FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 5 Desember 2016

Jam : 11.00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama ( inisial ) : Tn. M
- Usia / tanggal lahir : 27 tahun/ 14 Agustus 1989
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Jl. Sungai Pinang
- Suku / bangsa : Banjar/Indonesia
- Status pernikahan : Belum menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Tidak Bekerja
- Diagnosa medik : F. 20.0
- No. medical record : 021XXX
- Tanggal masuk : 30 November 2016
2. Penanggung jawab
- Nama : Ny. N
- Usia : 24 tahun.
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Belum bekerja
- Hubungan dengan klien : Adik kandung

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengamuk, memukul ibunya sendiri, merusak rumah sendiri, berbicara
dan tertawa sendiri

III. ALASAN MASUK

Klien sering mengamuk dirumah dan meresahkan warga
IV. Faktor Presipitasi dan Predisposisi
1. Faktor Presipitasi
Klien sering mengamuk dirumah dan meresahkan warga sehingga keluarga
merasa ketakutan
2. Faktor predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Tidak
b. Pengobatan sebelumnya : -
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
a. Aniaya fisik 27 - - - -

b. Aniaya seksual - - - - - -
c. Penolakan
27 - - - -
d. Kekerasan dalam keluarga
- - - - - -

e. Tindakan kriminal - - - - - -

Jelaskan 1, 2, 3: keluarga klien mengatakan pernah melakukan aniaya fisik

dirumah seperti mengamuk yang mengakibatkan warga disekitar rumahnya
merasa terganggu, klien tidak pernah mengalami aniaya seksual, kekerasan
dalam keluarga dan klien tidak pernah berurusan dengan polisi.
MASALAH KEPERAWATAN : Resiko Perilaku Kekerasan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: Tidak ada
Hubungan keluarga: Tidak ada
Gejala : Tidak ada
Riwayat pengobatan/perawatan: Tidak ada
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan ayahnya sudah meninggal sudah lama, klien mengatakan
sedih karena Ayahnya meninggal
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

V. FISIK
1. Tanda vital: TD: 120/80 mmHg HR : 80x/m RR : 22x/m T : 36.2C
2. Ukur : TB : 165 cm BB : 47 kg
3. Keluhan fisik : - Ya Tidak
Jelaskan 1, 2, 3 : klien tidak mengeluh apa-apa, klien mengatakan baik-baik
saja.
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan
VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:
: Orang Tua laki-laki meninggal
: Orang Tua perempuan meninggal
: Klien
: Orang yang tinggal serumah
Jelaskan : klien merupakan anak pertama dari dua bersaudara, ayah klien sudah
meninggal, klien tinggal serumah dengan ibu dan adiknya
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien merasa sehat dan normal, bagian tubuh yang
disukainya semuanya
b. Identitas : klien mengatakan dia Tn.M, umur 27 tahun dan
berjenis kelamin laki-laki
c. Peran : klien anak pertama dari dua bersaudara, klien seorang
pengangguran
d. Ideal diri : klien ingin segera bisa sembuh dan lingkungannya
dapat mendukung
e. Harga diri : saat diajarkan cara berkenalan dengan teman klien
hanya berdiam diri saja
MASALAH KEPERAWATAN : Isolasi Sosial

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien mengatakan
apabila ada tetangga sedang mengadakan acara, klien sering datang
apabila diundang
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang Lain : klien berdiam sendiri
tidak bisa memulai percakapan kecuali teman klien yang terlebih dahulu
memulai pembicaraan.
MASALAH KEPERAWATAN : Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan jarang sholat
MASALAH KEPERAWATAN : -

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
- Tidak rapi - Penggunaan pakaian - Cara berpakaian tidak
a sesuai seperti biasanya
Jelaskan : klien berpakaian rapi, kancing baju klien terkancing semua, klien
memakai baju sesuai yang disediakan ruangan
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu tidak mampu

memulai pembicaraan

Jelaskan : klien menjawab jika ditanya oleh perawat, klien jarang memulai
pembicaraan dengan orang terlebih dahulu, klien kadang menjawab
pertanyaan kadang-kadang diam, klien sering menggerakkan kepala saja
ketika ditanya
MASALAH KEPERAWATAN : Isolasi Sosial
3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : saat dilakukan pengkajian klien sering menguap dan melamun,

klien beraktivitas seperlunya
MASALAH KEPERAWATAN : Isolasi Sosial

4. Alam perasaaan
Sedih ketakutan putus asa Khawatir
gembira berlebihan
Jelaskan : klien mengatakan perasaannya biasa saja
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan

5. Afek
Adekuat Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : afek klien datar, saat diberi pujian klien hanya berdiam diri saja
MASALAH KEPERAWATAN : Isolasi Sosial

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Selama interaksi antara perawat dengan klien kontak mata klien
tidak menghadap keperawat, klien hanya menggerakkan kepalanya saja saat
ditanya
MASALAH KEPERAWATAN : Isolasi Sosial

7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan Derealisasi

Pengecapan Penghidu Depersonalisasi

Jelaskan : klien mengatakan tidak mengalami gangguan persepsi
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan
8. Proses Pikir
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi
flight of idea blocking
pengulangan pembicaraan/persevarasi Bicara cepat /logorea
Jelaskan : klien menjawab seperlunya dan kurang kooperatif saat ditanya
MASALAH KEPERAWATAN : Isolasi Sosial

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia pesimisme
Rendah diri ide yang terkait pikiran magis
Agama Somatikk kebesaran Curiga
nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : klien tidak mengalami gangguan isi pikir

MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat kesadaran

Compos mentis Apatis somnolen Sopor
Koma waktu tempat
Orang Disorientasi
Jelaskan : saat dilakukan pengkajian tingkat kesadaran pasien
composmentis, klien bisa menentukan siang dan malam, klien tahu dia
berada di rumah sakit jiwa, klien sering lupa dengan nama perawat dan nama
teman seruangannya
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : saat dilakukan pengkajian apa yang menyebabkan dirinya masuk
rumah sakit jiwa klien mengatakan dirinya tidak tahu sebabnya
keluarganya memasukkannya ke rumah sakit jiwa, klien juga sangat susah
mengingat nama perawat dan nama teman seruangannya
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : klien tidak mampu berkonsentrasi dan kebanyakan melamun,
klien dapat berhitung dari 1 sampai 10
MASALAH KEPERAWATAN : Isolasi Sosial

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan : klien dapat mengambil keputusan sederhana dengan bantuan
orang lain. Seperti memilih mandi dulu sebelum makan atau makan sebelum
mandi.
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita
menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : klien tidak tahu kenapa keluarganya memasukkan dia kerumah
sakit jiwa
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan

VIII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : 30 menit s/d 1 jam
Tidur malam lama : 7 jam s/d 8 jam

Kegiatan sebelum / sesudah tidur: sebelum dan sesudah klien mencuci

tidur

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya tidak
Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : -
MASALAH KEPERAWATAN : -
IX. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ Lainnya : __________________

Jelaskan : saat diajak teman untuk berkenalan/bersalaman klien
mengganggukkan kepala dan senyum-senyum sendiri dan kontak mata tidak
menghadap lawan bicara
MASALAH KEPERAWATAN : isolasi sosial

X. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik: klien diperhatikan oleh
ibunya, saat dirawat ibu klien sering berkunjung
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: dimasyarakat klien
tidak mengikuti kegiatan yang diadakan.
Masalah dengan pendidikan, spesifik: klien hanya bersekolah sampai SR
(Sekolah Rakyat)/ SD (Sekolah dasar), sehingga pengetahuan tentang
penyakitnya sangat minim.
Masalah dengan pekerjaan, spesifik: klien tidak bekerja hanya dirumah

Masalah dengan perumahan, spesifik: klien tidak bisa mengatur rumah

Masalah ekonomi, spesifik: klien tidak bisa mengatur keuangan.
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: tidak ada
Masalah lainnya, spesifik: tidak ada
 Jelaskan : saat dirumah sakit klien mengatakan keluarganya jarang
menjenguknya, klien apabila diundang dalam acara dilingkungan rumahnya
sering datang, klien mengatakan terakhir sekolah saat dia SD, klien adalah
seorang pengangguran.
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan

XII. Pengetahuan Kurang Tentang

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan
Lainnya :
Jelaskan : klien hanya bersekolah hingga SD, klien kurang mengetahui penyakit
jiwa yang dideritanya serta faktor presipitasi, klien hanya tahu keluarganya
membawanya kerumah sakit jiwa tanpa tahu sebabnya.
MASALAH KEPERAWATAN : -

XIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : F.20.0 (Skizofrenia Paranoid)
Terapi:
No. Nama obat Dosis Indikasi kontraindikasi Efek
samping
1. Merlopam 2x1 mg Pengobatan Hipersensitif Sedasi
jangka pendek terhadap diikuti
gejala ansietas benzodiazepin pusing
atau ansietas yang e, glaucoma Lemah
berhubungan sudut sempit, Disorientasi
dengan gejala insufisiensi Deprresi
depresi pernafasan Mual
berat, Sakit
miastenia kepala dan
gravis, gangguan
sindrom apnea tidur
tidur Agitasi
Gejala
dermatologi
Penglihatan
kabur
Penurunan
TD
Amnesia
dan
gangguan
ingatan
 sementara
2. Haloperidol 3x5 mg Gangguan Penyakit Mulut
psikosis Parkinson kering
Mengendalikan Gangguan Sakit kepala
gerakan tubuh hati Sakit perut
berulang yang Tekanan Gemetar
tidak tekontrol darah rendah Sulit tidur

3. Trihexyphenidyl 2x1 mg Gangguan gerakan Myasthenia Konstipasi

yang tidak normal gravis Pusing
dan tidak Glukoma Sulit BAK
terkendali akibat Prostat Mulut
penyakit Gangguan kering
Parkinson atau jantung Mual
efek samping
obat.
4. Risperidone 2x1 mg Terapi Hipersensitif Pusing
shcizofrenia terhadap Mengantu
mania akut risperidone k
Mania yang atau Pandangan
berkaitan dengan komponen- kabur
gangguan bipolar komponen Mual
1 lain formulasi Gangguan
pencernaa
n
Gemetar/g
elisah
Sulit tidur
Emosi
tidak stabil
Detak
jantung
cepat
BB dan
TD naik
Gangguan
pada
gairah seks
Mulut
kering

XIV. ANALISA DATA

Hari /Tanggal: Senin, 5 Desember 2016
NO DATA MASALAH
1. Ds: Klien mengatakan namanya Tn. Isolasi Sosial
M umur 27 tahun alamat jl.sungai
pinang dan hobinya jalan-jalan
Do: klien tampak tenang, kontak
mata kurang
2. Ds: keluarga klien mengatakan klien Resiko Perilaku Kekerasan
mengamuk dirumah dan memukul
ibunya sendiri
Do: Selama interaksi klien,
mengalihkan pandangannya seperti
menunduk

3. Ds: klien mengatakan tidak Harga diri rendah

 mempunyai teman dekat
Do: klien berdiam sendiri tidak bisa
memulai percakapan kecuali teman
klien yang terlebih dahulu memulai
pembicaraan.

XV. POHON MASALAH

Risti mencederai diri, orang lain, dan
lingkungan defisit perawatan diri
PPS: Halusinasi

Intoleransi Aktivitas
Isolasi sosial

Harga diri rendah kronis

Koping individu tidak efektif Koping keluarga tidak efektif

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi Sosial
2. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Harga Diri Rendah

XVII. INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJ.UMUM TUJ.KHUSUS INTERVENSI
1. Isolasi Sosial Klien mampu Mau bersalaman Bina hubungan
membina dan saling percaya
hubungan saling memperkenalkan dengan prinsip
percaya diri - Ucapkan salam
Mau mengatakan sapa klien
alasan masuk - Perkenalkan
kerumah sakit. diri
- Tanyakan nama
klien, nama
panggilan dan
hobi
- Tanyakan
alasan klien
masuk rumah
sakit
2. Isolasi Sosial Klien mampu Kaji apa yang
berkenalan didengar oleh
dengan 2-3 orang pasien
Kaji isi dari
halusinasi
Tanyakan kapan
terjadinyya
Tenyakan berapa
kali dalam sehari
halusinasi
 muncul
Tanyakan
bagaimana
respon klien saat
halusinasi dating

NO DIAGNOSA TUJ.UMUM TUJ.KHUSUS INTERVENSI

3. Perubahan persepsi Klien dapat .klien mampu Sapa klien
sensori: halusinasi belajar cara mengendalikan diri Tanyakan
pendengaran menghardik terhadap halusinasi apakah masih
halusinasi yang muncul ingat dengan
Klien mampu perawat
mempraktikkan cara Perkenalkan diri
menghardik Jelaskan tujuan
halusinasi cara menghardik
Peragakan cara
menghardik
Minta klien
mempraktikkan
4. Perubahan persepsi Klien dapat Klien mampu Sapa klien
sensori: halusinasi mengontrol mempraktikkan cara Tanyakan
pendengaran halusinasi berkenalan dengan apakah masih
dengan cara orang lain. ingat dengan
bercakap- perawat
cakap dengan Jelaskan cara
orang lain. bercakap-cakap
dengan orang
lain
Minta klien
memperagakan
ulang
Evaluasi cara
menghardik dan
bercakap-cakap
5. Perubahan persepsi Klien dapat Klien mampu Sapa klien
sensori: halusinasi mengontrol mengenali dan Tanyakan
pendengaran halusinasi menggunakan obat apakah masih
dengan cara sesuai anjuran dari ingat dengan
menggunakan dokter perawat
obat secara Evaluasi cara
teratur. menghardik dan
bercakap dengan
orang lain.
Jelaskan
penggunaan obat
yang akan
diminum
6. Perubahan persepsi Keluarga Keluarga mampu: Salam dan
sensori: halusinasi terlibat dalam - Merawat klien perkenalkan diri
pendengaran perawatan - Mengidentifikasi Diskusikan
klien halusinasi klien masalah yang
- Membantu klien terjadi pada
dalam mengontrol klien
halusinasi saat Berikan
dirumah pendidikan
kesehatan
tentang
pengertian dan
jenis halusinasi
yang dialami,
tanda dan gejala,
 dan cara
merawat klien.
Buat
perencanaan
pulang dengan
keluarga

XVIII. IMPLEMENTASI
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
Membina hubungan S: klien mengatakan nama 1 nya Zaini, hobinya klien
saling percaya dengan jalan-jalan, klien mengatakan suka keluyuran sehingga
1
prinsip dibawa kerumah sakit.k
- Mengucapkan salam O: klien melipat kedua tangan
1 sambil senyum-senyum
sapa klien A: klien belum mampu mengingat nama perawat
- Memperkenalkan diri P: Ulangi Sp1
- Menanyakan nama
klien, nama panggilan
dan hobi
Menayakan alasan klien
masuk rumah sakit

Mengidentifikasi jenis, S: Klien mengatakan ada1. mendengar

2 bisikan-bisikan di
isi,waktu, frekuensi, suruh untuk berkelahi dengan orang lain. Suara
-
respon halusinasi terdengar pada waktu pagi siang malam saat klien lagi
duduk, ingin tidur, menyendiri,
O: klien melipat kedua tangannya sambil menunduk.
A: klien belum mampu mengidentifikasi frekuensi
halusinasi, klien juga belum mampu mengingat nama
perawat
P: ulangi SP1

XIX. CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP

NO Hari/ IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
Tanggal
1. Senin, Mengulang SP 1 S: klien mengatakan sudah makan
5 Desember Bina hubungan O: klien tampak tenang, kontak
2016 saling percaya
Mendiskusikan mata (-), akitivitas sehari-hari
kembali apa yang dengan arahan.
menyebabkan
dirinya mengalami A: masalah belum teratasi
isolasi sosial P: intervensi dilanjutkan

2. Selasa, SP 1 S: klien mengatakan saat ini

6 Desember Bina hubungan mengantuk dan tidak ada
2016 saling percaya
keinginan untuk marah lagi
Mendiskusikan
kembali apa yang O: klien tampak tenang, aktivitas
menyebabkan diarahkan, emosi stabil
dirinya mengalami A: SP 1 belum teratasi
isolasi sosial
 P : SP 1 dilanjutkan

3 Rabu, SP 1 S: klien mengatakan namanya

7 Desember Bina hubungan Murjani berumur 27 tahun dan
2016 saling percaya
berjenis kelamin laki-laki
Mendiskukasikan
kembali apa yang O: klien tampak tenang, emosi
menyebabkan stabil, aktivitas diarahkan, kontak
dirinya mengalami mata saat berinteraksi (-)
isolasi sosial
A: intervensi dilanjutkan

P: masalah belum teratasi
4 Kamis, SP 1 S: Klien mengatakan tidak ada
8 Desember Bina hubungan keluhan hari ini
2016 saling percaya
O: klien tampak tenang, aktivitas
Mendiskusikan
kembali apa yang diarahkan, emosi stabil, kontak
menyebabkan mata (-)
dirinya mengalami A: intervensi dilanjutkan
isolasi social
P : masalah belum teratasi

5 Jumat SP 1 S : klien mengatakan tidak ada
9 Desember Bina hubungan keluhan
2016 saling percaya
O: klien tampak tenang, emosi
Mendiskusikan
kembali apa yang stabil, aktivitas diarahkan, kontak
menyebabkan mata (-), tidak bisa memulai
dirinya mengalami pembicaraan
isolasi social
A: intervensi dilanjutkan

P: masalah belum teratasi
6 Sabtu SP 1 S : klien mengatakan tidak enak
10 Desember Bina hubungan badan
2016 saling percaya
O : klien terlihat lemas, emosi
Mendiskusikan
kembali apa yang stabil, aktivitas diarahkan
menyebabkan A : intervensi dilanjutkan
dirinya mengalami P: masalah belum teratasi
isolasi social

7 Minggu SP 1 S : klien mengatakan tidur
11 Desember Bina hubungan nyenyak malam tadi
2016 saling percaya
O : klien tenang, gaduh/gelisah (-
Mendiskusikan
kembali apa yang /-), kontak mata (-)
menyebabkan A : intervensi dilanjutkan
dirinya mengalami P : masalah belum teratasi
isolasi social

8 Senin SP 1 S : klien mengatakan sering BAB
12 Desember Bina hubungan dan badan terasa lemas
2016 saling percaya
O : klien terlihat lemas, emosi
Mendiskusikan
kembali apa yang stabil, kontak mata(-), klien
menyebabkan sering lupa mengingat nama
dirinya mengalami perawat
isolasi social
A: intervensi dilanjutkan

P: masalah belum teratasi
9 Selasa SP 1 S : klien mengatakan tidak ada
13 Desember Bina hubungan keluhan
2016 saling percaya
O : klien tampak tenang, emosi
Mendiskusikan
kembali apa yang stabil, aktivitas diarahkan, kontak
menyebabkan mata (+)
dirinya mengalami A: intervensi dilanjutkan
isolasi social
P : masalah belum teratasi

10 Rabu SP 1 S : klien mengatakan tidak ada
14 Desember Bina hubungan keluhan dan ingin pulang
2016 saling percaya
O : klien tampak tenang, emosi
Mendiskusikan
kembali apa yang stabil, aktivitas diarahkan, kontak
menyebabkan mata (+),
dirinya mengalami A : pasien pulang dijemput
isolasi social
keluarga

P : intervensi dihentikan