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FORMULARIO DE REGISTRO

SEGURO SOCIAL NUA


OBLIGATORIO
N de
N 1116653
solicitud FORM.SPVS/IP-002

FECHA DE AFILIACIN FECHA DE REGISTRO:


(FECHA DE INICIO DD MM AAAA (FECHA DE LLENADO DE LA SOLICITUD DE REGISTRO) DD MM AAAA
DE COTIZACIONES AL SSO)
LUGAR DE REGISTRO:

1. TIPO DE AFILIACIN 1.1 TIPO DE VNCULO LABORAL (Del empleo principal)


DEPENDIENTE ANTIGUO DEPENDIENTE: PBLICO PRIVADO
(COTIZ AL SISTEMA DE REPARTO)

NUEVO DEPENDIENTE ORGANISMO INTERNACIONAL INDEPENDIENTE

2. IDENTIFICACIN DEL AFILIADO (* LLENAR LOS SIGUIENTES DATOS DE ACUERDO AL DOCUMENTO DE IDENTIDAD)
PROFESIN: OCUPACIN:

*PRIMER APELLIDO *SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA *1ER NOMBRE *2DO NOMBRE

*DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL

*C.I *PASAPORTE *EXPEDIDO EN: SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO CONVIVIENTE

*RUN *CARNET DE EXTRANJERO

*N DE CDULA TEMPORAL
DEL AFILIADO *NACIONALIDAD

SEXO M F *FECHA DE NACIMIENTO: DIA: MES: AO: *LUGAR DE NACIMIENTO

DIRECCIN ACTUAL DEL AFILIADO DIRECCIN DEL LUGAR DE TRABAJO

DEPARTAMENTO: ZONA: DEPARTAMENTO: ZONA:

PROVINCIA: CALLE/AVENIDA PROVINCIA: CALLE/AVENIDA

SECCIN: NMERO: SECCIN: NMERO:

CANTN: CASILLA: CANTN: CASILLA:

TELFONO: E-MAIL: TELFONO: E-MAIL:


CODIFICADOR CODIFICADOR
GEOGRFICO GEOGRFICO
(LLENADO POR LA AFP) (LLENADO POR LA AFP)

3. LUGAR AL QUE UD. PREFIERE AL QUE SE LE ENVE LA CORRESPONDENCIA


RESIDENCIA LUGAR DE TRABAJO CASILLA DEL AFILIADO

4. INFORMACIN DE VNCULO LABORAL (EMPLEADOR) Si trabaja en ms de un lugar, por favor llenar el formulario con ms de un empleador.
NOMBRE O RAZN SOCIAL: TIPO DE IDENTIFICACIN:

RTULO O NOMBRE COMERCIAL: RUC NIT GOB SUP

NOMBRE AGENCIA O SUCURSAL: NMERO:

HUELLA DIGITAL FOTOGRAFA

FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR FIRMA DEL AFILIADO


DECLARACIN JURADA QUE NO EST AFILIADO SLO PARA AFILIADOS QUE NO CUENTAN CON DE AFILIADOS QUE NO CUENTAN CON
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN
A OTRA AFP Y QUE LOS DATOS SON CORRECTOS

CDIGO DEL PROMOTOR AFP.

FIRMA DEL PROMOTOR


NOMBRE Y APELLIDO DEL PROMOTOR: RESPONSABLE DEL LLENADO DEL FORMULARIO DE
SOLICITUD DE REGISTRO

AFP/AFI/01A NOTA: EL AFILIADO SLO DEBE FIRMAR CUANDO NO EXISTA NINGUNA CASILLA EN BLANCO. LAS CASILLAS QUE NO LLEVEN INFORMACIN DEBEN RAYARSE CON UNA LNEA HORIZONTAL

ORIGINAL OFICINA

TODO AFILIADO DEBE LLENAR ADJUNTO EL FORMULARIO DE DECLARACIN DE DERECHOHABIENTES! CENTRAL DE AFP
1 COPIA AFILIADO
2 COPIA EMPLEADOR