DISA NOVELLIN

04011281419134
BETA 2014

Analisis Masalah
1. Ny. A, 38 tahun, multipara datang untuk ANC pada usia kehamilan 31 minggu. Pasien
dirujuk dari bidan ke dokter di Puskesmas dikarenakan adanya BOH dan presentasi
bokong.
a. Apa dampak dari multipara dan usia 38 tahun pada kehamilan? 9, 1, 5
Usia Ibu 38 tahun
Adapun usia ibu yang produktif untuk hamil adalah rentang usia 20-35 tahun. Di
bawah atau diatas usia tersebut akan meningkatkan risiko kehamilan dan
persalinannya. Di atas usia 35 tahun, fisiologi sistem reproduksi ibu akan menurun.
Bersamaan dengan itu, ada beberapa risiko yang meningkat baik untuk ibu (seperti
tekanan darah tinggi dan pre-eklampsia) dan untuk sang bayi (seperti risiko Down
Syndrome) meningkat tiap tahunnya. Wanita hamil dengan usia yang lebih tua juga
akan lebih sering mengalami masalah pada kandung kemih dibandingkan wanita
hamil dengan usia yang lebih muda. Risiko-risiko lainnya adalah risiko keguguran
lebih besar, lebih banyak yang melahirkan melalui operasi Caesar karena kondisi
yang tidak memungkinkan untuk melahirkan secara normal, dan juga memiliki
risiko lebih tinggi melahirkan bayi cacat. Saat berusia akhir 30-an, wanita
cenderung mengalami kondisi-kondisi medis berkaitan dengan sistem reproduksi,
seperti fibroid uterine dan tumor otot. Fibroid uterine adalah pertumbuhan sel otot
atau jaringan lain di dinding uterus, membentuk tumor. Fibroid uterine dan tumor
otot bisa menimbulkan rasa nyeri atau perdarahan vagina saat kehamilan
berkembang. Semakin bertambah usia, semakin sulit hamil karena sel telur yang
siap dibuahi semakin sedikit. Selain itu, kualitas sel telur juga semakin menurun
sehingga kejadian penyakit kelainan bawaan juga tinggi, terutama Sindroma Down.
Grande multipara
Grande multipara menjadi salah satu faktor risiko terjadinya presentasi bokong.
Grande multiparitas dihubungkan dengan peregangan dan kelemahan uterus akibat
kehamilan dan persalinan sebelumnya. Bentuk uterus yang lonjong dan bagian
fundus yang lebih lebar akan mempengaruhi kedudukan janin untuk

1
mengakomodasikan diri dengan bentuk uterus, sehingga ukuran memanjang janin
menempati ukuran memanjang uterus. Karena pada bayi menuju aterm bokong dan
tungkai lebih besar ukurannya dibanding kepala dan membutuhkan ruang gerak
yang lebih luas untuk bisa bergerak, maka bokong dan tungkai akan menempati
bagian fundus uterus yang lebih melebar. Pada multiparitas bentuk uterus menjadi
lebih teregang, flexible, dan mengurangi bentuk fisiologisnya sehingga
memungkinkan terjadinya breech presentation. Selain itu, hipertensi kronik pada
umumnya banyak terjadi pada multipara.
Bahaya dari grande multipara:
- Kelainan letak janin, disebabkan oleh karena dinding rahim dan atau dinding
perut yang telah longgar akibat dari persalinan yang terdahulu.
- Anemia dalam kehamilan.
- Kelainan endokrin, misalnya kencing manis (diabetes mellitus).
- Gangguan kardiovaskuler, misalnya kelainan jantung, tekanan darah tinggi
(hipertensi).
- Kelainan letak plasenta (plasenta previa) karena dinding rahim tempat
perlekatan plasenta yang normal (di daerah fundus dan corpus rahim) sudah
pernah dilekati plasenta pada kehamilan sebelumnya sehingga pada kehamilan
yang lebih dari lima kali, plasenta melekat di bagian bawah rahim.
- Solutio plasenta, adalah suatu keadaan dalam kehamilan dimana plasenta yang
tempat perlekatannya yang normal (pada fundus dan corpus uteri) terlepas
sebelum waktunya (pada kala III).
- Robekan pada rahim (ruptura uteri), penyebabnya adalah dinding rahim pada
ibu yang telah melahirkan beberapa kali bayi yang dapat hidup (viable) sudah
lemah. Rintangan yang sangat kecil pada kehamilan maupun pada proses
persalinan dapat menimbulkan robekan pada rahim.
- Terhambatnya kemajuan persalinan oleh karena kontraksi rahim kurang.
- Rahim tidak berkontraksi setelah proses persalinan dimana dapat
menimbulkan perdarahan setelah persalinan.
- Perut gantung diakibatkan oleh karena berkurangnya kemampuan otot-otot
dinding perut (otot-otot dinding perut menjadi lemas) sehingga dapat terjadi
kesalahan letak janin, kepala janin tidak masuk ke ruang rongga panggul.

2
 Bahaya grande multipara setelah persalinan:
- Rahim tidak dapat berkontraksi sehingga dapat menyebabkan perdarahan yang
banyak setelah proses persalinan.
- Retensi plasenta, merupakan suatu keadaan dimana plasenta belum dapat lahir
dalam waktu setengah jam setelah janin lahir sebagai akibat dari kurangnya
kontraksi uterus. Hal ini dapat menyebabkan perdarahan setelah proses
persalinan.
- Subinvolusi uteri.

2. Pasien ini memiliki riwayat Hipertensi tidak terkontrol sejak 6 tahun yang lalu. Pasien
ini melahirkan kelima anaknya dengan cara partus spontan, anak terkecilnya berusia 18
bulan, dan persalinannya terjadi dengan komplikasi dari superimposed preeklampsia
pada hipertensi kronis.
a. Bagaimana patofisiologi superimposed preeklampsia pada hipertensi kronis? 4,
5, 3
Superimposed preeklampsia pada hipertensi kronis adalah hipertensi kronis
disertai tanda-tanda preeclampsia atau hipertensi kronis disertai proteinuria yang
muncul pada kehamilan lebih dari 20 minggu.
Patofisiologi hipertensi dalam kehamilan belum diketahui dengan jelas, namun teori-
teori yang banyak dianut adalah:
1. Kelainan vaskularisasi plasenta
Hamil normal: invasi trofoblas a.spialis degenerasi lapisan otot a.spiralis
dilatasi a.spiralis penurunan tekanan darah, penurunan resistensi
vascular, dan peningkatan aliran darah pada daerah uteroplasenta. Proses ini
disebut remodeling a spiralis.
HDK: tidak terjadi invasi trofoblas kegagalan remodeling a.spiralis
vasokontriksi aliran ke uteroplasenta menurun hipoksia daniskemia
plasenta HDK.
2. Iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel
Disfungsi endotel gangguan metabolism PGE2 (vasodilator kuat)
agregasi trombosit pada endotel yang rusak produksi TXA2
(vasokontriktor kuat).

3
 Peningkatan bahan-bahan vasopressor NO (vasodilator) menurun,
endotelin (vasokontriktor) meningkat.
3. Intoleransi imunologik antara ibu dan janin
Hamil normal: HLA-G mempermudah invasi trofoblas ke desidua ibu.
HDK: Penurunan ekspresi HLA-G.

3. Pasien mengeluh adanya sakit kepala hebat, pandangan mata kabur, lemas dan pusing.
Pasien juga mengeluh mengalami kelelahan akibat harus mengasuh kelima anaknya,
pasien mengaku gerakan anak masih dirasakan (lebih dari 10x/hari).
a. Bagaimana hubungan usia pasien, paritas, dan usia kehamilan dengan keluhan
yang dialami pasien? 5, 6, 7
Adapun faktor risiko untuk terjadinya hipertensi dalam kehamilan adalah:
1. Primigravida, primiparitas
2. Hiperplasentosis
3. Umur yang ekstrim
4. Riwayat keluarga pernah preeclampsia/ eklampsia
5. Penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil
6. Obesitas
Ny. A memiliki faktor risiko usia yang ekstrim, grande multipara, serta
kehamilaan 31 minggu untuk terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Diagnosis
preeclampsia ditegakkan pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu berdasarkan
riwayat hipertensi dan pemeriksaan laboratorium ditemukannya protein dalam urin.
Secara teori urutan gejala yang timbul pada preeclampsia ialah edema,
hipertensi, dan proteinuria. Dari semua gejala tersebut, hipertensi dan proteinuria
merupakan gejala yang paling penting. Bila penderita sudah mengeluh nyeri kepala,
gangguan penglihatan, atau nyeri epigastrium, maka penyakit ini sudah cukup
lanjut.

b. Apa dampak kelelahan akibat harus mengasuh kelima anaknya terhadap

kehamilan pasien? 9, 1, 5
Selain karena kelelahan karena harus mengurus kelima anaknya, Ny.A juga
mengeluh lemas dan pusing. Lemas dan pusing merupakan beberapa gejala dan
tanda khas anemia. Semakin tua usia kehamilan, maka kebutuhan janin akan nutisi
dan oksigenasi bertambah. Untuk memenuhi kebutuhan janin tersebut dibutuhkan

4
 berbagai macam komponen, salah satu nya adalah Hb, karena Hb berfungsi sebagai
transport nutrisi dan oksigenasi, maka sistem regulasi pasien mengedepankan
kebutuhan janin. Akibatnya jika transport nutrisi dan oksigenasi kurang maka bisa
menyebabkan pertumbuhan janin terhambat.

c. Apa jenis kontrasepsi yang dianjurkan untuk Ny. A? 4, 5, 3

- IUD, syaratnya adalah:
Telah mempunyai anak hidup satu atau lebih.
Ingin menjarangkan kehamilan.
Mempunyai TD tinggi < 180/110 mmHg, hormone progesterone dapat
meningkatkan tekanan darah, dapat diberikan progesterone dalam dosis
rendah dan perlu pengawasan
Sudah cukup anak, tidak mau hamil lagi, namun menolak cara permanen
(Kontap). Biasanya dipasang IUD yang efeknya lama.
Tidak boleh atau tidak cocok memakai kontrasepsi hormonal.
Kontraindikasi kontrasepsi pil
o Menyusui eksklusif karena penggunaan pil dapat mengurangi kualitas dan
kwantitas ASI
o Riwayat penyakit jantung, stroke, Hipertensi TD > 180/110 mmHg karena
wanita yang menggunakan pil KB resiko lebih tinggi terkena serangan
jantung jika mempunyai salah satu faktor resiko diantaranya riwayat
penyakit jantung, stroke dll dan unsur progesteron dalam pil KB dapat
meningkatkan tekanan darah dan disarankan untuk menggunakan pil KB
dengan progesteron dosis rendah.
o Tidak dapat menggunakan pil secara teratur setiap hari, seperti sibuk atau
wanita karir, jika tidak dapat menggunakan pil secara teratur
keefektifitasannya juga akan berkurang.
Kontraindikasi kontrasepsi suntik
o Menyusui di bawah 6 minggu pasca persalinan karena penggunaan.
Suntikan kombinasi dapat mengurangi kualitas dan kwantitas ASI
o Tekanan darah tinggi> 180/110 mmHg, suntikan kombinasi dapat
meningkatkan tekanan darah tinggi

5
 Usia ibu lebih dari 35 tahun, dimana kontrasepsi hormonal dapat kurang
menguntungkan.

4. Dikarenakan keadaan ekonominya, pasien mengaku selama kehamilannya hanya

mengkonsumsi jenis makanan yang terbatas yang mampu dibelinya.
5. Pada pemeriksaan didapatkan:
1. TB 150 cm, BB 80 Kg, TD 176/113 mmHg, HR 92x/menit, RR 22x/menit
2. Konjungtiva palpebra: dalam batas normal
3. Pemeriksaan luar: Teraba bagian keras pada sisi kanan abdomen Ibu
6. Pemeriksaan laboratorium: HB 10,8 g/dL, MCV 78 fL, MCHC 32 g/dL, Leukosit
11.200/mm3, Trombosit 137.000/ mm3, LDH 800 U/L, SGOT 88 g/dL, SGPT 94
mg/dL, Golongan darah A rhesus (+), proteinuria +4, tidak ditemukan antibodi atipik.
a. Apakah sudah terjadi sindrom HELLP pada kasus? Bagaimana kriteria
diagnosis dari sindrom HELLP? 5, 6, 7
Preeclampsia berat, terdapat 1 atau lebih gejala/ tanda di bawah ini:
1. TD Sistolik 160 mmHg, Diastolik 110 mmHg;
2. Proteinuria > 5 gr/24 jam atau 4+;
3. Oligouria < 500 ml/24 jam & kadar kreatinin naik;
4. Gangguan visual/ serebral;
5. Nyeri epigastrium/ kuadran kanan atas abdomen;
6. Edema paru;
7. Pertumbuhan janin terhambat;
8. Sindrom HELLP (Hemolysis Elevated Liver Enzyme Low Platelet).

Tabel Kriteria diagnosis sindrom HELLP (University of Tennessee,Memphis)

Hemolisis
Kelainan apusan darah tepi
Total bilirubin > 1,2 mg/dl
Laktat dehidrogenase (LDH) > 600 U/L
Peningkatan fungsi hati
Serum aspartate aminotransferase (AST) > 70 U/L
Laktat dehidrogenase (LDH) > 600 U/L
Jumlah trombosit yang rendah
Hitung trombosit < 100.000/mm

6
 b. Bagaimana tatalaksana awal pasien ini di puskesmas? 9, 1, 5, 3
Tatalaksana dokter umum pada kasus
- Beri oksigen nasal kanul 4-6L/menit
- Pasang infus Ringer Laktat kateter ukuran 20 G dengan kecepatan 20-30
tetes/menit
- Pasang kateter urin
- Tirah baring ke arah kiri.
- Berikan MgSO4 40% : 4 gr dalam 10 cc bolus perlahan 15 menit dialnjutkan
drip 6gr selama 6 jam.
- Nifedipin oral 10 mg.
- Rujuk ke SpOG ( edukasi bahwa akan dilakukan persalinan dan dr. SpOG yang
akan menentukan apakah pervaginam atau seksio sesaria)
- Edukasi untuk tidak hamil lagi dengan penjelasan komplikasi kehamilan pada
usia yang ekstrim dan menganjurkan untuk menggunakan kontrasepsi. Pada
kasus ini bisa dianjurkan untuk menggunakan kontrasepsi oral, implan atau
spiral.

7. Aspek Klinis
a. Diagnosis Banding 4, 5
Diagnosis banding pada kasus ini adalah Hepatitis, kelainan gastrointestinal dan
kandung empedu, apendisitis, pielonepritis dan Idiopathic Trombocytopenia
Purpurea (ITP).

b. Faktor Risiko 5, 6
Faktor Risiko
Hipertensi kronis PEB Sindrom HELLP Presentasi Bokong
Faktor yang tidak Kehamilan Multipara Wanita multipara
bisa dimodifikasi kembar Usia ibu > 25 Kehamilan
Umur Penyakit tahun multipel (gemeli)
Jenis kelamin trofoblas Ras kulit putih Polihidramnion /
Riwayat keluarga Hidramnion Riwayat oligohidramnion
genetik Diabetes keluaran Plasenta previa

7
 melitus kehamilan yang Kelainan bentuk
Faktor yang bisa Gangguan jelek uterus atau
dimodifikasi vaskuler terdapat massa
kebiasaan plasenta (mis. Mioma
merokok Faktor herediter uteri)
Konsumsi garam Riwayat Partus preterm
Konsumsi lemak preeklampsia
jenuh sebelumnya
Kebiasaan Obesitas
alkohol sebelum hamil
Obesitas
Kurang aktifitas
fisik
Stres
Penggunaan
estrogen

c. Tatalaksana dan Pencegahan 4, 5

Tatalaksana dokter umum pada kasus
- Beri oksigen nasal kanul 4-6L/menit
- Pasang infus Ringer Laktat kateter ukuran 20 G dengan kecepatan 20-30
tetes/menit
- Pasang kateter urin
- Tirah baring ke arah kiri.
- Berikan MgSO4 40% : 4 gr dalam 10 cc bolus perlahan 15 menit dialnjutkan
drip 6gr selama 6 jam.
- Nifedipin oral 10 mg.
- Rujuk ke SpOG ( edukasi bahwa akan dilakukan persalinan dan dr. SpOG yang
akan menentukan apakah pervaginam atau seksio sesaria)
- Edukasi untuk tidak hamil lagi dengan penjelasan komplikasi kehamilan pada
usia yang ekstrim dan menganjurkan untuk menggunakan kontrasepsi. Pada

8
kasus ini bisa dianjurkan untuk menggunakan kontrasepsi oral, implan atau
spiral.