RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : EFFUSI PLEURA

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Perubahan rasa nyaman : Klien merasa nyaman dan Bantu klien untuk posisi yang nyaman untuk miring ke Untuk mencegah dan mengurangi rasa tidak
nyeri dada berhubungan tekanan intrapleura kanan kearah paru yang terkena nyaman
dengan pemasangan berkurang
selang dada (WSD) Berikan istirahat sampai nyeri hilang dan kurangi Istirahat menurunkan pengeluaran energi dan
kebisingan rangsangan yang kuat menambah persepsi nyeri

Berikan analgetik non narkotik untuk nyeri sedang Analgesik yang kuat diperlukan untuk nyeri hebat
dan atau analgetik narkotik secara parenteral pada
nyeri hebat

2 Intoleransi aktifitas Kebutuhan aktifitas Beri bantuan untuk melaksanakan aktifitas sehari-hari Ajarkan klien bagaimana meningkatkan rasa kontrol
berhubungan dengan terpenuhi dan mandiri dengan kondisi yang ada
pemasangan selang dada
(WSD) Ajarkan klien bagaimana menghadapi aktifitas Istirahat memungkinkan tubuh memperbaiki energi
menghindari kelelahan dan berikan periode istirahat yang digunakan selama aktifitas
tanpa gangguan di antara aktifitas

3 Resiko tinggi infeksi Infeksi tidak terjadi Pantau jumlah darah lengkap terutama leukosit, Untuk mengidentifikasi adanya proses kemajuan
berhubungan dengan keadaan luka sewaktu mengganti balutan dan suhu atau penyimpangan hasil klien
faktor tindakan invasif badan klien setiap hari

Ikuti kewaspadaan umum dan lakukan teknik aseptik Untuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial
bila mengganti balutan

Kolaborasi untuk pemberian antibiotika tinggi dan Antibiotik digunakan untuk mencegah infeksi.
evaluasi keefektifan pemberiannya Keefektifan terapi yang iberkan secara maksimal
dapat dijamin baik bila kadar dalam darah konstan

Perhatikan balutan di dada jika akan lepas, bila Balutan yang kedap dan kuat pada tempat
balutan menjadi basah karena cairan drainase pemasangan selang haruslah dipelihara untuk
gantilah dengan balutan yang baru dengan teknik mencegah paru-paru kolaps
aseptik

1
4 Ansietas berhubungan Kecemasan berkurang Berikan informasi tentang : Dengan mengetahui apa yang terjadi dengan
dengan kurangnya dan klien dapat - Sifat penyakit, kondisi paru dan cairan yang penyakitnya dan tindakan medis dapat membantu
informasi tentang keadaan memahami tentang menumpuk dalam rongga pleura klien menurunkan ansietas
penyakit dan prosedur proses penyakit serta - Tindakan yang akan dilakukan dan telah
yang dilakukan setiap tindakan yang diprogramkan, meliputi tujuan, efek samping dan
dilakukan hasil yang diharapkan termasuk prosedur
diagnostik

Ikutsertakan orang-orang yang berarti bagi klien Sistem dukungan yang kuat penting dalam
dalam setiap tindakan keperawatan/penyuluhan dan membantu klien secara efektif untuk mengatasi
berikan dorongan terhadap klien masalah

Biarkan klien mengungkapkan perasaannya kepada Dengan mengungkapkan perasaan akan dapat
orang-orang terdekat ditemukan masalah dan mudah untuk
mengatasinya

2

No Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan
dengan imflamasi
trakheobronkhial ;
Pembentukan edema ;
Nyeri pleuritik
2 Nyeri berhubungan dengan
imflamasi parenkim paru ;
Reaksi seluler terhadap
sirkulasi toksin
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : TUMOR/KANKER PARU
Tujuan Intervensi Rasional
Jalan nafas efektif/ Kaji frekwensi atau kedalaman pernafasan dan Takipnea, pernafasan dangkal, gerakan dada tidak
adekuat kembali gerakan dada simetris sering terjadi karena ketidaknyamanan
gerakan dinding dada atau cairan paru
Auskultasi area paru, catat area penurunan/tidak ada Penurunan aliran udara terjadi pada area
aliran udara dan bunyi nafas adventius seperti konsolidasi dengan cairan
krekels, mengi, dsb
Bantu klien latihan nafas dalam dan bantu Nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum
mempelajari batuk efektif paru-paru, jalan nafas lebih kecil. Batuk adalah
mekanisme pembersihan alami, membantu silia
mempertahankan jalan nafas paten
Penghisapan sesuai indikasi Merangsang batuk dan pembersihan jalan nafas
secara mekanik
Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali kontra Cairan (khususnya air hangat) memobilisasi dan
indikasi. Tawarkan air hangat daripada air dingin nengeluarkan sekret
Berikan obat sesuai dengan indikasi : mukolitik, Alat untuk menurunkan spasme bronkhus dengan
ekspektoran, bronkodilator, analgesik mobilisasi sekret
Bantu bronkhoscopi/torasentesis bila diindikasikan Kadang diperlukan untuk membuang perlengketan
mukosa, mengeluarkan sekresi purulen, dan atau
mencegah atelektasis
Rasa nyeri yang dialami Tentukan karakteristik nyeri, misalnya tajam, konstan, Nyeri dada biasanya ada beberapa karakteristik,
klien dapat berkurang ditusuk dan selidiki perubahan karakteristik, lokasi dan juga dapat menimbulkan komplikasi
atau hilang intensitas nyeri
Pantau tanda vital Perubahan frekwensi jantung dan tekanan darah
menunjukkan bahwa klien mengalami nyeri
3
 Berikan tindakan kenyamanan, misalnya pijatan Tindakan non analgesik dapat menghilangkan
punggung, perubahan posisi, musik ketidaknyamanan dan memperbesar efek analgesik
tenang/perbincangan, relaksasi/latihan nafas

Anjurkan dan bantu klien dalam teknik menekan dada Alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada
selama episode batuk sementara meningkatkan keefektifan upaya batuk

Kolaborasi pemberian analgetik dan antitusif sesuai Obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk non
indikasi produktif/paroksismal atau menurunkan mukosa
berlebihan, meningkatkan kenyamanan/istirahat
umum

3 Nutrisi kurang dari Nutrisi klien adekuat/ Identifikasi faktor yang menyebabkan mual/muntah, Pilihan intervensi tergantung pada penyebab
kebutuhan berhubungan terpenuhi misalnya sputum banyak, pengobatan aerosol, masalah
dengan anoreksia ; Distensi dispnea berat, nyeri
abdomen
Bersihkan mulut setelah muntah, sebelum makan, Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau dari
setelah pengobatan aerosol dan drainase postural lingkungan klien dan dapat menurunkan mual

Jadwalkan pengobatan pernafasan sedikitnya 1 jam Menurunkan efek mual yang berhubungan dengan
sebelum makan pengobatan

Auskultasi bunyi usus, observasi/palpasi distensi Bunyi usus mungkin menurun atau tidak ada bila
abdomen proses infeksi berat/memanjang. Distensi abdomen
terjadi sebagai akibat menelan udara atau
menunjukkan pengaruh toksin bakteri pada saluran
gastointestinal

Berikan makanan dalam porsi kecil dan sering Tindakan ini dapat meningkatkan pemasukan nutrisi
termasuk makanan kering (roti panggang, krekers) meskipun nafsu makan lambat kembali
dan atau makanan yang menarik untuk klien

Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan dasar Adanya kondisi kronis seperti merokok dapat
menimbulkan malnutrisi menyebabkan rendahnya
tahanan terhadap infeksi, dan atau lambatnya
respon terhadap terapi

4
4 Resiko tinggi terhadap Resiko kekurangan cairan Kaji perubahan tanda vital, seperti peningkatan suhu Peningkatakan suhu tubuh meningkatkan laju
kekurangan cairan tubuh dapat dicegah atau tubuh/demam memanjang, takikardia, hipotensi metabolisme dan kehilangan cairan melalui
berhubungan dengan tidak terjadi ortostatik evaporasi. Tekanan darah ortostatik berubah dan
kehilangan cairan peningkatan takikardia menunjukkan kekurangan
berlebihan (demam, cairan sistemik
berkeringat banyak, nafas
mulut/hiperventilasi, Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa (bibir, Indikator langsung keadekuatan volume cairan,
muntah) lidah) meskipun membran mukosa mulut mungkin kering
karena nafas mulut dan oksigen tambahan

Catat laporan mual/muntah Adanya gejala ini menurunkan masukan oral

Pantau masukan dan haluaran, catat warna dan Memberikan informasi tentang keadekuatan volume
karakter urine. Hitung keseimbangan cairan, waspadai cairan dan kebutuhan penggantian
kehilangan yang tak tampak. Ukur berat badan sesuai
indikasi

Tekankan cairan sedikitnya 2500 ml/hari atau sesuai Pemenuhan kebutuhan dasar cairan, menurunkan
kondisi individu resiko dehidrasi

Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi, seperti Berguna menurunkan resiko kehilangan cairan
antipiretik, antiemetik

Berikan cairan tambahan iv line sesuai keperluan Diberikan bila ada penurunan masukan/banyak
kehilangan, penggunaan parenteral dapat
memperbaiki/mencegah kekurangan

5
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : PPOM

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Bersihan jalan nafas tidak Mempertahankan jalan nafas Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas Beberapa derajat spasme bronkhus terjadi
efektif berhubungan paten dengan bunyi nafas tambahan, seperti mengi, krekels, ronkhi dengan obstruksi jalan nafas dan
dengan bronkhospasme ; bersih dan jelas dimanifestasikan dengan adanya perubahan
Peningkatan produksi bunyi nafas
sekret ; Sekresi Kriteria : menunjukkan perilaku
tertahan/kental ; untuk memperbaiki bersihan Kaji/pantau frekwensi pernafasan. Catat rasio Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat
Penurunan jalan nafas, misalnya batuk inspirasi/inspirasi dan dapat ditemukan pada penerimaan atau
energi/kelemahan efektif dan mengeluarkan sekret selama adanya proses infeksi akut

Ditandai dengan adanya Catat adanya/derajat dispnea, misalnya keluhan Merupakan tanda adanya disfungsi pernafasan
pernyataan kesulitan lapar udara, gelisah, ansietas, distress pernafasan,
bernafas, perubahan penggunaan otot bantu
kedalaman/kecepatan
pernafasan, penggunaan Kaji klien untuk posisi yang nyaman, misalnya Peninggian kepala tempat tidur mempermudah
otot aksesoris, bunyi nafas peninggian kepala tempat tidur, duduk pada fungsi pernafasan dengan menggunakan
tidak normal, batuk sandaran tempat tidur gravitasi
(menetap), dengan atau
tanpa produksi sputum
Pertahankan polusi lingkungan minimum, seperti Pencetus tipe reaksi alergi pernafasan yang
debu, asap dan bulu bantal yang berhubungan dapat menstriger episode akut
dengan kondisi klien

Dorong/bantu latihan nafas abdomen atau bibir Mengatasi/mengontrol dispnea dan menurunkan
jebakan udara

Observasi karakteristik batuk Batuk dapat menetap tetapi tidak efektif,

khususnya bila klien lansia, sakit akut atau
kelemahan

Tingkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari Membantu menurunkan kekentalan sekret,
sesuai dengan toleransi jantung mempermudah pengeluaran

6
 Kolaborasi pemberian obat dan evaluasi efek obat Membantu dalam proses penyembuhan dan
mengevaluasi kemajuan yang dialami klien

2 Gangguan pertukaran gas Menunjukkan perbaikan Kaji frekwensi, kedalaman pernafasan. Catat Berguna dalam evaluasi derajat distress
berhubungan dengan ventilasi dan oksigenasi jaringan penggunaan otot aksesoris, nafas bibir, pernafasan/kronisnya proses penyakit
gangguan supply oksigen adekuat ketidakmampuan bicara/berbincang
(obstruksi jalan nafas oleh
sekresi, spasme bronkhus, Dengan kriteria : klien Tinggikan kepala tempat tidur, bantu klien untuk Posisi duduk tinggi dan latihan nafas untuk
jebakan udara) berpartisipasi dalam program memilih posisi yang mudah untuk bernafas menurunkan kolapsnya jalan nafas
pengobatan dalam tingkat
Ditandai dengan dispnea, kemampuan/situasi, AGDA Kaji/awasi secara rutin kulit dan warna membran Mengidentifikasi kemungkinan terjadinya
bingung, gelisah, dalam rentang normal dan mukosa hipoksemia
ketidakmampuan bebas dari gejala distress
membuang sekret, nilai pernafasan Dorong mengeluarkan sputum, penghisapan bila Membebaskan jalan nafas dan penghisapan
AGDA tidak normal, diindikasikan dibutuhkan bila batuk tidak efektif
perubahan tanda vital,
penurunan toleransi Auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan Mengidentifikasi kemungkinan penyulit yang
terhadap aktifitas aliran udara/bunyi tambahan timbul seperti mengi, krekels, ronkhi, dsb.

Evaluasi tingkat toleransi dan berikan lingkungan Istirahat diselingi dengan aktifitas perawatan
yang tenang dan nyaman sangat penting untuk mendukung kesembuhan

Awasi tanda vital dan irama jantung Perubahan tanda vital dan irama jantung
menunjukkan efek hipoksemia sistemik

Pantau hasil pemeriksaan AGDA Mengawasi kemungkinan terjadinya hipoksia

Berikan oksigen tambahan sesuai dengan indikasi Dapat memperbaiki/mencegah memburuknya

hasil AGDA dan toleransi klien hipoksia

3 Perubahan nutrisi : kurang Kebutuhan nutrisi klien Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini. Klien dengan pernafasan akut sering anoreksia
dari kebutuhan tubuh terpenuhi Catat derajat kesulitan makan, evaluasi berat karena dispnea, produksi sputum dan obat
berhubungan dengan badan dan ukuran tubuh
dispnea, kelemahan, efek Kriteria : menunjukkan
samping obat, anoreksia, peningkatan berat badan sesuai Auskultasi bunyi usus Penurunan bising usus menunjukkan penurunan
mual/muntah dengan tujuan target, motilitas gaster dan kemungkinan konstipasi
menunjukkan perubahan

7
 Ditandai dengan perilaku pola hidup untuk
menurunnya berat badan, meningkatkan/mempertahankan Berikan perawatan oral sering, buang sekret, Rasa tak enak, bau dan penampilan adalah
kehilangan massa otot, berat yang berat berikan wadah khusus untuk sekali pakai dan tisu pencegah utama terhadap nafsu makandan
tonus otot memburuk, dapat membuat mual/muntah
kelemahan, mengeluh
gangguan sensasi Dorong periode istirahat semalam 1 jam sebelum Membantu menurunkan kelemahan selama
pengecapan, keengganan dan sesudah makan, berikan makan porsi kecil waktu makan dan memberikan kesempatan
untuk makan,kurang tapi sering untuk meningkatkan masukan kalori total
tertarik pada makanan
Hindari makanan penghasil gas dan minuman Menyebabkan distensi abdomen dan
karbonat mengganggu gerakan diafragma

Hindari makanan yang sangat panas atau sangat Suhu eksterm dapat mencetuskan/meningkatkan
dingin spasme batuk

Timbang berat badan sesuai indikasi Berguna untuk evaluasi keadekuatan nutrisi

Konsul ahli gizi/nutrisi pendukung tim untuk Memberikan nutrisi maksimal dengan upaya
memberikan makanan yang mudah dicerna minimal penggunaan energi

4 Resiko tinggi terhadap Infeksi tidak terjadi Awasi suhu tubuh klien Demam dapat terjadi karena infeksi/dehidrasi
infeksi berhubungan
dengan tidak adekuatnya Kriteria : menyatakan Kaji pentingnya latihan nafas, batuk efektif, Meningkatkan mobilisasi dan pengeluaran sekret
pertahanan utama pemahaman penyebab/faktor perubahan posisi sering dan masukan cairan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi paru
(penurunan kerja silia) ; resiko individu, mengidentifikasi adekuat
tidak adekuatnya intervensi untuk
immunitas ; Proses mencegah/menurunkan resiko Observasi warna, karakter dan bau sputum Sekret berbau, kuning atau kehijauan
penyakit kronik ; Malnutrisi infeksi, menunjukkan teknik dan menunjukkan adanya infeksi paru
perubahan pola hidup untuk
meningkatkan lingkungan yang Tunjukkan dan bantu klien tentang pembuangan Mencegah penyebatan patogen melalui cairan
aman tisu dan sputum. Tekankan cuci tangan yang
benar dan penggunaan sarung tangan

Awasi pengunjung dan berikan masker sesuai Menurunkan potensial terpajan pada penyakit
indikasi infeksius, misalnya ISK

8
 Dorong keseimbangan antara aktifitas dan istirahat Memperbaiki pertahanan klien terhadap infeksi

Berikan antimikrobial sesuai indikasi Mencegah terjadinya proses infeksi lanjutan

5 Kurang pengetahuan Kien menyatakan pemahaman Jelaskan/kuatkan penjelasan penyakit individu dan Menurunkan ansietas dan dapat menimbulkan
mengenai kondisi dan kondisi/proses penyakit dan anjurkan klien/orang terdekat untuk bertanya perbaikan partisipasi pada rencan pengobatan
tindakan berhubungan tindakan
dengan kurang Instruksikan/kuatkan rasional untuk latihan nafas, Membantu meminimalkan kolaps jalan nafas kecil
informasi/tidak mengenal Kriteria : mengidentifikasi batuk efektif dan latihan kondisi umum dan memberikan individu arti mengontrol dispnea
sumber informasi, Salah hubungan tanda/gejala yang
mengerti tentang informasi ada dari proses penyakit dan Diskusikan obat pernafasan, efek samping dan Klien mengerti guna obat, efek samping
, Kuran menghubungkan dengan faktor reaksi yang tidak diinginkan mengganggu dan efek samping merugikan
mengingat/keterbatasan penyebab, melakukan
kognitif perubahan pola hidup dan Anjurkan untuk menghindari agen sedatif Menghindari penekanan pernafasan dan
berpartisipasi dalam program antiansietas kecuali diresepkan oleh dokter melindungi mekanisme batuk
Ditandai dengan : pengobatan
pertanyaan tentang Diskusikan tentang pentingnya menghindari orang Menurunkan pemajanan dan insiden
informasi, penyataan yang sedang infeksi pernafasan aktif mendapatkan infeksi saluran pernafasan atas
masalah/kesalahan
konsep, tidak akurat Diskusikan tentang pentingnya mengikuti Memenuhi perubahan kebutuhan dan dapat
mengikuti instruksi, perawatan medik, foto dada periodik dan kultur membantu mencegah komplikasi
terjadinya komplikasi yang sputum
dapat dicegah
Berikan rencana perawatan detil dan pengkajian Memberikan kelanjutan perawatan dan dapat
dasar fisik untuk perawatan di rumah sesuai menurunkan frekwensi perawatan di rumah sakit
kebutuhan pulang dari perawatan akut

9
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : PNEUMONIA MIKROBIAL

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Bersihan jalan nafas tidak Jalan nafas Kaji frekwensi/kedalaman pernafasan dan gerakan Takipnea, pernafasan dangkal dan gerakan dada
efektif berhubungan efektif/adekuat kembali dada tidak simetris sering terjadi karena
dengan inflamasi ketidaknyamanan gerakan dinding dada
trakheobronkhial, Kriteria : menunjukkan
pembentukan edema, perilaku mencapai Auskultasi area paru, catat area penurunan aliran Mengidentifikasi penyulit dalam usaha bernafas
peningkatan produksi bersihan jalan nafas, udara dan bunyi nafas adventisius
sputum ; Penurunan energi bunyi nafas bersih, tidak
/kelemahan ada dispnea dan sianosis Bantu klien latihan nafas sering dan batuk efektif Memudahkan ekspansi maksimal paru-paru

Ditandai dengan : Penghisapan sesuai indikasi Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas
perubahan frekwensi, secara mekanik
kedalaman pernafasan,
bunyi nafas tidak normal, Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari (kecuali Memobilisasi dan membantu mengeluarkan sekret
penggunaan otot aksesoris, kontraindikasi)
dispnea, sianosis, batuk
dengan/tanpa sputum Berikan obat sesuai indikasi Membantu proses penyembuhan klien

Pantau hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi Mengidentifikasi secara dini gangguan yang timbul
pada klien

2 Gangguan pertukaran gas Pertukaran gas Kaji frekwensi, kedalaman dan kemudahan bernafas Manifestasi distress pernafasan tergantung pada
berhubungan dengan efektif/adekuat kembali derajat keterlibatan paru dan status kesehatan
perubahan membran umum
alveolar-kapiler (efek Kriteria : menunjukkan
inflamasi) ; Gangguan perbaikan ventikasi dan Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, Menunjukkan vasokonstriksi atau respon tubuh
kapasitas pembawa oksigenasi jaringan catat adanya sianosis perifer atau sentral terhadap demam/menggigil dan hipoksemia
oksigen darah (demam, dengan AGDA dalam sistemik
perpindahan kurva rentang normal dan tidak
oksihemoglobin) ; ada gejala distress Kaji status mental Menunjukkan keadaan hipoksemia/penurunan
Gangguan pengiriman pernafasan, berpartisipasi oksigenasi serebral
oksigen (hipoventilasi) pada tindakan untuk
memaksimalkan Awasi frekwensi jantung/irama Sebagai akibat demam/dehidrasi, tetapi dapat
Ditandai dengan : dispnea, oksigenasi sebagi respon terhadap hipoksemia

10
 sianosis, takikardia, Awasi suhu tubuh sesuai indikasi Deman tinggi meningkatkan kebutuhan metabolik,
gelisah/ perubahan mental, kebutuhan oksigen dan mengganggu oksigenasi
hipoksia seluler

Kaji tingkat ansietas Respons fisiologi terhadap hipoksia

Berikan terapi oksigen dengan benar Mempertahankan oksigenasi seimbang

3 Resiko tinggi penyebaran Penyebaran fokus infeksi Pantau tanda vital dengan ketat, khususnya selama Selama periode waktu ini, potensial komplikasi fatal
infeksi berhubungan tidak terjadi atau dapat awal terapi (hipotensi/syok) dapat terjadi
dengan ketidakadekuatan dicegah
pertahanan utama Anjurkan klien memperhatikan pengeluaran sekret Perubahan karakter sputum menunjukkan
(penurunan kerja silia, Kriteria : mencapai waktu dan melaporkan perubahan warna, jumlah dan bau perbaikan pneumonia atau terjadinya infeksi
perlengketan sekret perbaikan infeksi sekret sekunde
pernafasan) ; tidak berulang tanpa
adekuatnya pertahanan komplikasi, Ubah posisi dengan sering dan berikan pembuangan Meningkatkan pengeluaran dan pembersihan infeksi
sekuner (adanya infeksi) ; mengidentifikasi paru yang baik
Malnutrisi, penyakit kronis intervensi untuk
mencegah /menurunkan Batasi pengunjung sesuai indikasi Menurunkan pemajanan terhadap patogen infeksi
resiko infeksi lain

Dorong keseimbangan istirahat adekuat dengan Memudahkan proses penyembuhan dan

aktifitas sedang, tingkatkan masukan nutrisi adekuat meningkatkan tahanan alamiah

Berikan obat antimikrobial sesuai indikasi dan awasi Membunuh kuman patogen dan meningkatkan
keefektifan terapi antimikrobial kemajuan penyembuhan

4 Nyeri dada akut Nyeri dada hilang atau Tentukan karakteristik nyeri, tajam, konstan, ditusuk Biasanya ada dalam beberapa derajat pada
berhubungan dengan berkurang dan selidiki perubahan karakteristik/lokasi/intensitas pneumonia, juga dapat timbul komplikasi
inflamasi parenkim paru ; nyeri pneumonia seperti perikarditis dan endokarditis
Reaksi seluler terhadap Kriteria : menyatakan
sirkulasi toksin ; Batuk nyeri hilang atau Pantau tanda vital Menunjukkan bahwa klien mengalami nyeri
menetap terkontrol, menunjukkan
rileks, istirahat/tidur dan Berikan tindakan kenyamanan seperti pijatan Dapat menghilangkan ketidaknyamanan dan
Ditandai dengan : nyeri peningkatan aktifitas punggung, perubahan posisi, relaksasi/latihan nafas memperbesar efek terapi analgesik
dada pleuritik, sakit kepala, dengan tepat
otot/nyeri sendi, Bantu klien dalam teknik menekan dada selama Mengontrol ketidaknyamanan dada sementara
melindungi area yang sakit, episode batuk meningkatkan keefektifan upaya batuk

11
 perilaku distraksi, gelisah
Berikan analgesik dan antitusif sesuai indikasi Menekan batuk non produktif atau menurunkan
mukosa berlebihan, meningkatkan kenyamanan dan
istirahat umum

5 Resiko tinggi nutrisi kurang Kebutuhan nutrisi Identifikasi faktor yang menimbulkan mual/muntah Pilihan intervensi tergantung penyebab masalah
dari kebutuhan tubuh terpenuhi sesuai dengan
berhubungan dengan kebutuhan klien Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau dari
peningkatan kebutuhan sesering mungkin lingkungan dan dapat menurunkan mual
metabolik sekunder Kriteria : menunjukkan
terhadap demam dan peningkatan nafsu Jadwalkan pengobatan pernafasan sedikitnya 1 jam Menurunkan efek mual yang berhubungan dengan
proses infeksi ; Anoreksia ; makan, mempertahankan sebelum makan pengobatan ini
Distensi abdomen /meningkatkan berat
badan Auskultasi bunyi usus, observasi distensi abdomen Bunyi usus mungkin menurun bila proses infeksi
berat/memanjang

Berikan makanan porsi kecil dan sering termasuk Meningkatkan masukan meskipun nafsu makan
makanan kering atau makanan yang menarik bagi lambat untuk kembali
klien

Evaluasi status nutrisi umum dengan mengukur berat Menilai tingkat kemajuan pengobatan dan
badan dasar perawatan klien

6 Kurang pengetahuan Klien dapat menyatakan Kaji fungsi normal paru, patologis kondisi Meningkatkan pemahaman situasi yang ada dan
tentang kondisi dan pemahaman kondisi, penting menghubungkannya dengan program
kebutuhan tindakan proses penyakit dan pengobatan
berhubungan dengan pengobatan
kurang tepajan/kurang Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, Informasi dapat meningkatkan koping dan
mengingat ; Kesalahan Kriteria : melakukan lamanya penyembuhan dan harapan kesembuhan membantu menurunkan ansietas dan masalah
interpretasi perubahan pola hidup berlebihan
dan berpartisipasi dalam
Ditandai dengan : program pengobatan Berikan informasi dalam bentuk tertulis dan verbal Kelemahan dan depresi dapat mempengaruhi
permintaan informasi, kemampuan untuk mengasimilasi
penyataan kesalahan informasi/mengikuti program medik
konsep, kegagalan
memperbaiki/berulang Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif/ Selama awal 6 8 minggu setelah pulang, klien
latihan pernafasan beresiko besar kambuh dari pneumonia

12
Tekankan pentingnya melanjutkan terapi antibiotik Penghentian dini antibiotik dapat mengakibatkan
selama periode yang dianjurkan iritasi mukosa, bronkhus dan menghambat
makrofag alveolar, mempengaruhi pertahanan
alami tubuh melawan infeksi

Tekankan pentingnya melanjutkan evaluasi medik dan Dapat mencegah kambuhnya pneumonia dan/atau
vaksin/immunisasi dengan tepat komplikasi yang berhubungan

13
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : PNEUMOTORAK / HEMATOTORAK

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Pola nafas tidak efektif Poal nafas efektif/adekuat Mengidentifikasi etiologi/faktor pencetus, contoh Perlu untuk pemasangan selang dada yang tepat
berhubungan dengan kembali kolaps spontan, trauma, keganasan, infeksi, dan memilih tindakan terapeutik lain
penurunan ekspansi paru komplikasi ventilasi mekanik
(akumulasi udara/cairan) ; Kriteria : klien
Gangguan muskuloskeletal menunjukkan pola Evaluasi fungsi pernafasan, catat kecepatan Mengidentifikasi terjadinya syok sehubungan
; Nyeri/ansietas ; Proses pernafasan normal/efektif pernafasan, dispnea, keluhan lapar udara, sianosis dengan hipoksia atau perdarahan
inflamasi denan AGDA dalam dan perubahan tanda vital
rentang normal, bebas
Ditandai dengan : dispnea, sianosis dan tanda/gejala Awasi kesesuaian pola pernafasan bila menggunakan Kesulitan bernafas dengan ventilator dan
takipnea, perubahan hipoksia ventilasi mekanik, catat perubahan tekanan udara peningkatan tekanan jalan nafas diduga
kedalaman pernafasan, memperburuk kondisi/terjadinya komplikasi
penggunaan otot aksesoris,
pelebaran nasal, gangguan Auskultasi bunyi nafas Menilai baik-buruknya perkembangan penyakit yang
pengembangan dada, dialami klien
sianosis, AGDA abnormal
Catat pengembangan dada dan posisi trakhea Pengembangan dada sama dengan ekspansi paru.
Deviasi trakhea dari area sisi yang sakit pada
tegangan pneumotorak

Kaji klien adanya area nyeri tekan bila batuk dan Sokongan terhadap dada dan otot abdominal
nafas dalam membuat batuk lebih efektif/mengurangi trauma

Pertahankan posisi nyaman, biasanya dengan Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan

meninggikan kepala tempat tidur dan miring ke sisi ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tak sakit
yang sakit dan anjurkan klien untuk sering duduk

Pertahankan perilaku tenang, bantu klien untuk Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia,
kontrol diri dengan melakukan pernafasan lebih yang dapat dimanifestasikan sebagai ansietas/takut
lambat/dalam

Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi Membantu menurunkan kerja nafas

14
2 Resiko tinggi terhadap Trauma/penghentian Kaji dengan klien fungsi/tujuan unit drainase dada, Informasi tentang bagaimana sistem bekerja
trauma/penghentian pernafasan tidak terjadi catat gambaran keamanan memberikan keyakinan, menurunkan ansietas klien
pernafasan berhubungan
dengan penyakit saat Kriteria : klien mengenal Amankan unit drainase pada sisi tempat tidur klien Mempertahankan posisi duduk tinggi dan
ini/proses cedera ; kebutuhan/mencari pada area lalu lintas rendah menurunkan resiko kecelakaan jatuh/unit pecah
Tergantung pada alat dari bantuan untuk mencegah
luar (sistem drainase dada) komplikasi, pemberi Awasi sisi lubang pemasangan selang, atat kondisi Memberikan pengenalan dini dan mengobati
; Kurang pendidikan perawatan akan kulit, karakteristik drainase dari sekitar kateter. adanya erosi/infeksi kulit
keamanan/pencegahan memperbaiki/menghindari Ganti/pasang ulang kasa penutup steril sesuai
lingkungan dari bahaya kebutuhan
fisik
Anjurkan klien untuk menghindari berbaring/menarik Menurunkan resiko obstruksi drainase/terlepasnya
selang selang

Identifikasi perubahan/situasi yang harus dilakukan Intervensi tepat waktu dapat mencegah komplikasi
pada perawat, contoh perubahan bunyi gelembung, serius
lapar udara tiba-tiba dan nyeri dada, lepaskan alat

Observasi tanda distress pernafasan bila kateter Pneumotorak dapat terulang/memburuk, karena
toraks lepas/tercabut mempengaruhi fungsi pernafasan dan memerlukan
intervensi darurat

3 Kurang pengetahuan Klien menyatakan Kaji patologi masalah individu Memberikan pengetahuan dasar untuk pemahaman
mengenai kondisi dan pemahaman penyebab kondisi dinamik dan pentingnya intervensi
aturan pengobatan masalah terapeutik
berhubungan dengan
kurang terpajan pada Kriteria : klien Identifikasi kemungkinan kambuh/komplikasi jangka Klien sehat yang menderita pneumotorak spontan
informasi mengidentifikasi panjang insidens kambuhnya 10% - 50%
tanda/gejala yang
Ditandai dengan : memerlukan evaluasi Kaji ulang tanda/gejala yang memerlukan evaluasi Berulangnya pneumotorak/hematotorak
mengekspresikan masalah, medik, mengikuti medik cepat, seperti nyeri dada tiba-tiba, dispnea, memerlukan intervensi medik untuk mencegah/
meminta informasi, program pengobatan dan distress pernafasan lanjut menurunkan potensial komplikasi
berulangnya masalah menunjukkan perubahan
pola hidup yang perlu Kaji ulang praktek kesehatan yang baik, contoh nutrisi Mempertahankan kesehatan umum, meningkatkan
untuk mencegah baik, istirahat, latihan penyembuhan dan dapat memcegah kekambuhan
terulangnya masalah

15
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : TUBERKULOSIS PARU

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Resiko tinggi penyebaran/ Penyebaran/aktivasi ulang Identifikasi orang lain yang beresiko, contoh Orang-orang yang terpajan ini perlu program
aktivasi ulang infeksi infeksi tidak terjadi anggota rumah, sahabat karib/teman terapi obat untuk mencegah
berhubungan dengan penyebaran/terjadinya infeksi
pertahanan primer tidak Kriteria : klien mengidentifikasi
adekuat (penurunan kerja intervensi untuk Anjurkan klien untuk batuk/bersin dan Perilaku yang diperlukan untuk mencegah infeksi
silia/stasis sekret) ; mencegah/menurunkan resiko mengeluarkan sputum pada tisu dan menghindari
Kerusakan penyebaran infeksi, meludah. Kaji pembuangan tisu sekali pakai dan
jaringan/tambahan infeksi menunjukkan teknik mencuci tangan yang benar
; Penurunan teknik/melakukan perubahan
pertahanan/penekanan pola hidup untuk Kaji tindakan kontrol infeksi sementara, contoh Dapat membantu menurunkan rasa terisolasi
proses inflamasi ; meningkatkan lingkungan yang masker atau isolasi pernafasan klien dan membuat stigma sosial sehubungan
Malnutrisi ; Terpajang aman dengan penyakit menular
lingkungan
Awasi suhu sesuai indikasi Reaksi demam indikator adanya infeksi lanjut

Tekankan pentingnya tidak menghentikan terapi Resiko penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai
obat 3 bulan

Kaji pentingnya mengikuti dan kultur ulang secara Alat dalam pengawasan efek dan keefektifan obat
periodik terhadap sputum untuk lamanya terapi serta respon klien terhadap terapi

Dorong memilih atau mencerna makanan Adanya anoreksia/malnutrisi sebelumnya

seimbang, berikan makan sering porsi kecil dan merendahkan tahanan terhadap proses infeksi
sesuaikan dengan selera klien dan mengganggu penyembuhan

Beri agen anti infeksi sesuai indikasi Kombinasi agen anti infeksi digunakan untuk
pengobatan lanjutan dengan kolaborasi medis

2 Bersihan jalan nafas tidak Jalan nafas efektif/adekuat Kaji fungsi pernafasan, contoh bunyi nafas, Penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan
efektif berhubungan kembali kecepatan, irama, kedalaman dan penggunaan atelektasis. Ketidakmampuan untuk
dengan sekret otot aksesoris membersihkan jalan nafas dapat menimbulkan
kental/sekret darah ; Kriteria : mempertahankan penggunaan otot aksesoris pernafasan
Kelemahan/upaya batuk jalan nafas klien,

16
 buruk ; Edema mengeluarkan sekret tanpa Catat kemampuan untuk mengeluarkan Sputum berdarah kental atau darah cerah
trakheal/laringeal bantuan, menunjukkan sekret/batuk efektif, catat karakter, jumlah sputum diakibatkan oleh kerusakan paru atau luka
perilaku untuk dan adanya hemoptis bronkhial
Ditandai oleh : frekwensi memperbaiki/mempertahankan
pernafasan, irama, bersihan jalan nafas, Berikan klien posisi semi atau fowler tinggi, bantu Membantu memaksimalkan ekspansi paru dan
kedalaman tak normal, berpartisipasi dalam program klien untuk batuk dan latihan nafas dalam menurunkan upaya pernafasan
bunyi nafas tak normal, pengobatan, mengidentifikasi
stridor dan dispnea potensial komplikasi dan Bersihkan sekret dari mulut dan trakhea, Mencegah obstruksi/aspirasi. Penghisapan
melakukan tindakan tepat penghisapan sesuai dengan keperluan diperlukan jika klien tak mampu mengeluarkan
sekret

Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 Pemasukan tinggi cairan membantu untuk
ml/hari kecuali kontra indikasi mengencerkan sekret

Lembabkan udara/oksigen inspirasi Mencegah pengeringan membran mukosa,

membantu pengenceran sekret

Beri obat-obatan sesuai indikasi Mendukung upaya penyembuhan klien dan

mempermudah dalam perawatan

3 Resiko tinggi terhadap Gangguan pertukaran gas Kaji dispnea, takipnea, bunyi nafas abnormal, TB paru menyebabkan efek luas pada paru dari
gangguan pertukaran gas tidak terjadi peningkatan upaya bernafas, terbatasnya ekspansi bagian kecil bronkhopneumonia sampai inflamasi
berhubungan dengan dinding dada dan kelemahan difus luas, nekrosis, effusi pleura dan fibrosis luas
penurunan permukaan Kriteria : klien melaporkan
efektifitas paru/atelektasis tidak ada dispnea, Evaluasi perubahan pada tingkat kesadaran Akumulasi sekret pada jalan nafas dapat
; Kerusakan membran menunjukkan perbaikan mengganggu oksigenasi organ vital dan jaringan
alveolar-kapiler ; Edema ventilasi dan oksigenasi
bronkhial jaringan adekuat dengan Tunjukkkan/dorong pernafasan bibir selama Membuat tahanan melawan udara luar, untuk
AGDA dalam batas normal, ekshalasi, khususnya untuk klien dengan fibrosis mencegah kolaps/penyempitan jalan nafas
bebas dari gejala distress atau kerusakan parenkim
pernafasan
Tingkatkan tirah baring/batasi aktifitas dan bantu Menurunkan konsumsi oksigen/kebutuhan selama
aktifitas perawatan diri sesuai keperluan periode penurunan pernafasan dapat
menurunkan beratnya gejala

Awasi dan pantau pemeriksaan AGDA Penurunan kandungan oksigen dan atau
peningkatan saturasi dan tekanan carbondioksida
menunjukkan kebutuhan untuk

17
 intervensi/perubahan program terapi

Berikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan Alat dalam memperbaiki hipoksemia yang dapat
tejadi sekunder terhadap penurunan ventilasi/
menurunnya permukaan alveolar paru

4 Perubahan nutrisi : kurang Kebutuhan nutrisi klien Catat status nutrisi klien pada penerimaan, catat Berguna dalam mengidentifikasi derajat atau
dari kebutuhan tubuh terpenuhi turgor kulit, berat badan dan derajat kekurangan luasnya masalah serta pilihan intervensi yang
berhubungan dengan berat badan tepat
kelemahan ; Anoreksia ; Kriteria : klien menunjukkan
Ketidakcukupan sumber berat badan meningkat Pastikan pola diet klien, yang disukai/tidak disukai Membantu dalam mengidentifikasi/kekuatan
keuangan mencapai tujuan dengan nilai khusus. Pertimbangkan keinginan individu dapat
laboratorium normal dan memperbaiki masukan diet
Ditandai dengan : berat bebas tanda malnutrisi
badan di bawah 10% - Awasi masukan/pengeluaran dan berat badan Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan
20% ideal untuk bentuk secara periodik dukungan cairan
tubuh dan berat,
melaporkan kurang tertarik Selidiki anoreksia, mual dan muntah serta catat Dapat mempengaruhi pilihan diet dan
pada makanan, gangguan kemungkinan hubungan dengan obat mengidentifikasi area pemecahan masalah
sensasi pengecapan, tonus
otot buruk Dorong dan berikan periode istirahat sering Membantu menghemat penggunaan energi

Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah Menurunkan rasa tak enak karena sisa sputum
tindakan pernafasan atau obat

Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan Memaksimalkan pemasukan nutrisi tanpa
tinggi protein dan karbohidrat kelemahan yang tak perlu

Anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan Membuat lingkungan sosial lebih normal selama
dari rumah dan untuk membagi dengan klien makan dan membantu memenuhi kebutuhan
kecuali kontraindikasi personal dan kultural

Rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet Memberikan bantuan dalam perencanaan diet
denan nutrisi adekuat untuk kebutuhan metabolik
dan diet

18
5 Kurang pengetahuan Pengetahuan klien dan Kaji kemampuan klien untuk belajar, contoh tingkat Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik
mengenai kondisi, aturan keluarga tentang penyakit TB kecemasan, kelemahan, tingkat partispasi, serta ditingkatkan pada tahap individu
tindakan dan pencegahan paru akan bertambah lingkungan terbaik dimana klien dapat belajar,
berhubungan dengan media terbaik dan siapa yang terlibat
kurang terpajan/salah Kriteria : klien menyatakan
interpretasi informasi ; pemahaman proses Identifikasi gejala yang harus dilaporkan kepada Dapat menunjukkan kemajuan atau pengaktifan
Keterbatasan kognitif ; penyakit/prognosis dan perawat, seperti hemoptisi, nyeri dada, demam, ulang penyakit serta efek obat yang memerlukan
Tidak akurat/tidak lengkap kebutuhan pengobatan, kesulitan bernafas, kehilangan pendengaran, evaluasi lanjut
informasi yang ada mengidentifikasi gejala yang vertigo
memerlukan
Ditandai dengan : evaluasi/intervensi Tekankan pentingnya mempertahankan protein Memenuhi kebutuhan metabolik dan membantu
permintaan informasi, tinggi dan diet karbohidrat dan pemasukan cairan meminimalkan kelemahan serta meningkatkan
menunjukkan kesalahan adekuat penyembuhan
konsep tentang status
kesehatan, kurang atau tak Berikan instruksi dan informasi tetulis khusus pada Informasi tertulis menurunkan hambatan klien
akurat mengikuti klien untuk rujukan contoh jadwal obat untuk mengingat sejumlah besar informasi
instruksi/perilaku,
menunjukkan atau Jelaskan dosis obat, frekwensi pemberian, kerja Meningkatkan kerjasama dalam proses
memperlihatkan perasaan yang diharapkan dan alasan pengobatan lama pengobatan dan memcegah penghentian obat
terancam
Tekankan kebutuhan untuk tidak minum alkohol Kombinasi INH dan alkohol telah menunjukkan
sementara minum INH peningkatan insidens hepatitis

Dorong untuk tidak merokok Meskipun merokok tidak merangsang

berulangnya TB paru, tetapi meningkatkan
disfungsi pernafasan/bronkhitis

19