NEUROCIRUGIA - CLASE 1

Objetivo: diagnosticar y tratar.

Hernias discales: El 90% son lumbares porque somos bpedos. En los cuadrpedos no hay hernias
porque el peso se distribuye en las cuatro patas. Adems nosotros nos sentamos sobre la columna
lumbosacra (L4-L5-S1).

Podremos ver la deshidratacin del disco, que de ser blanco y brillante (normal) en T2 en la
juventud, se va daando y se ve negro con la edad.

Herniacin del lbulo temporal va a salir en su examen. Tiene midriasis homolateral y

hemiparesia contralateral, alteracin del estado de vigilia (no de consciencia). Vigilia es estar
alerta y consciencia es relacin con el medio ambiente. Para estar consciente necesitas estar en
vigilia pero puedes estar en vigilia y no estar consciente.

Hematoma epidural: fractura usualmente afectando la parte ms lbil de la bveda craneana (en
la sien es ms delgado el hueso), y la fractura ataca la arteria menngea media (as mato Can a
Abel). Se ha despegado la duramadre y al mismo tiempo se desplaza el lbulo temporal
(provocando hernia del uncus y comprimiendo el 3er nervio craneal, el cual pasa entre las arterias
cerebral posterior y cerebelosa superior). Lo primero que tendr el px es midriasis, ptosis,
eversin del ojo. La segunda parte es el sndrome piramidal (neurona motora superior:
hemiparesia que aparece primero y luego aparece el Babinsky).

Hemorragia subaracnoidea: Sangre que llena cisura interhemisferica frontal traduce hemorragia
de la comunicante anterior mientras que sangre en la cisura de Silvio traduce hemorragia de la
cerebral media.

Recordar que para isquemia reciente lo mejor es MRI por difusin y en la TAC no se ver nada
hasta luego de 24 horas.

T2 tiene lquido cefalorraqudeo blanco y permite visualizar lesiones pe queitas. T1 es anatomico,

arterias con flujo normal se ven negras, si hubiese trombosis se viera el trombo blanco.

En T1 y Flair el LCR se ve negro y lo diferencias porque en el Flair se ve el ms mnimo detalle de la

sustancia blanca, por eso en toda sospecha de patologa que afecte la sustancia blanca lo mejor es
Flair.

Lo cmico, curioso y vulgar nunca se olvida: El tercer ventrculo es vulvar, parece la vulva de una
fmina, ya que se ve ms abierto mientras ms edad tenga el paciente debido a la atrofia y
adelgazamiento de la corteza que lo rodea.

Leucoaraiosis: brightness en la sustancia blanca periventricular (se ver bright en Flair), pacientes
viejos y con demencia.
LIAS (late-onset idiopathic aqueductal stenosis): La misma neuroimagen de la leucoaraiosis pero
en pacientes jvenes. Tercer ventrculo enorme no por atrofia sino por dilatacin, cuarto
ventrculo pequeo, cuernos temporales enormes y brightness periventricular significa
reabsorcin transependimaria.

COLUMNA

Los discos tienen una porcin gris que es el ncleo pulposo. Px tiene lumbalgia, dolor miembro
inferior y claudicacin. El ncleo pulposo se ha ido hacia atrs y ha roto sus mecanismos de
proteccin y se ha metido en el canal a daar las races. Segn que tanto espacio del canal este
ocupando el disco ser el grado de la hernia. Les voy a preguntar tipo de imagen, diagnostico,
grado.

25% del canal es grado 1. 50% grado 2. 75% grado 3. 100% grado 4.

En un agricultor que hace mucha fuerza y se cae mucho los discos estarn oscuros
(hiporresonantes o isorresonantes), no hiperresonantes como deben verse normalmente.

En T1 se ve todo negro. En T2 lo vemos mejor, la comprensin que hace el disco, el grado. El

ligamento amarillo se hipertrofia y tambin produce compresin y estrechez del canal.

La Rx simple en crneo no sirve para nada pero es valiosa en columna. Cuerpos vertebrales y
apfisis espinosas bien definidos. Se ve como un bho tiene sus dos ojotes, el pico es la apfisis
espinosa. La tomografa es til para fines de trauma pero no es tan buena como la MRI. La grasa es
hipodensa, cuando desaparece la grasa es porque hay hernia. Mientras haya grasa el saco dural
est protegido.

La hernia discal va a tener un dx sobretodo clnico, cuando venimos a hacer la MRI ya tenemos una
idea de donde est el problema. Recordar ciertos procesos anatmicos como disco, lordosis lumar.
Esta el ligamento vertebral comn posterior es fuerte, enorme y evita que el disco salga. Hay
personas que tienen este ligamento muy laxo o tienen un ligamento con agujeros por donde
puede herniarse el disco con facilidad, por eso vemos varios miembros afectados dentro de una
familia.

Recordar que el ncleo pulposo va a salir y va a perforar el ligamento vertebral comn posterior y
el ngulo fibroso y va estrangular la raz. Cuando el disco empieza a salir y a comprimir el
ligamento hay lumbalgia. Desde que se perfora el ligamento y compirme la raz aparece citica
(definicin de Wikipedia: La citica (tambin neuritis citica, ciatalgia o lumbocitica) es un
conjunto de sntomas entre los cuales destaca el dolor en el territorio del recorrido del nervio
citico, que puede estar acompaado de alteraciones en la funcin neurolgica local).

Nervio citico compuesto de L4, L5, S1, S2, S3 y que va por la cara posterior del miembro inferior y
se irradia el dolor a toda la pierna y hasta al pie. El dolor en la nalga se llama fesalgia, dolor en
pierna suralgia, dolor en pie podalgia, dolor en muslo cruralgia (en internet aparece meralgia).
Mientras ms elevado el grado ms distal el dolor.
El px que tiene suralgia es ms qx o menos qx? Ms qx.

El 90% de las hernias son centrolatales. Otras son extremedamente laterales, produce dao del
nervio que est justo debajo del pedculo y si es una hernia L4-L5 va dar sintomatologa del nervio
de L4. Si fuera centrolateral diera sintomatologa de L5. Una hernia centrolateral de L5-S1 donde
va dar sntomas? En el nervio de S1. Y si fuera extremedamente lateral? En L5.

Es decir, las hernias extremedamente laterales afectan la raiz que le queda por arriba y que va
bajando. O sea la de de arriba o suprayacente. Mientras que las hernias centrolaterales afectan la
raz que le queda ah mismo, o sea la de abajo o subyacente. El que tenga odos para or que oiga
que esto es pregunta de examen.

Como es el dolor? Enorme variedad de situaciones de dolor. Una vez que el nervio est preso por
la comprensin, desde que se opera se le quita. Hay unos leones que tienen hernia grado 4 y solo
le duele cuando estornuda y estornuda poco. Hay tipos que son Rambo. Cada paciente es
diferente. Recordar el umbral de dolor y que vamos a ver de todo. Utilizar la escala visual anloga
(que tanto duele del 1 al 10). Tambin est la resistencia de las races al dao y la plasticidad
neuronal que es la capacidad de adaptarse a agentes txicos y dainos de las neuronas, que vara
de persona a persona. Y tambin influye el tamao del canal, un canal amplio aunque tenga una
hernia grande no va a permitir mucha comprensin y va a tener menos dficit y menos dolor.
Canal chiquito con hernia chiquita. Recordar tambin los simuladores, ayudarse de otros signos:
dolor fuerte: va a tener taquicardia o bradicardia? Hipertensin o hipotensin? Frio o sudando?
Taquicardia, hipertensin, sudando. Cuando es un dolor que casi te choca, plido o colorado?
Plido. Tampoco podemos creer que todo px esta simulando, no debemos negarle a nadie la
posibilidad de estar enfermo. Cranle a todos y a todas. Nadie aprende neurologa hasta que mata
su primer isqumico.

El 80% de los que estamos caminando sobre la Tierra tendremos lumbalgia.

Pregunta de examen. El dolor de una hernia L3-L4 toma la cara interna de la pierna (dermatoma
L4), hay hipoestesia cerca de la rodilla y arreflexia rotuliana porque la raz que media el reflejo
rotuliano es L4. Hay tambin debilidad de la patada por dficit en la inervacin de L4 al cudriceps
crural, el cual esta inervado por L2, L3 y L4.

En una hernia L4-L5 se comprime L5 y no hay ningn reflejo daado porque la raz L5 no media
ningn arco reflejo en el miembro inferior, ya que el alquileo lo media S1 y el rotuliano L4. Es un
gran dato clnico y una gran pregunta de examen. El px tendr dolor e hipoestesia en la cara
externa de la pierna. No va a poder caminar en los talones por problemas en la flexin dorsal del
pie y tendr foot drop o pie cado. Tener en cuenta que ya aprendimos que esto es una hernia
centrolateral ya que si es extremadamente lateral la raz que comprimira esta hernia seria cual?
L4. Una hernia extremadamente lateral que me de esta sintomatologa, donde esta? En L5-S1
comprimiendo L5. Gran pregunta de examen.
Las ms frecuentes son las centrolaterales, a menos que especifiquemos que es extremadamente
lateral, pensar siempre que estamos hablando de la centreolateral. Una hernia L5-S1 va a
comprimir S1 y el paciente tendr dolor e hipoestesia en la batata o pantorrilla y el reflejo alquileo
estar disminuido o ausente. Se le har difcil caminar sobre la punta de los pies por debilidad en
la flexin plantar.

Cuando la hernia coge toda la cola de caballo el paciente puede tener incontinencia urinaria,
problemas de ereccin y dao global de las races de la cola y es lo que se llama hernia masiva o
hernia tumor.

La mayora de los pacientes con hernias discales sern tratados de manera conservadora, reposo y
el neuromodulador pregabalina. Podemos usar el analgsico tramadol y AINES.