TICA Y SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO EN

NUTRICIN ENTERAL
Conjunto de principios sobre la conducta correcta o una teora o un sistema de
valores morales,1 la tica clnica se considera una subespecialidad de la biotica y
se refiere a la toma de decisiones cotidianas por parte de todos los profesionales
que atienden al paciente2, en la comunidad mdica ha surgido la necesidad de
unos principios que permitan explicar valores ticos, los principios de la biotica se
han desarrollado como una propuesta para agrupar los valores morales
contenidos en los diversos cdigos y declaraciones de tica mdica estos
principios bsicos son: no maleficencia, justicia, beneficencia, y anatoma2.

Maleficencia se entiende el favorecer al paciente o por lo menos, no

perjudicarle, es el principio fundamental del mdico.
La beneficencia es la obligacin de hacer bien al paciente e identificar los
beneficios y las cargas desde la perspectiva del mismo6.

Los conflictos ticos se encuentran desde los pacientes terminales hasta

pacientes con demencia avanzada, individuos en estado vegetativo, sujetos
consientes que rehsan algn tipo de diagnstico o tratamiento e incluso las
personas en huelga de hambre. Tambin se encuentran los pacientes que
sobreviven a situaciones de dao neurolgico irreversible grave o con una
capacidad neurolgica muy reducida, otra poblacin seria los pacientes
terminales o aquellos con una enfermedad avanzada, progresiva e incurable,
con mltiples y graves sntomas de gran impacto emocional, tanto en el
individuo como en la familia. La ltima poblacin seria los individuos en huelga
de hambre en la cual la toma de decisiones repercute ms en la opinin
pblica a travs de los medios de comunicacin8.

Ante un conflicto tico, lo primero que debe hacerse es un anlisis

concienzudo, adems de una serie de preguntas como:

Cul es el conflicto de valores?

Quin debe tomar la decisin?
Con que criterios se toma la decisin?
Cmo se han razonado o analizado las decisiones en un conflicto
tico?
Cmo podra prevenirse el conflicto?

Esto podr ayudar a entender y actuar de la manera ms ecunime

tomando la decisin definiendo el conflicto de valores hasta analizar los
aspectos clnicos biolgicos relacionados, buscar la evidencia cientfica,
 tanto en el diagnostico como en las alternativas teraputicas 5. Los
profesionales clnicos deben ejercer su responsabilidad profesional no
ofreciendo intervenciones que prometan gran dao sin beneficios, no es lo
mismo cuando el paciente tiene un diagnostico con un pronstico grave,
que cuando se espera que no se aceptara la calidad de vida que el curso
de la enfermedad le ofrece, o cuando las cargas del tratamiento superan los
beneficios del mismo.4

En el caso que la terapia nutricional fuera considerada como un cuidado

bsico habra obligacin de administrarla para salvaguardar la dignidad
humana y su no administracin implicara un abandono, al considerarse que
la nutricin es un tratamiento mdico, este puede ser un tratamiento
obligatorio-ordinario o es un tratamiento opcional-extraordinario. El termino
ordinario se utiliza como sinnimo de habitual o comn, el termino
extraordinario se usara como no habitual, no comn 4.

Factores que contribuyen a tomar una decisin en relacin con la

prescripcin de la nutricin artificial5.

FACTORES DE RIESGO TEMPRANA 3 DAS TARDA 7-10 DAS

Edad Nios, Ancianos Adultos
Sexo Varones Mujeres
Diagnstico Crnico Agudo
ndice de gravedad de Alto Bajo
enfermedad
Estado de nutricin Desnutricin, Obesidad Normal
Prdida de peso Aguda Lenta
Ingesta previa de 50% 50 a 75%
nutrientes
Tabla factores que influyen en la toma de decisin para NE.

Cuando la ingesta oral de alimentos y lquidos ya no es posible o no proporciona

adecuadamente los nutrientes, y la nutricin mdicamente asistida y la hidratacin
tienen que ser considerados, nos enfrentamos a una intervencin mdica que
requiere especificacin2.

La nutricin artificial: incluye suplementos nutricionales orales, nutricin enteral

(NE) o nutricin parenteral (NP). Entrega enteral de nutrientes incluye sondas
nasogstricas y nasogastroyeyunal o gastrostoma endoscpica percutnea (PEG)
o yeyunostoma o quirrgicamente inducida tubos de alimentacin. Entrega
parenteral puede implicar el acceso intravenoso perifrico o acceso venoso
central3.
La hidratacin artificial: el suministro de agua o soluciones de electrolitos por
cualquier otra va que la boca. Esto se puede lograr por medio de tubos,
intravenosa y subcutnea.

La terapia nutricional especializada es una de las intervenciones teraputicas que

conlleva mayores desafos, se entiende por terapia nutricional especializada a la
administracin por va enteral (gastrointestinal) o parenteral (intravenosa) a
determinados pacientes con la finalidad de mantener o restaurar el estado
nutricional y contribuir a mejorar la evolucin clnica6 No siempre resulta fcil
identificar a los individuos que realmente se beneficiarn de la terapia nutricional,
en muchas de las circunstancias el estado de nutricin no puede ser restaurado
solo por medio de esta terapia7. Para retirar la terapia nutricional, las
consideraciones previas son fundamentales cuando se plantea iniciar o retirar una
terapia nutricional, la calidad de la misma es primordial y se fundamenta tanto en
la educacin de los profesionales de la salud como en la participacin del
paciente/familia en la coordinacin de los cuidados. La terapia nutricional debe ser
apropiada en el tiempo adecuado y bien monitorizada. Una terapia nutricional
debera negarse o retirarse, si est administrndose siempre que el
paciente/familia renuncie a este tratamiento o si hay posibilidad de conseguir algn
objetivo con el mismo, deben estar siempre presentes ante la decisin de iniciarla
o de retirarla, asimismo la decisin se fundamentara en la futilidad o no del
tratamiento y en el grado de competencia del paciente, las directrices avanzadas y
el consentimiento informado8.

Un paciente competente tiene el derecho a rechazar un tratamiento

despus de la informacin adecuada, incluso cuando esta negativa llevara
a su muerte, para las personas que no pueden ejercer su autonoma, ya
que no tienen la capacidad de dar su consentimiento, por lo general hay
representantes legales para jugar un papel de toma de decisiones.
En presencia de una especificacin necesidad mdica o si el paciente es
incapaz de tomar en los alimentos por va oral, la dieta natural puede ser
fortificada y complementada con la ayuda de las dietas lquidas. Si este
procedimiento resulta insuficiente, la nutricin enteral (NE) se puede aplicar
para alimentar el paciente a travs de un tubo y evitando as la accin de
tragar. El punto ms importante en apoyo o tubo de alimentacin nutricional
oral y una ventaja sobre la entrega de nutrientes por la ruta parenteral es
apoyar las funciones intestinales en la mayor medida posible.
La alimentacin por sonda constituye una nutricin artificial en dos
aspectos: la primera que utiliza los alimentos de fabricacin industrial para
ciertos fines mdicos teraputicos en una combinacin y forma de
 preparacin, y en segundo lugar, utiliza vas especficas de acceso a las
vas gastrointestinal. Tanto el tipo y la ruta de acceso seleccionado para la
nutricin artificial enteral tiene su propia especificacin, beneficios y riesgos.
La nutricin artificial puede llevarse a cabo hoy en da en diferentes
entornos como puede ser, en hospitales, cuidados de enfermera, en el
hogar. Los desafos ticos, sin embargo, no se diferencian principalmente
en funcin de este parmetro.
La terapia nutricional para pacientes mayores con frecuencia se pretende
no slo como una medida temporal, sino para garantizar un suministro
permanente de nutricin e hidratacin hasta el final de la vida. La terapia
puede ser eficaz hasta que la fase de la muerte en casos de enfermedad
crnica. La justificacin para un tratamiento tal debe ser revisado
crticamente a intervalos regulares.
La renuncia a la comida y la bebida puede ser considerado como una
expresin de morir libremente determinado por medio de una decisin
autnoma hacia la propia vida, pero no debe confundirse con la falta
depresin o la enfermedad grave relacionada con el apetito 3.

tica y tratamiento nutricional en el paciente con demencia

Algunos clnicos como Hoffer8 a la hora de tomar la decisin de indicar o no el

soporte nutricional en estos pacientes, proponen, minimizando el problema, tener
en consideracin la adaptacin del organismo a la prdida de peso mediante la
disminucin del gasto energtico, y siempre establecen la necesidad de atender a
las valoraciones unipersonales clnicas y ticas.7
Grado de evidencia Recomendacin
A Los pacientes con patologa
neurolgicas tienen riesgo de
desnutricin, y debe hacerse el cribado
de desnutricin (ASPEN 2002). Debe
evaluarse la funcin deglutoria para
determinar la seguridad de la
alimentacin oral y el riesgo de
aspiracin (ASPEN 2002).
B En pacientes con demencia los
suplementos orales y la NE pueden
mejorar el estado nutricional (SEEN
2005).
C En pacientes con demencia terminal
la NE no se recomienda (ESPEN 2006).

Tabla Nivel de Evidencia y Grado de Recomendacin en el manejo

nutricional de los pacientes con demencia segn ASPEN 2002, SEEN 2005 y
ESPEN 2006

Soporte nutricional Especializado

El acceso seguro y garantizado a los alimentos es un derecho humano

fundamental.
Medidas teraputicas, entre las que se encuentra el SNE, en determinadas
circunstancias tienen efectos sobre el paciente, su familia, el colectivo
sanitario y reflejan valores de nuestra sociedad.

El SNE puede ser entendido como un cuidado o como un tratamiento:

la consideracin de cuidado obliga a administrarlo a todos los sujetos,
aunque sea ftil, y tiene un fin fundamental que es mantener la dignidad y el
confort del paciente la consideracin de tratamiento obliga a valorar
indicacin vs. contraindicacin, cargas y beneficios del mismo

Consentimiento informado: Indicacin y retirada del SNE

El Grupo de tica de la SENPE debe desarrollar modelos de consentimiento

informado (escrito) para las tcnicas que conlleva el soporte nutricional
especializado. La calidad del CI depender de su:
 La adecuacin a la legalidad vigente La cantidad y calidad de la informacin La
complejidad de su redaccin, adems de otros aspectos como vocabulario,
formato, extensin y tipografa

Existe una sensibilidad mayoritaria en nuestra poblacin que entiende que el

SNE por via oral-enteral (en contraposicin al SNE por va parenteral) es
considerado mas como un cuidado bsico en tanto en cuanto es una medida mas
prxima a la alimentacin natural

La decisin de retirar o no instaurar SNE en situaciones que condicionan conflicto

tico debe basarse en tres pilares:

Individualizar Compartir o consensuar Reevaluar en el tiempo

Existe una gran variabilidad en las decisiones de los clnicos sobre no indicar o
retirar el SNE en situaciones terminales. Una encuesta realizada a expertos de
nutricin de SENPE refleja esta variabilidad y la relaciona con falta de informacin
y educacin sanitaria (en esta materia) de la poblacin, lo que sita a los
pacientes y a sus familiares en posiciones conflictivas en la toma de decisiones.
SENPE buscar la forma de implementar medidas que permitan un amplio
desarrollo social de una cultura de instrucciones previas sobre decisiones de
salud.

En ltimo trmino, en un paciente terminal no son importantes los indicadores

nutricionales analticos sino la sensacin de bienestar, aunque se deben
establecen los lmites a la Nutricin-Hidratacin en el paciente terminal en funcin
de:

La invasividad de ciertos procedimientos Los costes desproporcionados La

decisin del paciente11
Encuesta sobre aspectos ticos
Problemas ticos en nutricin enteral: el paciente anciano

1En su hospital, tienen casos como ste? S No 2. qu porcentaje de sus

pacientes con NED tienen demencia? 3. Si usted fuera el mdico responsable del
paciente, considerara adecuada la indicacin de una PEG? S No,
continuara alimentndola por sonda No, en ningn caso usara alimentacin por
sonda. 4. Cmo considera la nutricin por sonda en este caso? un tratamiento
mdico un cuidado bsico. 5. Cambiara su consideracin si el paciente
necesitara inmovilizacin para evitar que se retirara la sonda? No S, en este
caso ya no sera un cuidado bsico. 6. Piensa que es lo mismo no iniciar o retirar
una alimentacin por sonda? Es lo mismo No es lo mismo. 7. En cul de
estas situaciones se encontrara ms cmodo? si no se colocara la sonda
nasogstrica si despus de varias semanas con la sonda se reevaluara la
situacin antes de poner la PEG si en un primer momento se colocara la PEG. 8.
En cul de estos escenarios no considera adecuado el uso de una PEG (varias
respuestas posibles) demencia avanzada sin ninguna complicacin mdica
demencia avanzada con alguna complicacin mdica estado vegetativo
persistente Alzheimer Disfagia neurolgica por un accidente cerebro-vascular
Desnutricin grave en un paciente con SIDA que no est recibiendo tratamiento
Depresin grave con negativa para comer Anorexia nerviosa Parlisis
cerebral con retraso mental y progresiva incapacidad para tragar Un neonato
con secuelas graves de asfixia perinatal. 9. En el caso comentado, quin debe
tomar la decisin? el mdico responsable del paciente la familia, si existe el
equipo de nutricin clnica de acuerdo con el mdico responsable un comit
tico deben seguirse las normas establecidas en cada institucin.26
 BIBLIOGRAFIA
1. Anaya, R. Arenas, H, Arenas, D. Nutricin Enteral y Parenteral. Mc Graw
Hill, 2012. (2da edicin). pp 693-701.
2. Donabedian, A. The quality of medical care. Science, 1978, 200 (4344), pp
856-864.
3. Druml, C; Peter, E. Druml, W. et al: ESPEN gua sobre los aspectos ticos
de la nutricin artificial e hidratacin. 2016, pp 01-23.
4. Lo B, Frequency of ethical dilemas in a medical inpatient service. Arch
interm med, 1981; 141(8), pp 1062-1064.Warren,T. Enciclopedia of
bioethics. Eu. MacMillan Library reference, 1995.
5. Lyons, A. Petrucelli, R. Hipocrates. En: Medicine, an illustrated history.
Edited by rawls w. nueva york, 1987, 206.
6. Pellegrino E. The metamorphosis of medical ethics. A 30-year retrospective.
Jama, 1993, 269(9), pp 1158-1162.
7. lvarez H. tica y tratamiento nutricional en el paciente con
demencia,2009, Nutr Hosp Suplementos, ;2(2):114-121.
8. A.S.P.E.N. Board of Directors ant the Clinical Guidelines Task Force.
Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and
pediatric patients. J Parenter Enetarl Nutr 2002; 26S: 1SA-138 SA.
9. Moreno JM, lvarez J, Garca de Lorenzo A, y Grupo de tica de la SENPE.
Encuesta sobre aspectos ticos de la Nutricin Artificial Domiciliaria. Nutr
Hosp2007; 22: 38-45.
10. Cassarett D, Kapo J, Caplan A. Appropiate use of artificial nutrition and
hydratation. Funadamental principles and recommendations.N Eng J
Med2005; 353: 2607-2612.
11. Garca de Lorenz A, Barber J, Castao A, soporte nutricional especializado:
aspectos ticos,2002 SENPEN.
12. Jones BJM. Nutritional support at the end of the life: the relevant ethical
issues. Eur J Gastroenterol Hepatol2007; 19: 383388.
13. Gillick MR. The use of advance care planning to guide decision about
artificial nutrition and hydration. Nutr Clun Pract 2006; 221: 134-141.
14. Bryon E, de Casteerl BD, gastams C. Nurses attitudes towards artificial
food or fluid administration in patients with dementia and in terminally ill
patients: a review of the literature.J Med Etihics2008; 34: 431-436.
15. Moreno JM, lvarez J, Garca de Lorenzo A, y Grupo de tica de la SENPE.
Encuesta sobre aspectos ticos de la Nutricin Artificial Domiciliaria. Nutr
Hosp2007; 22: 38-45.
16. Ley 41/2002 de 15 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin clnica.
BOE 274 (art 11). www. secpyr.org
17. McNamara EP, Kennedy NP. Tube feeding patients with advanced
dementia: an ethical dilemma. Proceeding of the Nutr Soc2001; 60: 179-
185.
18. Valero MA, Nido R, De Diego R, Moreno JM, Len M. Se debe limitar el
esfuerzo teraputico en nutricin artificial? Rev Clin Esp2003; 203 (12):
582-588.
19. Gracia D. Fundamentos de Biotica. Eudema (ed). Madrid 1989. 20. Planas
M, Camilo ME. Artifical nutrition: dilemmas in decision-making.Clin
Nutr2002; 21: 355-61.
20. Perry JE, Churchill LR, Kirschner HS. The Terri Sciavo case: legal, ethical,
and medical perspectives. Ann Intern Med 2005; 143:744-8.
21. Barrocas AD. Nutrition support and the troubling trichotomy: a call for action.
NCP 2006; 21:109-12.
22. Ferrie S. A quick guide to ethical theory in healthcare: solving ethical
dilemmas in nutrition support situations. Nutr Clin Pract 2006; 21:113-7.
23. Cassarett D, Kapo J, Caplan A. Appropriate use of artificial nutrition and
hydration. Fundamental principles and recommendations. N Engl J Med
2005; 353:2607-12.
24. Mcann RM, May WJ, Groth-Junker A. Comfort care for terminally ill
patients: the appropriate use of nutrition and hydration. JAMA 1994;
272:1263-6.
25. Rouseau PC. How fluid deprivation affects the terminally ill. RN 1991;
54:73-74, 76.
26. Moreno Villares, J. M.; lvarez Hernndez, J.; Garca de Lorenzo Mateos,
A.; Grupo de tica de la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y
Enteral Encuesta sobre aspectos ticos en Nutricin Artificial Domiciliaria
Nutricin Hospitalaria, vol. 22, nm. 1, enero-febrero, 2007, pp. 38-45