RESUME KEPERAWATAN

LUKA BAKAR

Untuk memenuhi tugas Profesi Ners Departemen Medikal Ruang 16 Combustio

RSSA Malang

Oleh :

Ely Fitriyatus Sholihah

NIM 170070301111027

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2017

No Data
1 DS
Pasien megatakan luka
bakarnya terasa lebih nyeri
setelah dilakukan
perawatan luka tadi pagi.
P = akibat tersengat listrik
Q = seperti di tusuk-tusuk,
panas dan perih
R = di sekitar kedua telapak
tangan, tungkai kanan, dan
tungkai kiri atas
S = skala nyeri 6
T = terus menerus terasa,
terasa leih sakit jika di
pegang dan di tekan
DO
Pasien mengalami
Combutio Gr III 8% region
manus D-S dan cruris D,
tungkai kiri atas
ec electrical injury
TTV pasien : TD 120/80
mmHg, N 78 x.mnt, RR 16
x/mnt, suhu 36,8 oC
k/u cukup, GCS 456,
2 DS:
DO:
Pasien mengalami
Combutio Gr III 8% region
manus D-S dan cruris D,
tungkai kiri atas
ec electrical injury
3 DS:
Pasien mengeluh jari-
jarinya susah digerakkan,
siku sebelah kiri juga sulit
ditekuk, terlebih terdapat
jalur infus di lengan kiri
atas, dekat sendi siku.
Pasien tersengat aliran
ANALISA DATA
Masalah
Etiologi
keperawatan
Panas (tersengat listrik)
Luka bakar mengenai kulit dan
jaringan
Mengenai syaraf pada kulit
Pelepasan mediator nyeri
(sitokin, bradikinin)
Merangsang sistem saraf pusat
Persepsi nyeri
NYERI AKUT Nyeri Akut
Panas (tersengat listrik)
Luka bakar mengalir dalam
tubuh menuju bumi
Kerusakan organ dalam tidak
Kerusakan integritas
terbukti, terlihat Kerusakan kulit
kulit
Luka pada region manus D-S
dan cruris D, tungkai kiri atas
KERUSAKAN INTEGRITAS
KULIT
Panas (tersengat listrik), terkena
tangan, saat pasien berpijak
pada genteng seng
Hambatan mobilitas
Mengalir kedalam tubuh menuju ke fisik
tanah
Risiko terjadi kerusakan jaringan
listrik otot atau tulang
Pasien kesulitan berpindah
posisi, dan berjalan Sendi kaku

DO: Hambatan mobilitas fisik
Kekuatan otot pasien
4 3
2 5
CRT < 2 detik
 DAFTAR DIAGNOSA KAEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

Ruang : 16
Nama Pasien : Tn. N
Diagnosa : Combutio Gr III 8% region manus D-S dan cruris D, tungkai kiri atas
ec electrical injury

No. Tanggal Tanggal Tanda

Diagnosa Keperawatan
Dx Muncul Teratasi Tangan
1 22-10-2017 Nyeri Akut b.d agen cedera fisik (luka bakar di
kedua tangan, tungkai kanan, dan tungkai kiri
atas) d.d keluhan nyeri yang dilaporkan, skla
nyeri 6, ekspresi nyeri.
2 22-10-2017 Kerusakan integritas kulit b.d kerusakan
integritas kulit, luka bakar
3 22-10-2017 Hambatan mobilitas fisikkekakuan sendi, nyeri,
d.d gerakan lambat, keterbatasan rentan gerak
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnose Keperawatan No. 1Nyeri Akut
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam, diharapkan nyeri
yg klien rasakan berkurang atau hilang.
Kriteria hasil : sesuai dengan indikator NOC

NOC: Pain Level

Indikator 1 2 3 4 5
Skala nyeri 7 5-6 3-4 1-2 0
Ekspresi
nyeri

TD Sistole >170 >161-170 151-160 140-150 <140

Diastole >120 110-120 100-109 90-99 <90

RR 32 29-32 25-28 21-24 12-20

Intervensi NIC
Pain Management
1. Kaji nyeri klien secara komperehensif
2. Amati isyarat non verbal terkait keluhan nyeri
3. Monitor TTV terhadap nyeri
4. Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnose Keperawatan No. 2 Kerusakan Integritas Kulit

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam keadaan kulit membaik
Kriteria hasil : sesuai dengan indikator NOC

NOC: Burn Healing

No Indikator 1 2 3 4 5
1 Prosentase luka bakar
2 Pergerakan sendi ekstremitas
3 Drainase purulent
4 Edema pada sekitar luka
5 Bau tidak sedap pada luka ya tidak

Keterangan penilaian
% luka bakar Pegerakan sendi
1= >70% 1= sulit/tidak bisa bergerak
2= 60-70% 2= hanya jari-jari yang dapat bergerak
3= 41-59% 3= jari-jari, dan lutut dapat bergerak 2 dari 4 ekremitas
4= 20-40% 4= jari-jari, dan lutut dapat bergerak pada 4 ekstremitas
5=<20% 5= seluruh persendian dapat bergerak
Pitting edem
Drainase purulent
1= > 5 detik
1= membasahi dressing
2= > 4 detik
2= merembes hingga dressing
3= > 3 detik
3= merenber pada dressing
4= > 2 detik
4= merembes pada dresing
5= kembali <1 deitk
5= sedikit hingga tidak ada rembesan pada dressing

NIC: Wound care burn

1. Dinginkan luka bakar dengan air hangat 200C/ NS
2. Bersihkan luka dengan zat kimia selama 30 menit
3. Kaji luka meliputi ukuran atau prosentase luka bakar, kedalaman, nyeri, eksudat,
edema sekitar luka, granulasi dan tanda-tanda infeksi. Kemerahan jaringan
4. Kaji mulut dan hidung untuk identifikasi adanya cedera inhalasi
5. Rawat luka dan kolaborasi pemberianobat topical, dilakukan pengerokkan pada luka
dan pemberian obat topikal dengan burnazin
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnose Keperawatan No. 3Hambatan mobilitas fisik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, berangsur-angsur
persendian pasien dapat bergerak dan kekauan berkurang
Kriteria hasil : sesuai dengan indikator NOC

NOC: Joint Movement: Passive

No Indikator 1 2 3 4 5
1 Menggerakkan jari-jari ekstremitas
2 Menggerakkan siku kiri
3 Menggerakan persedian tungkai
kanan
4 Menggerakkan lutut kiri
5 Menggerakkan bahu kanan
6 Menggerakkan bahu kiri

Keterangan penilaian
Kekuatan otot:
1 = kekuatan otot 0
2 = kekuatan otot 1-2
3 = kekuatan otot 3
4 = kekuatan otot 4
5 = kekuatan otot 5

Intervensi NIC
Exercise Therapy: Joint Mobility
1. Tetntukan keterbatasan otot dalam bergerak
2. Jelaskan pada pasien dan keluarga tujuan dilakukannya latihan
3. Lindungi pasen dari trauma selama latihan
4. Berikan latihan ROM Pasif pada bagian tubuh yang tidak dapat bergerak
5. Instruksikan pasien untuk berlatih sendiri (ROM Aktif)
6. Kaji perkembangan kemampuan pasien
 IMPLEMENTASI& EVALUASI

Nama Klien : Tn. N Tanggal pengkajian: 22 Oktober 2017

Diagnosa Medis: Combutio Gr III 8% region manus D-S dan cruris D, tungkai kiri atasec electrical injury

Tgl No. Jam Tindakan keperawatan Evaluasi TTD & Nama

Dx terang
Kep.
22-10- 1 21.00 1) Memantau nyeri klien secara S: Ely Fitriyatus S
2017 komprehensif meliputi penyebab - Klien mengatakan
nyeri, kualitas nyeri, lokasi nyeri, Penyebab nyeri: nyeri akibat lukabakar setelah
skala nyeri, dan waktu timbul tersengat listrik
nyeri Qualitas: nyeriterasa panas dan perih
2) Mengamati reaksi non verbal Regio: di sekitar kedua telapak tangan, tungkai kanan,
dari nyeri dan tungkai kiri atas
3) Memantau tanda-tanda vital Skala: skala 6
4) Mengajarkan pasien teknik Time: terus menerus terasa, terasa leih sakit jika di
relaksasi napas dalam pegang dan di tekan
5) Memberikan injeksi obat - Klien mengatakan nyeri berkurang dengan relaksasi
Metamizole 2x50 mg napas dalam

O:
- Klien tampak meringis
- Hasil pemeriksaan TTV: TD 120/80 mmHg, N 78
x.mnt, RR 16 x/mnt, suhu 36,8 C.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi no.1,2,3,4,5
22-10- 2 21.00 1) Mengkaji keadaan dressing luka S:
2017 pasien, Klen mengeluh sakit dan ekpresi wajah meringis kesakitan Ely Fitriyatus S
2) Mengkaji adanya nyeri area jika dipegang balutannya,
sekitar luka
3) Mengkaji adanya drainage pada O:
balutan luka -pasien sering berjalan-jalan, namun balutan masih
 4) Mengkaji adanya tanda-tanda terpasangrapi
infeksi - idak ada rembesan darah maupun pus pada dressing
- sedikit berbau busuk

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan pastikan kepatenan
dressing akrena pasien sering bergerak

22-10- 3 21.00 1) Mengkaji kekakuan sendi yang S: Ely Fitriyatus S

2017 pasien alami Pasien mengeluh siku sebelah kirinya kaku, dan rasanya
2) Mengkaji penyebab kekakuan sakit, namun setelah dilatih menggerakkan jari-jati, kekauan
sendi pasien sedikt berkurang dan tidak sakit.
3) Meltih ROM aktif pada pasien, Pasien dapat menggerakkan seluruh sendinya sedikit-
untuk mengawali latihan sedikit, kecuali tungkai kanan dan siku kiri
menggerakkan jari-jari, kemudian Pasien mengatakan siku kiri semakin kaku karena terasang
menggerakkan siku, dst jalan infus
4) Evaluasi apakah terapi Rom aktif
berdampak baik pada pasien O:
Kekakuan otot pada sendi siku kiri
Kekuatan otot pasien
4 3
2 4

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA :Tn N TANGGAL: 23-10-2017

DX. MEDIS : Combutio Gr III 8% region manus D-S dan cruris D, tungkai kiri atas ec electrical injury
DX. KEPERAWATAN: Nyeri akut

S O A P I E
-Klien - Klien tampak Masalah Lanjutkan 1) Memantau nyeri klien secara S:
mengatakan meringis teratasi intervensi komprehensif meliputi - Klien mengatakan nyeri
Penyebab kesakitan sebagian no. 1,2,3,4,5 penyebab nyeri, kualitas sudah berkurang setelah
nyeri: nyeri - Hasil nyeri, lokasi nyeri, skala nyeri, diperbaiki balutannya
akibat luka pemeriksaan dan waktu timbul nyeri - Klien mengatakan nyeri
bakar setelah TTV: 2) Mengamati reaksi non verbal masih tetap terasa
tersengat TD: dari nyeri dengan skala 4 setelah
listrik. Balutan 120/80mmHg 3) Memantau tanda-tanda vital menggunakan teknik
luka melorot, N: 80 x/menit 4) Mengajarkan pasien teknik relaksasi napas dalam
sehingga luka RR: 20 relaksasi napas dalam dan setelah dilakukan
tergesek kain x/menit 5) Memberikan injeksi obat injeksi obat
sarung S: 36,70C Metamizole 2x50 mg O:
Qualitas: nyeri - Area luka - Klien sesekali meringis
terasaperih yang terbuka - Hasil pemeriksaan TTV
Regio: di di balut menunjukkan TD: 120/70
sekitar kedua kembali untuk mmHg
pangkal paha mengurang N: 85 x/menit
Skala: skala 7 gesekan dg RR: 21 x/menit
Time: terus sarung S: 37 0C
menerus A: Masalah teratasi sebagian
terasa, terasa P: Lanjutkan intervensi no. 1,
lebih sakit jika 2,3,5
terkena sarung
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA :Tn N TANGGAL: 23-10-2017

DX. MEDIS : Combutio Gr III 8% region manus D-S dan cruris D, tungkai kiri atas ec electrical injury
DX. KEPERAWATAN:Kerusakan Integritas Kulit

S O A P I E
- Klen - Klien tampak Masalah Lanjutkan 1) Mengkaji keadaan dressing S:
mengeluh meringis teratasi intervensi luka pasien, - Klien mengatakan nyeri
sakit dan kesakitan sebagian no. 1,2,3,4,5 2) Memantau adanya nyeri sudah berkurang setelah
ekpresi Keadaan area sekitar luka diperbaiki balutannya
wajah dressin 3) Mengkaji adanya drainage O:
meringis pasien mulai pada balutan luka - Klien sesekali meringis
kesakitan jika tidak rapi, dan 4) Memantau adanya tanda- - luka pada pangkal paha
dipegang melorot, tanda infeksi tampak merah segar
balutannya, sehingga luka 5) Menyarankan untuk pasien (keluar rembesan darah,
- Klien tidak tertutupi diam diatas tempat tidur saja dan granulasi pada
mengeluh dressing untuk istirahat malam sekitar luka
sakit karena - 6) Area luka yang terbuka di
balutannya balut kembali untuk A: Masalah teratasi sebagian
melorot mengurang gesekan dg P: Lanjutkan intervensi no. 1,
sarung 2,3,4
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA :Tn N TANGGAL: 23-10-2017

DX. MEDIS : Combutio Gr III 8% region manus D-S dan cruris D, tungkai kiri atas ec electrical injury
DX. KEPERAWATAN:Hambatan Mobilitas Fisik

S O A P I E
- Klen masih - Kekauan sendi Masalah Lanjutkan 1) Mengkaji kekauan sendi yang S:
bisa berjalan oasien tampak teratasi intervensi pasien alami - Klien mengatakan nyeri
pelan-pelan, berkurang dari sebagian no. 1,2,3,4,5 2) Mengkaji penyebab kekakuan sudah berkurang setelah
- Klien hari awal sendi pasien diperbaiki balutannya
memutuskan pengkajian, d.d 3) Melatih ROM aktif pada - Klien mengatakan tangan
untuk tidak siku kiri dapat pasien, untuk mengawali kirinya lebih enak saat
turun dari bed sedikit latihan menggerakkan jari-jari, digerakkan daripada
dulu karena digerakkan kemudian menggerakkan kemarin
balutan lepas - Pasien tetap rutin siku, dst O:
dan menlatih 4) Evaluasi apakah terapi Rom - Kekuatan otot pasien
terpasang menggerakkan aktif berdampak baik pada 4 3
hanya untuk jari-jari dan pasien 2 4
sementara sendi-sendi - Pasien bisa sedikit
ekstremitasnya menggerakkan jari dan
siku kiri

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi no. 1,
2,3,4
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA :Tn N TANGGAL: 24-10-2017

DX. MEDIS : Combutio Gr III 8% region manus D-S dan cruris D, tungkai kiri atas ec electrical injury
DX. KEPERAWATAN: Nyeri akut

S O A P I E
-Klien - Pasien Masalah Lanjutkan 1) Mengkaji nyeri klien secara S:
mengatakan meringis teratasi intervensi komprehensif meliputi - Klien mengatakan nyeri
Penyebab kesakitan sebagian no. 1,2,3,4,5 penyebab nyeri, kualitas nyeri, sudah berkurang setelah
nyeri: hingga lokasi nyeri, skala nyeri, dan dilepas jalur infusnya
terpasang jalan memposisika waktu timbul nyeri - Klien mengatakan nyeri
infus, terasa n tubuh untuk 2) Mengamati reaksi non verbal masih tetap terasa
sangat sakit mengurangi dari nyeri dengan skala 4
Qualitas: nyeri nyeri 3) Memeriksa tanda-tanda vital O:
terasa sakit - Tampak 4) Mengajarkan pasien teknik - Klien sudah tidak
dan kaku adanya tanda relaksasi napas dalam meringis kesakitan lagi,
Regio: sakit phlebitis pada 5) Memberikan injeksi obat dan bisa duduk
pada lengan tusukan Metamizole 2x50 mg - Hasil pemeriksaan TTV
kiri atas dan venvlon. 6) Melepas venvlon untuk menunjukkan TD: 120/70
rasa sakit dan - Hasil mengurangi sumber nyeri mmHg
kakunya pemeriksaan pasien N: 85 x/menit
menyebar TTV: RR: 21 x/menit
keseluruh TD: S: 37 0C
tubuh 120/70mmHg A: Masalah teratasi sebagian
Skala: skala 9 N: 80 x/menit P: Lanjutkan intervensi no. 1,
Time: terus RR: 20 2,3,5
menerus x/menit
terasa, awal S: 36,80C
terasa sesaat
setekah
dimasukkan
obat IV
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA :Tn N TANGGAL: 24-10-2017

DX. MEDIS : Combutio Gr III 8% region manus D-S dan cruris D, tungkai kiri atas ec electrical injury
DX. KEPERAWATAN:Kerusakan Integritas Kulit

S O A P I E
- Klen - Klien tampak Masalah Lanjutkan 1) Mengkaji keadaan dressing S:
mengeluh sakit sedang teratasi intervensi luka pasien, - Klien mengatakan nyeri
sakit pada - Balutan lka sebagian no. 1,2,3,4,5 2) Mengkaji adanya nyeri area sudah berkurang setelah
luka di terlihat rapi, sekitar luka diperbaiki balutannya
pangkal paha namun 3) Mengkaji adanya drainage O:
- Klien ingin balutan paa pada balutan luka - Klien sesekali meringis
segera tungkai kiri 4) Mengkaji adanya tanda- saat diperbaiki balutan
drawat melorot tanda infeksi lukanya
lukanya adar hngga lutut 5) Menyarankan untuk pasien - luka pada pangkal paha
bisa berjalan (tidak ada diam diatas tempat tidur saja tampak merah segar
luka) untuk istirahat malam (keluar rembesan darah,
- Terlihat sedikit 6) Balutan dipangkal paha kiri dan granulasi pada
rembesan diperbaiki kembali, dan sekitar luka
purulent pada melepas balutan awal yang
dressing melorot agar pasien bisa A: Masalah teratasi sebagian
tungkai kanan bergerak bebas P: Lanjutkan intervensi no. 1,
- Balutan 7) Direncanakan rawat luka 2,3,4 dan segera
dipangkal besok menjalankan rawat luka (7)
paha kiri
rusak, dan
terbuka lagi.
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA :Tn N TANGGAL: 24-10-2017

DX. MEDIS : Combutio Gr III 8% region manus D-S dan cruris D, tungkai kiri atas ec electrical injury
DX. KEPERAWATAN:Hambatan Mobilitas Fisik

S O A P I E
- Klen masih - Kekauan sendi Masalah Lanjutkan 1) Mengkaji kekauan sendi yang S:
bisa berjalan oasien tampak teratasi intervensi pasien alami - Klien mengatakan nyeri
pelan-pelan, berkurang dari sebagian no. 1,2,3,4,5 2) Mengkaji penyebab kekakuan sudah berkurang setelah
- Klien sempat hari awal sendi pasien, dan sebisa diperbaiki balutannya
sangat pengkajian, d.d mungkin menghilangkan - Klien mengatakan tangan
keskitan dan siku kiri dapat penyebab tersebut (up kirinya lebih enak saat
tidak bisa sedikit venvlon) digerakkan daripada
mneggerakka digerakkan 3) Meltih ROM aktif pada pasien, kemarin
n tangan - Pasien tetap rutin untuk mengawali latihan O:
kirinya (akibat menlatih menggerakkan jari-jari, - Kekuatan otot pasien
peblitis) menggerakkan kemudian menggerakkan 4 3
jari-jari dan siku, dst 2 4
sendi-sendi 4) Evaluasi apakah terapi Rom - Kekakuan seluruh tubuh
ekstremitasnya aktif berdampak baik pada pasien akibat eblitis
pasien berkurang drastic setelah
dilepasnya venvlon
- Pasien bisa sedikit
menggerakkan siku
kirinya

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi no. 1,
2,3,4