Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
11 Appendicostomy 47.91 25
17 Babcock 38.59 25
20 Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not otherwise specified 53.17 25
30 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect 53.13 25
31 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or 53.16 25
prosthesis
32 Bilateral simple mastectomy 85.42 25
45 Caecostomy 45.72 25
46 Cholecystectomy 51.22 25
47 Choledochoplasty 51.72 25
76 Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal 27.42+27.57 25
79 Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap lokal 27.49+27.57 25
80 Eksisi pada bronkhus 32 25
84 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit 86.4+86.7 25
199 Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous 86.2 25
tissue
200 Other lysis of peritoneal adhesions 54.5 25
237 Pelepasan plat & skrup maksilofasial 3 tempat atau lebih 76.97 25
238 Pelepasan plat & skrup tulang maksilofasial 1-2 tempat 76.97 25
244 Pericardiocentesis * 37 20
263 Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan Bypass Graft synthetic (diluar protesa) 39.5 25
267 Rekonstruksi vaskular ekstremitas inferior (Arteri femoralis & poplitea) (diluar graft) 39.5 25
268 Rekonstruksi vaskular ekstremitas superior (Arteri brakialis,radialis & ulnaris) (diluar 39.5 25
graft)
269 Release Kontraktur mandibula 86.84 25
287 Repair of other hernia of anterior abdominal wall with prosthesis 53.6 25
300 Revisi Thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD) (diluar alat) 34.04 25
334 Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses trakea *** 31.1 20
333 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS DENGAN PERAWATAN KHUSUS, GA 86.69 25
1 KRANIOTOMI/TREPANASI KONVENSIONAL
Neoplasma / proses desak ruang
2 a. lama operasi lebih dari 4 jam 1.24 25
3 b. lama operasi kurang dari 4 jam 1.24 25
4 Koreksi likworhoe 1.24 25
5 Penyakit vaskuler 1.24 25
6 Epidural/Subdural hematoma 1.24 25
KRANIOTOMI/TREPANASI BEDAH MIKRO
Neoplasma basis kranium
7 a. lama operasi lebih dari 4 jam 1.24 25
8 b. lama operasi kurang dari 4 jam 1.24 25
AVM/Aneurisma
9 a. lama operasi lebih dari 4 jam 1.24 25
10 b. lama operasi kurang dari 4 jam 1.24 25
11 Transphenoidal approach 1.24 25
OPERASI ENDOSKOPI
12 a. lama operasi lebih dari 4 jam 2.99 25
13 b. lama operasi kurang dari 4 jam 2.99 25
OPERASI ENDOVASKULAR
Diagnostik
14 a. Angiografi cerebral 88.41 25
15 b. Angiografi spinal 88.41 25
16 c. Balloon Occlusion Test 25
17 d. WADA Tes 89.1 25
Terapi
a. Aneurysma
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
Prosedur lain
56 Percutaneous vertebroplasty 81.65 25
57 Biopsi vertebra (1 level) 77.49 25
58 Mayor desloughing, wound debridement of the spine 77.69 25
59 Debridement and anterior fusion in TB Spine 86.28+81.02/81.0 25
60 Discograph (1 level) 87.29 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
I ADRENAL
1 Adrenalektomi (abdominotorakal) 7.3 25
2 Laparoskopi adrenalektomi 7.3 25
3 Adrenalektomi 7.2 25
II GINJAL
1 Biopsi ginjal terbuka 55.24 25
2 Deroofing/unroofing kista 55.31 25
3 Deroofing kista ginjal per laparoskopi 55.34 25
4 Extended pyelolithotomy 55.11 25
5 Anatropic nephrolithotomy (bivalve) 25
6 Ganti nefrostomi 55.93 25
7 Koreksi horseshoe kidney 55.85 25
8 Nefrektomi 55.4/55.5 25
9 Nefrektomi per laparoskopi 55.4/55.5 25
10 Nefrektomi radikal 55.5 25
11 Nefrektomi parsial * 55.4 25
12 Nefropeksi/ renopeksi 55.7 25
13 Nefrostomi perkutan/ temporer 55.03/55.04 25
14 Nefrostomi terbuka/ permanen 55.02 25
15 Nefroureterektomi 55.51 25
16 PCNL/ PNL 55.9 25
17 Pielolitotomi 55.11 25
18 Pielokalikotomi 55.11 25
19 Pieloplasti 55.8 25
20 Pieloplasti per laparoskopi 55.8 25
21 Rekonstruksi renovaskuler 55.9 25
22 Nefrektomi donor transplant 55.6 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
15 Konsultasi /Visite 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
Besar
57 Kolporafi anterior 70.29 20
58 Kolporafi posterior 70.29 20
Khusus
59 Repair fistula 71.72 20
60 Vaginoplasti 70.79 20
61 Rekonstruksi vagina 70.62 20
62 Histerektomi pervaginam + kolpoperineoplasti 68.5 + 70.79 20
63 Purandare 71.9 20
64 Penyulit + 50% 20
TINDAKAN GINEKOLOGI
Kecil
65 Tubektomi 66.5 20
66 Kemoterapi 99.25 20
Sedang
67 Kehamilan ektopik 74.3 20
68 Miomektomi 68.29 20
69 Kistektomi 71.9 20
70 Salpingo-ooforektomi 65 20
71 Pemasangan Implan Tableport 20
72 Laparotomi Diagnostik 71.9 20
73 Ligasi Arteri Hipogastrica / Uterina 38.86 20
74 Ekstirpasi Giant Condiloma 71.9 20
75 Penyulit + 50% 20
Besar
76 Histerektomi 68.4 20
77 Miomektomi 68.29 20
78 Reseksi adenomiosis 69.1 20
79 Infeksi panggul/PUS dengan perlekatan. 54.11 20
80 Adhesiolisis perlekatan berat pelvik. 65.8 20
81 Repair tuba (tubaplasti) 66.7 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
Neurootologi
1 Audiologi Nada Murni 95.41 20
2 Timpanometri 95.41 20
3 BERA NO 95.41 20
4 E.N.G Komputer 95.24 20
5 Test Sisi/ Decay 95.46 20
6 Audiometri Tutur 95.41 20
7 Vibrasi 95.42 20
8 Fasialis N VIII 89.13 20
9 Posturografi NO 95.46 20
10 Tes Keseimbangan dengan Frezels 95.46 20
11 Audiometri Tes gliserol 95.41 20
12 Terapi Reposisi Otolot 95.46 20
13 OAE NO 95.46 20
14 Tes Keseimbangan Sederhana 95.46 20
Otologi
15 Irigasi Liang Telinga 96.52 5
16 Ekstrasi Benda Asing Telinga 98.11 5
17 Insisi Abses 18.09 5
18 Biopsi (Biopsi Otologi) 18.12 20
19 Ekstraksi jaringan granulasi 98.11 5
20 Parasintesis 20.09 5
21 Otomikroskopi Diagnostik 18.1 5
22 Ear toilet 96.52 5
23 Ambil bahan kultur 18.19 5
24 Pasang gromet 20.01 5
25 Patch Test Diagnostik 5
26 Patch Paper Therapi 5
27 Benda Asing dg Penyulit 98.11 5
28 Kaustik Jar Granulasi 18.29 5
29 Serumen dg Penyulit 96.52 15
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
94 Speech Assement 20
95 Tes Psikolog 94 20
96 Observasi Kecerdasan 94.01 20
97 Terapi Bicara 93.85 20
98 DPOAE Skrining Kom 20
99 DPOAE Diagnosis Kom 20
100 ASSR Kom 20
101 ABR Click / Tone Burst Kom 20
102 Nasalance 20
103 ABR Bone Kom 20
104 ABR Skrining 20
105 Ear Toilet 96.52 20
106 Mapping Implan Koklea 20.96 20
107 Free Field Test 20
108 Timpano High Frequensi 20
109 DPOAE 11 Frequensi Kom 20
Endoskopi
110 RINOLARINGOSKOPI FLEKSIBEL 31.42 20
111 FEES 22.9 20
112 PASANG NGT GUIDING 96.07 20
113 PASANG NGT TANPA GUIDING 96.07 20
114 ESOFAGOSKOPI FLEKSIBEL 42.23 20
115 SLEEPNASOENDOSKOPI 96.01 20
116 EKSTRAKSI BA DENGAN RFL 98.13 / 98.14 20
117 BIOPSI ENDOSKOPI 31.43 20
118 TRANSNASAL ESOPHAGOSKOPI 42.23 20
Operasi
119 Turbinoplasty 21.69 20
120 Pilar Implant 20
121 Somnoplasty 20
122 RF Dasar Lidah 27.99 20
Laring-faring
123 UPPP (Uvulo Palatopharyngo Plasty ) 20
124 Laringoskopi Diagnostik 31.42 20
125 Laringoskopi dengan Ekstirpasi 31.43 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
126 TA/T 20
127 TA/T dengan Coblation Laser 20
128 Ekstirpasi Papiloma Laring 30.09 20
129 Ekstsisi Ca Laring dengan Laser 31.69 20
130 Eksplorasi Asbes Submandibula 27 15
131 Eksplorasi Asbes Parafaring 28 20
132 Eksplorasi Asbes Multiple 28 20
133 Trakeostomi ** 31.1 20
134 Trakeostomi dengan penyulit *** 31.1 20
135 Ekstirpasi Kista Bronchialis 32.09 20
136 Laringofisure 31,6 20
137 Pemasangan T-Tube 20
138 Laringektomi * 30.3 25
139 RND * 40.4 20
140 Laringektomi + RND * 30.4 20
141 Tiroidektomi Total 6.4 20
142 Tiroidektomi Subtotal ** 6.3 20
Rinologi
143 Ekstraksi Benda Asing ( Narkosis ) 98.12 20
144 Konkotomi/ Konkoplasti 21.69 20
145 Septum Reseksi/ SMR 21.5 20
146 Septoplasti 21.5 20
147 Caldwell-Luc 22.61 20
148 Irigasi Sinus/ DAWO 22.02 20
149 Sinuskopi/Sinoskopi ( Narkosis ) 22.11 20
150 Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan 22.11 20
151 Nasoendoskopi Dengan tindakan 96.01 20
152 BSEF/FESS 1 : Mini 22.62 20
153 BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid 22.62 25
154 BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid 22.62 20
155 BSEF/ FESS 4 :Mini+maksila /etmoid+frontal/ sfenoid 22.62 20
156 BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor, penutupan defek intrakranial 22.62 20
Plastik Rekonstruksi
157 Labioplasti Unilateral THT 27.54 20
158 Reseksi Septum THT 21.5 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
Onkologi
193 Belloque tampon dengan narkosis 97.32 20
194 Biopsi tumor hidung, lidah, Nasofaring ( Narkosis ) .22 / 25.01 / 29. 20
195 Eksplorasi nasofaring 20
196 Panendoskopi (eksplorasi NF,laringoskopi,esofagoskopi,bronkoskopi dengan biopsi) 20
1 Visite 20
2 Assesment kampimetri 95.05 20
3 Assesment kelainan papil 95.03 20
4 Assesment pergerakan bola mata 95.15 20
5 Assesment Low Vision 95.01 20
Diagnostik I
6 Biometri 95.01 5
7 Foto Fundus 95.11 5
8 HRT (Heidelberg Retina Tomography) 95.09 5
9 Humphrey 95.09 5
10 Keratometri 95.09 5
11 OCT (Optical Coherence Tomography) 95.09 5
12 Refraksi 95.31 5
13 Retinometri 95.09 5
14 Specular Microscope 95.09 5
15 Tonometri 95.03 5
16 Visante Glaucoma / 1 mata 95.03 5
17 Visante Refractive/1 Mata 95.01 5
18 Lensometer 95.09 5
19 Automated Refracto keratometer 95.09 5
Diagnostik II
20 ERG 95.21 20
21 Fitting Lensa Kontak 95.32 20
22 Foto Fluorescein Angiography (F.F.A.) 95.12 20
23 Funduscopy 95.03 20
24 Gonioscopy 95.03 20
25 Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak 95.32 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
85 Inhalasi 20
86 Pleurodesis 34.6 20
87 Terapi oksigen 20
88 EBUS 20
89 Spirometri + bronkodilator 89.37 20
90 TTNA 20
91 TBNA 20
92 Aspirasi pneumothorak 33.32 20
93 Intubasi dengan fleksibel bronkoskopi 33.79 20
94 TTNA dan TTB Guided CT 20
Hepatologi
95 USG Hepar 88.74 25
96 fibroscan 25
97 Biopsi hepar 50.1 25
98 Aspirasi abses hepar 50 25
99 Pungsi Ascites Guided USG 54.91+88.74 25
100 Pungsi Ascites 54.91 25
101 PTBD 25
102 MRCP 25
Alergi Imunologi
103 Skin Prick tes 20
104 Patch tes 20
105 Provokasi oral tes 20
106 Provokasi obat suntik 25
Kardiologi
107 EKG 89.52 20
108 Treadmill (pendampingan) 89.41 25
109 Treadmill (intepretasi) 89.41 25
110 Treadmill (pendampingan + intepretasi) 89.41 25
111 Holter reading 89.5 25
112 Echocardiografi dasar 88.72 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
28 NO/NOT diagnostik 20
29 Funduskopi 16.21 20
30 TCD 20
31 TCD Buble Contrast 20
32 Dupplex Perifer 20
33 Carotid Dopler 88.71 20
34 USG Pembuluh darah 88.77 20
35 USG Neuromuscular 88.79 20
36 Trigger Point Manual 20
37 Trigger Point USG 20
38 Intraartikuler 1 Manual 20
39 Intraartikuler 1 USG 20
40 Intraartikuler 2 Manual 20
41 Intraartikuler 2 USG 20
42 Carpal Tunnel Syndrome Manual 4.43 20
43 Carpal Tunnel Syndrome USG 20
44 De Quervain Syndrome Manual 20
45 De Quervain Syndrome USG 20
46 Guyon Syndrome Manual 20
47 Guyon Syndrome USG 20
48 Tennis Elbow Manual 20
49 Tennis Elbow USG 20
50 Golfer Elbow Manual 20
51 Golfer Elbow USG 20
52 Tendinitis Bicipitalis Manual 20
53 Tendinitis Bicipitalis USG 20
54 Impingement USG 20
55 Supra Scapular USG 20
56 Supra Scapular C ARM 20
57 Gleno-Humeral USG 20
58 Gleno-Humeral C ARM 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
1 Konsultasi 25
2 Bedah Skapel I 25
3 Bedah Skapel II 25
4 Bedah Skapel III 25
5 skin graft 1 25
6 skin graft 2 25
7 skin flap 1 25
8 skin flap 2 25
9 Bedah Listrik I 25
10 Bedah Listrik II 25
11 Bedah Listrik III 25
12 Steroid Intralesi I 10
13 Steroid Intralesi II 10
14 Steroid Intralesi III 10
15 Angkat jahitan / Ganti verban 5
16 Nitrogen cair I 25
17 Nitrogen cair II 25
18 Nitrogen cair III 25
19 Ekstrasi komedo I 10
20 Ekstrasi komedo II 10
21 Ekstrasi komedo III 10
22 Subsicion I (1- 2 lesi) 25
23 Subsicion II (3-5 lesi) 25
24 Subsicion III (6-8 lesi) 25
25 Cantharidin I (< 5 lesi) 25
26 Cantharidin II (> 5 lesi) 25
27 Enukleasi moluskum I (1 - 5 Lesi) 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
59 Tes amin 10
60 Tes Asam asetat 70.29 10
61 Biopsi I 86.11 25
62 Biopsi II 86.11 25
63 Biopsi III 86.11 25
64 Laser V Beam I (< 50) 86.3 25
65 Laser V Beam II (< 51-100) 86.3 25
66 Laser V Beam III (>100-120) 86.3 25
67 Laser NDYag I (1/4 wajah) 25
68 Laser NDYag II (1/2 wajah) 25
69 Laser NDYag III 25
70 Miniliposuction perut (satu sisi) 86.83 25
71 Miniliposuction paha (satu sisi) 86.83 25
72 Miniliposuction lengan atas (satu sisi) 86.83 25
73 Miniliposuction punggung (satu sisi) 86.83 25
74 Fat Transfer 25
75 Perawatan Ulkus I (1-5 lesi) 10
76 Perawatan Ulkus II (5 lesi) 10
77 debridement 86.28 10
78 face lift I (1/3 atas) (satu sisi) 86.82 25
79 face lift II (2/3 atas) (satu sisi) 86.82 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
28 3D Brakiterapi 25
29 Imobilisasi dengan stereotactic G-Frame, bodyfix & Headfix 93.59 Other 25
30 Imobilisasi dengan thermoplastic mask & Hybrid Mask immobilization,
93.59 Other 25
pressure,
immobilization,
31 Pengukuran paparan radiasi 25
pressure,
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
A. KONSULTASI
1 DOKTER SPESIALIS 20
2 DOKTER SUBSPESIALIS 20
B. DIAGNOSTIK IN-VIVO
PLANAR STATIK
3 SIDIK TESTIS 92.19 20
4 THYROID SCANNING /SIDIK TIROID 92.01 20
5 PLANAR SERIAL + PERASAT
6 VENTILASI PARU 20
7 SLN / Sentinel nodus limfatikus 20
8 LIMFOSKINTIGRAFI 92.16 20
9 FLEBOGRAFI 88.6 20
PLANAR SERIAL ONE DAY
10 DAKRIOSISTOGRAFI 87.05 20
11 DETEKSI DIVERTIKULUM MECKEL 20
12 VENOGRAFI 88.6 20
13 GASTRIC EMPTYING TEST 20
14 PERFUSI PARU 92.15 20
15 SIDIK POOLING DARAH HATI 92.05 20
16 RENAL SCANNING 92.03 20
17 SIDIK HATI 92.02 20
18 SIDIK LIMPA 92.05 20
19 SIDIK MIOKARD INFARK AKUT 92.19 20
20 SIDIK PARATIROID 92.13 20
21 SIDIK OTAK Tc-99m 92.11 20
22 SIDIK SISTEM HEPATOBILIARIS 92.02 20
PLANAR SERIAL MULTY DAYS
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
1 Konsultasi 20
2 Konsultasi/Assestment Muskuloskeletal 20
3 Tes Treadmill 89.41 20
4 Tes Sepeda Astrand 93.19 20
5 Tes Bangku 93.19 20
6 Tes Rocport 93.19 20
7 Tes Dinamometer 20
8 Tes Kalistenik 20
9 Tes Sit and Reach 93.19 20
10 Tes Fleksometer 20
11 Tes Kebugaran Lain 93.19 20
12 BFA 20
13 Skin Fold Calipper 93.07 20
14 Program Latihan Jasmani 20
15 Tindakan pencegahan cedera 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
11 Perencanaan kegiatan sesuai risiko pekerjaan dalam medical check up pekerja (per kegiatan) 20
19 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : fiber (per orang) 20
24 Presentasi hasil sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan) 20
28 Tatalaksana evakuasi medik dalam menangani kasus intervensi dan high risk 20
29 Tatalaksana Industrial Disaster dalam menangani kasus intervensi dan high risk 20
40 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus) : pelarut organik
20
41 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus) : fiber 20
42 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus) : debu 20
1 Clinical Assesment 25
2 Akupunktur tubuh 99.92 25
3 Akupunktur telinga 99.92 25
4 Akupunktur kulit kepala 99.92 25
5 Akupunktur pergelangan tangan 99.92 25
6 Akupunktur pergelangan kaki 99.92 25
7 Akupunktur hidung 99.92 25
8 Akupunktur mata 99.92 25
9 Akupunktur tubuh + telinga 99.92 25
10 Akupunktur tubuh + kulit kepala 99.92 25
11 Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala 99.92 25
12 Akupunktur INMAS 99.92 25
13 Elektro akupunktur tubuh 99.92 25
14 Elektro Akupunktur telinga 99.92 25
15 Elektro Akupunktur kulit kepala 99.92 25
16 Elektro Akupunktur pergelangan tangan 99.92 25
17 Elektro Akupunktur pergelangan kaki 99.92 25
18 Elektro Akupunktur hidung 99.92 25
19 Elektro Akupunktur mata 99.92 25
20 Elektro Akupunktur tubuh + telinga 99.92 25
21 Elektro Akupunktur tubuh + kulit kepala 99.92 25
22 Elektro Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala 99.92 25
23 Elektro Akupunktur INMAS 99.92 25
24 Akupunktur tubuh + TDP (termis) 99.92 25
25 Akupunktur telinga + TDP (termis) 99.92 25
26 Akupunktur kulit kepala + TDP (termis) 99.92 25
27 Akupunktur pergelangan tangan + TDP (termis) 99.92 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
90 Moksibusi 93.35 25
91 Sonopunktur 25
92 Akupunktur Anestesi untuk pembedahan singkat (sampai dengan 2 jam) 99.91 25
93 Akupunktur Anestesi untuk pembedahan sedang (lebih dari 2 jam hingga 99.91 25
4jam)
94 Akupunktur Anestesi untuk pembedahan lama (lebih dari 4 jam hingga 6 jam) 99.91 25
1 Konsultasi Sp.GK 89 20
2 Assessment awal atau reassessment TTG 89.07 20
3 Pemantauan TTG (visit ulang) 89.07 20
4 Interpretasi BIA 20
5 Interpretasi kalorimetri indirek 20
6 Interpretasi penilaian respons alergi terhadap makanan (immuno cap ) 20
7 Interpretasi status anti-oksidan 20
8 Tindakan insersi pipa makanan 96.6 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
BIAKAN KHUSUS
1 Difteri tanpa uji resistensi 91.92 20
2 Difteri dengan uji resistensi 91.93 20
3 Gonore tanpa uji resistensi 91.92 20
4 Gonore dengan uji resistensi 91.93 20
5 Jamur tanpa uji resistensi 91.92 20
6 Jamur dengan uji resistensi 91.93 20
7 MTB tanpa uji resistensi 90.42 20
8 MTB dengan uji resistensi 90.43 20
9 Leptospira tanpa uji resistensi 91.92 20
10 Skrining MRSA (tenggorok, hidung, permukaan tubuh) 91.93 20
PEMERIKSAAN MOLEKULAR
1 Viral load HIV 20
2 Viral load HBV 20
3 Viral load HCV 20
4 PCR Influenza A 20
5 PCR Influenza B 20
6 PCR CMV 20
7 PCR Herpes simpleks virus 20
8 PCR Varicella zoster virus 20
9 RT-PCR Influenza B 20
10 Duplex PCR Legionella pneumophila & Legionella spp 20
11 Multiplex PCR Moraxella catarrhalis & Haemophilus influenzae 20
12 Multiplex PCR C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis, C. crusei 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
PEMERIKSAAN SEROLOGI
1 Widal 20
2 Tubex (IgM S.typhi) 5
3 NS1 (antigen Dengue, ELISA) 5
4 Rapid test dengue blot (IgG, IgM) 5
5 VDRL 5
6 TPHA 5
7 Leptospira MAT 5
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
A. HISTOPATOLOGI
1 Jaringan kecil 20
2 Jaringan sedang 20
3 Jaringan besar 20
Biopsi khusus
4 Esofagus 42.25 20
5 Gaster 44.15 20
6 Duodenum 45.15 20
7 Colon 45.26 20
8 Ginjal 55.24 20
9 Hati 50.12 20
10 Prostat 60.12 20
11 Sumsum tulang 41.31 20
12 Otak 1.14 20
Potong beku
13 Potong beku tanpa batas sayatan 20
14 Potong beku dengan batas sayatan 20
B. SITOPATOLOGI
15 Serviks Pap smear 91.46 20
16 Serviks hormonal 20
17 Fungsi plasenta 91.86 20
18 Serviks liquid base 91.46 20
19 Sputum 1x/urin 1x 90.46 20
20 Sputum 3x/urin serial 3x 90.46 20
21 Pemeriksaan cairan/bilasan/sikatan 91.96 20
22 Pemeriksaan aspirat 91.96 20
23 FNA superfisial 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
24 FNA deep 20
C. HISTOKIMIA
25 Pemeriksaan histokimia 20
D. IMUNOHISTOKIMIA
26 Panel kanker payudara 20
Kasus sulit/diagnostik
27 Panel limfoma 20
28 Panel sotf tissue 20
29 Panel tumor undifferentiated/sulit 20
30 Panel GIST 20
31 FISH (fluorecence in-situ hybridization) 20
32 k-ras 20
33 CISH (chromogenic in-situ hybridization ) 20
E. KONSUL SLIDE
34 Konsul slide 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
29 Evaluasi faring dan bicara dinamik kompleks dengan cine atau rekaman video 20
37 Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan proyeksi oblik87.3 5
38 Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan fluoroskopi 87.3 5
62 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; dua atau tiga proyeksi 87.2 5
63 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; minimal empat 87.2 5
64 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; lengkap, termasuk proyeksi bending,
87.2 minimal 6 proyeksi
5
99 Pemeriksaan radiologi, coxae, bilateral, minimal dua proyeksi untuk tiap coxae, termasuk
88.25
proyeksi anteroposterior
5 pelvis
100 Pemeriksaan radiologi, coxae, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.25 20
101 Pemeriksaan radiologi, coxae, intraoperatif 88.25 5
102 Pemeriksaan radiologi, pelvis dan coxae, bayi atau anak, minimal dua proyeksi 88.26 5
103 Pemeriksaan radiologi, artrografi sendi sakroiliaka, supervisi dan interpretasi radiologi88.25 20
121 Pemeriksaan radiologi, abdomen; lengkap, termasuk proyeksi dekubitus dan/atau erect
88.0 5
122 Pemeriksaan radiologi, abdomen; serial akut abdomen lengkap, termasuk proyeksi supine,
88.0 erect, dan/atau
5 dekubitus, toraks pro
123 Peritoneogram (yaitu, setelah penyuntikan udara atau kontras), supervisi dan interpretasi
88.13radiologi 20
128 Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan atau tanpa film delayed,87.62
tanpa BNO 5
129 Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan atau tanpa film delayed,87.62
dengan BNO 5
130 Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan usus halus, termasuk film87.62
serial multipel 5
131 Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan barium densitas
87.62 tinggi spesifik,
5 agen effervescent, de
132 Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan barium densitas
87.62 tinggi spesifik,
5 agen effervescent, de
133 Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan barium densitas
87.62 tinggi spesifik,
5 agen effervescent, de
134 Pemeriksaan radiologi, usus halus, termasuk film serial multipel 87.63 5
135 Pemeriksaan radiologi, usus halus, termasuk film serial multipel; melalui tabung enteroklisis
87.63 5
139 Enema terapi, kontras atau udara, untuk reduksi intususepsi atau obstruksi intraluminal
96.29
lain (seperti, ileus
5 mekonium)
144 Kolangiografi dan/atau pankreatografi; melalui kateter yang telah ada, supervisi dan interpretasi
87.59 radiologi
20
147 Kateterisasi endoskopi sistem duktus biliaris, supervisi dan interpretasi radiologi 87.53 20
148 Kateterisasi endoskopi sistem duktus pankreatikus, supervisi dan interpretasi radiologi87.53 20
149 Kombinasi kateterisasi endoskopi sistem duktus bilier dan pankreatikus, supervisi dan87.54
interpretasi radiologi
20
151 Pemasangan tabung enteroklisis perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi 96.43 20
152 Pelebaran intraluminal striktur dan/atau obstruksi (seperti esofagus), supervisi dan interpretasi radiologi20
153 Pelebaran perkutaneus transhepatik striktur duktus biliaris, dengan atau tanpa pemasangan stent, supervisi
20 dan interpretasi rad
154 Urografi (pielografi), intravena, dengan atau tanpa BNO, dengan atau tanpa tomografi 5
156 Urografi, infus, teknik drip dan/atau teknij bolus; dengan nefrotomografi 87.73 5
157 Urografi, retrograd, dengan atau tanpa BNO 87.74 5
158 Urografi, antegrad, (pyelostogram, nefrostogram, lopogram), supervisi dan interpretasi
87.73
radiologi 5
159 Sistografi, minimal tiga proyeksi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.76 5
160 Vasografi, vesikulografi, atau epididimografi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.94 5
165 Pemasangan kateter intra pelvis renalis secara perkutan untuk injeksi atau drainase; supervisi dan interpretasi
20 radiologi
166 Pemasangan kateter atau stent ureter melalui pelvis renalis secara perkutan untuk injeksi atau drainase;20
supervisi dan interpreta
167 Dilatasi nefrostomi, ureter, atau uretra; supervisi dan interpretasi radiologi 20
168 Pelvimetri, dengan atau tanpa lokalisasi plasenta 88.25 5
169 Histerosalfingografi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.82/87.83 20
170 Kateterisasi transervikal tuba fallopii, supervisi dan interpretasi radiologi 20
171 Perineogram (seperti, vaginogram, untuk determinasi jenis kelamin atau perluasan anomali)
87.89 20
172 Fluoroscopy dengan durasi lebih dari 1 jam (contoh: fluoroskopi jantung) 20
173 Pemeriksaan radiologik dari rongga hidung hingga rektum untuk mencari benda asing,88.39
satu proyeksi, anak
5
174 Pemeriksaan radiologik sinus, fistula atau abses, supervisi dan interpretasi radiologi 88.39 5
186 Duktogram atau galaktogram satu duktus payudara, supervisi dan interpretasi radiologi
87.35 5
187 Duktogram atau galaktogram lebih dari satu duktus payudara, supervisi dan interpretasi
87.35
radiologi 5
195 Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu atau lebih88.98
lokasi, tulang appendikular
5 (radius, carpal
196 Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu atau lebih88.98
lokasi, penilaian fraktur
5 tulang belakang
197 USG intravaskular (non-koroner) saat evaluasi diagnostik atau terapetik; 88.77 20
pembuluh darah awal
198 USG intravaskular (non-koroner) saat evaluasi diagnostik atau terapetik; 88.77 20
pembuluh darah tambahan
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1
202 USG mata, diagnostik; B-scam dam A-scan kuantitatif dilakukan bersamaan 95.13 20
203 USG mata, diagnostik; hanya A-scan kuantitatif 95.13 20
204 USG mata, diagnostik; B-scan (dengan atau tanpa superimposisi A-scan non- kuantitatif)
95.13 20
205 USG mata, diagnostik; USG segmen anterior, immersion (water bath) B-scan atau biomikroskopi
95.13 resolusi20
tinggi
206 USG mata, diagnostik; pakhimetri kornea, unilateral atau bilateral (penentuan ketebalan
95.13
kornea) 20
211 USG, toraks, B-scan (termasuk mediastinum) dan/atau real time dengan dokumentasi88.73
gambar 20
212 USG, payudara, (unilateral atau bilateral), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi
88.73gambar 20
213 USG, abdomen, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; 88.76 20
lengkap
214 USG, abdominal, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; 88.76 20
terbatas (satu organ, kuadran, follow-up)
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1
215 USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi
88.76gambar; lengkap
20
216 USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi
88.76gambar; terbatas
20
217 USG renal hasil transplantasi; real time dengan doppler duplex dan dokumentasi gambar
88.75 20
221 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan maternal,
88.78
setelah trimester20pertama (> atau = 14 m
222 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan maternal,
88.78
setelah trimester20pertama (> atau = 14 m
223 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan maternal88.78
dengan pemeriksaan
20 anatomi fetus detail
224 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan maternal88.78
dengan pemeriksaan
20 anatomi fetus detail
225 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, pengukuran translusensi nuchal
88.78 fetus pada trimester
20 pertama, transv
226 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, pengukuran translusensi nuchal
88.78 fetus pada trimester
20 pertama, transv
227 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, terbatas (denyut jantung janin,
88.78lokasi plasenta,
20 posisi janin dan/atau
228 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, follow-up (reevaluasi ukuran
88.78
janin dengan menentukan
20 parameter uk
233 Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan dokumentasi gambar (2D),
75.32
dengan atau tanpa
20 perekaman M-mode
234 Ekokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau continuous wave dengan tampilan
75.32
spektral; lengkap20
235 Ekokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau continuous wave dengan tampilan
75.32
spektral; follow up
20 atau pemeriksaan ulan
238 USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; lengkap
88.76 20
239 USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; terbatas
88.76 atau follow-up
20 (untuk folikel)
243 USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan dokumentasi gambar, lengkap 88.79 20
244 USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan dokumentasi gambar, terbatas 88.79 20
245 USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar; dinamik 88.79 20
(memerlukan manipulasi dokter)
246 USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar; terbatas, statis 88.79 20
(tidak memerlukan manipulasi dokter)
247 Panduan USG untuk perikardiosentesis, supervisi dan interpretasi gambar 37 20
248 Panduan USG untuk biopsi endomiokardium, supervisi dan interpretasi gambar 37.24 20
249 Panduan USG perbaikan kompresi pseudoaneurisma arteri atau fistula arteriovena (termasuk evaluasi USG
20 diagnostik, kompresi
250 Panduan USG untuk akses vaskular dengan evaluasi USG untuk lokasi akses 88.77 20
potensial, dokumentasi patensi vaskular tertentu, visualisasi masuknya jarum ke
vaskuler dengan USG real time secara bersamaan, dengan perekaman dan
pelaporan permanen (Daftar terpisah selain kode prosdeur utama)
251 Panduan USG untuk, dan monitoring, ablasi jaringan viseral 88.79 20
252 Panduan USG untuk transfusi janin intrauterin atau kordosentesis, supervisi dan interpretasi
88.79 gambar 20
253 Panduan USG untuk pemasangan jarum (biopsi, aspirasi, injeksi, lokalisasi alat), supervisi
88.79dan interpretasi
20gambar
254 Panduan USG untuk sampling vilus korion, supervisi dan interpretasi gambar 88.79 20
255 Panduan USG untuk amniosentesis, supervisi dan interpretasi gambar 88.79 20
256 Panduan USG untuk aspirasi sel telur, supervisi dan interpretasi gambar 88.79 20
257 Panduan USG untuk pemasangan lapang radiasi terapi 88.79 20
258 Panduan USG untuk pemasangan radioelemen interstisial 88.79 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1
264 USG intravaskular (pembuluh darah koroner atau graft), supervisi dan interpretasi radiologi,
88.77 pembuluh darah
20 awal
265 USG intravaskular (pembuluh darah koroner atau graft), supervisi dan interpretasi radiologi,
88.77 tiap pembuluh
20 darah tambahan (Da
281 Echocardiografi, transthorakal, pada saat test stres jantung dengan alat treadmill atau88.72
obat, secara langsung
20 dengan dokumenta
282 Echocardiografi, transthorakal, pada saat test stres jantung dengan alat treadmill atau88.72
obat, secara langsung
20 dengan dokumenta
283 Echocardiografi dengan pemakaian zat kontras saat tes stres jantung 88.72 20
284 Pengukuran laju aliran darah dengan doppler, pembuluh darah awal 88.72 20
285 Pengukuran laju aliran darah dengan doppler, pembuluh darah tambahan 88.72 20
286 EKG intra-jantung 89.52 20
287 Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan lengkap, bilateral 20
288 Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan terbatas, unilateral 20
289 USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan lengkap 88.71 20
290 USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan terbatas atau
88.71
follow up 20
291 USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan reaksi pembuluh
88.71darah 20
292 USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; deteksi emboli tanpa injeksi
88.71
gelembung mikro
20 intravena
293 USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; deteksi emboli dengan injeksi
88.71gelembung mikro
20 intravena
294 Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas atas atau bawah, satu tingkat,
88.77
bilateral (contoh:
20 ankle-brachial indices
295 Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas atas atau bawah, dua tingkat
88.77
atau lebih, pemeriksaan
20 bilateral lengkap
296 Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas bawah pada saat istirahat dan
88.77
setelah uji stres20jantung; pemeriksaan b
297 USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri; pemeriksaan bilateral lengkap
88.77 20
298 USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri; pemeriksaan unilateral atau88.77
terbatas 20
299 USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri; pemeriksaan bilateral lengkap88.77 20
300 USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri; pemeriksaan unilateral atau terbatas
88.77 20
301 Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada vena ekstremitas, pemeriksaan bilateral lengkap
88.77
(contoh: analisis
20gelombang doppler de
302 USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap kompresi dan manuver lain;
88.77pemeriksaan 20
bilateral lengkap
303 USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap kompresi dan manuver lain;
88.77pemeriksaan 20
unilateral terbatas
304 USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen, pelvis, skrotum, dan atau retroperitoneal;
88.77 pemeriksaan
20 lengkap
305 USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen, pelvis, skrotum, dan atau retroperitoneal;
88.77 pemeriksaan
20 terbatas
306 USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau grafting; pemeriksaan lengkap88.77 20
307 USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau grafting; pemeriksaan terbatas88.77 20
312 Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus, termasuk dengan bantuan MRI; dengan volume leiomyomata
20 lebih dari 20
315 Panduan melokalisir secara stereotaktik untuk biopsi payudara atau penempatan jarum
87.37
(contoh: untuk 20
penyuntikan atau wire lo
316 Panduan mamografik untuk penempatan jarum, payudara (contoh: untuk penyuntikan
87.37
atau wire localization
20 ), setiap lesi, interp
320 Mamografi skrining, menghasilkan citra digital langsung, bilateral, semua proyeksi 87.37 5
321 Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital langsung, bilateral, semua proyeksi 87.37 5
322 Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital langsung, unilateral semua proyeksi 87.37 5
331 Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; dengan pemeriksaan tambahan 92.01 20
(seperti urinary recovery)
332 Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; whole body 92.01 20
333 Uptake karsinoma tiroid dengan metastasis (daftar terpisah selain kode prosedur utama)
92.01 20
342 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah), sampling tunggal 20
343 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah), sampling multipel 20
344 Penentuan volume whole blood, termasuk pengukuran terpisah volume plasma dan volume sel darah merah
20 (teknik volume-dilu
347 Sekustrasi labeled red cell, diferensial organ/jaringan (seperti lien dan/atau hepar) 92.05 20
348 Scan lien saja, dengan atau tanpa aliran vaskular 92.05 20
349 Kinetik, pemriksaan survival trombosit, dengan atau tanpa lokalisasi diferensial organ/jaringan
92.05 20
372 Scan miokardium, infark nyata, planar; SPECT tomografi dengan atau tanpa kuantifikasi
92.05 20
373 Scan blood pool jantung, gated equilibrium; planar, pemeriksaan tunggal 92.05 20
pada istirahat atau stres (olahraga dan/atau farmakologi), studi gerak dinding
dengan ejection fraction, dengan atau tanpa proses kuantitatif tambahan
374 Scan blood pool jantung, gated equilibrium; pemeriksaan multipel, studi gerak dinding
92.05
dengan ejection20
fraction, pada istirahat a
375 Scan blood pool jantung, (planar), teknik first pass; satu pemeriksaan, saat istirahat atau
92.05
dengan stres (istirahat
20 dan/atau farmak
376 Scan blood pool jantung, (planar), teknik first pass; pemeriksaan multipel, saat istirahat
92.05
dan dengan stres
20(olahraga dan/atau far
377 Scan miokardium, positron emission tomography (PET), perfusi; satu pemeriksaan saat
92.05
istirahat atau stres
20
378 Scan miokardium, positron emission tomography (PET), perfusi; pemeriksaan multipel92.05
saat istirahat dan/atau
20 stres
379 Scan blood pool jantung, gated equilibrium, SPECT, saat istirahat, studi gerak dinding dengan
92.05 ejection fraction,
20 dengan atau tanp
380 Scan blood pool jantung, gated equilibrium, satu pemeriksaan, saat istirahat, dengan 92.05
ejeksi fraksi ventrikel
20 kanan melalui melalu
381 Prosedur kardiovaskuler yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 92.09 20
382 Scan perfusi paru, partikulat 92.15 20
383 Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi; satu kali nafas 92.15 20
384 Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi; rebreathing dan washout, dengan atau92.15
tanpa satu kali nafas
20
387 Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi, aerosol, satu proyeksi atau multipel 92.15 20
388 Scan ventilasi paru, gas, satu kali nafas, proyeksi tunggal 92.15 20
389 Scan ventilasi paru, gas, dengan rebreathing dan washout dengan atau tanpa satu kali92.15
nafas; satu proyeksi
20
390 Scan ventilasi paru, gas, dengan rebreating dan washout, dengan atau tanpa satu kali92.15
nafas; proyeksi multipel
20 (proyeksi anterior,
404 Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); 92.19 20
tomografi (SPECT)
405 Deteksi dan lokalisasi kebocoran cairan serebrospinal 92.19 20
406 Dakriosistografi radiofarmaka 20
407 Prosedur sistem saraf yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 92.19 20
408 Renal scan; hanya statik 92.03 20
409 Renal scan; dengan aliran vaskular 92.03 20
410 Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu pemeriksaan tanpa intervensi farmakologi
92.03 20
411 Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu pemeriksaan, dengan intervensi farmakologi
92.03 (angiotensin
20 converting enzyme
412 Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; pemeriksaan multipel, dengan dan tanpa
92.03
intervensi farmakologi
20 (angiotensin conv
421 CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam; 87.03 20
tanpa kontras
422 CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam; 87.03 20
dengan kontras
423 CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam; 87.03 20
tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain
424 CT, regio maksilofasial; tanpa kontras 87.03 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1
430 CT angiografi, kepala, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain, termasuk
87.03
gambar pasca 20
proses
431 CT angiografi, leher, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain, termasuk
87.03
gambar pasca proses
20
469 CT, jantung, dengan kontras, untuk pemeriksaan struktur dan morfologi jantung (termasuk
87.42 gambar 3D, penilaian
20 fungsi jantung,
470 CT, jantung, dengan kontras, untuk pemeriksaan struktur dan morfologi pada kondisi 87.42
penyakit jantung bawaan
20 (termasuk gamba
471 Angiografi CT, jantung, arteri koroner dan bypass graft (jika ada), dengan kontras, termasuk
87.42 gambar 3D (meliputi
20 evaluasi strutur
472 Angiografi CT, pemeriksaan aorta abdominalis dan iliofemoral bilateral, dengan kontras
87.42
(termasuk gambar
20 nonkontras jika dikerja
473 Panduan radiologik (contoh: fluoroskopi, USG, atau CT) untuk drainase perkutan (contoh: abses, pengambilan
20 spesimen), dengan
474 Panduan CT untuk penempatan jarum (contoh: biopsi, aspirasi, penyuntikan, dan penentuan letak), interpretasi
20 dan supervisi ra
477 Analisis perfusi serebral menggunakan CT dengan kontras, termasuk peta parametrik pasca proses dengan
20 penentuan aliran dara
492 MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi 88.91 20
(untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); tanpa kontras
493 MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi 88.91 20
(untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); dengan kontras
494 MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi (untuk menilai
88.91 tumor residu
20atau malformasi vaskul
495 MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); tanpa 88.92 20
496 MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); dengan 88.92 20
497 MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); tanpa kontras, diikuti
88.92dengan kontras
20dan sekuens lain
498 MRA, toraks (tidak termasuk miokardium), dengan atau tanpa kontras 88.92 20
499 MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; tanpa kontras 88.93 20
500 MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; dengan kontras 88.93 20
501 MRI, kanalis spinalis dan isinya, torakal; tanpa kontras 88.93 20
502 MRI, kanalis spinalis dan isinya, torakal; dengan kontras 88.93 20
503 MRI, kanalis spinalis dan isinya, lumbal; tanpa kontras 88.93 20
504 MRI, kanalis spinalis dan isinya, lumbal; dengan kontras 88.93 20
505 MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain;
88.93
servikal 20
506 MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain;
88.93
torakal 20
507 MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain;
88.93
lumbal 20
508 MRA, kanalis spinalis dan isinya, dengan atau tanpa kontras 88.93 20
509 MRI, pelvis; tanpa kontras 88.95 20
510 MRI, pelvis; dengan kontras 88.95 20
511 MRI, pelvis; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 88.95 20
512 MRA, pelvis, dengan atau tanpa kontras 88.95 20
513 MRI, ekstremitas atas, selain sendi; tanpa kontras 88.94 20
514 MRI, ekstremitas atas, selain sendi; dengan kontras 88.94 20
515 MRI, ekstremitas atas, selain sendi; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens88.94
lain 20
534 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens
88.92lain; dengan 20
stress imaging
535 MRI cardiac untuk mapping kecepatan aliran (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
88.92 20
536 Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI, USG, atau modalitas tomografi
88.90lainnya, tidak dibutuhkan gambar setel
537 Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI, USG, atau modalitas tomografi
88.90lainnya, dibutuhkan gambar setelah pr
546 USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR terpimpin; total volume jaringan
88.90 leiomyomata
20 kurang dari 200 cc
547 USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR terpimpin; total volume jaringan
88.90 leiomyomata
20 sama atau lebih dari 2
548 Penempatan kateter selektif (permintaan pertama), arteri renal dan arteri 20
asesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal,
flouroskopi, injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, dan
supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat
dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung; unilateral
549 Penempatan kateter selektif (permintaan pertama), arteri renal dan arteri asesori renal untuk angiografi
20renal, termasuk penem
550 Penempatan kateter super selektif (permintaan pertama atau selanjutnya atau 20
cabang arteri renal yang lebih tinggi), arteri renal dan arteri asesori renal untuk
angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi, injeksi kontras,
pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, dan supervisi serta interpretasi
radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush
aortogram saat proses berlangsung; unilateral
551 Penempatan kateter super selektif (permintaan pertama atau selanjutnya atau 20
cabang arteri renal yang lebih tinggi), arteri renal dan arteri asesori renal untuk
angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi, injeksi kontras,
pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, dan supervisi serta interpretasi
radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush
aortogram saat proses berlangsung; bilateral
552 Insersi filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular, vena seleksi, dan supervisi serta20
interpretasi, pencatatan
553 Reposisi filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular, vena seleksi, dan supervisi serta
20interpretasi, pencatata
554 Pelepasan filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular, vena seleksi, dan supervisi serta
20 interpretasi, pencata
555 Pemasangan kateter atau intrakateter ke dalam pelvis ginjal untuk drainase dan/atau injeksi, perkutaneus,
20 supervisi dan interpre
556 Pemasangan kateter ureter atau stent ke dalam ureter melalui pelvis ginjal untuk drainase dan/atau injeksi,
20 perkutaneus, superv
557 Pelebaran nefrostomi, ureter, atau uretra, supervisi dan interpretasi radiologi 20
558 Aortografi, torakal, tanpa serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.42 20
559 Aortografi, torakal, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.42 20
560 Aortografi, abdominal, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi 88.47 20
561 Aortografi, abdominal dengan iliofemoral ekstremitas bawah bilateral, kateter, dengan88.47
serialografi, supervisi
20 dan interpretasi rad
562 Angiografi, servikoserebral, kateter, termasuk pembuluh darah asal, supervisi dan interpretasi
88.41 radiologi 20
565 Angiografi, karotis eksterna, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 20
566 Angiografi, karotis, serebral, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 20
567 Angiografi, karotis, serebral, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 20
568 Angiografi, karotis, servikal, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 20
569 Angiografi, karotis, servikal, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 20
570 Angiografi, vertebra, servikal, dan/atau intrakranial, supervisi dan interpretasi radiologi
88.41 20
575 Angiografi, ginjal, bilateral, selektif (termasuk flush aortogram), supervisi dan interpretasi
88.45radiologi 20
576 Angiografi, viseral, selektif atau supraselektif, selektif (dengan atau tanpa flush aortogram),
88.47 supervisi dan
20interpretasi radiologi
577 Angiografi, adrenal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.49 20
578 Angiografi, adrenal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.49 20
579 Angiografi, pelvis, selektif atau supraselektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.49 20
580 Angiografi, pulmonal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.43 20
581 Angiografi, pulmonal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.43 20
582 Angiografi, pulmonal, dengan kateter nonselektif atau injeksi vena, supervisi dan interpretasi
88.43 radiologi 20
585 Limfangiografi, hanya ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.34 + 88.36 20
586 Limfangiografi, hanya ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.34 + 88.36 20
594 Venografi, cava, superior, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.61 20
595 Venografi, ginjal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20
596 Venografi, ginjal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20
597 Venografi, adrenal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20
598 Venografi, adrenal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20
599 Venografi, sinus venosus (petrosus dan sagital inferior) atau jugular, kateter, supervisi88.67
dan interpretasi radiologi
20
600 Venografi, sinus sagitalis superior, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20
601 Venografi, epidural, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20
602 Venografi, orbita, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20
603 Percutaneous transhepatic portography dengan evaluasi hemodinamik, supervisi dan interpretasi radiologi
20
604 Percutaneous transhepatic portography tanpa evaluasi hemodinamik, supervisi dan interpretasi radiologi
20
605 Venografi hepatik, wedged atau bebas, dengan evaluasi hemodinamik, supervisi dan interpretasi
88.64 radiologi
20
606 Venografi hepatik, wedged atau bebas, tanpa evaluasi hemodinamik, supervisi dan interpretasi
88.64 radiologi20
607 Sampling vena dengan kateter, dengan atau tanpa angiografi (untuk hormon paratiroid, renin), supervisi20dan interpretasi radiolo
608 Terapi transkateter, embolisasi, berbagai metode, supervisi dan interpretasi radiologi 20
609 Terapi transkateter, infus, berbagai metode (trombolisis selain koroner), supervisi dan interpretasi radiologi
20
610 Angiografi melalui kateter terpasang untuk pemeriksaan follow-up pada terapi, embolisasi, atau infus transkateter
20
611 Pergantian kateter intravaskular yang telah terpasang pada terapi trombolitik dengan monitoring kontras,
20 supervisi dan interpret
612 Pengangkatan mekanik materi obstruksi perikateter (seperti fibrin sheath) dari alat vena sentral melalui20
akses vena terpisah, sup
613 Pengangkatan mekanik materi obstruksi intraluminal (intrakateter) dari alat vena sentral melalui lumen 20
alat, supervisi dan interp
616 Hipertermia, dihasilkan secara eksternal; profunda (pemanasan dengan kedalaman lebih
88.8dari 4 cm) 20
617 Hipertermia, dihasilkan melalui probe interstisial; 5 aplikator interstisial atau kurang 88.8 20
618 Hipertermia, dihasilkan melalui probe interstisial; lebih dari 5 aplikator interstisial 88.8 20
621 Pemasangan ekstensi proksimal atau distal prostesis untuk perbaikan endovaskuler aneurisma aorta infrarenal
20 atau arteri iliaka,
622 Pemasangan transkateter stent intravaskular, (kecuali koroner, karotis, dan vertebralis), perkutaneus dan/atau
20 terbuka, supervisi
624 Angioplasti balon transluminal, arteri perifer, supervisi dan interpretasi radiologi 20
625 Angioplasti balon transluminal, tiap arteri perifer tambahan, supervisi dan interpretasi
39.50
radiologi (Daftar20
terpisah selain kode pros
626 Angioplasti balon transluminal, ginjal atau arteri viseral lain, supervisi dan interpretasi39.50
radiologi 20
627 Angioplasti balon transluminal, tiap arteri viseral tambahan, supervisi dan interpretasi39.50
radiologi (Daftar 20
terpisah selain kode pros
630 Percutaneous transhepatic biliary drainage dengan monitoring kontras, supervisi dan interpretasi radiologi
20
631 Pemasangan perkutaneus kateter drainase untuk kombinasi drainase bilier internal dan eksternal atau pada
20 stent drainase untuk
632 Pergantian tabung atau kateter drainase perkutaneus dengan monitoring kontras (sistem gastrointestinal,
20 genitourinal, abses), su
633 Panduan radiologi (fluoroskopi, USG, atau CT) untuk drainase perkutaneus (abses, pengambilan spesimen)
20 dengan pemasangan
8 Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif pasien baru (usia
89.07> 18 tahun) 20
9 Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif pasien lama (usia
89.07< 18 tahun) 20
10 Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif pasien lama (usia
89.07> 18 tahun) 20
11 Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan faktor resiko,
89.07 15 menit 20
12 Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan faktor resiko,
89.07 30 menit 20
13 Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan faktor resiko,
89.07 45 menit 20
14 Konsultasi tatap muka diluar jam kerja atau hari libur 89.07 20
15 Kunjungan rumah pasien baru, < 60 menit 89.07 20
16 Kunjungan rumah pasien baru, > 60 menit 89.07 20
17 Kunjungan rumah pasien lama, < 60 menit 89.07 20
18 Kunjungan rumah pasien lama, > 60 menit 89.07 20
19 Konsultasi dan perencanaan pasien lama melalui telepon 89.07 20
20 Konsultasi dan perencanaan pasien lama melalui online internet 89.07 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
53 Latihan penguatan otot ( Noland Kick off Table/NK Table, EN tree, cybex) 93.13 5
54 Latihan pernapasan 93.18 5
55 Latihan koordinasi dan ketrampilan motorik ( Frenkel exercise, Neurodevelopmental treatment,
93.19 5
85 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit
86 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal
87 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer
88 Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma)
89 Ekskokleasi epulis
90 Ekskokleasi kista folikuler
91 Ekskokleasi kista radikuler
92 Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma)
93 Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran <2cm
94 Ekstirpasi kista dermoid
95 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks
96 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks dengan VATS
97 Embolektomi (diluar alat)
98 Embolektomi/trombektomi aorta
99 Embolektomi/trombektomi pembuluh daarah arteri ekstremitas bawah
HAND
1 Jari, extra digit, amputasi
2 Jari, various lesions, Ray amputasi (single)
3 Jari, various lesions, amputasi (multiple)
4 Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi 20 45
5 Jari, various, amputation (single)
6 Angkat K-Wire with anestesia regional
7 Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis 20 45
8 Nerve, Various Lesions, biopsy 20 45
9 Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ capsulotomy 20 45
10 Jari, injury, debridement 20 45
11 Jari, crush injuries (complex) wound debridement 20 45
12 Jari, crush injury (simple), wound debridement 20 45
13 Jari, macrodactyly, debulking 20 45
14 Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome (other), Decompression (unilateral) 20 45
15 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) 20 45
decompression (bilateral)
16 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) 20 45
decompression with nerve transportation/ endoneurolysis
113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization 25 90
171 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak
178 Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak 20 45
189 Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy
190 Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar, lateral 20 90
condyle)
192 Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus 20 90
TRAUMA
194 Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint 20 45
Arthroplasty
195 Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement
196 Nekrotik Tissue - Debridement
197 Jaringan Granulasi - STSG
198 Non Union = Bone graft
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1
83 FASCIOCUTANEUS FLAP, GA 20 45
84 FASCIOTOMY BURNED COMPARTEMENT SYNDROME, GA
85 FINGER TIP INJURY REPAIR - COMPOSITE GRAFT, LA
86 FINGER TIP INJURY REPAIR - NEUROVASCULAR ISLAND/DISTANT FLAP, GA 20 45
132 MASTOPEXY, GA 20 45
133 MAXILLARY RECONST.WITH NON VASCULARIZED BONE GRAFT, GA
B. Laminektomi
a. laminektomi kompleks
37 * Posterior Cervical Fusion 25 90
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1
C. Tumor spinal
46 a. daerah kranioservikal 25 90
47 b. daerah servikal 25 90
48 c. daerah torakolumbal
Spinal Deformity
49 Deformitas Atlanto-axial
50 Anterior dan Posterior Surgery in spinal Disease with
Stabilization/Instrumentation
51 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/ Instrumentation
Other Procedure
56 Percucateus Vertebroplasty
57 Biopsy Vertebra (1 level)
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1
Ekstirpasi tumor
81 A. Ekstirpasi kista jinak kranium 20 45
82 B. Ekstirpasi eksostose tulang 20 45
Ventrikulostomi
83 Continuous ventricular drainage 20 45
84 Pemasangan traksi servikal
85 Pungsi Cairan Otak per
86 Paket pengobatan
87 Biopsi saraf kutaneus / otot
88 Blok Saraf perifer
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1
64 Esofagektomi parsial 20 45
65 Esofagektomi total 25 45
66 Anastomosis dan rekonstruksi esofagus di intra torakal 25 45
67 Anastomosis dan rekonstruksi esofagus antesternal 25 45
68 Esofagomiotomi 25 45
69 Repair laserasi esofagus (torakotomi) 20 45
70 Tutup esofagostomi servikal
71 Tutup esofagostomi torakal (torakotomi) 20 45
72 Repair fistula esofagus (torakotomi) 25 45
73 Repair striktur esofagus (torakotomi) 25 45
74 Dilatasi esofagus (torakotomi) 20 45
75 Ligasi Duktus Torasikus terbuka 25 45
76 Ligasi Duktus Torasikus dengan VATS 25 45
77 Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru Terbuka
78 Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru dengan VATS
79 Fiksasi Costae (clipping, wire)
80 Fiksasi Sternum (wire, plate)
81 Debridement Leher 20 45
82 Debridement Mediastinitis (sternotomi)
83 Torakosintesis
84 Torakotomi / Sternotomi Eksplorasi
85 Torakotomi Eksplorasi pada Trauma Jantung / Repair Laserasi Jantung 25 45
86 Redo Torakotomi
87 Valvuloplasti tanpa penggantian (replacement) dengan operasi terbuka 25 45
125 Remodelling Atrium kiri (eksisi, koreksi) (tanpa disertai tindakan koreksi lain) 25 45
126 Implantasi Cardiac/Ventricular Support Device (epikardial/surface of the heart), operasi terbuka 25 45
132 Pemasangan Implantable Heart Assist System: LVAD, RVAD, rotary pump 25 45
137 Embolektomi / trombektomi pembukuh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris, poplitea)
I ADRENAL
1 Adrenalektomi (abdominotorakal) 20 45
2 Laparoskopi adrenalektomi
3 Adrenalektomi
II GINJAL
1 Biopsi ginjal terbuka
2 Deroofing/ unroofing kista
3 Deroofing kista ginjal per laparoskopi 20 45
4 Extended pyelolithotomy
5 Anatropic nephrolithotomy (bivalve)
6 Ganti nefrostomi
7 Koreksi horseshoe kidney
8 Nefrektomi
9 Nefrektomi per laparoskopi 20 45
10 Nefrektomi radikal 20 45
11 Nefrektomi parsial
12 Nefropeksi/ renopeksi
13 Nefrostomi perkutan/ temporer
14 Nefrostomi terbuka/ permanen
15 Nefroureterektomi 20 45
16 PCNL/ PNL 20 45
17 Pielolitotomi
18 Pielokalikotomi
19 Pieloplasti
20 Pieloplasti per laparoskopi 20 45
21 Rekonstruksi renovaskuler 20 45
22 Nefrektomi donor transplant 20 45
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1
23 Transplantasi resipien 25 90
24 Operasi trauma ginjal repair vaskular 20 45
25 Operasi trauma ginjal repair parenkim (renoraphy) 20 45
26 Operasi trauma ginjal nefrektomi 20 45
27 Biopsi ginjal perkutan
28 Laparoskopi Nefrektomi 20 45
29 Nefroureterektomi per laparoskopik 20 45
30 Nefrektomi donor transplant per laparoskopi 20 45
III URETER
1 Anastomosis end to end ureter
2 Cabut DJ stent
3 Drainase periureter
4 Ekstraksi batu
5 Insersi DJ stent 20 45
6 Reimplantasi ureter unilateral/ ureteroneosistostomi
7 Reimplantasi ureter bilateral
8 RPG, URS diagnostik 20 45
9 Tailoring ureter
10 Transuretero-ureterostomi
12 Ureterolithotomi proksimal
13 Ureterolithotomi distal
14 Ureterolisis
15 Ureterostomi
16 Ureterouretostomi
17 URS/ lithotripsi
18 Ureterolitotomi proksimal per laparoskopik 20 45
IV BULI-BULI
1 Augmentasi buli 20 45
2 Bladder neck rekonstruksi
3 Divertikulektomi buli
4 Divertikulektomi buli per laparoskopi 20 45
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1
5 Prostatektomi radikal 20 45
6 TUR Prostat/ TUIP/ BNI 20 45
7 TVP/TMP
8 Laparoskopik Radikal Prostatektomi 20 45
VI. URETRA
1 Businasi/ dilatasi uretra
2 Divertikulum uretra
3 Epispadia 20 45
4 Fistulektomi/ repair fistel uretra
5 Uretroplasti hipospadia
6 Hipospadia subkoronal 20 45
7 Insisi posterior urethral valve 20 45
8 Uretrotomi interna (Sachse)
9 Johanson I 20 45
10 Johanson II 20 45
11 Kalibrasi uretra
12 Meatotomi
13 Meatoplasti
14 Pasang kateter
15 Pasang kateter dengan mandrain
16 Railroading ruptur uretra
17 PER (primary endoscopic realignment )
18 Reseksi-anastomosis uretra 20 45
19 Uretroskopi/ uretrosistoskopi
20 Uretroplasti bukal graf 20 45
21 Uretrotomi eksterna
VIII GENITALIA & INGUINAL
1 Biopsi penis
2 Biopsi testis
3 Diseksi kelenjar getah bening inguinal 20 45
4 Sirkumsisi, Dorsumsisi
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1
15 Konsultasi /Visite
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1
1 Pasang IUD
2 Ektraksi IUD
3 Pasang Implant
4 Aff Implan
5 Kolposkopi
6 Kardiotokografi
7 Papsmear
8 IVA
9 Biopsi
10 Hidrotubasi
11 Inseminasi
12 Swim up sperma + inseminasi
13 Histeroskopi Office
14 Kriosurgery
15 Irigasi/vaginal toilet
16 Micro kuret
17 Punksi Cavumdouglas
18 Pasang + laminaria
19 Debridement
Luka Operasi
20 Podofilin
21 Pasang pesarium
22 Swab vagina
23 Ektripasi polip
24 Pasang/angkat tampon
25 Suntik KB/Obat/vaksin
26 - Dasar
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1
56 - Histerorafi
Besar
57 - Kolporafi anterior
58 - Kolporafi posterior
Khusus
59 - Repair fistula
60 - Vaginoplastive
61 - Rekonstruksi vagina
62 - Histerektomi pervaginam + kolpoperineoplasty
63 - Purandare
64 Penyulit + 50%
Tindakan Gynecology
Kecil
65 - Tubektomi
66 - Kemotheraphy
Sedang
67 - Kehamilan ektopik
68 - miomektomi
69 - Kistektomi
70 - Salpingo Ooferktomi
71 - Pemasangan Implan Tableport
72 - Laparotomi Diagnostic
73 - Ligasi Ateri Hibogastrica / Uterina
74 - ekstirpasi Giant Condiloma
75 Penyulit + 50%
Besar
76 Histerektomi
77 Miomektomi
78 Reseksi adenomiosis
79 Infeksi panggul/PUS dengan perlekatan.
80 Adhesiolisis perlekatan berat pelvik.
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1
107 - Miomekomi
108 - Adhesiolisis Perlekatan berat
109 - Reseksi endrometriosis
110 - Reseksi adenomiosis
111 - Histeroskopi operatif
112 - Rekanalisasi tuba
113 - Laparaskopi histerektomi radikal
114 - Laparaskopi Histrektomi / Kistektomi / Adesiolisis Berat
115 - Penyulit + 50%
KHUSUS
116 - Onkologi
117 - Penyulit + 50 %
NO NAMA TINDAKAN F1 F21
Neurootologi
1 Audiologi Nada Murni
2 Timpanometri
3 BERA NO
4 E.N.G Komputer
5 Test Sisi/ Decay
6 Audiometri Tutur
7 Vibrasi
8 Fasialis N VIII
9 Posturografi NO
10 Tes Keseimbangan dengan Frezels
11 Audiometri Tes gliserol
12 Terapi Reposisi Otolot
13 OAE NO
14 Tes Keseimbangan Sederhana
Otologi
15 Irigasi Liang Telinga
16 Ekstrasi Benda Asing Telinga
17 Insisi Abses
18 Biopsi (Biopsi Otologi)
19 Ekstraksi jaringan granulasi
20 Parasintesis
21 Otomikroskopi Diagnostik
22 Ear toilet
23 Ambil bahan kultur
24 Pasang gromet
25 Patch Test Diagnostik
NO NAMA TINDAKAN F1 F21
Plastik Rekonstruksi
157 Labioplasti Unilateral THT
158 Reseksi Septum THT
159 Pembukaan lubang hidung THT
160 Revisi parut THT
161 Skingrafting tidak luas THT
162 Labioplasti Bilateral THT
163 Rekonstruksi fraktur rahang THT
164 Palatoplasty THT
165 Faringeal Flap THT
166 Forehead Flap THT
167 Otoplasty THT 20 45
168 Regional Flap tidak luas THT
NO NAMA TINDAKAN F1 F21
1 Visite
2 Assesment kampimetri
3 Assesment kelainan papil
4 Assesment pergerakan bola mata
5 Assesment Low Vision
Diagnostik I
6 Biometri
7 Foto Fundus
8 HRT (Heidelberg Retina Tomography)
9 Humphrey
10 Keratometri
11 OCT (Optical Coherence Tomography)
12 Refraksi
13 Retinometri
14 Specular Microscope
15 Tonometri
16 Visante Glaucoma / 1 mata
17 Visante Refractive/1 Mata
18 Lensometer
19 Automated Refracto keratometer
Diagnostik II
20 ERG
21 Fitting Lensa Kontak
22 Foto Fluorescein Angiography (F.F.A.)
23 Funduscopy
24 Gonioscopy
25 Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1
26 Pemeriksaan Retcam
27 Scraping cornea / pengambilan utk sediaan apus
28 Tonografi
29 U.S.G.
30 WFDT
31 VEP
32 Hesscreen
33 Synoptophore test
34 Streak (anak)
Tindakan Non Bedah
35 Anel Test
36 Epilasi Bulu Mata
37 Extraksi corpus alienum cornea / conjungtiva 150.000
38 Oklusi punctum dengan silicone plug
39 Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal
40 Lithiasis
41 Spoeling/ irigasi Bola Mata
Tindakan Bedah Minor
42 Eksisi Chalazion/Hordeolum
43 Corpus alineum dengan operating microscope
44 Injeksi botox pada blefarospasme
45 Laser
46 Goniotomi
47 Laser Iridotomy
48 Fotokoagulasi Laser
49 Laser Trabeculoplasty (POLTRAB) (SLT)
50 Photo Dynamic Theraphy ( PDT)
51 YAG Laser
Kamar Bedah
52 Angkat jahitan Kornea
53 Aspirasi / irigasi/ Reformasi COA
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1
Strabismus
113 Strabismus 1 otot
114 Strabismus 2 otot
115 Strabismus 3 otot
116 Strabismus 4 otot
117 Injeksi botox pada strabismus
Rekonstruksi Bedah Mata
118 Blefaroplasty 2 kelopak
119 Cryo/cauter pada trichiasis
120 Eksternal DCR + silikon tube
121 Eksisi tumor kecil kelopak
122 Endoskopi DCR + silikon tube 20 45
123 Ekstirpasi Tumor Adneksa + rekosntruksi 20 45
124 Ektropion 1 kelopak
125 Entropion 1 kelopak
126 Eviserasi /enukleasi+implan
127 Eviserasi /enukleasi
128 Fraktur Multiple
129 Koreksi Ptosis
130 Koreksi Lagoftalmos dengan beban emas
131 Graft Bibir pada Ptisis Bulbi
132 Oklusi punctum lakrimal
133 Koreksi simblefaron
134 Probing
135 Rekonstruksi fraktur dasar orbita
136 Rekonstruksi Palpebra dengan Graft.
137 Rekonstruksi soket kontraktur
138 Rekonstruksi soket landai
139 Repair Ruptur palpebra
140 Repair Ruptur palpebra (dengan rupture canalis lacimalis)
141 Tarsorafi
Tumor
142 Orbitotomi anterior
143 Orbitotomi lateral
144 Orbitotomi lateral + superior/medial 20 45
145 orbital dekompresi 1 tulang
146 orbital dekompresi 2 tulang
147 orbital dekompresi 3 tulang 20 45
148 Biopsi tumor orbita
149 Biopsi tumor kelopak
150 Eksenterasi
151 Eksisi tumor adneksa
152 Ekstirpasi Tumor Orbita
153 Extended Eksenterasi
Pediatric oftalmologi
154 Pediatric Cataract
155 Hemangioma : injeksi intralesi
156 Combined Trabeculotomy dan trabeculectomy (Pediatric)
15 15 5 5 65 20000 1,300,000
15 15 5 5 65 20000 1,300,000
90 15 5 5 140 20000 2,800,000
15 45 5 5 95 20000 1,900,000
15 45 5 5 95 20000 1,900,000
15 45 5 5 95 20000 1,900,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
45 15 15 40 140 20000 2,800,000
90 45 45 60 265 20000 5,300,000
90 15 15 60 205 20000 4,100,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
45 15 15 40 140 20000 2,800,000
5 15 5 5 55 20000 1,100,000
5 15 5 5 55 20000 1,100,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
180 15 15 40 275 20000 5,500,000
180 45 45 40 335 20000 6,700,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
90 15 15 60 205 20000 4,100,000
15 45 5 5 95 20000 1,900,000
45 15 15 40 140 20000 2,800,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
15 15 5 5 65 20000 1,300,000
45 15 5 50 140 20000 2,800,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
90 45 15 15 190 20000 3,800,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
15 15 5 5 65 20000 1,300,000
45 15 5 15 105 20000 2,100,000
F2.1 F2.2 F2.3 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 0 0 0 5 75 2000 150,000
15 0 0 0 2.5 42.5 2000 85,000
45 15 0 45 5 135 20000 2,700,000
15 15 0 5 10 70 20000 1,400,000
45 45 0 15 10 140 20000 2,800,000
45 90 0 90 20 270 20000 5,400,000
45 45 0 90 10 215 20000 4,300,000
45 15 0 15 10 110 20000 2,200,000
180 45 0 180 25 455 20000 9,100,000
180 90 0 180 80 555 20000 11,100,000
45 45 0 15 20 150 20000 3,000,000
45 45 0 15 20 150 20000 3,000,000
180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
180 90 0 90 35 420 20000 8,400,000
90 45 0 15 35 210 20000 4,200,000
180 90 0 90 80 465 20000 9,300,000
180 90 0 180 80 555 20000 11,100,000
180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000
90 45 0 15 35 210 20000 4,200,000
180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000
180 90 0 180 35 510 20000 10,200,000
45 45 0 15 40 170 20000 3,400,000
90 90 0 180 80 465 20000 9,300,000
180 45 0 180 80 510 20000 10,200,000
180 45 0 180 80 510 20000 10,200,000
F2.1 F2.2 F2.3 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
180 45 0 180 80 510 20000 10,200,000
90 90 0 180 30 415 20000 8,300,000
15 15 0 45 5 100 20000 2,000,000
45 45 22.5 45 10 192.5 20000 3,850,000
180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000
45 45 0 45 15 175 20000 3,500,000
15 45 0 5 5 95 20000 1,900,000
45 45 0 15 20 150 20000 3,000,000
45 45 0 15 20 150 20000 3,000,000
45 15 0 45 5 135 20000 2,700,000
45 45 0 15 20 150 20000 3,000,000
15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000
90 90 0 180 80 465 20000 9,300,000
45 45 0 180 30 325 20000 6,500,000
90 90 0 180 80 465 20000 9,300,000
90 90 45 180 100 530 20000 10,600,000
90 90 0 180 80 465 20000 9,300,000
45 90 0 180 30 370 20000 7,400,000
90 90 0 180 20 405 20000 8,100,000
90 45 0 15 25 200 20000 4,000,000
15 15 0 0 5 60 20000 1,200,000
45 45 0 45 5 165 20000 3,300,000
180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000
90 90 0 180 120 505 20000 10,100,000
180 90 0 180 120 595 20000 11,900,000
45 45 0 45 20 180 20000 3,600,000
45 45 0 15 20 150 20000 3,000,000
45 90 0 180 30 370 20000 7,400,000
90 45 0 15 15 190 20000 3,800,000
F2.1 F2.2 F2.3 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 45 0 45 15 175 20000 3,500,000
45 45 0 45 20 180 20000 3,600,000
180 45 0 90 30 370 20000 7,400,000
45 45 0 45 25 185 20000 3,700,000
180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
180 90 0 90 80 465 20000 9,300,000
180 90 0 90 100 485 20000 9,700,000
180 90 0 180 120 595 20000 11,900,000
90 90 0 90 100 395 20000 7,900,000
180 90 0 90 35 420 20000 8,400,000
180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
45 45 0 45 20 180 20000 3,600,000
45 90 0 90 25 275 20000 5,500,000
180 90 0 90 35 420 20000 8,400,000
180 90 0 90 35 420 20000 8,400,000
90 90 0 90 35 330 20000 6,600,000
180 90 0 90 25 410 20000 8,200,000
180 90 0 90 35 420 20000 8,400,000
45 45 0 15 20 150 20000 3,000,000
90 45 0 15 15 190 20000 3,800,000
45 45 0 15 40 170 20000 3,400,000
45 45 0 15 40 170 20000 3,400,000
45 45 22.5 90 20 247.5 20000 4,950,000
45 45 15 15 10 155 20000 3,100,000
15 45 0 15 5 105 20000 2,100,000
45 45 0 15 40 170 20000 3,400,000
45 180 22.5 180 35 487.5 20000 9,750,000
90 45 15 0 15 190 20000 3,800,000
180 90 0 180 30 505 20000 10,100,000
180 90 0 180 90 565 20000 11,300,000
180 90 0 180 80 555 20000 11,100,000
F2.1 F2.2 F2.3 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
180 90 0 180 80 555 20000 11,100,000
180 90 0 180 80 555 20000 11,100,000
180 90 0 180 30 505 20000 10,100,000
180 90 0 180 30 505 20000 10,100,000
180 90 0 180 25 500 20000 10,000,000
180 90 0 180 25 500 20000 10,000,000
180 90 0 180 80 555 20000 11,100,000
180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000
180 90 0 180 90 565 20000 11,300,000
180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000
180 90 0 180 120 595 20000 11,900,000
180 90 0 180 120 595 20000 11,900,000
25 500,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 20 5000 100,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
5 0 0 5 30 5000 150,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
Gratis
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
45 0 0 35 100 5000 500,000
15 0 0 10 45 5000 225,000
5 0 0 5 30 5000 150,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
5 0 0 5 30 5000 150,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 30 5000 150,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
0 0 0 1 6 5000 30,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
45 0 0 5 75 5000 375,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
90 15 15 10 155 5000 775,000
5 0 0 5 30 5000 150,000
5 0 0 60 85 10000 850,000
45 0 0 60 125 10000 1,250,000
5 0 0 5 30 5000 150,000
45 0 0 5 70 5000 350,000
45 15 5 15 100 5000 500,000
45 0 0 35 100 10000 1,000,000
45 15 5 15 100 10000 1,000,000
45 15 0 5 85 10000 850,000
45 15 5 5 90 20000 1,800,000
45 45 5 15 130 20000 2,600,000
45 45 15 25 150 20000 3,000,000
45 45 15 40 165 20000 3,300,000
45 0 0 10 75 10000 750,000
45 0 0 10 75 10000 750,000
45 0 0 10 75 10000 750,000
45 15 5 5 90 10000 900,000
45 15 5 5 90 10000 900,000
45 15 5 5 90 10000 900,000
45 15 5 5 90 10000 900,000
45 15 5 5 90 10000 900,000
45 15 5 5 90 10000 900,000
45 15 5 5 90 10000 900,000
45 15 5 5 90 20000 1,800,000
45 15 5 5 90 20000 1,800,000
45 15 5 5 90 10000 900,000
45 0 0 5 70 5000 350,000
45 15 5 5 90 20000 1,800,000
45 15 5 5 90 20000 1,800,000
45 15 5 5 90 20000 1,800,000
45 15 5 5 90 20000 1,800,000
15 0 0 2 37 5000 185,000
15 0 0 2 37 5000 185,000
45 0 0 5 70 5000 350,000
45 0 0 35 100 5000 500,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 10 45 5000 225,000
15 0 0 15 50 5000 250,000
15 0 0 15 50 5000 250,000
15 0 0 15 50 5000 250,000
15 0 0 25 60 5000 300,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
5 0 5 30 5000 150,000
5 0 0 5 15 10000 150,000
5 0 0 5 15 10000 150,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 35 5000 175,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
15 0 0 20 50 5000 250,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
15 0 0 15 35 5000 175,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
15 0 0 15 35 5000 175,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 10000 400,000
15 0 0 10 45 5000 225,000
15 0 0 15 50 5000 250,000
15 0 0 10 40 5000 200,000
15 0 0 20 50 5000 250,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 15 50 5000 250,000
15 0 0 30 65 5000 325,000
15 0 0 15 50 5000 250,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 10 65 10000 650,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 10 45 5000 225,000
15 0 0 10 45 5000 225,000
15 0 0 15 50 10000 500,000
15 0 0 25 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 0 0 5 35 5000 175,000
15 0 0 5 35 5000 175,000
45 0 0 5 70 5000 350,000
45 0 0 10 75 5000 375,000
45 0 0 15 80 5000 400,000
45 0 0 20 85 5000 425,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
45 0 0 5 70 5000 350,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
5 0 0 5 30 5000 150,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
45 0 0 35 100 5000 500,000
5 0 0 5 30 5000 150,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
5 0 0 5 30 5000 150,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
45 0 0 5 70 5000 350,000
45 0 0 5 70 5000 350,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 15 50 5000 250,000
15 0 0 30 65 5000 325,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
45 0 0 15 80 5000 400,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
20 5000 100,000
15 0 0 25 60 5000 300,000
45 15 5 15 100 5000 500,000
15 0 0 15 50 5000 250,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
45 0 0 20 85 10000 850,000
45 15 5 10 95 10000 950,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 15 70 10000 700,000
45 15 5 10 95 10000 950,000
15 45 5 5 90 20000 1,800,000
15 45 5 5 90 20000 1,800,000
15 45 5 10 95 20000 1,900,000
15 45 5 10 95 20000 1,900,000
15 45 5 5 90 20000 1,800,000
15 45 5 5 90 20000 1,800,000
15 45 5 5 90 20000 1,800,000
15 45 5 10 95 20000 1,900,000
15 45 5 10 95 20000 1,900,000
15 15 5 10 65 20000 1,300,000
15 45 5 5 90 20000 1,800,000
15 45 5 10 95 20000 1,900,000
15 45 5 10 95 20000 1,900,000
45 45 5 5 120 20000 2,400,000
90 45 15 15 190 20000 3,800,000
90 45 15 40 210 20000 4,200,000
90 45 15 80 250 20000 5,000,000
180 45 15 100 360 20000 7,200,000
15 45 5 5 90 20000 1,800,000
15 45 5 5 90 20000 1,800,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
15 45 5 5 90 20000 1,800,000
15 45 5 5 90 20000 1,800,000
45 45 5 5 120 20000 2,400,000
45 45 5 20 135 20000 2,700,000
90 45 15 40 210 20000 4,200,000
15 45 15 25 120 20000 2,400,000
45 45 15 10 135 20000 2,700,000
45 45 15 10 135 20000 2,700,000
90 45 15 30 200 20000 4,000,000
45 45 15 10 135 20000 2,700,000
45 45 5 10 125 20000 2,500,000
90 45 15 30 200 20000 4,000,000
90 45 15 30 200 20000 4,000,000
90 45 15 60 230 20000 4,600,000
90 45 15 40 210 20000 4,200,000
90 45 15 40 210 20000 4,200,000
90 45 15 40 210 20000 4,200,000
90 45 15 100 275 20000 5,500,000
90 45 15 15 190 20000 3,800,000
45 45 5 10 125 20000 2,500,000
15 45 5 5 90 20000 1,800,000
15 45 5 10 95 20000 1,900,000
15 15 15 10 75 20000 1,500,000
45 45 45 40 195 20000 3,900,000
15 15 5 10 65 20000 1,300,000
45 15 15 30 125 20000 2,500,000
45 15 5 20 105 20000 2,100,000
45 15 5 20 105 20000 2,100,000
45 45 5 10 125 20000 2,500,000
45 45 5 20 135 20000 2,700,000
45 45 15 30 155 20000 3,100,000
15 15 5 5 60 20000 1,200,000
15 15 5 5 60 20000 1,200,000
45 15 5 20 105 20000 2,100,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
15 15 5 10 65 20000 1,300,000
15 15 5 10 65 20000 1,300,000
15 45 5 5 90 20000 1,800,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 0 0 5 70 2000 140,000
45 0 0 5 70 2000 140,000
45 0 0 5 70 2000 140,000
45 0 0 5 70 2000 140,000
45 0 0 5 70 2000 140,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 3 37.5 5000 187,500
15 0 0 5 40 5000 200,000
5 0 0 5 30 5000 150,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
15 15 5 10 65 5000 325,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
5 0 0 5 30 5000 150,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
5 0 0 5 30 5000 150,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
5 0 0 5 30 5000 150,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 75 10000 750,000
15 15 5 5 75 10000 750,000
45 15 5 15 100 10000 1,000,000
45 15 5 15 100 10000 1,000,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
45 15 5 15 100 10000 1,000,000
15 15 5 20 75 10000 750,000
45 15 5 15 100 10000 1,000,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 15 70 10000 700,000
15 15 5 15 70 10000 700,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
90 45 5 30 190 20000 3,800,000
45 45 15 25 150 20000 3,000,000
45 45 15 30 155 20000 3,100,000
15 15 5 10 65 20000 1,300,000
45 45 15 40 165 20000 3,300,000
15 15 15 10 75 20000 1,500,000
15 15 5 5 60 20000 1,200,000
90 15 15 15 155 20000 3,100,000
90 15 15 15 155 20000 3,100,000
90 15 15 30 170 20000 3,400,000
45 15 15 20 115 20000 2,300,000
15 15 15 10 75 20000 1,500,000
45 45 15 25 150 20000 3,000,000
45 15 5 5 90 20000 1,800,000
15 15 5 5 60 20000 1,200,000
45 15 15 20 115 20000 2,300,000
15 15 15 25 90 20000 1,800,000
15 15 15 10 75 20000 1,500,000
15 15 5 15 70 10000 700,000
45 45 5 15 130 20000 2,600,000
45 15 5 5 90 20000 1,800,000
45 15 5 5 90 20000 1,800,000
90 45 5 30 190 20000 3,800,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
15 15 5 20 75 20000 1,500,000
15 15 5 5 60 20000 1,200,000
90 45 15 15 185 20000 3,700,000
90 45 5 5 165 20000 3,300,000
15 15 15 10 75 10000 750,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
45 15 5 20 105 10000 1,050,000
45 45 15 25 150 20000 3,000,000
90 45 15 25 195 20000 3,900,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 15 100 10000 1,000,000
45 15 5 15 100 10000 1,000,000
45 45 15 15 140 10000 1,400,000
45 45 15 15 140 10000 1,400,000
45 45 15 25 150 10000 1,500,000
45 45 15 35 160 10000 1,600,000
45 45 15 15 140 10000 1,400,000
15 5 5 5 50 2000 100,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 10 55 5000 275,000
15 5 5 25 70 5000 350,000
15 5 5 5 50 10000 500,000
45 15 5 10 100 10000 1,000,000
45 15 5 10 100 10000 1,000,000
15 5 5 5 50 10000 500,000
15 15 5 10 65 10000 650,000
15 15 5 10 65 10000 650,000
15 15 5 10 65 10000 650,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 10 55 5000 275,000
15 5 5 25 70 5000 350,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
45 15 5 30 115 10000 1,150,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 15 5 5 90 10000 900,000
45 15 5 5 90 10000 900,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
45 45 15 35 160 10000 1,600,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 5 50 10000 500,000
15 5 5 10 55 10000 550,000
15 5 5 5 50 10000 500,000
15 5 5 5 50 10000 500,000
15 5 5 5 50 10000 500,000
15 5 5 5 55 10000 550,000
45 5 5 30 110 10000 1,100,000
45 15 15 20 120 10000 1,200,000
45 15 15 25 125 10000 1,250,000
15 5 5 5 55 10000 550,000
15 5 5 5 55 10000 550,000
90 45 15 40 215 20000 4,300,000
90 5 5 25 150 20000 3,000,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 10 55 5000 275,000
45 5 5 20 100 5000 500,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
45 5 5 10 90 5000 450,000
45 5 5 5 85 5000 425,000
45 5 5 5 85 5000 425,000
45 5 5 20 100 5000 500,000
45 5 5 20 100 5000 500,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 5 5 40 120 5000 600,000
45 5 5 5 85 5000 425,000
45 5 5 5 85 5000 425,000
45 5 5 20 100 5000 500,000
45 5 5 40 120 5000 600,000
45 5 5 20 100 5000 500,000
45 5 5 10 90 5000 450,000
45 5 5 20 100 5000 500,000
90 15 15 5 150 20000 3,000,000
90 15 15 5 150 20000 3,000,000
90 45 45 75 280 20000 5,600,000
5 5 5 10 30 5000 150,000
45 15 5 10 100 10000 1,000,000
45 5 5 5 85 5000 425,000
15 5 5 5 55 10000 550,000
45 15 5 90 10000 900,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 15 5 90 10000 900,000
45 15 5 90 10000 900,000
45 15 5 90 10000 900,000
45 15 5 5 95 10000 950,000
180 180 180 1435 2000 20000 40,000,000
5 5 5 40 60 5000 300,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA
45 5 5 5 80 2000 100,000
45 5 5 5 80 2000 200,000
45 5 5 10 85 2000 300,000
45 5 5 5 80 2000 100,000
45 5 5 5 80 2000 200,000
45 5 5 5 80 2000 300,000
15 5 5 5 50 5000 50,000
45 5 15 10 95 5000 400,000
45 5 5 10 85 5000 400,000
45 5 5 10 85 5000 400,000
45 5 5 10 85 5000 400,000
45 5 5 10 85 5000 400,000
45 5 5 10 85 5000 400,000
45 5 5 10 85 5000 400,000
45 5 5 10 85 5000 400,000
90 5 5 10 130 5000 400,000
90 5 5 10 130 10000 600,000
90 15 5 10 140 10000 600,000
90 5 5 15 135 10000 600,000
90 5 5 10 130 10000 600,000
45 5 5 5 80 2000 160,000
180 45 45 10 300 20000 6,000,000
180 45 45 10 300 20000 6,000,000
180 5 45 5 255 15000 3,825,000
180 5 45 5 255 15000 3,825,000
180 90 45 20 355 20000 7,100,000
180 90 45 15 350 20000 7,000,000
180 90 45 15 350 20000 7,000,000
180 180 45 25 250 20000 5,000,000
180 180 45 25 450 20000 9,000,000
180 180 45 25 450 20000 9,000,000
90 15 15 5 145 5000 725,000
90 15 15 5 145 10000 1,450,000
90 5 5 10 130 5000 650,000
90 5 5 160 280 10000 2,800,000
90 5 5 10 130 5000 650,000
90 5 5 10 130 5000 650,000
90 5 5 20 140 5000 700,000
90 5 5 10 130 10000 1,300,000
90 5 5 160 280 10000 2,800,000
180 90 5 160 455 20000 9,100,000
90 5 5 10 130 5000 650,000
90 5 5 10 130 2000 260,000
90 5 5 10 130 5000 650,000
5 5 5 10 45 2000 90,000
5 5 5 10 45 2000 90,000
90 5 5 10 130 5000 650,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA
45 5 15 5 95 2000 190,000
45 15 45 10 140 20000 2,800,000
45 15 45 15 145 20000 2,900,000
45 15 45 20 150 20000 3,000,000
90 15 45 10 185 20000 3,700,000
90 15 45 20 195 20000 3,900,000
90 15 45 10 185 20000 3,700,000
90 15 45 20 195 20000 3,900,000
45 15 45 5 135 10000 1,350,000
45 15 45 10 140 10000 1,400,000
45 15 45 15 145 10000 1,450,000
15 5 15 5 50 5000 250,000
15 5 15 5 50 5000 250,000
15 5 15 5 50 5000 250,000
5 5 15 5 35 5000 175,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
15 5 15 5 50 5000 250,000
15 5 15 5 50 5000 250,000
15 5 15 5 50 5000 250,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 10 100 5000 500,000
45 5 15 15 105 5000 525,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA
15 5 15 5 50 5000 250,000
15 5 15 5 50 5000 250,000
45 15 45 5 135 20000 2,700,000
45 15 45 10 140 20000 2,800,000
45 15 45 15 145 20000 2,900,000
45 15 45 5 135 10000 1,350,000
45 15 45 10 140 10000 1,400,000
45 15 45 15 145 10000 1,450,000
45 15 45 5 135 10000 1,350,000
45 15 45 10 140 10000 1,400,000
45 15 45 15 145 10000 1,450,000
90 45 45 60 265 20000 5,300,000
90 45 45 60 265 20000 5,300,000
90 45 45 40 245 20000 4,900,000
90 45 45 60 265 20000 5,300,000
90 15 45 10 185 20000 3,700,000
15 5 15 5 50 10000 500,000
15 5 15 10 55 10000 550,000
15 15 45 10 95 10000 950,000
90 45 45 20 225 20000 4,500,000
90 45 45 40 245 20000 4,900,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA
45 5 5 20 75 2000 150,000
45 5 5 30 85 2000 170,000
45 5 5 40 95 2000 190,000
90 15 5 40 150 2000 300,000
45 5 5 5 60 2000 120,000
45 5 5 20 75 2000 150,000
45 5 5 20 75 2000 150,000
45 5 5 20 75 2000 150,000
45 5 5 20 75 2000 150,000
45 5 5 10 65 2000 130,000
45 5 15 20 85 2000 170,000
45 5 15 15 80 2000 160,000
45 5 15 15 80 2000 160,000
45 5 10 15 75 2000 150,000
45 5 15 15 80 2000 160,000
45 5 15 15 80 2000 160,000
45 5 15 10 75 2000 150,000
45 5 5 20 75 2000 150,000
45 5 5 25 80 2000 160,000
45 15 5 30 95 2000 190,000
45 15 5 20 85 2000 170,000
45 15 5 10 75 2000 150,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA
45 5 5 10 85 2000 170000
90 5 5 10 130 2000 260000
15 5 5 5 50 5000 250000
15 5 5 5 50 5000 250000
15 5 5 5 50 5000 250000
15 5 5 10 55 5000 275000
15 5 5 10 55 5000 275000
15 5 5 10 55 5000 275000
15 5 5 5 50 5000 250000
15 5 5 10 55 5000 275000
15 5 5 10 55 5000 275000
15 5 5 5 50 5000 250000
15 5 5 10 55 5000 275000
15 5 5 10 55 5000 275000
15 5 5 10 55 5000 275000
15 5 5 10 55 5000 275000
15 5 5 10 55 5000 275000
15 5 5 20 65 5000 325000
45 5 5 20 95 5000 475000
45 5 5 20 95 5000 475000
15 5 5 20 65 5000 325000
45 5 5 20 95 5000 475000
45 5 5 20 95 5000 475000
15 5 5 5 50 5000 250000
15 5 5 10 55 5000 275000
15 5 5 20 65 5000 325000
15 5 5 20 65 5000 325000
15 5 5 10 55 5000 275000
15 5 5 5 50 5000 250000
45 5 5 15 90 5000 450000
45 5 5 5 80 5000 400000
45 5 5 5 80 5000 400000
45 5 5 15 90 5000 450000
45 5 5 10 85 5000 425000
45 5 5 5 80 5000 400000
45 5 5 10 85 5000 425000
45 5 5 20 95 5000 475000
15 5 5 5 50 2000 100000
15 5 5 5 50 2000 100000
15 5 5 5 50 2000 100000
15 5 5 10 55 2000 110000
45 5 5 10 85 2000 170000
15 5 5 5 50 2000 100000
15 5 5 5 50 10000 500000
15 5 5 5 50 10000 500000
15 5 5 20 65 10000 650000
90 5 5 5 125 10000 1250000
45 0 5 5 75 2,000 200,000
45 5 5 5 80 5,000 250,000
5 5 15 5 50 10000 250000
5 5 15 5 50 10,000 250,000
5 5 15 5 50 5,000 75,000
5 5 15 5 50 5,000 200,000
5 5 5 5 40 5,000 75,000
5 5 5 5 40 5,000 75,000
5 5 5 5 40 5,000 50,000
5 5 5 5 40 5,000 75,000
5 5 5 5 40 5000 75,000
15 5 5 5 50 5,000 150,000
5 5 5 5 40 5,000 75,000
45 5 15 10 95 15000 350,000
5 5 15 5 50 10000 75,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA
30 0 20 5 75 2000 150,000
30 20 20 10 100 2000 200,000
30 20 20 10 100 2000 200,000
30 20 20 10 100 2000 200,000
30 20 20 10 100 2500 250,000
30 0 20 5 75 2000 150,000
30 20 20 10 100 2000 200,000
30 0 15 5 70 1000 70,000
30 0 15 5 70 1000 70,000
30 0 15 5 70 1000 70,000
30 0 15 5 70 1000 70,000
30 0 15 5 70 1000 70,000
30 0 15 5 70 500 35,000
30 0 15 5 70 500 35,000
30 0 15 5 70 500 35,000
30 0 15 5 70 500 35,000
30 0 15 5 70 1000 70,000
30 0 15 5 70 1000 70,000
30 0 15 5 70 1000 70,000
30 0 15 5 70 1000 70,000
30 0 15 5 70 1000 70,000
30 0 15 5 70 500 35,000
30 0 15 5 70 500 35,000
30 0 15 5 70 500 35,000
30 0 15 5 70 500 35,000
30 0 15 5 70 500 35,000
30 0 15 5 70 500 35,000
30 0 15 5 70 500 35,000
30 0 15 5 70 500 35,000
45 5 15 5 95 2000 190,000
15 5 15 5 65 5000 325,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 10 100 5000 500,000
45 5 15 10 100 5000 500,000
45 5 15 15 105 5000 525,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 10 100 10000 1,000,000
45 5 15 10 100 10000 1,000,000
45 5 15 15 105 10000 1,050,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
15 5 15 5 65 10000 650,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 10 100 10000 1,000,000
45 5 15 10 100 10000 1,000,000
45 5 15 15 105 10000 1,050,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 10 100 15000 1,500,000
45 5 15 10 100 15000 1,500,000
45 5 15 15 105 15000 1,575,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 10 100 15000 1,500,000
45 5 15 10 100 15000 1,500,000
45 5 15 15 105 15000 1,575,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 20000 1,900,000
45 5 15 5 95 20000 1,900,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA
45 5 15 5 95 20000 1,900,000
45 5 15 5 95 20000 1,900,000
45 5 15 5 95 20000 1,900,000
45 5 15 5 95 20000 1,900,000
45 5 15 5 95 20000 1,900,000
45 5 15 10 100 20000 2,000,000
45 5 15 10 100 20000 2,000,000
45 5 15 15 105 20000 2,100,000
45 5 15 5 95 20000 1,900,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 10 100 15000 1,500,000
45 5 15 10 100 15000 1,500,000
45 5 15 15 105 15000 1,575,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
15 5 15 5 65 5000 325,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA
15 5 15 5 65 5000 325,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
180 5 15 20 245 20000 4,900,000
180 5 15 40 265 20000 5,300,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 10 100 15000 1,500,000
45 5 15 10 100 15000 1,500,000
45 5 15 10 100 15000 1,500,000
45 5 15 15 105 15000 1,575,000
45 5 15 5 95 20000 1,900,000
45 5 15 5 95 20000 1,900,000
45 5 15 5 95 20000 1,900,000
45 5 15 10 100 20000 2,000,000
45 5 15 10 100 20000 2,000,000
45 5 15 15 105 20000 2,100,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
15 5 15 5 65 5000 325,000
15 5 15 5 65 5000 325,000
15 5 15 5 65 5000 325,000
15 5 15 5 65 5000 325,000
15 5 15 5 65 5000 325,000
15 5 15 10 70 5000 350,000
15 5 15 10 70 5000 350,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA
15 5 15 10 70 5000 350,000
15 5 15 10 70 5000 350,000
15 5 15 15 75 5000 375,000
15 5 15 15 75 5000 375,000
15 5 15 15 75 5000 375,000
15 5 15 20 80 5000 400,000
45 0 0 10 75 2000 150,000
45 0 15 5 85 2000 170,000
45 0 15 5 85 2000 170,000
45 0 15 10 90 2000 180,000
45 0 15 10 90 2000 180,000
45 0 15 10 90 2000 180,000
45 0 15 10 90 2000 180,000
15 5 15 10 65 2000 130,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA
5 0 0 5 15 2,000 30,000
5 0 0 5 15 2,000 30,000
5 0 0 5 15 2,000 30,000
5 0 0 5 15 2,000 30,000
5 0 0 5 15 2,000 30,000
5 0 0 15 25 2,000 50,000
5 0 0 5 15 2,000 30,000
15 0 0 15 35 2,000 70,000
15 0 0 20 40 2,000 80,000
45 0 0 10 75 5,000 375,000
45 15 0 10 90 5,000 450,000
45 0 0 10 75 5,000 375,000
45 15 0 10 90 5,000 450,000
45 0 0 10 75 5,000 375,000
45 15 0 10 90 5,000 450,000
45 0 0 10 75 5,000 375,000
45 15 0 10 90 5,000 450,000
45 0 0 10 75 5,000 375,000
45 15 0 10 90 5,000 450,000
45 0 0 10 75 5,000 375,000
45 15 0 10 90 5,000 450,000
45 0 0 10 75 5,000 375,000
45 15 0 10 90 5,000 450,000
45 15 0 20 100 5,000 500,000
45 15 0 20 100 5,000 500,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA
5 15 0 10 50 5,000 250,000
15 15 0 15 65 5,000 325,000
5 15 0 10 50 5,000 250,000
15 15 0 15 65 5,000 325,000
5 15 0 10 50 5,000 250,000
15 15 0 15 65 5,000 325,000
5 15 0 10 50 5,000 250,000
15 15 0 15 65 5,000 325,000
5 15 0 10 50 5,000 250,000
15 15 0 40 90 5,000 450,000
45 15 0 10 90 10,000 900,000
45 15 0 10 90 10,000 900,000
45 15 0 10 90 10,000 900,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA
15 15 0 10 60 10,000 600,000
15 15 0 20 70 10,000 700,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
5 0 0 5 30 5,000 150,000
15 15 0 10 45 5,000 225,000
15 0 20 5,000 100,000
15 0 20 5,000 100,000
5 0 0 5 15 5,000 75,000
5 0 0 5 15 5,000 75,000
15 0 20 5,000 100,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKOR RVU JASA
15 5 0 10 50 2000 100,000
15 5 0 10 50 2000 100,000
45 5 0 10 80 2000 160,000
45 0 0 10 75 2000 150,000
45 0 0 10 75 2000 150,000
45 0 0 20 85 2000 170,000
45 5 0 20 90 2000 180,000
45 15 0 20 100 2000 200,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA
15 0 5 5 45 5000 225000
45 0 45 15 125 5000 625000
45 0 5 5 75 5000 375000
45 0 5 5 75 5000 375000
15 0 5 5 45 5000 225000
45 0 45 15 125 5000 625000
45 0 45 5 115 5000 575000
45 0 45 10 120 5000 600000
45 0 45 5 115 10000 1150000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA
45 0 0 5 70 2,000 140,000
15 0 5 5 45 2,000 90,000
15 0 5 5 45 2,000 90,000
15 0 5 5 45 2,000 90,000
15 0 5 15 55 2,000 110,000
15 0 5 15 55 2,000 110,000
15 0 5 15 55 2,000 110,000
15 0 5 15 55 2,000 110,000
45 0 5 15 85 2,000 170,000
45 0 5 15 85 2,000 170,000
45 0 5 15 85 2,000 170,000
45 0 5 15 85 2,000 170,000
45 0 5 15 85 2,000 170,000
45 0 5 15 85 5,000 425,000
45 0 5 15 85 5,000 425,000
45 0 5 15 85 5,000 425,000
45 0 5 15 85 5,000 425,000
45 0 5 15 85 10,000 850,000
45 0 5 15 85 10,000 850,000
F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
45 15 5 10 95 5000 475,000
45 15 5 10 95 5000 475,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 15 10 35 5000 175,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 15 10 35 5000 175,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
45 0 0 5 70 5000 350,000
45 0 0 10 75 5000 375,000
45 0 15 10 90 5000 450,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
90 15 5 20 150 5000 750,000
F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
90 15 15 20 160 5000 800,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
90 15 15 20 160 5000 800,000
0 5000 0
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
90 15 15 20 160 5000 800,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
90 15 15 20 160 5000 800,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
0 5000 0
5 0 0 5 15 5000 75,000
90 15 15 20 160 5000 800,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
45 15 5 10 95 5000 475,000
45 0 15 5 85 20000 1,700,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 15 5 5 35 5000 175,000
5 15 15 5 45 5000 225,000
5 15 15 5 45 5000 225,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 15 5 5 35 5000 175,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 15 5 5 35 5000 175,000
5 15 5 5 35 5000 175,000
5 15 5 5 35 5000 175,000
5 15 5 5 35 5000 175,000
5 15 5 5 35 5000 175,000
5 15 5 5 35 5000 175,000
5 15 5 5 35 5000 175,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
45 15 5 10 95 5000 475,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 15 20 45 5000 225,000
5 0 15 20 45 5000 225,000
5 0 15 10 35 5000 175,000
5 0 15 20 45 5000 225,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 55 5000 275,000
5 15 5 10 55 5000 275,000
5 15 5 10 55 5000 275,000
5 15 5 10 55 5000 275,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
5 15 5 10 55 5000 275,000
5 15 5 10 55 5000 275,000
5 15 5 10 55 5000 275,000
15 15 5 10 65 5000 325,000
15 15 5 10 65 5000 325,000
15 15 5 10 65 5000 325,000
15 15 5 10 65 5000 325,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 35 5000 175,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 15 80 5000 400,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 15 80 5000 400,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
5 15 5 5 35 5000 175,000
5 15 5 5 35 5000 175,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
45 15 15 15 110 5000 550,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
45 15 15 15 110 5000 550,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
45 15 15 15 110 5000 550,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
45 15 15 15 110 5000 550,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
45 15 15 15 110 5000 550,000
45 15 15 15 110 5000 550,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 15 15 110 5000 550,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 15 15 110 5000 550,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 15 100 5000 500,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
45 15 5 10 95 5000 475,000
45 15 15 25 120 5000 600,000
90 15 5 30 160 5000 800,000
45 15 5 10 95 5000 475,000
F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 15 20 115 5000 575,000
45 15 15 45 140 5000 700,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 15 20 115 5000 575,000
45 15 5 30 115 5000 575,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 15 20 115 5000 575,000
45 15 15 30 125 5000 625,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
45 15 5 20 105 20000 2,100,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
45 15 5 20 105 20000 2,100,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
45 15 5 20 105 20000 2,100,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
15 0 0 15 50 20000 1,000,000
45 0 5 15 85 20000 1,700,000
180 45 90 40 375 20000 7,500,000
45 0 0 5 70 2000 140000
45 0 0 5 70 2000 140000
45 0 0 5 70 2000 140000
45 0 0 5 70 2000 140000
45 0 0 10 75 2000 150000
45 0 0 10 75 2000 150000
45 0 0 5 70 2000 140000
45 0 5 5 75 2000 150000
45 0 5 10 80 2000 160000
45 0 5 5 75 2000 150000
45 0 5 10 80 2000 160000
45 0 5 5 75 2000 150000
45 0 5 5 75 2000 150000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 0 5 5 75 2000 150000
45 0 5 10 80 2000 160000
15 0 0 5 40 2000 80000
15 0 0 5 40 2000 80000
15 5 5 5 50 2000 100000
15 5 5 5 50 2000 100000
15 5 5 5 50 2000 100000
15 5 5 5 50 2000 100000
15 5 5 5 50 2000 100000
15 5 5 5 50 2000 100000
45 15 5 10 95 2000 190000
45 15 5 10 95 2000 190000
45 15 5 10 95 2000 190000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 15 5 5 90 2000 180000
5 0 5 10 25 2000 50000
5 0 5 10 25 2000 50000
5 0 5 10 25 2000 50000
5 0 5 10 25 2000 50000
45 15 5 5 90 2000 180000
5 0 5 10 25 2000 50000
5 0 5 10 25 2000 50000
5 0 5 10 25 2000 50000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
5 0 5 10 25 2000 50000
5 0 5 10 25 2000 50000
5 0 5 10 25 2000 50000
5 0 5 10 25 2000 50000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
45 15 5 15 100 2000 200000
45 15 5 15 100 2000 200000
45 15 5 5 90 2000 180000
5 5 5 5 40 2000 80000
5 5 5 5 40 2000 80000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
5 5 5 5 40 2000 80000
5 5 5 5 40 2000 80000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
TOTAL
Rp 7,684,444
Rp 10,111,111
Rp 12,537,778
Rp 12,537,778
Rp 5,257,778
Rp 8,088,889
Rp 11,728,889
Rp 10,920,000
Rp 12,537,778
Rp 14,155,556
Rp 14,964,444
Rp 6,875,556
Rp 10,920,000
Rp 10,920,000
Rp 8,493,333
Rp 12,537,778
Rp 12,133,333
Rp 10,920,000
Rp 12,537,778
Rp 11,728,889
Rp 12,537,778
Rp 15,368,889
Rp 20,222,222
Rp 11,728,889
Rp 11,728,889
Rp 11,728,889
Rp 11,728,889
Rp 11,728,889
Rp 11,728,889
Rp 11,728,889
Rp 11,728,889
Rp 13,346,667
Rp 5,662,222
Rp 14,560,000
Rp 12,133,333
Rp 9,706,667
Rp 12,133,333
Rp 12,133,333
Rp 12,133,333
Rp 12,133,333
Rp 7,684,444
Rp 5,257,778
Rp 5,257,778
Rp 5,257,778
Rp 14,155,556
Rp 14,964,444
Rp 17,391,111
Rp 12,537,778
Rp 8,493,333
Rp 9,302,222
Rp 12,133,333
Rp 12,133,333
Rp 12,133,333
Rp 12,133,333
Rp 12,133,333
Rp 16,582,222
Rp 12,537,778
Rp 8,897,778
Rp 15,773,333
Rp 15,773,333
Rp 19,817,778
Rp 14,964,444
Rp 9,302,222
Rp 12,537,778
Rp 6,875,556
Rp 14,964,444
Rp 9,302,222
Rp 15,368,889
Rp 5,662,222
Rp 12,133,333
Rp 14,155,556
Rp 10,515,556
Rp 12,537,778
Rp 12,942,222
Rp 12,537,778
Rp 14,155,556
Rp 17,391,111
Rp 12,537,778
Rp 17,391,111
Rp 17,391,111
Rp 10,920,000
Rp 12,537,778
Rp 9,706,667
Rp 14,155,556
Rp 4,853,333
Rp 9,706,667
Rp 9,706,667
Rp 8,493,333
Rp 10,111,111
Rp 10,111,111
Rp 14,155,556
Rp 7,684,444
Rp 5,662,222
Rp 12,133,333
Rp 15,368,889
Rp 11,324,444
Rp 16,177,778
Rp 9,706,667
Rp 12,133,333
Rp 9,706,667
Rp 9,706,667
Rp 9,706,667
Rp 8,493,333
Rp 16,582,222
Rp 5,257,778
Rp 7,684,444
Rp 10,111,111
Rp 9,302,222
Rp 11,324,444
Rp 17,391,111
Rp 8,088,889
Rp 12,537,778
Rp 15,773,333
Rp 14,964,444
Rp 14,155,556
Rp 14,155,556
Rp 9,706,667
Rp 12,133,333
Rp 12,537,778
Rp 20,626,667
Rp 13,751,111
Rp 11,728,889
Rp 11,728,889
Rp 14,155,556
Rp 11,324,444
Rp 9,706,667
Rp 10,920,000
Rp 12,537,778
Rp 12,537,778
Rp 14,155,556
Rp 10,515,556
Rp 10,515,556
Rp 9,706,667
Rp 7,684,444
Rp 14,155,556
Rp 14,155,556
Rp 9,706,667
Rp 10,920,000
Rp 11,324,444
Rp 6,066,667
Rp 12,537,778
Rp 12,537,778
Rp 14,155,556
Rp 5,257,778
Rp 11,728,889
Rp 14,155,556
Rp 15,773,333
Rp 15,773,333
Rp 15,773,333
Rp 14,964,444
Rp 14,964,444
Rp 14,964,444
Rp 7,684,444
Rp 12,537,778
Rp 12,537,778
Rp 12,537,778
Rp 12,537,778
Rp 16,582,222
Rp 12,537,778
Rp 15,368,889
Rp 16,986,667
Rp 16,986,667
Rp 15,773,333
Rp 12,537,778
Rp 6,066,667
Rp 9,302,222
Rp 16,986,667
Rp 8,088,889
Rp 8,493,333
Rp 15,368,889
Rp 17,391,111
Rp 19,817,778
Rp 12,942,222
Rp 15,773,333
Rp 15,773,333
Rp 11,324,444
Rp 10,920,000
Rp 12,537,778
Rp 12,537,778
Rp 12,537,778
Rp 7,684,444
Rp 10,111,111
Rp 9,706,667
Rp 14,155,556
Rp 14,155,556
Rp 14,155,556
Rp 20,626,667
Rp 13,346,667
Rp 9,302,222
Rp 11,728,889
Rp 16,582,222
Rp 8,493,333
Rp 6,875,556
Rp 11,324,444
Rp 9,302,222
Rp 8,493,333
Rp 7,684,444
Rp 16,582,222
Rp 7,684,444
Rp 11,728,889
Rp 8,493,333
Rp 14,964,444
Rp 19,817,778
Rp 17,391,111
Rp 10,111,111
Rp 20,626,667
Rp 15,773,333
Rp 14,964,444
Rp 11,728,889
Rp 15,773,333
Rp 15,773,333
Rp 15,773,333
Rp 10,111,111
Rp 10,111,111
Rp 14,155,556
Rp 14,155,556
Rp 8,088,889
Rp 10,111,111
Rp 15,773,333
Rp 14,155,556
Rp 12,133,333
Rp 11,324,444
Rp 9,706,667
Rp 18,200,000
Rp 18,200,000
Rp 11,324,444
Rp 20,222,222
Rp 20,626,667
Rp 14,155,556
Rp 20,626,667
Rp 18,200,000
Rp 16,582,222
Rp 9,302,222
Rp 7,684,444
Rp 8,088,889
Rp 15,773,333
Rp 10,111,111
Rp 10,111,111
Rp 5,257,778
Rp 9,302,222
Rp 9,302,222
Rp 14,964,444
Rp 12,537,778
Rp 8,493,333
Rp 13,751,111
Rp 12,133,333
Rp 14,155,556
Rp 14,155,556
Rp 14,964,444
Rp 9,706,667
Rp 16,177,778
Rp 4,853,333
Rp 12,537,778
Rp 15,368,889
Rp 16,986,667
Rp 12,537,778
Rp 13,751,111
Rp 5,257,778
Rp 12,537,778
Rp 11,728,889
Rp 15,368,889
Rp 12,537,778
Rp 20,626,667
Rp 19,817,778
Rp 20,626,667
Rp 19,817,778
Rp 17,391,111
Rp 17,391,111
Rp 10,515,556
Rp 8,088,889
Rp 14,155,556
Rp 14,155,556
Rp 14,155,556
Rp 14,155,556
Rp 20,222,222
Rp 16,582,222
Rp 12,133,333
Rp 14,155,556
Rp 11,324,444
Rp 11,324,444
Rp 19,008,889
Rp 11,324,444
Rp 11,324,444
Rp 16,582,222
Rp 19,817,778
Rp 10,111,111
Rp 12,537,778
Rp 9,706,667
Rp 16,177,778
Rp 8,897,778
Rp 6,066,667
Rp 6,875,556
Rp 6,875,556
Rp 15,773,333
Rp 16,582,222
Rp 17,391,111
Rp 15,368,889
Rp 16,582,222
Rp 9,706,667
Rp 8,493,333
Rp 14,155,556
Rp 14,155,556
Rp 10,111,111
Rp 10,111,111
Rp 9,302,222
Rp 15,773,333
Rp 12,133,333
Rp 12,537,778
Rp 8,493,333
Rp 15,773,333
Rp 16,582,222
Rp 4,448,889
Rp 4,853,333
Rp 15,773,333
Rp 13,346,667
Rp 12,537,778
Rp 16,582,222
Rp 11,728,889
Rp 12,537,778
Rp 12,537,778
Rp 14,155,556
Rp 12,537,778
Rp 13,751,111
Rp 16,582,222
Rp 8,493,333
Rp 18,200,000
Rp 9,706,667
Rp 18,200,000
Rp 18,200,000
Rp 13,751,111
Rp 12,942,222
Rp 24,266,667
Rp 13,751,111
Rp 11,324,444
Rp 5,662,222
Rp 4,853,333
Rp 10,920,000
Rp 16,582,222
Rp 11,324,444
Rp 11,728,889
Rp 14,964,444
Rp 24,266,667
Rp 4,853,333
Rp 24,266,667
Rp 12,133,333
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
HAND
1 Jari, extra digit, amputasi 84.01/86.2625
2 Jari, various lesions, Ray amputasi (single) 84.01 25
3 Jari, various lesions, amputasi (multiple) 84.01 25
4 Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi 86.26 25
5 Jari, various, amputation (single) ** 84.01 25
6 Angkat K-Wire with anestesia regional 97.88 25
7 Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis 81.25 25
8 Nerve, Various Lesions, biopsy 4.1 25
9 Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ capsulotomy 82.35 25
10 Jari, injury, debridement 79.64 25
11 Jari, crush injuries (complex) wound debridement 79.64 25
12 Jari, crush injury (simple), wound debridement 79.64 25
13 Jari, macrodactyly, debulking 82.83 25
14 Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome (other), Decompression 82.83 25
(unilateral)
15 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression 04.49 25
(bilateral)
16 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression with nerve transportation/
04.49 25 endoneurolysis
ONCOLOGY
139 Ray Amputation Jari 84.01 25
140 Open Biopsy : Soft Tissue 86.11 25
141 Open Biopsy Bone Tumor 77.4 25
142 Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft) 78 25
143 Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor 86.3 25
144 Wide excision Soft Tisue Sarcoma/ 86.4 25
145 Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil) 86.2 25
146 Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease 81.4 25
147 Hemipelvectomy 84.19 25
148 Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma 84.17 25
149 Limb ablation : above /below knee amputation Bone Tumor 84.17 25
150 Forequarter amputation 84.09 25
151 Limb salvage Surgery Tahap 1 84.0/84.1 25
152 Limb salvage Surgery Tahap 2 84.0/84.1 25
153 Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi dengan fibular transfer/hemiartroplasty
81.4 25
177 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi 86.28 25
178 Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak 25
191 Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan
78.25 kongenital
25 , malunion fraktur)
192 Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus 25
TRAUMA
194 Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint Arthroplasty 81.9 25
195 Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement 86.22 25
196 Nekrotik Tissue - Debridement 86.22 25
197 Jaringan Granulasi - STSG 86.22 25
198 Non Union = Bone graft 81.20/78.4 25
199 Fraktur collum femur pada orang tua 79.35 25
200 Fraktur intertrochanter femur pada orang tua 79.35 25
201 Joint Stiffness - Liberation 80.4 25
202 Multiple Fracture Tulang Panjang-MIPO/ORIF & Removal Implant > 1 79.3 25
203 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone) 79.3 25
204 Open Fraktur shaft tibia grade 3 79.36 25
205 Open Fraktur shaft femur grade 3 79.35 25
206 Open Fraktur shaft radius grade 3 79.32 25
207 Open Fraktur shaft ulna grade 3 79.32 25
208 Open Fraktur shaft humerus grade 3 79.31 25
209 osteomyelitis 77.9 25
210 Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ORIF Fracture Pelvic Simple 79.29/79.3925
211 Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus) 79.3 25
212 Closed Fraktur shaft tibia 79.36 25
213 Closed Fraktur distal tibia 79.36 25
214 Closed Fraktur shaft femur * 79.35 25
215 Closed Fraktur shaft radius 79.32 25
216 Closed Fraktur shaft ulna 79.32 25
217 Closed Fraktur shaft humerus * 79.31 25
218 Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) 79.35 25
219 Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2 79.36 25
220 Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2 79.35 25
221 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2 79.32 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1