Unit : Tanggal Pengkajian :

Ruang/Kamar : Waktu Pengkajian :

Tgl. Masuk : Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :.(L/P)
Status Perkawinan :..
Agama/Suku :
Warga Negara :..
Bahasa yang digunakan :..
Pendidikan :..
Pekerjaan :..
Alamat Rumah :..
Dx. Medik : .

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :..
Alamat :..
Hubungan dgn pasien :..

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Kesehatan Sekarang : .

3. Riwayat Kesehatan Lalu : ...........


4. Riwayat Kesehatan Keluarga :...


GENOGRAM (Tiga generasi)

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis Somnolen
Soporocomatous Koma

Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : - Respon Motorik :
- Respon Bicara :
- Respon Membuka Mata :
Kesimpulan :.
2. Tekanan Darah : mmHg
MAP :.mmHg

3. Suhu :..C Oral Axillar Rectal

4. Pernapasan : Frekuensi.x/menit
Irama : Reguler Irreguler
Jenis : Dada Perut

5. Nadi : kali per menit

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas :.cm
2. Tinggi Badan :..cm Berat Badan :kg
3. I.M.T (Indeks Massa Tubuh) : kg/m2
Kesimpulan :..
 C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

B. POLA NUTRISI METABOLIK

Di rumah ..


Di Rumah Sakit

C. POLA ELIMINASI
Di rumah ..


Di Rumah Sakit


D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Di rumah ..


Di Rumah Sakit .

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di rumah ..


Di Rumah Sakit


F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
Di rumah ..


Di Rumah Sakit

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Di rumah ..


Di Rumah Sakit

H. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah ..


Di Rumah Sakit


 I. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
Di rumah ..


Di Rumah Sakit

J. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Di rumah


Di Rumah Sakit .


IV. DATA PENUNJANG
A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
B. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN
C. PEMERIKSAAN EKG
D. TERAPI
E. DLL

V. ANALISA DATA

NO HARI, TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DK DIAGNOSA KEPERAWATAN
VII. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan ( SMART ) :

Kriteria Hasil :
Intervensi dan rasional tindakan yang sangat berhubungan dengan masalah :
a.

b.

c.

d.
VIII. IMPLEMENTASI
Nama/Umur :
Ruang/Unit :

TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD, NAMA

12/9 1 07.30 DO: dewi
2011 DS:

IX. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur :
Ruang/Unit :
TANGGAL DK EVALUASI ( SOAP ) TTD, NAMA
1. Sesuai dengan jumlah diagnosa
keperawatan yang muncul
2. Pada hari ke 2 dst:
a. Data focus : DS dan DO
b. SOAP datang
c. SOAP pulang