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DECRETO SUPREMO N 40, Artculo 21.- Los empleadores tiene la obligacin de informar oportuna y
convenientemente a todos sus trabajadores acerca de los riesgos que se asocian a sus labores, de las medidas
preventivas que se adopten y de los mtodos de trabajo correctos. Los riesgos son los inherentes a la actividad
de cada empresa. Especialmente, deben informar a los trabajadores acerca de los elementos, productos y
sustancias que deban utilizar en los procesos de produccin o en su trabajo, sobre la identificacin de los
mismos (frmula, sinnimos, aspecto y olor), sobre los lmites de exposicin permisibles de esos productos,
acerca de los peligros para la salud y sobre las medidas de control y de prevencin que deben adoptar para
evitar tales riesgos.
I. ANTECEDENTES GENERALES:
1.5. Gerencia:___________________________________________________________________
Subgerencia / Superintendencia:________________________________________________
Planta / rea:________________________________________________________________
Si: Dnde?:________________________________________________________
Aos de Experiencia:______________________________________________
No:
(La identificacin y explicacin a un trabajador acerca de los riesgos laborales principales asociados a la
integridad fsica de la funcin o puesto de trabajo, tiene por objeto prevenir lesiones y daos para la salud
que sean a consecuencia directa del ejercicio de la actividad, mediante la aplicacin de medidas de
prevencin y control por parte del trabajador y del empleador)
a) Identifique los pasos o secuencias de cada una de las tareas principales asociadas al puesto de
trabajo, los riesgos inherentes de mayor potencial y las medidas de prevencin y/o control.
a) Identifique individualmente los agentes fsicos, qumicos, biolgicos (y ergonmicos si los hay)
asociados al Puesto de Trabajo, los lmites permisibles, establecidos en el D.S. N 594, los
riesgos asociados a la salud y las medidas de control consideradas para el caso.
Agentes Fsicos,
Qumicos y Biolgicos Medidas de
LPA LPT LPP
sobre y bajo el Riesgos a la Salud Ocupacional Prevencin y/o
LPA, LPT y LPP Control
OBLIGACIN DE INFORMAR
a) Identificar los procedimientos, reglas, normas y otros que le han sido entregados al trabajador y
a su vez, estampar firma de recepcin (por parte del trabajador).
Declaro que he sido informado acerca de los riesgos que entraan las labores que desempear en
_____________________________________________ de ARQUINOMIA LTDA, de las medidas preventivas
que deber aplicar en el desempeo de mis labores, as como tambin acerca de los lmites de exposicin
permisibles a los contaminantes existentes en el rea de trabajo, los peligros de los elementos, sustancias y
productos qumicos (si existiesen), as como tambin se me han sealado las medidas de prevencin y control
que deben adoptarse para evitar tales riesgos; como as mismo, los mtodos de trabajo correcto.
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Nombre Trabajador
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Ocupacin, Cargo o Funcin
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Fecha Firma del Trabajador
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Nombre Instructor
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Cargo Instructor
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Fecha Firma del Instructor