FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

No. RM : 235795
Tanggal : 8-Juni-2017
Tempat : Ar-Rahman

I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn. T
Umur : 58 tahun
Tempat/Tanggal lahir : Tambung Batu / 7-Mei-1959
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Suku : Makassar
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tambung Batu Gowa
Tanggal masuk RS : 5-Juni-2017
Ruangan : Ar-Rahman
Golongan darah :-
Sumber info :Istri

2. Penanggung Jawab/Pengantar
Nama : Ny. R
Umur : 52 tahun
Pendidikan terakhir : SD
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Tambung Batu Gowa

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri pada luka operasi
2. Alasan masuk RS : Klien masuk rumah sakit pada tanggal 5 juni 2017
dengan keluhan nyeri pada perut bagian bawah kanan dan bagian
kemaluan/scrotum tampak membengkak dan terdapat tonjolan. Klien
mengeluh mual muntah. Klien menjalani operasi pada tanggal 07 juni 2017.
Dan pada saat melakukan pengkajian pada klien post operasi pada hari ke 2
yaitu pada tanggal 09 juni 2017.
3. Riwayat penyakit
Provocative : Nyeri akibat luka operasi yaitu pada perut bagian kuadran
bawah sebelah kanan, nyeri terasa tertusuk-tusuk, pedih dan panas luka terasa
kaku dan sakit bertambah saat bergerak, selain itu juga klien mengatakan mual
tapi tidak muntah.
Quality : Nyeri terasa tertusuk-tusuk, pedih dan panas,
Region :Nyeri terasa di luka operasi yaitu di perut bagian bawah,
sebelah kanan dan nyeri menyebar keseluruh bagian perut
hingga bagian kemaluan/scrotum.
Severity : skala nyeri 6 (sedang) dari skala 1-10
Timing : Nyeri muncul setiap saat terutama saat klien bergerak dan
batuk, nyeri dirasakan 20 menit
4. Data medik
1. Dikirim oleh : IGD
2. Diagnose medik
Saat masuk : Hernia scrotalis
 Saat pengkajian : Post op hernia

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak :
Klien tidak pernah menderita penyakit yang serius semasa kecil
Riwayat perawatan :
Klien pernah dirawat di RSUD Syekh Yusuf Gowa dengan diagnose yang
sama
Riwayat operasi :
Klien sebelumnya tidak pernah dioperasi
Riwayat pengobatan :
Klien mendapatkan pengobatan selama masuk rumah sakit
2. Riwayat alergi :
Klien tidak memiliki riwayat alergi baik terhadap obat maupun makanan
3. Riwayat imunisasi :
Klien tidak mengingat tentang imunisasinya
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram
RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping :
Klien tampak cemas terhadap penyakitnya
2. Harapan klien terhadap penyakitnya :
Klien berharap bisa segera sembuh dan bisa kembali kerumah
3. Faktor stressor :
Klien mengatakan khawatir dengan penyakit yang dideritanya
4. Konsep diri :
Klien mengatakan tidak merasa rendah diri dengan keadaannya sekarang
 5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya :
Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya
6. Adaptasi :
Klien mengatakan sulit beradaptasi dengan lingkungan rumah sakit
7. Hubungan dengan anggota keluarga :
Klien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga baik
8. Hubungan dengan masyarakat
Klien megatakan hubungan dengan masyarakat disekitar tempat tinggalnya
baik
9. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara :
Klien tampak memperhatikan dan mendengarkan lawan bicaranya
10. Aktivitas sosial :
Klien mengikuti kegiatan social di masyarakat sesuai dengan kemampuannya
11. Bahasa yang sering digunakan :
Klien menggunakan bahasa makassar
12. Keadaan lingkungan :
Klien mengatakan lingkungan sekitar tempat tinggalnya baik
13. Kegiatan keagamaan/pola ibadah :
Klien mengatakan shalat 5 waktu tidak pernah ditinggalkan
14. Keyakinan tentang kesehatan :
Klien yakin kesehatannya bisa sembuh dan bisa pulang kerumah

V. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum masuk RS : Klien makan 3 kali sehari, pola makan baik, porsi
makan dihabiskan
Setelah masuk RS : Klien tidak bisa makan banyak, hanya dapat
makan makanan lunak atau bubur yang dianjurkan diet rumah sakit
 dengan diet bubur tinggi serat, klien mengatakan tidak nafsu makan dan
mual tapi tidak muntah, makan siang ini klien hanya menghabiskan
seperempat porsi diet dari rumah sakit.
2. Minum
Sebelum masuk RS : Klien minum 7-8 gelas sehari
Setelah masuk RS : Klien minum 3-4 gelas sehari
3. Tidur
Sebelum masuk RS : Klien tidur 7-8 jam perhari, pola tidur baik
Setelah masuk RS : Klien susah tidur, sering terbangun pada malam
hari karena nyeri sering terasa dan suasana yang sepi.
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum masuk RS : klien BAB 2 kali sehari, konstipasi lunak, warna
coklat, bau khas feces dan tidak ada masalah dalam BAB
Setelah masuk RS : Klien belum pernah BAB selam di RS karena efek
operasi sehungga klien belum BAB
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum masuk RS : Klien BAK 3-4 kali sehari, warna kuning jernih,
bau khas urin dan tidak ada masalah eliminasi pasien
Setelah masuk RS : terpasang selang kateter dengan volume urine
pada urine bag cateter saat pengkajian volume 450cc, warna kuning pekat,
bau khas urine tidak terdapat endapan darah dan cateter pemasangan hari
kedua.
6. Aktivitas dan latihan
Sebelum masuk RS : Klien melakukan aktivitas seperti biasanya
dirumah dan tidak ada masalah dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari
klien seperti makan, mandi dan lainnya.
 Setelah masuk RS : Klien tidak bisa melakukan aktivitas sendiri. Klien
takut bergerak dan melakukan aktivitas karena nyeri dan cemas/ketakutan
yang berlebihan terhadap luka operasinya.
7. Personal hygiene
Sebelum masuk RS : Klien mandi 2 kali sehari, memotong kuku, dan
mencuci rambut
Setelah masuk RS : Klien dibantu oleh keluarga dengan cara di lap
dengan menggunakan washlap dan air hangat setiap pagi dan sore.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari Tanggal jam
1. Keadaan umum :, klien tampak lemah seperti menahan sakit pada luka operasi
Kehilangan BB : 68 kg (Sebelum sakit 72 kg)
Kelemahan : Klien tampak lemah
Perubahan mood : klien mengatakan tidak mengalami perubahan mood
Vital sign
TD : 130/90 mmHg
S: 37,5 oC
N: 82 x/menit
P: 22x/menit
Tingkat kesadaran : Composmentis
2. Head to toe
Kulit/integument :
Inspeksi : warna kulit sawo matang, integritas kulit lembab, tidak tampak
adanya kelainan pada kulit serta massa atau benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada keluhan
Kepala & rambut
Inspeksi : Kepala bersih, warna rambut hitam, pertumbuhan rambut
merata, tidak ada luka, tidak ada benjolan
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada keluhan
Mata/penglihatan
Inspeksi : konjungtiva anemis, sclera tidak akteri, pupil bulat isokor,
pupil bulat isokor, pupil merangsang cahay mengecil, reflex mengedip
menutup saat di instruksikan menutup,
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada keluhan
Hidung/penghiduan
Inspeksi : Tidak nada secret, tidak ada polip, lubang hidung, tmpak
simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa/benjolan
Telinga/pendengaran
Inspeksi :daun telinga simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya
serumen, pendengaran baik dan tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
Palpasi :tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa/benjolan
Mulut dan gigi
Inspeksi : Mukosa bibir baik dan bibir pink, lembab, tidak ada lesi
Palpasi : gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau
kerusakan gigi, tidak ada perdarahan atau radang gusi, lidah simetris,
warna pink, langit2 utuh dan tidak ada tanda infeksi
Leher
Inspeksi : warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk
simetris, tidak ada pembesaran kelenjer gondok.
Palpasi: tidak teraba pembesaran kel.gondok, tidak ada nyeri, tidak
ada pembesaran kel.limfe, tidak ada nyeri.
Dada
Inspeksi: simetris, bentuk dan fostur normal, tidak ada tanda-tanda
distress pernafasan, wana kulit sama dengan kulit lain, tidak ada edema
Palpasi: integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan, ekpansi simetris
 Perkusi: resonan, jika bagian padat lebih padat dari pada bagian udara,
jika bagian udara lebih besar dari bagian padat/hiperesonan
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, bronkus, trakea
Abdomen
Inspeksi: simetris kiri kanan, warna sama dengan warna kulit lain,
terdapat lesi/luka operasi pada bagian bawah abdomen sebelah kanan
Palpasi : teraba penonjolan, ada nyeri tekan, tidak ada masa dan
penumopukan cairan
Perkusi : timpani, bila hepar dan limfa membesar (redup) dan apabila
banyak cairan (hipertimpani)
Auskultasi : suara perstaltik terdengar setiap 5-10x/detik, terdengar
denyutan arteri renalis, arteri aorta
Genetalia
Inspeksi: terdapat luka operasi didekat scrotum, terpasang cateter
Palpasi : nyeri pada sekitar luka operasi
Ekstremitas atas & bawah
a. Ekstremitas atas
Inspeksi : tangan kanan terpasang infus cairan RL 20 tpm,simetris
kanan kiri, tidak ada oedema dan tidak ada nyeri tekan
Palpasi : denyutan teraba jelas
b. Ekstremitas bawah
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak terdapat oedema
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)
a. Sistem Gastrointestinal
Pada inspeksi didapatkan hasil permukaan abdomen simetris kanan dan
kiri, tidak ada ascietas dan terdapat luka operasi pada kuadran abdomen
bagian bawah tepatnya sebelah kanan, panjang luka kurang lebih 10 cm
 terdapat jahitan simpul sebanyak 14 simpul, kedaan luka bersih tidak
terdapat tanda-tanda infeksi dan luka tertutup kassa steril.
Pada auskultasi didapatkan bising usus kurang lebih 8x/menit.
Pada Perkusi keempat kuadran abdomen didapatkan suara tympani
Pada palpasi terdapat nyeri tekan pada semua lapang abdomen terutama
sekitar luka operasi yaitu di kuadran abdomen sebelah bawah, tidak
teraba lien dan hepar
b. Sistem Genetalia
Terpasang Cateter, urine keluar dengan warna kuning pekat volume
450cc, tidak terdapat endapan maupun darah, posisi kateter benar/tanpa
hembatan, kateter terpasang hari kedua dan area scrotum sebelah kanan
memerah dan ada nyeri tekan pada area genetalia klien
4. Pemeriksaan Diagnostik
5. Penatalaksanaan Medis/Terapi
VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN
Peningkatan tekanan intra abdomen Kelemahan otot dinding abdomen
Batuk Trauma
Bersin-Bersin Obesitas
Mengejan Kehamilan
Mengangkat benda berat Kelainan congenital kelemahan
pada dinding abdomen sejak perkem
bangan janin
Isi rongga abdomen (usus) melewati
dinding inguinalis
isi rongga abdomen melewati anulus
inguinal
Masuk ke kanal inguinalis

Menonjol ke fascia transversalis

Keluar pada cincin kanal

Teraba benjolan Masuk ke scrotum terjadi

Terdengar bising usus terjadi penonjolan keluar ( Hernia)
Nyeri pada benjolan
Obstruksi saluran intestinal

Bendungan vena

edema

suplai terhambat

ischemic

Necrosis

CEMAS Pembedahan

Insisi bedah
 Menyebabkan perlukaan pada abdomen

Terputusnya inkontinensia jaringan Luka insisi bedah tidak terawat

Hal ini merangsang pengeluaran Adanya Peningkatan Leukosit

Histamin dan prostaglandin

RESIKO INFEKSI
NYERI AKUT

INTOLERANSI
AKTIVITAS
 DATA SUBJEKTIF
a. Klien mengatakan nyeri luka
operasi yaitu di perut bagian
bawah, di bawah pusat, nyeri terasa
menusuk
b. Klien mengatakan luka operasi
terasa pedih dan panas
c. Pada pengkajian nyeri, saat di
berikan pilihan rentang nyeri 1-10
klien mengungkap nyerinya pada
angka 6
d. Klien mengatakan takut bergerak
dan beraktivitas karena luka akan
terasa saat beraktivitas
e. Keluarga klien nmengatakan semua
aktivitas klien seperti makan,
minum dan kebersihan diri dibantu
oleh orang tua.
f. Klien mngatakan luka terasa panas
dan pedih
DATA OBJEKTIF
a. Ekspresi wajah klien tampak
menahan nyeri
b. Skala nyeri 6
c. Klien tampak memegangi bagian
perut dan tampak hati-hati dalam
melakukan pergerakan
d. Pada abdomen, klien terdapat luka
operasi
e. Pada abdomen kuadran bawah
sebelah kanan panjang luka 10 cm
terdapat jahitan simpul sebanyak 14
simpul keadaan luka bersih tidak
terdapat pus
f. luka teraba agak hangat
g. pemeriksaan Leukosit : 17.900/ul
h. S : 37,5o C
i. TTV : TD :130/90 mmHg
N : 82 x/menit
P : 22x/menit
S : 37,5o C
j. Provocative: Nyeri akibat luka
operasi yaitu pada perut kuadran
bawah sebelah kanan.
Quality: Nyeri terasa menusuk, pedih
dan panas
Region: Nyeri terasa di luka operasi
yaitu di perut bagian bawah, nyeri
menyebar keseluruh bagian perut
hingga bagian kemaluan/scrotum.
Severity: Skala nyeri 6 (sedang) dari
skala 1-10
Timing: Nyeri muncul setiap saat
terutama saat klien bergerak dan
batuk, nyeri dirasakan 20 menit
k. Pasien tampak lemah
l. Skala kekuatan otot pada semua
ekstremitas bawah 5, tetapi klien
tidak mau beraktivitas karena nyeri
pada luka operasi di abdomen
m. Untuk memenuhi ADLnya pasien
dibantu oleh keluarga dan perawat
 FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. T
Umur : 58 tahun
Ruang Rawat : Ar-Rahman

No Diagnosa Keperawatan Nama Jelas

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan

1 terputusnya kontinuitas jaringan dan proses inflamasi luka
operasi

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya

2 keterbatasan rentang gerak dan ketakutan bergerak akibat
dari respon nyeri dan prosedur infasive

Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan akibat

3 prosedur invasive/tindakan operatif dan adanya proses
inflamasi lika post operasi