I.

ANALISIS MASALAH
1. Satu jam sebelum masuk RS, Mr.X 20 th, dianiaya oleh tetangganya dengan
menggunakan sepotong kayu. Mr.x pingsan kurang lebih 5 menit kemudian sadar
kembali dan melaporkan kejadian ini ke kantor polisi terdekat. VV
a. Apa yang menyebabkan Mr.X pingsan kurang lebih 5 menit kemudian sadar
kembali pada kasus? 1,2,3
Jawab:
Mekanisme pingsan 5 menit lalu sadar :
- Benturan kepala proses akselerasi goncangan pada batang otak pons
turun, a. basilaris meregang perfusi ke ascending reticulo activation system
(ARAS) terganggu penurunan kesadaran pingsan selama 5 menit
stabil (ARAS kembali berfungsi) sadar kembali
- Akselerasi kepala hiperekstensi kepala otak membentang batang otak
terlalu kuat blokade reversible terhadap lintasan asendens retikularis difus
otak tidak mendapat input aferen kesadaran hilang selama blokade
reversibel berlangsung.
-
2. Polisi mengantar Mr.X ke RSUD untuk dibuatkan visum et repertum, di RSUD Mr. X
mengeluh luka dan memar di kepala sebelah kanan disertai nyeri kepala hebat dan
muntah.
a. Bagaimana anatomi kranial? 10,1,2
Jawab:
A. Kulit Kepala (SCALP)
Menurut ATLS terdiri dari 5 lapisan yaitu:
- Skin atau kulit
- Connective Tissue atau jaringan penyambung
- Aponeurosis atau galea aponeurotika yaitu jaringan ikat berhubungan langsung
dengan tengkorak
- Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar. Merupakan tempat
terjadinya perdarahan subgaleal (hematom subgaleal).
- Perikranium
 Gambar 1. Lapisan Kulit Kepala

B. Tulang Tengkorak
Terdiri Kalvarium dan basis kranii. Rongga tengkorak dasar dibagi 3 fossa :
a) Anterior : tempat lobus frontalis
b) Media : tempat lobus temporalis
c) Posterior : tempat batang otak bawah dan serebelum
C. Meningen
Selaput ini menutupi seluruh permukaan otak terdiri 3 lapisan :
1. Duramater
Merupakan selaput keras atas jaringan ikat fibrosa melekat dengan tabula interna
atau bagian dalam kranium namun tidak melekat pada selaput arachnoid dibawahnya,
sehingga terdapat ruangan potensial disebut ruang subdural yang terletak antara
durameter dan arachnoid. Pada cedera kepala pembuluh vena yang berjalan pada
permukaan otak menuju sinus sagitalis superior digaris tengah disebut bridging
veins, dapat mengalami robekan serta menyebabkan perdarahan subdural. Durameter
membelah membentuk 2 sinus yang mengalirkan darah vena ke otak, yaitu:sinus
sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transverses dan sinus sigmoideus.
Perdarahan akibat sinus cedera 1/3 anterior diligasi aman, tetapi 2/3 posterior
berbahaya karena dapat menyebabkan infark vena dan kenaikan tekanan
intracranial.Arteri-arteri meningea terletak pada ruang epidural, dimana yang sering
 mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis
dapat menimbulkan perdarahan epidural.
2. Arachnoid
Lapisan arachnoid terdiri atas fibrosit berbentuk pipih dan serabut
kolagen.Lapisan arachnoid mempunyai dua komponen, yaitu suatu lapisan yang
berhubungan dengan dura mater dan suatu sistem trabekula yang menghubungkan
lapisan tersebut dengan pia mater. Ruangan di antara trabekula membentuk ruang
subarachnoid yang berisi cairan serebrospinal dan sama sekali dipisahkan dari ruang
subdural.Pada beberapa daerah, arachnoid melubangi dura mater, dengan
membentuk penonjolan yang membentuk trabekula di dalam sinus venous dura
mater.Bagian ini dikenal dengan vilus arachnoidalis yang berfungsi memindahkan
cairan serebrospinal ke darah sinus venous.Arachnoid merupakan selaput yang tipis
dan transparan.Arachnoid berbentuk seperti jaring laba-laba.Antara arachnoid dan
piameter terdapat ruangan berisi cairan yang berfungsi untuk melindungi otak bila
terjadi benturan.Baik arachnoid dan piameter kadang-kadang disebut sebagai
leptomeninges.
3. Piamater
Lapisan ini melekat pada permukaan korteks serebri.Cairan serebro spinal
bersirkulasi diantara arachnoid dan piameter dalam ruang subarahnoid.Perdarahan
ditempat ini akibat pecahnya aneurysma intra cranial.

b. Apa saja jenis-jenis visum?9,10,1

Jawab:
1. Visum et repertum korban hidup
- Visum et Repertum: Diberikan bila korban setelah diperiksa atau diobati, tidak
terhalangmenjalankan jabatan/ mata pencaharian.
- Visum et Repertum sementara
Diberikan apabila setelah diperiksa, ternyata:
i. Korban perlu dirawat/ diobservasi
ii. Korban terhalang menjalankan pekerjaan jabatan/mata pencaharian
iii. Visum et repertum sementara ini dipergunakan sebagai bukti untukmenahan
terdakwa.

Dan karena belum sembuh, maka visum et repertumnya tidak memuat kualifikasi
luka.
 - Visum et Repertum lanjutan
Diberikan apabila setelah dirawat/ diobservasi, ternyata:
i. Korban sembuh
ii. Korban belum sembuh, pindah rumah sakit atau dokter lain
iii. Korban belum sembuh, kemudian pulang paksa atau melarikan diri
iv. Korban meninggal dunia

Kualifikasi luka dalam visum et repertum lanjutan dibuat setelah korban selesai
dirawat.
a. Visum et repertum mayat
b. Visum et repertum pemeriksaan TKP
c. Visum et repertum penggalian mayat
d. Visum et repertum mengenai umur
e. Visum et repertum psikiatrik
f. Visum et repertum mengenai bukti lain

3. Dari hasil pemeriksaan didapatkan:

Kesadaran : GCS (E4M6V5), Tekanan darah: 130/90 mmHg, Frekuensi napas: 28
X/menit, Denyut nadi: 50x/menit, pupil isokor, reflex cahaya: pupil kanan reaktif, pupil
kiri reaktif.
Regio Orbita: Dextra et sinistra tampak hematom, sub-conjungtival bleeding (-)
Regio Temporal dextra: Tampak luka ukuran 6x1 cm, tepi tidak rata, sudut tumpul
dengan dasar fraktur tulang.
Regio Nasal tampak darah segar mengalir dari kedua lubang hidung
a. Bagamana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan
diatas?1,2,3
Jawab:
No Pemfis sebelum Pemfis sesudah Interpretasi
1 RR: 28 x/mnt RR: 24x/menit Awalnya : TIK perfusi otak
inadekuat tubuh melakukan
kompensasi dengan RR

Kemudian, TIK yang meningkat

2 TD130/90mmHg TD 140/90 mmHg
secara progresif herniasi uncus
menekan pusat nafas di batang otak
RR
Hipertensi, kompensasi iskemik otak.
Dengan rumus : CPP = MAP - ICP
 Jika tekanan intracranial meningkat
maka MAP juga harus meningkat agar
perfusi otak tetap adekuat. Peningkatan
MAP menyebabkan peningkatan
tekanan darah.
TIK (ICP) kompensasi untuk
mempertahankan CPP peningkatan
MAP hipertensi
3 Nadi 50 x/mnt Nadi 50x/menit TIK herniasi uncus menekan
batang otak merangsang pusat
inhibisi jantung bradikardi
4 GCS E4M6V5 GCS E2M5V3 Penurunan GCS
5 Reflex cahaya: Reflek cahaya: Perubahan reflek cahaya pada pupil
pupil kanan pupl kanan negatif, kanan. Akibat pukulan kayu di daerah
reaktif, pupil kiri pupil kiri reaktif temporalperdarahan arteri meningea
reaktif mediahematom epiduralmenekan
lobus temporalis otak ke arah
bawahherniasi otakmenekan nuclei
saraf cranial ketiga
(okulomotorius)refleks cahaya pupil
kanan negative
A. Pasien ngorok, RR 24 x/menit, nadi 50 x/menit, Tekanan darah 140/90 mmHg
Interpretasi : terjadi obstruksi saluran napas bagian atas.
Mekanisme : pada waktu pasien tidak sadar, kemungkinan lidah jatuh
kebelakang karena tonus otot yang menurun sehingga menyumbat saluran
pernafasan dan pasien mendengkur/ngorok.
Herniasi penekanan pada medula oblongata sistem ARAS terganggu
penurunan kesadaran (GCS 10) udara yang masuk melalui mulut mengalami
turbulensi pasien ngorok
B. Pasien membuka mata dengan rangsang nyeri, melokalisir nyeri, dan mengerang
dalam bentuk kata-kata.

Gambar 5. GCS

Interpretasi:
Pasien membuka mata dengan rangsang nyeri: 2 (Eye)
Melokalisir nyeri: 5 (Motoric response)
Mengerang dalam bentuk kata-kata: 3 (Verbal response)
GCS = E+V+M = 2+3+5 = 10.
Skor GCS 10 menandakan pasien mengalami cedera kepala sedang.

C. Pupil anisokor dekstra, refleks cahaya pupil kanan (-), refleks cahaya pupil kiri
reaktif/normal.
Trauma tumpul temporal a. meningea media robek perdarahan
epidural (perlu pemeriksaan CT scan untuk memastikan) volume intracranial
 compliance pertama oleh otak mengeluarkan CSF ke ruang spinal
perdarahan masih berlangsung compliance pertama tidak adekuat Tekanan
intracranial terus pergeseran jaringan dari lobus temporal ke pinggiran
tentorium herniasi unkus menekan saraf parasimpatis n. III tidak terjadi
vasokonstriksi pupil tidak ada hambatan terhadap saraf simpatis midriasis
ipsilateral (mata kanan) pupil anisokor dextra dan reflex cahaya pupil kanan
negatif.

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Interpretasi Mekanisme

Abnormal
Reflex cahaya Pupil kanan reaktif Normal -
Pupil kiri reaktif
Inspeksi Regio Dextra et sinistra Abnormal Mr. X terkena trauma
Orbita tampak hematom benda tumpul di kepala
fraktur pada
tengkorak melibatkan
fraktur basis cranii
posterior darahdari
epidural hematom
menuju rongga orbita
hematom orbita
bilateral
Sub- (-) Normal
conjungtival Hal ini menandakan
bleeding bahwa trauma yang
dialami Mr.X tidak
mengenai mata secara
langsung karena pada
perdarahan
subkonjungtiva terjadi
pecahnya pembuluh
darah secara spontan,
akibat trauma, ataupun
infeksi. Perdarahan dapat
 berasal dari pembuluh
darah konjungtiva atau
episclera yang bermuara
ke ruang
subkonjungtiva

b. Bagaimana ciri-ciri luka yang diakibatkan benda tumpul ?10,1,2

Jawab:

4. Tak lama setelah selesai dilakukan pemeriksaan, tiba-tiba pasien tidak sadarkan diri.
Dari hasil pemeriksaan pada saat terjadi penurunan kesadaran didapatkan:
Pasien ngorok, RR: 24 x/mnt, Nadi 50x/mnt, tekanan darah: 140/90 mmHg, pasien
membuka mata dengan rangsang nyeri, melokalisir nyeri, dan mengerang dalam bentuk
kata-kata. Pupil anisokor dekxtra, refleks cahaya pupil kanan negatif, reflek cahaya
pupil kiri reaktif/normal.
Pada saat itu anda merupakan dokter jaga UGD di RSUD tersebut dibantu oleh 3 orang
perawat
a. Apa makna klinis pasien tidak sadarkan diri lagi?9,10,1
Jawab:
Mekanisme pingsan kembali :
Trauma kepala frakturpecahnya arteri meningea media di antara duramater
dan tengkorak pembentukan hematoma di epidural TIK kompresi lobus
temporalis ke arah bawah dan dalam herniasi uncus melalui incisura tentorii
menekan batang otak (ARAS) penurunan kesadaran (pingsan) kembali.

5. Aspek klinis
a. DD 8,9,10
b. Algoritma penegakan diagnosis 1,2,3
c. DK 4,5,6
d. Patofisiologi 7,8,9
e. Manifestasi klinis 10,1,2
f. Pemeriksaan penunjang 3,4,5
g. Tata laksana, follow up dan edukasi 6,7,8
h. Komplikasi 9,10,1
Jawab:
Luka kepala :
- Infeksi
- Perdarahan
Cedera kepala :
- Herniasi otak lanjutan
- Penekanan pusat vegetatif
- Edema cerebri
- Deficit neurologis
- Koma
- Kematian
Fraktur hidung - Epistaksis :
- Syok dan anemia
- Tekanan darah yang turun mendadak dapat menimbulkan iskemia otak, insufisiensi koroner dan
infark miokard dan akhirnya kematian
- Aspirasi
 DAFTAR PUSTAKA

Adams RD. Principles of neurology. 6thed vol.2 New York: McGraw Hill, 1997:874-901

Anderson S. McCarty L., Cedera Susunan Saraf Pusat, Patofisiologi, edisi 4, Anugrah P. EGC,
Jakarta,1995, 1014-1016

Andradi S. Simposium cedera kranio serebral, 199

Cohadon F. The concept of secondary damage inbrain trauma, in ischemia inhead injury.
Proceedings of 10th Europe Congress of Neurosurgery, 1995:1-7

Graham DI. Neuropathology of brain injury in neurology and

trauma.Philadelphia : WB Sounders, 1996: 53-90

Jenneth B. management of head ijnury. Philadelphia; FA Davis, 1981

Judson JA. Management of severe and multiple trauma, in TE Oh(ed). Sydney :Butterworth,
1990: 422-426

Kelly DF. General principles of head injury management. New York: McGraw Hill,1996

Listiono L D. Ilmu Bedah Saraf Satyanegara, edisi III; Cedera Kepala Bab 6. Penerbit PT
Gramedia Pustaka Utama. Jakarta

Marshall SB. Neuroscience and critical care, pathophysiology and

management.Philadelphia: WB Sounders, 1990: 169-213