ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR PADA By.

YY
DI RUANG VK RSUP SANGLAH
TANGGAL 1 MARET 2016

I PENGKAJIAN
.A IDENTITAS PASIEN
Nama Bayi : By. YY
Umur : 0 hari
Nama Ibu/Ayah : Ny. YY/Tn. FN
Umur : 20 th/25 th
Pendidikan : SMA/SMA
Pekerjaan : IRT/SWASTA
Status perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Suku : Indonesia
Alamat : Dusun Ganggol Waita Bula Lawa Sumba Barat,
NTT/Jln. Kesanubi, Krobokan
No. CM : 16006135
Tanggal MRS : 1 Maret 2016
Tanggal pengkajian : 1 Maret 2016
Sumber informasi : Keluarga pasien dan rekam medis

.B RIWAYAT KELAHIRAN

Th BB Keadaan Jenis
No. JK Komplikasi Ket
Kelahiran Lahir Bayi Persalinan

3550
1 2016 P Baik - Normal -
gr

.C RIWAYAT PERSALINAN
 BB/TB Ibu : 75 kg/167 cm Persalinan di Ruang VK RSUP Sanglah
Keadaan umum Ibu : baik Tanda vital : TD : 150/90 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,20 C
RR : 20 x/menit
Jenis persalinan : Spontan
Proses persalinan : Normal
Kala I : 13.15 18.50 (4 jam 35 menit)
Indikasi : Kelahiran letak belakang kepala
Kala II : 18.50 19.00 (10 menit)
Komplikasi persalinan : Ibu : Tidak ada Janin : Tidak ada
Lamanya ketuban pecah : Saat pembukaan lengkap. Kondisi ketuban:
Jernih

.D KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : 1 Maret 2016 Pukul : 18.50 WITA Jenis kelamin :
Perempuan
Kelahiran : Tunggal
Nilai APGAR
Tanda Nilai Jumlah
0 1 2
Denyut jantung Tidak ada < 100 >100 2
Usaha napas Tidak ada Lambat Menangis kuat 2
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas fleksi Gerakan aktif 2
sedikit
Iritabilitas Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan 1
reflex
Warna Biru/pucat Tubuh kemerahan, Kemerahan 1
tangan dan kaki biru
Jumlah 8

.E PENGKAJIAN FISIK
Umur : 0 Hari Lingkar kepala : 33 cm
Berat badan : 3550 gram Lingkar dada : 34 cm
Panjang badan : 50 cm
Suhu : 36,8 C
Head to toe
Kepala Wajah
1. Inspeksi :
a. Kepala : tengkorak kepala berbentuk, kulit kepala bersih, sutura
belum menutup.
b. Rambut : warna rambut hitam
c. Mata : sklera tidak ikterik, konjuktiva tidak anemis.
d. Telinga : tidak ada secret, tidak ada lesi.
e. Hidung : sekret (-)
f. Mulut : warna palatum merah muda, gusi bayi tampak
berwarna merah muda, warna lidah merah muda, mukosa bibir lembab,
sianosis (-)
2. Palpasi : tidak terdapat lesi/trauma dan benjolan pada bagian kepala
dan wajah bayi.
Leher
1. Inspeksi : leher bayi tampak pendek dan terlihat ada lipatan-lipatan
kulit.
2. Palpasi : tidak ada kelainan, tidak terdapat lesi/trauma dan benjolan
pada leher bayi, vena karotis teraba kuat, pembesaran vena jugolaris (-)
Tubuh
1. Warna : Kemerahan, tampak bersih,
2. Lanugo : Tampak lanugo di sekitar punggung, dahi, dan di bagian
ektermitas.
3. Vernix : Sedikit, tidak berbau
Dada
1. Inspeksi : Dada bayi tampak simetris, pergerakan dada (+), RR = 44
x/menit
2. Palpasi : Edema (-), benjolan (-) Tidak terdapat lesi/trauma pada
dada bayi, pembesaran paru (-), N = 146 x/menit
3. Perkusi :-
4. Auskultasi : cor : S1/S2 normal regular, murmur (-), suara nafas
vesikuler
Abdomen
1. Inspeksi : Tampak terlihat tali pusat yg berwarna putih, tidak ada
perdarahan tali pusat, distensi abdomen (-)
2. Auskultasi : Bising usus (+)
 3. Perkusi : Abdomen kembung (-), ascites (-)
4. Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak terdapat lesi/trauma dan massa pada
abdomen Bayi
Punggung
1. Keadaan punggung : warna kemerahan, tampak bersih, tidak terdapat
cacat bawaan (spina bipida)
2. Fleksibilitas : baik
3. Tulang punggung : normal, tidak bengkok
4. Kelainan : tidak ada
Genetalia dan anus
1. Perempuan : terdapat lubang vagina, labia mayora menutupi labia
minora, lubang uretra terpisah dengan lubang vagina
2. Anus : lubang anus (+), perdarahan (-)
3. Mekonium : ada
4. Kelainan : tidak ada
Ekstremitas
1. Atas : warna kebiruan, tampak bersih, lanugo (+), tonus otot
lemah, jumlah jari lengkap, akral dingin, edema (-), benjolan (-), lesi (-)
2. Bawah : warna kebiruan, tampak bersih, lanugo (+), tonus otot
lemah, jumlah jari lengkap, akral dingin, edema(-), benjolan (-), lesi (-)
3. Kelainan : tidak ada
4. Pergerakan : aktif

.F STATUS NEUROLOGI
.1 Pemeriksaan refleks
.a Refleks Moro : (+) refleks kejutan pada bagian ekstermitas
atas atau bawah
.b Refleks Labirin : (+) menyentuh kelopak mata bayi saat
tertutup dan bayi mengedipkan mata
.c Refleks Roting : (+) menyentuh sudut mulut bayi dengan
telunjuk dan bayi mengikuti arah jari
.d Refleks Sucking : (+) bayi menunjukkan refleks menghisap
dengan membuat bentuk mulutnya seperti menghisap dan mengeluarkan
lidahnya
.e Refleks Swallowing : (+) saat bayi menyusui bayi dapat menelan
asi dengan baik, muntah (-)
.f Refleks Babynski : (+) menyentuhkan telapak kaki sepanjang
tepi luar dari tumit dan jari kaki bayi tampak mengembang
.g Refleks Menggenggam : (+)
 .G NUTRISI
ASI

.H ELIMINASI
.1 BAB pertama : Ada
.2 BAK pertama : ada

.I DATA PENUNJANG
.1 Pemeriksaan Laboratorium : Cek DL
.2 Pemeriksaan Diagnostik : Tidak ada

.J DIAGNOSA MEDIS
Tidak ada

.K PENGOBATAN
Terapi yang diberikan pada tanggal 1 Maret 2016 :
.1 Vit K 1 mg (IM)
.2 Imunisasi Hepatitis B 0,5 mg (IM)

II. ANALISA DATA

Data Fokus Analisis Masalah
Terhambatnya Partus Kala II

Bayi susah untuk keluar

DS : -
DO : Bersamaan dengan keluarnya
- Jalan napas bayi tampak cairan dalam vagina ibu
cairan berupa darah yang
Proses lahir yang lama Bersihan Jalan Napas Tidak
bercampur serta sekret atau
menyebabkan mulut bayi dapat Efektif
mukus
- Napas tampak sulit menelan cairan bercampur darah
- N : 146 x/menit
Bayi keluar dari rahim
- RR : 44 x/menit.

Bersihan Jalan Napas Tidak

Efektif
DS : - Bayi keluar dari rahim Risiko ketidakseimbangan
DO : suhu tubuh
- Bayi tampak menggigil, Proses adaptasi dengan
- S : 36,80 C, lingkungan luar rahim
- N : 146 x/menit
- RR : 44 x/menit. Perubahan suhu tubuh di luar
 intra uteri

Ketidakseimbangan suhu tubuh

DS :- Bayi keluar dari rahim Risiko infeksi
DO :
- Tampak tali pusat bayi masih Proses adaptasi dengan
basah lingkuang luar rahim
- Tampak luka bekas
Ketidakadekuatan imunitas
pemotongan tali pusat masih
tubuh
basah
Tindakan pemotongan tali pusat

Risiko infeksi

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Bersihan jalan napas tidak efektif ditandai dengan jalan napas bayi tampak
cairan berupa darah yang bercampur serta sekret atau mukus, napas tampak
sulit, N : 146 x/menit, RR : 44 x/menit.
2. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh ditandai dengan bayi tampak
menggigil, kulit dingin, S : 36,80 C, N : 146 x/menit ; RR : 44 x/menit.
3. Risiko tinggi infeksi ditandai dengan tampak tali pusat bayi masih basah,
tampak luka bekas pemotongan tali pusat masih basah.
 III. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Rencana Keperawatan
No. Hari/Tgl/jam
Dx Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
NOC : NIC : Airway suction
Respiratory status : .1 Hisap sekret atau
cairan pada mulut .1 Untuk membuka
Airway Patency
dan nasofaring jalan napas
Setelah diberikan .2 Untuk identifikasi
asuhan keperawatan dengan spuit bulb
dini ditakutkan
selama 1 x 2 jam sesuai kebutuhan.
terjadi distress
diharapkan bayi dapat .2 Sediakan oksigen
Selasa, 1 Maret pernapasan
mempertahankan jalan yang siap untuk
2016 .3 Untuk
1. 1 napas yang paten digunakan
Pukul 18.50 mengobservasi
dengan kriteria hasil : .3 Observasi tanda-
WITA ditakutkan terjadi
1. Jalan napas tetap tanda vital seperti
distress pernapasan
paten respirasi, nadi, suhu .4 Untuk mencegah
2. Pernapasan teratur setiap 1 jam sekali adanya sekret yang
dan tidak sulit .4 Bersihkan lubang menghambat jalan
3. Frekwensi napas hidung setiap kali napas
dalam batas normal mandi

2. Selasa, 1 Maret 2 NOC NIC

2016 Risk Control Temperature
Pukul 18.50 Setelah diberikan Regulation
WITA asuhan keperawatan 1. Suhu tubuh bayi
1. Pantau suhu bayi
selama 1 x 2 jam, normal (36- 37C)
baru lahir sampai
diharapkan suhu tubuh 2. Untuk mengetahui
stabil
bayi dapat gejala
2. Observasi warna
mempertahankan suhu hipotermi/hiperter
dan suhu kulit
tubuh yang stabil, 3. Pantau TTV mi pada bayi
3. TTV dalam batas
dengan kriteria hasil : meliputi nadi dan
1. Suhu badan 360 normal RR : 30-40
pernafasan dengan
370C x/mnt, N : 140
tepat
2. Bayi tidak 4. Tempatkan bayi x/mnt
menggigil 4. Memberikan
baru lahir di bawah
3. TTV dalam batas kehangatan pada
pemanas .
normal 5. Keringkan kepala bayi.
RR : 30-40x/mnt, 5. Menggunakan
bayi dan tubuh
N : 140x/mnt pakaian hangat/
kemudian pakaikan
selimut dapat
baju dan popok
mempertahankan
serta dibedong
suhu tubuh
dengan selimut
6. Untuk mengetahui
hangat.
adanya
 6. Kaji suhu tubuh peningkatan/penuru
bayi setiap 1 jam nan suhu pada bayi
7. Berikan baby 7. Baby oil dapat
oil/minyak kayu memberikan rasa
putih kepada bayi hangat tehadap
(perut dan tubuh bayi
punggung) setelah
bayi dimandikan.
3. Selasa, 1 Maret 2 NOC NIC : Infection Control
2016 Infection Control 1. Observasi tanda 1. Tanda - tanda
Pukul 18.50 Setelah diberikan tanda infeksi pada infeksi (tumor,
WITA askep selama 1 x 2 kulit dan tali pusat, Rubor, kalor,
jam, diharapkan bayi kemerahan dan dolor,
tidak menunjukkan adanya cairan fungsiolaesa)
bukti infeksi dengan 2. Balut tali pusat 2. Kassa kering
kriteria hasil : dengan kassa menyerap cairan
1. Bayi bebas dari kering. dan
tanda dan gejala 3. Pertahankan mempermudah
infeksi penutup tali pusat proses
2. Ibu/keluarga tetap kering. pengeringan tali
mampu 4. Cuci tangan pusat
menunjukan sebelum dan 3. Mencegah
kemampuan untuk sesudah merawat perkembangbiaka
mencegah bayi. n bakteri
5. Ajarkan teknik 4. Mencuci tangan
timbulnya infeksi
mencuci tangan akan mengurangi
yang tepat pada kontaminasi
Ibu/keluarga bakteri
sebelum 5. Mencuci tangan
memegang/meraw akan mengurangi
at bayi. kontaminasi
bakteri

35
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Respon Paraf
Dx
DS : -
Hisap sekret atau cairan pada DO : Dilakukan penghisapan
Selasa, 1 Maret
mulut dan nasofaring dengan cairan
2016 1
spuit bulb sesuai kebutuhan. lendir/sekret/mukosa/darah pada
Pukul 18.50 WITA
mulut bayi dengan alat suction
(spuit bulb)
 Menyediakan oksigen yang
DS : -
Pukul 18.52 WITA 1 siap untuk digunakan
DO : Oksigen tampak di siapkan

Mengobservasi tanda-tanda DS : -
DO :
vital seperti respirasi, nadi, N : 146 x/menit
Pukul 18 55 WITA 1
suhu. RR : 44 x/menit.
S : 36,80C
Pukul 19.00 WITA 3 Mencuci tangan sebelum dan DS : -
sesudah merawat bayi. DO : sudah dilakukan cuci
tangan 6 langkah yang benar

Pukul 19.10 WITA 2 Melakukan pemantauan suhu DS : -

bayi baru lahir sampai stabil DO : S = 36,80 C

Pukul 19.15 WITA 3 Mengobservasi tanda tanda DS : -

infeksi pada kulit dan tali DO : Tali pusat tampak bersih,
pusat, kemerahan dan adanya masih basah, tidak tampak
cairan kemerahan.
Pukul 19.20 WITA 2 Mengobservasi warna dan suhu DS : -
kulit DO : kulit dingin dan warna
kemerahan
Pukul 19.30 WITA 2 Menempatkan bayi baru lahir DS : -
di bawah pemanas DO : bayi tampak nyaman.
Pukul 19.50 WITA 2& Melakukan pemantauan nadi DS : -
1 dan pernapasan DO : N = 146 x/menit ; RR = 44
x/menit
Pukul 20.00 WITA 1 Membersihkan lubang hidung DS : -
setiap kali mandi DO : Bayi tampak di bersihkan
dari wajah, hidung, hingga
keseluruh tubuh, bayi tampak
nyaman
Pukul 20.05 WITA 2 Mengeringkan kepala bayi dan DS : -
tubuh kemudian pakaikan baju DO : bayi tampak tenang
dan popok serta dibedong
dengan selimut hangat.
Pukul 20.10 WITA 2 Memberikan baby oil/minyak DS : -
kayu putih kepada bayi (perut DO : Tindakan telah dilakukan
dan punggung) setelah bayi perawat, dan bayi tampak
dimandikan. nyaman.
Pukul 20.15 WITA 3 Membalut tali pusat dengan DS : -
kassa kering. DO : Tindakan telah dilakukan
perawat
Pukul 20.20 WITA 3 Mempertahankan penutup tali DS : -
pusat tetap kering DO : Tindakan telah dilakukan
perawat
Pukul 20.30 WITA 3 Mengajarkan teknik mencuci DS : Ny. YY mengatakan sudah
tangan yang tepat pada mengerti cara mencuci tangan
Ibu/keluarga sebelum dengan 6 langkah. yang benar
memegang/merawat bayi. DO : Ny. YY kooperatif dan
mampu memperagakan cara
mencuci tangan dengan 6
langkah yang benar.
Pukul 20.45 WITA 2 Mengobservasi warna dan suhu DS : -
kulit DO : kulit hangat dan warna
kemerahan
Pukul 20.50 WITA 2 Mengkaji suhu bayi tiap 1 jam, DS : -
Nadi, dan Respirasi DO :
Suhu 36,50 C
Nadi : 140x/menit
RR : 40x/menit

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Hasil Paraf
Selasa, 1 Maret 2016 1 S:-
Pukul 20.50 WITA O : Pernapasan bayi Ny. YY tidak tampak sulit,
jalan napas bebas dari cairan
lendir/sekret/mukosa/darah pada mulut bayi, N :
140 x/menit, RR : 40 x/menit.
A : Masalah bersihan jalan napas tidak efektif
teratasi
P : Pertahankan Kondisi bayi
Selasa, 1 Maret 2016 2 S:-
Pukul 20.50 WITA O : Kulit bayi Ny. YY teraba hangat, warna
kemerahan, dan tampak bayi tidak menggigil,
S :36,50 C, N : 140 x/menit, RR : 40 x/menit
A : Masalah risiko ketidakseimbangan suhu
tubuh teratasi
P : Pertahankan kondisi bayi
Selasa, 1 Maret 2016 3 S:-
Pukul 20.50 WITA O : Tali pusat tampak bersih, masih basah,
warna putih, tidak tampak kemerahan.
A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
 P : Lanjutkan intervensi :
1. Observasi tanda tanda infeksi pada tali
pusat
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat
bayi.
3. Perawatan tali pusat bayi.

Mengetahui Denpasar, 3 Maret 2016

Pembimbing Clinic/CI Mahasiswa
( ) ( Ni Ketut Ayu Wiratni )
NIP: NIM : P07120213032

Clinical Teacher/CT

( )
NIP:

Mengetahui Denpasar, 3 Maret 2016

Pembimbing Clinic/CI Mahasiswa
( ) ( Ni Ketut Ayu Wiratni )
NIP: NIM : P07120213032

Clinical Teacher/CT

( )
NIP: