ESPACIOS 100% LIBRES DE HUMO DE TABACO

CDULA DE EVALUACIN
FECHA:______________ FOLIO:______________

NOMBRE DEL ESPACIO:________________________________________________________________________________________________________________________

DIRECCIN DEL ESPACIO: ______________________________________________________________________________________________________________________

Respuesta
No. Especificacin Cal. Observaciones
S No
Existe en las instalaciones algn Programa para la Proteccin contra la
1 1 0
Exposicin al Humo de Tabaco?
Existen acciones de difusin y sensibilizacin sobre los riesgos del tabaco y la
2 1 0
exposicin al humo de tabaco?
3 Existe un cenicero a la entrada de las instalaciones?* 1 0
Que muestren la leyenda Por favor, apague su
cigarrillo antes de entrar, al acceso de las 1 0
instalaciones*
Que muestren que es un espacio 100% LHT al
1 0
acceso de las instalaciones*
Existen avisos o smbolos Que muestren que es un espacio 100% LHT al
4 1 0
visuales? interior de las instalaciones*
Que muestren la Prohibicin de fumar al interior
1 0
de las instalaciones*
Que muestren el nmero de denuncias* 1 0
Que muestren Leyendas de advertencia sobre el
1 0
incumplimiento de la prohibicin de fumar*
Existen en el espacio indicios de uso de tabaco o personas fumando?
5 0 1
ceniceros, colillas, olor a humo de tabaco)*
A las personas fumadoras se les ofrece o sugiere atencin especializada para
6 1 0
dejar de fumar?
7 Existen mecanismos para denunciar el incumplimiento del Programa? 1 0
Puntuacin Total
Puntaje: 0-7 No se otorga reconocimiento (Se podr realizar segunda visita)
Puntaje: 8-12 Se otorga reconocimiento (Es indispensable el cumplimiento de las preguntas 3 a 5 para la entrega del reconocimiento, en caso de no puntuar en alguna de
todos los reactivos, no se podr reconocer el espacio como 100% libre de humo de tabaco y habr de programarse una segunda visita.

Nmero de Empleados: ____________________ Nmero de usuarios por da: _______________

Nombre y firma del aplicador Nombre y firma del responsable del Espacio Nombre y firma del responsable del CECA

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