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ASCITES
Dr. Luiz Alberto Costa

O acmulo de lquido seroso na cavidade peritoneal , na maioria dos casos,

decorrente de hipertenso portal e cirrose heptica. Pode tambm ser
conseqncia de doena peritoneal neoplsica ou infecciosa ou decorrente de
insuficincia cardaca.
Apenas volumes maiores de 1500 ml podem ser identificados clinicamente,
volumes menores so detectados apenas com utilizao de exames de imagem.
A investigao de ascite de incio recente deve sempre incluir a
paracentese, enviando-se o lquido asctico para anlise bioqumica, citolgica e
cultura. A suspeita de doena peritoneal torna necessrio incluir a bipsia
peritonial.

ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA
A formao da ascite na hipertenso portal tem mecanismo complexo que
envolve alterao das foras de Starling (aumento da presso hidrosttica e
reduo da presso coloidosmtica no territrio portal), alterao da homeostase
renal do sdio, hepatomegalia e, possivelmente, aumento da formao de linfa
esplncnica.
Na ascite secundria carcinomatose, a obstruo do efluxo linftico parece
ser o principal fator causal

Hipertenso portal
Para firmar o diagnstico de ascite por hipertenso portal era utilizado a
concentrao proteica no lquido aspirado. Valores <2,5g/dl caracterizavam um
transudato, decorrente da hipertenso portal, enquanto que valores >2,5g/dl
correspondiam a exsudato, conseqncia de inflamao do peritnio.
Esse raciocnio mostrou-se falho pela observao de protena baixa em
peritonite bacteriana espontnea.
A melhor maneira de caracterizao de uma ascite como decorrente da
hipertenso portal (HP), diferenciando-a das demais etiologias, o gradiente
albumnico soro-ascite. Poderemos caracterizar como decorrente da HP achado de
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gradiente > 1,1g/dl, enquanto que valores < 1,1g/dl so encontrados em outras
etiologias, como inflamatrias e neoplsicas.

Ascite neoplsica
A ascite neoplsica pode decorrer de um processo tumoral primrio do
peritnio (como o mesotelioma) ou ser secundria ao implante peritoneal de
clulas. Pode ainda resultar do comprometimento heptico de intensidade
suficiente para causar hipertenso portal. A existncia de clulas livres no lquido
asctico comum na carcinomatose, independente do grau de acometimento do
fgado. No mesotelioma raro a citologia ser positiva.
Mesmo na ascite maligna o gradiente de albumina permite identificar a
existncia ou no de hipertenso portal associada. A caracterizao de uma ascite
maligna complexa e exige laboratrio e imagem, que podem identificar leses
secundrias ou ser necessrio biopsia de leso peritoneal. A citologia positiva
em 60% a 90% dos casos, tambm so encontrados nveis elevados de
desidrogenase ltica (>500 U/l).
A ascite quilosa tem aspecto leitoso e trata-se de derrame de linfa
conseqente ao comprometimento das cisternas do quilo. So observados altos
nveis de triglicrides, sempre >200g/dl, s vezes at maior que 1000 mg/dl.
Traumatismo abdominal, ps-operatrio e mesmo tuberculose so causas
observadas. Aproximadamente 15% dos casos ocorrem em lactentes e
correspondem m-formao linftica.
A ascite pancretica decorre da ruptura de um pseudo-cisto e
extravasamento de suco pancretico na cavidade peritoneal. A caracterizao dos
hbitos do paciente importante e o diagnstico se faz na comprovao de
elevados nveis de amilase no lquido, que permanece elevado mesmo aps a
normalizao dos nveis sricos. Gradiente albumnico poder demonstrar a
concomitncia de uma ascite por hipertenso portal.
Pacientes com tuberculose peritoneal (Tb) apresentam com freqncia
cirrose concomitante e esse fato pode dificultar o diagnstico da etiologia da ascite.
Tambm nesses pacientes o gradiente de albumina soro-ascite permite o diagnstico, sem,
entretanto excluir a Tb, que tem gradiente baixo. O quadro clnico de febre, perda de peso e
anemia, na presena de ascite, auxilia no diagnstico. A paracentese revela linfocitose,
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raramente so identificados bacilos lcool-cido resistentes (BAAR) no esfregao. A

cultura do lquido tem mais valor, porm o resultado demora 4 a 6 semanas. Uma
concentrao elevada de adenosina desaminase (ADA), um ativador de ativao dos
linfcitos T e macrfagos, descrito como exame diagnstico sensvel e especfico para
peritonite tuberculosa. DHL < 90 U/l pode ser indicativo til no diagnstico dessa molstia.
O diagnstico definitivo feito pela bipsia peritoneal.
Exames diagnsticos na ascite

Contagem de Gradiente
Contagem de Citologia -
leuccitos no Anlise albumnico
Processo Diagnstico hemceas no % de cls Comentrios
lquido asctico bioqumica soro-ascite
lquido asctico neoplsicas
(por mm3) (g/dl)

Hipertenso Poucas ou Geralmente

Portal
Cirrose <250 PMN
nenhuma
0
protena <2,5g/dl
>1,1 -

Poucas ou
PBE >250PMN
nenhuma
0 Albumina <1g/dl >1,1 -
Ascite Poucas ou
Cardaca
<250PMN
nenhuma
0 Protena >2,5g/dl >1,1 -
Protena
Carcinomatose Poucas ou
Malignos
peritoneal
75% tm > 500
nenhuma
100 geralmente>2,5g/ <1,1 -
dl

Frequentemente Poucas ou Fosfatase alcalina

MHM 0 Protena varivel >1,1
< 500 nenhuma srica>350mU/ml

Carcinomatos Varivel,
Poucas ou Teor varivel de Fosfatase alcalina
e peritoneal + geralmente ~80 >1,1
nenhuma protena srica>350mU/ml
MHM elevada

Frequentemente Poucas ou Geralmente

Ascite quilosa
>300 nenhuma
0 TG>200mg/dl
<1,1 -

Frequentemente Comumente alfa-fetoprotena

HCC + ascite 0 >1,1
>500 aumentadas srica elevada

Adenosina
50%
Geralmente>500, desaminase do
Peritonite Frequentemente tm>1,1
Infeco
Tuberculosa
predomnio de
presentes
0 lquido
(i.e., podem -
linfcitos asctico>32,3U/l
ter cirrose)
ou DHL>90

Amilase do lquido
Ascite Frequentemente
Outros
pancretica aumentada
0 asctico muito Varivel -
aumentada

PMN=Leuccitos Polimorfonucleares; PBE=Peritonite Bacteriana Espontnea;

HCC= Hepatocarcinoma; MHM=Metstases hepticas macias; DHL=Desidrogenase Ltica
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CONDUTA DO SERVIO

Elaborar anamnese cuidadosa procurando evidencias que permitam

suposio diagnstica.

Exame fsico cuidadoso, caracterizando a ascite por pesquisa de macicez

mvel, linhas de Skoda, piparote e rechao. Pesquisar gnglios, massas ou sinais
que possam auxiliar na formulao de diagnstico diferencial. A palpao e
percusso do bao so essenciais.

A Ultrassonografia abdominal dever ser realizada em todos os pacientes,

tanto para orientar o local da puno como para investigao da doena
subjacente.

A paracentese abdominal deve ser realizada em todo paciente com ascite

aguda e tambm nos pacientes cuja anlise clnica no permita o estabelecimento
seguro do diagnstico de hipertenso portal, decorrente de hepatopatia no
neoplsica. Dever ser calculado o gradiente de albumina soro-ascite.

Gradiente de albumina soro-asctico indicativo de hipertenso portal, e

lquido amarelo citrino, desencadear estudo laboratorial e de imagem mais
especfico para definir etiologia e estadiar o paciente.

Como rotina sero solicitados: citologia onctica, DHL, contagem e

diferencial de leuccitos, amilase, glicemia e ADA.

Qualquer paciente portador de ascite no decorrente de hipertenso portal

dever ser estudado com Tomografia Computadorizada, para pesquisa de doena
primria ou secundria.

A bipsia peritoneal por laparotomia ou laparoscopia ser essencial para o

diagnstico de patologia peritoneal quando os exames bioqumicos forem
inconclusivos ou insuficientes

TRATAMENTO
Ascite decorrente de hipertenso portal ser tratada com restrio de sdio
(70-90 mmol/dia) e diurticos em doses recomendadas. essencial a anlise da
funo renal.
A restrio hdrica no deve ser rigorosa, sugerindo valores em torno de
900 a 1000 ml/dia.
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DIURTICOS
Inicialmente deve ser introduzida a espirolactona, como droga de escolha,
em dosagem de 100 mg/dia, podendo ser elevada at 400 mg/dia. Eventualmente
necessrio adicionar furosemida, na dose de 40 mg/ dia, no devendo
ultrapassar a dose diria de 160 mg. A furosemida droga de exceo, pois, como
carreada pela albumina srica, somente atuar em paciente que, tendo presso
coloidosmtica mais prxima aos valores normais, dificilmente desenvolvero
ascite. Alguns doentes desenvolvem ginecomastia dolorosa associada ao uso de
espirolactona. Nesses casos, a introduo de amilorida como droga alternativa
deve ser considerada.
Ascite refratria e maligna, que no respondem ao tratamento clnico sero
conduzidas com paracentese de alvio programadas.
O uso de solues colides (albumina) concomitante ao uso de paracentese
parcial no um consenso, devendo ser reservada para os paciente com nveis
proticos muito baixo.
A paracentese total no recomendada por poder produzir hemorragias
peritoneais e desequilbrio volmico. Sempre deve ser acompanhada de
transfuses colides (albumina).
Finalmente importante salientar que doentes portadores de cirrose
heptica e ascite de difcil controle, associada ou no hipertenso portal, sempre
devero ser encaminhados para avaliao de um grupo de transplante heptico.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

1. Beeson e McDermott. Cecil-Loeb Tratado de Medicina Interna, 21 edio.

2. Way L. Current Surgical Diagnosis & Treatment, 2004; 11 edition.

3. Diettrich S; Yordi LM; de Mattos AA: Hepatogastroenterology; 48(37):166-8,2001

Jan-Fev.

4. Sabiston Tratado de Cirurgia, 15 edition.

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Algoritmo de investigao de ascite

Ascite

Gradiente de albumina Gradiente de albumina

Ausncia de hipertenso portal Hipertenso portal

Citologia onctica, ADA,

amilase Contagem de leuccitos

Citologia ADA Amilase Normais Normal Linfcitos Neutrfilos

onctica + > 250/ml

ADA e
Considerar Considerar Ascite Laparos- citologia PBE
carcinomatose tuberculose pancretica copia onctica
ou indicar ou indicar Protenas
laparoscopia laparoscopia

Laparoscopia Tratamento
Tomografia/
CPER

Aumentadas Normal /

ADA= Adenosina Desaminase

PBE= Peritonite Bacteriana Espontnea
CPER= Colangiopancreatografia Origem Hepatopatia
Endoscpica Retrgrada cardaca