Cidades Saudveis:

uma forma de abordagem

ou uma estratgia de
ao em sade urbana?
Marcia Faria Westphal
Sandra Costa Oliveira

Ceclia Bastos/USP imagens

 resumo
Este artigo apresenta o referencial no
qual a estratgia de Cidades Saudveis,
proposta pela OMS, se apoia. Apresenta
dados da realidade urbana brasileira
atual que indicam a necessidade de
mudar o enfoque de interveno
em sade urbana, tendo em vista a
complexidade dos problemas e das
estratgias necessrias para ampliar o
desenvolvimento das potencialidades
locais. Comenta a metodologia de
desenvolvimento do projeto, que tem
sido construda e reconstruda em
funo do referencial de abordagem:
compromisso das autoridades locais
com polticas pblicas intersetoriais,
empoderamento da populao e busca
de equidade social. Responde questo
inicial de que essa uma forma de
abordagem que exige novas estratgias
de ao em sade urbana.
Palavras-chave: promoo da sade;
sade urbana; Cidades Saudveis.
Marcos Santos/USP imagens
abstract
This article presents the framework upon
which the strategies for the WHO Healthy
Cities project are based. It shows data
on the current Brazilian urban reality,
which suggest a need for changing the
approach to urban health, given the
complexity of problems and strategies
needed for enhancing the building of
local capacities. It makes comments on
the project development methodology,
which has been drafted and redrafted
according to the theoretical framework:
commitment from local governments to
public inter-sector policies, population
empowerment and the pursuit of social
equality. It answers the initial question
that this is an approach that demands
new action strategies for urban health
development.
Keywords: health promotion; urban
health; Healthy Cities.
N
este artigo vamos apresentar
e discutir a situao atual
do Brasil, suas iniquidades,
potencialidades, em relao
a um modelo de desenvolvi-
mento local Cidades Sau-
dveis orientado na direo
do modelo de desenvolvimen-
to proposto por Sen (2005)
Desenvolvimento como Li-
berdade que, como alguns
outros economistas, vem se
opondo corrente econmica
utilitarista. Esse modelo se apoia na convico
de que a promoo do bem-estar, objetivo do
desenvolvimento, deve orientar-se por uma res-
posta adequada pergunta tica: qual o valor
da vida humana?. Parte do princpio de que as
pessoas nascem em diferentes circunstncias,
e muitas delas enfrentam males sociais que as
privam de viver minimamente bem: a extrema
pobreza, a fome coletiva, a privao de direitos
bsicos, a carncia de oportunidades, a insegu-
rana poltica e social, entre outras. Segundo o
autor, essas circunstncias so diferentes formas
de privao de liberdade. Objetiva a produ-
o de um estado de bem-estar e o enfrenta-
mento gradativo de doenas, mortes e misria
decorrentes dessa questo. Essa abordagem faz
confluir reas aparentemente distantes, como
filosofia, poltica e economia, na orientao da
proposta de desenvolvimento. Em princpio
uma forma diferente de abordagem que deve ge-
rar uma estratgia especfica de enfrentamento
Revista USP So Paulo n. 107 p. 91-102 outubro/novembro/dezembro 2015
dos problemas e de desenvolvimento de poten-
cialidades (Sen, 2005)
Como resolver os problemas do Brasil neste
incio do sculo XXI, em que o cenrio mundial
se apresenta como um movimento dinmico de
globalizao, um processo de transformao es-
trutural das sociedades avanadas, dentro dessa
perspectiva? Novas fronteiras econmicas, sociais
e geogrficas foram estabelecidas pela expanso
da economia informacional global, fazendo com
que a situao mundial interfira nos pases, entre
eles o Brasil, promovendo socialmente qualidade
de vida e sade, mesmo que as estratgias as-
sumam contornos diferenciados, associados ao
local e ao global. Em tempos de globalizao
muitos pases e/ou muitas regies do mundo, es-
pecialmente do sul, esto tendo suas populaes
marginalizadas do processo de desenvolvimento
econmico social por razes variadas, entre as
mais importantes o nvel educacional de grande
parte da populao. Muitos pases esto mudando
de uma posio de explorao, de dependncia,
MARCIA FARIA WESTPHAL professora titular
snior do Departamento de Prtica de Sade
Pblica da Faculdade de Sade Pblica da USP e
pesquisadora do Centro de Estudos, Pesquisa e
Documentao em Cidades Saudveis (Cepedoc).
SANDRA COSTA OLIVEIRA doutoranda em Sade
Global e Sustentabilidade pela Faculdade
de Sade Pblica da USP e pesquisadora do
Centro de Estudos, Pesquisa e Documentao
em Cidades Saudveis (Cepedoc).
93
dossi sade urbana
para a de irrelevncia estrutural na nova econo-
mia, aprofundando as grandes desigualdades en-
tre desenvolvidos e em desenvolvimento (Castells
& Borja, 1996; Castells, 1999).
Como aplicar esse modelo e essas ideias no
contexto brasileiro neste momento em que se
vem perdendo o que se construiu nos ltimos 12
anos? O pas vinha fortalecendo sua economia e
se inserindo no processo de globalizao, che-
gando a ocupar a stima posio na comparao
do PIB dos pases do mundo. Que fazer agora
com um PIB de -0,24 em outubro de 2015, com
uma taxa de desemprego que chegou a 7,60 e
uma taxa de inflao de 10,5%, voltando si-
tuao de 1992 (Ipea, 2015)? A comparao de
dados do Brasil no ndice de Desenvolvimento
Humano (IDH) de 2010 ressalta desigualdades
regionais entre o Norte e Nordeste e o Sul e Su-
deste. As condies de educao da populao
no tm acompanhado o crescimento dos ou-
tros indicadores, e isso no tem permitido que o
Brasil ocupe melhores condies nesse ranking
IDH , reforando que as desigualdades ainda
precisam de maior ateno dos governos no que
se refere a polticas pblicas (PNUD, 2011).
Discutir e resolver esses problemas estruturais
que afetam a sade tem se tornado um grande
desafio para gestores pblicos de todas as esfe-
ras governamentais. A partir da Constituio de
1998, foi definido no artigo 196, de relevncia
pblica, que [...] sade direito de todos e dever
do Estado. Regulamentando as premissas dessa
mesma Constituio, foi criado o Sistema nico
de Sade (SUS), atravs da Lei Federal 8.080/90 e
da Lei 8.142 do mesmo ano, que tem como princ-
pios a equidade, a universalidade, a integralidade
e a participao social. A partir da ficou garan-
tido o direito a sade, permitindo que todos pu-
dessem usufruir dos servios pblicos ofertados
por hospitais, unidades bsicas de sade (UBS),
ambulatrios de atendimento a sade (AMAs),
ambulatrios de especialidades (AMEs) e outros.
Entretanto, ter direito a sade no consiste apenas
em ter acesso a um sistema de sade para todos.
Ter direito a sade tambm ter moradia digna,
educao, trabalho, lazer, cultura, transporte p-
blico de qualidade, entre outros.
Para responder questo inicial e discutir
como produzir sade socialmente em todos os
94 Revista USP So Paulo n. 107 p. 91-102 outubro/novembro/dezembro 2015
seus corolrios, vamos apresentar alguns da-
dos que nos ajudam a identificar problemas e
potencialidades do Brasil urbano e apresentar
conceitos e princpios da estratgia de Cidades
Saudveis e sua aplicao nos municpios bra-
sileiros como alternativa aos modelos econo-
micistas de desenvolvimento.
DESENVOLVIMENTO URBANO,
INIQUIDADES EM CONDIES
DE VIDA E SADE NO BRASIL
O Brasil vem sendo marcado desde o incio
do sculo XX por grandes transformaes, entre
elas o intenso processo de urbanizao. Em seis
dcadas, o Brasil se transformou, de predomi-
nantemente rural, em um pas com mais de 85%
da populao vivendo em reas predominante-
mente urbanas. Em 1940 a populao urbana do
pas era de 10.891.000 habitantes, 31,24% da
populao total; em 2010, a populao urbana
passou a ser de 160.092.160 habitantes, 84,36%
da populao total, com uma projeo grande
de crescimento para 2050 chegando a mais de
200% (Grfico 1) (Borges, Ervatti & Jardim,
2015; Santos & Silveira, 2004; Santos, 1996).
O tema habitao, especialmente nas cida-
des onde se concentra a maior parte dela, tem sido
alvo das atenes das entidades internacionais de
pesquisas sociais h mais de 40 anos. Com efeito,
para atender a esse objetivo foi criado, no mbito
da Organizao das Naes Unidas (ONU), o F-
rum Habitat, cuja primeira reunio foi realizada
em Vancouver, Canad, em 1976, a segunda, na
Turquia, em Istambul, em 1996, com o reconheci-
mento da rpida urbanizao como um fenmeno
de escala mundial, e a terceira ser no prximo
ano e como as anteriores. Os organizadores pre-
tendem que ela seja uma oportunidade para fir-
mar compromissos de futuro e bem-estar com a
vida, combatendo desigualdades sociais e segre-
gaes, buscando transformar cidades em espaos
acessveis para todos, democrticos, lugares para
efetivao dos direitos e exerccio de oportunida-
des (Balbim & Amanajas, 2014). Desde o incio
o frum vem defendendo que as condies dos
assentamentos humanos so determinantes da

Populao residente, por situao de domiclio Brasil 1940-2000
250
200
Milhes de habitantes
150
100
50
28,3 33,2
12,9 18,8
0
1940 1950
Fonte: Tendncias Demogrficas, 2000, IBGE, 2001
qualidade de vida, cuja melhoria pr-requisito
para a plena satisfao das necessidades bsicas,
tais como: emprego, habitao, servios de sade,
educao e lazer.
Tanto a urbanizao brasileira como a pro-
posta de Cidades Saudveis esto inseridas nos
pressupostos do Frum Habitat. Se tivssemos
que preparar um relatrio da situao do Brasil
para contribuir com as discusses daquela confe-
rncia e ao mesmo tempo verificar se a realidade
passvel de uma ao em promoo da sade,
os indicadores que riamos utilizar seriam os re-
lacionados aos princpios dessa rea de atuao:
a equidade, a participao social, a intersetoria-
lidade e a sustentabilidade, entre outros.
Com base nesses pressupostos do Frum Ha-
bitat e pensando em como tornar as cidades brasi-
leiras mais saudveis, justas e igualitrias, fomos
analisar alguns indicadores da necessidade dessa
forma de interveno no Brasil, com o objetivo de
melhorar a qualidade de vida e sade da popula-
o residente no pas.
Verificamos que o nmero total de domiclios
vem se expandindo em ritmo superior ao cresci-
grfico 1
237,7
138
111 Urbana
Rural
80,4
52,1
38,8 41,1 38,6 35,8
31,3 31,8
16,3
1960 1970 1980 1990 2000 2050*
*Projeo da ONU
mento da populao. Enquanto a populao bra-
sileira cresceu 9,8% entre 2004 e 2013, o nmero
total de domiclios particulares no Brasil cresceu
25,1% no mesmo perodo. Esse processo impacta
a necessidade de expanso da oferta de habitaes
com acesso a servios bsicos e influenciado
por fatores diversos, que vo desde as mudan-
as demogrficas da populao (queda das taxas
de fecundidade, envelhecimento populacional,
mudanas nos arranjos familiares) at os fatores
econmicos (aumento do rendimento mdio da
populao, crescimento econmico, dinmica do
mercado imobilirio e do setor de construo ci-
vil, expanso do crdito e programas de habitao
popular). Essa realidade nos permite pensar que
nosso pas se beneficiaria muito com a introduo
desse tipo de agenda.
No Brasil, o nmero mdio de moradores
por domiclio em 2013 foi de 3,1, com destaque
para a Regio Norte, onde havia 3,6 pessoas por
domiclio, influenciado pelo Amazonas, com
3,9 pessoas por domiclio, e pelo Amap, com
3,8 pessoas por domiclio, enquanto no Rio
Grande do Sul e no Rio de Janeiro foi registra-
Revista USP So Paulo n. 107 p. 91-102 outubro/novembro/dezembro 2015 95
dossi sade urbana
da a menor razo entre habitantes e domiclios:
2,8 (PNAD/IBGE, 2013).
Nas cidades, desde 1940 at hoje, condies
inadequadas de habitao foram fazendo parte
do quadro de mudanas urbanas, agravando os
problemas de sade, que se evidenciaram pelo
aumento das doenas transmissveis relaciona-
das falta de saneamento bsico, e tambm pelo
aumento das doenas respiratrias relacionadas
a umidade e falta de ventilao de casas auto-
construdas e poluio atmosfrica (Jacobi
apud Comar & Westphal, 2004).
Como parte desse quadro de mudanas, o fe-
nmeno da favelizao demonstra a gravidade
das consequncias do processo de urbanizao.
O problema do crescimento do nmero de fave-
las que emergiu entre os anos de 1980 e 1991 e
que continua se ampliando, especialmente nas
grandes metrpoles do pas, chega, at o Censo
de 2010, a expor a precariedade de condies
de habitao em que vivem 5,6% da populao
dos municpios brasileiros, perfazendo um to-
tal de 3.224.529 habitantes de casas nas favelas,
correspondendo a 6.329 favelas localizadas em
323 municpios brasileiros. Condies de vida e
habitao nos aglomerados subnormais mais co-
nhecidos por favelas so altamente desfavorveis
sade e condio importante para o aumento
do trfico e uso de drogas e da violncia urbana
(Comar & Westphal, 2004).
Agora, 15 anos depois, esse nmero deve
estar muito maior, dado que pouco foi feito em
termos de polticas pblicas do governo para
estancar esse crescimento. Nos ltimos anos a
poltica pblica federal do Ministrio das Cida-
des, Minha Casa, Minha Vida, est se propondo
a diminuir o dficit de habitao para a popu-
lao carente do pas, mas no tem consegui-
do atingir as metas propostas (Ministrio das
Cidades, 2015).
Em relao qualidade dos servios de in-
fraestrutura urbana nas zonas das cidades em
que os brasileiros vivem, 28% de todas as ca-
sas no Brasil so consideradas com condies
inadequadas, em outras palavras, em todas falta
pelo menos um servio bsico essencial. O ser-
vio mais deficiente o esgotamento sanitrio,
segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de
Domiclios (PNAD). O percentual de domiclios
96 Revista USP So Paulo n. 107 p. 91-102 outubro/novembro/dezembro 2015
com coleta de esgoto e fossa sptica de 64,3%.
A maior cobertura permaneceu com a Regio
Sudeste (88,7%), enquanto a menor (19,3%) foi
encontrada na Regio Norte. Em relao ao
abastecimento de gua em 2013, 85,3% das habi-
taes tinham gua encanada. O maior aumento
de 2012 para 2013 foi registrado na Regio Sul,
que passou de 87,1% para 88,5%, sendo que na
Regio Centro-Oeste ocorreu a maior reduo
de 86% para 84%. Na coleta de lixo, 89,8%
das habitaes foram beneficiadas. A Regio Su-
deste teve a liderana na oferta de servio, com
96,3% de casas atendidas, e o Norte e o Nordes-
te mantiveram as menores propores (78,8% e
78,5%, respectivamente). A energia eltrica che-
ga a 99,6% de domiclios, exceto para a Regio
Norte, que tem 97,7% ligados rede. O telefone
chega a 92,7% dos domiclios brasileiros. Cada
vez mais casas tm somente telefone celular. As
iniquidades de acesso a esses servios pblicos
ficam evidenciadas nessas diferenas entre re-
gies do pas, e se fizermos uma anlise mais
profunda, facilmente encontraremos diferenas
entre estados e entre municpios do pas.
A mobilidade urbana atualmente um dos
problemas mais discutidos no mundo globaliza-
do. Tomou grande proporo diante da amplia-
o do processo de urbanizao as cidades
em todo o mundo no param de se expandir e
adensar, criando problemas para os adminis-
tradores locais, que no conseguem se adequar
de maneira eficiente para resolver grandes con-
gestionamentos, excesso de veculos nas ruas,
avenidas e rodovias, dificuldades no uso dos
espaos pblicos, poluio do ar, com danos
sade da populao e ao meio ambiente. Esses
problemas afetam a populao como um todo:
adultos, jovens crianas em idade escolar, ido-
sos e outros (Canado, 2006; Assuno et al.,
2009; Saldiva, 2006).
Diariamente as pessoas se deslocam para lo-
cais prximos de suas casas ou para muito longe
para realizar seus afazeres: ir para o trabalho,
para a escola, at mesmo a uma instituio de
sade. Com o crescimento das cidades de for-
ma desordenada, hoje temos que solucionar
problemas relacionados ao deslocamento dirio
das pessoas, de diferentes condies socioeco-
nmicas, algumas usando automveis individu-
almente, outras utilizando nibus lotados, que
demoram muito tempo para cruzar a cidade, al-
gumas, trens ou metrs, muitas utilizando mo-
tos, inclusive como instrumento de trabalho, al-
gumas usando bicicletas, e poucas andando a p.
Na maior parte das vezes, a travessia de nibus
uma viagem longa dentro da prpria cidade,
que feita entre subcidades, ou seja, entre os
bairros. Nas 15 principais regies metropolita-
nas, 20% da populao leva mais de uma hora
no deslocamento casa-trabalho. Vrias questes
so mencionadas na literatura e nas estatsticas
como componentes dessa ordem de problemas:
congestionamentos, acidentes e mortes; nibus,
metrs e trens sempre lotados; motoristas im-
pacientes nos interminveis engarrafamentos;
passageiros no ponto espera de um nibus que
demora a passar; e usurios dos trens protestan-
do aps mais uma pane.
O que perpetua e agrava os problemas so
os rumos das polticas, que continuam privi-
legiando a circulao de automveis. Nos l-
timos anos, o aumento do nmero de veculos
automotores no Brasil foi dez vezes maior do
que o aumento da sua populao: enquanto a
populao aumentou em 12,2% numa dcada,
o aumento do nmero de veculos motorizados
foi de 138,6%. Segundo dados disponibilizados
pelo Denatran, o pas terminou o ano de 2012
com mais de 50,2 milhes de automveis e 19,9
milhes de motos. Com isso, a taxa de motori-
zao no pas (nmero de automveis para cada
100 habitantes) passou de 14,2, em 2001, para
22,7 em 2011. Nas 15 principais regies metro-
politanas, essa mesma taxa atingiu 30,4 auto-
mveis para cada 100 habitantes. Em algumas
delas, superior a 40 autos/100 habitantes, como
em So Paulo (40 autos/100 habitantes), Floria-
npolis (41,2 autos/100 habitantes), Campinas
(43,2 autos/100 habitantes) e Curitiba (44,9 au-
tos/100 habitantes). indispensvel rediscutir e
colocar na pauta da agenda das polticas pblicas
mecanismos de restrio ao uso do automvel,
como rodzios ou pedgios urbanos. preciso,
alm disso, inovar, criar e implantar aes que
atraiam o usurio do automvel para outras for-
mas de deslocamento. S aes efetivas podem
convencer as pessoas a no usarem o carro. E
isso s ser possvel atravs da proviso de um
Revista USP So Paulo n. 107 p. 91-102 outubro/novembro/dezembro 2015
servio de transporte coletivo pblico, eficiente,
confortvel e seguro, o que (infelizmente) parece
estar bem longe do cenrio que se desenha para
o futuro da mobilidade urbana no Brasil.
A mobilidade urbana, portanto, tambm
compe esse quadro de iniquidades, interferin-
do de maneira incisiva na qualidade de vida da
populao de todas as idades. Pensar as cidades
mais planejadas para facilitar esse movimento
dirio de sobrevida, de acesso aos servios es-
senciais, tais como transporte das casas para as
escolas e os locais de trabalho, um problema
que os polticos, os tcnicos e os cientistas, es-
pecialmente os envolvidos com estratgias de
cidades saudveis, devem ajudar a resolver, uma
vez que a mobilidade e a poluio nas cidades,
que foram se expandindo de maneira desorde-
nada, tambm afetam a qualidade de vida e a
sade das populaes. Reorganizar esse fluxo
das cidades em benefcio das pessoas, oferecen-
do servios de sade, empregos, escolas, lazer e
outros prximos de sua moradia, seria o ideal.
As cidades em que vivemos so resultado
desse processo complexo, que foi implantado
pelos nossos antepassados e que continua nos
dias de hoje com a sua atuao. O desafio em
cada situao especfica analisar como esse
processo ocorre, como se resolve o problema de
habitao, infraestrutura de gua, saneamento
bsico, lixo e outros. necessrio tambm pen-
sar nos problemas de mobilidade, de transporte e
trnsito que afetam a sade da populao, como
eles podem ser minorados ou eliminados e ainda
como preservar espaos pblicos que a popula-
o possa aproveitar especialmente para o lazer
(Vasconcelos, 2012, p. 13).
Para Westphal (2000), apesar de estarmos vi-
vendo em um mundo globalizado, as cidades que
concentram grandes contingentes de populao
vm ganhando, nos ltimos anos, importncia
significativa como espao de interveno e de
mobilizao em torno de projetos comuns e de
interesses coletivos.
Essa nova forma de pensar as cidades acaba
nos trazendo questionamentos e exigindo maior
reflexo sobre a construo da cidade que que-
remos para o futuro. Tal reflexo nos faz idea-
lizar cidades mais inteligentes, cidades ideais,
cidades saudveis, cidades sustentveis, cidades
97
dossi sade urbana
educadoras, entre tantas outras denominaes
possveis. Vamos aqui focalizar a estratgia de
Cidades Saudveis, que tem muito em comum
com as outras agendas.
A CIDADE SAUDVEL: UMA PROPOSTA
DE DESENVOLVIMENTO LOCAL
Considerando os problemas urbanos contem-
porneos e as possibilidades que a cidade oferece
para a realizao de projetos sociais, a Organi-
zao Mundial da Sade (OMS) e suas agncias
regionais, como a Organizao Pan-Americana da
Sade (Opas), propuseram a estratgia de Cidades
Saudveis (Westphal, 2000).
As ideias que orientam essa proposta partem
do princpio de que a sade de um indivduo, de
um grupo de indivduos ou de uma comunidade
no depende s de mdicos e medicamentos. Re-
laciona-se tambm com coisas que o homem criou,
cria e faz, com as interaes dos grupos sociais,
com as polticas adotadas pelo governo, inclusive
com os prprios mecanismos de ateno doena,
com o ensino da medicina, da enfermagem, com a
educao, com as intervenes sobre o meio am-
biente, entre outros (Santos & Westphal, 1999).
A agenda Cidades Saudveis, estimulada pela
OMS e tambm pela sua correspondente nas
Amricas Opas , tem sido uma estratgia fun-
damental para a melhoria da qualidade de vida
das populaes. Para alm de reconhecer a sade
em sua positividade como expresso de qualidade
de vida, uma cidade que se pretende saudvel gera
processos participativos, sociais e institucionais na
elaborao coletiva de determinada viso de cida-
de e, sobretudo, busca acordar uma interveno
coletiva e direcionada a todas as polticas sociais
para uma meta: melhorar continuamente a vida de
todos os cidados (Westphal et al., 2013).
A primeira iniciativa de cidades saudveis foi
realizada por representantes do escritrio europeu
da OMS, que assumiram a ideia do projeto Cidades
Saudveis como estruturante do novo paradigma
da promoo da sade, iniciando sua divulgao
junto aos pases europeus, em 1985. Ao mesmo
tempo foi desenvolvida no Canad (Toronto) uma
iniciativa semelhante, que foi iniciada em 1987 e
envolveu no princpio 14 cidades.
98 Revista USP So Paulo n. 107 p. 91-102 outubro/novembro/dezembro 2015
Hoje o projeto Cidades Saudveis continua sen-
do um movimento global, tendo por base o concei-
to de Sade para Todos no Sculo XXI da OMS.
Continua existindo uma rede europeia constituda
por 1.200 cidades e vilas de 30 pases europeus
que assumiram o compromisso de promover sade
e desenvolvimento sustentvel. A designao de
cada cidade para integrar a rede passa por um pro-
cesso de candidatura que envolve a resposta a um
conjunto de critrios de designao e de elegibili-
dade definidos pela OMS. A rede funciona em fa-
ses com durao de cinco anos, sendo que a quinta
fase acaba de terminar e teve como tema Sade
e Equidade em Todas as Polticas Locais. Outros
continentes desenvolvem projetos semelhantes:
Amrica do Norte, com participao maior de
Canad e Mxico; Amrica do Sul, com Brasil e
Argentina principalmente; sia, com Indonsia,
Tailndia, Japo e outros; frica, com Qunia;
Oceania, com Austrlia; entre outros.
ESTRATGIAS UTILIZADAS PELOS
PROJETOS CIDADES SAUDVEIS
O projeto Cidades Saudveis prope uma
abordagem sade e ao bem-estar da popula-
o atravs de aes locais, no contexto da vida
diria das pessoas facilitando a ao conjunta
entre as autoridades locais, sociedade civil, e
outros atores-chave para melhorar as condies
e a qualidade de vida do e no lugar onde as pes-
soas vivem, trabalham, estudam e se divertem,
e promover o desenvolvimento de sistemas e es-
truturas sustentveis (Opas/OMS, 2002). Esse
projeto, segundo Mendes (1996), estruturante
do campo da sade, em que os atores sociais
(governo, organizaes da sociedade civil e or-
ganizaes no governamentais) procuram, por
meio da gesto social, transformar a cidade em
um espao de produo social da sade. Des-
sa forma, sade entendida como qualidade de
vida e considerada objeto de todas as polticas
pblicas, entre as quais as de sade.
Apesar disso, repetindo a nfase da literatu-
ra relacionada a projetos Cidades Saudveis,
essencial, para a formao e crescimento de um
projeto, um compromisso poltico do gestor, em
geral o prefeito de uma cidade, e se a proposta en-
globar s uma parte do territrio, o administrador
geral do projeto de desenvolvimento local, que
vai promover a inter-relao dos setores de edu-
cao, habitao, saneamento, transporte, lazer,
economia, com a sade. Isso significa que precisa
haver um gestor comprometido e capacitado para
liderar a realizao do planejamento e da gesto
de forma que integre no processo os diferentes
setores de governo e sociedade civil, o que repre-
senta uma grande mudana de paradigma e cuja
implementao exige muita vontade e habilidade
para fazer acontecer. Isso importante para que
o projeto fique caracterizado como uma poltica
de governo que envolve tambm a sociedade civil.
Uma comisso intergestora e intersetorial
deve elaborar um plano de governo, aps um
diagnstico, de preferncia realizado com a par-
ticipao da populao, que ajudar a identificar
problemas e potencialidades do municpio. Esse
plano de governo dever objetivar a resoluo
dos problemas identificados e o fortalecimento
das potencialidades. Como pano de fundo fica
delineada a proposta de inserir a sade como
prioridade na agenda poltica, tanto local como
nacional, atravs de uma estratgia fortemente
ancorada na ao intersetorial, capaz de unir o
setor sade com outros setores.
Essa ao intersetorial, quando ocorre, produz
sinergia entre as polticas. uma das principais
potencialidades do projeto e tambm a mais dif-
cil de ser concretizada. Sua construo constitui
um grande desafio uma vez que requer ruptura
com o modelo setorial que no necessariamente
prev o tipo de dinmica de relaes a serem uti-
lizadas. Em geral, o modelo setorial fragmen-
tado e desarticulado, define atividades delimita-
das especializao profissional de cada rea de
atuao e utiliza lgicas que no necessariamente
refletem a dinmica dos problemas sociais nem
concebem o indivduo como um todo e dentro do
seu contexto (Santos, 2011).
Autores que discutem a questo da interseto-
rialidade no Brasil, relacionada a projetos de Ci-
dades Saudveis, destacam uma profunda brecha
entre as polticas definidas no papel e as prticas
cotidianas, em grande parte devido multipli-
cidade e complexidade dos diversos fatores que
compem o contexto brasileiro e que afetam
negativamente a populao brasileira, como as
Revista USP So Paulo n. 107 p. 91-102 outubro/novembro/dezembro 2015
desigualdades estruturais e a injusta distribuio
de poder e de recursos (Traverso-Lopez, 2007).
A criao de um Conselho Intersetorial Central,
com a participao de cidados que representem os
diferentes grupos de poder, que coordene a elabo-
rao e controle a execuo do plano de trabalho
uma das medidas que tm sido utilizadas para supe-
rar as dificuldades. Dele devem participar cidados
que representem diferentes grupos de poder e de
interesse da cidade. Uma questo que est subjacen-
te a essa estratgia um dos conceitos prioritrios
da promoo da sade, que o empowerment, que
traz na sua raiz o significado de poder, ou ganho
de poder para tomar decises, realizar aes, indi-
vidual e coletivamente, visando a eficcia poltica,
a melhoria da qualidade de vida e a justia social.
Atravs da participao nesses conselhos e em ou-
tras atividades paralelas, ser possvel a muitas pes-
soas que representam grupos da sociedade ampliar
seu poder e levar suas questes e do seu grupo ao
Conselho da Cidade Saudvel.
Alguns outros aspectos fundamentais dos pro-
jetos Cidades Saudveis, portanto, fazem parte da
operao, em todos os momentos de mobilizao
e planejamento: fortalecimento das organizaes
comunitrias, equidade na distribuio de recur-
sos e de informaes e capacitao de profissio-
nais e da sociedade civil, especialmente segmen-
tos marginalizados, para participar do processo
de tomada de decises.
Alm das outras estratgias mais gerais
em relao cidade, h uma relacionada mais
especificamente aos servios de sade e a sua
reorientao no sentido da promoo da sade,
conforme indicao da Constituio de 1988.
Uma vez que os servios de sade assumam que
sua responsabilidade tambm promover aes
participativas e intersetoriais e impulsionar para
que haja efeitos sinrgicos de aes integradas,
ser mais fcil promover a sade e a qualidade
de vida nas cidades.
CONCLUSES
No Brasil, apesar das iniquidades decorrentes
do modelo de desenvolvimento econmico social,
o processo de descentralizao tem se constitudo
como uma ideia fora importante, direcionando
99
dossi sade urbana
para uma poltica local mais autnoma, criando
novas instncias de deciso, facilitando prti-
cas de controle social e de democratizao da
gesto, contribuindo para uma nova cultura po-
ltica. Neste sentido inegvel a contribuio
das novas experincias de gesto municipal na
perspectiva do movimento Cidades Saudveis e
as efetivadas com outras agendas sociais (Wes-
tphal, Mendes & Comar, 2006).
Um estudo nacional multicntrico, realizado
nas cinco regies do pas, finalizado em 2011,
analisou as agendas de desenvolvimento local
em funcionamento no pas, Cidades Saudveis e
Agenda 21, procurando estabelecer relaes entre
o esforo social local despendido e os resulta-
dos efetivos das agendas sociais e seus efeitos
sobre os determinantes sociais. Identificou-se
que algumas aes foram importantes, tais como
a induo de gerao de renda e de controle do
poder econmico, e ainda a definio da vocao
econmica para o municpio, aumentando o mon-
tante e estabelecendo o carter dos investimentos
financeiros. Pressupostos participativos mostra-
ram-se presentes nas experincias estudadas, sen-
do a participao social uma diretriz bsica em
todos os casos estudados. De modo geral, amplos
setores da sociedade atuaram nos processo de de-
senvolvimento de agendas, indicando problemas e
propostas, mas o processo de deciso, na maioria
dos casos, acabou por ser centralizado pelo poder
pblico ou por um grupo especfico. Conflitos de
carter partidrio tambm interferiram, s vezes
100 Revista USP So Paulo n. 107 p. 91-102 outubro/novembro/dezembro 2015
de maneira negativa, em algumas dinmicas das
agendas. Constatou-se, tambm, que o conceito
de rede de movimentos e de atores colabora na
sustentabilidade dos projetos, e finalmente os
envolvidos nos projetos indicaram que foi uma
experincia positiva (Westphal et al., 2013).
Assim considerando, se houvesse interesse
das autoridades do pas em implementar experi-
ncias de Cidades Saudveis e semelhantes, como
as agendas sociais tipo Agenda 21, haveria muitos
benefcios para as cidades em si e para a popula-
o que vive nelas, especialmente se fosse uma
ao integradora de agendas. Hoje, o Ministrio
do Meio Ambiente abre editais para municpios
se candidatarem para implementar projetos de
Agenda 21; o Ministrio das Cidades, para os mu-
nicpios implementarem o plano diretor de seus
municpios; mas o Ministrio da Sade, neste mo-
mento, no tem editais desse tipo, somente abrin-
do espao para projetos que interfiram em estilos
de vida, como atividade fsica e nutrio, apesar
da reviso no ano passado da Poltica Nacional
de Promoo da Sade (PNPS, 2014), que refora
a necessidade de aes do tipo das apresentadas
neste artigo sobre Cidades Saudveis.
Fica a uma ideia: a realizao de novas aes
integradas das diferentes agendas municipais com
objetivos semelhantes, em forma de rede. Isso se
faz urgente, pois uma estratgia importante de
governo para a produo social da sade, no seu
sentido amplo, tendo em vista as necessidades das
pessoas que residem nas cidades.
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