UNICAMP

Manual de Prticas em Ateno Bsica: Sade Ampliada e

Compartilhada

Organizao: Gasto Wagner de Sousa Campos & Andr Vinicius Pires Guerrero

Autores:

Adriana Cosser
Adriano Massuda
Ana Maria Franklin de Oliveira
Andr Vinicius Pires Guerrero
Carlos Alberto Gama Pinto
Carlos Alberto Pegolo da Gama
Deivisson Vianna
Evelyne Nunes Ervedosa Bastos
Ivan Batista Coelho
Gasto Wagner de Sousa Campos
Gilberto Luiz Scarazatti
Gustavo Nunes de Oliveira
Gustavo Tenrio Cunha
Juliana Arajo de Medeiros
Mrcia Aparecida do Amaral
Mariana Dorsa Figueiredo
Maria Elisabeth Sousa Amaral
Paula Giovana Furlan
Paulo Vicente Bonilha Almeida
Rosana Onocko Campos
Rosane de Lucca Maerschner
 Co-gesto do processo de trabalho e composio da agenda em uma equipe
de Ateno Bsica

Carlos Alberto Gama Pinto

Ivan Batista Coelho

Existem inmeras formas de se organizar o trabalho de uma equipe de sade na

ateno bsica que propiciam uma boa abordagem dos problemas de sade da populao
vinculada. A organizao do trabalho da equipe deve levar em conta os aspectos locais,
os problemas de sade especficos de cada lugar, os costumes locais, os interesses e
desejos dos usurios, mas tambm as caractersticas da prpria equipe e de seus modos
preferenciais de trabalhar. Assim, uma boa agenda de trabalho aquela que permite
enfrentar os problemas de sade da populao, que satisfaa os usurios, mas que
tambm faa com que a equipe se sinta confortvel e se reconhea no seu trabalho.
Afinal, se o trabalho das equipes tem a finalidade de produzir mais sade para a
populao, necessitando por este motivo ter eficcia e efetividade, possui, tambm, a
finalidade de proporcionar condies de trabalho adequadas aos trabalhadores.
H relativo consenso, hoje em dia, de que as definies e os determinantes de
sade e doena possuem forte componente subjetivo e social. Isto configura um novo
paradigma para a sade (CAMPOS, 2006). A conseqncia que este deslocamento
recente do eixo da ateno s doenas para o eixo da produo da sade aumenta a
influncia e participao dos trabalhadores da sade sobre o campo da vida em geral e
traz profundas modificaes em seus processos de trabalho. O que os usurios esperam
dos trabalhadores em sade se modificou substantivamente nos ltimos anos. Se em
perodos anteriores a sociedade esperava dos trabalhadores da sade apenas que tratassem
de suas doenas estabelecidas, hoje este quadro j outro. Os servios de sade so
procurados pelos mais diferentes motivos, desde a busca pelo tratamento das doenas j
instaladas, at para obteno de orientaes e meios sobre como preveni-las, como
adquirir hbitos e modo de vida mais saudveis ou apoio para se livrar dos que fazem mal
sade, alm de uma vasta gama de problemas caracterizados como sociais que,
hipoteticamente, deveriam ter soluo em outras reas, mas que se manifestam no sistema
de sade (WHO, 2006).
Assim, h consenso sobre a necessidade de reorganizao do trabalho em sade.
Porm, do ponto de vista dos gestores (da racionalidade gerencial hegemnica), tem
predominado as sugestes para padronizar o trabalho clnico; raramente, h solues para
que a equipe possa singularizar a ateno; incentiva-se a formulao de protocolos;
acentua-se a gesto com base em resultados ou metas, o que, em resumo, pode ser
considerado um conjunto de medidas para controlar de fora o trabalho em sade. Do
ponto de vista dos trabalhadores, h uma priorizao da discusso a respeito da reduo
da jornada, da questo salarial, da segurana e do ambiente, porm, pouca nfase tem
sido dada discusso e reformulao do prprio trabalho e do conjunto das atividades a
serem realizadas pelos trabalhadores (VIRNO, 2004).
No que tange mecnica e psicodinmica do trabalho a questo bastante
complexa. Se em outros campos da atividade humana a diferena entre o trabalho
prescrito pela gesto, com seus automatismos e repeties, e o trabalho efetivamente
realizado pelo trabalhador muito substantiva, no trabalho em sade esta diferena se
constitui na regra. Por mais bem estruturadas que se encontrem as rotinas de trabalho, as
diretrizes clnicas ou assistenciais e as orientaes da gesto, em cada ato ou ao, na
interao com o usurio, o trabalhador da sade se v diante de um encontro singular.
Aqui, os estatutos de rotinas, diretrizes e normas so bem diversos dos estatutos
observados em outros campos da atividade humana. O grau de liberdade e, em
contrapartida, de responsabilidade do trabalhador da sade em relao s suas aes ,
com muita freqncia, maior do que em outros campos. Esta autonomia, no entanto, no
desvinculada da gesto, da organizao e dos interesses dos usurios. (DEJOURS,
2004)
Ora, como se v, o trabalho em sade tem muitas peculiaridades. O prprio Marx
o colocava em uma complexa categoria que chamava de trabalho sem produto fina
(MARX, 1985). Aqui, o objeto do trabalho no passivo, um outro que tem o mesmo
status ontolgico de quem exerce o trabalho, no uma madeira da qual se faz cadeiras,
mesas e nem um animal como as aves, bovinos e outros manipulados tanto em seus ciclos
vitais quanto nos aspectos concernentes sua sade e doena pela zootecnia com vistas
ao seu uso pelos homens. Mesmo que a universalidade do reconhecimento da condio
humana de direito vida e dignidade sejam fatos relativamente recentes na histria da
humanidade (basta lembrar o tratamento dado a escravos, prisioneiros de guerra,
estrangeiros, etc. em passado no muito distante), o fato que esta situao
determinante para o trabalho em sade. Por este motivo, processos e procedimentos que
so eficazes para a produo de automveis e eletrodomsticos (como o estabelecimento
de linhas de produo) ou as tcnicas de manejo e confinamento de rebanhos, aves, etc.,
vm mostrando-se inteis para a abordagem do trabalho em sade. O estatuto de
igualdade existencial entre trabalhador e usurio e a situao de no passividade e de
interatividade demandam outros instrumentos tanto para analisar como para abordar o
trabalho em sade.
Hannah Arendt em sua releitura de Aristteles vai propor uma distino das
atividades humanas em Vita Activa e Vita Contemplativa (ARENDT, 1987). A Victa
Ativa seria constituda por trs tipos de atividade: o Trabalho (labor), a Obra (work) e a
Ao. O Trabalho estaria associado realizao de necessidades biolgicas mais
imediatas. Aqui, o que estaria em jogo seria a sobrevivncia do homem como animal.
Trata-se apenas de trabalho mecnico, no mesmo sentido do trabalho que os animais
realizam. Neste campo somos apenas Animal Laborans. O que produzido por este tipo
de atividade no tem durabilidade, pois sempre consumido. A Obra diz respeito
produo de objetos que se tornam meios para produzir outros objetos. Ao produzir estes
objetos, inclusive os objetos de arte, o homem produz o seu entorno e, assim, o seu
prprio mundo. Aqui o principal domnio o da tcnica, do saber-como-fazer e, este
saber aplicado para produzir objetos de uso, que utilizamos para produzir as mais
diversas coisas para nosso uso. O terceiro tipo de atividade o que chamou de Ao. Esta
pressupe no um homem, no singular, mas homens, da esta categoria estar relacionada
com a pluralidade e o espao pblico. Aqui os homens no decidem isoladamente o que e
como fazer algo. do seu dilogo, do convencimento recproco e muitas vezes atravs do
embate que so tomadas decises que orientam o agir humano. Aqui a tcnica no
suficiente. A interao entre os homens necessria. Estamos aqui no domnio do
poltico. Ora, aqui tambm muito difcil enquadrar o trabalho em sade. Este tem
muitos aspectos do que Hannah chamou de obra, mas parte substantiva se d com as
caractersticas do que chamou de ao.
Assim, a categoria trabalho no setor sade emblemtica. Seu carter ainda
enigmtico tem resistido e oferecido desafios a todos os estudiosos da rea. Porm, h um
consenso de que necessitamos modificar o trabalho em sade. Precisamos passar do
trabalho como opresso do trabalhador ao trabalho como produtor de identidade, de
sade e de realizao de si mesmo. Precisamos encontrar uma forma de trabalhar que
permita uma mobilizao subjetiva, o desenvolvimento da engenhosidade e da
cooperao. No entanto, isto no pode ser feito de fora, apenas com as imposies,
prescries ou orientaes da gesto. No caso das equipes de sade da famlia, isso talvez
possa ser conseguido se as equipes tiverem autonomia para repensar e analisar seu
prprio trabalho e, assim, definir seus modos prprios de trabalhar. Ao encontrar estes
modos, certamente estes precisaro ser negociados com os usurios e tambm com a
gesto. Autonomia no cada um fazer o que resolve, mas, poder seguir as regras que
formulamos em conjunto, regras de cuja formulao, toda a equipe pde participar.
Discutir abertamente que trabalho deve ser feito e como deve ser feito entre os membros
da equipe, entre estes e os usurios e gestores, encontrando a melhor forma de interao
pode possibilitar que os trabalhadores das equipes de sade da famlia possam se
reconhecer em seu trabalho como os artistas se reconhecem em suas obras. Aqui fica
claro que no suficiente discutir uma ergonomia do trabalho, precisamos tambm
discutir uma esttica e uma tica deste trabalho.
Uma grande dificuldade no trabalho das equipes tem sido conciliar as aes
clnicas individuais com os trabalhos em grupo e com as aes coletivas de sade.
Campos7 chama a ateno para a importncia do reconhecimento da singularidade de
cada paciente na clnica. Ele ressalta que no h clnica sem singularidade, sem
construo de referncia estvel ou de vnculo. Na clnica, a avaliao de risco
individual, caso a caso, ainda quando sejam considerados os elementos sociais,
econmicos e culturais para se estabelecerem a vulnerabilidade e o projeto teraputico
singular. Ele ressalta que apesar de a clnica ser realizada no plano singular, ela
depende de um certo conhecimento prvio sobre o risco e a doena: nesse sentido, ela
suporta a existncia de protocolos ou de diretrizes clnicas que orientam a atuao da
equipe, dando um certo grau de previsibilidade a esta prtica. Assim, o
reconhecimento da singularidade de cada atendimento no exclui a necessidade de
reconhecer-se tambm a possibilidade de generalizaes que podem oferecer uma
previsibilidade ao trabalho cotidiano. A soluo deste aparente paradoxo entre clnica e
sade coletiva na ateno bsica, seguindo ainda Campos, consistiria em combinar a
lgica de programas de sade, destinados a grupos de enfermos ou com maior
vulnerabilidade e com certa homogeneidade suposta, com a construo de projetos
teraputicos singulares para os casos mais complicados. (CAMPOS, 2003)
No trabalho das equipes de sade da famlia, como de resto em todo o trabalho na
ateno bsica, a atividade clnica depende de profissionais com formaes diferenciadas
(mdicos, enfermeiros, entre outros), mas depende tambm da interao interdisciplinar
entre estas diversas formas de exerccio clnico existentes, interao que tem seu
momento privilegiado no trabalho em equipe. Assim, podemos pensar que a organizao
do trabalho clnico nas Equipes de Sade da Famlia passa por uma elaborao conjunta
das agendas de seus profissionais, visando melhor utilizao de seus esforos, seja no
atendimento individual de um profissional a um paciente, seja no atendimento conjunto
de alguns profissionais a um grupo de pacientes. Em outras palavras, a equipe precisa
combinar suas atividades. Precisa se acertar sobre o que fazer, como fazer, com que
freqncia fazer.
Outra questo que tem afligido a maioria das equipes de sade da famlia em
funcionamento diz respeito s suas ofertas de aes de sade que podem ser planejadas e
distribudas ao longo do tempo, com o reconhecimento, simultneo, das demandas da
populao por uma interveno mais imediata e pontual. Dito de outra forma, h
dificuldade em conciliar as aes programadas com o que tem sido chamado, por muitos,
de demanda espontnea ou pronto-atendimento. O resultado prtico desta situao que,
nos extremos, algumas equipes tm se dedicado apenas a aes de pronto-atendimento
(aquelas que tratam tudo como situao de emergncia, o que acontece na maioria das
vezes), enquanto outras tm se dedicado quase exclusivamente s aes programadas,
fazendo com que seus usurios em situaes agudas necessitem de recorrer a outros
servios.
 Colocar aes programticas em contraposio ateno s urgncias ou a
ateno individual em contraposio sade coletiva, ou, dito de outra forma, o
planejamento em contraposio improvisao um falso dilema. Mesmo porque o que
feito em um campo afeta o outro. Uma equipe que no consegue identificar
homogeneidades que permitam abordar coletivamente alguns problemas estar fadada a
tratar tudo no plano individual. Uma equipe que no reconhea as singularidades no
sofrer de cada um, mesmo naqueles problemas que so comuns a vrios usurios est
fadada a tratar tudo como gelia geral. O fato que uma equipe necessita tanto de aes
coletivas como de aes individuais. Necessita reservar parte do seu tempo para o que
programado e parte para o que no havia sido programado. Precisa se haver com a
complexidade da vida. Alm do mais, as aes individuais refletem-se nas coletivas e
vice-versa. Abordar duas centenas de hipertensos apenas com aes clnicas individuais
implica em uma quantidade de trabalho, pela repetio de aes, que no passvel de ser
levado a cabo pela equipe. Por seu turno, no reconhecer que, nestas duas centenas de
hipertensos, a forma como cada um sofre a hipertenso e tem suas conseqncias
singular, no saber lidar com as diferenas. Dar ateno aos pacientes em aes
programadas e no atend-los em um sofrimento agudo reduz o vnculo e a confiana do
usurio na equipe de sade. Se a equipe no pode apoiar o usurio na situao de maior
necessidade, a confiana deste em relao equipe fica reduzida. Desta forma,
necessrio conciliar todas estas atividades em uma boa agenda de trabalho.
Ao se compor uma proposta de agenda de trabalho da equipe vrias questes
necessitam ser levadas em considerao. Entre elas vale pena mencionar as
caractersticas da populao adscrita; a capacidade da equipe de realizao de aes de
sade; as aes de sade propostas pela equipe ou pelo servio de sade para serem
implementadas junto populao adscrita, entre outras. Por seu turno, o tamanho e a
composio da equipe costumam variar e isto precisa ser levado em considerao ao se
compor uma agenda de trabalho. Uma equipe bsica de Sade da Famlia composta de
um mdico generalista, um enfermeiro, um odontlogo, um a dois auxiliares de
enfermagem, um tcnico e um auxiliar de consultrio dentrio e quatro a seis agentes
comunitrios de sade. Essa equipe geralmente se responsabiliza por 2.400 a 4.500
pessoas de um determinado territrio. Em algumas situaes, essas equipes so ampliadas
pela incorporao de outros profissionais, geralmente mdicos (ginecologistas, pediatras
ou clnicos) e mais raramente enfermeiros. Nos casos destas equipes ampliadas, a
populao de referncia costuma ser maior que os 4.500 habitantes - mximo previsto
para uma equipe bsica. (MINISTRIO DA SADE, 2000)
Ora, parece evidente que as possibilidades de se pensar uma formulao de
agenda da equipe dependem, de forma importante, da composio da equipe e do
tamanho da populao adscrita. Quanto maior a populao de sua responsabilidade,
maior a necessidade de procedimentos individuais e coletivos que a equipe tem que
realizar. Por outro lado, equipes ampliadas possuem mais profissionais, o que permite
uma diviso diferente do trabalho. No entanto, outros fatores, nem to evidentes assim,
interferem nas possibilidades de agenda das equipes. Para isso, to importante quanto o
tamanho da populao, so suas caractersticas de distribuio por sexo e faixa etria:
quantas crianas menores de um ano, quantos adolescentes, quantas mulheres em idade
frtil, quantas gestantes, quantas necessitam exames de preveno, quantos idosos, etc.
Alm disso, outra varivel importante em nossa realidade diz respeito ao percentual de
dependncia do SUS na populao adscrita, o que vai impactar diretamente na
necessidade de procedimentos.
As caractersticas individuais, como o tipo de formao e a capacidade de
trabalho de cada membro da equipe tambm necessitam ser levadas em considerao. O
mdico generalista e o enfermeiro esto habilitados a realizar procedimentos como exame
ginecolgico e coleta de material para exame de preveno do cncer de colo de tero,
consultas de puericultura e de pr-natal? O volume destes procedimentos pode ser
dividido entre estes profissionais, de forma a no sobrecarregar a agenda de apenas um
deles? Aqui fica claro que no apenas a formao e capacidades individuais de cada
membro da equipe so importantes, mas tambm sua interao. Como essas capacidades
de cada membro se interagem? So complementares? So similares? Potencializam-se?
Repetem-se?
A relao de aes de sade propostas pela equipe ou pelo servio de sade para
serem implementadas junto populao adscrita tambm fator fundamental. A
definio dos objetivos e dos meios de interveno da equipe define de maneira
importante a formulao de sua agenda. Muitas aes de sade so incorporadas na
equipe sem uma avaliao mais aprofundada de seu impacto sobre a sade da populao
e, menos ainda, sobre o impacto na gerao de procedimentos e ocupao de espao na
agenda da equipe. Por exemplo, ao se definir a necessidade do nmero de consultas
anuais (ou do intervalo entre as consultas) para uma determinada populao (diabticos
dependentes ou no da insulina, hipertensos leves ou moderados, gestantes, mulheres em
planejamento familiar ou climatrio, preveno do cncer de colo do tero ou mama, etc),
est se definindo tambm a necessidade de consultas que a equipe deve ser capaz de
executar para dar conta de algumas aes planejadas, e que competem com a sua
disponibilidade para aes de ateno demanda espontnea da populao. Esta uma
questo sria e que deve ser levada em conta pela equipe. Nossas polticas foram
formuladas de forma fragmentada e implementadas como se fizessem parte de um
programa coerente. Mas como so elaboradas por grupos distintos (geralmente
especialistas numa determinada rea), suas recomendaes muitas vezes so
contraditrias e recomendam procedimentos em excesso, pois no se preocupam com o
fato de que vrias outras demandas vo ocupar a equipe. A equipe deve possuir
capacidade crtica frente s determinaes externas de protocolos e diretrizes. (BRASIL,
2006)
Assim, so muitas as questes que uma equipe deve levar em considerao ao
elaborar uma proposta conjunta de agenda, que leve em considerao a agenda de todos
os membros de forma a se complementarem, potencializando a capacidade da equipe de
produzir sade. A seguir faremos um exerccio de composio de agenda dos
profissionais mdicos e enfermeiros das equipes de sade da famlia em torno das
principais aes de sade que j esto estruturadas em programas. Este tipo de
composio de agenda tambm pode ser feito para ajudar outros profissionais a organizar
o seu trabalho. O exemplo, no entanto, tem o intuito de mostrar que as agendas dos
profissionais no devem ser pensadas isoladamente, mas sim, em conjunto. Para esta
simulao de agenda conjunta de mdico e enfermeira considerou-se que cada Equipe de
Sade da Famlia trabalha com uma populao adscrita e que foi realizado um cadastro
pelos agentes comunitrios de sade. Assim, a populao que deve ser adscrita a uma
equipe aquela das microreas de seus ACS. Neste exerccio, usamos os dados do
Cadastro do Programa BH VIDA (Sade da Famlia em Belo Horizonte), utilizando a
distribuio demogrfica mdia das 2650 micro-reas cadastradas pelos agentes
comunitrios de sade (PROGRAMA BH VIDA, 2000). Obviamente, cada equipe deve
fazer este exerccio com os dados referentes sua populao. No entanto, para a
finalidade da demonstrao da importncia de organizao da agenda, temos que realizar
alguma abstrao. Aqui, tomou-se que a populao de cada microrea tem a seguinte
distribuio demogrfica:

Distribuio demogrfica mdia de cada microrea

Microrea
Faixa etria Masculi Femi Tot
no nino al
< de 1 6 5 11
1a4 21 20 41
5a6 11 11 22
7a9 15 15 30
10 a 14 26 27 53
15 a 19 30 31 61
20 a 39 97 105 202
40 a 49 34 39 73
50 a 59 20 25 45
60 ou + 20 30 50
Total 280 308 588
Fonte: Cadastro BH VIDA

Considerando que a populao esperada de uma Equipe de Sade da Famlia

bsica possa ser representada pelo correspondente a cinco vezes a mdia das populaes
de cada micro rea (pois, geralmente, a ESF tem de quatro a seis ACS), podemos
imaginar a populao vinculada a cada equipe como possuindo a seguinte distribuio
demogrfica esperada:
 Distribuio demogrfica esperada de cada equipe
Equipe
Faixa etria Masculi Femi Tot
no nino al
< de 1 30 25 55
1a4 105 100 20
5
5a6 55 55 11
0
7a9 75 75 15
0
10 a 14 130 135 26
5
15 a 19 150 155 30
5
20 a 39 485 525 10
10
40 a 49 170 195 36
5
50 a 59 100 125 22
5
60 ou + 100 150 25
0
Total 1400 1540 29
40
Fonte: Cadastro BH VIDA

Estes dados podem no corresponder exatamente aos dados da populao

vinculada sua equipe, pois eles representam dados mdios. Depois de ler este texto voc
pode substituir os dados aqui apresentados pelos dados reais de sua populao e fazer um
exerccio maior de aproximao da realidade de sua equipe.
 Por enquanto, vamos prosseguir no exerccio com os dados esperados de
populao.
Considerando a proposio de uma determinada ao de sade (por exemplo:
consulta mdica de controle de hipertenso na populao adulta; ou exame de preveno
do cncer de colo do tero na populao feminina acima de 15 ou de 20 anos de idade),
voc pode depreender quantos procedimentos sua equipe tem que fazer por ano, por ms,
por semana ou por dia, dependendo da formatao de sua agenda.

Todos os clculos feitos neste exerccio vo considerar que as atividades de sua

equipe devem ser realizadas em 11 dos 12 meses do ano, em 46 das 52 semanas do ano,
levando-se em considerao que cada profissional da equipe ter um ms de frias. Alm
disso, no clculo do nmero de procedimentos dirios, ser considerado o nmero de 16
dias teis, de forma a deixar ampla margem de folga para feriados e reserva de dias para
reunies de equipe, visitas domiciliares, etc.

Exemplo na Sade da Mulher

Vejamos: Quanto s principais aes programadas de Sade da Mulher, temos as

aes de preveno do Ca de colo do tero e da mama, as aes de pr-natal, as aes de
planejamento familiar e as do climatrio.

Considerando a realizao de exames de preveno de Ca de colo do tero de toda

a populao feminina com 15 anos de idade ou mais, com periodicidade de trs anos para
um novo exame, voc pode depreender quantos exames de preveno sua equipe tem que
fazer por ano, por ms, por semana ou por dia, dependendo da formatao de sua agenda.

Desta forma, para dar cobertura de preveno do Ca de colo do tero s 1150

mulheres com 15 anos de idade ou mais ligadas a sua equipe, voc pode se programar
para realizar 35 exames de preveno de cncer do colo mensalmente, estipulando uma
formatao de agenda que pode ser quinzenal (fazendo cerca de 18 exames) ou semanal
(realizando prximo de nove exames).
 Uma boa estratgia identificar as mulheres que esto h mais tempo sem exame
e comear agendando estas mulheres. Por exemplo, das 1150 mulheres com 15 anos de
idade ou mais ligadas sua equipe, cerca de 150 delas no fazem exame de preveno do
Ca de colo do tero h mais de 10 anos ou nunca fizeram este exame. Marcando 35 delas
ao ms, nos primeiros meses, em cinco meses voc elimina esta condio na sua
populao. Depois voc vai progredindo: cerca de 350 delas fizeram o ltimo exame de
preveno h entre cinco anos e 10 anos. Nos prximos 10 meses, voc realizar o exame
de todas elas. Neste momento, voc j conseguiu que toda a populao feminina ligada a
sua equipe esteja com um exame de preveno h pelo menos cinco anos. Este o
parmetro desejado estipulado pelas autoridades sanitrias na Sua e na Finlndia. Nos
prximos meses voc poder fazer o exame daquelas mulheres que esto sem fazer o
exame h entre trs e cinco anos, de forma a atender o parmetro estipulado pelo
Ministrio da Sade no Brasil.

S que tem uma coisa, no d pr fazer isso sem conversar com as mulheres
ligadas a sua equipe. Vocs tm que combinar direitinho o que vocs esto pretendendo
fazer, por que esto pensando em fazer desta maneira, identificar as pessoas que esto em
condio de maior risco de adoecer. O intervalo de tempo desde o ltimo exame a
condio principal que ser utilizada no geral, mas pode haver outras condies que
faam que o exame seja priorizado em algumas mulheres, como resultado de exame
anterior alterado, necessitando de controle mais freqente, idade e risco de exposio ao
HPV (mulheres mais idosas antes, as mais novas depois; as de maior exposio ao HPV
antes, as de menor risco depois).

Ao se fazer os exames de preveno do Ca de colo do tero, as outras aes de

Sade da Mulher podem ser feitas concomitantemente. Vejamos: todas as mulheres desde
a menarca at a menopausa estaro sendo seguidas ou pelo Planejamento Familiar (se no
estiverem grvidas) ou pelo Pr-natal. Aps a menopausa, todas as mulheres estaro
sendo seguidas pelo Climatrio.

Uma boa idia que tanto o Protocolo de Planejamento Familiar quanto o de

Climatrio preconizem uma consulta a cada trs anos, ou seja, sua equipe ter que se
preparar para se encontrar e realizar uma consulta programada a cada trs anos de todas
as mulheres aps a menarca, momento no qual ser realizada a preveno do cncer de
colo do tero, alm da consulta de Planejamento Familiar ou de Climatrio, dependendo
da faixa etria da mulher.

Agora, se a equipe estipular como meta a realizao de uma consulta anual, para
seguimento e orientaes de Planejamento Familiar ou Climatrio, considerando a
populao esperada de 1150 mulheres com 15 anos ou mais de idade, sua equipe tem que
se encontrar com cerca de 25 mulheres por semana, para em 46 semanas (o ano tem 52
semanas) conseguir se reunir com todas elas. Faa os clculos com os dados reais de sua
populao: o que voc encontrou?

Neste caso, estes encontros podem ser realizados em grupos, de onde se seleciona
aquelas mulheres que tenham necessidade de consulta individual. Como nem todas as
mulheres passariam por consulta individual de Planejamento Familiar ou Climatrio
todos os anos, no momento da sua consulta individual para Preveno do cncer de colo
do tero (a cada trs anos), se aproveitaria para oferecer o atendimento individual
completo a esta mulher.

Cerca de 3% das mulheres se engravidam a cada ano. Desta forma, sua equipe vai
seguir aproximadamente 46 gestantes a cada ano. Considerando o Protocolo de Pr-natal
que preconiza seis consultas, sua equipe ter que realizar cerca de 277 consultas de pr-
natal por ano, ou cerca de seis consultas semanais. Existem aes da consulta que podem
ser feitas em grupo, mas todas as gestantes devem receber atendimento individual.

Com base nessas aes previstas at agora, podemos imaginar a seguinte situao:
a programao de sua equipe na tarde estipulada para realizar as aes de Sade da
Mulher deve ser organizada de forma a conseguir cumprir:

1. Consultas pr-natais de cerca de seis mulheres semanalmente;

2. Realizao de exames de preveno do Ca de colo uterino: cerca de oito
semanais ou 16 a cada duas semanas ou 35 ao ms, onde deve ser abordada
integralmente a sade da mulher, incluindo a abordagem de planejamento familiar ou
climatrio, dependendo da faixa etria da mulher;
3. Opcionalmente, uma reunio com cerca de 25 mulheres/semana, onde se
realiza uma consulta coletiva de planejamento familiar ou de climatrio (alternadas
 semanalmente, ou uma semana no ms para climatrio e trs para planejamento
familiar, de acordo com os dados de sua populao).

Necessidades de procedimentos de Sade da Mulher de acordo com parmetros

Aes Par Popu P S
na equipe metro lao eta essoas no s eman ia
a
Preven Cad Fem 1 8
o a 3 anos (15 ou +) 00% 150 83 5
Climat Cad Fem 4 3
rio a 3 anos (40 ou +) 00% 70 57 4
Planeja Cad Fem 6 5
mento familiar a 3 anos (15 a 40) 00% 80 27 1
Pr- 6 Fem 4 6
natal cons. % 6 77 5
Climat An Fem 4 1
rio ual (40 ou +) 00% 70 70 3 0
Planeja An Fem 6 1
mento familiar ual (15 a 40) 00% 80 80 2 4

Desta forma, estas atividades devem ser distribudas entre os membros da equipe.
Nos quadros abaixo, apresentamos alguns exemplos possveis de distribuio das
atividades. Provavelmente, a melhor opo realizar um rodzio de diferentes
formataes de programao de atividades, permitindo em algumas semanas privilegiar a
atuao mdica de consulta individual, noutras a atividade de consultas pr-natal. Da
mesma forma, por vezes privilegiando a atuao de enfermagem na consulta em grupo de
planejamento familiar ou climatrio, noutras vezes a atividade de coleta de exames de
preveno. A equipe poder tambm verificar a formatao que permite melhor
desempenho de suas funes ou perceber alternativas que aperfeioem seu desempenho.
Nas equipes ampliadas, que contem com mdico ginecologista, ele pode assumir grande
parte destas aes, nos dias em que estiver disponvel para esta equipe. Nas equipes
bsicas, que no contam com ginecologistas, talvez seja mais fcil separar um dia da
semana (uma tarde) para realizar a maioria das aes programadas de Sade da Mulher, o
que pode facilitar inclusive a melhor utilizao do espao fsico e dos recursos do Centro
de Sade por vrias equipes. De qualquer forma, mesmo nestes casos, o atendimento das
mulheres que precisem de consulta ginecolgica para aes no programadas deve ser
ofertado todos os dias, independente da equipe concentrar seus atendimentos
ginecolgicos programados em um determinado dia da semana.

Deve-se tentar na medida do possvel contemplar que numa nica ida ao Centro
de Sade a paciente possa ser atendida na consulta de planejamento familiar ou
climatrio e j realize o exame de preveno. O mesmo deve ser feito com as gestantes,
que devem ter seu exame de preveno realizado, na hiptese de haver mais de trs anos
do ltimo exame.

Exemplo 1 de programao de atividades de Sade da Mulher

Mdico Enfermeiro
14 s 15 Pr-natal Reunio de
horas Plan.Fam./Clim.
15 s 16 Exames de preveno
horas
16 s 17
horas
17 s 18 Consultas individuais Consultas individuais
horas

Exemplo 2 de programao de atividades de Sade da Mulher

Mdico Enfermeiro
14 s 15 Reunio de Pr-natal
horas Plan.Fam./Clim.
15 s 16 Consultas individuais
horas
 16 s 17
horas
17 s 18 Exames de preveno Exames de preveno
horas

Exemplo na Sade da Criana

Vejamos: Quanto s principais aes programadas de Sade da Criana, temos as

aes de puericultura da criana a termo e do prematuro e os programas Criana que
chia e de recuperao nutricional dos desnutridos.

Considerando-se a realizao, no primeiro ano de vida, de seis consultas de

puericultura nas crianas a termo e de 12 consultas nos prematuros, e considerando-se o
nmero mdio de 56 crianas menores de um ano por equipe, sero necessrias cerca de
33 consultas mensais ou sete consultas semanais de puericultura de crianas a termo e
prematuros. Estas consultas podem ser otimizadas pela utilizao de momentos em grupo
e pela diviso de tarefas na equipe, com os auxiliares de enfermagem podendo auxiliar na
realizao da medio do peso/estatura, temperatura e outros procedimentos. A equipe
pode tirar uma tarde no ms para realizar este atendimento.
Considerando-se um percentual de 10% das crianas menores de nove anos
apresentando problemas de chieira e considerando-se a necessidade mdia de trs
consultas anuais por criana que chia, cada equipe deve acompanhar cerca de 50 crianas
com problemas respiratrios, necessitando atender cerca de 14 crianas por ms para
garantir seu acompanhamento quadrimestral. A equipe pode tirar parte de uma tarde no
ms para realizar este atendimento.
Considerando a prevalncia estimada de 20% de desnutrio ou obesidade na
populao abaixo de quatro anos de idade, cada equipe dever acompanhar
aproximadamente 52 crianas desnutridas ou obesas. Realizando seis consultas anuais
(ou uma consulta bimestral) destas crianas, a equipe dever agendar cerca de 28
desnutridos ou obesos por ms. A equipe pode tirar parte de 1 tarde no ms para realizar
este atendimento.

Exemplo 1 de programao de atividades de Sade da Criana

Mdico Enfermeiro
14 s Grupo de puericultura Grupo de puericultura
14:30 horas (16) quinzenal
14:30 s Consultas individuais
16 horas de puericultura
16 s Grupo de desnutridos Grupo de desnutridos ou
16:30 horas ou obesos (alternar) obesos quinzenal
16:30 s Consultas individuais
18 horas de desnutridos ou obesos
(alternar)

Exemplo 2 de programao de atividades de Sade da Criana

Mdico Enfermeiro
14 s Grupo de Criana que Grupo de Criana que
14:30 horas chia chia (14) (mensal)
14:30 s Consultas individuais Grupo de adolescentes
18 horas de Crianas que chiam e ou atividades nas escolas,
prematuros creches ou visitas domiciliares

Desta forma, estes programas ocupam o equivalente a trs tardes mensais da

equipe. O restante do tempo da equipe nestes dias (ou uma tarde no ms ou parte das
quatro tardes no ms) poder ser utilizado para outras atividades, como atendimento
programado de adolescentes, visitas a escolas para atividades de promoo da sade ou
outras atividades, principalmente voltados ateno dos adolescentes e formao de
hbitos de vida saudveis (sexualidade, tabagismo, alcoolismo, uso de drogas, violncia,
prtica de esportes e atividades culturais). Pode tambm ser destinada parte deste tempo,
ou parte deste tempo de um ou mais profissionais da equipe, s aes de Sade da Mulher
ou do Adulto, caso o cumprimento da programao destas atividades esteja
comprometido.

Necessidades de procedimentos de Sade da Criana de acordo com parmetros

Aes Par Po P A S
na equipe metro pulao eta essoas no s eman ia
a
Puericu 6 < 5 6
ltura cons. de 1 ano 00% 0 97 7
Premat 12 < 6 1
uro cons. de 1 ano 0% 6
"Que 3 < 5 3
Chia" cons. de 9 anos 0% 2 56 4
Desnut 6 < 5 7
rido ou obeso cons. de 4 anos 0% 2 12 8

Exemplo na Sade do Adulto

Vejamos: Quanto s principais aes programadas de Sade do Adulto, temos as

aes dos programas de hipertenso, de diabetes, de tuberculose, de hansenase.

Considerando a prevalncia de hipertenso de 15% da populao de 20 anos ou

mais de idade, esperado que cada equipe tenha cerca de 280 hipertensos. Desejando-se
um controle quadrimestral destes pacientes, sua equipe tem que agendar
aproximadamente 76 pacientes ao ms, o que pode ser conseguido com um grupo
quinzenal de 38 pacientes ou um grupo semanal de 18 pacientes. importante entender o
que estamos dizendo aqui: no para formar um grupo que vai se reunir quinzenal ou
semanalmente com os mesmos hipertensos, mas sim de um grupo que se rene a cada vez
com pacientes diferentes, que retornam a cada quatro meses, para outra reunio de grupo,
onde se seleciona aqueles que necessitam de consultas individuais, seja por que o
controle ainda no foi atingido ou h alguma sintomatologia intercorrente. A troca de
receitas por novas, nos pacientes controlados e que tenham consulta individual recente,
pode ser feita no grupo, sem necessitar consultas individuais.

O mesmo pode ser pensado para os pacientes diabticos. Considerando-se uma

prevalncia de 10% da populao de 20 anos ou mais de idade, cada equipe deve
acompanhar aproximadamente 185 pacientes diabticos. O acompanhamento
quadrimestral gera a necessidade de agendar cerca de 50 pacientes ao ms ou 12
semanais.

Deve-se tentar, na medida do possvel, contemplar que numa nica ida ao Centro
de Sade o paciente possa ser atendido no controle de sua hipertenso e seu diabetes,
quando ele tiver as duas patologias e j realize os exames necessrios.

O controle dos pacientes com tuberculose e hansenase no deve gerar um nmero

muito grande de procedimentos. Mesmo considerando-se uma prevalncia anormalmente
elevada das duas doenas na populao de sua equipe, dificilmente voc ter que
acompanhar mais de 15 pacientes com tuberculose ao ano. No caso da hansenase, o
acompanhamento de um paciente anual por equipe esperado, quando muito. Voc pode
agendar estes pacientes de forma a ocupar parte de uma tarde no ms.

Um controle que pode ser acrescentado aos atualmente propostos o de pacientes

adultos com doenas respiratrias. Estimando-se uma prevalncia de 10% da populao
com 40 anos ou mais de idade, e considerando-se a necessidade de duas consultas anuais,
a equipe teria que agendar cerca de 15 pacientes ao ms para discutir e avaliar sua
condio, com especial nfase nos hbitos de vida, principalmente no que diz respeito ao
abandono do tabagismo e s atividades fsicas regulares. A equipe pode tirar parte de uma
tarde ao ms para esta atividade.

Exemplo 1 de programao de atividades de Sade do Adulto

Mdico Enfermeiro
14 s Grupo de hipertensos Grupo de hipertensos
14:30 horas (36) quinzenal
 14:30 s Consultas individuais
16 horas de hipertensos
16 s Grupo de diabticos Grupo de diabticos (24)
16:30 horas quinzenal
16:30 s Consultas individuais
18 horas de diabticos

Exemplo 2 de programao de atividades de Sade do Adulto

Mdico Enfermeiro
14 s 15 Grupo de hipertensos e Grupo de hipertensos
horas diabticos (18) e diabticos (12) (semanal)
15 s 17 Consultas individuais
horas de hipertensos e diabticos
17 s 18 Reunio da equipe para Reunio da equipe para
horas discutir planos teraputicos discutir planos Teraputicos

Necessidades de procedimentos de Sade do Adulto de acordo com parmetros

Aes na Par Pop M A M S
equipe metro ulao eta essoas no s emana ia
Hipertenso 3 20 1 8 7 1
cons. ou + 5% 78 33 6 8
Diabtico 3 20 1 5 5 1
cons. ou + 0% 85 55 0 2
Tuberculos 7 Tod 0, 1 9 2
e cons. os 50% 5 03
Hansenas 12 Tod 3 1 0
e cons. os / 10.000 1
Doena 2 40 1 1 4
respiratria cons. ou + 0% 4 68 5
 O exemplo acima no teve o intuito de esgotar possibilidades de composio de
agenda. Mas apenas de evidenciar que possvel compor uma agenda de forma que a
equipe seja capaz de dar conta da maior parte das aes programadas de forma
organizada e alcanando a cobertura de toda a populao-alvo na rea de
responsabilidade da equipe, ocupando apenas metade do tempo de trabalho da equipe,
para que ela possa oferecer um grande momento de porta aberta para as demandas mais
agudas e espontneas da populao. Obviamente esta composio da agenda se tornaria
ainda mais complexa, se, alm das atividades programadas, se incorporasse o trabalho de
outros profissionais e tambm de outras aes como as de promoo da sade (atividade
fsica, nutrio saudvel, violncia, outras atividades comunitrias trabalhadas pela
equipe, etc.), sem falar ainda nas aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e
ambiental. As reunies de equipe, semanais ou com outra periodicidade, onde as equipes
possam discutir seus problemas, a melhor forma de executar suas atividades e tambm a
discusso de casos clnicos mais complexos, seja pela situao social dos usurios, seja
pela complexidade clnica do problema, so tambm pontos fundamentais a ser levados
em considerao na composio da agenda.
A equipe deve tomar cuidado, no entanto, para no entender essa proposio de
exerccio de organizao da agenda como uma proposio de normalizar e normatizar
toda a vida da equipe. Por isso mesmo, pensamos na organizao de algumas das
demandas que mais afligem as equipes de Sade da Famlia. No nossa inteno
padronizar o dia dos profissionais de sade. E eles devem estar muito atentos para no
serem capturados por nenhuma iniciativa desse tipo. As necessidades das pessoas e das
famlias da rea de abrangncia de cada equipe de Sade da Famlia so muito mais
variadas e mais diferenciadas do que aquelas sobre as quais estamos conversando aqui.
No vale a pena tentar fazer previses de tudo o que pode ser necessrio prover na equipe
de sade da famlia, no momento de pensar sua agenda. O que ocasional continuar
sendo ocasional. O que imprevisto continuar sendo imprevisto. As demandas
espontneas da populao continuaro sendo espontneas. No entanto, ao organizar uma
parte do seu tempo para ateno a patologias que possuem grande prevalncia na
populao, de acordo com o que a equipe j combinou que deve fazer, que se
comprometeu a dar conta de fazer, a possibilidade de a equipe dispor de tempo para as
demandas espontneas, para o atendimento dos demais problemas de sade, de menor
prevalncia, e para os imprevistos aumenta. Por isso, nossa preocupao de que estas
aes programadas ocupassem no mximo a metade do tempo de trabalho das equipes de
sade da famlia. No restante do tempo, os mdicos e enfermeiros da equipe podero
tanto atender a demanda, como fazer as aes de sade coletiva, reunies de equipe,
visitas domiciliares, etc. importante chamar a ateno para o fato de que esta forma de
organizao tambm proporciona verificar a possibilidade da equipe se organizar para
oferecer os cuidados que ela se comprometeu a ofertar populao, de forma efetiva,
pois de outra forma, os protocolos combinados na equipe no so realizados
efetivamente, ou s so ofertados para uma pequena parcela da populao, que por algum
motivo estabeleceu vnculo com a equipe de sade. A abordagem de cobertura dos
programas apenas s populaes de risco no adequada, posto que as intervenes em
pauta devem se estender a toda a populao para ter eficincia (como no caso das
vacinas, que para terem eficincia devem ter alta cobertura vacinal, tambm os programas
de preveno do cncer do colo do tero, controle de diabetes e hipertenso, etc. devem
ter ampla cobertura se quiserem impactar os indicadores de sade e prevenir os agravos
decorrentes destas patologias).
A agenda precisa ser revista periodicamente de acordo com o estgio em que se
encontra a equipe e a populao por ela assistida. Mesmo porque algumas estratgias se
esgotam. A ttulo de exemplo, a de grupos operativos compostos por problemas de sade,
como feito acima, tem vrias limitaes. Agrupar pessoas por serem hipertensas ao invs
de agrup-las por terem afinidades ou objetivos comuns na vida, pode funcionar muito
bem enquanto se prov informaes sobre a doena e o que as pessoas devem fazer para
control-la, mas dificilmente tem longa durao. Com freqncia os grupos operativos de
atividades esportivas, ldicas, de discusso podem ter uma maior adeso dos usurios,
etc. Alm do mais, a capacidade da equipe em trabalhar com grupos influencia
significativamente o sucesso ou insucesso destes como estratgia.
Uma agenda que d certo em um lugar pode no funcionar em outro. Em muitas
situaes, duas equipes trabalhando uma ao lado da outra e utilizando o mesmo formato
de agenda tem resultados distintos, s vezes contraditrios. Isto provavelmente se d
porque no existe nenhuma agenda que boa por si mesma. Depende de uma
multiplicidade de fatores. Da dinmica e caractersticas da prpria equipe; das
habilidades de seus membros de forma individual e, sobretudo, em interao; da
populao assistida, etc. A questo crucial, como foi dito acima, que a equipe trate a
agenda que vier a formular como uma proposta. Como uma oferta que dever ser
negociada e pactuada com os usurios e a gesto. importante que este processo seja
feito. Que comunidade e gesto possam debat-la, que as sugestes ou propostas sejam
analisadas para que se produza um consenso, ou mesmo para tratar os dissensos e as
incompletudes de uma agenda face aos desejos e necessidades da comunidade e da
gesto. Desta forma, deixa de ser uma agenda da equipe, passando tambm a ser uma
agenda da comunidade e da gesto, o que lhe confere maior legitimidade.
Um aspecto importante que ONOCKO CAMPOS nos chama a ateno quanto
ao risco de sendo crticos com uma leitura tecnicista da sade, descartarmos a clnica e
sua qualidade tcnica, posto que a definio de quais meios tcnicos um trabalhador
possui ou no, na sua prtica, seja fundamental tanto para a eficcia dessas prticas
quanto no grau de resistncia e tolerncia que este trabalhador ter para enfrentar o dia-a-
dia em contato permanente com a dor e o sofrimento (ONOCKO CAMPOS, 2005).
Uma das questes que precisa ser trabalhada nas equipes a do adequado
suporte de capacitao e apoio para que elas se tornem mais resolutivas. Pouco se tem
trabalhado com as equipes para que os encontros entre profissionais das equipes e
usurios (encontros individuais ou em grupos) possuam a capacidade de interferir de
alguma forma na vida dos pacientes, melhorando seu estado de sade. A deficincia deste
contedo, deste recheio, desse saber e ser-capaz-de-fazer (GADAMER, 2006) aos
nossos encontros profissionais-usurios se d de diversas formas, sendo a mais comum
delas a falta de oferta de alguma forma eficiente de ao devido indisponibilidade do
que ofertar pelos profissionais de sade, tornando estes encontros (consultas individuais
ou em grupo, aes curativas ou preventivas) importunos (HEIDEGGER, 2006).
As agendas dos profissionais das equipes de Sade da Famlia esto lotadas de
procedimentos pouco efetivos, realizados sem o questionamento de sua utilidade (para
que?) ou efetividade. Quanto mais suas agendas ficam ocupadas, e quanto mais se
cobram procedimentos dos profissionais das equipes de sade, tanto menos eles
conseguem ocupar-se adequadamente em aes que resultem em melhorias significativas
nos padres de sade da populao sob sua responsabilidade de acompanhamento.
Quanto mais seus procedimentos ficam sem conseguir alcanar resultados satisfatrios,
tanto mais a necessidade de novos procedimentos se faz sentir pela populao e pelos
gestores. Ocorre que esta necessidade no pode ser suprida por mais do mesmo, ou
seja, no adianta aumentarmos a oferta de procedimentos (consultas individuais ou em
grupos) da forma como temos feito at ento, pois apenas estamos aumentando nossa
importunidade.
Assim, ao pensar a construo das agendas das Equipes de Sade da Famlia,
preciso trabalhar com as equipes e com os gestores para que suas agendas sejam menos
ambiciosas do ponto de vista numrico e mais auspiciosas do ponto de vista qualitativo,
para que cada encontro do profissional de sade com o usurio seja construdo no sentido
de apoiar o usurio no alcance de melhores condies de sade e autonomia.
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