GINECOLOGIA

JUSTIFICACION:
Las complicaciones hemorrgicas durante el embarazo o el parto representan la tercera
causa de la morbilidad y mortalidad materna en el pas, tienen graves consecuencias para
la salud de la madre y del recin nacido y estn asociadas a fallas en el acceso y deficiente
capacidad instalada en los organismos de salud Con las guas para su atencin integral se
pretende establecer los parmetros mnimos de calidad, con racionalidad cientfica, para
dar respuesta a los derechos de las mujeres gestantes, disminuir las tasas de morbilidad y
mortalidad materna y perinatal existentes en el pas.

OBJETIVO:
Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones hemorrgicas asociadas al
embarazo a travs de la disposicin oportuna del tratamiento adecuado y de las referencias
pertinentes a instituciones de mayor complejidad cuando se requiera, para salvar la vida
de la madre y su hijo/a.

HUBERTS 1
 GINECOLOGIA

SANGRADO AL FINAL DEL EMBARAZO: PLACENTA PREVIA,

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA Y AMENAZA DE
ABORTO PRETERMINO

Una de cada 10 mujeres tendr sangrado vaginal durante el 3er trimestre. A veces, puede
ser una seal de un problema ms grave. En los ltimos meses del embarazo, siempre
debe informarle de inmediato al proveedor de atencin mdica sobre el sangrando.

Se debe comprender la diferencia entre manchado y sangrado:

Elmanchado es cuando usted nota unas cuantas gotas de sangre de vez en cuando en
su ropa interior. Ni siquiera es suficiente para cubrir una toalla sanitaria.

El
sangrado es un flujo de sangre ms abundante. Con el sangrado, usted necesitar
una toalla o una almohadilla para evitar que la sangre le empape la ropa.

CAUSAS:
1) PLACENTA PREVIA: la placenta crece en la parte ms baja de la matriz (tero)
y cubre toda la abertura hacia el cuello uterino o una parte de ella. El sntoma
principal de la placenta previa es un sangrado vaginal sbito (acompaado o no
de clicos), que tal vez se detenga pero que puede reiniciarse de nuevo das o
semanas despus. Como la placenta previa es un riesgo para la madre y el beb,
tiene que detectarse a tiempo.
2) DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA: ("abruptio
placentae"). La placenta se separa parcial o totalmente de la pared uterina antes
de que nazca el beb. Puede suceder por una lesin (golpe...) o una prdida sbita
de lquido amnitico. En el hospital detectarn si se ha producido desprendimiento
de placenta para tener controlada a la madre y al feto y, en caso de que sea
necesario, practicar una cesrea de emergencia o intentar un parto vaginal si, al
final del embarazo, la salud de la madre y el crecimiento del feto lo permiten.
3) UN ABORTO ESPONTNEO TARDO: Si hay riesgo de aborto se puede
producir hemorragia, en primer lugar rosada o parda; si la hemorragia es similar
a la de una menstruacin, fuerte y acompaada de dolor, el aborto es inminente o
puede haberse producido. Las causas del aborto tardo se relacionan con la salud
de la madre, el estado del crvix o tero, problemas en la placenta o exposicin a
sustancias txicas. El sangrado puede ser signo de que hay problemas y riesgo de
aborto, por lo que hay que acudir al hospital para que valoren el estado de la madre
y del feto.
4) DILATACIN PREMATURA: antes de la semana 37 de embarazo. La
dilatacin del cuello uterino asociada con contracciones uterinas inicia un parto
pretrmino y va acompaada de hemorragia. Sucede antes de la semana 37 y,
segn el estado de la madre se actuar en el hospital controlndola y deteniendo
el parto o continundolo.

HUBERTS 2
 GINECOLOGIA

SINTOMAS:

Su proveedor puede necesitar saber lo siguiente para encontrar la causa de su sangrado

vaginal:

Si usted tiene clicos, dolor o contracciones

Si ha tenido cualquier otro sangrado durante este embarazo
Cundo comenz la hemorragia y si es intermitente o constante
Cunto sangrado se presenta, y si es manchado o un flujo ms abundante
El color de la sangre (rojo oscuro o brillante)
Si la sangre tiene un olor
Si se ha desmayado, mareado o sentido nuseas, tenido vmitos, o diarrea o fiebre
Si ha tenido lesiones o cadas recientes
La ltima vez que tuvo relaciones sexuales y si sangr despus de esto

PLACENTA PREVIA:

Insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior del tero, sobre el orificio
interno o muy cerca del mismo. La incidencia ha aumentado y se estima actualmente en
1/200 gestaciones. La placenta previa supone un 20% de las hemorragias del tercer
trimestre y conlleva una elevada morbimortalidad materno-fetal. Se considera la 3 causa
de transfusin durante la gestacin, parto y puerperio y la 2 causa de histerectoma
obsttrica.

HUBERTS 3
 GINECOLOGIA

CLASIFICACION:

Se han reconocido 4 tipos de esta anormalidad:

Tipo I: Implantacin baja de la placenta. La placenta est implantada en
el segmento uterino inferior de modo que el borde de la placenta no llega
al orificio interno pero se encuentra en estrecha proximidad.
Hemorragias del Tercer Trimestre Esther Lpez del Cerro
Tipo II: Placenta previa marginal. La placenta llega al margen del orificio
Cervical interno, pero no lo sobrepasa.
Tipo III: Placenta previa oclusiva parcial. La placenta cubre parcialmente
el orificio interno.
Tipo IV: Placenta previa oclusiva total. El OCI est cubierto por
completo por la placenta.

ETIOLOGIA:
FACTORES OVULARES: un retraso en la maduracin del blastocito podra
condicionar su implantacin en las zonas bajas del tero.
FACTORES MATERNOS: parece que las alteraciones endometriales debidas a
cicatrices, embarazos previos o legrados, reducen el rea adecuada para la implantacin
de la placenta y aumentan la posibilidad de que lo haga en el segmento uterino inferior.
1) Edad materna: A medida que aumenta, el riesgo de placenta previa es mayor.
2) Multiparidad: en un estudio estadounidense se inform de una incidencia de
placenta previa aumentada de manera significativa en mujeres multparas en
comparacin con la de mujeres con paridad ms baja.
3) Cesrea previa: aumenta la probabilidad de placenta previa; el riesgo se
incrementa a medida que aumenta el nmero de cesreas. As mismo, los legrados
tambin estaran implicados en la gnesis de placenta previa.
4) Tabaquismo
5) Raza: la incidencia de placenta previa es mayor en la raza negra y asitica.

CLINICA:

HUBERTS 4
 GINECOLOGIA

El fenmeno ms caracterstico de la placenta previa es la hemorragia indolora, que por

lo general aparece hacia el final del 2 trimestre.
La formacin del segmento uterino inferior y la dilatacin del OCI dan por resultado el
desgarro de las fijaciones placentarias. La hemorragia aumenta por la incapacidad de las
fibras miometriales del segmento uterino inferior para contraerse y as, constreir los
vasos desgarrados.
Puede ser escasa o abundante y comienza de forma insidiosa. Suelen ser episodios
repetidos de sangrado, que pueden ir aumentando en intensidad segn avanza la
gestacin.
El sangrado puede irritar el tero y dar lugar a contracciones uterinas que podran
aumentar la zona desprendida y a su vez incrementar el sangrado.
El comienzo del parto, al iniciarse la dilatacin cervical, puede agravar la intensidad del
sangrado; aunque en los casos de placenta marginal, el descenso de la presentacin fetal
puede cohibir la hemorragia al comprimir la lengeta placentaria.
Los episodios de sangrado no se suelen acompaar de prdida del bienestar fetal a no ser
que la hemorragia sea tan copiosa que cause un shock hipovolmico en la gestante.
Los episodios repetidos de hemorragia ocasionan anemia.
DIAGNOSTICO:
Siempre debe sospecharse PP en
mujeres con hemorragia uterina
durante la 2 mitad del embarazo. El
diagnstico rara vez puede
establecerse mediante el examen
clnico, que de hecho debe evitarse
por la posibilidad de producir
hemorragia.
La ecografa abdominal es el
mtodo ms preciso, sencillo y
seguro de localizacin de la
placenta. Una fuente poco frecuente
de error ha sido la identificacin de
la placenta implantada en el fondo
de tero pero el fracaso para apreciar que la placenta se extenda en direccin descendente
hacia el orificio interno del cuello uterino.
El uso de la ecografa transvaginal ha mejorado de manera considerable la exactitud
diagnstica de la placenta previa. Su utilizacin no incrementa el riesgo de hemorragia y
tiene mayor sensibilidad que la ecogra fa abdominal para localizar la placenta.

HUBERTS 5
 GINECOLOGIA

Varios investigadores han usado la RMN para visualizar anormalidades en la placenta, incluso
PP; aunque parece poco probable que esta tcnica reemplace a la ecografa en la valoracin
sistemtica. Sera til para confirmar el diagnstico cuando la ecografa no es concluyente, sobre
todo en casos de placenta localizada en la cara posterior del tero.

El hallazgo de una PP parcial o marginal antes de la semana 24 debe interpretarse con

precaucin; lo ms probable es que deje de serlo al avanzar la gestacin.

Cuando el grueso de la placenta se localiza ocluyendo el OCI en el 2 trimestre es muy probable

que persista siendo previa en el momento de parto.

Siguiendo los protocolos asistenciales de la SEGO, una pauta de actuacin lgica en casos de
sospecha de placenta previa sera la siguiente: Anamnesis: caractersticas de la hemorragia,
factores causales Exploracin obsttrica externa (maniobras de Leopold): es caracterstico
encontrar un tero relajado e indoloro. Ecografa para confirmar el diagnstico.
Cardiotocografa para comprobar el bienestar fetal. Especuloscopia: permite comprobar el
origen uterino de la hemorragia. No se recomienda realizar un tacto vaginal por el riesgo de
aumentar la cuanta de la hemorragia.

HUBERTS 6