PREVENCIN DE LA DEPRESIN MAYOR

Ricardo F. Munoz, Pim Cuijpers, Filip Smit, Alinne Z. Barrera, & Yan Leykin1

Resumen

Antes de la dcada de 1980, no se haban realizado estudios controlados para

probar si los episodios depresivos mayores se podran prevenir. En los ltimos 30 aos,
varios estudios han reportado xito en la reduccin de la incidencia (el nmero de casos
nuevos) de episodios depresivos mayores. Estos estudios sugieren que la depresin
mayor se puede prevenir. Dado el gran nmero de causas que pueden dar lugar a esta
enfermedad, es el momento de realizar esfuerzos sistemticos para replicar estos
estudios, realizar ensayos multicntricos, y dar difusin a las intervenciones de
prevencin que se hayan encontrado eficaces. La presente revisin examina las
diferencias conceptuales y prcticas entre el tratamiento y los ensayos de prevencin y
la importancia de la identificacin a corto plazo de los grupos de alto riesgo de padecer
episodios depresivos mayores para realizar ensayos de prevencin. En este trabajo
tambin enumeramos los ensayos controlados aleatorios de prevencin que se han
llevado a cabo hasta la fecha y discutimos la necesidad de llevar a cabo intervenciones
preventivas que vayan ms all de los lmites de las intervenciones tradicionales.

INTRODUCCIN

La depresin mayor es la segunda causa de enfermedad ms frecuente en el

mundo de hoy y es con mucha diferencia la principal causa de discapacidad
(Organizacin Mundial de la Salud. Regin de Asia sudoriental, 2.001).
Aproximadamente 1 de cada 5 mujeres y 1 de cada 8 hombres experimentarn un
episodio depresivo mayor durante su vida (Kessler et al. 1994). La mayora de las
personas con depresin no reciben tratamiento, alrededor de un tercio de los que reciben
tratamiento no responden a los enfoques actuales, y ms de la mitad de aquellos que
experimentan una primera aparicin de un episodio depresivo mayor volvern a
experimentar uno o ms de ellos de forma recurrente a lo largo de su vida. La prctica
clnica actual, en general, se limita a tratar la depresin en su fase aguda y no es eficaz
para aliviar la carga de la enfermedad de una manera significativa a nivel de la
poblacin: dos tercios de la carga de la enfermedad se mantiene intacta (Andrews et al.,
2004, Chisholm et al. 2004).
La depresin mayor tiene sustanciales ramificaciones econmicas. Los
trastornos depresivos generan enormes costes en el sector sanitario, y suponen el cuarto
factor asociados a las prdidas producidas en la produccin (prdida de das de trabajo y
das de recorte de trabajo) (Vos et al. 2004). El Instituto de Medicina (IOM) del Estados
Unidos de Amrica ha elaborado dos informes que piden grandes esfuerzos para
desarrollar, evaluar y poner en prctica las intervenciones de prevencin centradas en la
mente, las emociones y en los trastornos conductuales (Mrazek y Haggerty 1994, Natl.
Res. CONSEJO de. & Inst. Med. 2009). Los informes de la OIM proporcionan un
marco conceptual, de investigacin y establece una marco poltico para guiar la ciencia
hacia la prevencin y la prctica; asimismo, destacan la depresin mayor como uno de
los primeros grandes trastornos mentales que deben prevenirse.
Este artculo aborda las diferencias entre intervenciones de prevencin e
intervenciones de tratamiento y revisa los estudios sobre prevencin de la depresin y
las publicaciones de los ensayos aleatorios controlados sobre la prevencin. Tambin
subraya las implicaciones del estado de la ciencia en cuanto a la prevencin, la poltica
y la prctica, y la conveniencia del desarrollo de mtodos de prevencin altamente
aplicables (como las intervenciones basadas en Internet) que puede llegar a la gente de
todo el mundo. Terminaremos imaginando cmo podran transformarse las sociedades si
concentrsemos nuestros esfuerzos en reducir el sufrimiento innecesario que provocan
los casos prevenibles de depresin mayor.

DEFINICIN DE LAS CUESTIONES

En 1994, el Instituto de Medicina ( Mrazek y Haggery 1994 ) elabor un

informe donde sostena que uno de los mayores obstculos al progreso en la prevencin
de los trastornos mentales era que la palabra "prevencin" a menudo se utiliza para
describir la investigacin del tratamiento y la prctica (por ejemplo, ya que el
tratamiento de depresin evita muchas de las secuelas de la depresin, las
investigaciones sobre el tratamiento pueden haber sido consideradas como la
investigacin de la prevencin) . Esta prctica no slo ensombrece la naturaleza de la
prevencin, sino que tambin sobreestima la cantidad de recursos que se necesitaran
para la prevencin. Por lo tanto, el comit que escribi el informe de 1994 sugiri
establecer una lnea clara de demarcacin entre la prevencin y el tratamiento: es decir,
las intervenciones que tuviesen lugar antes de la aparicin de un episodio clnico del
trastorno objetivo seran consideradas preventivas, y los que tuviesen lugar despus de
la aparicin de la fase clnica seran consideradas tratamiento (Mrazek y Haggerty 1994,
pg . 23 ). El informe del IOM 2009 ( Natl . Res . CONSEJO de . Y Inst . Med . 2009)
reafirm la importancia de esta distincin clave (ver Figura 1).
En el mbito de prevencin existen tres niveles de intervencin: las
intervenciones preventivas universales que estn dirigidas a poblaciones enteras; las
intervenciones preventivas seleccionadas que estn dirigidas a subgrupos de la
poblacin considerados en alto riesgo debido a sus caractersticas comunes (por
ejemplo, la pobreza , el trauma, duelo ); y las intervenciones se centradas en las
personas que comienzan a tener los primeros signos o sntomas objetivos del trastorno,
pero no han cruzado el umbral de un episodio clnico. En cada caso, el foco de la
intervencin se centrar en reducir la incidencia, es decir, el nmero de nuevos casos de
la enfermedad. En contraste, el objetivo del tratamiento es reducir la prevalencia, es
decir, el nmero de casos totales del trastorno. Debemos tener en cuenta que mediante la
reduccin de la incidencia , tambin se reduce la prevalencia. El informe del IOM 2009
( Natl . Res . CONSEJO de . & Inst . Med . 2009) aaden la promocin como una
categora de intervenciones que pueden preceder tratamiento. Aplicado a la depresin, la
promocin de las intervenciones preventivas deberan centrarse en promover una salud
persistente y generar estados de nimo saludables y resilientes. Las intervenciones de
promocin de la salud no estn necesariamente enfocadas en prevenir el trastorno, pero
deberan realizarse del mismo modo.
Figura 1: El espectro de intervencin de salud mental ( Natl . Res . Counc. de . & Inst .
Med. 2009 ) . Reproducido con permiso del Prevencin Mental , Trastornos
emocionales y de comportamiento entre los jvenes: Avances y Posibilidades de 2009
por la Academia Nacional de Ciencias, cortesa de la National Academies Press,
Washington , DC.

INVESTIGACIONES SOBRE LA PREVENCIN DE LA DEPRESIN

Identificar el objetivo

El primer paso en la investigacin de la prevencin es definir la condicin que

debe prevenirse. La palabra "depresin" tiene muchos significados, incluyendo un
estado de nimo, un sntoma que es parte de muchas condiciones clnicas, un sndrome
y un trastorno. Los estudios realizados han sido conducidos en una direccin para hacer
frente a ste fenmeno. Este artculo se centra en el trastorno de Depresin Mayor tal y
como se define por los sistemas de diagnstico tales como el Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM, Am Psychiatr. Assoc. 2000) y la CIE- 10
Clasificacin de las Trastornos mentales y del comportamiento (Mundial de la Salud
Org. 2007). En concreto, se revisan los estudios que reclutan participantes que no
cumplen con los criterios actuales de episodios depresivos mayores (sndrome que es
esencial en el diagnstico de los principales trastorno depresivo) y que estn diseados
para reducir el nmero de nuevos episodios de depresin mayor que pudieran darse en
estos participantes, generalmente en comparacin con un grupo control.
Las investigaciones sobre prevencin son muy distintas de las investigaciones
sobre tratamiento por muchas razones. Tal vez la diferencia ms relevante es que en la
investigacin del tratamiento, los participantes ya cumplen con los criterios para la
entidad clnica que se est tratando (por ejemplo, un episodio de depresin mayor), y la
intervencin est destinada a producir una mejora o remisin de esta condicin lo ms
rpido posible. En la investigacin de la prevencin, los participantes no cumplen con
los criterios de la condicin clnica al comienzo del estudio, y el objetivo es
proporcionar una intervencin que mantenga al participante en una posicin con una
tasa ms baja de desarrollo de un episodio clnico en comparacin con un grupo de
comparacin. En trminos prcticos, esta diferencia requiere que se obtengan resultados
significativos en los individuos que son propensos a desarrollar el episodio clnico
durante el perodo de estudio (por ejemplo, un ao). Si los individuos en el grupo
control no desarrollan el estado clnico a una velocidad significativamente mayor dentro
el perodo de estudio, ser difcil demostrar una tasa ms baja en el grupo experimental.
A lo largo de los aos, los estudios de prevencin de la depresin han progresado en
cuanto al reclutamiento de los participantes pudiendo diferenciar los participantes con
alta riesgo de por vida de los participantes con alto inminente o riesgo a corto plazo, por
ejemplo, en los siguientes tres o doce meses, es decir, se posibilita una seleccin de las
muestras ms adecuadas.

La identificacin de grupos de alto riesgo

En esta seccin se expone por qu el avance de los efectos preventivos es ms

probable si provienen de los indicadores de estudios preventivos. Es muy posible que,
en el largo plazo, los servicios de intervencin universales seleccionados puedan tener
una rentabilidad ms alta en trminos de reduccin de la incidencia en la poblacin. El
problema inmediato, sin embargo, es que muestran reducciones en la incidencia de
intervenciones universales o seleccionados requiere muy muestras de gran tamao.
Para comparar la proporcin de nuevos casos (incidencia) en un grupo que
recibi una intervencin preventiva en comparacin con un grupo no la recibi, la tasa
basal de nuevos casos debe ser suficientemente alta como para obtener un significado
estadstico significativo, con una muestra de tamao razonable. En la Figura 2, se
presenta el nmero necesarios en un ensayo de prevencin si el queremos que dicha
accin preventiva sea capaz de reducir la incidencia en un 22%, en comparacin con el
control grupo. Se encontr que esta reduccin del 22% en un reciente meta-anlisis de
las intervenciones preventivas (Cuijpers et al. 2008). La incidencia de depresin mayor
en la poblacin general es relativamente baja. Por ejemplo, un estudio encontr que sta
era del 1,7% anual (De Graaf et al., 2002). Para ser capaces de demostrar que un
programa de prevencin universal ha reducido esta incidencia en un 22% (frente a un
1,3%), tanto en el grupo experimental como el grupo de control tendra que estar
constituidos por 17.253 participantes. En la Figura 2, tambin se muestran cuntos
participantes son necesarios si queremos ser capaces de hacer nuestras intervenciones
preventivas dos veces ms eficaces (en cuyo caso podran reducir la incidencia en un
44%). En ese caso, "slo" necesitaramos 3.933 participantes por condicin.
Si, sin embargo, la tasa de incidencia en el total de la poblacin es mayor (que
suele ser el caso), el nmero de participantes necesario en ensayos de prevencin se
hace ms pequeo. Por ejemplo, Si la tasa de incidencia en una poblacin es 30 % por
ao, necesitaramos 735 participantes por condicin con el fin de ser capaz de demostrar
que la incidencia se redujo en un 22 % (a una tasa de incidencia del 23,4 % en el grupo
de prevencin) y 176 a encontrar una reduccin del 44 % ( a una tasa de incidencia de
16,8 %).
Figura 2. Estimaciones del tamao de la muestra para los ensayos de prevencin para
reducir la incidencia de episodios depresivos mayores.

El gran nmero de participantes necesarios en investigacin de la prevencin es

un problema bsico en el diseo de investigacin de la prevencin de la depresin,
como as como en otras condiciones de la salud mental. Debido a ello un gran nmero
de investigaciones que examinen los efectos a nivel universal son casi imposible de
realizar. Un ensayo con 35.000 participantes, que no hayan padecido un trastorno
depresivo, y que todos tendran que haber pasado una entrevista de diagnstico, solo
podra ser realizado por una empresa enorme.
Debemos recordar, sin embargo, que esta problemtica es tambin relativa. Con
condiciones no psiquitricas, grupos grandes de personas han sido estudiados en
investigacin de prevencin , como se muestra en una revisin de estudios de
evaluacin del recin nacido para la fibrosis qustica ( Southern et al. 2009) . En esta
revisin, se encontraron dos ensayos bien diseados con un total de 1.124.483 neonatos
incluidos. Visto as, es posible que exista una baja prioridad en la asignacin de
asignacin de recursos destinados a las investigaciones de los problemas del campo de
la salud mental (tal vez debido al estigma) lo cual da como resultado la insuficiencia de
recursos que se ponen a disposicin de la investigacin sobre la prevencin de los
trastornos mentales.
Hay varias maneras de reducir o resolver este problema en los estudios sobre
prevencin. Una posibilidad interesante consiste en centrarse en la prevencin indicada.
La prevencin indicada est dirigida a poblaciones que suelen tener altas tasas de
incidencia de la depresin, porque muchos de ellos se encuentran en una fase
prodrmica de un trastorno depresivo. Otra posibilidad de aumentar el poder estadstico
es centrarse en los grupos de alto riesgo con riesgo mltiple factores, tales como una
combinacin de subumbral depresin y ser hijo de un padre con un trastorno depresivo
(Clarke et al. 2001 , Garber et al. 2009) .
Otra estrategia es centrarse en mltiples trastornos mentales y combinar
intervenciones dirigidas a la prevencin de la depresin con otras dirigidas a la
prevencin de, por ejemplo, los trastornos de ansiedad. Muchos programas de
prevencin en la escuela estn centrados en habilidades genricas para la vida, tales
como habilidades de afrontamiento, habilidades sociales y habilidades cognitivas. Estas
habilidades pueden afectar a la incidencia de la depresin, en los trastornos de ansiedad
y en el trastorno de consumo de sustancias en al mismo tiempo. Posiblemente, estos
programas podran afectar la incidencia de problemas de internalizacin, mientras que
otros programas podran afectar la incidencia de externalizacin de problemas. Las
intervenciones dirigidas a la prevencin de la depresin podra combinarse con la
prevencin de los trastornos de ansiedad debido a que la tasa de comorbilidad entre la
depresin y la ansiedad es alta y porque los enfoques conductuales para la prevencin
podran utilizar mtodos comparables basados en psicoterapias cognitivo-conductuales.
Un trabajo pionero en ste rea es el trabajo de Seligman y sus colegas (1999, 2007).
Un mtodo ms para reducir el problema de poder estadstico es aumentar los
efectos de la intervencin (Cuijpers 2.003). A fin de que optimizar el efecto de un
programa, los objetivos y diseo del programa debe basarse en un marco terico ,
centrados en los factores de riesgo y de proteccin que se sabe que estn relacionados
con el trastorno, y satisfacer las necesidades de la poblacin objetivo . Es por esto que
es importante llevar a cabo buenos estudios de estimacin de riesgos antes de la
evaluacin de una intervencin. Actualmente, existen pocos estudios orientados a
investigar los factores de riesgo de una intervencin que puedan resultar ser un factor
causal en el proceso que conduce a un trastorno; y cmo mltiples factores de riesgo
trabajan juntos orientados hacia la causalidad de un trastorno tambin han sido muy
poco investigados. Pero es este tipo de investigacin que es necesaria para el ulterior
desarrollo de programas de prevencin eficaces (Cuijpers 2003). Como se ilustraba
anteriormente, es extremadamente difcil documentar si las intervenciones universales
han dado lugar a una reduccin significativa de nuevos casos de trastorno mental,
incluso cuando las intervenciones se han diseado bien. Pero es posible la medicin del
impacto de las intervenciones universales en un grupo seleccionado de la poblacin
indicada que permitira la deteccin de efectos significativos en estos pequeos
subgrupos de alto riesgo.
Existen algunos otros mtodos ms estadsticos y metodolgicos para aumentar
la potencia de los estudios de prevencin. Por ejemplo, es posible aumentar el perodo
de seguimiento (aunque esto necesita intervenciones de gran alcance con fuerte efectos)
y utilizar el anlisis de supervivencia en lugar de conteos fijos de incidencia. La mejora
de la fiabilidad de diagnsticos tambin aumentara el poder de los estudios.
Si nos centramos en los indicadores de las intervenciones de prevencin en el
que las tasas de incidencia son muy altas, los tamaos de las muestras se vuelven mucho
ms factibles. En la Tabla 1 se muestran las estimaciones del tamao de la muestra
necesarios por grupo segn la tasa de incidencia especfica en el grupo control frente al
grupo experimental. Si examinamos la tabla nos daremos cuenta de la importancia de la
diferencias en las proporciones, en lugar de las diferencias absolutas entre incidencias
en la determinacin la importancia del efecto. Por ejemplo, una reduccin en la
incidencia de 5% entre una experimental y una condicin de control puede requerir muy
diferentes muestras dependiendo de la tasa de incidencia en la condicin de control.
Mientras que 721 participantes por grupo son necesarias para lograr efectos
significativos cuando la incidencia en el grupo de control es 0,15 y la condicin
experimental reduce esta incidencia a 0.10, si la incidencia en el grupo control es 0,50 y
la intervencin experimental reduce a 0.45 , sern necesarios 1.606 participantes por
grupo.
Tabla 1: Tamao de la muestra que necesitamos para un estudio de prevencin.

Nota: Las suposiciones se hicieron en la estimacin de tamaos de la muestra sobre la

base de la prueba exacta de Fisher para la diferencia de dos proporciones, impulsado en
0,80 con alfa = 0,05, dos de cola, con igual N.
Si tuviramos una intervencin que redujese la incidencia a la mitad, la
reduccin de la incidencia del grupo de control sera de 0.50 a 0.25 y requerira 64
participantes por grupo para encontrar un resultado significativo, mientras que
necesitaramos 214 participantes por grupo sera para ir desde 0,20 a 0,10. Estos
ejemplos nos sirven para ilustrar por qu es necesario seleccionar un grupo con una tasa
base sustancial de incidencia.
La seccin anterior destaca por qu la bsqueda de mtodos de deteccin que
predicen nuevos casos de depresin mayor es un aspecto importante de la ciencia de
prevencin (Le & Boyd 2006). La mayora de los factores de riesgo de la depresin
mayor se conoce desde hace algn tiempo. stos incluyen factores tales como el
gnero, los antecedentes familiares, el duelo en los primeros aos, el trauma y las
dificultades socioeconmicas. Sin embargo, estos son los factores de riesgo de por vida
que pueden ser tiles en grupos que se identifican para intervenciones seleccionadas
pero no son particularmente tiles por s mismos en la identificacin de los participantes
para los ensayos de prevencin a causa de la baja especificidad de estos factores de
riesgo para predecir el riesgo a corto plazo. Es decir, la probabilidad actual de
desarrollar un episodio de partida de depresin mayor durante el perodo de prueba es
relativamente bajo.
Es importante tambin, para distinguir entre factores de riesgo que se pueden
modificar y factores que slo funcionan como marcadores. Gnero y la historia familiar,
por ejemplo, no son modificables. Tampoco lo son los marcadores genticos. Estudios
recientes informan de una mayor incidencia de episodios de depresin mayor en los
individuos con uno o dos alelos cortos del gen transportador de la serotonina que
experimentan eventos estresantes de la vida (Caspi et al. 2003) lo cual sugiere que la
combinacin de gentica y los factores de riesgo ambientales pueden ayudar a predecir
riesgo inminente. Sin embargo, un reciente meta -anlisis (Risch et al. 2009) no
encontr ninguna asociacin entre el gen transportador de la serotonina ya sea solo o en
combinacin con eventos estresantes de la vida y la incidencia de la depresin. Eventos
estresantes de la vida hicieron mantener su fuerte asociacin con la incidencia. Si se
identifican, genes u otros marcadores biolgicos de riesgo de depresin seran muy til
para identificar grupos de intervenciones seleccionados para la investigacin de la
prevencin, y la bsqueda de ellos, sin duda, va a continuar. Tenga en cuenta que tales
marcadores no necesitan ser asociados nicamente con riesgo de patologa. Tambin
podran estar asociados con factores de proteccin, tales como la resiliencia (Feder et
al., 2009). De todas formas, los rasgos genticos siempre conforman una cuestin
abierta y controvertida.
Uno de los marcadores de alto riesgo para la concurrencia de nuevos episodios
depresivos es tener antecedentes de tales episodios. Por lo tanto, muchos ensayos de
prevencin de la depresin incluyen individuos con antecedentes de episodios
depresivos mayores, pero no sufren un episodio en ese momento. En estos individuos,
se puede prevenir recurrencia pero, por supuesto, no es la primera aparicin. Las
personas que han tenido un episodio depresivo mayor, pero actualmente no cumple con
los criterios para un episodio de este tipo puede estar en riesgo de recada o recurrencia.
La recada se considera una exacerbacin de un episodio depresivo mayor que puede
haber ido mejorando pero no ha remitido totalmente. La prevencin de la recada es
parte del buen tratamiento para depresin mayor y que por lo general no ser
considerado como un objetivo para los ensayos destinado a reducir incidencia. La
recurrencia se considera el comienzo de un nuevo episodio depresivo mayor despus de
uno anterior que ya ha remitido totalmente (definida como, por ejemplo, 12 meses o
ms sin sntomas). Los episodios anteriores pueden haber terminado con o sin
tratamiento psiquitrico o mdico formal (ver la figura 1 en Thase y Denko 2008).
Elevados niveles de sntomas depresivos en escalas de autoinforme se han
encontrado que son predictores a corto plazo de episodios depresivos mayores (Cuijpers
y Smit 2004). Por lo tanto, los estudios centrados en la prevencin o reduccin de
sntomas depresivos, actualmente por debajo del umbral necesario para un diagnstico
clnico, son esenciales precursores de los estudios de prevencin centrados en la
incidencia. Varios investigadores han reclutado individuos con sntomas por debajo del
umbral clnico y se les ense mtodos de gestin de estado de nimo en estudios de
tratamiento. Los participantes en tales ensayos de prevencin muestran sntomas por
encima de cierto lmite en la puntuacin en las escalas de sntomas de depresin, pero
que no cumplen con los criterios diagnsticos de un episodio de depresin mayor. La
lgica de estos estudios es hacer un seguimiento a estos individuos para determinar si
una proporcin ms pequea de los que fueron enseados a manejar el estado de nimo
llegan a cruzar el umbral clnico en comparacin con aquellos que no reciben la
intervencin. La mayora de estos estudios se han centrado sobre el efecto de la
intervencin sobre los sntomas pero no han examinado la incidencia. En su reciente
revisin de esta literatura, Horowitz y Garber (2006) discuten varios temas importantes
para la investigacin de la prevencin, incluyendo si la reduccin en los sntomas
subclnicos debe conceptualizarse como tratamiento o efectos preventivos.

ENSAYOS SOBRE LA PREVENCIN DE LA DEPRESIN

En las ltimas dcadas, cientos de estudios controlados han examinado los

efectos de los programas de salud dirigidos a prevenir problemas mentales en la escuela
(Durlak & Wells 1997, 1998), el estrs relacionado con el trabajo (Van der Klink et al.
2001), la angustia de los cuidadores de ancianos (Knight et al. 1993, Thompson y
Briggs 2000), y muchas otras condiciones (Cuijpers 2003, Mrazek y Haggerty 1994,
Natl. Res. CONSEJO de. & Inst. Med. 2009). Este considerable cuerpo de investigacin
ha demostrado que algunos de programas de prevencin de la salud mental son capaces
de fortalecer los factores de proteccin, tales como habilidades sociales, habilidades de
resolucin de problemas, habilidades de manejo del estrs, el comportamiento prosocial,
y el apoyo social; estos programas pueden reducir tanto las consecuencias de los
factores de riesgo y los sntomas psiquitricos; y pueden tener efectos econmicos
positivos. A pesar de ello, pocos estudios han examinado si estos programas de
prevencin son realmente capaces de reducir la incidencia de nuevos casos de mayor
depresin u otros trastornos mentales definidos de acuerdo con los criterios de
diagnstico.
En la dcada de 1970, cuando el primer autor (RFM), bajo la tutora de James G.
Kelly, revis la literatura existente sobre prevencin (Kelly et al. 1977, Muoz y Kelly
1975, Muoz et al. 1.979), se produjo un llamamiento para la prevencin de los
trastornos mentales pero no se realizaron ensayos controlados aleatorios probando si la
depresin clnica podra ser impedida.
El primer estudio controlado aleatorio se llev a cabo en la dcada de 1980 y
1990 (Clarke et al 1995; Gillham et al. 2000; Miranda & Muoz 1994; Muoz 1993;
Muoz y Ying 1993; Muoz et al. 1987, 1995; Seligman et al. 1,999; Vega et al. 1987).
Desde entonces, el nmero de ensayos de prevencin de la depresin ha aumentado
rpidamente. Un recientemente estudio que se llev a cabo realiz un meta-anlisis
(Cuijpers et al. 2008) de un total de 19 estudios que se ajustaban al paradigma de la
prevencin, es decir, sujetos con una trastorno depresivo segn los criterios del DSM al
inicio del estudio fueron excluidos, y slo los sujetos sin trastorno depresivo
diagnosticable fueron incluidos. Los estudios incluidos probaron si la tasa de incidencia
de los trastornos mentales fue reducida en los destinatarios de las intervenciones
preventivas en comparacin con sujetos que no participaron en una intervencin de este
tipo. Cuijpers et al. (2008) encontraron que la proporcin de incidencia global era 0.78
(95 % CI: 0.65~0.93). La tasa de incidencia (TIR) es la tasa de incidencia de desarrollar
un trastorno depresivo en los sujetos del grupo experimental en relacin a la tasa de
incidencia en los sujetos del grupo control. Una TIR de 0,78 indica una reduccin del
riesgo de desarrollar un trastorno depresivo en el prximo ao de alrededor de 22 % en
los participantes que recibieron una intervencin en comparacin a las personas en los
grupos de control. Este estudio indica que, adems del tratamiento de los trastornos
depresivos, la prevencin de nuevos casos parece ser posible y puede haberse
convertido en una estrategia realista para reducir la enorme carga de estos trastornos.
Desde la publicacin de los meta-anlisis de los estudios de prevencin, varios
ensayos nuevos se han llevado a cabo (Arnarson y Craighead 2009, Austin et al. 2.008,
Burns et al. 2007, Dennis et al. 2009, Garber et al. 2009, Kashner et al. 2007, Konnert et
al. 2009, Lara et al. 2009, Robinson et al. 2.008, Stice et al. 2008 , van't Veer - Tazelaar
et al. 2009) . La mayora de ellos apoyan los resultados generales del meta-anlisis,
mostrando que las intervenciones preventivas resultan en menores tasas de incidencia de
los trastornos depresivos (ver Figura 3), aunque varios ensayos no cuentan con un
resultado estadstico significativo para afirmar estos efectos. En la Tabla 2,
seleccionadas caractersticas de estudios representativos examinan los efectos de las
intervenciones preventivas en la incidencia que presentan los trastornos depresivos. Los
participantes que se incluyeron en la mayora de estos estudios no cumplan los criterios
diagnsticos para un trastorno depresivo al inicio del estudio, y las tasas de incidencia
de la depresin se evaluaron en el seguimiento mediante un instrumento de diagnstico.
Figura 3: Relaciones de riesgo relativo de incidencia de los trastornos depresivos
Tabla 2 Descripcin de los ensayos controlados aleatorios, intervenciones probadas, las
tasas de incidencia y riesgo relativo.
Hacia la evidencia basada en las intervenciones preventivas
 La mayora de los estudios que examinan la prevencin de los trastornos de
depresin han utilizado intervenciones cognitivo-conductuales y unos pocos han
examinado intervenciones basadas en la terapia de resolucin de problemas,
psicoterapia interpersonal u otro tipo de intervenciones.

Prevencin basada en la terapia cognitivo-conductual. Las intervenciones cognitivo-

conductuales estn centradas en gran medida en el efecto de los pensamientos
disfuncionales y en los niveles de actividad en el comportamiento actual y el futuro
funcionamiento. Estas intervenciones estn dirigidas a pacientes para ensearles a
evaluar, cuestionar y modificar sus creencias disfuncionales (reestructuracin
cognitiva), con la condicin adicional de tener como objetivo el cambio en el
comportamiento. Los terapeutas tambin enfatizan importancia de las tareas destinadas
a aumentar la frecuencia de las sesiones al aire libre para realizar actividades agradables
y gratificantes. Los terapeutas ejercer una influencia activa sobre las interacciones
teraputicas y temas de discusin, utilizando la psicoeducacin, un enfoque colaborativo
y enseando a los pacientes nuevas formas de hacer frente a situaciones de estrs. La
terapia cognitivo-conductual demuestra la evidencia emprica ms fuerte para el
tratamiento de la depresin, es el enfoque ms estudiado en la intervencin preventiva
para la depresin, y es el ms eficaz en el tratamiento de muchos otros problemas y
trastornos (Cuijpers et al. 2009).
Dentro de la "familia" de cognitivo-conductual las intervenciones, el "Hacer
frente a la depresin" curso (CWD) desarrollado por Peter Lewinsohn y sus colegas
(Lewinsohn et al. 1.984, 1.992) es la intervencin preventiva ms comnmente utilizada
(Cuijpers et al. 2009). CWD es una intervencin cognitivo-conductual para la depresin
utilizando un formato psicoeducativo. En este enfoque, los participantes trabajan a
travs de un protocolo estandarizado. El CWD se utiliza usualmente en formato de
grupo, como intervencin preventiva. El enfoque psicoeducativo implica que el
terapeuta trabaja ms en el papel de un instructor que en el de un terapeuta, y el paciente
es ms el de un estudiante que el de un paciente tradicional. Otra caracterstica de la
CWD es la idea de "caja de herramientas", es decir, los participantes aprenden
habilidades prcticas destinadas a ayudar a hacer frente a y superar los sentimientos
depresivos. stas incluyen habilidades sociales, la reestructuracin cognitiva, y
activacin conductual para aumentar acontecimientos agradables ("La programacin de
la actividad") (Lewinsohn et al. 1992). La versin de prevencin de la CWD
normalmente reduce el nmero de sesiones y simplifica los materiales (Muoz y Ying
1993, Apndice A). Por ejemplo, el curso "Hacer frente a la tensin" para la prevencin
de la depresin en los adolescentes tiene menos sesiones que la versin tratamiento de la
CWD y se centra en la reestructuracin cognitiva (Clarke et al 1995 , 2001 ; Garber et al
2009) . La base terica del CWD es el aprendizaje social y la teora cognitiva social
(Bandura 1977, 2001), segn el cual el tratamiento para la depresin implica el aumento
en la eficacia de la gestin del estado de nimo, a travs del uso de habilidades tales
como el aumento de las actividades placenteras y la disminucin de las interacciones
desagradables entre persona - ambiente (Lewinsohn et al. 1985).
En un reciente meta -anlisis de estudios examinando los efectos de la CWD
sobre la incidencia de trastornos depresivos en adolescentes y adultos, se encontr que
los seis estudios orientados a la prevencin de nuevos casos de depresin mayor dieron
como resultado un menor riesgo de desarrollar depresin mayor del 38% (proporcin de
la tasa de incidencia fue de 0,62; Cuijpers et al. 2009) . Otros estudios que utilizan
intervenciones cognitivo-conductuales no se basan formalmente sobre CWD, aunque
por lo general se centran en la modificacin de los tres objetivos clave de la CWD:
actividades (activacin conductual), pensamientos (reestructuracin cognitiva), y la
gente (entrenamiento en habilidades interpersonales).

La prevencin basada en la psicoterapia interpersonal. En los aos recientes, varias

intervenciones preventivas basadas en la psicoterapia interpersonal (IPT) han sido
examinadas. La terapia interpersonal es una breve y altamente estructurada forma de
psicoterapia basada en el manual que aborda las cuestiones interpersonales en la
depresin. En la fase inicial de la IPT, los sntomas depresivos son explorados y se da
psicoterapia sobre la depresin. El contexto interpersonal del paciente es explorado y
los sntomas depresivos se asocian a sucesos interpersonales recientes. Hay cuatro
posibles tratamientos centrados: el duelo complicado, los conflictos interpersonales, las
transiciones de rol y los dficits interpersonales (van Schaik and et al. 2006). La IPT se
deriva del trabajo de Harry Stack Sullivan, Adolf Meyer y John Bowlby (Weissman &
Markowitz 2002). El fallecido Gerald Klerman y Myrna Weissman desarrollaron la
forma actual del tratamiento en la dcada de 1980 (Klerman et al. 1984). Los ensayos de
las intervenciones basadas en la IPT para la prevencin de los trastornos depresivos han
encontrado efectos muy fuertes de la IPT sobre la incidencia de los trastornos
depresivos en adolescentes (Young et al. 2006) y en mujeres durante el perodo del
postparto (Zlotnick et al., 2001, 2006). Aunque estos estudios deben ser considerados
como proyectos piloto y tomarse con precaucin, estos positivos efectos, sin duda
merecen una mayor investigacin de la IPT como intervencin preventiva.

La prevencin basada en la terapia de resolucin de problemas. Otro tipo de

intervencin que ha sido utilizada recientemente en los ensayos de prevencin se basa
en la terapia de resolucin de problemas (PST). En la PST, el paciente identifica
sistemticamente sus problemas, genera soluciones alternativas para cada problema,
selecciona la mejor solucin, desarrolla y lleva a cabo un plan, y evala si ste ha
resuelto el problema. La PST como tratamiento posible puede comprender desde una
terapia de resolucin de problemas sociales ms intensiva (D'Zurilla & Nezu 1982,
Nezu & Perri 1989) hasta versiones ms breves que pueden ser aplicadas por
enfermeras en la atencin primaria (Mynors-Wallis et al. 1995). Se puede aplicar tanto a
nivel individual como en formato grupal.

La prevencin a travs de Internet. Un nuevo desarrollo, que puede ser importante

para la prevencin de la depresin, es la introduccin en los ltimos aos de
intervenciones basadas en Internet (Barak et al. 2008, Griffiths & Christensen 2007).
Las intervenciones preventivas y tempranas son cada vez de ms fcil acceso a travs de
Internet. Las intervenciones cognitivo-conductuales basadas en Internet parecen ser
eficaces (Spek et al. 2007) y tienen otras varias ventajas: Permiten a los participantes
trabajar a su propio ritmo, anular la necesidad de programar citas y ahorrar tiempo de
viaje. Adems, las intervenciones a travs de Internet pueden avanzar en la
investigacin de los resultados de las intervenciones porque cada aportacin de los
usuarios a travs del teclado puede ser grabada para su posterior anlisis (Marks et al.
2007). Varios sistemas cognitivo-conductuales dirigidos a la depresin ya estn
disponibles, y un meta-anlisis mostr que estos sistemas son eficaces para reducir los
sntomas depresivos (Spek et al. 2007). Aunque la mayora de estos sistemas estn
dirigidos al tratamiento de la depresin, no hay ninguna razn para suponer que no se
puedan usar como intervenciones preventivas. La investigacin futura debe centrarse en
si es posible llevar a cabo intervenciones preventivas a mayor escala a travs de Internet
(Christensen & Griffiths 2,002).
Grupos objetivo y ajustes

La prevencin universal, selectiva e indicada. Los grupos objetivo para las

intervenciones preventivas dependern en gran medida del tipo de prevencin. Pocos
estudios han examinado los efectos de la prevencin universal sobre la incidencia de los
trastornos depresivos, y los pocos estudios que lo hicieron fracasaron en encontrar
evidencia de que estas intervenciones son eficaces en la reduccin de la incidencia
(Sheffield et al. 2006, Spence et al. 2,003), probablemente a causa de limitaciones en el
potencial estadstico (ver Cuijpers 2003 & Horowitz & Garber 2006 para una discusin
de las consideraciones estadsticas). Como se seal anteriormente, la dificultad para
demostrar que las intervenciones universales reducen la incidencia no significa
necesariamente que las intervenciones universales no sean eficaces. Ms bien, significa
que la deteccin de diferencias entre condiciones experimentales y de control requiere
tamaos de muestra que son por lo general impracticables o prohibitivamente caros con
mtodos de investigacin tradicionales. Las intervenciones preventivas, indicadas y
selectivas se han examinado en una variedad de grupos destinatarios diferentes. A
continuacin se describen estos ensayos.

Adolescentes. Hay una serie de importantes razones para dirigir las intervenciones
preventivas a los adolescentes. En primer lugar, la depresin en nios y adolescentes es
un problema crtico desde una perspectiva de la salud pblica. Con una prevalencia
estimada de hasta el 2,8% en nios y hasta un 8,3% en adolescentes, la depresin es una
condicin frecuente en los grupos de menores de edad, con altas tasas de recurrencia, a
menudo resultados psicosociales y acadmicos pobres y un mayor riesgo de otros
trastornos mentales (Birmaher et al 1996a, b;. Costello et al. 2006; Steinhausen et al.
1998). En segundo lugar, si las intervenciones de prevencin son eficaces durante la
adolescencia, entonces es ms probable que puedan evitar la primera aparicin. Las
tasas de depresin comienzan a aumentar en la adolescencia temprana, hasta que
alcanzan los niveles de los adultos en la adolescencia tarda (Lewinsohn et al., 1993).
Est bien establecido que la mayora de los adultos con depresin recurrente tienen sus
episodios depresivos iniciales cuando son adolescentes (Pine et al., 1998). La edad de
inicio de los sntomas del trastorno depresivo mayor se ha estimado en 19.1 aos para el
20% de las personas que sufren alguna vez un trastorno depresivo mayor, y 25,8 aos
para el 50% de las que alguna vez sufren un trastorno de depresin mayor (Mrazek
Haggerty 1994). La edad del primer diagnstico, sin embargo, se ha estimado en 25,3
aos para el 20% de las personas que nunca han sufrido un trastorno depresivo mayor y
38.8 aos para el 50% de los que alguna vez han sufrido un trastorno depresivo mayor.
Esto significa que muchas personas que con el tiempo desarrollarn un trastorno
depresivo mayor tienen sntomas subliminales de la depresin varios aos antes.
Durante este tiempo de riesgo entre la aparicin de los sntomas y el primer episodio
clnico (a menudo durante la adolescencia o la juventud) las intervenciones preventivas
pueden ser capaces de reducir el riesgo de desarrollar trastornos depresivos y evitar el
curso crnico y recurrente de la depresin mayor. Una razn ms prctica del desarrollo
de intervenciones preventivas para los adolescentes es que puede ser abordado a travs
del sistema escolar. Prcticamente todos los nios y adolescentes pueden proyectarse en
la escuela, y la escuela ofrece un escenario en el que las intervenciones preventivas
pueden administrarse fcilmente. En consecuencia, una gran proporcin de estudios
sobre intervenciones preventivas para los adolescentes se han llevado a cabo en escuelas
(por ejemplo, Arnarson & Craighead 2009, Stice et al. 2008). La mayora de los ensayos
han utilizado un enfoque de prevencin indicada dirigido a los adolescentes con
sntomas elevados de depresin y han puesto a prueba las intervenciones cognitivo-
conductuales (Clarke et al 1995, 2001;.. Garber et al 2009; Gillham et al. 2006;
Martinovic et al. 2006; Stice et al. 2008), la psicoterapia interpersonal (Young et al.,
2006), o una combinacin de la TCC con otro enfoque como la terapia de resolucin de
problemas (Sheffield et al. 2006, Spence et al. 2,003). En un estudio reciente realizado
por Arnarson y Craighead (2009) examinaron una intervencin eclctica basada en los
enfoques del desarrollo y psicosociales. Algunos estudios se han centrado en los
adolescentes cuyos padres sufren de un trastorno depresivo (Beardslee et al., 2003,
2008). La depresin de los padres es uno de los factores de riesgo ms potente y
clnicamente saliente para el desarrollo de la depresin en los jvenes (Beardslee et al.,
1998, Garber et al. 2009). La descendencia de padres deprimidos tienen de dos a tres
veces ms riesgo de desarrollar trastornos depresivos (Weissman et al. 2006). Dos de los
ensayos de prevencin de mayor xito se han centrado en la prevencin de la depresin
en este grupo de adolescentes (Clarke et al.1995, 2001). La intervencin cognitivo-
conductual probada en estos ensayos ha sido ahora probada con xito en la mayora de
los sitios (Garber et al. 2009). Este tipo de desarrollo sistemtico ejemplifica lo que se
necesita para llevar al campo de la prevencin de la depresin al nivel de las
intervenciones basadas en la evidencia que podran luego difundirse ampliamente. La
incidencia del episodio depresivo mayor en los ensayos con efectos preventivos
significativos vari del 1,6% al 21,4% en la intervencin experimental en comparacin
con el 13% y el 32,7% en el control (ver Arnarson y Craighead 2009; Clarke et al. 1995,
2001; Garber et al. 2009; Stice et al. 2009).

Las mujeres en el postparto. Otro grupo objetivo importante de intervenciones

preventivas son las mujeres en riesgo de depresin posparto (PPD). La PPD es un
trastorno depresivo con las mismas caractersticas que otros trastornos depresivos, con
la excepcin de que ocurre dentro de las cuatro semanas despus del parto (O'Hara
1997). Aproximadamente una de cada siete nuevas madres est afectada por la PPD
(Wisner et al., 2006), lo que resulta una tasa de prevalencia del 13% (O'Hara & Swain,
1996). Los trastornos del estado de nimo en el postparto representan la forma ms
frecuente de morbilidad de la madre despus del parto (Stocky & Lynch 2000). La PPD
es un problema importante de la salud pblica (Cuijpers et al. 2008). Aparte del
sufrimiento directo causado por la PPD en la paciente y el mayor riesgo de
hospitalizacin (Dennis 2004a, b), varias reas de la vida de la paciente pueden verse
negativamente afectadas. Se ha informado que la PPD da lugar a un mayor riesgo de
estrs marital y divorcio (Holden, 1991), un aumento del riesgo de abuso y negligencia
infantil (Buist 1998), e incluso a veces del suicidio de la madre y el infanticidio (Sit et
al. 2006). La PPD tambin puede tener graves consecuencias para los hijos de las
madres afectadas, a corto plazo y a largo plazo (Murray et al., 2003). Los efectos
negativos de la depresin materna en los nios incluyen un mayor riesgo de deterioro
del desarrollo mental y motor, temperamento difcil, pobre autorregulacin, baja
autoestima, y a largo plazo problemas de comportamiento (Beck 1.999, Goodman &
Gotlib 1.999, Orvaschel et al. 1.988, Wisner et al. 2006). Tambin puede resultar en un
apego inseguro (Hipwell et al., 2000, Murray 1992), dificultades en la interaccin social
(Davies y Cummings, 1994; Dennis 2004a, b), y en un aumento de las dificultades
cognitivas (Whiffen y Gotlib 1989), y puede interferir en el desarrollo del lenguaje
expresivo (Cox et al., 1987).
La PPD a menudo pasa inadvertida debido a la falta de una deteccin adecuada y
al sentido de la vergenza que, con frecuencia, hace que la mujer esconda la PPD tanto
de sus seres queridos como de los profesionales de la salud (Murray & Cooper, 1997).
Si no se trata la PPD, a menudo remite espontneamente despus de cuatro a seis meses
(O'Hara 1997), pero puede fcilmente en algunos casos durar mucho ms tiempo,
causando un sufrimiento prolongado (Cooper & Murray 1998). Debido a que a menudo
permanece sin diagnosticar y sin tratar mientras que causa una considerable angustia y
la interrupcin de las mujeres y sus familias, la prevencin eficaz sera preferible al
tratamiento (Cooper et al. 2,003). La investigacin sobre la prevencin de la PPD se
hace ms factible por el hecho de que, al menos en los pases desarrollados, los
profesionales sanitarios ven a la mayora de las nuevas madres de forma regular durante
el embarazo.
En las ltimas dcadas, un nmero considerable de estudios han examinado las
posibilidades de prevencin de la PPD (Dennis 2005, Dennis y Creedy 2007), pero la
mayora de estos estudios no han utilizado los criterios diagnsticos para excluir a las
mujeres que ya tenan un trastorno depresivo al inicio del estudio, y para examinar los
efectos de la prevencin en la incidencia a la finalizacin del estudio. La mayora de
estudios han utilizado medidas de auto-informe y slo han examinado si el nivel de
sntomas depresivos ha disminuido en los grupos de prevencin en comparacin con los
grupos de control. Muchos de estos estudios han utilizado intervenciones cognitivo-
conductuales (Austin et al., 2008, Brugha et al. 2.000, Hagan et al. 2004, Mu~ noz et al.
2007), algunos otros estudios las intervenciones psicoeducativas (Elliott et al. 2000,
Lara et al. 2009), debriefing (anglicismo para denominar una reunin posterior a una
misin, actividad o evento) (Priest et al., 2003), red de apoyo telefnico entre iguales
(peer-to-peer) (Dennis et al., 2009), y psicoterapia interpersonal (Zlotnick et al. 2.001,
2006). En estos ensayos, la incidencia de la PPD era menor para las mujeres asignadas a
la condicin experimental; sin embargo, los efectos significativos de la prevencin se
demostraron slo en los estudios que examinaron las intervenciones psicoeducativas
(Elliott et al. 2000, Lara et al. 2009) y la psicoterapia interpersonal (Zlotnick et al.
2.001, 2006). La incidencia de la PPD fue del 11% al 19% en los grupos experimentales
frente al 18% y el 39% entre los asignados a las condiciones de control.
En un meta-anlisis reciente que incluy algunos de estos estudios no
encontraron evidencia clara de que las intervenciones preventivas durante el embarazo
puedan reducir la incidencia de la depresin postparto (Dennis Creedy 2007). En este
meta-anlisis, sin embargo, figuran estudios que no excluyeron a aquellas mujeres que
cumplan los criterios diagnsticos para un trastorno depresivo al inicio del estudio y
que hizo no establecer necesariamente la incidencia de la depresin en grupos de
tratamiento y de control de acuerdo a los criterios de diagnstico.

Pacientes con trastornos mdicos generales. Los trastornos mdicos generales tales
como las enfermedades coronarias (Baune et al. 2006, Frasure-Smith & Lesp'erance
2006), los accidentes cerebrovasculares (Brodaty et al. 2007, Robinson 2003), el cncer
(Massie 2004), la esclerosis mltiple (Rickards 2006, Wallin et al. 2006), la diabetes
(Ali et al., 2006) y la artritis reumatoide
(Dickens et al. 2002, Isik et al. 2007), se asocian con mayores tasas de trastornos
depresivos (Cassem 1995).
Gran parte de la investigacin sobre la prevencin de los trastornos depresivos
entre los individuos que sufren trastornos mdicos se ha centrado en pacientes con
accidente cerebrovascular. Est ampliamente reconocido que la depresin es una
complicacin importante del derrame cerebral que puede impedir la rehabilitacin, la
recuperacin, la calidad de vida y la salud cuidador (Hackett et al. 2005, Parikh et al.
1990). Adems, la depresin asociada al ictus se relaciona con menores tasas de
recuperacin, las tasas de supervivencia se reducen y hay un mayor riesgo de eventos
vasculares recurrentes (Casa et al., 2001, Morris et al. 1993).
En un reciente meta-anlisis de estudios sobre la prevencin de la depresin
post-ictus, se encontraron cinco pequeos ensayos controlados aleatorios que
examinaron el nmero de pacientes que cumplan con los criterios para la depresin al
final del tratamiento (Anderson et al., 2004, Hackett et al. 2005). Todos los estudios
examinaron los efectos del tratamiento con medicamentos antidepresivos, y ninguno
utiliz una intervencin psicolgica. Aunque se encontraron efectos positivos en la
mayora de los estudios, los autores afirman que no hay evidencia concluyente de que la
medicacin antidepresiva prevenga la aparicin de la depresin post-ictus.
En un ensayo grande reciente, la posibilidad de prevenir la aparicin de la
depresin usando la PST y la farmacoterapia fue examinada, y se encontr que la PST
reduca la incidencia del trastorno depresivo (Robinson et al. 2008). Otros estudios han
examinado las intervenciones preventivas basadas en la TCC centrada en los
adolescentes con diagnstico reciente de epilepsia (Martinovic et al., 2006) y en los
residentes de hogares de ancianos (Konnert et al 2009.); una de seis sesiones
individuales de intervencin la PST fue probada en pacientes de edad avanzada con
degeneracin macular neovascular (Rovner et al., 2007).

Otros grupos destinatarios y ajustes. Varios estudios de prevencin de la depresin se

han centrado en pacientes de atencin primaria. La ventaja de la atencin primaria es
que muchos pacientes con la depresin subclnica visitan a su profesional general, ya
sea por sus sntomas depresivos o por otras razones. Varios estudios han utilizado la
infraestructura de la atencin primaria
para reclutar participantes y ofrecer intervenciones preventivas que utilizan tcnicas
cognitivo-conductuales (Miranda & Mu~ noz 1994, Mu~ noz et al. 1995, Willemse et
al. 2004, van't Veer-Tazelaar et al. 2009).
Un creciente nmero de estudios tambin se ha centrado en los adultos mayores.
La depresin a finales de la vida es una condicin altamente prevalente (Beekman et al.
1,999) y tiene un pronstico desfavorable (Beekman et al., 2002), as como un
considerable impacto en la calidad de vida de los pacientes (Doraiswamy et al., 2002) y
de sus familiares (Hinrichsen et al. 1992, Leinonen et al. 2001). Esto se asocia con un
aumento significativo de la tasa de mortalidad (Cuijpers Schoevers 2004) e incurre en
costos econmicos considerables (Katon et al. 2,003). No es sorprendente, por lo tanto,
que varios estudios se han dirigido a examinar las posibilidades de prevenir la depresin
en los adultos mayores (Breckenridge et al. 1987, Burns et al. 2007, Konnert et al. 2009,
Rovner et al. 2007, van't Veer-Tazelaar et al. 2009).
Varios estudios de prevencin se han realizado en otros grupos de destinatarios y
ajustes que no encajan en ninguna de las categoras descritas arriba. Por ejemplo, dos
estudios reclutaron adultos de la poblacin general con depresin subclnica (Allart-Van
Dam et al. 2007, Vega et al. 1987), mientras que otros estudios se han centrado en los
estudiantes universitarios (Seligman et al. 1999, 2007).

EL FUTURO DE LA INVESTIGACIN DE LA PREVENCIN

Dado que las intervenciones en la depresin a gran escala son difciles de

financiar, el uso de las oportunidades naturales para examinar los efectos preventivos
debera ser considerado ms a menudo. Por ejemplo, basndose en la evidencia
epidemiolgica de que la pobreza es un factor de riesgo para la depresin y otros
trastornos mentales (Bruce et al., 1991, Costello et al. 2001), el informe de 2009 de la
OIM en la prevencin (Natl. Res. Counc. & Inst. Med. 2009) sugiri que las
intervenciones centradas en la reduccin de la pobreza se probaran. El Comit fue
consciente de que sera difcil convencer a los responsables polticos para llevar a cabo
tales estudios. Sin embargo, los experimentos naturales son posibles. Por ejemplo,
Costello et al. (2003) encontraron que un estudio epidemiolgico longitudinal podra ser
utilizado para determinar el impacto de la apertura de un casino en una reserva india,
que
dio a cada indio americano un suplemento de ingresos, sacando al 14% de las familias
del estudio de la pobreza. Este aumento de los ingresos se asoci con una reduccin de
la conducta oposicionista y los trastornos desafiantes, pero no con una reduccin de la
ansiedad y la depresin.
Otro estudio aprovech la emisin televisiva (durante los programas diarios de
noticias) de una serie de diez segmentos de cuatro minutos que enseaban habilidades
cognitivo-conductuales de gestin del estado de nimo mostrando cmo hacer frente al
curso de la depresin (Lewinsohn et al. 1992). Una evaluacin telefnica pre y post
intervencin de una muestra representativa residentes de San Francisco mostr que
entre los que tenan inicialmente altos sntomas depresivos, los que vieron los
segmentos tenan niveles significativamente ms bajos de sntomas en el test post (Mu~
noz et al. 1982). Aunque los estudios como estos no son ensayos aleatoriamente
controlados, se aprovechan del origen natural de los eventos para estudiar su impacto en
la depresin en comunidades enteras.
Debido a la probabilidad de los ensayos controlados, la de los ensayos de
intervenciones en toda la comunidad es probable que siga siendo baja, el campo tiene
que centrarse sobre los mtodos ms rentables para probar las intervenciones de
prevencin. Muchas personas estn expuestas a factores de riesgo que predicen la
aparicin de trastornos depresivos. Muchos otros manifiestan niveles de sntomas
depresivos subclnicos que pueden derivar en un trastorno depresivo en toda regla si no
se atiende. Sin embargo, no a todas las personas que se encuentran en un riesgo elevado
se les pueden ofrecer intervenciones preventivas. Eso sera logsticamente demasiado
exigente y econmicamente muy costoso, incluso en los pases rico en recursos. Por otra
parte, desde una perspectiva de la tica mdica puede ser indeseable "medicalizar" los
niveles de sntomas subclnicos de la depresin. Despus de todo, no todos van a
desarrollar la enfermedad, y no a todos los beneficiarios de una intervencin preventiva
se les garantiza que permanecern libres de la depresin. Por lo tanto, es importante
seleccionar a los grupos destinatarios para la prevencin de la depresin que se adhieran
a los siguientes principios. La prevencin se debera cuando se renan las siguientes
condiciones:
1. Las personas se consideran en riesgo de desarrollar una depresin mayor en un
futuro cercano.
2. Los beneficios para la salud a nivel de poblacin son tan grandes como sea
posible.
3. Los costos de ofrecer las intervenciones son lo ms bajos posibles.
4. Las intervenciones preventivas tienden a ser lo ms eficientes posible.

El criterio 1 se seala para poner el inters del paciente por delante. Los criterios
2 y 3 son necesarios para ser realistas desde el punto de vista de la rentabilidad social.
El criterio 4 est implcito en el 2 y en el 3, pero merece atencin por derecho propio.
La seleccin de los grupos de destinatarios de tal manera que optimicen estos criterios
no es sencillo porque hay un desequilibrio entre la generacin de grandes ganancias de
la salud (criterio 2) y el mantenimiento de los costos bajos, incluyendo la oportunidad
de los costos y la prestacin de otros servicios (criterio 3).

Mtodos para identificar grupos de alto riesgo. Los cuatro criterios anteriores pueden
traducirse en los siguientes ndices epidemiolgicos:
1. Proporcin de la tasa de incidencia (IRR)
2. Fraccin poblacional atribuible (AF)
3. Tasa de exposicin (ER)
4. Nmero necesario para ser tratado (NNT)

El objetivo es seleccionar el factor de riesgo que se asocie con el mayor impacto

en el riesgo de convertirse en depresin (gran IRR), con la mayor ganancia en salud a
nivel poblacional (gran AF), con el esfuerzo ms bajo, por lo tanto, en el segmento de
poblacin ms pequeo (pequea ER) y con la mayor eficiencia (pequea NNT). Tales
ndices podran ser el mejor estimador de los datos de una cohorte de base poblacional
con un conjunto de supuestos factores de riesgo para el estado de la lnea de base y del
diagnstico del trastorno depresivo tanto en la lnea de base y como en el seguimiento.
Los anlisis se limitan a la cohorte en situacin de riesgo, es decir, al grupo sin trastorno
depresivo al inicio del estudio y, por lo tanto, con el riesgo de deprimirse despus.
Usando un anlisis estadstico convencional se puede obtener a continuacin la IRR, la
AF, la ER, y el NNT para cada uno de los factores de riesgo y, por tanto, seleccionar
esos factores de riesgo con los valores ms ptimos para estos ndices. Este proceso de
optimizacin de las ganancias en la salud y la minimizacin del esfuerzo y de los costes
concomitantes se puede extender de una manera multivariante. En otras palabras, es
posible ir ms all de un nico factor de riesgo factores y evaluar los perfiles de varios
factores de riesgo que contribuyen conjuntamente a minimizar y a maximizar los ndices
en sus respectivas direcciones. Este proceso de optimizacin puede ser apoyado
visualmente mediante la generacin de grficos en forma de rbol (dendrogramas), lo
que hace que sea ms fcil seguir el proceso de optimizacin / minimizacin.
Para ilustrar, en una amplia muestra de personas mayores entre 55 y 85 aos, la
IRR de desarrollar una depresin dentro de un ao fue de 2,18 cuando ya tenan algunos
sntomas depresivos (Smit et al. 2006b). La IRR es casi el doble (IRR = 4,25) en
personas que adems presentan dos o ms enfermedades crnicas, limitaciones
funcionales y tienen una pequea red social. La ampliacin del perfil de riesgo con ms
indicadores de riesgo ayuda a aumentar la IRR. En el mismo sentido, la ampliacin de
las cantidades del perfil de riesgo de una cada en NNT 16-4 aumenta
considerablemente la eficacia de la prevencin. Sin embargo, hay una cierta
descompensacin. La ampliacin del perfil de riesgo con ms indicadores de riesgo se
asocia por lo general con una ganancia sanitaria inferior a nivel de la poblacin porque
menos gente entonces ser dirigida a la prevencin: la AF disminuye del 40,3% al
19,7%. Como se dijo antes, se espera que haya rentabilidad cuando la IRR y la AF sean
altas y el NNT lo ms bajo posible. El perfil de riesgo ampliado intenta reconciliar estos
criterios para un camino ptimo. Para otros ejemplos de cmo varios perfiles de riesgo
para la depresin tarda pueden identificarse de esta manera, ver Schoevers et al. (2006),
Smit et al. (2006b), y Smit et al. (2008). Todos estos perfiles de riesgo contienen al
menos algunos de los siguientes factores de riesgo: la ansiedad, las enfermedades
crnicas, el deterioro funcional, el bajo sentido del locus de control interno (dominio),
las pequeas redes sociales o que viven sin pareja y bajo nivel de educacin, sobre todo
cuando se presenta en las mujeres. Cabe mencionar que esta seleccin de los factores de
riesgo se deriva de una lista mucho mayor de factores de riesgo supuesto. Es tambin
digno de mencin que estos estudios se basaron en diferentes muestras y emplearon
diferentes estrategias analticas, pero colectivamente ofrecieron pruebas convergentes
que dan fe de la solidez de estos perfiles de riesgos.

Problemas en los mtodos de identificacin de riesgo

Los perfiles de riesgo identificados ayudan a seleccionar los grupos destino para
la prevencin de la depresin mayor. Este enfoque ayudar a reducir el riesgo de
desarrollar un episodio depresivo en aquellas personas que ms lo necesitan, ya con un
costo econmicamente asequible.
Los perfiles de riesgo tambin dan orientaciones sobre el tipo de intervencin
que necesita ser ofrecido (o diseado) para el grupo objetivo previsto. Despus de todo,
algunos factores de riesgo (bajo el dominio o como antecedente de un trastorno de
ansiedad) se pueden mejorar a travs de las intervenciones psicolgicas, mientras que
otros factores de riesgo no se pueden cambiar, pero sus efectos adversos pueden ser
contenidos mediante la mejora de los estilos de afrontamiento estilos. Por ltimo, hay
factores de riesgo que no pueden ser manipulados en modo alguno, sino que ayudan a
identificar los grupos objetivo. Las intervenciones apropiadas pueden necesitar alguna
adaptacin para un mejor ajuste de las necesidades especiales de ese grupo objetivo.
La seleccin de los grupos de alto riesgo es deseable cuando las intervenciones
preventivas disponibles son costosos, la mano de obra intensiva, y no es fcil de avanzar
arriba. Sin embargo, la seleccin se vuelve menos relevante cuando las intervenciones
preventivas de bajo costo pueden ser ofrecidas en amplia escala, por ejemplo, como las
intervenciones de autoayuda a travs de Internet. Pases como Suecia, el Reino Unido,
los Pases Bajos y Australia estn tomando cada vez ms este enfoque de salud mental a
travs de Internet. Sin embargo, los pases que no ofrecen las intervenciones de salud
mental a travs de Internet, una cuidadosa seleccin de los grupos destinatarios puede
establecer la diferencia entre la gestin de un programa de prevencin exitosa y otro que
no tenga xito en absoluto.
La mayora de los factores de riesgo son genricos en lugar de la enfermedad
especfica, y esto introduce una ventaja: los perfiles de riesgo para el trastorno depresivo
son bastante similares a los perfiles de riesgo para los trastornos de ansiedad (Smit et
al., 2007). Como un posible beneficio, las intervenciones preventivas dirigidas a los
factores de riesgo del trastorno depresivo tambin puede tener un impacto favorable en
el riesgo de desarrollar un trastorno de ansiedad (vase Seligman et al. 1999, 2007). Lo
contrario tambin debe ser cierto.

Implicaciones de la Salud Pblica

Slo alrededor del 20% al 30% de los aos vividos con discapacidad debido a la
depresin es evitado por la corriente de tratamientos (Andrews et al. 2004, Chisholm et
al. 2004). La implicacin es que la carga de la enfermedad debido a la depresin sigue
estando en gran parte intacta y no se aborda adecuadamente por los regmenes de
cuidado de salud actual. Esto pone de relieve la importancia de un sistema de salud
capaz no slo de ofrecer el tratamiento adecuado para el trastorno depresivo agudo, sino
que tambin est en posesin de las siguientes estrategias preventivas de flanqueo:
1. Sensibilizar a la poblacin acerca de la depresin: qu es, cmo se puede
reconocer, cmo la gente puede hacer frente a sus manifestaciones clnicas
tempranas y a quin deben recurrir cuando falla la autoayuda.
 2. Mejores herramientas para la deteccin temprana que se puedan aplicar de
manera sistemtica en los ajustes de la comunidad. Estas pueden incluir
exmenes rutinarios en la atencin primaria, en el lugar de trabajo, en las
comunidades de fe, y as sucesivamente.
3. Disposicin de las intervenciones preventivas a gran escala. Los esfuerzos de la
prevencin basados en las escuelas puede ser lo ms viable; aparte de capturar
de forma fiable gran parte de la poblacin, las intervenciones dirigidas a jvenes
o a adolescentes pueden prevenir el primer episodio y, por lo tanto, la posible
prevencin de toda una vida de episodios depresivos episodios. Los medios de
comunicacin como la radio y la televisin, se han encontrado tiles para otros
objetivos de salud pblica (Bandura 2006), y hay algunas evidencias de que
podran tener un impacto en los sntomas depresivos (Mu~ noz et al. 1982). La
mayora de estas intervenciones preventivas podran ser ofrecidas en lnea (a
travs de Internet y otros nuevos medios de comunicacin) en un formato de
auto-ayuda (Griffiths Christensen 2007).
4. Un enfoque ms sistemtico hacia la prevencin de la recada y de la
recurrencia. Como un enfoque que estuviera estrechamente conectado al sistema
de tratamiento sealando a los individuos con depresin tratada con xito para
las intervenciones de mantenimiento (ver Figura 1) y para reducir el riesgo de
recada o recurrencia.

Enfoques de la atencin escalonada. Las intervenciones preventivas pueden ayudar a

mejorar la salud de la poblacin como indica un estudio de modelado (Vos et al. 2004).
Una novedad importante en el mbito de la prevencin de la depresin son las
intervenciones de atencin escalonada. Estas intervenciones son especialmente
importantes como la prevencin indicada, para los los sujetos que s tienen algunos
sntomas depresivos, pero sin trastorno depresivo segn los criterios diagnsticos. En un
enfoque de atencin escalonada, el primer paso es la conducta expectante. Esto significa
que ninguna intervencin especfica se lleva a cabo hasta las seis u ocho semanas
muchos sntomas depresivos subclnicos se recuperan espontneamente sin
intervencin. En el segundo paso, una intervencin para guiar la autoayuda se
proporciona a los pacientes. La autoayuda guiada ha demostrado ser eficaz en la
reduccin de los sntomas depresivos (Cuijpers 1997) y puede ser suficiente para
algunos pacientes. Si la autoayuda guiada no es suficiente y los pacientes siguen
teniendo sntomas depresivos, se proporciona una breve intervencin psicolgica, tal
como la resolucin de problemas o la intervencin breve cognitivo-conductual (por
ejemplo, el curso "Hacer frente a la depresin"). Cuando esto no es suficiente, los
pacientes son remitidos a los servicios de salud mental especializados, donde reciben
tratamiento intensivo con medicacin antidepresiva. Los beneficios de este enfoque
preventivo incluyen las fluctuaciones normales no patolgicas del estado de nimo, la
personalizacin de las necesidades de pacientes individuales, y la reduccin general de
los efectos secundarios negativos como en los tratamientos ms invasivos (por ejemplo,
medicamentos) slo se utilizan en el caso de fracaso de las menos intrusivas . Un ensayo
de atencin escalonada reciente mostr que la incidencia de la depresin mayor se
redujo en un 50% en pacientes de atencin primaria de mayores con depresin
subclnica, en comparacin con la atencin habitual (van't Veer-Tazelaar et al. 2009).

Hacer viable la implementacin generalizada

Intervenciones consumibles. Uno de los obstculos en la implementacin de los
servicios preventivos es el coste. Muchos sistemas de salud tienen niveles inadecuados
de servicios de tratamiento, y las personas responsables no sienten que pueden desviar
parte de su presupuesto a la prevencin. As, pueden seguir prestando intervenciones
consumibles, que, una vez se han usado, nunca pueden usarse otra vez, por tanto,
agotando continuamente sus recursos para la salud. Por ejemplo, cuando un psiclogo
proporciona terapia de grupo para la depresin, despus de que se d una sesin de
grupo, ningn otro paciente puede beneficiarse de la hora gastada. El valor teraputico
de esa hora se ha consumido. Lo mismo ocurre en el uso de los medicamentos: una vez
que una pldora se ha tragado, ningn otro paciente (o hasta el propio paciente o ella)
pueden alguna vez beneficiarse de esa pldora. Tambin, se ha consumido.
Tenemos que desarrollar y probar intervenciones capaces de no consumirse. Por
ejemplo, las intervenciones de autoayuda automatizadas por Internet, una vez
desarrolladas y probadas, se pueden usar una y otra vez, por literalmente miles de
personas, sin perder su poder preventivo o teraputico. A diferencia de las
intervenciones tradicionales de cara a cara, se encuentran disponibles en cualquier
momento y en cualquier lugar con el acceso a la Red.

Superar tiempo y espacio. Las intervenciones telemdicas han permitido que la

provisin de la asistencia mdica superen los lmites de espacio. Un proveedor
geogrficamente separado del paciente, ya sea a travs de la ciudad, a travs de una
regin, o a travs del mundo, puede ahora interactuar con el paciente a travs de los
sistemas de televisin que permitan, por ejemplo, la consulta con un especialista que
pueda aconsejar a un proveedor de primeros auxilios local cmo dirigirse mejor en un
caso difcil. Sin embargo, tales medidas no superan los lmites del tiempo. El tiempo
pasado en una consulta telemdica seguramente beneficia al paciente distante. Sin
embargo, ese tiempo se ha llevado de pacientes locales que tambin podran haberse
beneciado de la atencin del proveedor. Las intervenciones de Internet de la autoayuda
automatizadas basadas en pruebas pueden superar ambos tiempo y espacio. Una vez que
estn disponibles en lnea, pueden tener acceso a ellas simultneamente gente de todas
partes, 24 horas al da. El profesional que cre el sitio no tiene que estar presente. El
usuario puede decidir cundo y dnde usar el sitio.

Coste marginal. Otra ventaja de las intervenciones por internet, es que a diferencia de
las intervenciones tradicionales en las cuales existe un coste por uso que no puede
reducirse ms all de cierto punto (el tiempo del proveedor, el coste de la dosis de la
medicacin), las intervenciones por Internet pueden ser entregadas por el servidor de
forma relativamente barata, y eventualmente acercarse a un coste marginal de cero. Es
decir el coste de proporcionar la intervencin por Internet a una persona ms (dicen,
despus de la primera 10,000), se convierte en insignificante. Esta ventaja significa que
despus de la inversin inicial para crear y probar el sitio, las instituciones de salud
pblica podran mantener el sitio por un coste fijo modesto y sin embargo ampliar la
difusin de la intervencin con muy poco o ningn coste adicional por cada individuo
adicional servido.

Pensar globalmente, actuar localmente, compartir globalmente. La depresin es un

problema global. Sin embargo, las agencias de asistencia mdica necesitan atender las
necesidades de su poblacin local. Pero, muchas reas urbanas tienen diversas
poblaciones compuestas por diferentes culturas, que hablan diferentes lenguas. Como
los sistemas de salud locales que han desarrollado intervenciones de Internet adaptadas
a la lengua y la cultura de sus componentes, podran compartir fcilmente estas
intervenciones con Individuos con similitudes individuales en entornos distantes donde
las agencias locales no han creado tales ofertas. Esto significa que las agencias podran
compartir su intervencin basada en la evidencia, sin quitar nada a sus comunidades
locales.
Para aumentar la probabilidad de que las intervenciones de prevencin para la
depresin llegaran a la gran cantidad de personas que las necesitan, debemos considerar
estos conceptos con cuidado. Estas formas de pensar van ms all de las intervenciones
de consumo tradicionales, que estn limitados en trminos de geografa y tiempo. Una
vez desarrollados, las intervenciones automatizadas de autoayuda pueden ser
realistamente compartidas a nivel mundial. Prevemos llenar sistemticamente en una
cuadrcula de intervenciones en las que las columnas representan los problemas de salud
que deben prevenirse, y las filas los idiomas ms comunes, y luego compartir las
intervenciones basadas en la evidencia definidas por cada celda con gente de todas
partes, sin coste alguno para los usuarios.
La accesibilidad de las intervenciones que se pueden proporcionar a travs de
dispositivos mviles est aumentando a un ritmo muy rpido. A partir de 2007, la
teledensidad mvil (el nmero de telfonos mviles por cada 100 personas) se fue por
encima del 100 % en Europa. Sorprendentemente, los pases del mundo en desarrollo no
se quedan atrs. Por ejemplo, Sudfrica y Ghana pasaron la marca del 100 % en enero
de 2009, y se espera que Kenia y Tanzania puedan llegar al 100 % en 2013
(Micklethwait 2009). Es probable que la accesibilidad a Internet llegar a la mayora de
la poblacin mundial a travs de la banda ancha mvil. Las pequeas comunidades
podran acceder a travs de cualquiera de las clnicas de salud pblica con Salas de
Recursos de Salud con Internet o, para los que estn demasiado lejos de las clnicas, a
travs de los kioscos con operadores de Internet que obtendran en netbooks o en otros
dispositivos mviles habilitados para Web y proporcionar acceso a sus vecinos por una
pequea cuota.

Previendo una sociedad con rutina de servicios preventivos. Una revisin de la

literatura de prevencin de la depresin sugiere que las intervenciones para prevenir
episodios clnicos son factibles. Lo que se necesita ahora es un examen sistemtico de
estas intervenciones. Idealmente, las intervenciones mejor probadas se aplicaran
primero en las comunidades que estn dispuestas a cooperar con las evaluaciones
formales. Uno se imagina una serie de lugares (ciudades, condados, estados quizs
incluso) que estaran de acuerdo para ser elegidos al azar para ser administradas las
intervenciones en perodos de tiempo predefinido. Este tipo de diseo de series temporal
podra ayudar a determinar si la incidencia de la depresin (y prevalencia resultante) en
las comunidades que reciben las intervenciones es significativamente reducida en
comparacin con los que an no lo reciben. Los estudios de coste beneficio no
examinan slo los resultados de salud mental, sino tambin los resultados en la salud
general, la educacin, la justicia, y los sistemas de trabajo, podran ser informativos en
trminos de la poltica de salud.

Cmo podra verse una Comunidad si se proporcionan los servicios

preventivos a sus miembros
La prevencin se describe generalmente como una idea muy lgica. Una de las
razones por las que no se ha implementado ampliamente es porque pocos han imaginado sus
efectos potenciales sobre la vida cotidiana de nuestras sociedades. En su informe de 2009 sobre
la prevencin de la salud mental, trastornos emocionales y de conducta, la OIM presenta una
tabla ( Natl . Res . CONSEJO de . & Inst . Med. 2009 , tabla 13-1 , p . 389) que describe lo que
nuestra sociedad podra ser si los servicios de prevencin fueran ampliamente disponibles. En
esta seccin, describimos y ampliamos esta tabla.

Las mujeres embarazadas podran ser examinadas rutinariamente para el riesgo

de depresin. Si se identificaran como en riesgo, recibiran las intervenciones
preventivas para reducir la probabilidad de desarrollar una depresin clnica durante el
embarazo y despus del parto. El embarazo, el posparto y los primeros aos de vida se
consideraran una etapa de desarrollo crtico durante el cual la salud de la madre y el
nio sera una prioridad superior para los recursos de la sociedad. Intervenciones como
la gestin de la formacin del estado de nimo, visitas a los hogares, las habilidades de
crianza, consejera nutricional, la educacin en la primera infancia, y apoyos
econmicos que sean necesarios estaran habitualmente disponibles para los nuevos
padres y sus familias.

Los primeros problemas en unin podran ser proyectados y abordados. A los

padres se les podra ensear mtodos alternativos de interaccin con sus hijos que
conduzcan a sentimientos ms positivos de cuidar a los dems y eso hara que la
disciplina sea ms fcil de aplicar cuando el nio crezca.
El cribado para el desarrollo normal sera ofrecido durante la atencin del beb
sano y en los niveles tempranos de preescolar y escolar. Intervenciones correctivas
entonces seran ofrecidas para reducir la probabilidad de fracaso escolar y, ms tarde,
en el entorno laboral. A todos los nios se les proporcionaran experiencias (tales como
Head Start) que les exponen a ambientes educativos de apoyo, el contacto con los nios
procedentes de entornos diferentes, una buena nutricin, y la oportunidad de desarrollar
las habilidades necesarias para tener xito en las interacciones escolares y sociales. Una
gran proporcin de nios que recibieran estos servicios desarrollaran un sentido sano de
la competencia, lo que se traducira en una mejor oportunidad de xito en la escuela.
Esto, a su vez, servira como un factor de proteccin no solo para la depresin, sino
tambin para la ansiedad, el abuso de sustancias y desrdenes de conducta.
Intervenciones familiares y escolares podran ser proporcionados para apoyar
a los nios por lo que seran ms propensos a tener xito en la escuela, en el aprendizaje
de la autorregulacin de las emociones, y participar con otros jvenes y adultos; para
aumentar la crianza y disminuir las experiencias de castigo de los padres, maestros y
compaeros; y para ensear a los nios a reconocer los primeros signos de problemas
emocionales y de conducta, por lo que aprenderan habilidades para manejar estos
sntomas tempranos y para que puedan pedir ayuda cuando sea apropiado.
Los jvenes que estn en riesgo, segn lo indicado por dificultades acadmicas
y / o problemas con sus compaeros, se identificaran y una escuela eficaz y las
intervenciones familiares estaran provistos para prevenir el desarrollo de los grupos de
compaeros desviados y la aparicin de la conducta y los problemas acadmicos. La
mayora de los jvenes abandonan la escuela secundaria, con la social y las habilidades
acadmicas que necesitan para tener xito en la escuela secundaria y en su relacin con
sus compaeros. El sistema de salud se pone en juego: los hijos adolescentes de padres
en tratamiento para la depresin se ensean sobre el acerca del trastorno. Las que se
encuentran en alto riesgo inminente les proporcionan intervenciones. El objetivo de
estas intervenciones es reducir la proporcin de adolescentes que desarrollan depresin
clnica. Por cada ao que evitamos nuevos casos de depresin, proporcionamos a los
adolescentes la oportunidad de desarrollar ms habilidades para la vida, con el objetivo
de acceder a ellos a travs de este perodo crtico de desarrollo mental saliendo
indemnes. Incluso si el resultado final est retrasando en lugar de prevenir
permanentemente episodios de depresin mayor, con la aparicin tarda de la
enfermedad, mejor ser el funcionamiento premrbido. Esto significa que si los jvenes
con el tiempo desarrollan la enfermedad, ser ms fcil para ellos volver a un
funcionamiento independiente.
Servicios de deteccin e intervencin estn disponibles para ayudar a las parejas
en sus planes de embarazo, cmo prepararse para la venida del nuevo beb, y cmo
aumentar la probabilidad de que su relacin se mantendr fuerte a travs del proceso.
Embarazos no planeados se reduciran al mnimo. La informacin sobre el desarrollo
del nio y mtodos de crianza de nios que se han relacionado con nios sanos se
proporcionaran a las familias. Se les enseara a los padres herramientas para la
deteccin de riesgos, y se implementaran intervenciones para reducir el riesgo tanto
para los nios como para la familia. El objetivo: reducir la incidencia de los trastornos
emocionales y de comportamiento en las familias y reducir la disfuncin familiar que
puede aumentar este riesgo.

CONCLUSIN

Recomendaciones para el campo

La depresin se estima convertirse en el trastorno mental que causa la mayor

carga de enfermedad y discapacidad en todo el mundo. Tambin es uno de los trastornos
mentales que es ms evitable. Nuestra revisin de la literatura indica que al menos el 22
% de los casos podran prevenirse cada ao (Cuijpers et al. 2008) y, con un enfoque
muy sistemtico, hasta el 50 % de los casos ( van't Veer- Tazelaar et al. 2009) . Si se
hiciera, podra tener un gran impacto en el estado de salud de nuestras poblaciones. No
es slo la depresin mayor fuente del sufrimiento humano, a veces lleva al suicidio,
pero tambin tiene un impacto importante en otros trastornos mentales, emocionales y
de comportamiento. Est relacionado con el abuso de sustancias , incluido el abuso
alcohol y el tabaco (por ejemplo , Davis et al., 2008 , Khaled et al . 2009) , a la
morbilidad y la mortalidad en la enfermedad cardaca (por ejemplo , Doering et al. 2009
, Frasure- Smith & Lespe' rance 2006 ), y en experimentar de forma temprana el sexo
con mltiples parejas y los peligros de las enfermedades de transmisin sexual y
embarazos no deseados de adolescentes (y subsiguiente mayor riesgo de depresin en
los bebs) ( por ejemplo , Kessler et al . 1.997 , Lee et al. 2007 , Pilowsky et al. 2006,
Shrier et al. 2009). Ms an, la depresin tiene un impacto importante en la habilidad de
funcionar adecuadamente tanto en casa como en el trabajo. Afecta el comportamiento
conyugal y a la paternidad, colocando a los nios en mayor un riesgo de depresin.
Afecta al trabajo, lo que resulta en altos niveles de absentismo o de reduccin de la
productividad.
Los servicios de tratamiento, incluso en los pases ricos, no reducen
suficientemente la prevalencia de la depresin mayor, porque las personas con
depresin muchas veces no estn diagnosticadas, el tratamiento no ayuda a una gran
proporcin de los que lo reciben, y una vez que ocurre el primer episodio, la depresin a
veces se vuelve recurrente o crnica.
Los servicios de prevencin de la depresin mayor tienen que rotundamente
ofrecerse en el sistema de atencin de salud. En los Pases Bajos, las intervenciones
preventivas dirigidas a la prevencin de los trastornos depresivos en personas con
subumbral de depresin estn disponibles para la poblacin en general y estn cubiertos
por todos los seguros de salud. Los servicios preventivos de salud mental podran ser
conceptualizados de manera similar a los esfuerzos para controlar los niveles de
hipertensin y colesterol. Sabemos que la hipertensin limtrofe coloca personas en
riesgo de hipertensin grave y riesgo asociado de enfermedad cardiovascular y a
eventos catastrficos (por ejemplo, ataque cardaco y accidente cerebrovascular). Por lo
tanto, mantener la presin arterial dentro de lmites normales se ha convertido en una
intervencin bsica en atencin primaria. Del mismo modo, los sntomas depresivos
son conocidos por dar lugar al riesgo de las personas a padecer episdicos de depresin
mayor. Por lo tanto, el mantenimiento de los niveles de humor dentro de un rango
saludable debe convertirse en un objetivo de salud pblica reconocido. Episodios
depresivos mayores pueden producir disfuncin masiva en trminos de sufrimiento
personal, armona familiar, y el rendimiento en el trabajo. Los casos ms severos
producen mayor discapacidad y pueden dar lugar a intentos de suicidio y suicidios
consumado. Por lo tanto, el impacto de la enfermedad no est slo en la persona
afligida, sino tambin en sus seres queridos, su comunidad y sus compaeros de trabajo.
El sistema de salud debe incorporar los servicios de prevencin de la depresin como lo
ha hecho en los servicios de prevencin focalizados en los marcadores de riesgo fsicos.
Al mismo tiempo, los servicios de prevencin de la depresin basada en la
evidencia deben estar disponibles para la poblacin en general. Internet ofrece un medio
que est creciendo en la disponibilidad, cada ao. Ahora puede proporcionar no slo las
intervenciones basadas en texto, sino tambin de vdeo y materiales a base de sonido
que pueden llegar incluso a las personas con baja o nula alfabetizacin. El desarrollo de
intervenciones bien probadas en varios idiomas tambin podra hacer que este tipo de
intervenciones estuviera a disposicin de cualquier persona en el mundo que hable esos
idiomas. Otros medios de comunicacin de masas, como la televisin y la radio,
tambin son accesibles a nivel mundial y han demostrado ser herramientas eficaces para
lograr cambios en los comportamientos de salud a nivel nacional (Bandura 2006).
Tenemos la visin de la creacin de un centro de la localizacin, tal vez
organizada por la Organizacin Mundial de la Salud u otra institucin confiable y
objetiva, con catlogos sistemticos automatizados de intervenciones preventivas de
autoayuda basadas en la evidencia, proporcione un resumen de su eficacia, y haga que
las intervenciones estn disponibles para cualquier persona a travs de los sistemas Web
o satlite por medios de comunicacin sin coste alguno para ellos. Clnicas de salud
pblica en todo el mundo podran proporcionar a sus comunidades un acceso a estas
intervenciones de manera que las personas que no tienen acceso personal a la Web
pudieran beneficiarse de ellos. Con el tiempo, tener una Sala de Internet en los Recursos
de Salud sera una rutina como una parte de la clnica de salud pblica, como tener una
farmacia. Los pases que pudieran hacerlo podran aadir ms recursos a la
automatizada autoayuda, como apoyo adicional, incluyendo orientacin por correo
electrnico, coaching telefnico, telemedicina como un video de interaccin con
individuos de vdeo, y, por supuesto, los servicios tradicionales cara a cara.
La promesa de la prevencin se est convirtiendo en actualidad. Antes de la
dcada de 1980, haba visionarios sealando el camino a de la intervencin en
prevencin, pero no hay ensayos controlados aleatorios de que los episodios depresivos
mayores se podran prevenir. Durante los ltimos 30 aos, muchos de estos ensayos han
tenido lugar. El estado de la ciencia como comenzamos 2010 sugiere que si se trata
efectivamente es un hecho prevenir una proporcin considerable de casos de depresin
mayor. Las tareas para la siguiente etapa en el crecimiento en este campo es desarrollar
la voluntad poltica para dedicar recursos significativos a pruebas adicionales empricas
de intervenciones preventivas, para comenzar a poner en prctica las intervenciones que
han demostrado ser eficaces , para incluir estas intervenciones en la atencin mdica
como rutina, y desarrollar versiones altamente escalables de estas intervenciones que
pudieran ser accesibles a cualquier persona en el mundo , en cualquier momento y en
cualquier lugar. Creemos que este objetivo es un objetivo digno para el siglo XXI.

RESUMEN DE PUNTOS
1. Las intervenciones de prevencin se dirigen a individuos o grupos antes de la aparicin de la enfermedad para
ser prevenida y reducir la incidencia , es decir, el nmero de nuevos casos de un trastorno.
2. Las intervenciones de tratamiento se dirigen a las personas despus de la aparicin de la enfermedad a tratar.
3. Intervenciones preventivas universales dirigidas a poblaciones enteras.
4. Intervenciones preventivas selectivas dirigidas a subgrupos de la poblacin que se consideran en mayor
riesgo debido a los marcadores biolgicos o psicosociales
5. intervenciones preventivas indicadas dirigidas a individuos que muestran los primeros signos o sntomas de
un trastorno pero que an no cumplen con los criterios para el trastorno, con el objetivo de prevenir la
aparicin de un trastorno en toda regla.
6. Ahora hay varios ensayos controlados aleatorios que han dado reducciones significativas en la incidencia de
episodios de depresin mayor en comparacin con los grupos de control.
7. Prevencin de la depresin mayor podra reducir significativamente la carga de la enfermedad debido a este
trastorno altamente comn e incapacitante.
8. Difundir las intervenciones preventivas basadas en la evidencia para la depresin , debemos desarrollar
mtodos altamente escalables que van ms all del nfasis actual en la intervenciones del cara a cara , como
Internet y las intervenciones en los medios de comunicacin .

FUTURAS CUESTIONES
1. Debemos seguir desarrollando mtodos de identificacin individual ante el elevado riesgo
inminente, para los episodios de depresin mayor para poder llevar a cabo ensayos
aleatorios con tamaos de muestra razonables.
2. La identificacin de marcadores psicosociales y biolgicos de riesgo ayudara a la
investigacin en la prevencin de la depresin con antelacin.
3. Repeticiones de ensayos aleatorios exitosas deben ser llevadas a cabo por
equipos distintos de los que llevaron a cabo los ensayos originales.
4. Hay una necesidad de formar ms investigadores de intervencin en prevencin.
5. Medidas de efectividad de coste deben ser incluidos en los ensayos futuros de
prevencin de la depresin.
6. Ensayos de prevencin de la depresin deben llevarse a cabo con diferentes
grupos culturales y tnicos y en varios idiomas.
7. Ensayos de prevencin de la depresin deben incluir individuos a travs de
grandes reas geogrficas , incluyendo participantes de ms de un pas.
8. Una vez que las intervenciones de prevencin de la depresin basada en la
evidencia se hayan desarrollado suficientemente, necesitaremos tener cobertura
para poder convertir estas intervenciones en rutina.
DECLARACIN DE REVELACIN

Los autores son abogados para el progreso de investigacin de prevencin de la

depresin y prctica y son donantes a la literatura en este campo. No son conscientes de
fuentes adicionales de tendencia que podra haber afectado la objetividad de esta
revisin.

RECONOCIMIENTOS

Pedimos perdn de antemano a todos los investigadores cuya investigacin no se

poda apropiadamente citar debido a limitaciones espaciales. Agradecemos a Hendricks
Brown comentarios de un esbozo ms temprano. La preparacin de esta revisin fue
apoyada por una subvencin de la infraestructura de la universidad del Comit de
California de la Investigacin de Latino a la universidad del Programa de investigacin
de Salud mental del Hospital general de California/San Francisco Latino.