Diagnstico ecogrfico del neumotrax

Diagnosing pneumothorax with ultrasonography

A. Lasarte Izcue ,
, J.M. Navasa Melado, G. Blanco Rodrguez, I. Fidalgo Gonzlez,
J.A. Parra Blanco
Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander,
Espaa
Recibido 15 mayo 2012, Aceptado 07 septiembre 2012
English version: Diagnosing pneumothorax with ultrasonography
Resumen

El diagnstico ecogrfico del neumotrax se basa en el anlisis de artefactos. Combinando

los siguientes signos: el deslizamiento pulmonar, las lneas A y B, y el punto pulmonar, es
posible diagnosticar o descartar de forma segura la presencia de un neumotrax. Una
ventaja fundamental de la ecografa pulmonar es su fcil acceso en cualquier situacin
crtica, especialmente en pacientes en la UCI. Por ello, la ecografa torcica podra
utilizarse como alternativa a la radiografa simple y la TC en el paciente crtico, en
pacientes con alta sospecha de neumotrax y radiografa normal, y para valorar la extensin
del neumotrax y monitorizar su evolucin.

Abstract

The ultrasonographic diagnosis of pneumothorax is based on the analysis of artifacts. It is

possible to confirm or rule out pneumothorax by combining the following signs: lung
sliding, the A and B lines, and the lung point. One fundamental advantage of lung
ultrasonography is its easy access in any critical situation, especially in patients in the
intensive care unit. For this reason, chest ultrasonography can be used as an alternative to
plain-film X-rays and computed tomography in critical patients and in patients with normal
plain films in whom pneumothorax is strongly suspected, as well as to evaluate the extent
of the pneumothorax and monitor its evolution.

Palabras clave
Neumotrax, Pulmn, Trax, Ecografa, Diagnstico
Keywords
Pneumothorax, Lung, Chest, Ultrasonography, Diagnosis

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Introduccin
La utilidad de la radiografa simple de trax y la TC en el estudio del neumotrax est
perfectamente definida, pero en algunos casos, generalmente en los pacientes en estado
crtico, la radiografa de trax es difcil de interpretar, y muchas veces estos pacientes no
pueden desplazarse hasta la sala de TC. Es en estas circunstancias cuando la ecografa
torcica es una alternativa til1. Adems, tiene la ventaja de ser una tcnica accesible, barata
e inocua.

Varios estudios han demostrado que, para diagnosticar el neumotrax, la ecografa

pulmonar en la cabecera del paciente es tan eficiente o ms que la radiografa convencional
realizada con el paciente en decbito supino13. Las molculas de gas en el pulmn
ocasionan una dispersin del sonido emitido por el transductor en infinitas direcciones, lo
que hace imposible la formacin de una imagen diagnstica. Pero producen, sin embargo,
una serie de artefactos cuyo anlisis podemos utilizar para confirmar o descartar un
neumotrax. De hecho, evaluar un neumotrax con ecografa no es ms que un estudio de
artefactos.

Nuestro objetivo es describir los principales signos ecogrficos del neumotrax, plantear
sus aplicaciones clnicas prcticas y reconocer las posibles limitaciones de la tcnica.

Aspectos tcnicos

Una sonda lineal de alta frecuencia (5-12MHz) de un ecgrafo convencional es suficiente

para el anlisis de la lnea pleural, que es superficial. Las sondas cnvex de menor
frecuencia (2-5MHz), servirn para evaluar los artefactos pulmonares subyacentes a la lnea
pleural. Los patrones pulmonares son dinmicos, por lo que estudiar retrospectivamente las
imgenes estticas no es adecuado. Es por ello, que los principales signos se muestran en
vdeo.

Al paciente se le coloca generalmente en decbito supino y la pleura se identifica mediante

un espacio intercostal. Con el fin de realizar un estudio lo ms sistemtico posible, es
aconsejable dividir cada hemitrax en varias reas y cuadrantes, como se muestra en
la figura 1. El rea anterior queda limitada por el esternn, la clavcula y la lnea axilar
anterior (dividida en 4 cuadrantes). El rea lateral est limitada por las lneas axilares
anterior y posterior (dividida en 2 cuadrantes).

Figura 1.

Estudio sistemtico por cuadrantes en el paciente en decbito supino. Las lneas axilares
anterior y posterior delimitan las reas anterior y lateral, a su vez, divididas en 6 cuadrantes.
rea anterior: cuadrantes 1 a 4. rea lateral: cuadrantes 5 y 6. Dada la tendencia del aire
libre a acumularse en la zona ms elevada, empezamos el estudio por la interseccin que
forman los 4 cuadrantes anteriores. Para realizar un examen completo, se debe analizar
cada uno de los 6 cuadrantes. Haciendo un anlisis sistemtico es posible identificar la
mayora de los neumotrax. LAA: lnea axilar anterior; LAP: lnea axilar posterior.

Hallazgos ecogrficos del neumotrax

Son varios los signos que se han descrito para diagnosticar ecogrficamente un
neumotrax. En nuestra experiencia, los 3 que se exponen a continuacin son los que tienen
ms utilidad diagnstica.

Lung sliding o deslizamiento pulmonar

El lmite entre la pleura visceral y la superficie pulmonar es visible en la ecografa como

una lnea ecognica, la lnea pleural. El desplazamiento del pulmn en la cavidad torcica
durante la respiracin produce una alteracin en la lnea pleural que denominaremos lung
sliding o deslizamiento pulmonar (vdeo 1).

Debe recordarse que el deslizamiento pulmonar excluye el neumotrax con un valor

predictivo negativo y una sensibilidad del 100%4. Su ausencia (vdeo 2), sin embargo, no es
sinnimo de neumotrax. En pacientes crticos con atelectasia masiva, intubacin de un
bronquio principal, contusin pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
sndrome de distrs respiratorio agudo o adherencias pleurales, el deslizamiento pulmonar
puede no verse5,6. Por lo tanto, la ausencia del signo del deslizamiento pulmonar ha de
combinarse con otros signos para mejorar la eficacia diagnstica de la prueba.

Lneas A y B

Las lneas A son el resultado de un artefacto de reverberacin 7 que se traduce en la

aparicin de varias lneas paralelas a la lnea pleural a intervalos regulares.

Debe recordarse que las lneas A pueden verse tanto en el pulmn normalmente aireado
como en el neumotrax (fig. 2). La diferencia entre uno y otro viene dada por la presencia o
ausencia del signo del deslizamiento pulmonar. Lichtenstein et al. 8 han descrito una
sensibilidad del 100% y una especificidad del 96% cuando se combinan las lneas A y la
ausencia del signo del deslizamiento pulmonar (vdeo 3).
Figura 2.

Lneas A. A) Varn de 52 aos ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos con un

neumotrax derecho tras sufrir un traumatismo torcico. Las lneas A son artefactos de
reverberacin, visibles en forma de lneas horizontales (flechas) que nacen en la lnea
pleural (cabeza de flecha) y se disponen a intervalos regulares. B) Mujer sana de 43 aos,
que en un control ecogrfico de mama presenta lneas A (flechas) dispuestas a intervalos
regulares por debajo de la lnea pleural (cabeza de flecha). En las personas sanas es posible
encontrar estos artefactos de reverberacin sin significado patolgico como consecuencia
de un pulmn normalmente aireado. El asterisco representa la costilla del espacio
intercostal con su sombra acstica.

Las lneas B son un artefacto en cola de cometa9 que se produce en la lnea pleural, en la
zona de contacto entre la pleura visceral y el pulmn normalmente aireado 2,10. Las lneas B
pueden verse aisladamente en el pulmn normal (fig. 3), y su nmero incrementa en el caso
de afeccin intersticial o alveolar (fig. 4)1113.

Debe recordarse que su importancia radica en que este artefacto excluye el neumotrax8.

Figura 3.

Lnea B. Varn de 61 aos al que previamente se le haba realizado una biopsia pulmonar
del hemitrax derecho. Control ecogrfico a las 3h para descartar un neumotrax. Una lnea
B (flecha), perpendicular y sincrnica con el movimiento de la lnea pleural (cabeza de
flecha) refleja un pulmn normalmente aireado y permite excluir el neumotrax. En las
personas normales es frecuente ver de forma aislada estos artefactos en cola de cometa en
la pared torcica nfero-lateral.

Figura 4.

Lneas B. A) Varn de 69 aos. La ecografa torcica muestra irregularidad en la lnea

pleural ecognica que est interrumpida debido a una masa pulmonar con extensin a la
pleura. Las numerosas lneas B (flechas) son debidas a que las ondas de ultrasonidos son
transmitidas mediante el intersticio patolgico. Su presencia descarta el neumotrax. B)
Mujer de 48 aos con afeccin conocida del intersticio pulmonar, en quien se observan
mltiples lneas B (flechas) secundarias a la presencia de lquido intersticial. Al nacer de la
superficie de la pleura visceral la importancia de las lneas B radica en que su presencia
indica que el pulmn est expandido.

Lung point o punto pulmonar

Es el punto donde se separan las hojas pleurales visceral y parietal. Es una imagen
dinmica, como el signo del deslizamiento pulmonar que contiene hallazgos del pulmn
normalmente aireado y el neumotrax (fig. 5 y vdeo 4)14. Para localizar el punto pulmonar
se va deslizando paulatinamente el transductor hacia la porcin nfero-lateral del trax (fig.
6 y vdeo 5). Medialmente, el deslizamiento pulmonar estar ausente en el rea de
neumotrax. Ms lateralmente, se observar el deslizamiento pulmonar all donde las
pleuras parietal y visceral estn an en contacto. El punto pulmonar se identificar como el
punto intermedio donde el deslizamiento pulmonar se visualiza de forma intermitente,
debido a que con el movimiento respiratorio, el pulmn colapsado se desplaza
intermitentemente hacia el rea de neumotrax.
Debe recordarse que el signo confirma el neumotrax14,15 y puede ser utilizado adems para
evaluar su importancia. Cuanto ms lateral e inferior est el punto pulmonar en la pared
torcica, mayor es su extensin. Un punto pulmonar muy posterior o ausente sugiere un
neumotrax masivo con atelectasia completa del pulmn 14 y predice la necesidad de colocar
un tubo de drenaje pleural16,17.

Figura 5.

Punto pulmonar. Varn de 72 aos al que previamente se le haba realizado una biopsia por
una masa en el pulmn izquierdo. La ecografa a las 3h pospuncin muestra el punto
pulmonar (flecha) mediante un espacio intercostal (asteriscos: costillas), que confirma el
neumotrax. El lmite entre el pulmn aireado y el neumotrax (punto pulmonar) se
visualiza como una disrupcin en la lnea pleural (cabeza de flecha), la cual aparece
irregular y engrosada.

Figura 6.

Localizacin del punto pulmonar. Imagen de TC en un paciente politraumatizado con un

gran neumotrax derecho y pequeos neumotrax anterior y posterior izquierdos. Las
flechas ilustran el terico movimiento de la sonda ecogrfica hacia la pared lateral torcica
para buscar el punto pulmonar. La flecha larga muestra el punto pulmonar en la pared
torcica lateral y predice la extensin del neumotrax. Ntese el enfisema subcutneo
izquierdo que puede impedir o dificultar un acceso ecogrfico adecuado.

Aplicaciones clnicas

En este apartado se describirn situaciones clnicas en las que, en nuestra opinin, la

ecografa torcica puede tener un papel importante en el diagnstico del neumotrax.

Paciente inestable

Los pacientes en la UCI son los que ms pueden beneficiarse de esta tcnica y
posiblemente es la principal aplicacin clnica.
Debe recordarse que en la extrema urgencia, la ecografa puede reemplazar a la radiografa
convencional porttil para diagnosticar un neumotrax, y a la vez, servir como gua para la
colocacin de un tubo de drenaje. Cuanto ms crtica es la emergencia, ms simples deben
de ser los signos ecogrficos en los que se base el diagnstico. Por ello, ante un paciente
inestable con dolor torcico, disnea y timpanismo, un patrn ecogrfico sin el signo del
deslizamiento pulmonar, con lneas A y sin lneas B, debera inducir a colocar un tubo de
drenaje pleural1618.

Neumotrax oculto

La radiografa de trax porttil es a veces difcil de interpretar y, con cierta frecuencia, no

es posible diagnosticar adecuadamente un neumotrax19. Estos casos de neumotrax
ocultos20son importantes, por cuanto pueden ser causa de inestabilidad hemodinmica. En
politraumatizados que requieren ventilacin invasiva o trasporte areo, debe descartarse el
neumotrax16. Asimismo, en los pacientes estables, un pequeo neumotrax oculto modifica
los criterios de seguimiento, pronstico y observacin en urgencias16.

Extensin del neumotrax

El porcentaje de pulmn colapsado es un criterio mayor para decidir si se coloca un tubo de

drenaje o se trata conservadoramente. La guas de tratamiento del neumotrax cuantifican
su volumen basndose en la distancia entre la pleura parietal y visceral en la placa de trax
PA21(tabla 1). Con la ecografa, la localizacin del punto pulmonar ayuda a cuantificar la
extensin del neumotrax y predice la necesidad de colocar un tubo de drenaje pleural1417,22.

Tabla 1.

Comparacin de la definicin y el tratamiento recomendado que las principales guas

clnicas realizan a cerca del gran neumotrax

Gua Definicin de gran neumotrax Tratamiento recomendado

ACCP >3cm de distancia interpleural apical Tubo de drenaje intercostal
Presencia de un espacio visible >2cm entre
BTS Aspiracin
el pulmn y la pared torcica
Presencia de un espacio pleural a lo largo Aspiracin o colocacin de un
BSP
de toda la pared torcica lateral pequeo catter de toracotoma

ACCP: American College of Chest Physicians; BSP: Belgian Society of Pulmonology;

BTS: British Thoracic Society.

Monitorizacin del neumotrax

En nuestra experiencia con una serie de 35 pacientes a los que se les realiz una ecografa
despus de una puncin aspiracin con aguja fina pulmonar guiada mediante TC, se
diagnosticaron correctamente el 100% de los neumotrax 23. Sartori et al.3 sugieren que la
ecografa pulmonar puede ser el mtodo de eleccin para excluir, diagnosticar y
monitorizar el neumotrax posbiopsia pulmonar guiada por ecografa. Tambin podra
utilizarse para monitorizar la retirada del tubo de trax y valorar la persistencia o no del
neumotrax24.

Posibles errores y limitaciones

La ecografa torcica tiene un alto valor predictivo negativo en la deteccin del

neumotrax. El valor predictivo positivo es discretamente inferior puesto que pueden
coexistir condiciones que obstaculicen el examen ecogrfico y originen falsos positivos 1. El
enfisema subcutneo (fig. 6), las calcificaciones pleurales y un paciente con mala
transmisin acstica pueden impedir o dificultar el diagnstico 4,14,18. En los pacientes con
disnea, EPOC y adherencias pleurales, el deslizamiento pulmonar puede estar disminuido o
abolido5,6. Este signo puede ser el nico hallazgo que nos permita diferenciar entre el
neumotrax y una gran bulla pleural8,25. Otras posibles limitaciones son los neumotrax
restringidos al rea mediastnica o los de localizacin posterior, y las debidas a la propia
curva de aprendizaje.

Conclusiones

Aunque la ecografa pulmonar en el neumotrax ha sido en gran medida desatendida, su

utilidad prctica est demostrada. En nuestra experiencia es una herramienta rpida, no
invasiva, con alta sensibilidad y una corta curva de aprendizaje. Los pacientes crticos son
lo que ms pueden beneficiarse de esta tcnica. Sin embargo, con experiencia puede ser
tambin til en la monitorizacin del neumotrax posbiopsia y para valorar la retirada del
tubo pleural.