1

Doena heptica gordurosa no alcolica:

Reviso de literatura
Nonalcoholic fatty liver disease: literature review
1
Alexandre Veloso de Sousa
2
Jorge Carvalho Guedes RESUMO
3
Mauro Lucio Mazini Filho A Doena Heptica Gordurosa No Alcolica (DHGNA) uma condio clnica
4 patolgica comum em adultos. Embora tenha caractersticas histopatolgicas
Vitor Antonacci Condessa semelhantes s encontradas na hepatite alcolica, suas causas no so
5
Luciano Antonacci Condessa plenamente conhecidas. Verifica-se que a maioria dos pacientes com DHGNA
6 apresenta ausncia de sinais e sintomas e suas formas agravantes aparecem
Rosngela Passos de Jesus
como a principal causa de morbidade e mortalidade ligadas a doenas hepticas.
1
Educador fsico. Mestre e Doutor em Cincias A DHGNA est associada obesidade, resistncia insulina, ao sedentarismo, e
do Desporto pela Universidade Trs os Montes e Alto Douro adoo de hbitos alimentares inadequados. O sedentarismo, ndices
(UTAD) Portugal. Professor da Universidade Federal da
Bahia e Faculdade Regional da Bahia. antropomtricos elevados e a obesidade, contribuem para o surgimento e
2
desenvolvimento da DHGNA. Desse modo, acredita-se que devam ser
Mdico. Mestre e Doutor em Medicina e Sade
pela Universidade Federal da Bahia. Professor Associado da
prioridades nas aes em beneficio da sade, diagnosticar, orientar e estimular
Faculdade de Medicina da Bahia, UFBA. mudanas do estilo de vida, com hbitos alimentares mais saudveis e o
3
estmulo prtica regular de exerccio fsico, reduzindo assim os riscos para
Educador fsico. Mestre em Educao Fsica e
Desporto da Universidade Trs os Montes e Alto Douro doenas crnicas no transmissveis e prevenindo as complicaes e desfechos
(UTAD) e Doutorando em Cincias do Desporto pela UTAD - desfavorveis. Neste sentido, deve-se promover, sensibilizar e educar a
Portugal. Professor da Faculdades Sudamrica e Faculdades
Integradas de Cataguases - FIC. populao em geral, com a finalidade de melhorar o estilo de vida e reduzir a
4
mortalidade relacionada s doenas hepticas.
Farmacutico. Especialista em manipulao
Magistral de Medicamentos e em Estgio especializao em Palavras Chave: Doena Heptica Gordurosa No Alcolica, Esteatose
indstria farmacutica. Graduando em Medicina na
Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP)
Heptica, Exerccio Fsico.
5
Educador fsico. Mestre em Educao Fsica e ABSTRACT
Doutorando em Cincias do Desporto pela Universidade Trs
os Montes e Alto Douro (UTAD) - Portugal. Professor do Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is a pathological medical condition
Instituto Federal Fluminense (IFF). common in adults. Although histopathological features similar to those found in
6
Nutricionista. Mestre em Nutrio e Doutora em alcoholic hepatitis, its causes are not fully known. It seems that most patients
Cincias da Sade pela Faculdade de Medicina da with NAFLD have no signs or symptoms and their ggravating ways can appear
Universidade de So Paulo. Professora Adjunta da
Universidade Federal da Bahia, (UFBA).
as the leading cause of morbidity and mortality associated with liver disease.
NAFLD is associated with obesity, insulin resistance, sedentary lifestyle, and the
adoption of eating habits. Physical inactivity, obesity and high anthropometric
Recebido em julho de 2013 indexes contribute to the emergence and development of chronic
Aceito em janeiro de 2014 oncommunicable diseases. Thus, we believe that there should be priorities in the
actions for the benefit of health, diagnosing, guiding and encouraging changes in
lifestyle with healthy eating habits and motivation of the regular practice of
physical exercise, for reducing the risks of chronic diseases and preventing
complications. In this sense, we should promote and educate the general
population in order to improve the In this sense, we should promote and educate
the general population in order to improve the lifestyle and reduce mortality
related to liver disease
Correspondncia:
Luciano Antonacci Condessa Keywords: Nonalcoholic fatty liver disease, Hepatic steatosis, Physical exercise
Instituto Federal Fluminense.
Rodovia BR 356 - KM 03
Cidade Nova
Itaperuna, RJ Brasil
CEP: 28300-000
Telefone: (22) 88260795/ (31) 8398-1868
E-mail: lucianoantonacci@yahoo.com.br

Revista Cincias em Sade v4, n 1, jan-mar 2014

INTRODUO quantidade de casos cuja origem
6
desconhecida. O dano causado pela
Doena heptica gordurosa no DHGNA ao organismo varia de acordo com
alcolica (DHGNA) atualmente a causa o grau de infiltrao gordurosa, o estado de
mais comum de doena heptica em adultos sade do paciente, assim como a presena
nos Estados Unidos, sendo a principal causa de doenas tipicamente associadas, como
de encaminhamento para os servios de hipertenso, obesidade, diabete, etc.7
hepatologia. Estima-se que a prevalncia na A prevalncia de sobrepeso e
populao em geral dos Estados Unidos, obesidade vem aumentando
Japo e Itlia esteja em torno de 25%, 29% significativamente no mundo, sendo
e 20%, respectivamente. Em Bangladesh, considerado um importante problema de
na sia, a incidncia tem sido maior.1 No sade pblica, tanto para pases
Brasil, estima-se que a prevalncia da desenvolvidos, como em desenvolvimento.8
DHGNA esteja entre 10 a 24% da Estimativas da Organizao Mundial da
populao.2 Embora a fisiopatologia exata Sade (OMS) indicaram a existncia de
da DHGNA ainda no tenha sido mais de um bilho de adultos com excesso
3
elucidada, sabe-se que caractersticas da de peso, sendo 300 milhes considerados
sndrome metablica, tais como, obesidade obesos. Atualmente, estima-se que mais de
abdominal, diabetes mellitus tipo 2 e 115 milhes de pessoas cursam com
dislipidemia, tambm so comuns em problemas relacionados com a obesidade
4
pacientes que desenvolvem a DHGNA. nos pases em desenvolvimento.9
A DHGNA um problema clnico, Em adultos com DHGNA, a perda de
emergente, entre pacientes obesos, adultos e peso pode ser alcanada por meio da dieta e
jovens, que se caracteriza como uma exerccio fsico adequados, o que induz a
sndrome de etiologia multifatorial, na qual uma melhora significativa da histologia
a obesidade o fator associado mais heptica, dos nveis sricos de alanina
comum.5 A importncia do diagnstico transaminase (ALT),10 reduo da
precoce da esteatose heptica deve-se ao infiltrao gordurosa e diminuio da
fato de que 28% dos pacientes que evoluem necroinflamao.7
para esteato hepatite podem chegar cirrose O tecido adiposo constitui um rgo
e ao carcinoma heptico, com alto risco de endcrino e metablico que pode alterar a
necessitar de transplante heptico. fisiologia de outros tecidos.11 Ele libera
Etiologicamente, a DHGNA est diversas protenas conhecidas como
vinculada obesidade, ao sedentarismo, adipocinas, que exercem inmeras funes
adoo de hbitos alimentares inadequados no controle fisiolgico do nosso organismo.
e possivelmente, a fatores genticos. No H liberao de pepitdeos hormonais,
entanto, existe ainda, uma substancial como leptina, resistina, citocinas

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inflamatrias, como a TNF-alfa, destacando-se alimentao inadequada,
12
interleucina-6 (IL-6) e interleucina I (IL-). tabagismo, inatividade fsica, consumo de
O aumento da liberao de cidos lcool e outras drogas. Os fatores de risco
graxos lives, resistina, IL-6 e TNF-alfa pelo comportamentais so potencializados pelos
tecido adiposo e reduo da liberao de fatores socioeconmicos, culturais e
9,15
adiponectinas contribuem para o ambientais.
desenvolvimento da resistncia insulnica Devido ao aumento do
na obesidade e aumento do risco de sedentarismo e da prevalncia
13
desenvolver DHGNA. de obesidade, a doena heptica gordurosa
O principal mecanismo da DHGNA no alcolica tornou-se uma causa comum
est relacionado com a Resistncia de doena heptica crnica. Alm disso,
Insulina (RI), mas o sedentarismo e hbitos estudos epidemiolgicos relatam uma
alimentares pouco saudveis, tambm so menor prevalncia de sndrome metablica
considerados fatores de agresso e em indivduos com maior participao em
sobrecarga heptica. Assim, este trabalho atividade fsica, maior resistncia muscular
tem seu escopo focado na identificao da e cardiorrespiratria.16
prevalncia e fatores associados DHGNA. A DHGNA tem caractersticas
histopatolgicas semelhantes s
DESENVOLVIMENTO encontradas na hepatite alcolica, em
pacientes sem histria de consumo
A Doena Heptica Gordurosa No significativo de lcool (<20g de etanol/dia).
Alcolica (DHGNA) caracterizada por O seu espectro constitui, desde a esteatose
depsito de lipdeos nos hepatcitos do simples com acmulo de gordura nos
parnquima heptico.2 Embora vrias hepatcitos, esteato hepatite com
classes de lipdeos possam se acumular no componente necro-inflamatrio com ou sem
fgado em virtude da hepatotoxidade de fibrose e cirrose, que pode evoluir para o
drogas medicamentosas ou decorrentes de carcinoma hepatocelular. A esteato hepatite
desordens metablicas, o triglicerdeo o ou nonalcaholic steatohepatitis (NASH)
lipdeo mais comum encontrado na considerada a forma clnica e histolgica
14
infiltrao gordurosa do fgado. mais relevante da DHGNA, pois tem maior
Os fatores de risco para a DHGNA potencial de evoluir para formas mais
podem ser classificados em no graves da doena. 17
A figura 1 demonstra
modificveis, a exemplo da herana esquematicamente a histria natural da
gentica, etnia, sexo e idade. doena.
modificveis ou comportamentais,

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 Figura 1- Histria natural da DHGNA.17

A maioria dos pacientes com avaliao por recursos de imagem e

DHGNA simples caracterizada por histopatologia, quando necessrios. Embora
esteatose no apresentam sintomatologia seja o mtodo de maior custo e risco ao
clnica. Entretanto, alguns pacientes podem paciente, a biopsia heptica o mtodo que
relatar mal estar e desconforto abdominal. permite uma viso mais ampla da natureza
O exame fsico no demonstra nenhum da doena heptica, determinando o acesso
achado relevante, exceto quando se observa morfologia da leso, sendo considerado
hepatomegalia.18 padro ouro. 19
Elevaes nas transaminases A gordura heptica pode ser
hepticas entre leve e moderada so os detectada por meio de tcnicas
achados mais comuns nos exames radiogrficas, como a ressonncia
laboratoriais, embora isso tambm seja magntica, a tomografia computadorizada e
indcio de muitas outras doenas e, a ultrassonografia.20
portanto, essa alterao no suficiente A ressonncia magntica um
para o diagnstico conclusivo para mtodo de diagnstico por imagem que
DHGNA. Na hepatite alcolica, a aspartato utiliza uma fonte de radiao ionizante, a
transaminase (AST) est geralmente muito qual desenvolve um movimento circular ao
acima da alanina transaminase (ALT), redor do organismo do paciente examinado,
perfazendo relao AST/ALT maior que cuja radiao atravessa e incide em uma
um. Entretanto, na NASH verifica-se uma fileira de detectores disposta de maneira
relao AST/ALT tipicamente menor do diametralmente oposta. 21
que um, o que pode ser um achado Para identificao da esteatose
relevante no diagnstico diferencial entre as heptica por meio da tomografia
duas enfermidades.18 computadorizada, utilizam-se imagens
Para o diagnstico da doena obtidas sem a administrao intravenosa do
heptica gordurosa, necessria uma meio de contraste, uma vez que a infiltrao
combinao de anamnese, exame fsico, gordurosa do parnquima heptico se traduz
exames laboratoriais e eventualmente, por uma reduo do seu coeficiente de

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atenuao nessa fase.22 Essa avaliao
qualitativa e baseia-se na medida da
atenuao do fgado, tendo como parmetro
o bao.23 Em condies normais, o fgado
apresenta atenuao de 50 a 75 Unidade
Hounsfield (UH), cerca de 8 a 10 UH maior
que a do bao, provavelmente devido a sua
alta concentrao de glicognio. 21
A esteatose diagnosticada quando
o valor da diferena de atenuao dos dois
rgos menor do que o obtido em
condies normais, ou quando a atenuao
do parnquima heptico inferior a 48 UH.
Portanto, conclui-se que a tomografia
computadorizada quantifica corretamente a
esteatose heptica e, assim como
ressonncia magntica, considerada como
24,25
padro ouro para tal diagnstico.
O mtodo mais simples,
invasivo e sem risco a sade humana, para
diagnstico de DHGNA
ultrassonografia, que demonstra achados
sugestivos de esteatose (fgado brilhante)
em mais de 16% das pessoas saudveis no
obesas e em cerca de 95% dos obesos que
20
fazem uso de lcool. um mtodo que
no utiliza nenhum tipo de radiao e no
apresenta efeitos colaterais, sendo portanto,
utilizado para avaliao, diagnstico e
caracterizao das alteraes do fgado.
A relao entre o aumento do
consumo de gorduras e o desenvolvimento
de DHGNA parece ser ainda contraditria
na literatura, sendo o tipo de carboidratos
da dieta considerado mais prejudicial do
que a ingesto quantitativa de gordura no
processo de patognese dessa enfermidade.
Revista Cincias em Sade v4, n 1, jan-mar 2014
Um estudo demonstrou que em
pacientes obesos mrbidos a ingesto de
carboidratos foi associada a um maior grau
de inflamao do fgado, enquanto que o
consumo de gordura elevado esteve
associado com um grau menor de processo
inflamatrio. 26
Muitos estudos apontam, dentre as
gorduras, os cidos graxos livres saturados
de cadeia longa como sendo o maior
contribuinte para a lipotoxidade. 27
A resistncia insulina (RI)
definida como uma resposta metablica
diminuda dos tecidos, como msculos,
fgado e tecido adiposo insulina e um
a estado de hiperinsulinemia compensatria;
com isso a captao de glicose estimulada
pela insulina encontra-se diminuda nos
no tecidos supracitados.28
Sumariamente, podemos descrever
a a importncia da RI e hiperinsulinemia para
a fisiopatologia da DHGNA, relatando que
a dieta pode aumentar o risco de esteatose
heptica por meio de diversos mecanismos:
1) aumento da secreo de insulina ps
prandial; 2) alterao da ao da insulina no
fgado; 3) aumento de disponibilidade de
substrato para o fgado e 4) aumento do
ganho de peso, que por sua vez leva
resistncia insulina e hiperinsulinemia.29
O cido rico em concentraes
plasmticas usuais tem sido conhecido por
exercer efeito neuroprotetor, agindo como
um destruidor de radicais livres; no entanto,
vrios estudos observacionais indicam que
altos nveis de cido rico srico associam-
se ao risco de doenas cardiovasculares,
podendo ser til na avaliao do risco O estresse oxidativo se justifica,
30
cardiovascular individual. Alm disso, considerando que provavelmente h uma
altos nveis de cido rico tambm tm sido falha na funo oxidativa das mitocndrias
associados com resistncia insulnica (RI), hepticas, causando uma formao
diabetes mellitus 2 (DMT2) e sndrome excessiva de lipdeos e gerando espcies
31
metablica. cido rico srico o reativas de oxignio, que estimulam os
principal produto final do metabolismo das marcadores inflamatrios.35
purinas em seres humanos e o seu nvel A atividade fsica qualquer
rigorosamente controlado pelo equilbrio movimento corporal produzido pela
32
entre a produo e excreo. musculatura esqueltica, que resulte em
Ainda no h tratamento efetivo dispndio de energia, que resulta num gasto
que altere a histria natural da DHGNA e energtico acima dos nveis de repouso,
17
embora existam excees, a resistncia porm o investigado foi o exerccio fsico,
insulina sobressai como o principal fator de pois mais especfico, sendo uma atividade
risco na maioria dos pacientes com repetida e estruturada que visa obteno
DHGNA. de um objetivo concreto, tendo em vista a
Os hbitos alimentares podem estar manuteno ou melhoria da aptido fsica.36
associados com o desenvolvimento da Assim, considerando os benefcios
DHGNA, nas diferentes etapas da ocasionados pelo exerccio fsico na
fisiopatogenia. Um estudo cruzado (cross- reduo da resistncia insulina e da
sectional) recente correlaciona o grau da obesidade, ele pode ser definido tambm
esteatose heptica em funo do ndice como um conjunto de sesses de caminhada
glicmico de dietas, sem relao com o total ou corridas, aplicadas de maneira
de energia proveniente da ingesto dos sistemtica (continuada), cujo objetivo seria
carboidratos, provavelmente porque os elevar o nvel de funcionamento do
alimentos com alto ndice glicmico organismo.37
aumentam a demanda de glicose para o O exerccio fsico promove a
fgado.33 estimulao da captao da glicose no
Quando a capacidade do fgado de msculo esqueltico, independentemente de
sintetizar glicognio chega a sua saturao, insulina. Portanto, a prtica de exerccios
os carboidratos so transformados em regulares pode reduzir a quantidade
triglicerdeos nas clulas hepticas. necessria de insulina para a regulao da
Alm disso, o consumo elevado de glicose.16 Diversos so os mecanismos
carboidratos de alto ndice glicmico pode propostos para compreenso desse efeito: 38
estar correlacionado ao aumento do estresse a) Translocao do GLUT 4 para o
sarcolema, incrementando a
oxidativo, contribuindo para o
absoro de glicose mesmo com
34
desenvolvimento de esteatose heptica. menor disposio de insulina;

Revista Cincias em Sade v4, n 1, jan-mar 2014

 b) Aumento da perfuso sangunea corrente sangunea com mais
durante o exerccio fsico para os facilidade.
tecidos musculares utilizados,
aumentando, portanto, a
Os benefcios do exerccio
disponibilidade de nutrientes para
esse tecido durante a atividade e fsico esto esquematizados no
tambm a manuteno da
diagrama descrito na Figura 2, a
quantidade total de insulina
disponvel para essa regio; qual traz o delineamento dos
c) Existncia de um gradiente de
possveis mecanismos pelos quais o
concentrao favorvel captao
de glicose no tecido muscular exerccio aprimora a ao da
exercitado, j que este est
insulina e o controle da glicose
utilizando uma grande quantidade
de glicose e assim pode capt-la da sangunea.39

Exerccio Fsico

Msculo Pncreas Tecido adiposo Fgado

Esqueltico

Fluxo Qualidade Massa Hiper - Adiposidade Sensibilidade

Sanguneo do msculo muscular insulinemia Abdominal Insulina

Densidade Tipo de fibra Alteraes reas de

capilar IIb IIa Bioqumicas armazenamento
B de glicognio

Fornecimento Receptor de insulina;

de glicose ao Cascata da insulina;
msculo GLUT 4;
Hexocinase; TNF-alfa Densidade dos
Enzimas p/ eliminao receptores de insulina
da glicose;
Glut 4
Composio em
fosfolipdeos
Liberao Captao de glicose
olipdeos de AGL
Extrao de glicose
pelo msculo
AGL plasmtico Depurao de
AGL

Gliconeognese

CAPTAO DE PRODUO
GLICOSE HEPTICA DE
GLICOSE
Figura 2 - Mecanismos do estmulo ao da insulina e o controle da glicose sangunea pelo
exerccio.39

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 A utilizao do exerccio fsico poder ter influncia sobre a DHGNA
pode ser benfica para o tratamento da devido a esse mesmo mecanismo.
DHGNA, mesmo considerando que a A adinopectina ACRP 30 ou
depleo do glicognio no tecido heptico e AMP1 tem sido citada como uma
no msculo esqueltico facilitar a importante citocina metablica e seus
atividade metablica do fgado. Este baixos nveis precedem e predizem o
mecanismo ocorre, porque no organismo h surgimento do diabetes tipo 2,40 uma vez
um aumento da demanda de glicose, devido que na obesidade os nveis plasmticos de
ao maior gasto energtico durante o adinopectina esto diminudos e o exerccio
exerccio, fazendo com que a transformao fsico traz benefcio no controle da
de glicognio em glicose em ambos os obesidade, melhorando a RI com efeito
tecidos sejam incrementados. Alm disso, o positivo indireto sobre a esteatose heptica
exerccio fsico cria uma via metablica e/ou suas formas agravantes. O fato que o
para escoar essa glicose, que ao invs de ser exerccio fsico o principal adjuvante no
convertida pelo fgado em triglicerdeos, processo de emagrecimento, estabelecendo
ser armazenada como glicognio heptico novamente os ndices de adinopectina,
e muscular durante a recuperao da conforme o indivduo perde massa
41
atividade. Ademais, o fgado quem corporal.
fornece a glicose armazenada sob a forma O benefcio do exerccio fsico
de glicognio para a manuteno adequada pode ser a chave no tratamento de DHGNA,
da glicemia durante a prtica do exerccio, tendo em vista que recentemente essa
reduzindo tambm seus prprios estoques doena foi considerada como a
de carboidratos. Essas condies estimulam manifestao heptica da Sndrome
mecanismos para uma maior sntese e Metablica (SM). J existem evidncias
armazenamento do glicognio, substrato cientficas que comprovam que o exerccio
energtico utilizado durante a recuperao um grande adjuvante no tratamento dos
ps-exerccio e assim, observa-se a queda mais diversos fatores associados SM.42
na converso e armazenamento de O interesse dessa reviso est na
16
triglicerdeos. elevao da prevalncia e relevncia da
Alm disso, a atividade fsica um DHGNA, uma vez que possivelmente pode
tratamento coadjuvante fundamental para o ser causa principal de morbidade e
controle do peso e reduo da obesidade. mortalidade relacionadas s doenas do
Considerando que o exerccio fsico ir fgado, que podem progredir para
atuar controlando o aumento da massa insuficincia heptica e carcinoma
gordurosa, principalmente devido ao hepatocelular.43
aumento do gasto calrico,16 podemos
inferir tambm que o exerccio fsico

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CONSIDERAES FINAIS
Como relatado anteriormente, a
inatividade fsica aliada obesidade
contribuem para o aparecimento da
DHGNA. Desse modo, as polticas pblicas
do nosso pas deveriam ter como
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Revista Cincias em Sade v4, n 1, jan-mar 2014
prioridades aes em benefcios da sade,
tais como: estmulo da prtica de exerccio
fsico, hbitos alimentares saudveis, entre
outras, visando reduzir o surgimento das
doenas crnicas no transmissveis e
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populao.
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