Determinantes de la salud

Desde la antigedad han preocupado las causas condiciones o circunstancias que

determinan salud lo que se conoce a partir de los aos 70 como determinantes.
Varios modelos han intentado explicar la produccin o perdida de salud y sus
determinantes. Entre modelos clsicos, toma especial relevancia el modelo holstico
de Laframbroise (1973) desarrollado por Marc Lalonde (1974), ministro de sanidad
canadiense.
Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas
nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas
circunstancias son el resultado de la distribucin del dinero, el poder y los recursos
a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las polticas adoptadas.
Estos factores determinantes de la salud son:

Estilo de vida
Factores ambientales
Aspectos genticos y biolgicos de la poblacin
Atencin sanitaria
ESTILO DE VIDA:
El termino estilo de vida se utiliza para asignar la manera general de vivir, basada
en la intencin entre las condiciones de vida, en su sentido ms amplio, y las pautas
individuales de conducta, determinadas por factores socio culturales y
caractersticas personales.
BIOLOGIA HUMANA:

Este determinante se refiere a la herencia gentica que no suele ser modificable

actualmente con la tecnologa mdica disponible.
MEDIO AMBIENTE:

Se refiere a cualquier contaminacin producida en el aire, suelo o agua que afecta

a la salud de los individuos, tanto si la contaminacin sociocultural y sicosocial, en
la que incluiramos la dependencia, violencia, estrs, competitividad etc.

Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades

sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los
pases en lo que respecta a la situacin sanitaria.

De manera que los determinantes sociales de la salud se refieren tanto al contexto

social como a los procesos mediante los cuales las condiciones sociales se traducen
en consecuencias para la salud. Los determinantes sociales objetos de polticas
pblicas son aquellos susceptibles de modificacin mediante
intervenciones efectivas.

El concepto de determinantes sociales surge con fuerza desde hace dos dcadas,
ante el reconocimiento de las limitaciones de intervenciones dirigidas a los riesgos
individuales de enfermar, que no tomaban en cuenta el rol de la sociedad. Los
argumentos convergen en la idea que las estructuras y patrones sociales forman u
orientan las decisiones y oportunidades de ser saludables de los individuos.

SISTEMA SANITARIO:

Es el determinante de salud que quiz menos influya en la salud y sin embargo es

el determinante de salud que ms recursos econmicos recibe para cuidar la salud
de la poblacin, al menos en los pases desarrollados. La provisin de servicios de
inmunizacin, anticoncepcin y tratamiento antibitico contribuye notoriamente al
mejoramiento de la expectativa y la calidad de vida de las poblaciones, as como los
programas de prevencin y control de enfermedades prioritarias

Determinantes de morbimortalidad
Es clsico el trabajo de Dever, que analizaba de forma poco objetiva, mediante la
tcnica delphi (opiniones de lderes), el gasto dedicado a cuatro grupos de
determinantes (sistema sanitario, estilo de vida, ambiente y biologa) en funcin de
la mortalidad. Resultaba mnimo el porcentaje de gasto (1,2%) dedicado al estilo de
vida, que era el grupo con mayor repercusin sobre la mortalidad (43%). Es
simplista al pensar que una sola causa es responsable de la enfermedad, cuando
hay interacciones entre todos los grupos de determinantes.
Tarlov distingue cinco grandes grupos de determinantes, que mantienen
interacciones entre s y las disciplinas que se ocupan de luchar contra ellos: la
biologa humana (combatida mediante la asistencia sanitaria), el estilo de vida
(afrontada por tcnicas de prevencin de la enfermedad), el ambiente comunitario
(promocin de la salud), el ambiente fsico (proteccin de la salud) y la estructura
macrosocial (poltica, que influye en todos). De una forma sinttica, los
determinantes se podran agrupar en dos grandes categoras (fig. 1-1), ambientales
y genticos. El estilo de vida es fruto de la interaccin entre ambos, producto de la
interaccin entre la predisposicin del individuo y el entorno (familiar, educativo,
laboral, poltico, etc.). Debe quedar claro que los determinantes genticos, a pesar
de que ahora suelen atraer primariamente el inters de la poblacin, son mnimos
en comparacin con el ambiente. No ms de un 5% de todos los procesos tienen
un origen estrictamente gentico y hoy parece dar la impresin de que todo proceso
patolgico depende de los genes, cuando la realidad es que el ambiente es el mayor
responsable. El profesor Marmot, para ilustrar este error, superpuso las grficas de
tasas de homicidio segn la edad de los culpables de Chicago y de Inglaterra y
Gales: parecan iguales, pero la realidad es que las cifras eran 100 veces ms altas
en Chicago (ya que Marmot haba cambiado la escala). Cabra preguntarse: es
que todos los alterados genticamente viven en Chicago?, es que hay un
polimorfismo gentico que hace que los criminales emigren a Chicago? Los gastos
asignados al sistema de atencin sanitaria en todos los pases son
abrumadoramente superiores a los destinados a los restantes determinantes. La
situacin no ha cambiado mucho. Las principales causas de muerte de la poblacin
y las principales causas de aos potenciales de vida perdidos (APVP)* para el
ejemplo de Espaa (tabla 1-1) muestran que las primeras causas tienen su etiologa
principalmente en los estilos de vida. Desde que comenz este milenio, en Espaa,
el conjunto que causa ms mortalidad en varones son los tumores, seguidos de las
enfermedades cardiovasculares. En mujeres, por el contrario, predomina la
mortalidad cardiovascular sobre los tumores. Como sucede en toda Europa, los
suicidios en Espaa desde 2008 produjeron ms muertes que los accidentes de
trfico (3.421 frente a 3.021 en 2008). Por desgracia, cuando se habla de
indicadores de mortalidad, stos se basan en la nocin de recin nacido vivo
(cualquier signo de vida tras el nacimiento), y en el aborto el feto pierde la vida
intratero, por eso no se contabiliza. Si se contabilizara, el aborto provocado
supondra en Espaa el 23% de la mortalidad (2008). Adems de ser la primera
causa de APVP. Los APVP por abortos multiplican por ms de 5 el total de APVP
oficialmente contabilizados. El aborto es responsable de ms del 85% de los APVP
totales. La carga global de enfermedad se ha medido como aos de vida perdidos
ajustados por discapacidad (AVAD). Teniendo en cuenta interacciones y
solapamientos, se ha estimado que el 45% de las muertes en el mundo y el 36% de
la carga global de enfermedad en el ao 2001 se deben al efecto de 19 factores de
riesgo principales.
Factores que influyen en los determinantes de morbimortalidad
La solucin de estos determinantes requiere identificar las races culturales y
sociolgicas de los estilos de vida. Se menciona el hedonismo de la cultura
contempornea como una de esas races. Una gran figura de la Medicina Preventiva
afirm: El consejo que pretende reducir la infeccin por el virus del sida o el cncer
de cuello de tero mediante la reduccin de los contactos sexuales tiene pocas
probabilidades de tener xito mientras la promiscuidad sea socialmente aprobada.
El continuado protagonismo en la morbimortalidad de un grupo de causas cuyos
determinantes son perfectamente conocidos y prevenibles (enfermedades
cardiovasculares, sida, EPOC, etc.) es paradjico y lamentable. Sorprende que
diversos indicadores de Salud Pblica, que mantenan una tendencia secular a la
mejora, han empeorado entre 1990 y 2010, a pesar de los progresos en el
conocimiento epidemiolgico. Curiosamente, la OMS sigue dedicando muy poco (<
12% de sus inversiones) a enfermedades crnicas a pesar de su prioridad global.
Intereses conjuntos de ciertas industrias farmacuticas y gobiernos, junto con el
alarmismo de algunos medios de comunicacin parecen estar trayendo
continuamente al primer plano de la atencin mundial supuestas pandemias
infecciosas, relegando en cambio al ostracismo las verdaderas causas del deterioro
de la Salud Pblica. Es imprescindible adelantarse e investigar y actuar sobre los
determinantes de los factores de riesgo (los determinantes de los determinantes).
La alegora de McKinlay desvela la inconsciencia de limitarse a salvar a quienes se
estn ahogando en un ro (medicina clnica) sin preocuparse de por qu han cado
al ro. Hay alguien que est ro arriba tirndolos a la corriente. Si nadie para a ese
canalla que tira gente al ro no se solucionar el problema. Los factores que estn
ro arriba son los determinantes de los determinantes.