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La excrecin renal de cido implica la combinacin de iones de hidrgeno con cidos titulables
urinarios, particularmente fosfato (HPO42- + H + -> H2PO4-) y amonaco para formar amonio
(NH3 + H + -> NH4 +) [1]. Este ltimo es la respuesta de adaptacin primaria, ya que la
produccin de amonaco a partir del metabolismo de la glutamina puede aumentar
adecuadamente en respuesta a una carga de cido [2].
En esta ecuacin, el pH es igual a (-log [H +]), 6,10 es el pKa (igual al -log de la constante de
disociacin para la reaccin), 0,03 es igual a la constante de solubilidad para el CO2 en el fluido
extracelular, Y pCO2 es igual a la presin parcial de dixido de carbono en el lquido
extracelular [3].
DEFINICIN Y PATOGENESIS
Patogenia - La acidosis metablica puede ser producida por tres mecanismos principales. Las
etiologas individuales ms importantes se discuten en detalle en otra parte (tabla 1):
Ingestions o infusiones
Tolueno (ver "Abuso de inhalantes en nios y adolescentes" y "Relacin entre el delta anin
gap / delta HCO3 en pacientes con una acidosis metablica de alto anin gap")
Medicin del pH arterial y pCO2. (Ver 'Medicin del pH arterial y pCO2' a continuacin.)
En todos los trastornos cido-bsicos simples, la anormalidad primaria causar una respuesta
compensatoria tal que la concentracin de HCO3 y pCO2 se movern en la misma direccin
(ambos aumentarn o ambos disminuirn). Estos cambios direccionales siempre actuarn para
devolver el pH hacia el rango normal [3, 8, 9]. Las respuestas compensatorias son mediadas al
menos en parte por alteraciones paralelas del pH dentro de las clulas de los tbulos renales o
del centro respiratorio [10]. (Ver "Trastornos cido-bsicos simples y mixtos".)
pCO2 = 1,5 x HCO3 + 8 2. Esta ecuacin, que se denomina frmula de Winter, se deriv en
nios, la mitad de los cuales tenan entre dos meses y dos aos de edad.
La pCO2 debe aproximarse a los dgitos decimales del pH arterial. Como ejemplo, si el pH es
de 7,25, entonces la pCO2 debe ser de aproximadamente 25 mmHg.
Estas reglas funcionan bien para acidosis metablica leve a moderadamente grave (HCO3
entre 7 y 22 meq / L). Para una acidosis metablica ms severa (HCO3 menor de 7 meq / L), la
pCO2 debe reducirse al mximo al rango de 8 a 12 mmHg. A modo de ejemplo, supongamos
que se obtienen los siguientes resultados en un paciente con acidosis metablica: pH = 7,30;
PCO _ {2} = 30 mmHg (4,0 kPa); HCO _ {3} = 15 meq / l. Esto es consistente con una acidosis
metablica simple con compensacin respiratoria apropiada; Se cumplen las tres reglas
matemticas presentadas anteriormente. Cabe sealar que estas reglas no deben utilizarse
para determinar la respuesta compensatoria para otros trastornos cido-bsicos y que la pCO2
no puede reducirse a menos de 8 a 12 mmHg en individuos con funcin neuro-respiratoria
normal. (Ver "Trastornos cido-bsicos simples y mixtos", seccin sobre 'Acidosis metablica'.)
Evaluacin de la brecha aninica del suero - Trastornos que producen acidosis metablica por
el aumento de la generacin de cido suelen dar lugar a un aumento de la brecha aninica
srica; Otros trastornos tpicamente dan como resultado una acidosis metablica
hiperclormica. Por lo tanto, la brecha de aniones en suero puede ser til para reducir el
diagnstico diferencial en un paciente con acidosis metablica (tabla 1). (Ver 'Interpretacin
fisiolgica de la brecha aninica del suero' a continuacin.)
En pacientes con una acidosis metablica elevada de la brecha del anin del suero, el aumento
en la abertura del anin es generalmente similar a la cada en bicarbonato. Esta relacin
tambin se define como la separacin anin / HCO3. Sin embargo, no siempre se observa la
relacin 1: 1 esperada entre la disminucin de HCO3 y el aumento de la brecha aninica. La
relacin recproca se pierde en algunas causas de acidosis de la brecha aninica, tales como la
cetoacidosis y la acidosis D-lctica. Las razones para la interrupcin de la relacin 1: 1 se
discuten en otra parte. (Vase "Relacin hueco anin delta / HCO3 delta en pacientes con una
acidosis metablica de alto anin gap").
En algunos pases fuera de los Estados Unidos, el suero K tambin se incluye en la frmula;
Cuando esto se hace, el intervalo normal para la brecha aninica aumenta aproximadamente
en 4 meq / L:
El valor normal del hueco del anin srico estaba previamente entre 7 y 13 meq / L. Este rango
normal ha disminuido en las ltimas dcadas debido a un cambio en los instrumentos
analticos utilizados para medir Cl dio lugar a una tendencia hacia arriba en el rango normal de
ese anio. En consecuencia, el valor normal de la brecha aninica del suero es ahora de
aproximadamente 3 a 10 meq / L (promediando 6 meq / L) [10, 11]. Sin embargo, siempre es
mejor para cada laboratorio para determinar su propio rango normal de la brecha anin srica
[11]. La interpretacin de la brecha de aniones en el suero es ms til cuando las mediciones
seriadas estn disponibles en el mismo laboratorio (incluyendo los valores basales). Tambin
es importante conocer la brecha de anin habitual o de lnea de base de un individuo. A modo
de ejemplo, si un paciente tiene normalmente un espacio aninico de 4 meq / L y ahora es de
12 meq / L, entonces el aumento de 8 meq / L en el espacio aninico es significativo a pesar de
que el hueco de anin est todava dentro del intervalo "Normal" para un laboratorio
especfico. Desafortunadamente, los datos de lnea de base a menudo no estn disponibles.
En sujetos normales, el principal anin no medido responsable de la brecha aninica del suero
es la albmina, que tiene una carga neta negativa en el rango de pH fisiolgico. Como
resultado, el valor "normal" esperado para la brecha aninica debe ser ajustado a la baja en
pacientes con hipoalbuminemia. La brecha de aniones en el suero disminuye en 2,3 a 2,5 meq
/ L por cada 1 g / dL (10 g / L) de reduccin en la concentracin de albmina srica [1,11,12]:
Los factores que afectan a la brecha del anin srico se pueden entender considerando las
siguientes relaciones. Cuando todos los iones en una solucin se miden en unidades de carga
elctrica, o valencia (es decir, meq / L), entonces en cualquier solucin (por ejemplo, plasma):
As:
Reorganizacin:
Esta ltima ecuacin indica que cualquiera de esos trastornos que aumenta la concentracin
de aniones no medidos sin un cambio similar en cationes no medidos aumentar la brecha
aninica. Ejemplos incluyen lactato en acidosis lctica, beta-hidroxibutirato y acetoacetato en
la cetoacidosis, formiato despus de la ingestin de metanol, y mltiples aniones cidos tales
como sulfato y fosfato en pacientes con acidosis urmica. Mucho menos comnmente, las
protenas de carga negativa como la inmunoglobulina A en el mieloma de IgA o
hiperalbuminemia con la contraccin de volumen se acumulan y aumentar la brecha de
aniones [11, 13]. Por el contrario, una disminucin en la concentracin de aniones no medidos
(por ejemplo, hipoalbuminemia como se ha indicado anteriormente) o un aumento en la
concentracin de cationes no medidos (por ejemplo, algunas protenas G de inmunoglobulina
en el mieloma mltiple IgG) disminuir la brecha aninica. (Vase "Intervalo de aniones en
suero en condiciones distintas de la acidosis metablica").
Una acidosis metablica de la brecha aninica se desarrolla cuando el cido que se acumula es
cualquier cido fuerte distinto al cloruro de hidrgeno ya que la concentracin de bicarbonato
disminuye y la concentracin de cloruro, el nico otro anin "medido", permanece
relativamente sin cambios. Como ejemplo, cuando se desarrolla acidosis lctica, se produce la
siguiente reaccin:
HLactate + NaHCO _ {3} \ rightarrow NaLactato + H _ {2} CO _ {3} \ rightarrow CO2 + H2O
Las acidosis metablicas de anin gap (hiperclormico) normales son causadas por la prdida
de bicarbonato o la combinacin de una velocidad de filtracin glomerular relativamente
normal con una disminucin de la excrecin de cido renal. Una causa menos frecuente de
acidosis metablica de anin gap normal es la ingestin o infusin de cloruro de hidrgeno o
compuestos que generan cloruro de hidrgeno (NH4Cl, arginina HCl, CaCl2). (Ver "Definicin y
patognesis").
Causas de la elevada anin gap acidosis metablica - Las principales causas de un alto anin
gap acidosis metablica incluyen (tabla 1) [1, 3, 11]:
Acidosis lctica - Existen numerosas afecciones que causan acidosis lctica (es decir, acidosis
L-lctica, el ismero de lactato dominante en mamferos). La acidosis lctica ocurre
comnmente con la hipoperfusin del tejido que puede ser secundaria a la hipotensin
sistmica. La hipoperfusin microcirculatoria sin hipotensin sistmica manifiesta, llamada
"shock criptognico", tambin puede generar acidosis lctica. Adems, numerosos
medicamentos pueden causar un aumento en la produccin de cido lctico. (Ver "Causas de
la acidosis lctica".)
Enfermedad renal aguda o crnica - Los pacientes con insuficiencia renal grave pueden
desarrollar una alta acidosis de anin gap, resultante de la retencin de iones de hidrgeno y
aniones como sulfato, fosfato y urato [3, 18]. (Vase "Patognesis, consecuencias y
tratamiento de la acidosis metablica en la enfermedad renal crnica").
Existen otras causas, mucho menos comunes, de una acidosis de alto anin gap. Como
ejemplo, la deficiencia heredada de glutatin sintetasa puede resultar en una acidosis causada
por la acumulacin de cido piroglutmico (5-oxoprolina), un producto metablico de la
gamma-glutamilcistena. Esto se discute por separado. (Ver "Trastornos del derivado de la
hexosa monofosfato y metabolismo del glutatin distintos de la deficiencia de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa", seccin sobre la deficiencia de glutatin sintetasa).
Tanto en la cetoacidosis como en la acidosis lctica, los aniones no medidos que se acumulan
en el cuerpo representan "bicarbonato potencial" porque el metabolismo de estos aniones
genera bicarbonato. Esto ocurre cuando se corrige la anomala subyacente (por ejemplo, la
restauracin de la perfusin tisular en la acidosis lctica y la terapia con insulina en la
cetoacidosis diabtica). Sin embargo, la acumulacin de aniones "bicarbonato potencial" no
medidos en estos dos trastornos difiere de la siguiente manera:
En pacientes con cetoacidosis, una gran cantidad de este bicarbonato potencial se excreta en
la orina como sales de sodio o de potasio. La prdida renal de cetocidos se hace mucho ms
pronunciada durante la terapia en el hospital debido a que la expansin volumtrica con
solucin salina intravenosa restaura el volumen de fluido extracelular, mejora la funcin renal
y, de este modo, exacerba la prdida renal de bicarbonato potencial. El efecto neto es que casi
todos los pacientes con cetoacidosis diabtica desarrollan una deficiencia de anin normal
(hiperclormico) acidosis en respuesta al xito de la terapia [27]. (Vase "Cetoacidosis
diabtica y estado hiperglucmico hiperosmolar en adultos: caractersticas clnicas, evaluacin
y diagnstico", seccin sobre la "acidosis metablica de la brecha aninica" y "la relacin delta
anin gap / delta HCO3 en pacientes con una acidosis metablica de alto anin gap". )
En pacientes con acidosis lctica inducida por hipoperfusin, la prdida renal de bicarbonato
potencial generalmente no ocurre, ya que la funcin renal es tpicamente reducida o ausente.
Por lo tanto, los aniones de lactato no se excretan y, despus de restaurar la perfusin
adecuada, normalmente no se produce una acidosis de anin normal
Exposicin prolongada de la orina a la mucosa colnica o ileal (en pacientes que han tenido
implantes ureterales en el colon o tienen una vejiga ileal de bucle defectuosa) (vea
"Anormalidades acidobsicas y electrolticas con diarrea").
Acidosis tubular renal proximal (tipo 2) (tabla 1) (ver "Etiologa y diagnstico de la acidosis
tubular renal distal (tipo 1) y proximal (tipo 2)", seccin "RTA proximal (tipo 2)")
El deterioro de la excrecin de cido renal tambin produce una acidosis metablica de anin
gap normal. Cada da, el metabolismo de las protenas de la dieta genera 50 a 100 meq de
cido, principalmente cido sulfrico y cido fosfrico [3]. La excrecin de estos cidos se
puede considerar un proceso de dos pasos. Los aniones (sulfato y fosfato) son filtrados por los
glomrulos y excretados como sales de sodio. Los iones de hidrgeno son excretados por el
nefrn distal a travs del proceso de secrecin cida (figura 2). Cuando la funcin renal est
intacta, estos dos procesos excretan exitosamente tanto los aniones como los iones hidrgeno
del cido sulfrico y fosfrico. Sin embargo, la disminucin de la excrecin cida y, por tanto, la
acidosis metablica, pueden desarrollarse en los siguientes entornos:
La enfermedad renal aguda o crnica puede, si es severa, producir una acidosis metablica
elevada de la brecha aninica. La disfuncin tubular conduce a una disminucin en la excrecin
de iones hidrgeno mientras que una reduccin pronunciada en la tasa de filtracin
glomerular da lugar a la acumulacin de aniones (tales como sulfato y fosfato) que elevan la
brecha aninica. Sin embargo, puede producirse una acidosis aninica normal en pacientes
con insuficiencia renal leve o moderada cuyo defecto en la funcin tubular distal es
considerablemente peor que la reduccin en la tasa de filtracin glomerular. En estos
pacientes, la filtracin glomerular es adecuada para permitir la excrecin de los aniones como
sales de sodio o potasio, pero el defecto tubular afecta la excrecin cida y se produce una
acidosis hiperclormica [18,28]. (Vase "Patognesis, consecuencias y tratamiento de la
acidosis metablica en la enfermedad renal crnica").
Consideraciones similares se aplican cuando los iones de hidrgeno son retenidos debido a
la disminucin de la excrecin de cido renal debido a RTA distal (tipo 1) o
hipoaldosteronismo. En ambas condiciones, se observa una acidosis aninica normal, ya que
no hay retencin de aniones no medidos [1,3]. (Ver "Etiologa y diagnstico de la acidosis
tubular distal (tipo 1) y proximal (tipo 2)" y "Etiologa, diagnstico y tratamiento del
hipoaldosteronismo (tipo 4 RTA)").
Diarrea - La diarrea se asocia tpicamente con una acidosis normal del hueco aninico. Sin
embargo, con la diarrea severa (como puede ocurrir en el clera), la brecha aninica puede
aumentar debido a la acidosis lctica inducida por hipoperfusin, hiperalbuminemia inducida
por hipovolemia (la albmina est cargada negativamente y representa la mayor parte de la
brecha aninica en individuos normales) Inducida por la hiperfosfatemia (debido al
movimiento de fosfato de las clulas en el marco de la acidosis), y la reduccin de la tasa de
filtracin glomerular [29]. (Vase "Sntesis de las causas y tratamiento de la hiperfosfatemia",
seccin "Desviacin extracelular aguda del fosfato" y "Anomalas cido-base y electrolticas
con diarrea", seccin "Intervalo aninico del suero en pacientes con acidosis metablica por
diarrea". )
Cetoacidosis - Las razones por las que la cetoacidosis puede producir tanto una gran brecha
aninica como una acidosis normal de la brecha aninica se presentan ms arriba. (Vase
"Causas de la acidosis metablica de la brecha aninica elevada").
Progresin de la enfermedad renal - Enfermedad renal temprana genera una brecha no-
anin, acidosis metablica hiperclormica, y esto puede evolucionar gradualmente en un
anin gap acidosis urmica [28]. (Vase "Patognesis, consecuencias y tratamiento de la
acidosis metablica en la enfermedad renal crnica").
Acidosis tubular renal (RTA) (ver "Tratamiento de la acidosis tubular renal distal (tipo 1) y
proximal (tipo 2)")
Enfoque general y justificacin - En primer lugar, siempre que sea posible, el objetivo principal
de la terapia para la acidosis metablica debe estar dirigido a invertir el proceso fisiopatolgico
subyacente (vase ms arriba). En segundo lugar, es importante considerar las formas agudas
y crnicas de la acidosis metablica por separado:
Acidosis metablica aguda - El tratamiento adecuado de la acidosis metablica aguda grave
es controvertido. Los expertos no estn de acuerdo con las indicaciones para el uso de
bicarbonato de sodio u otros agentes tampn. Algunos estudios indican que la depresin
miocrdica, la disminucin de la eficacia de la catecolamina y las arritmias se desarrollan
cuando el pH cae por debajo de 7,1. Sin embargo, estos datos provienen principalmente de
experimentos con animales o tejidos. Los estudios en humanos de los efectos cardiovasculares
de la acidemia grave no han apoyado en general estos experimentos con animales. Las
disminuciones transitorias en el pH a 6,8 en los individuos con cetoacidosis diabtica no estn
asociados con la funcin cardaca deprimida [30]. Adems, elevar el pH puede tener
consecuencias adversas, incluyendo acidificacin intracelular, aumento de la produccin de
lactato y depresin miocrdica. Sin embargo, es importante reconocer que, a un pH por debajo
de 7,1, pequeos cambios en pCO2 o HCO3 pueden tener efectos de pH muy grandes. Por lo
tanto, la mayora de los clnicos iniciar el tratamiento de la acidosis metablica cuando el
bicarbonato es muy baja y el pH est por debajo de 7,1.
Acidosis metablica crnica - Las causas ms comunes de la acidosis metablica crnica son
diarrea, enfermedad renal crnica avanzada y las diversas formas de RTA. Las indicaciones
para tratar estos trastornos se discuten plenamente en las secciones dedicadas a estos
trastornos. (Vase "Anomalas cido-base y electrolticas con diarrea" y "Patognesis,
consecuencias y tratamiento de la acidosis metablica en la enfermedad renal crnica" y
"Tratamiento de la acidosis tubular renal distal (tipo 1) y proximal (tipo 2").
Generalmente, si se pueden lograr parmetros de base cido ms normales con lcali exgeno
(por ejemplo, bicarbonato de sodio o potasio o citrato) sin crear otras dificultades (como el
desperdicio de potasio en trastornos como el tipo 2 o RTA proximal), entonces tal tratamiento
puede ser servicial. El racional para la terapia de lcali se resume aqu:
La acidosis metablica crnica puede tener efectos adversos sobre la funcin muscular y el
metabolismo, la integridad del esqueleto, los niveles hormonales y otros parmetros
fisiolgicos. En nios, por ejemplo, la correccin de la acidosis metablica crnica restaura el
crecimiento del esqueleto. (Ver "Tratamiento de la acidosis tubular renal distal (tipo 1) y
proximal (tipo 2)" y "Abordaje del nio con acidosis metablica").
Es probable que los pacientes con RTA distal crnica (tipo 1) desarrollen nefrocalcinosis y
clculos renales que contienen calcio. Este defecto puede ser revertido con un reemplazo
adecuado de bicarbonato. (Ver "Nefrocalcinosis".)
Cuando se requiere tratamiento crnico con lcali, las opciones incluyen las sales de sodio o
potasio de bicarbonato o un anin metabolizable tal como citrato o lactato. Las sales de
potasio estn indicadas cuando existen hipopotasemia y dficits totales de potasio corporal. En
general, la dosis inicial es de 50 a 100 meq por da, que luego se titula hacia arriba o hacia
abajo, segn se requiera. Si las prdidas persistentes de bicarbonato persisten o se aceleran, la
dosis deber ajustarse en consecuencia.
Adems, a diferencia del bicarbonato sdico, el THAM no es una sal sdica y por lo tanto no
proporciona una carga de sodio.
THAM se ha utilizado para tratar la acidemia grave debido a la sepsis, hipercapnia permisiva,
cetoacidosis diabtica, RTA, gastroenteritis e intoxicaciones de drogas [31-33]. Sin embargo,
THAM no ha sido evaluado en ensayos clnicos en pacientes con acidosis lctica
THAM se ha utilizado para tratar la acidemia grave debido a la sepsis, hipercapnia permisiva,
cetoacidosis diabtica, RTA, gastroenteritis e intoxicaciones de drogas [31-33]. Sin embargo,
THAM no ha sido evaluado en ensayos clnicos en pacientes con acidosis lctica.
0,3 M THAM (mL) = peso seco del cuerpo (kg) x (HCO3 deseado - HCO3 real) x 1,1
Sin embargo, debido a una serie de razones complejas relacionadas con los mecanismos de
amortiguacin de bicarbonato del cuerpo y porque el par de cido bicarbonato-CO2 es un
sistema "abierto" (es decir, el CO2 puede aadirse o eliminarse en grandes cantidades
mediante ventilacin), el bicarbonato El espacio no es fijo, pero vara con la concentracin de
HCO3 y el tamao y la potencia de los otros grupos de tampn con los que se equilibra. Con
una grave acidosis metablica, el espacio aparente de bicarbonato se expande notablemente,
alcanzando aproximadamente el 70 por ciento del peso corporal magra cuando el bicarbonato
srico cae por debajo de 10 meq / L y potencialmente excede el 100 por ciento cuando el
bicarbonato srico cae por debajo de 5 meq / L [35,36 ]. Adems, este espacio virtual se
expande dramticamente cuando los cidos orgnicos se generan rpidamente. El espacio de
bicarbonato a una concentracin dada de bicarbonato en suero se puede estimar a partir de la
siguiente frmula [35]:
HCO3 espacio = [0,4 + (2,6 [HCO3])] x peso corporal magra (en kg)
Si, por ejemplo, un paciente con un peso corporal magra (calculadora 1 y calculadora 2) de 60
kg tiene un bicarbonato srico de 6 meq / L y el objetivo inicial de la terapia es elevar este
valor a 12 meq / L, Los siguientes clculos pueden ser hechos: el espacio de bicarbonato es
inicialmente aproximadamente el 80 por ciento del peso corporal magra a una concentracin
de bicarbonato de 6 meq / L, y este espacio cae a aproximadamente 60 por ciento del peso
corporal a una concentracin de bicarbonato de 12 meq / L. Usando el valor promedio de 70
por ciento del peso corporal magra, la cantidad de bicarbonato requerida para elevar el nivel a
12 meq / L es:
As, aproximadamente 250 meq de lcali (usualmente como bicarbonato de sodio intravenoso)
se puede administrar durante las primeras cuatro a ocho horas. Sin embargo, esta es slo una
estimacin muy aproximada que se puede utilizar para proporcionar una gua inicial de la
terapia. Nunca debe reemplazar las mediciones en serie del pH extracelular y HCO3.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La acidosis metablica puede ser producida por tres mecanismos principales (tabla 1) (ver
'Patognesis'):
Disminucin de la excrecin de cido renal debido, por ejemplo, a la acidosis tubular renal
(RTA) (ver "Disminucin de la excrecin renal de cido" anterior)
Medicin del pH arterial y pCO2 (ver 'Medicin del pH arterial y pCO2' anterior)
Las causas ms comunes de acidosis metablica crnica son diarrea, enfermedad renal
crnica avanzada y las diversas formas de RTA. Las indicaciones para tratar estos trastornos se
discuten plenamente en las secciones dedicadas a estos trastornos. Sin embargo, si se pueden
lograr parmetros de base cido ms normales con lcali exgeno (por ejemplo, bicarbonato
de sodio o potasio o citrato) sin crear otras dificultades (como el desperdicio de potasio en
trastornos como el tipo 2 o RTA proximal), entonces tal tratamiento puede ser servicial. (Vase
"Anomalas cido-base y electrolticas con diarrea" y "Patognesis, consecuencias y
tratamiento de la acidosis metablica en la enfermedad renal crnica" y "Tratamiento de la
acidosis tubular renal distal (tipo 1) y proximal (tipo 2").
Cuando se requiere tratamiento crnico con lcali, las opciones incluyen las sales de sodio o
potasio de bicarbonato o un anin metabolizable tal como citrato o lactato. Las sales de
potasio estn indicadas cuando existen hipopotasemia y dficits totales de potasio corporal. En
general, la dosis inicial es de 50 a 100 meq por da, que luego se titula hacia arriba o hacia
abajo segn se requiera. Si las prdidas persistentes de bicarbonato persisten o se aceleran, la
dosis deber ajustarse en consecuencia. (Ver 'Bicarbonato' arriba.)