Los Orígenes y El Estado Actual de La Activación Conductual para El Tratamiento de La Depresión

INTERVENCIN EN ADULTOS Mster en Psicologa General Sanitaria - 2015 2016
Los orgenes y el
estado actual de la Activacin Conductual en los
tratamientos para la depresin.
Sona Dimidjian, Manuel Barrera Jr.,

Cristbal Martell, Ricardo F. Muoz,
y Peter M. Lewinsohn.
Claves: activacin conductual, la depresin, la psicoterapia, la historia, el examen, la terapia cognitivo-conductual.
Resumen:
Esta obra contempornea se basa en el trabajo de Lewinsohn y sus colegas, que sent las bases para el futuro de la
ciencia y la prctica clnica. Esta resume as los orgenes de un modelo de comportamiento de la depresin y la
activacin conductual (BA), enfoque para el tratamiento y la prevencin de la depresin. Se destaca la labor inicial
formativa por Lewinsohn y colegas, la evolucin de este trabajo, y las iniciativas de investigacin contemporneas
conexas, tales como el llevado a cabo por Jacobson y sus colegas. Se examina las diversas maneras en que BA ha sido
investigada a lo largo del tiempo y su incipiente aplicacin a una amplia gama de poblaciones y problemas. Se cierra
con reflexiones sobrelas orientaciones importantes para futuras investigaciones.
INTRODUCCIN.
En los ltimos aos es de inters el estudio de la Activacin Conductual para el tratamiento de la

depresin. Aunque la depresin es una de las enfermedades ms prevalentes, la inmensa mayora de
estos pacientes son mal tratados por los tratamientos actuales, otros no reciben tratamiento alguno o
s un cuidado inadecuado (Wang et.al, 2005) En este contexto, la atencin clnica y cientfica se ha
convertido en el valor potencial de la AC. El inters en la AC se plantea dentro de un contexto de
larga historia de investigacin clnica innovadora y prctica, concretamente muchos de estos traba-
jos se basan en el de Lewinsohn y colegas, el cual apoy desde la teora y la prctica.
Se resume el desarrollo del modelo y el enfoque de la AC para el tratamiento y la prevencin de la

depresin destacando los trabajos iniciales. Se discuten influencias tempranas, tericas y empricas
y se describe la evolucin del modelo a lo largo del tiempo. Se examinarn las diversas formas
sobre la investigacin en AC y sus problemas, y se cerrar el captulo con las reflexiones sobre el
desarrollo de este campo y las orientaciones futuras.
QU ES LA ACTIVACIN CONDUCTUAL?
El primer uso del trmino Activacin Conductual en neurociencia aparece en la literatura referente a
las consecuencias de los compuestos en la superficie de un organismo. Ms tarde, Gray (1982)
define el sistema de activacin conductual y el Sistema de Inhibicin Conductual como siste-
mas motivacionales fundamentales. A nuestro conocimiento, el primero uso del trmino en la litera-
tura de psicoterapia aparece en 1990 con Hollon & Amp; Garber (1990) como conjunto de
procedimientos clnicos utilizados en la terapia cognitiva para la depresin. Jacobson y sus cole-
gas (1996) conservan el trmino para describir intervenciones conducturales que eran un foco de es-
tudio de anlisis de los componentes de la terapia cognitiva y posteriormente para describirla como
independiente en el tratamiento para la depresin. Lejuez y col (2001) utilizaron el trmino de este
modo en solitario y no como componente.
Nosotros definimos la AC como un enfoque estructurado de psicoterapia que apunta a:

a) incrementar la participacin en actividades adaptables ( asociadas a experiencias de placer o
maestra),
Mara Goretti Gonzlez / 1

b) disminuir la participacin en actividades que mantengan la depresin o aumentar el riesgo de de-

presin, y
c) resolver problemas que limiten el acceso a la recompensa o que mantengan o aumenten el control
aversivo.
El tratamiento se enfoca directamente en estos objetivos, o en los procesos que inhiben como es la
evitacin. Los terapeutas pueden usar variedad de estrategias de comportamiento tales como el
auto-control de las actividades y el estado de nimo, la programacin de actividades, la actividad de
estructuracin, resolucin de problemas, entrenamiento en habilidades sociales, la jerarqua de la
construccin, conformacin, recompensa y persuasin. El tratamiento se realiza de forma colabora-
tiva. Algunos terapeutas incluyen conductas encubiertas como la intervencin conductual (v.g. au-
mentar la frecuencia de los pensamientos de refuerzo y disminuir la frecuencia de castigar los pen-
samientos).
En las ltimas cuatro dcadas, se han publicado mltiples artculos respecto a la AC dentro de muy
diferentes investigaciones. Se sugiere que los principios y estrategias de la AC no son exclusivos de
la AC. Son comunes a la terapia de conducta estndar y puede adems ser un elemento bsico de
otros tratamientos basados en la evidencia par ala depresin. Muchas de las estrategias de compor-
tamiento de la AC fueron incorporados como una parte fundamental de la terapia cognitiva para la
depresin y se subray fuertemente a principios de terapia cognitiva y en el tratamiento de los pa-
cientes ms gravemente deprimidos (Beck et al. 1979). Algunas de estas estrategias estn igualmen-
te en la modificacin del contexto interpersonal en la terapia interpersonal para la depresin.
La AC encaja en ese momento dentro de la tradicin de la Terapia de Conducta, pasando a llamarse

Terapia del Comportamiento. Ello permitira unos beneficios respecto a la lucha contra el crecien-
te nmero de marcas de la psicoterapia. No obstante se eligi para coservar la denominacin de
Activacin Conductual como tratamiento para la depresin por su reconocimiento cada vez ms
generalizado en la literatura.
CONTEXTO HSTORICO DEL TRABAJO PIONERO.
El trabajo inicial de Activacin conductual surgi en el momento en que el Psicoanlisis era el

marco para la intervencin clnica. Aunque las T de la depresin estaban articuladas a la T
Cognitiva de la Depresin de Beck y a la T del Comportamiento de Ferster, se continu con
prcticas dinmicas. Lewinsohn y colegas sentaron de forma radical, las bases para las dcadas de
investigacin posteriores en ese paradigma que prevaleca.
Bandura (2004) explic que la dcada de los 60 marcaron el comienzo de los grandes cambios so-
bre la explicacin y modificacin del funcionamiento humano. Todo ello empez en la cuna de la
Universidad de Oregon, en un ambiente estimulante en el que intervinieron estudiantes de gradua-
cin y posgrados y otros expertos del pas. Jean Endicott influy en los primeros mtodos para la
evaluacin clnica y diagnstico, Grinker y col. desarrollaron la entrevista diagnstica estructurada.
Skinner visit esta universidad en las primeras fases del desarrollo de la AC. Se presentaron traba-
jos emergentes en la aplicacin clnica de la T del Comportamiento. En la Universidad de Oregon
predominaba como elemento central del contexto, la participacin de los estudiantes en los proce-
sos de investigacin. Un trabajo similar se hizo posteriormente, en la Universidad de Washington.
En el modelo Oregon para la formacin de posgrado, cada miembro de la facultad de psicologa

daba formacin especfica. Los estudiantes se especializaban en una de las reas (depresin,
desrdenes de la niez, angustia matrimonial, disfuncin sexual, deshabituacin al tabaco, o ansie-
dad social) en uno de los dos aos de su formacin en el campus. Hubo hasta reconocimientos por
el valor de la innovacin a travs de la investigacin, observacin del comportamiento, desarrollo
de manuales de tratamiento y/o resultados de investigacin.
Los estudiantes que trabajaron con Lewinsohn se convirtieron en los miembros clave del equipo de
investigacin. Aprendieron sobre la entrevista clnica estructurada y medidas de diagnstico, diario
de autocontrol y observacin de inicio para evaluar clientes deprimidos. Una vez entrenados,
aplicaron como terapeutas. Experimentaron con mtodos para aplicar la teora del comportamiento
de la depresin en la prctica clnica, y en ese contexto fue donde se dieron las tcnicas de interven-
cin. Poco a poco se increment la comprensin del enfoque conductual para la depresin. De esta
forma se sentaron las bases de lo que hoy es la investigacin e la prctica clnica en AC. Este mode-
lo sigue como gua para saber cmo avanzar la futura evolucin en este campo.
FUNDAMENTOS TERICOS Y EMPRICOS:

EL PRIMER MODELO DE COMPORTAMIENTO DE LA DEPRESIN
Descripcin general
La Activacin Conductual como un enfoque de tratamiento se basa en una conceptualizacin te-

rica de la depresin. Lewinsohn dise un modelo de comportamiento inicial en 1971 que fue
perfeccionado en el 74 (Figura 1.)
EVENTOS POTENCIALMENTE
REFORZANTES
Cuantitativos Cualitativos
- cunto - Tipo
- cmo de grato - Funcin
Baja tasa de
Refuerzo DEPRESIN
positivo
DISPONIBILIDAD DE
REFORZAMIENTO
Evitacin Refuerzo
Social social
COMPORTAMIENTO INSTRUMENTAL
INDIVIDUAL
Figura 1. Modelo Conductual de la Depresin de Lewinsohn (Re-Adaptado de Lewinsohn, 1974)
El primer modelo se basa en tres premisas: a) el bajo nivel de respuesta contingente de refuerzo
positivo elicitaron comportamientos como estado de nimo depresivo y experiencias somticas; b)

el bajo nivel de resp.contingente de refuerzo positivo fueron una explicacin suficiente para la de-
presin, y c) la cantidad total de respuesta-refuerzo contingente era una funcin de la cantidad de
sucesos que son potencialmente reforzadores para un individuo. Adems se asumi que la depre-
sin covara con cantidad de respuestas contingentes de refuerzo y es precedida por una reduccin
de tal refuerzo. Refuerzo positivo fue una frase de Lewinsohn hacia el modedo de comportamiento
para abordar dos cuestiones: a) una caracterstica clave es que la velocidad de sus actos es baja, y b)
algunos episodios de depresin sigue al logro de importantes metas y xitos.
Este modelo inicial sirvi como marco para desarrollar un programa sistmico de investigacin. En
estudios de casos y otros resultados de la investigacin, los procedimientos se disearon para el
cambio en los pacientes deprimidos, sus actividades placenteras y para mejorar las habilidades
sociales como mecanismos para disminuir la depresin. El examen de toda esta labor se elabor en
torno a las principales proposiciones tericas del modelo del comportamiento inicial. La medicin
de eventos agradables y desagradables fue muy completa. El desarrollo de los programas requiri la
medida de refuerzos que los individuos reciban en sus entornos sociales naturales. Lewinsohn y
col. eran conscientes que en laboratorio el comportamiento aprendido, fue identificado por los efec-
tos que tenan sobre el comportamiento posterior. Sin embargo, para la medicin de refuerzo en am-
bientes naturales, se supona que los eventos agradables tendran propiedades de refuerzo y que los
individuos con autoinformes de eventos placenteros mostraran aproximadamente la cantidad de
refuerzo que reciban.
La medicin de los eventos agradables tuvo una importancia fundamental en la investigacin

(1971). Inicialmente se realiz con estudiantes universitarios, sin embargo los esfuerzos para refor-
zar la validez de contenido de los Eventos agradables condujo a estudios con muestras de adultos
diferentes. Los eventos agradables fue una medida verstil. Meda los eventos durante el mes
anterior, el valor del refuerzo del potencial de eventos y obtuvo el refuerzo y su frecuencia, adems
fue utilizado como fuente informativa para los calendarios de actividades. Estos fueron los
subconjuntos de los elementos de eventos agradables, convirtindose en el foco de los esfuerzos de
intervencin para impulsar el refuerzo que reciban los clientes en sus vidas cotidianas.
El desarrollo de la medicin de los eventos agradables y la descripcin de sus propiedades psico-

mtricas se ha resumido en varios documentos. Esto y los calendarios de de actividades se utiliza-
ron para la investigacin en los ensayos de comportamiento.
El calendario de eventos desagradables mide la frecuencia y los acontecimientos adversos. Estos

elementos fueron generados por diversas muestras de adultos: a) lista de eventos que haban experi-
mentado como altos, medios y bajo de la desazn y, b) auto-monitor de los acontecimientos
desagradables que ocurrieron durante un perodo de siete das. Conceptualmente, acontecimientos
aversivos estn vinculados a la depresin a travs de varios mecanismos: acontecimientos aversivos
para castigar las conductas que podran haber sido fuentes de placer, la ocurrencia de
acontecimientos aversivos que suscitan la disforia y la jovialidad de eventos agradables es disminui-
do cuando ocurren poco despus de estos acontecimientos. Se utiliz la prueba para crear subcon-
juntos de acontecimientos aversivos que fueron monitoreados diariamente para detectar
acontecimientos aversivos que fueron ms altamente relacionados.

LA DEPRESIN EST ASOCIADA CON BAJAS TASAS DE RESPUESTAS

CONTINGENTES DE REFUERZO POSITIVO?
La hiptesis central era que bajos niveles de refuerzo eran clave antecedente para la aparicin de la
depresin, que las fluctuaciones en el estado de nimo deprimido covariaba con la recepcin del
refuerzo positivo, y que ello inducido por tratamiento para aumento del refuerzo positivo daba lugar
a reducciones en la depresin.
La investigacin bsica utiliz varias estrategias: Observaciones en casa de los casos clnicos de las
interacciones entre el comportamiento deprimido y los miembros de su familia, se codificaban para
evaluar la naturaleza de las conductas emitidas y las consecuencias de estos comportamientos. De
este modo las observaciones se utilizaron para la seleccin de objetivos de intervencin, evaluar la
eficacia del tratamiento y probar la teora. Otra investigacin fue la de llevar a cabo vigilancia de la
ocurrencia diaria de actividades agradables y estado de nimo deprimido. La investigacin
demostr que los depresivos reportaban menos participacin en actividades agradables que los
controles normales y controles no deprimidos. Diferentes estudios de Lewinsohn en 1979 y 1980
presentaron estudios donde el aumento de actividades agradables reduca la depresin. En concreto
un estudio aleatorio controlado que utiliz formato de terapia grupal hall pruebas de que la fase
inicial de la autosupervisin de humor y eventos agradables impulsaron los efectos de los mtodos
de tratamiento para el aumento de los eventos agradables. Fueron estudios no cuantitativos y
carecan de mtodos par probar las hiptesis basadas en las T del aumneto de eventos agradables
representaban la reduccin de la depresin. As mismo indicar que la fuerte relacin entre humor
deprimido y eventos agradables fue encontrado cuando ambas variables se evaluaban el mismo da,
si se demoraban uno o dos das no exista evidencia clara. Rehn en 1978 tambin us medidas
diarias y corrobor los resultados obtenidos por Lewinsohn, si se pospona por un da la medida.
LA DEPRESIN SE ASOCIA CON ALTAS TASAS DE CASTIGO A LOS EVENTOS?
Estudios sobre las fluctuaciones diarias en el estado de nimo depresivo y estudios que compararon
grupos diagnsticos, encontraron relaciones entre depresin y la frecuencia de acontecimientos
aversivos. Se realizaron para establecer la confiabilidad y validez de la UES. Utilizaron 30 das de
auto-supervisin de datos de un grupo mixto de clientes deprimidos, controles no deprimidos y
controles normales para mostrar que la prctica de los acontecimientos negativos y humor estaban
relacionados. Tambin se encontraron resultados similares en estudios comparativos entre clientes
deprimidos en tratamiento y estudiantes universitarios.
En la investigacin por Lewinsohn y col. en 1979 se formaron tres subgrupos sobre la base del
MMPI y entrevistas estructuradas. En comparacin con los controles normales, el deprimidos y no
deprimido con puntuacin alta en MMPI mostraba pequeas pero estadsticamente significativas
elevaciones en el total de acontecimientos desagradables.
LA DEPRESIN EST ASOCIADA CON UN BAJO VALOR DE RECOMPENSA DE

ACONTECIMIENTOS POSITIVOS Y ALTA AVERSIN DE ACONTECIMIENTOS
NEGATIVOS?
Los principios de los modelos conductuales incluyen proposiciones indicando que la depresin
proviene no solo de insuficiente participacin en actividad placentera y excesiva experiencia de
acontecimientos aversivos, sino tambin de la prdida de valor de recompensa de posibles eventos

agradables y la creciente aversin de acontecimientos desagradables. En consonancia con la terora

del comportamiento, estudios que utilizaban el calendario de eventos agradables descubrieron que
el disfrute subjetivo de eventos para personas deprimidas era inferior a la de los normales y no
depresivos controles psiquitricos. La investigacin que se apoya en la Neurociencia y paradigas
para el estudio de los efectos de la recompensa y el castigo ha encontrado que los depresivos son
menos sensibles a la recompensa que los individuos no depresivos, y que estas diferencias estn
correlacionadas con regiones de la hipoactivacin cerebral, indicando un dficit de la conducta
relacionada con este enfoque. Los estudios que indicaban asociaciones genticas a niveles diferen-
ciales de afecto positivo en respuesta a eventos agradables son tambin intrigantes. Adems, dos
estudios de laboratorio encontraron que en comparacin con los controles no deprimidos, los
participantes mostraron mayor respuesta autonmica durante la presentacin de un estmulo
aversivo (choque elctrico).
LOS DFICIT DE LAS HABILIDADES SOCIALES SE ASOCIAN CON LA

DEPRESIN?
La formulacin del comportamiento inicial de depresin, bajas tasas de refuerzo positivo fueron
determinados por tres factores:
a) la amplitud de los acontecimientos que se podran reforzar para un individuo,
b) la disponibilidad de esos eventos en el medio ambiente, y
c) los conocimientos instrumentales de un individuo en la obtencin de refuerzo (Figura 1).
Las habilidades sociales tuvo una especial importancia dentro del amplio dominio de los
conocimientos instrumentales porque las perturbaciones en las relaciones sociales tienen gran
importancia en las teoras de la depresin. Las habilidades sociales se definen como habilidades
complejas tanto para emitir comportamientos que son positivamente o negativamente reforzados y
no emitir conductas que son castigadas o extinguidas por otros. La hiptesis de que las personas
deprimidas tienen menos habilidades sociales que los no deprimidos recibi apoyo sustancial de
investigacin en los estudios iniciales. Los estudios de personas deprimidas y no en cuasi-terapia
grupal, en entornos del hogar y el grupo en interacciones de laboratorio, demostraron que las
personas deprimidas tienen menos posibilidades de ser positivamente reforzadas por otros de los
comportamientos que emitan. Se encontraron resultados similares en estudio anlogo en el que
estudiantes universitarios al interactuar con deprimidos respondieron con ms silencios,
comentarios negativos, directos y menos verbales al responder frente a aquellos que interactuaron
con no deprimidos. Los informes diarios de un particular en cuanto a habilidades sociales, asertivi-
dad, se correlacionaba negativamente con las clasificaciones diarias de estados de nimo deprimido.
Este estudi descubri tambin que la asertividad fue prospectivamente relacionada con estado de
nimo deprimido, pero el humor deprimido no fue prospectivamente relacionado con asertividad.
Un estudio realizado por Youngren and Amp; Lewinsohn en 1980 fue una investigacin que mostr
la relacin entre depresin y comportamiento interpersonal. Las medidas de observacin del
comportamiento verbal (velocidad de la voz y el volumen) y el comportamiento no verbal (contacto
ocular, expresiones faciales) mostraron algunas pruebas del deterioro para los participantes
deprimidos que diferan de los normales, pero no de los participantes no deprimidos los cuales
mostraban elevadas puntuaciones en la escala MMPI. Los dficits que eran exclusivos para la de-
presin fueron encontrados sobre las clasificaciones de habilidades sociales durante las
interacciones del grupo cuando los participantes, los miembros del grupo, y los observadores fueron
evaluadores no participantes.

FUNDAMENTOS TERICOS Y EMPRICOS: EL MODELO INTEGRADOR DE LA DE-

PRESIN.
Descripcin general.
Lewinsohn ampli el modelo de comportamiento inicial de la depresin. El Modelo Integrado

reconoce la existencia de cuatro modelos principales de la depresin en el tiempo (conductual,
interpersonal, cognitivo y modelos biolgicos) y las limitaciones de cada uno de ellos. Propone que
la depresin es un trastorno heterogneo causado por la interaccin de una multiplicidad de
factores. Indic l y sus colegas que un modelo til de la depresin es necesario para explicar los
avances cientficos que se estaban dando, para articular la forma en que las variables interactan
para producir la depresin , y de generar nuevas hiptesis manejables. Ellos identificaron 10 contri-
buciones de las investigaciones previas sobre la depresin que deben ser abordados en un modelo
explicativo: a) la heterogeneidad de la depresin con respecto a los patrones de los sntomas y la
gravedad, b) la centralidad de la disforia como el nico sntoma que es experimentado por casi
todas las personas deprimidas, c) el amplio impacto de la depresin en una multiplicidad de domi-
nios cognitivos y conductuales, d) la alta prevalencia e incidencia de la depresin en la poblacin
gral, e) la relacion entre la edad y la prevalencia de la depresin (curvilnea), f) el mayor riesgo
entre las mujeres y las personas con antecedentes previos de depresin, g) la falta de diferencias
entre deprimidos previamente y los nunca deprimidos y la posible importancia de condiciones que
activan el riesgo, h) el tiempo de la naturaleza limitada de la depresin, lo que sugiere que existen
mltiples caminos para la recuperacin, i) la eficacia potencial de muchas intervenciones y los
efectos del tratamiento no especfico y j) el papel nico del estrs y escaso apoyo social como facto-
res precipitantes.
Componentes centrales.
El modelo integrador reflej una mayor complejidad en cuanto a la relacin entre cognicin,
comportamiento y el estado de nimo. Concretamente, Lewinsohn y colegas han explicado que se
podra argumentar que en el pasado lo cognitivo y posiciones de refuerzo ofrecieron opiniones
simplistas; en particular, sostenan que los modelos cognitivos exageraban la disposicin de factores
cognitivos, y los modelos de refuerzo, destacaban los factores situacionales, por ejemplo los
primeros estudios sobre calendario de eventos agradables destinados a poner a prueba sus
predicciones sobe el refuerzo positivo. Las crticas de la definicin en relacin al refuerzo de los
eventos agradables no predecan la ocurrencia de la depresin o era suficientes para explicar las
diferencias de gnero. Por tanto, el modelo integrador fue destinado a explicar la interaccin entre
la naturaleza disposicional (incluyendo cognitivas) y factores ambientales. Estresores ambientales
fueron identificados como principales factores desencadenantes del proceso de depresin.
Estresores tales como la mjuerte de un pariente cercano, la enfermedad fsica, o graves fracasos
para lograr objetivos importantes pueden perturbar un repertorio del comportamiento de las perso-
nas, incluyendo la interaccin con los dems, trabajo y otros comportamientos rutinarios, dando
resultado negativo. El grado en que estos cambios producen depresin est relacionado con el grado
en que se reduce el refuerzo positivo o incrementa el control aversivo. Los refuerzos para hacer
frente a los efectos de los estresores tambin estn incluidos en el modelo y los fracasos para influir
en la situacin estresantes a travs del uso de tales esfuerzos son hiptesis para aumentar la
autoatencin enfocada. La combinacin de un aumento de la autoatencin focalizada y de la
disforia se supone que es el resultado de los correlatos de la depresin en el nivel cognitivo,

conductual y emocional, que a su vez sirven para mantener y exacerbar los estados depresivos.
Por ltimo, todas las partes del proceso son influenciadas por factores de vulnerabilidad, como el
gnero, la edad, la historia previa, la baja capacidad de adaptacin, con mayor sensiblidad a eventos
aversivos, la pobreza, la auto conciencia, la accesibilidad de un depresivo, autoesquema alta
dependendia interpersonal, y la presencia de nios en el hogar. La respuesta conductual de otras
personas en su entorno tambin fue destacado como un potencial factor de vulnerabilidad. Por lti-
mo, la duracin y la gravedad de los episodios depresivos se entienden como influenciada por
bucles de retroalimentacin entre los diferentes elementos del modelo, dando as la posibilidad de
crculo, adems de exacerbar o invertir el proceso depresgeno.
Lewinsohn haba incluido anteriormente cogniciones en el refuerzo y el castigo de las actividades

desde el comienzo, pero no hasta que se le uni Muoz en 1975, no se dirigieron explcitamente
como parte de la teora o el tratamiento para la depresin. Este comenz su formacin con
Lewinsohn influenciado por los trabajos de Bandura y sus estudiantes. Bandura, en el marco de la
T del aprendizaje social, (T cognitiva social luego) estaba extendiendo los enfoques conductuales
a los comportamientos encubiertos (pensamientos, recuerdos y expectativas) y otras cogniciones.
Homme (1965) acu el trmino coverants para referirse a las operaciones de la mente. El estudio
de Muoz reflej esta perspectiva: El pensamiento es el comportamiento - es algo que uno hace.
El pensamiento puede tener propiedades de estmulo... Tambin puede tener propiedades de
respuesta operante... uno puede pensar que sin ser conscientes piense igual que uno puede actuar sin
ser consciente y acta. Se parte entonces de que la conducta encubierta y manifiesta son ms
fcilmente modificable cuando se traen a la conciencia...
Los resultados de los estudios cuyo objetivo era comprobar si los depresivos informaban de menor
nivel de auto-refuerzo y mayores niveles de auto-castigo de cogniciones dio apoyo a esta hiptesis.
Tambin se encontraron estos mismo resultados cuando la cognicin se operativiz como
expectativas y como creencias irracionales. La T integradora de la depresin se propone incorporar
estas complejidades. Cogniciones negativas se conceban como antecedentes y como
predisponentes.
RELACIN DEL MODELO DE COMPORTAMIENTO A OTROS MODELOS

CONCEPTUALES DE LA DEPRESIN.
No todos los enfoques de comportamiento emergentes se perciban como potencialmente dainos.

Exista un fuerte contraste con el modelo imperante de la depresin ofrecido por la T
psicodinmica. Con el tiempo modelos cognitivos ganaron prominencia y cada vez ms se convir-
tieron en importantes puntos de referencia para el modelo de comportamiento.
Modelo psicodinmico de la depresin.
Este modelo indicaba que el individuo dependa de fuentes externas para regular la autoestima o
durante periodos de tiempo cuando los sentimientos de culpa causaban regresin a esas primeras
etapas. Esta posicin sugiro que las depresiones eran seguidas de cualquier experiencia de prdida
de la autoestima o prdida de suministros externos que un individuo haba esperado mantener o
aumentar la autoestima. El modelo psicodinmico subray la importancia de que se internalizaba el
desarrollo de la autoestima, en lugar de depender del suministro externo. El modelo del

comportamiento represent un cambio radical en el que prevaleca: el psicodinmico. Este modelo

no resalta la centralidad de la autoestima o su prdida. No obstante, hubo poca evidencia por parte
del trabajo de Lewinsohn para sostener que la autoestima fuera central.
El modelo psicodinmico de depresin inclua la idea de la hostilidad, originalmente dirigido a

otros que no satisfacan las necesidades narcisistas del paciente, fue luego redirigido contra el ego a
travs de un proceso de introspeccin. Otros modelos psicodinmicos propusieron diferentes tipos
de depresin, incluyendo un tipo dependiente y una autocrtica. Ferster y su obra influyeron en las
primersa reflexiones de Lewinsohn. Segn Ferster la baja frecuencia de conductas reforzadas
positivamente en la persona deprimida podra perpetuar la incompleta o distorsionada percepcin
del entorno. El explica que los entornos carentes de refuerzo positivo consistente causara
comportamientos verbales que fueron base de respuestas evitativas. No apel a la construccin de
un escaso desarrollo de la autoestima, sino a un limitado repertorio conductual que no permiten a la
persona a dedicarse a su entorno de tal manera que el comportamiento sera reforzamiento positivo.
Este autor indicaba que los deprimidos emiten respuestas basadas en un sentido de necesidad.
Indic que el individuo a fin de evitar el castigo, realiza el comportamiento de forma encubierta,
mantenindose a travs del refuerzo negativo, porque proporciona un alivio temporal de la angustia.
As mismo Lewinsohn y col. describen fenmenos de baja autoestima y pesimismo en cuanto a un
intento por parte de la persona para describir una sensacin desagradabe como que l/ella est expe-
rimentando. La hostilidad (ira hacia adentro) fue descrita como secundaria a la baja tasa de
respuestas positivas contingentes a refuerzo en las transacciones de la persona con el medio.
Entendan que una respuesta agresiva serva para alienar a otras y conduce a un mayor aislamiento,
por lo tanto es castigado y el individuo aprende a evitar expresar tendencias hostiles o reprime.
Modelos cognitivos de la depresin.
Surge la obra de Ellis sobre terapia conductual racional emotiva, anclada en el nfasis en las formas
en que el pensamiento irracional conduce a las emociones y a las conductas problemticas. La obra
de Ellis tuvo una fuerte influencia en Lewinsohn, quien adopt el mtodo bsico de A-B-C con los
clientes. Ense Ellis que A significa acontecimientos , C es la consecuencia emocional de los
hechos, la cual incluye emociones especficas y el modo en que nos decimos (por ej. yo debera
haber tenido mucho ms xito. B se refiere a la creencia acerca de A (p.ej. soy un fracaso, nadie me
ama). Muoz realiz una medida de autoinforme, el Inventario de Creencias personales, que se
utiliz en los primeros estudios y adopt estrategias de Ellis y Kranzler (1974) para cuestionar
creencias irracionales y para sustituir por aquellas ms constructivas. El modelo cognitivo de Beck
de la depresin se articul al tiempo. En el 1979 Beck y sus colegas proponen que la depresin se
debe a distorsiones cognitivas y que los depresivos en particular era propensos a verse a s mismo,
al mundo y al futuro en trminos negativos (sesgos cognitivos).
Este modelo de conceptualizacin de la depresin desafo al modelo existente por situar formas
depresgenas como factores causales de la depresin. Los ltimos cuatro decenios han planteado el
apoyo a sesgos cognitivos entre los depresivos.Tanto Bandura como Rehm haban confirmado que
los individuos deprimidos se refuerzan a s mismo menos y se castigan mucho ms. La Activacin
conductual es fuertemente enfatizada en el inicio de la terapia cognitiva y con ms severidad en los
pacientes deprimidos. Hollon en 1999 explic que El punto clave es que incluso cuando los
terapeutas cognitivos se estn centrando en los comportamientos, lo hacen en el contexto de un
modelo mayor que relaciona esas acciones a las creencias y expectativas de los que surgen y se ve
como una oportunidad para probar la exactitud de esas creencias subyacentes. As aunque la terapia

cognitiva y la Activacin conductual comparten muchos elementos, difieren en el pundo de poder

como un factor causal en la depresin y como una diana indispensable. En el primero modelo
indican que las cogniciones no son necesariamente antecedentes de un episodio depresivo. El
modelo integrativo propone una cadena de eventos que incluyen factores ambientales y
disposicionales.
Sumario
La Activacin Conductual fue desarrollada durante un perodo cuando el paradigma reinante

destacaba el modelo psicodinmico, y as fue contribuyendo de forma significativa al proceso
transformador. Se desarroll en paralelo con el modelo de la teora cognitiva de Beck para la depre-
sin, con el cual comparte muchos componentes pero divergen sobre la cuestin causal de la
cognicin y de la importancia de la seleccin de los procesos cognitivos durante el tratamiento.
FUNDAMENTOS CLNICOS: ACTIVACIN CONDUCTUAL. ENFOQUES PARA EL

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN.
Dos grandes lneas de investigacin surgieron inicialmente a partir del Modelo de comportamiento
inicial de Lewinsohn de la depresin. Una lnea ramificada desde los ensayos controlados
aleatorizados por la Universidad de Oregon por Zeiss et al. (1979) que lleg a la conclusin de que
las actividades agradables, habilidades sociales y enfoques cognitivos eran comparables en eficacia
y merece la integracin. Result el libro de auto ayuda Controla tu depresin (Lewinsohn, 1978).
Otra lnea de investigacin fue el resultado de tratamientos especificamente descritos como activa-
cin conductual. Un autor que inici sus trabajos en esta lnea fue Jacobson et al. Hopko y colegas
apoyaron igualmente el estado independiente de un enfoque de activacin conductual para la depre-
sin.
Controla tu depresin.
Libro publicado en 1978 y revisado en 1986, fue escrito por Lewinsohn como manual de autoayuda
basado en las intervenciones utilizadas por el autos y sus estudiantes de doctorado. Fue un ensayo
controlado aleatorizado comparando tres tratamientos que especificamente se destinaban a uno de
los tres posibles objetivos:
a) aumento de actividades relacionadas con el estado de nimo agradable,
b) aumentar la asertividad, impacto social positivo y la interaccin social, y
c) modificacin de cogniciones para aumentar reforzadores mentales para la mejora de la realidad
interna de los pacientes.
Recibieron terapia individual, tres veces a la semana durante cuatro semanas, ya como tratamiento
inmediato o despues de una demora de un mes. Los que reciban el tratamiento inmediato fueron
menos deprimidos a la evaluacin posterior que aquellos que recibieron el retraso en el tratamiento,
sin diferencias significativas entre los tres tipos de tratamiento. Los pacientes que mejoraban en
cada condicin de tratamiento tambin mostraron cambios en todas las hiptesis de objetivos
(actividades, vv interpersonales y cogniciones), en lugar de solo aquellas explcitamente abordadas
por el enfoque de tratamiento. Los autores concluyeron que los tres tratamientos pueden haber
producido un cambio de autoeficacia mientras guarden los criterios siguientes: a) comiencen con un
plan planificado y justificado; b) proporcione capacitacin en habilidades que sean eficaces y den

significado personal, c) hacer hincapi en el uso de los conocimientos fuera del contexto de la tera-
pia (en la vida diaria), y d) alienten al paciente a atribuir la mejora en el estado de nimo para su
uso en estas habilidades. Se incluira una descripcin clara de la depresin y del fundamento para el
tratamiento basado en la teora del aprendizaje social, un nfasis en el desarrollo de un plan por el
lector, y el reconocimiento de la importancia de tomar una decisin sobre las medidas a tomar en el
futuro para la recuperacin o bien prevencin de recada.
Varios conjunto de habilidades fueron presentados, incluido la creacin de un plan personal,

relajacin, aumento de actividades agradables, habilidades sociales, control de pensamiento,
reflexin constructiva, y la autotcnica instructiva.
Sobrellevar el curso de la depresin.
El curso Lidiar con la depresin fue concebido como grupo de tratamiento para la depresin o
como enfoque de extensin comunitaria psicoeducativa. Consta de 12 sesiones de 2 horas que se
realizaba durante 8 semenas. Inicialmente dos veces por semana a fin de promover el compromiso
en el tratamiento y la creacin de alianzas entre el grupo y con el terapeuta. El lmite de sesiones
maximiza la probabilidad de la participacin por parte de los pacientes y trabajen sus problemas.
Incluy sesiones de seguimiento llamado Reuniones de clase, celebradas almes y a los seis meses.
Comienzan las sesiones con la identificacin de reglas bsicas para el tratamiento y proporciona
instruccin en la vista del aprendizaje social y del modelo para el cambio. Estas son seguidas por
ocho sesiones dedicadas al aprendizaje de habilidades en las cuatro reas de relajacin creciente,
aumento de actividades agradables, cambio negativo y mejorando cogniciones y habilidades
sociales.
Comenzaron a aprender los principios para la elaboracin de un plan de auto-cambio y, a

continuacin, aprender tcnicas de relajacin. Estrategias de comportamiento consistentes en la
vigilancia del impacto de determinadas actividades en el estado de nimo y luego desarrollar un
plan para incrementar las actividades agradables.
Las sesiones que tratan con el pensamiento negativo explica cmo los pensamientos pueden ser
recompensados y castigados y ensea un modelo ABC bsico para entender las consecuencias de
determinadas ideas y creencias, segn se desprende de la terapia racional emotiva. Las sesiones que
se centran en el cambio cognitivo explican la importancia de lo auto-constructivo de hablar y plani-
ficacin del tiempo para preocuparse y para detener el pensamiento. Respecto a las habilidades
sociales, no todas las personas deprimidas tienen falta de de habilidades sociales, pero hay un
nfasis sobre el uso eficaz de las habilidades sociales, sobre todo en la asertividad. Las ltimas dos
sesiones se intenta mantener las ganancias del tratamiento y la prevencin de la recada.
El curso tambin proporciona una estructura de sesiones especficas para cada uno de los perodos
de sesiones de dos horas de duracin, con establecimiento de una agenda para cada perodo de
sesiones. Incluye recomendaciones para la publicidad y consideraciones ticas, medidas de
autoevaluacin y formularios. Otro programa para adolescentes se desarroll ms tarde, que
consista en 16 sesiones de 2 h durante 18 semans. Clarke inform de una escala de fidelidad de 10
elementos que resalta los componentes bsicos del programa: a) revisin del material de sesin
anterior, b) proporcionar prctica estructurando habilidades y tcnicas, c) entrega de la presentacin
completa, d) asignacin de tareas escolares, e) seguimiento en el tono de la sesin, f) permitiendo la

igualdad de tiempo de todos los participantes, g) claramente expresando ideas y estimulacin

adecuada, h) ser organizado, i) continuar con la tarea, j) evaluar la dificultad del grupo.
Hospital General de San Francisco
Christensen et al. 1978, public un marco diseado para ayudar a estructurar los mtodos para
incrementar la prestacin del servicio de salud mental. El marco recomend que, adems de los
profesionales que proporcionan tratamiento, el campo debe ampliar su enfoque a la prevencin y
mantenimiento de intervencines y actuaciones previstas por agentes distintos de los profesionales
como parprofesionales, colaboradores, compaeros,...
Este marco contribuy a estructurar la evolucin de las intervenciones basadas en Lidiar con la
Depresin, particularmente en el Hospital General de San Francisco, donde Muoz lo diriga. El
programa utiliz la gestin sana de la realidad que fue desarrollado en respuesta a los grandes
desafos que enfrentan los pacientes en el sector pblico de la sanidad. Basado en la necesidad de
cambiar la frecuencia de refuerzo en la vida cotidiana, y por el trabajo de Bandura y los conceptos
claves de autoeficacia y determinismo recproco, centrndose en cmo los pacientes y la prevencin
pueden modificar su realidad interna y los mtodos cognitivos para el uso externo de la realidad. En
el ao 1984 se lleva a cabo para la prevencin de la depresin, se ha utilizado adems, para prevenir
la depresin postparto y para ser administrado a travs de internet.
Un metaanlisis reciente sobre el curso lidiar con la depresin mostr que era eficaz para la
prevencin como para el tratamiento. Se ha probado con pacientes psiquitricos hospitalizados y fue
probado para el estudio de la Red Internacional en Finlandia, Repblica de Irlanda, Noruega,
Espaa y el Reino Unido (Dowrick et al. 2000) Se dise un tratamiento de 12 sesiones diseado
para los pacientes de atencin primaria del sector pblico en espaol e ingls. El manual conserva
Cuida tu depresin centrado en las actividades, personas y pensamientos, con cuatro sesiones
dedicadas a cada uno de los elementos. Luego se aadi un mdulo de cuatro sesiones sobre la
depresin y la salud, adems de un extenso manual para el instructor. Se pueden descargar.
http://medschool2.ucsf.edu/latino/dpc_spa.aspx
ENFOQUES CONTEMPORNEOS DE ACTIVACIN CONDUCTUAL.
El enfoque de la Activacin Conductual articulado por Jacobson y sus colegas fue inicialmente
desarrollado como pare de un esfuerzo para identificar los ingredientes activos de la terapia
cognitiva para la depresin. El estudio tena como objetivo identificar los elementos activos
causalmente de la terapia cognitiva para la depresin. El dise compar tres condiciones: a)
activacin conductual solamente, b) activacin conductual ms reestructuracin cognitiva centrada
en pensamientos automticos, y c) todo el paquete, incluyendo terapia cognitiva conductual y
cognitivo de activacin automtica de la reestructuracin centrado en pensamientos y creencias
principales. La nocin prevalente era que el paquete completo de terapia cognitiva superaba en
condiciones en el tratamiento agudo de la depresin y en la prevencin de recadas.
Sorprendentemente, la mayora de las condiciones parsimoniosas se basaban en la activacin con-
ductual. Exista falta de diferencias significativas incluso en periodo de seguimiento. En base a
estos resultados, la AC fue tomado como un tratamiento independiente, vinculado al modelo de
comportamiento de la depresin articulado por Lewinsohn y colegas. Tambin se compar con la
farmacoterapia y terapia cognitiva, en un diseo controlado con placebo, aportando como resultado

incluso en el caso de los pacientes ms gravemente deprimidos, que la AC y la farmacoterapia eran

superiores a Terapia cognitiva. Tambin la AC con respecto a los agudos deprimidos y a prevencin
de recada. En este momento se inicia el brote de la Activacin Conductual como tratamiento viable
entre los disponibles, incluyendo a los antidepresivos y se revitaliza el inters en la investigacin
clnica sobre la AC.
La activacin conductual se caracteriza por un curso flexible que comienza con la presentacin y
discusin de la justificacin del tratamiento seguido por un fuerte nfasis en la evaluacin del
comportamiento a travs de la actividad y estado de nio. Los terapeutas trabajan con clientes
mediante la vigilancia para identificar los ingredientes de un antidepresivo conductual. Se utiliza
mayormente la estructuracin y programacin de actividades para aumentar ese antidepresivo de
actividades y utiliza la solucin de problemas contextuales para alterar los problemas que pueden
suscitar o mantener el estado de nimo deprimido. Hacia final del tratamiento este se orienta a
consolidar las ganancias y la planificacin para la prevencin de las recadas. Se identifican las
barreras para la activacin, y cuando surgen obstculos a la actividad, terapeutas y clientes evalan
la funcin del comportamiento y generan soluciones para futuras asignaciones de activacin. El
enfoque sobre las barreras a menudo hace hincapi en los comportamientos que funcionan como
anulacin. Los clientes pueden comportarse de maneras que les permiten evitar los contextos
particulares (quedarse en la cama para evitar ir a trabajar o el uso de sustancias para evitar la
sensacin de tristeza. Se descomponen las actividades en tareas pequeas, alcanzables y a tomar
pasos hacia el enfoque gradual en lugar de la anulacin. Tambin se ha centrado en la rumiacin, o
lo que es el comportamiento encubierto o como actividad mental, paralelo a la actividad fsica
observable. Los clientes se ensean a participar en la solucin de problemas o a utilizar atencin a
la experiencia (ejercicios de Martell et al. 2001) a participar plenamente en una actividad, en lugar
de actuar de manera automtica mientras rumia.
El equipo de Lejuez y sus colegas (2001,2011) articul un enfoque de Activacin Conductual que se
profundiza en los principios del modelo de comportamiento, el uso de intervenciones conductuales
y un enfoque exclusivo en la focalizacin de un cambio de comportamiento. El valor de los
reforzadores de conductas aumenta debido a los cambios ambientales y disminuye el valor de los
reforzadores de conductas no deprimidas. El protocolo consa de 8 a 15 sesiones que utiliza la auto-
monitorizacin y el programa de actividades para cumplir metas basadas en una jerarqua de acti-
vidades clasificadas desde la ms fcil hasta la ms difcil. Investigaciones posteriores examinaron
este enfoque en una variedad de configuraciones y poblaciones de pacientes.
Resumen
Cuatro grandes programas de intervencion se han realizados desde el trabajo pionero de Lewinsohn
en la dcada de los 70: a) investigaciones sobre el programa Cuida tu depresin, b) investigacin
basada en Lidiar con la depresin, c) la investigacin en el Hospital General de San Francisco, y d)
la investigacin sobre enfoques de Activacin Conductual contemporneo incluyendo los trabajos
de Jacobson y col. y los de Hopko y col. Algunos de ellos no se identificaron con la AC al inicio, s
luego han dado pie a la AC como tratamiento para la depresin, eclipsando sus diferencias.
INVESTIGACIN CLNICA CONTEMPORNEA EN ACTIVACIN CONDUCTUAL.
La investigacin en cuanto a Activacin Conductual se revitaliz en la dcada de los noventa,

experimentando desde entonces un crecimiento rpido. Se han incluido poblaciones que tienen
comorbilidad psiquitrica, a lo largo de la vida y que son culturalmente diversos. Adems se prueba
los lmites de la transportabilidad de la ACT, examinando el unos de inovadores formatos de entrega
para pacientes y mtodos de formacin de los mdicos. Adems la investigacin est comenzando a
abordar el proceso de cambio en AC y su conexin para los modelos conductuales de la depresin.
Ampliacin de Activacin Conductual para poblaciones con comorbilidad mdica y

psiquitrica.
Ampliar la investigaciones en cuanto a AC a otras poblaciones est en fase temprana y exploratoria,

con fuerte dependencia de estudios de caso y pequeos diseos de juicio abierto. Estos estudios
allanan el camino para que en el futuro se controle rigurosamente la investigacin clnica sobre la
generalizacin de AC a otras poblaciones. Dada la alta comorbilidad entre depresin mayor y otros
trastornos psiquitricos, muchos estudios han abordado el valor de AC en el tratamiento de estos
pacientes. Existen estudios con pacientes con trastorno lmite de la personalidad y con ideacin
suicida, con ansiedad y depresin. Tres estudios han examinado el uso de AC entre pacientes con
TEPT o comorbilidad TEPT y depresin. Diferentes estudios han aportado cambios positivos en los
pacientes con comorbilidad al intervenir con AC.
As mismo el curso para la prevencin de la depresin fue adaptada en el Hospital G. San Francisco
como intervencin de la administracin del estado de nimo para el mantenimientos con metadona a
los pacientes en el estudio piloto con 11 individuos latinos. Otras investigaciones han mostrado
slidos resultados para el uso de la AC en casos de trastornos por sustancia con comorbilidad y
depresin. Adems hay evidencia (Curran y col.,2007) de resultados favorables para el paciente con
depresin crnica que fue refractorio a la farmacoterapia y la psicoterapia cognitiva. Una
intervencin de 12 semanas, que tambin influy la asesora nutricional, demostr reduccin de
peso y la depresin en un pequeo ensayo abierto con pacientes con depresin y obesidad. Hopko y
col. informaron resultados prometedores en una serie de estudios de casos con los pacientes de
cncer y el tratamiento de la depresin en la atencin primaria y una clnica de oncologa,
confirmado tambin en ensayo controlado aleatorizado entre mujeres deprimidas con cncer de
mama. Uebelacker et al. (2009) desarroll un protocolo de 10 sesiones para el uso con pacientes
deprimidos en contexto de Atencin Primaria. La severidad de los sntomas disminuy significati-
vamente a lo largo del tiempo, con tendencias prometedoras para el funcionamiento social, el dolor
y la salud en general.
Ampliar Activacin Conductual en el ciclo vital.
Dado la alta prevalencia de la depresin entre los adultos mayores, varios grupos de investigadores
han examinado la extensin de AC con este colectivo en la comunidad y en entornos residenciales.
Esta investigacin se basa en la fundacin de los primeros trabajos en la dcada de 1980. Meeks y
sus colegas han desarrollado un nuevo enfoque denominado Activacin Conductual consistente, de
10 semanas de tratamiento conductual basado en la actividad entregada como un esfuerzo de
colaboracin entre personal de hogares para ansianos y proveedores de salud mental.
Posteriormente Meeks y col. (2008) informaron de resultados prometedores, con indicios de que los
pacientes, las familias y el personal eran receptivos a la intevencin y que grandes deprimidos y los
niveles de actividad mejor durante el perodo de intervencin. Otros programas llevados a cabo
por terapeutas ocupaciones ofrecieron la intervencin en el transcurso de aproximadamente ocho
semanas. Cada sesin incluy la enseanza de la relajacin y la visualizacin, monitorieo del estado

de nimo, el refuerso positivo para el progreso y la participacin en eventos agradables. Un estudio

de Sood y col, demostr la viabilidad de la aplicacin del programa en un hogar geritrico y las
diferencias en la severidad de depresin fueron en la lnea de las hiptesis planteadas, aunque no
estadsticamente significativas.
En otro estudio se incluy al cuidador y su enseanza para aumentar los eventos agradables del
deprimido. Se demostr superioridad sobre la condicin de control y mejora de los sntomas depre-
sivos y el diagnstico al final de la intervencin. Los cuidadores tambin mejoraron en sus propios
sntomas. Las ganancias de ambos fueron mantenidas mediante un seguimiento de seis meses.
Quijano y sus colegas desarrollaron un programa basada en la comunidad de ideas saludables

(identificar la depresin, la potenciacin de actividades para personas mayores) Programa de seis
meses se compone de cuatro componentes (evaluacin, educacin, orientacin y Activacin
conductual) y se suministra en persona o por telfono. Ancianos de alto riesgo en un ensayo abierto,
la participacin en ideas saludables se asoci con mejoras tanto en la gravedad y el dolor depresivo.
En el otro extremo de edad, Clarke y col (1995,2001) han desarrollado intervenciones para prevenir
la depresin en los adolescentes, basado en Lidiar con la depresin, aunque algunas intervenciones
evolucionaron para incluir componentes de terapia cognitiva. McCauley y col. estn investigando
una versin adaptada del modelo de Activacin Conductual contemporneo entre deprimidos, que
incluye nfasis en la colaboracin con los miembros de la familia como bien estructurando
asignaciones y tareas y formas de supervisin. Un anteproyecto randomizado comparando este
enfoque con la atencin habitual se lleva a cabo en la actualidad.
Ampliar la Activacin Conductual a las poblaciones tnicas, raciales y la diversidad de gnero
Muoz y col. han realizado con el programa Cuida tu depresin una adaptacin a poblaciones
multiculturales en el sector pblico, con enfoque especial a los latinos de habla hispana. Estos
autores informan que la Activacin Conductual (AC) puede tener una relevancia particular para la
minora tnica deprimida dada la importancia relativa de la AC en las variables contextuales
(desempleo, desplazamiento) en contraposicin a patologa individual. Se bas este estudio en
anteriores con pacientes Puertorriqueos. Un reciente ensayo abierto pequeo inform resultados
positivos para la conservacin y mejora de severidad depresiva de una forma cultural y
lingsticamente adaptada de AC administrado por mdicos bilinges en una clnica de salud mental
de la comunidad.
Se extiende el programa Lidiar con la depresin a mujeres perinatales y madres de nios pequeos
que han sido foco de atencin. Dimidjian y sus colegas estn iniciando estudios multicntricos de
AC administrados en clnicas de obstetricia, por telfono o en hogares para mujeres con depresin
perinatal.
Extendiendo el alcance de la Activacin Conductual mediante nuevos formatos de entrega.
Algunos de los primeros trabajos sobre modelos de AC destac la difusin de poblaciones

tradicionalmente subatendidas, incluyendo a las minoras tnicas y raciales, as como
geogrficamente subatendidas. Trabajos recientes sugieren que la relativa moderacin de AC en
comparacin con otras psicoterapias basadas en la evidencia puede ser especialmente propicio para
la difusin mediante nuevos formatos de entrega. Se ha examinado el uso de formatos basados en
grupo breve, telfono, entrega de biblioterapia, e internet. Se explora formas para capacitar a los

mdicos clnicos eficientemente o a confiar en el uso de paraprofesionales para proporcionar AC.

En general enfatizan en los nuevos formatos para incrementar el acceso a tratamientos basados en la
evidencia existente. Un estudio en universitarios con sntomas depresivos moderados en una nica
sesin seguida por dos semanas de asignaciones de activacin, mostr que los participantes
reportaron adherindose a un nivel alto de las actividades. Se evidenci mejora significativamente
mayor en la depresin y el acceso a la recompensa ambiental en comparacin con las condiciones
de control. No obstante es incierto el poder generalizar a otras poblaciones. Otro ensayo explor la
entrega de AC en formato de grupo. Se examin la viabilidad de este formato en grupo pequeo
llevado a cabo en zonas rurales. Todos los criterios de admisin eran trastorno depresivo mayor y
fueron aleatorizados en AC o control en lista de espera, con resultados prometedores sugiriendo
mejoras en los sntomas depresivos. Otro estudio se realiz en un grupo de AC basado en el manual
de autoayuda, y en terapia de Aceptacin y Compromiso con 42 participantes. Fue aceptado por los
pacientes y fue eficaz en la mejora de autoreporte de los sntomas, prstamos de apoyo adicional a
la importancia del futuro.
Un estudio inicial por Brown and Amp; Lewinsohn (1984) utilizaron el telfono para que el
terapeuta llamara semanalmente al paciente, preguntara por lo que estaban haciendo, qu problemas
haban experimentado y as sucesivamente. Sesiones de entre 10 y 60 minutos. Esta condicin era
tan eficaz como los dos tratamientos activos y superiores al control de la lista de espera. As, este
fue precursor de la amplia labor que se ha investigado posteriormente en las aplicaciones del
telfono de tratamientos cognitivo-conductuales para la depresin.
Los formatos de biblioterapia tambin han sido foco de atencin. El libro Cuida tu depresin fue
probado en grupo control aleatorio utilizndolo como impreso en la intervencin cognitivo-
conductual. Una versin simplificada del enfoque de gestin de Humor basada en el aumento de
actividades agradables tambin se utiliz en un ensayo realizado para dejar de furmar por correo
con fumadores de habla espaola. El estudio compar intervencin con gua para dejar de fumar y
esta aadiendo la intervencin del control de su vida. Esta intervencin fue incluida en el sitio web
del Instituto Nacional del Cncer comouno de sus programas de intervencin probados por la
investigacin. (http://rtips.cancer.gov/rtips/programDetails.do?programId=105455)
Otros estudios han explorado el uso de los medios de comunicacin para difundir las intervenciones
de AC. Se presentaron segmentos de 10 minutos para presentar el programa en todo el pas en 1978.
Fueron creados y televisados y luego se realizaron encuentas telefnicas de una muestra en el rea
de San Francisco. Los resultados mostraron que los individuos con depresin elevada al inicio en el
pre tuvieron significativamente mejores resultados y menor post puntuaciones de la evaluacin que
aquellos que no vieron los segmentos. Este estudio proporcion pruebas y fue asociado a beneficio
clnico. Una amplia gama de adaptaciones de medios por Internet tambin han sido desarrollados y
probados tanto en adolescentes, adultos con sntomas depresivos y adultos mayores.
Respecto a la intervencin por Internet para dejar de fumar, los resultados informan de 60000
pacientes que firmaron el consentimiento entrando en el estudio. Las tasas de abandono del hbito
de fumar han sido del 20% a 21% en 12 meses y solo 26% en seis meses, lo cual es comparable a
las tasas asociadas con el parche de nicotina. Se utilizan incluso aplicaciones para Iphone mediante
gestin de la intervencin del humor en el aumento de la actividad y disponible a travs de iTunes.
En la Universidad de California se centra un progrma en la focalizacion de los problemas de salud
que carecen de programas en intervencin cognitivo-conductual. Se ampla los mtodos a MP3,
como grabacin de mensajes de forma manual para los pacientes con depresin y puedan as escu-

charlo a lo largo de la semana; mensajes de texto para vigilar su estado de nimo, niveles de activi-
dad y pensamientos a lo largo de la semana. El objetivo de estos innovadores mtodos de difusin a
travs de Internet es el de contribuir a la reduccin de las disparidades de salud en todo el mundo.
Finalmente indicar que se capacita a los profesionales clnicos para ser competentes en cuanto a la
Activacin Conductual. Por ltimo, Ekers y col. (2011) han reportado resultados prometedores en
un ensayo clnico alatorizado utilizando personas no especializadas para aplicar AC con pacientes
deprimidos, indicando resultados positivos (con estudiantes de grado de medicina).
Se entiende as que la AC puede ser generalizada mediante el uso de nuevos mtodos de formacin
a mdicos o profesionales de salud mental, medios de comunicacin o en Internet para la prestacin
de servicios, segn sugiri Christensen et al. (1978)
La comprensin de los procesos de cambio.
Hasta la fecha, pocos estudios han abordado la cuestin de cmo se obtienen los efectos
beneficiosos en AC. Algunos estudios utilizaron diarios, proporcionando alguna evidencia de la
relacin entre la activacin y el estado de nimo. Un estudio de codificacin observacional replic
el hallazgo de que los pacientes informan de ms placer y maestra en las actividades durante los
intervalos de reduccin significativa de los sntomas, demostrando una asociacin entre el
incremento de la activacin a travs de tres sesiones de pre- y post-tratamiento al cambio en el
Inventario de Depresin de Beck-II. Ninguno de estos estudios, proporcion informacin acerca de
la relacin temporal entre el cambio en el nivel de activacin y el estado de nimo. En nuevas lneas
de investigacin, otros estudian los correlatos neurales de cambio en AC proporcionando evidencias
preliminares de activacin en las estructuras cerebrales asociados con el procesamiento de
recompensa entre los respondedores a la Activacin Conductual.
Resumen
La investigacin contempornea en la aplicacin clnica de AC est avanzando a travs de mltiples

lneas, incluyendo el uso con poblacin de pacientes complejos y condiciones comrbidas, adultos
mayores y adolescentes, minoras tnicas y raciales, y mujeres en periodos perinatales. Los mtodos
que se estn empleando con innovadores donde se da la formacin a los profesionales mdicos-.
Requiere no obstante, de mayor rigor metodolgico en el ensayo de eficacia, as como esfuerzos
ampliados para probar empricamente los componentes del modelo de comportamiento de la
depresin y el cambio en el contexto de ensayos clnicos.
REFLEXIONES PARA EL FUTURO TRABAJO
Como ya se ha dicho, ha habido un aumento sustancial en la clnica y el inters cientfico en

Activacin Conductual como tratamiento para la depresin. El trabajo de Lewinsohn y sus
colaboradores estableci una slida base de pruebas en este tratamiento para la depresin y ha
puesto de relieve la diversidad de valores y las poblaciones clnicas para que la AC sea aplicada. Si
miramos al futuro se podran preguntas las 5 cuestiones siguientes:
Funciona la Activacin Conductual?
Numerosos estudios apoyan su eficacia para la depresin. Ha sido tomada dentro de los

tratamientos basados en la evidencia para la depresin en las directrices publicadas por el Instituto
Nacional para la salud y la excelencia clnica (2009). A pesar de este apoyo, se sugieren ms
estudios rigurosos. Son esenciales estudios comparativos entre AC y la farmacoterapia, pues son
escasos por el momento. Otro detalle en los estudios son las pequeas muestras a investigacin.
Ser fundamental para futuros estudios sobre la AC emplear mtodos con rigor, incluyendo las
condiciones de control, fiables, evaluaciones vlidas y diagnsticos depresivos, medicin de la
integridad, as como los requisitos de presentacin de informes estndar tales como diagrams de
flujo de pacientes, con informacin clara sobre retencin y la desercin, el tratamiento de
exposicin,...
Cmo funciona la Activacin Conductual?
Durante la investigacin de la fundacin de Terapia de Activacin Conductual, los mtodos

cuantitativos para su estudio no se practican de forma rutinaria. Los primeros estudios sentaron
algunas bases conceptuales para indicar la relacin de AC a hipotticos mecanismos afectivos,
conductuales y cognitivos, mostrando la relacin de estos con la depresin. Sin embargo investiga-
ciones futuras debieran basarse en las pruebas que midan el cambio y el empleo de mtodos cuanti-
tativos rigurosos para hacerlo. Hay mltiples mediadores: potenciar la optimizacin de la eficacia,
la maximizacin de la parsimonia, y se destacan las maneras en que puede producirse el cambio en
contextos naturales, de ndole no teraputico.
Es necesaria una comprensin conceptual de la psicopatologa de la depresin. Por tanto seguir

trabajando en los modelos integrativos es fundamental. Tradicionalmente se utilizaban medidas de
auto-informe clnico y mtodos de entrevista. Se podra utilizar la integracin de estos mtodos con
el uso de mtodos de tareas de laboratorio y mtodos biolgicos, como la neuroimagen para dar
respuesta a esta pregunta.
Respecto a la recompensa, Watson et al (1988) encontr que el efecto negativo se relaciona tanto
con la ansiedad como con la depresin. El efecto positivo, mostr mayor especificidad con relacin
a la depresin solamente. Se lleg a la conclusin de que la prdida de participacin placentera es
un rasgo distintivo de la depresin. El procesamiento de la recompensa podra ser un elemento
crtico de la eficacia del tratamiento de la depresin. Dichter y col. (2009) examinan esta teora
incorporando mltiples variables basadas en mtodos de investigacin. La evitacin y el control de
la conducta debieran incorporarse a futuras investigaciones. La AC es parsimoniosa en comparacin
con otros tratamientos basados en evidencia para la depresin, pero contiene varios elementos:
aumento de activacin, maestra, hab.interpersonales y actividades fsicas. Investigaciones futuras
podran abordar estas cuestiones mediante el uso de los tipos de diseos de desmantelamiento que
Jacobson y col. aplicaron a la terapia cognitiva o el uso de diseos de laboratorio analgico.
Para quines el trabajo de Activacin Conductual?
Los ltimos aos han sido testigos de la creciente atencin a la potencial personalizacin de los
tratamientos para la depresin. Esta requiere de mltiples enfoques que sean ptimamente
adecuados para determinadas poblaciones de pacientes.
Los avances en las tcnicas de neurociencias del comportamiento y la gentica tienen relevancia
para nuestra comprensin de la depresin y, ms las posibles diferencias individuales. Los estudios
sobre gentica de la moderacin de la experiencia diaria de eventos agradables pueden tener

relevancia para la AC porque su metodologa para evaluar los acontecimientos diaros y el humor se
asemejaban a la que se utiliz en la investigacin de la fundacin en el modelo conductual de la
depresin. Una extensin de este sera determinar si los hallazgos de la neurociencia y la gentica
del comportamiento tienen implicaciones prcticas para comprender la capacidad de respuesta
diferencial a la Activacin Conductual. En estudios recientes se ha subrayado el papel de severidad
depresiva en la moderacin de respuesta farmacolgica a los antidepresivos. Adems, el uso de
estrategias de AC en la terapia cognitiva ha sido enfatizado fuertemente con los pacientes ms
gravementes deprimidos y los resultados sugieren que es comparable a la farmacoterapia.
Por otro lado tambin es posible que la AC podra estar encaminada lucrativamente a quienes son
relativamente leve deprimidos y que no requieran la intervencin de un profesional de la salud
mental. Pueden ser tratados por personal paramdico o con formatos de auto-administracin de AC
como opcin al tratamiento inicial, seguido por formatos ms intensos si fuera necesario. Se
requiere para ello grandes ensayos clnicos. Se advierte de ampliar la investigacin a nuevas pobla-
ciones que se han subestimado en estudios previos. Gran parte de las investigaciones recientes sobre
AC ha examinado las extensiones de AC ms all del tratamiento ambulatorio de la depresin.
Cunto tiempo funciona la Activacin Conductual?
Dada la naturaleza crnica y recurrente de la depresin, es importante para los tratamientos abordar
no solo el tratamiento agudo sino tambin los efectos de prevencin de recadas. La revisin de
Mazzucchelli y col (2009) observ que muy pocos estudios proporcionaban datos de seguimiento.
Qu nuevos mtodos facilitan la difusin de la Activacin Conductual?
La Activacin Conductual tiene muchas posibilidades para su difusin con una amplia gama de
formatos novedosos de entrega. Se utilizan ordenadores, Internet, telfonos y tecnologas. La
Activacin Conductual puede ser adaptada para aplicaciones auto-guiadas del propio paciente
usando medios que proporcionen informacin fcilmente accesible, vehculos para el autocontrol, la
entrega de mensajes para involucrarse en comportamientos adecuados. Los trabajos iniciales
demostraron que era factible utilizar mtodos basados en la WEB para capacitar a profesionales de
salud mental. En el futuro hay que probar los lmites de la formacin con respecto a la eficacia del
tratamiento dispensado por mdicos o personal paramdico.
Resumen
El trabajo pionero de Lewinsohn y col. evolucion de acuerdo con los nuevos hallazgos de la
investigacin y continuar hacindolo. Una comprensin de la historia de la investigacin sobre los
comportamientos de los modelos y enfoques para la depresin mejora nuestra capacidad como
campo para identificar direcciones importantes para el futuro.
La depresin es un trastorno complejo y heterogneo por lo que la labor de los tratamientos

actuales son insuficientes. La mayora de los pacientes no tienen acceso ni siquiera a la posibilidad
de asistencia de las psicoterapias basadas en evidencia como la Activacin Conductual. Hay mucho
trabajo por hacer.

RESUMEN :
1. La investigacin contempornea en los tratamientos de la Activacin Conductual para la
depresin se basan en una larga historia de investigaciones sobre enfoques conductuales
para la depresin
2. Esta investigacin se ha expandido rpidamente en los ltimos decenios, y se examina el uso

de la AC en una amplia gama de poblaciones de pacientes y sus entornos clnicos.
3. El inters en la AC se deriva en parte de su potencial como intervencin adecuada para la

depresin y la investigacin reciente ha examinado mtodos novedosos de aplicacin y
formacin clnica.
4. Las investigaciones futuras requieren estudios de rigor y abordar cuestiones importantes

sobre los modelos tericos de la depresin, as como sus inquietudes.
PROBLEMAS FUTUROS
1. Avanzar en la investigacin clnica exige probar la teora en el contexto de los estudios de

intervencin, centrndose la atencin en la identificacin de mediadores y en los integrantes
activos de la AC. As qse optimizara el resultado del tratamiento y su difusin.
2. La promesa de tratamientos personalizados requiere identificar moderadores potenciales de

cambio, especificando que sea probable o improbable para responder con AC.
3. La utilizacin de varios mtodos, incluyendo auto-informes, observaciones de comporta-

miento, paradigmas, tarea de laboratorio y biolgicas, son importantes para incluirse en
futuros estudios.
4. La aplicacin de AC a nuevas poblaciones son crticas para abordar necesidades clnicas de

poblaciones que han sido poco estudiados o que no son bien atendidas por los actuales
modelos de intervencin. Poblaciones particulares de inters incluiran a las personas de
minoras tnicas y raciales, adolescentes, mujeres, personas geritricas y perinatales, y
aquellos con comorbilidad de la salud mental o fsica.
5. Dada la naturaleza crnica y recurrente de la depresin es esencial para los futuros estudios
a largo plazo incluir periodos de seguimiento a fin de examinar los posibles efectos de la
recada.
6. Las investigaciones futuras deberan continuar innovando nuevos mtodos de tratamiento y

aplicacin para emplear mtodos rigurosos a la hora de estudiar la eficacia.
7. La generalizacin de los beneficios de la AC requieren investigacin directa que se centre en

los resultados como el costo-efectividad.
8. Dada que la AC es un parsimoniosa en cuanto a intervencin, hay una fuerte necesidad de

base emprica de los modelos de formacin clnica que sean robustos y rentables. Los
mtodos en innovacin, tales como enfoques basado en las Webs, para capacitar a los
mdicos clnicos en AC debera ser investigada.

Los Orígenes y El Estado Actual de La Activación Conductual para El Tratamiento de La Depresión

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INTERVENCIN EN ADULTOS Mster en Psicologa General Sanitaria - 2015 2016

Sona Dimidjian, Manuel Barrera Jr.,

Claves: activacin conductual, la depresin, la psicoterapia, la historia, el examen, la terapia cognitivo-conductual.

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