Documento descargado de http://www.elsevier.es el 14/08/2009.

Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

17 528-534 FORMACION 4 20/11/07 17:13 Página 528

223.465

FORMACIÓN MÉDICA Isotretinoína tópica (ácido 13-cisretinoico). Se

utiliza para el tratamiento del acné al 0,05% en gel. Es
CONTINUADA PIEL comedolítica y antiinflamatoria. No inhibe la formación
de sebo ni es bactericida, por lo que debería asociarse a
un agente antibacteriano. Es menos irritante que la treti-
Tratamiento del acné noína, pero también es fotosensibilizante.

Helena Torras y José María Mascaró Adapaleno. El adapaleno es un retinoide de tercera

generación que posee actividad comedolítica y antiinfla-
Servicio de Dermatología. Hospital Clínic. Barcelona. España. matoria. Se formula al 0,1% en gel o crema. Reduce los
comedones abiertos y cerrados y es muy activo sobre
las lesiones inflamatorias. Puede producir eritema, se-
quedad, escozor y prurito moderados. Los efectos son
TRATAMIENTO DEL ACNÉ
apreciables a los 3 meses. Por el momento, no se han
En el tratamiento del acné es primordial la buena rela-
observado casos de fotosensibilidad, por lo que puede
ción entre el paciente y el médico, ya que por lo general
usarse durante el verano.
este tratamiento va a ser largo y precisa la paciencia del
Si bien en mujeres embarazadas el riesgo de teratogé-
paciente, los familiares y el dermatólogo.
nesis es prácticamente inexistente, debe evitarse duran-
El tratamiento1-3 se basa en corregir los factores etioló-
te la gestación y durante el tratamiento hay que evitar el
gicos que favorecen su aparición, como son: regular la se-
embarazo, pues su seguridad no está probada.
creción sebácea, evitar la obstrucción del folículo y for-
mación del comedón y disminuir la población bacteriana.
Tazaroteno. El tazaroteno es un nuevo retinoide que
El espectro clínico puede variar desde un acné comedo-
actúa en la hiperproliferación epidérmica y en los recep-
niano discreto facial a un acné noduloquístico grave de
tores nucleares gamma. Produce irritación leve o mode-
cara, escote y espalda. Los tratamientos pueden ser tópi-
rada. No es teratógeno, mutágeno ni carcinogénico. No
cos, sistémicos o quirúrgicos y escogeremos el idóneo
es fotosensibilizante.
para el tipo de lesiones que presente cada paciente.
Peróxido de benzoilo. Es un potente bactericida
Tratamientos tópicos
que mejora las lesiones inflamatorias y no inflamatorias.
528 Están indicados en los acnés comedonianos o acnés
Además, reduce el porcentaje de ácidos grasos libres.
inflamatorios moderados.
En un acné moderado puede usarse sólo. Se formula en
crema, gel, loción y jabón, en concentraciones del 2,5, el
Tretinoína (ácido all-transretinoico). Kligman pre-
5, el 7,5 y el 10%.
conizó el tratamiento del acné con tretinoína en 1969.
Es el agente comedolítico más eficaz. Actúa normalizan-
Antibióticos tópicos. La clindamicina al 1% y la eri-
do la descamación del epitelio folicular. Favorece el dre-
tromicina al 2 o el 3% disminuyen la población de P. ac-
naje de los comedones preexistentes, inhibe la forma-
nes y tienen propiedades antiinflamatorias. La adición de
ción de nuevos comedones, reduce el crecimiento de
cinc a la eritromicina y clindamicina potencia su eficacia
Propionibacterium acnes, con lo que disminuye la ac-
terapéutica por hacerlas más antiinflamatorias. Si la me-
ción de sus mediadadores proinflamatorios, y potencia
joría inicial disminuye con el tiempo, debe pensarse que
la penetración de otros fármacos. Por ello, la tretinoína
se ha desarrollado resistencia al antibiótico y debe sus-
es un fármaco eficaz para lesiones inflamatorias y no in-
penderse el tratamiento durante 1 mes. Se considera que
flamatorias. La tretinoína, así como los otros retinoides
la eritromicina no debe usarse nunca sola y que la clinda-
(isotretinoína y adapaleno), debe aplicarse por la noche,
micina sola es mejor que la eritromicina. El riesgo de re-
15 min después de lavarse la cara con jabón suave. La
sistencia a la eritromicina puede reducirse utilizando un
tretinoína es fotosensibilizante y por ello durante el tra-
gel que contenga eritromicina al 3% y peróxido de benzoilo
tamiento debe evitarse la exposición al sol o utilizar fil-
al 5%. También, y por el mismo motivo, se combina clinda-
tros solares exentos de grasa (oil-free). La eficacia má-
micina al 1% y peróxido de benzoilo al 5%.
xima se observa a los 3-4 meses de tratamiento. Se
Recientemente, se ha introducido otro antibiótico, el
puede utilizar al 0,025, el 0,05 y el 0,1%. Si la tretinoína
nadifloxacino al 1% en crema, indicado en el acné infla-
produce eritema, prurito o descamación, sobre todo du-
matorio5.
rante las primeras semanas, se debe disminuir la con-
centración y espaciar las aplicaciones. Actualmente se
Tratamientos combinados. Dado que la tretinoína
discute si los retinoides tópicos son teratogénicos, pero
aumenta la penetración de otros agentes tópicos, el uso
hacen falta más estudios para establecerlo con seguri-
concomitante de tretinoína con otros agentes antimicro-
dad4.
bianos puede disminuir la queratinización, P. acnes y la
Correspondencia: Dra. H. Torras.
inflamación6. Se puede combinar tretinoína con clinda-
Santaló, 105. 08021 Barcelona. España. micina, tretinoína con eritromicina y tretinoína con pe-
Correo electrónico: 2948jmm@comb.es róxido de benzoilo. También se puede combinar tretinoí-

Piel. 2007;22(10):528-34
 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 14/08/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
17 528-534 FORMACION 4 20/11/07 17:13 Página 529
na con un gel de eritromicina al 3% y peróxido de ben-
zoilo al 5%, que sería la aplicación tópica de elección
para el acné inflamatorio.
Alfahidroxiácidos. Los alfahidroxiácidos (AHA)
también son eficaces como adyuvantes de lesiones infla-
matorias y no inflamatorias. Evitan la oclusión del canal
folicular y la formación de nuevos comedones. En el
acné se utiliza el ácido glicólico al 5-15% en forma de
cremas o soluciones. También se pueden hacer peelings
con ácido glicólico al 70% en el acné con pocas lesiones
activas y cicatrices.
Ácido azelaico. El ácido azelaico al 20% en crema tiene
actividad bacteriostática y bactericida contra P. acnes y
S. epidermidis, así como una acción moduladora en la
queratinización. Se combina con otros antibióticos para
evitar resistencias.
Gluconato de clorhexidina. Formulado al 4%, inhi-
be el crecimiento de P. acnes y disminuye las lesiones
inflamatorias y no inflamatorias.
Nicotinamida. La nicotinamida es un potente antiinfla-
matorio, sin riesgo de producir resistencias bacterianas,
que se ha usado en el tratamiento del penfigoide ampollo-
so, la necrobiosis lipoídica y la dermatitis herpetiforme.
En el acné vulgar, un gel de nicotinamida al 4% tiene una
eficacia semejante a la del gel de clindamicina al 1%.
Antiandrógenos tópicos
Flutamida tópica. La flutamida tópica para el trata-
miento del acné al 2,5% en alcohol y propilenglicol mejo-
ra las lesiones inflamatorias y no inflamatorias y sin
efectos secundarios sistémicos. Localmente se puede
observar eritema, descamación, escozor y prurito.
Acetato de ciproterona. El acetato de ciproterona tó-
pico en liposomas en la dosis de 20 mg/día durante 3
meses demostró ser útil con reducción del número de
lesiones de acné en un estudio de Gruber7. Cunliffe, en
1969, y Pye, en 1976, intentaron su utilización tópica,
pero no encontraron el excipiente adecuado. Al parecer,
los liposomas mejoran la penetración transdérmica del
antiandrógeno, aunque no consiguen la eficacia del ace-
tato de ciproterona administrado por vía oral.
Otros tratamientos tópicos. Hace años, cuando no
disponíamos de las más recientes terapéuticas, el acné
se trataba con fórmulas magistrales a base de pasta al
agua con azufre al 10-20% y otros preparados como lo-
ción de calamina con resorcina o ácido salicílico. Estas
pastas actuaban como secantes y queratolíticas. Actual-
mente, sólo se prescriben en casos de resistencia a los
antibióticos o de intolerancia al peróxido de benzoilo o
los retinoides tópicos. En cuanto al uso de jabones, sólo
deben aconsejarse a las personas que presentan una se-
borrea importante; deben ser neutros y antisépticos y
no deben usarse más de 2 veces al día. Asimismo, si al-
Torras H et al. Tratamiento del acné
gún paciente desea utilizar cosméticos para disimular su
afección, éstos deben sin aceites (oil free) y no comedo-
génicos.
Tratamientos sistémicos
Los tratamientos sistémicos deben emplearse cuando
un acné inflamatorio de grado moderado-grave no res-
ponde al tratamiento tópico.
Antibióticos por vía oral. Los antibióticos orales
eficaces utilizados son la tetraciclina, eritromicina, mi-
nociclina y doxiciclina. Se emplea, asimismo, la asocia-
ción trimetoprim-sulfametoxazol. En general, disminu-
yen P. acnes y la proporción de ácidos grasos libres. Son
bactericidas y antiinflamatorios. Como efectos secunda-
rios, la tetraciclina puede modificar la flora intestinal,
producir una candidiasis vaginal, fototoxicidad y dismi-
nución transitoria de la eficacia de los anticonceptivos
orales. Debe tomarse con el estómago vacío. Los lácteos
y el hierro pueden interferir en su absorción. La minoci-
clina, que no es indispensable administrar con el estó-
mago vacío (aunque conviene evitar su administración
con derivados lácteos), es menos fototóxica que las te-
traciclinas y puede producir sensación de vértigo. Ex-
cepcionalmente se han descrito efectos adversos graves.
La doxiciclina es más fotosensibilizante. Trimetoprima-
sulfametoxazol es eficaz en el acné grave y en las folicu-
litis por gramnegativos. Puede producir supresión de la
médula ósea y toxicodermias (excepcionalmente necró-
lisis tóxica epidérmica). Debe considerarse que un pa- 529
ciente ha desarrollado resistencia a un antibiótico cuan-
do deja de responder a un tratamiento que antes le era
favorable. Entonces se debe suprimir ese antibiótico y
sustituirlo por otro. Pueden usarse durante períodos
prolongados, de 4 a 6 meses. Se puede añadir tretinoína
tópica a la antibioticoterapia sistémica. Esta combina-
ción aumenta la eficacia y la respuesta es más rápida. El
efecto sinérgico se basa en que un agente comedolítico
favorece la penetración de un agente antimicrobiano.
Tratamiento hormonal. El tratamiento hormonal es-
taría indicado en el acné que empeora en el período pre-
menstrual8, acné de aparición reciente que se inicia en la
edad adulta9, acné con lesiones inflamatorias crónicas,
que no responde a los antibióticos y sobre todo en el
que presenta otras manifestaciones del síndrome SAHA
(seborrea, acné, hirsutismo, alopecia)10,11. Se pueden uti-
lizar:
Estrógenos. Inhiben la producción de andrógenos ová-
ricos y también de las glándulas suprarrenales. Por con-
siguiente, determinan una reducción del volumen y la
producción de las glándulas sebáceas, con lo que se me-
jora el acné. No obstante, si se administran aisladamen-
te las dosis necesarias para esta actividad terapéutica,
producen efectos secundarios indeseables. El etiniles-
tradiol (EE) en bajas dosis se asocia al acetato de cipro-
terona (AC) o bien a la drospirenona, análogo a la espi-
ronolactona, para el acné en la mujer.
Piel. 2007;22(10):528-34
 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 14/08/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
17 528-534 FORMACION 4 20/11/07 17:13
Torras H et al. Tratamiento del acné
® Mascaró, José M.
Figura 1. Acné con empeoramiento catamenial que requirió asociación de un antiandrógeno (acetato de ciproterona). Antes y después del tra-
tamiento.
Glucocorticoides. Disminuyen los andrógenos adrena-
les. Dosis bajas de prednisona y dexametasona inhiben
los andrógenos y son antiinflamatorios. Solos o combi-
nados con antibióticos sistémicos constituyen el trata-
miento de elección del acné fulminans.
530 Antiandrógenos. Actúan periféricamente. El más utili-
zado en el acné es el AC (fig. 1), pero desde hace poco
contamos con la drospirenona, la propia espironolacto-
na y la mucho menos utilizada flutamida. Se había usado
la cimetidina y el ketoconazol, hoy prácticamente en de-
suso, por lo que no lo comentamos.
La espironolactona es un derivado esteroideo antago-
nista de la aldosterona y un potente antiandrógeno. Inhi-
be la síntesis de testosterona en la suprarrenal y el ova-
rio. Compite con los andrógenos y sus receptores
hormonales y actúa directamente en el folículo sebáceo,
por lo que suprime la producción de sebo. En el acné, se
utiliza en una dosis de 50-200 mg/día, con lo que mejora
el acné si al menos se utiliza 4 meses. El inconveniente
está en sus efectos secundarios, como alteraciones
menstruales, tensión mamaria, cefaleas, fatiga, vómitos
e hipercalcemia; está contraindicada en el embarazo por
riesgo de feminización de un feto masculino, por lo que
hay que asociarlo a un ACO y, al parecer, esta asocia-
ción reduce la incidencia de efectos secundarios. No es
aconsejable administrar espironolactona a pacientes
con insuficiencia renal.
La drospirenona es un análogo de la espironolactona
y tiene propiedades antiandrogénicas y antimineralcorti-
coides. Se utiliza en una dosis de 3 mg de drospirenona
más 0,030 mg de EE del 1.º al 21.er día del ciclo mens-
trual. Cada comprimido equivale a 25 mg de espirono-
lactona y al compararlo con el AC los estudios dicen que
como mínimo es igualmente eficaz. Como otros ACO
puede producir transtornos menstruales, cefaleas, náu-
Piel. 2007;22(10):528-34
Página 530
® Mascaró, José M.
seas, leucorrea, candidiasis vaginal, aumento de peso
por retención de líquidos, depresión y tromboembolias.
El AC es un bloqueador de los receptores androgéni-
cos. Se administra para el acné en combinación con EE,
igual a como se usa en los ACO orales. Por lo tanto, la
inhibición de la producción de sebo por el AC queda au-
mentada por la administración de EE, a través de la in-
hibición de la ovulación, con la consiguiente falta de au-
mento de la producción de andrógenos y progesterona
ovárica. Actualmente se usa 2 mg de AC más 0,035 mg
de EE, administrando el fármaco combinado desde el
1.º al 21.er día del ciclo menstrual. El tratamiento del
acné debe prolongarse por un período de 12-24 meses.
Tanto esta combinación como la de drospirenona más
EE son idóneas para combinarlas con isotretinoína oral.
En este caso, el ACO se empieza a tomar 1 mes antes de
iniciar isotretinoína oral, se mantiene durante todo el
tiempo que dure el tratamiento con isotretinoína y,
cuando se termina, se prosigue el ACO durante 2 ciclos
menstruales completos más como mínimo.
La flutamida es el antiandrógeno no esteroideo más
conocido y empleado. Se usa para el tratamiento del
cáncer de próstata. Actúa por inhibición competitiva en
los receptores androgénicos de los folículos pilosebáce-
os. En el acné se emplea en dosis de 250 mg 2 veces al
día durante 6 meses. A menudo produce alteraciones
hepáticas. En la mujer se debe asociar a ACO para evi-
tar la feminización de un feto masculino, de ahí que su
uso en el acné sea muy limitado.
Isotretinoína oral. La isotretinoína oral es el trata-
miento de elección para el acné noduloquístico o para
los acnés inflamatorios graves en los que han fracasado
otros tratamientos12,13 (tabla I). Es el único fármaco que
actúa en los 4 factores etiopatogénicos del acné vulgar.
Normaliza la queratinización folicular e inhibe la secre-
 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 14/08/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

17 528-534 FORMACION 4 20/11/07 17:13 Página 531

Torras H et al. Tratamiento del acné

TABLA I. ¿Cuándo debe utilizarse isotretinoína?

Acné noduloquístico grave
Acné moderado que no responde al tratamiento convencional
Estado persistente de hiperpigmentación o hipopigmentación
postinflamatoria
Depresión grave, dismorfofobia, etc.
Seborrea intensa
Acné rosácea

® Mascaró, José M.
ción sebácea. La disminución de la producción de sebo
se puede observar a las 2 semanas de tratamiento. A
consecuencia de ello, disminuye el crecimiento de P. ac-
nes y su capacidad de generar mediadores proinflamato-
rios. La dosis adecuada para un tratamiento de acné es
de 100-150 mg/kg, repartidos entre 4-6 meses (dosis to-
tal acumulada), con un riesgo de recidiva de un 25-30%
aproximadamente. Este riesgo es más elevado en pa-
cientes > 25 años que en pacientes < 25 años. Las lesio-
nes de la cara responden mejor al tratamiento que las
del tronco (figs. 2 y 3). En las mujeres se ha observado
mejor respuesta que en los varones. Si se presenta reci-
® Mascaró, José M.

diva, que generalmente es a los 12-24 meses, no hay in-

conveniente en tratar de nuevo al paciente con la misma
dosis. Aproximadamente un 3% de pacientes vuelve a
presentar una segunda recidiva, que debe tratarse de
nuevo. Debe advertirse a los pacientes que durante las
primeras semanas puede haber un empeoramiento de
las lesiones, sobre todo las quísticas, y por ello no deben
alarmarse. Recientemente, el grupo de Cunliffe14 ha pro-
puesto un tratamiento intermitente de isotretinoína, en
una dosis de 0,5 mg/kg/día, 1 semana al mes, durante 6
meses consecutivos, pero el riesgo de recidiva es de un
39%. Además, debe hacerse igualmente tratamiento anti-
conceptivo durante todo el período.
La isotretinoína oral es muy eficaz para el tratamiento
del acné, pero puede producir diversos efectos secunda-
rios. En primer lugar es teratogénica; por tanto, cuando
se prescribe a mujeres, éstas deben utilizar un método
anticonceptivo eficaz (anticonceptivos orales o disposi-
tivo intrauterino) y llevar a cabo al menos un test de em-
barazo previo. Los ACO se empiezan a tomar 1 mes an-
tes de iniciar la isotretinoína oral, se mantienen durante
todo el tratamiento y una vez terminado ésta, se sigue el
ACO durante 2 ciclos menstruales completos como mí-
nimo. Además, la isotretinoína puede causar xerosis y
sequedad de mucosas, queilitis, irritación nasal con ten-
dencia a epistaxis, ojos secos (que se tratarán con lágri-
mas artificiales), disminución de la visión nocturna,
fotosensibilidad (por tanto, se evitará el tratamiento
durante los meses de verano), artralgias, cefaleas y, ra-
ramente, seudotumor cerebral. Las cefaleas pueden evi-
tarse si se aumenta la dosis paulatinamente. Mientras
dura el tratamiento debe practicarse mensualmente una
analítica con hemograma completo, velocidad de sedi-
mentación globular, colesterol, triglicéridos y enzimas
hepáticas. Si los triglicéridos aumentan por encima de
800 mg/dl o si el paciente presenta dolores abdominales,
debe solicitarse amilasas y lipasas para descartar una
Figura 2. Las lesiones de la cara responden habitualmente bien a
los tratamientos. Antes y después de tratamiento con isotretinoína.
531
pancreatitis. Mientras dure el tratamiento no debe abu-
sarse del alcohol. Cabe prestar particular atención a los
pacientes con tendencia a la depresión, ya que se ha des-
crito que la medicación puede inducirla, si bien es habi-
tualmente el propio acné lo que suele causarla (fig. 4).
Ansiolíticos. Pueden recomendarse a los pacientes
que presentan un síndrome de ansiedad por sus lesiones
de acné y en los que sospechamos que la ansiedad po-
dría dar lugar a una manipulación de las lesiones. Antes
de proceder a un tratamiento mediante fármacos psico-
tropos, conviene estudiar al paciente, ya que, como aca-
bamos de señalar, se han descrito síndromes depresivos
por la enfermedad que pueden requerir medicación más
específica.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Cuan-
do el acné es muy inflamatorio y produce dolor, se pue-
de aconsejar la aspirina, aunque el AINE más utilizado
es el ibuprofeno, con bastante buena tolerancia.
Tratamiento del acné en procesos específicos
Tratamiento del acné en el síndrome SAHA. En
las mujeres adultas con acné que presentan otras mani-
festaciones del síndrome SAHA, no sólo debemos limi-
tarnos al tratamiento sintomático del acné, sino que
además debemos tratar de forma específica el tipo de
SAHA que presente. Ello conllevará un tratamiento en
equipo con el ginecólogo y el endocrinólogo. Si bien al-

Piel. 2007;22(10):528-34
 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 14/08/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

17 528-534 FORMACION 4 20/11/07 17:13 Página 532

Torras H et al. Tratamiento del acné

® Mascaró, José M.

® Mascaró, José M.

Figura 3. El acné noduloquístico del tronco responde peor a los tratamientos y, si bien mejora o blanquea, suelen quedar elementos residuales
y cicatrices. Antes y después del tratamiento con isotretinoína.

532 TABLA II. Tratamiento para el SAHA ovárico

6 meses
Acetato de ciproterona 50-100 mg 5.º-15.º día del ciclo
Etinilestradiol 0,035 mg 5.º-26.º día del ciclo
18 meses
Acetato de ciproterona 2 mg más etinilestradiol 0,035 mg
® Mascaró, José M.

Si hay intolerancia a anticonceptivos orales:

Valerato estradiol 10 mg el 5.º y 15.º día
o medroxiprogesterona 10 mg del 1.º al 12.º día del ciclo

gunos dermatólogos prescriben ellos mismos el trata-

miento hormonal, consideramos que, una vez hecho el
diagnóstico, nosotros debemos indicar el tratamiento al
ginecólogo, pero que debe ser él quien controle las posi-
bles alteraciones menstruales, la evolución de los ova-
rios poliquísticos si los hubiera y, juntos, el resto de los
efectos secundarios que puedan aparecer.
® Mascaró, José M.

Tratamiento del SAHA (seborrea, acné, hirsutismo,

Figura 4. Por su carácter visible y desfigurativo, es frecuente que el
paciente presente tendencia a la depresión y/o ansiedad. En estos ca-
sos hay que ser prudente al administrar la isotretinoína, pues se ha
señalado que puede ocasionar tendencia depresiva. De hecho, es
más bien atribuible al propio acné, pero en casos como el presente
hay que administrarlo en dosis inicialmente bajas y precedida de an-
tibióticos sistémicos para verificar que no produce tal efecto y evitar
al tiempo la agravación paradójica a las 4-5 semanas, como ocurre
en las formas muy inflamatorias. Antes y después del tratamiento
con minociclina y luego isotretinoína.
alopecia). Idiopático o familiar. El tratamiento se hará
de acuerdo con la gravedad de la sintomatología. Como
mínimo, se necesitarán 3 meses para controlar la sebo-
rrea y el acné.
Tratamiento del SAHA ovárico. En el SAHA ovárico
(tabla II), además del tratamiento tópico que escojamos
para el acné, se debe administrar AC en una dosis de 50-
100 mg/día del 5.º al 15.º día del ciclo menstrual y 0,035
mg de EE desde el 5.º al 26.º día del ciclo menstrual, con
descanso de una semana antes de comenzar la siguiente

Piel. 2007;22(10):528-34
 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 14/08/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
17 528-534 FORMACION 4 20/11/07 17:13 Página 533
pauta. Este tratamiento dura 6 meses y durante los 18
meses restantes se toma la combinación de AC, 2 mg, y
EE, 0,035 mg. En caso de intolerancia a los ACO se pue-
de dar valerato de estradiol, 10 mg, intramuscular, los
días 5.º y 15.º del ciclo menstrual. En cambio, hay que
evitar los norgestágenos y los levonorgestágenos porque
tienen una baja actividad androgénica, aunque reciente-
mente algunos estudios americanos los apoyan.
Tratamiento del SAHA adrenal. En el tratamiento del
SAHA adrenal (tabla III) es necesario efectuar una fre-
nación suprarrenal con glucocorticoides y administrar
antiandrógenos para evitar que la 5-alfa-dihidrotestoste-
rona se una a las proteínas transportadoras. Los gluco-
corticoides reducen la síntesis de DHEA-S, androsten-
diona y testosterona. La dosis de prednisona es de 10
mg/día durante los primeros 2 meses, 5 mg/día durante
el tercero y cuarto y 2,5 mg/día durante el quinto y sex-
to. Si utilizamos dexametasona, la dosis es de 0,5 mg
por la noche durante los primeros 3 meses y 0,5 mg a
noches alternas durante 3 meses más. Al mismo tiempo
se administra 50-100 mg de AC del 5.º al 15.º día del ciclo
durante los 6 meses que dura la frenación con corticoi-
des y luego la combinación de 2 mg de AC más 0,035 mg
de EE hasta completar los 18-24 meses de tratamiento
según los resultados que se observen en la paciente. De
todas formas, en casos de acné noduloquístico grave,
hay que valorar la administración de isotretinoína, si al
acabar el tratamiento aún quedan lesiones de acné que
sabemos que no mejorarán con tratamiento tópico solo.
Tratamiento del SAHA hiperprolactinémico. Se tra-
tan tópicamente las lesiones de acné y se administran
corticoides en dosis similares al SAHA adrenal y además
se da bromocriptina en una dosis de 2,5-7,5 mg/día para
normalizar los valores de prolactina en un período de
3-5 meses.
Tratamiento del síndrome HAIRAN. En el síndrome
HAIRAN (hiperandrogenismo, insulinorresistencia, Acan-
tosis nigricans) el tratamiento va encaminado a reducir
los valores de insulina. Es importante que la paciente
pierda peso. Además, se administra metformina, tiazolidi-
nedionas y D-quiroinositol y se intenta reducir los valores
de andrógenos. También se hace un tratamiento sintomá-
tico de las lesiones de acné.
Tratamiento quirúrgico del acné
Extracción de comedones. Se puede hacer manual-
mente o con un extractor de comedones. Es importante
empezar a extraer los comedones cuando ya se lleva
TABLA III. Tratamiento del SAHA adrenal
6 meses
Prednisona 10 mg 2 meses, 5 mg 2 meses, 2,5 mg 2 meses
Dexametasona 0,5 mg 3 meses y días alternos 3 meses
Acetato de ciproterona 50-100 mg 5.º-15.º día ciclo
12-18 meses
Acetato de ciproterona 2 mg más etinilestradiol 0,035 mg
Torras H et al. Tratamiento del acné
más de 1 mes de tratamiento con un queratolítico tópico
como la tretinoína o un antibacteriano como el peróxido
de benzoilo. Deben extremarse las medidas higiénicas.
En los comedones cerrados puede practicarse una inci-
sión superficial con una hoja de bisturí antes de extraer
su contenido o puede llevarse a cabo una fina electroco-
agulación en la parte central y alta.
Drenaje y extirpación quirúrgica de lesiones
quísticas. El drenaje se realiza en las lesiones quísticas
de larga evolución que no responden al tratamiento mé-
dico. La extirpación quirúrgica se practica en los quistes
crónicos no inflamados que persisten inmodificados por
el tratamiento.
Inyección intralesional de corticoides. Se utiliza
para tratar lesiones quísticas e inflamadas. Hay 2 posibi-
lidades: a) acetónido de triamcinolona solo o combina-
do con anestésico local al 50%, y b) acetónido de triam-
cinolona asociado a lincomicina y enzimas proteolíticas.
Con la inyección, disminuye rápidamente el dolor y en
algunas ocasiones favorece el drenaje espontáneo del
quiste.
Crioterapia. Se puede utilizar en el tratamiento del
acné quístico. Se efectúa con el spray durante 5-10 s por
lesión. Sobre el quiste se forma una delgada costra que
se seca y desprende en 5 a 7 días y se resuelve de forma
comparable a la infiltración lesional de esteroides. Esta
técnica es muy útil en el tratamiento de pacientes positi- 533
vos para VIH.
Láser de CO2. Puede utilizarse la denominada laser-
puntura en lugar del vaciado mecánico o la abertura por
electrocoagulación, ya que deja menos cicatriz.
Tratamiento de las lesiones residuales del acné
Una vez que el acné está curado y no hay lesiones ac-
tivas inflamatorias o no inflamatorias, muchos pacientes
solicitan el tratamiento de las lesiones residuales cica-
triciales, y debemos escoger el idóneo para el tipo. No
es lo mismo tratar cicatrices superficiales que otras más
profundas.
Peelings químicos. El más utilizado para las lesiones
residuales del acné es el peeling con ácido glicólico al
70%. Se hace un peeling mensual con un total de 7-8 en
un año. Este tratamiento es ideal para las cicatrices más
superficiales de acné, sobre todo cuando aún hay algo de
seborrea. Cuando las cicatrices son algo más profundas
se pueden tratar con peelings de ácido tricloroacético al
35%, pero debe conocerse muy bien su manejo, porque
es difícil controlar su penetración y a veces pueden apa-
recer efectos secundarios, como pigmentaciones, hipo-
pigmentaciones, cicatrices, etc. Además, requiere una fo-
toprotección prolongada. Para lesiones profundas solía
utilizarse el peeling al fenol, pero como requiere que el
paciente esté monitorizado en quirófano, actualmente se
está sustituyendo por el láser resurfacing.
Piel. 2007;22(10):528-34
 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 14/08/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
17 528-534 FORMACION 4 20/11/07 17:13 Página 534
Torras H et al. Tratamiento del acné
Dermoabrasión quirúrgica. Se utiliza para el trata-
miento de las cicatrices medianas y profundas del acné
y también para el tratamiento de las arrugas. Tiene por
objeto eliminar las capas más superficiales de la piel
para darle un aspecto más liso, terso y elástico. Hay que
advertir antes que las cicatrices superficiales desapare-
cerán, que las medianas quedarán como las superficiales
y las profundas quedarán como las medianas. Después
de la dermoabrasión hay que indicar una buena fotopro-
tección durante 3 meses como mínimo, ya que de lo
contrario puede aparecer una pigmentación difícil de re-
solver. Responden mejor las personas de piel clara.
Laserabrasión o láser resurfacing. Por sus carac-
terísticas, el láser que más se utiliza para el tratamiento
de las cicatrices de acné es el láser de erbio-CO2, que rea-
liza un verdadero resurfacing de la superficie cutánea.
El período de cicatrización es de 10-20 días y luego hay
que hacer una fotoprotección durante 3 meses. Se utili-
za para el tratamiento de cicatrices medias y profundas.
El aspecto definitivo se adquiere en unos meses, ya que
el resurfacing favorece la generación de nuevo coláge-
no en las cicatrices. Si el paciente se ha tratado con iso-
tretinoína, hay que esperar un mínimo de 6 meses antes
de este procedimiento, ya que en los meses ulteriores a
la medicación con frecuencia aparecen granulomas.
Materiales de relleno. Se utilizan para nivelar cica-
trices profundas y se requiere cierta habilidad. Los mate-
534
Piel. 2007;22(10):528-34
riales por inyección intradérmica empleados son princi-
palmente el colágeno, el ácido hialurónico y el polimetil-
metacrilato. Los materiales que se usan para inyección
subdérmica son el Gore-tex® y la grasa autóloga.
BIBLIOGRAFÍA
1. Armijo M, Galiana J, Iglesias L, Ledo A, Mascaró JM, Quintanilla E, et al. Guía
del tratamiento del acné. Normas actuales para el tratamiento del acné en los
90. Barcelona: Productos Roche; 1997.
2. American guidelines of care for acne vulgaris. Committee on guidelines
of care. American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol. 1990;22:
676-80.
3. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, Dreno B, Finlay A, Leyden JJ, et al. Manage-
ment of acne. J Am Acad Dermatol. 2003;49:S1-37.
4. Jick SS, Terris BZ, Jick H. First trimester topical tretinoin and congenital
disorders. Lancet. 1993;341:1181-2.
5. Fonseca Capdevila E. Nedifloxacino en el tratamiento tópico del acné juvenil
inflamatorio. Piel. 2006;21:369-70.
6. Berson DS, Shalita AR. The treatment of acne: the role of combination thera-
pies. J Am Acad Dermatol. 1995;32:S31-41.
7. Gruber DM, Sator MO, Joura EA, Kokoschka EM, Heinze G, Huber JC. Topical
cyproterone acetate treatment in women with acne. Arch Dermatol. 1998;
134:459-63.
8. Goulden V, Stables GI, Cunliffe WJ. Prevalence of facial acne in adults. J Am
Acad Dermatol. 1999;41:577-80.
9. Torras H. Acné en la mujer adulta. Piel. 2006;21:343-8.
10. Orfanos CE, Adler YD, Zouboulis CC. The SAHA syndrome. Horm Res.
2000;54: 251-8.
11. Sánchez Pedreño P, Camacho F. Acné en el síndrome SAHA. Monografías de
Dermatología. 1995;3:76-87.
12. Orfanos CE, Zouboulis CC. Oral retinoids in the treatment of seborrhoea and
acne. Dermatology. 1998;196:140-7.
13. Cunliffe WJ, Layton AM. Oral isotretinoin: patient selection and management.
J Dermatol. Treat. 1993;4: S10-5.
14. Goulden V, Clark SM, MCGeown C, Cunliffe WJ. Treatment of acne with inter-
mittent isotretinoin. Br J Dermatol. 1997;137:106-8.