ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN GANGGUAN
DI RSUD KOTA BOGOR

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn M
Umur : 18 Tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Alamat : Jl. Raya Parung RT 03 / 04 Desa Kampung Udik
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : Belum bekerja
Tanggal masuk RS : 24 Oktober 2017
Tanggal pengkajian : 24 Oktober 2017
DX Medis : Apendiksitis Akut
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny L
Umur : 49 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Raya Parung RT 03 / 04 Desa Kampung Udik
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama :
Nyeri dibagian post operasi serasa seperti di tusuk-tusuk di bagian abdomen kanan bawah nyeri sedang
sekala 4 ketika bergera nyeri timbul
2. Riwayat penyakit sekarang :
Klien dating ke Rumah sakit dengan keluhan nyeri dirasa di bagian ulu hati, klien mengatakan punya sakit
magh terasa mual tapi tidak muntah.
3. Riwayat Penyakit dahulu :
Klien mengatakan punya magh
4. Riwayat penyakit keluarga :
Klien mengatakan tidak ada yang mengalami penyakit yang sama seperti klien alami
5. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :
Klien mengatakan kebiasaannya sehari-hari kuliah
6. Riwayat Alergi
Klien mengatakan mempunyai alergi makan telur, tetapi obat tidak ada alergi
7. Pengkajian Sistem Tubuh
a. Sistem Pernapasan
I : tidak ada retraksi dada, dada terliat simetris, tidak ada lesi, tidak ada cuping hidung
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
P : suara perkusi Resonan
A : suara vesikuler tidak ada suara tambahan
b. Sistem Kardiovaskuler
I : tidak terlihat adanya ictus kordis
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
P : suara perkusi dullnes
A : S 1 dan S2 reguler loop doop, tidak ada suara tambahan
c. Sistem Persyarafan
Keadaan umum : Baik
GCS : E : 4, V : 5, M : 6 Total : 15 Compos mentis
N1 : Klien bisa mencium aroma kopi
N2 : Klien dapat melihat bendak dekat dan benda jauh
N3 N4 : Klien dapat melihat ke atas dan kebawah pergerakan pupil mata simetris
N5 : Klien merespon dengan baik padasaat di rangsang dengan sentuhan pada pada reflek kornea dan
Klien merepon dengan baik saat dirangsang nyeri pada bagian wajahnya
N6 : klien dapat melihat kesamping kanan dan kiri
N7 : klien dapat merespon baik ketika di ajak untuk bercanda klien tersenyum dapat mengembukan
Pipinya saat di minta untuk mngembukan pipinya
N8 : klien dapat mendengar dengan baik dan dapat mengulangi kata-kata yang telah di beritau
N9 : Klien dapat mengucapkan kata-kata dengan lancer tanpa ada hambatan
N10 : Klien dapat mengangakat bahu dan memalingkan kepala ke kanan dan kiri
N11 : lidah klien terlihat simetris, dapat melakukan gerakan lidah ke kanan kekiri sesuai intruksi dan
Dan klien dapat merasakan manis mapun pahit
N12 : klie dapat merespon rangsakan yang di berikan, sperti rangsangan nyeri, dan panas.
d. Sistem Perkemihan
I : Klien terlihat menggunakan kateter
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, dan kandung kemih teraba kosong
e. Sistem Pencernaan
I : Mulut klien tidak terlihat kotor
P : terdapat nyeri tekan pada bagian kanan bawah dikarenakan ada bekas luka post operasi
P : suara perkusi Tympani
A : suara bising usus 8xpermenit
f. Sistem Muskuloskeletal
Tonus otot klien baik , ekstermitas semua dapat digerakan tanpa ada hambatan seperti lemas pada
bagian ektermitas
5 5
5 5

g. Sistim Endokrin
I : tidak ada benjolan pada bagian leher, leher terlihat simetris
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan padasaat diraba
Keadaan umum klien : baik
h. Sistim sensori persepsi
Klien mengatakan dapat melihat benda yang dekat mapun jauh, klien mengatakan dapat mendengar
ketika dirangsang berbicara, klien mengatakan dapat mencium bau-bauan ketika dirangsang, klien
mangatakan dapat merasakan manis, pahit dan asam.
i. Sistim integument
I : CRT klien kembali < 2 detik, terlihat ada luka post op pada bagian perut kanan bawah, kulit klien
Tidak terlihat kusam maupun kotor, tidak terlihat adanya edema.
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, dan tidak teraba adanya edema.
j. Sistim imun dan hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 16,2 g/dL 13,2-17,3 g/dL
Hematocrit 47,6 % 40,0-52,0 %
Leukosit ( H ) 13,28 x10^3 L (4,00-11,00)x10^3 L
Trombosit 368 x10^3 L (140-392)x10^3 L
HEMOSTASIS
Masa perdarahan 3 menit 1-5 menit
Masa pembekuan 6 menit 2-6 menit
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 91 Mg/dl <200 Mg/dl
 k. Sistim Reproduksi
I : terlihat terpasang kateter, genetalia klien tidak terlihat kotor dan tidak ada lesi
P : tidak ada teraba benjolan
8. Pengkajian Fungsional

1. Oksigenasi
Sebelum masuk RS : klien mengatakan tidak sesak, tidak mengalami gangguan saat bernafas
Sesedah masuk RS: klien mengatakan tidak sesak dank lien terlihat tidak menggunakan alat bantu O2
2. Cairan dan Elektrolit
Sebelum masuk RS : klien mengatakan biasa saat di rumah minum habis > 8 gelas
Sesedah masuk RS: klien mengatakan terpasang infus 12 tpm dengan cairan Ranger Laktat, klien
juga mengatakan habis setengah botol lebihs air minelar yang 1Liter
3. Nutrisi
Sebelum masuk RS : klien mengatakan biasa saat di rumah makan habis 1 porsi
Sesedah masuk RS: klien mengatakan makannya tidak habis 1 porsi

4. Aman dan Nyaman

Sebelum masuk RS : klien mengatakan biasa saat di rumah berkuliah dan istirahat dengan aman dan
nyaman
Sesedah masuk RS: klien mengatakan istirahta sering terbangun dan tidak terlalu pulas
5. Eliminasi
Sebelum masuk RS : klien mengatakan tiak ada gangguan dalam BAB dan BAK
Sesedah masuk RS: terlihat terpasang kateter pada klien
6. Aktivitas dan Istirahat
Sebelum masuk RS : klien mengatakan biasa saat di rumah berkuliah dan istirahat tidak terganggu
Sesedah masuk RS: klien terlihat masih badres dan istirahat kurang pulas
7. Psikososial
Sebelum masuk RS : klien mengatakan biasa saat di rumah kumpul dengan teman-teman di sekitar
rumah
Sesedah masuk RS: klien terlihat sering berbicara dengan klien sekamar
8. Komunikasi
Sebelum masuk RS : klien mengatakan biasa saat di rumah sering berbicara dengan teman di dekat
rumah dan tetangganya
Sesedah masuk RS: klien sering berbicara dengan klien sekamar, keluarga dan berbicara kepada
perawat apabila meminta bantuan apa-apa.
9. Seksual
Klien belum menikah
10. Nilai dan Keyakinan
Sebelum masuk RS : klien mengatakan biasa saat di rumah selalu sholat 5 waktu dan berdoa
Sesedah masuk RS: klien hanya berdoa untuk kesembuhannya
 11. Belajar
Sebelum masuk RS : klien mengatakan tidak pernah mencari tahun tetang penyakit yang di alami klien
Sesedah masuk RS: klien sering bertanya kepada perawat tentang penyakit yang di alami dan obat
apa yang di berikan kepada klien

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
24-10-2017 HEMATOLOGI
Hemoglobin 16,2 g/dL 13,2-17,3 g/dL
Hematocrit 47,6 % 40,0-52,0 %
Leukosit ( H ) 13,28 x10^3 L (4,00-11,00)x10^3 L
Trombosit 368 x10^3 L (140-392)x10^3 L
HEMOSTASIS
Masa perdarahan 3 menit 1-5 menit
Masa pembekuan 6 menit 2-6 menit
KIMIA KLINIK
Gula Darah 91 Mg/dl <200 Mg/dl
Sewaktu

b. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil Laboratorium
10. Progam Terapi
Obat Kandungan Dosis
1. Ceftriaxone 1g 2x1
2. Ketorolac 10 mg 3x1
3. Ranitidine 3x1
D. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

Selasa Tindakan pembedahan Nyeri
DS: klien merngatakan nyeri di rasa di
24-10-2017 bagian luka post operasi di perut
bagian kanan bawah, seperti di Terputusnya kontinuitas
tusuk-tusuk, sekala nyeri 4, dan
timbul ketika begerak jaringan
DO: Klien terlihat meringis kesakitan
TD : 120 / 80 mmhg
Pengeluaran zat-zat kimia
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit (bradykinin,prostaglandin,
Suhu : 36,5 oC histamine)

Merangsang hipotalamus

Nyeri
Tindakan pembedahan
DS: klien mengatakan nyeri di luka Resiko Infeksi
post operasi ketika diganti perban
Terputusnya kontinuitas
DO: tampak adanya luka insisi di perut
kuadran kanan bawah jaringan

Hilangnya fungsi kulit

sebagai proteksi

Memungkinkan masuk
mikroorganisme ke tubuh

Resiko infeksi
Tindakan pembedahan
DS: klien mengatakan tidak nyaman Hambatan Mobilitas Fisik
saat bergerak karena terasa nyeri
di luka post operasi Terputusnya kontinuitas
DO: Klien tampak berbaring saja di atas jaringan
tempat tidur
Pengeluaran zat-zat kimia
(bradykinin,prostaglandin,
histamine)

Merangsang hipotalamus

Nyeri luka post operasi

 Hambatan Mobilitas Fisik

DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agen Cedera Fisik: Prosedur Pembedahan.

2. Resiko Infeksi Berhubungan Dengan Kurangnya Pengetahuan Untuk Menghindari Pemajanan

Pathogen

3. Hambatan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Nyeri

Nama : Tn.M Umur : 18 tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Anyelir Kelas : ..................................................... Tanggal :

INTERVENSI

Hari/Tgl/J Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

am Keperawatan
Rabu Nyeri akut NOC: sensori yang tidak menyenangkan dan
25-10-2017 berhubungan pengalaman emosional yang muncul secara 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi
dengan agen cedar aktual atau potensial, kerusakan jaringan lokasi, karakteristik, awitam durasi frekuensi, kualitas,
fisik : prosedur atau menggambarkan adanya kerusakan. intensitas ,atau keparahan nyeri dan factor
pembedahan Setelah dilakukan tindakan presipitasinya
keperawatan selama 3 x24 jam pasien 2. Observasi isyarat nonverbal ketidak nyamanan
dapat mengontrol nyeri 3. Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala
dengan indikator: (1-10)
Indikator Saat Tar 4. Pengaturan posisi yang nyaman
dikaji get 5. Monitor TTV
Mengenali faktor 2 5 6. Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri
penyebab 7. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis (relaksasi,
Menggunakan metode 2 5 distraksi, terapi)
nonanalgetik untuk 8. Pemberian analgetik
mengurangi nyeri
Menggunakan 2 5
analgetik sesuai
kebutuhan
Mengenali gejala-gejala 2 5
nyeri

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x24 jam pasien
dapat mengetahui tingkatan nyeri
dengan indikator:
Indikator Saat Tar
dikaji get
melaporkan adanya 2 5
 nyeri
frekuensi nyeri 2 5

panjangnya episode 2 5
nyeri
pernyataan nyeri 2 5
ekspresi nyeri pada 2 5
wajah

Resiko Infeksi Noc: peningkatan resiko masuknya 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
berhubungan dengan orgaanisme patogen. 2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
Kurangnya
Setelah dilakukan tindakan 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
Pengetahuan Untuk keperawatan selama 3 x24 jam berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Menghindari keparahan infeksi pasien teratasi 5. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
dengan indilaktor : kperawtan
Pemajanan Pathogen
6. Gunakan baju, sarung tangan dan masker sebagai alat
Indikator Saat dikaji Target pelindung
Kemerahan 2 5 7. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Demam 2 5 8. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
nyeri 2 5 9. Ajarkan cara menghindari infeksi

Hambatan mobilitas 1. Monitor kemampuan pasien untuk beraktivitas

fisik berhubungan Noc: keterbatasan dalam kebebasan
dengan nyeri untuk pergerakan fisik tertentu pada 2. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah
bagian tubuh atau satu atau lebih 3. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah dengan aman
ekstremitas. 4. Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien bila
perlu
Setelah dilakukan tindakan 5. Ubah posisi pasien
keperawatan selama 3 x24 jam pasien 6. Bantu pasien untuk berjalan, duduk, berdiri, dan
dapat melakukan ambulasi dengan ambulasi dengan jarak tertentu sesuai kebuthan
indikator:

Indikator Saat Tar

dikaji get
mempertahankan berat 2 5
badan
 Melangkah 2 5
berjalan lambat 2 5
berjalan dengan jarak 2 5
yang dekat (keliling
kamar)

Setelah dilakuakan tindakan keperawatan

selama 3 x24 jam tidak ada hambatan
dalam pergerakan dengan indikator :

Indikator Saat Tar

dikaji get
keseimbangan tubuh 2 5
gerakan otot 2 5
ambulasi: berjalan 2 5
kemampuan berpindah 2 5

Hari/Tgl/J Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

am Keperawatan
Kamis Nyeri akut NOC: sensori yang tidak menyenangkan dan
26-10-2017 berhubungan pengalaman emosional yang muncul secara 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi
dengan agen cedar aktual atau potensial, kerusakan jaringan lokasi, karakteristik, awitam durasi frekuensi, kualitas,
fisik : prosedur atau menggambarkan adanya kerusakan. intensitas ,atau keparahan nyeri dan factor presipitasinya
pembedahan Setelah dilakukan tindakan 2. Observasi isyarat nonverbal ketidak nyamanan
keperawatan selama 3 x24 jam pasien 3. Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala (1-10)
dapat mengontrol nyeri 4. Pengaturan posisi yang nyaman
dengan indikator: 5. Monitor TTV
Indikator Saat Tar 6. Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri
dikaji get 7. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis (relaksasi,
Mengenali faktor 3 5 distraksi, terapi)
penyebab 8. Pemberian analgetik
Menggunakan metode 3 5
nonanalgetik untuk
mengurangi nyeri
Menggunakan 3 5
 analgetik sesuai
kebutuhan
Mengenali gejala-gejala 3 5
nyeri

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x24 jam pasien
dapat mengetahui tingkatan nyeri
dengan indikator:
Indikator Saat Tar
dikaji get
melaporkan adanya 3 5
nyeri
frekuensi nyeri 3 5

panjangnya episode 3 5
nyeri
pernyataan nyeri 3 5
ekspresi nyeri pada 3 5
wajah

Noc: peningkatan resiko masuknya

Resiko Infeksi 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
orgaanisme patogen.
berhubungan dengan 2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
Kurangnya Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x24 jam 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
Pengetahuan Untuk berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
keparahan infeksi pasien teratasi
Menghindari dengan indilaktor : 5. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
Pemajanan Pathogen
Indikator Saat dikaji Target 6. Gunakan baju, sarung tangan dan masker sebagai alat
Kemerahan 3 5 pelindung
Demam 3 5 7. Berikan terapi antibiotik bila perlu
8. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Nyeri 3 5
9. Ajarkan cara menghindari infeksi

Hambatan mobilitas Noc: keterbatasan dalam kebebasan

1. Monitor kemampuan pasien untuk beraktivitas
fisik berhubungan untuk pergerakan fisik tertentu pada
2. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah
dengan nyeri bagian tubuh atau satu atau lebih 3. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah dengan aman
ekstremitas. 4. Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien bila perlu
5. Ubah posisi pasien
Setelah dilakukan tindakan 6. Bantu pasien untuk berjalan, duduk, berdiri, dan ambulasi
keperawatan selama 3 x24 jam pasien dengan jarak tertentu sesuai kebuthan
dapat melakukan ambulasi dengan
indikator:

Indikator Saat Tar

dikaji get
mempertahankan berat 3 5
badan
Melangkah 3 5
berjalan lambat 3 5
berjalan dengan jarak 3 5
yang dekat (keliling
kamar)

Setelah dilakuakan tindakan keperawatan

selama 3 x24 jam tidak ada hambatan
dalam pergerakan dengan indikator :

Indikator Saat Tar

dikaji get
keseimbangan tubuh 3 5
gerakan otot 3 5
ambulasi: berjalan 3 5
kemampuan berpindah 3 5
Hari/Tgl/J Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
am Keperawatan
Jumat Nyeri akut NOC: sensori yang tidak menyenangkan dan
27-10-2017 berhubungan pengalaman emosional yang muncul secara 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi
dengan agen cedar aktual atau potensial, kerusakan jaringan lokasi, karakteristik, awitam durasi frekuensi, kualitas,
fisik : prosedur atau menggambarkan adanya kerusakan. intensitas ,atau keparahan nyeri dan factor presipitasinya
pembedahan Setelah dilakukan tindakan 2. Observasi isyarat nonverbal ketidak nyamanan
keperawatan selama 3 x24 jam pasien 3. Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala (1-10)
dapat mengontrol nyeri 4. Pengaturan posisi yang nyaman
dengan indikator: 5. Monitor TTV
Indikator Saat Tar 6. Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri
dikaji get 7. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis (relaksasi,
Mengenali faktor 4 5 distraksi, terapi)
penyebab 8. Pemberian analgetik
Menggunakan metode 4 5
nonanalgetik untuk
mengurangi nyeri
Menggunakan 4 5
analgetik sesuai
kebutuhan
Mengenali gejala-gejala 4 5
nyeri

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x24 jam pasien
dapat mengetahui tingkatan nyeri
dengan indikator:
Indikator Saat Tar
dikaji get
melaporkan adanya 4 5
nyeri
frekuensi nyeri 4 5

panjangnya episode 4 5
nyeri
pernyataan nyeri 4 5
ekspresi nyeri pada 4 5
 wajah
Resiko Infeksi 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Noc: peningkatan resiko masuknya
berhubungan dengan orgaanisme patogen. 2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
Kurangnya
Setelah dilakukan tindakan 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
Pengetahuan Untuk keperawatan selama 3 x24 jam berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Menghindari keparahan infeksi pasien teratasi 5. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
dengan indilaktor : keperawatan
Pemajanan Pathogen
6. Gunakan baju, sarung tangan dan masker sebagai alat
Indikator Saat dikaji Target pelindung
Kemerahan 4 5 7. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Demam 4 5 8. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Nyeri 4 5 9. Ajarkan cara menghindari infeksi

Hambatan mobilitas Noc: keterbatasan dalam kebebasan

1. Monitor kemampuan pasien untuk beraktivitas
fisik berhubungan untuk pergerakan fisik tertentu pada
dengan nyeri
2. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah
bagian tubuh atau satu atau lebih
3. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah dengan aman
ekstremitas.
4. Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien bila perlu
5. Ubah posisi pasien
Setelah dilakukan tindakan
6. Bantu pasien untuk berjalan, duduk, berdiri, dan ambulasi
keperawatan selama 3 x24 jam pasien
dengan jarak tertentu sesuai kebuthan
dapat melakukan ambulasi dengan
indikator:

Indikator Saat Tar

dikaji get
mempertahankan berat 4 5
badan
Melangkah 4 5
berjalan lambat 4 5
berjalan dengan jarak 4 5
yang dekat (keliling
kamar)
Setelah dilakuakan tindakan keperawatan
selama 3 x24 jam tidak ada hambatan
dalam pergerakan dengan indikator :

Indikator Saat Tar

dikaji get
keseimbangan tubuh 4 5
gerakan otot 4 5
ambulasi: berjalan 4 5
kemampuan berpindah 4 5
Nama : Tn. M Umur : 18 Tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Anyelir Kelas : ..................................................... Tanggal :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
Rabu Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif DS: klien merngatakan masih nyeri di rasa di
25-10-2017 berhubungan meliputi lokasi, karakteristik, awitam durasi frekuensi, bagian luka post operasi di perut
dengan agen kualitas, intensitas ,atau keparahan nyeri dan factor bagian kanan bawah, seperti di
cedar fisik : presipitasinya tusuk-tusuk, sekala nyeri 4, dan
prosedur 2. Mengobservasi isyarat nonverbal ketidak nyamanan timbul nyeri ketika begerak
pembedahan
3. Meminta pasien untuk menilai nyeri dengan skala (1- DO: Klien masih terlihat meringis kesakitan
10) TD : 120 / 70 mmhg
4. Mengaturan posisi yang nyaman HR : 80 x/menit
5. Memonitor TTV RR : 20 x/menit
6. Memberikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab Suhu : 36,5 oC
nyeri
7. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
(relaksasi, distraksi, terapi)
8. Memberian analgetik

Resiko Infeksi 1. Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain DS: klien mengatakan masih terasa nyeri di
berhubungan 2. Mempertahankan teknik isolasi luka post operasi ketika diganti perban
dengan 3. Membatasi pengunjung bila perlu
4. Menginstruksikan pada pengunjung untuk mencuci DO: masih tampak adanya luka insisi di perut
Kurangnya
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung kuadran kanan bawah
Pengetahuan meninggalkan pasien
Untuk 5. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
Menghindari 6. Mengunakan baju, sarung tangan dan masker sebagai
Pemajanan alat pelindung
7. Memberikan terapi antibiotik bila perlu
Pathogen
8. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 9. Mengajarkan cara menghindari infeksi

Hambatan 1. Memonitor kemampuan pasien untuk beraktivitas DS: klien mengatakan masih tidak nyaman
mobilitas fisik 2. Mengajarkan dan bantu pasien dalam proses saat bergerak karena terasa nyeri
berhubungan berpindah di luka post operasi
dengan nyeri
3. Mengajarkan teknik ambulasi dan berpindah dengan
aman DO: Klien masih tampak berbaring saja di
4. Mengawasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien atas tempat tidur
bila perlu
5. Mengubah posisi pasien
6. Membantu pasien untuk berjalan, duduk, berdiri, dan
ambulasi dengan jarak tertentu sesuai kebutuhan

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
Kamis Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif DS: klien merngatakan masih nyeri di rasa di
26-10-2017 berhubungan meliputi lokasi, karakteristik, awitam durasi frekuensi, bagian luka post operasi di perut
dengan agen kualitas, intensitas ,atau keparahan nyeri dan factor bagian kanan bawah sudah berkurang ,
cedar fisik : presipitasinya seperti di tusuk-tusuk, sekala nyeri 3, dan
prosedur 2. Mengobservasi isyarat nonverbal ketidak nyamanan timbul nyeri ketika begerak
pembedahan
3. Meminta pasien untuk menilai nyeri dengan skala (1- DO: Klien masih terlihat meringis kesakitan
10) TD : 120 / 80 mmhg
4. Mengaturan posisi yang nyaman HR : 80 x/menit
5. Memonitor TTV RR : 20 x/menit
6. Memberikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab Suhu : 36,5 oC
nyeri
7. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
(relaksasi, distraksi, terapi)
8. Memberian analgetik

Resiko Infeksi 1. Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain DS: klien mengatakan masih terasa nyeri di
berhubungan 2. Mempertahankan teknik isolasi luka post operasi ketika diganti perban
dengan 3. Membatasi pengunjung bila perlu sudah berkurang
4. Menginstruksikan pada pengunjung untuk mencuci
Kurangnya
 Pengetahuan tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung DO: tampak adanya luka insisi di perut
Untuk meninggalkan pasien kuadran kanan bawah sudah sedikit
5. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan mengering
Menghindari keperawatan
Pemajanan 6. Mengunakan baju, sarung tangan dan masker sebagai
alat pelindung
Pathogen
7. Memberikan terapi antibiotik bila perlu
8. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
9. Mengajarkan cara menghindari infeksi
Hambatan
mobilitas fisik 1. Memonitor kemampuan pasien untuk beraktivitas
berhubungan 2. Mengajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah DS: klien mengatakan sudah sedikit nyaman
dengan nyeri 3. Mengajarkan teknik ambulasi dan berpindah dengan karena nyeri sudah mulai berkurang
aman
4. Mengawasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien DO: Klien sudah tampak miring kana,kiri dan
bila perlu duduk di tempat tidur
5. Mengubah posisi pasien
6. Membantu pasien untuk berjalan, duduk, berdiri, dan
ambulasi dengan jarak tertentu sesuai kebutuhan

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
Jumat Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif DS: klien merngatakan sudah tidak nyeri di
27-10-2017 berhubungan meliputi lokasi, karakteristik, awitam durasi frekuensi, rasa di bagian luka post operasi di perut
dengan agen kualitas, intensitas ,atau keparahan nyeri dan factor bagian kanan bawah, seperti di
cedar fisik : presipitasinya tusuk-tusuk sudah tiak timbul , sekala
prosedur 2. Mengobservasi isyarat nonverbal ketidak nyamanan nyeri 2, dan sudah tidak timbul nyeri
pembedahan
3. Meminta pasien untuk menilai nyeri dengan skala (1- ketika begerak
10) DO: Klien terlihat sudah tidak meringis
4. Mengaturan posisi yang nyaman kesakitan
5. Memonitor TTV TD : 120 / 80 mmhg
6. Memberikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab HR : 80 x/menit
nyeri RR : 20 x/menit
7. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis Suhu : 36,5 oC
 (relaksasi, distraksi, terapi)
8. Memberian analgetik

Resiko Infeksi 1. Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

DS: klien mengatakan sudah tidak terasa
berhubungan 2. Mempertahankan teknik isolasi
nyeri di luka post operasi ketika diganti
3. Membatasi pengunjung bila perlu
dengan perban
4. Menginstruksikan pada pengunjung untuk mencuci
Kurangnya tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
DO: tampak adanya luka insisi di perut
Pengetahuan meninggalkan pasien
kuadran kanan bawah sudah kengering
5. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
Untuk
keperawatan
Menghindari 6. Mengunakan baju, sarung tangan dan masker sebagai
Pemajanan alat pelindung
7. Memberikan terapi antibiotik bila perlu
Pathogen
8. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
9. Mengajarkan cara menghindari infeksi

1. Memonitor kemampuan pasien untuk beraktivitas

Hambatan DS: klien mengatakan sudah nyaman
2. Mengajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah
mobilitas fisik karena nyeri sudah tidak terasa
berhubungan
3. Mengajarkan teknik ambulasi dan berpindah dengan
dengan nyeri aman
DO: Klien suda tampak sudah berjalan-jalan di
4. Mengawasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien
dalam ruangan
bila perlu
5. Mengubah posisi pasien
6. Membantu pasien untuk berjalan, duduk, berdiri, dan
ambulasi dengan jarak tertentu sesuai kebutuhan
Nama : Tn.M Umur :18 Tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Anyelir Kelas : ..................................................... Tanggal :

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

Rabu Nyeri akut berhubungan dengan agen S: klien merngatakan masih nyeri di rasa di bagian luka post operasi di perut
25-10-2017 cedera fisik : prosedur pembedahahn bagian kanan bawah, seperti di tusuk-tusuk, sekala nyeri 4, dan
timbul ketika begerak
O: Klien masih terlihat meringis kesakitan
TD : 120 / 70 mmhg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 oC

Resiko Infeksi berhubungan dengan S: klien mengatakan masih terasa nyeri di luka post operasi ketika diganti perban
Kurangnya Pengetahuan Untuk
O: tampak adanya luka insisi di perut kuadran kanan bawah
Menghindari Pemajanan Pathogen

Hambatan mobilitas fisik berhubungan

S: klien mengatakan masih tidak nyaman saat bergerak karena terasa nyeri di luka post
dengan nyeri operasi

O: Klien masih tampak berbaring saja di atas tempat tidur

 Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
Kamis Nyeri akut berhubungan dengan agen S: klien merngatakan masih nyeri di rasa di bagian luka post operasi di perut bagian
26-10-2017 cedera fisik : prosedur pembedahahn kanan bawah sudah berkurang , seperti di tusuk-tusuk, sekala nyeri 3, dan
timbul nyeri ketika begerak
O: Klien masih terlihat meringis kesakitan
TD : 120 / 80 mmhg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 oC

Resiko Infeksi berhubungan dengan S: klien mengatakan masih terasa nyeri di luka post operasi ketika diganti perban
Kurangnya Pengetahuan Untuk sudah berkurang
Menghindari Pemajanan Pathogen
O: tampak adanya luka insisi di perut kuadran kanan bawah sudah sedikit mongering

Hambatan mobilitas fisik berhubungan

S: klien mengatakan sudah sedikit nyaman karena nyeri sudah mulai berkurang
dengan nyeri
O: Klien sudah tampak miring kana,kiri dan duduk di tempat tidur
 Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
Jumat Nyeri akut berhubungan dengan agen S: klien merngatakan sudah tidak nyeri di rasa di bagian luka post operasi di perut
27-10-2017 cedera fisik : prosedur pembedahahn bagian kanan bawah, seperti di tusuk-tusuk sudah tiak timbul , sekala nyeri 2, dan
sudah tidak timbul nyeri ketika begerak
O: Klien sudah tidak terlihat meringis kesakitan
TD : 120 / 80 mmhg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 oC
A: 1. kontrol nyeri
Indikator Target pencapaian
Mengenali faktor 5 4
penyebab
Menggunakan 5 4
metode
nonanalgetik untuk
mengurangi nyeri
Menggunakan 5 4
analgetik sesuai
kebutuhan
Mengenali gejala- 5 4
gejala nyeri

2. Tingkat Nyeri
Indikator Target Pencapaian
melaporkan adanya 4 5
nyeri
frekuensi nyeri 4 5

panjangnya 4 5
episode nyeri
pernyataan nyeri 4 5
ekspresi nyeri pada 4 5
wajah

P: masalah teratasi, intervensi di hentikan, klien sudah di izinkan pulang

Resiko Infeksi berhubungan dengan
S: klien mengatakan masih terasa nyeri di luka post operasi ketika diganti perban
Kurangnya Pengetahuan Untuk sudah berkurang
Menghindari Pemajanan Pathogen
O: tampak adanya luka insisi di perut kuadran kanan bawah sudah sedikit mongering

A: 1. keparahan infeksi

Indikator Target Pencapaian

Kemerahan 5 4
Demam 5 4
Nyeri 5 4
P: masalah teratasi, intervensi di hentikan, klien sudah di izinkan pulang

Hambatan mobilitas fisik berhubungan S: klien mengatakan sudah nyaman karena nyeri sudah tidak terasa
dengan nyeri
O: Klien suda tampak sudah berjalan-jalan di dalam ruangan

A: 1. Ambulasi
Indikator target Pencapaian
mempertahankan 5 4
berat badan
Melangkah 5 4
berjalan lambat 5 4
berjalan dengan jarak 5 4
yang dekat (keliling
kamar)

2. pergerakan
Indikator Target Pencapaian
keseimbangan tubuh 5 4
gerakan otot 5 4
ambulasi: berjalan 5 4
kemampuan 5 4
berpindah
P: masalah tertasi, intervensi di hentikan klien di izinkan pulang