Una visin sobre la espasticidad- Parte 1

Resumen
La espasticidad es un trastorno sensitivomotor que desarrollan alrededor
del 70% de los pacientes con lesin medular. Principalmente, se
caracteriza por el incremento de reflejos tnicos, el aumento del tono
muscular y la presencia de espasmos. Aunque su fisiopatologa no est
claramente definida, se apunta sobre todo por una disminucin de los
mecanismos de inhibicin neuronal a nivel medular, tanto en las vas
descendentes como en los circuitos moduladores especficos a nivel
segmentario, adems de cambios en las propiedades intrnsecas de la
motoneurona y en la mecnica muscular. La fisioterapia es la primera
opcin de tratamiento y desempea un valioso papel en el abordaje de
esta patologa. Esta revisin pretende aportar al fisioterapeuta
informacin actualizada acerca de los mecanismos fisiopatolgicos
asociados a la espasticidad, los mtodos de valoracin existentes y las
tcnicas fisioteraputicas disponibles para su tratamiento.
Fuente: J.Gmez-SorianoabJ.Taylora

Qu es la espasticidad?

Ha sido definida como "la alteracin del control sensitivomotor resultante

de la lesin de una neurona motora superior que se presenta como la
activacin involuntaria intermitente o sostenida de los msculos.
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Introduccin
Esta revisin describe la evaluacin y el tratamiento de la espasticidad
en adultos.

La espasticidad es un trastorno comn que afecta a las personas con

enfermedades neurolgicas prolongadas como el ictus, la esclerosis
mltiple y las lesiones traumticas cerebrales y de la mdula espinal.
Una revisin sistemtica de 24 estudios sobre la epidemiologa de la
espasticidad de las piernas report una prevalencia del 28 al 38% en los
pacientes con accidente cerebrovascular; 41-66% en los enfermos de
esclerosis mltiple y 13% en los que han sufrido una lesin cerebral
traumtica.

La espasticidad vara desde un signo neurolgico sutil hasta un aumento

marcado del tono muscular, causando la inmovilidad de las
articulaciones. El trastorno se asocia con varias complicaciones: cadas,
dolor, lceras por presin, infecciones y contracturas, aunque no est
claro si estas complicaciones son causadas por la espasticidad o si
coexisten en forma independiente.

La espasticidad aumenta las necesidades de atencin del paciente y la

utilizacin de los recursos sanitarios mientras que los cuidadores de los
pacientes con espasticidad estn ms propensos a experimentar
ansiedad y depresin.

Algunos pacientes pueden hacer uso de su espasticidad para sentarse,

estar de pie, caminar o trasladarse de un sitio a otro. El manejo de la
espasticidad requiere un enfoque equilibrado, sopesando los beneficios
del tratamiento frente a la utilidad de la espasticidad. Las intervenciones
teraputicas actuales carecen de una base prctica slida, y las guas a
menudo dependen de las recomendaciones de los especialistas.

La espasticidad ha sido definida como "la alteracin del control

sensitivomotor resultante de la lesin de una neurona motora superior
(NMS), que se presenta como la activacin involuntaria intermitente o
sostenida de los msculos."

El sndrome de la NMS puede estar asociado a otros signos clnicos: los

aspectos positivos incluyen la hiperreflexia tendinosa, la libracin de los
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reflejos y el reflejo plantar en flexin; las caractersticas negativas

incluyen la debilidad motora, la lentitud de los movimientos, la prdida de
la de la destreza y del control motor selectivo.

Las lesiones que afectan la corteza motora frontal y sus conexiones

provocan el aumento la excitabilidad de las neuronas medulares motoras,
y un umbral ms bajo para la respuesta a estmulos como el
estiramiento. La hiperactividad de las neuronas motoras espinales da
como resultado la espasticidad.

En la espasticidad, el tono muscular elevado afecta de manera

caracterstica los grupos musculares antigravitacin

Cules son las caractersticas clnicas de la

espasticidad?
En la espasticidad, el tono muscular elevado afecta de manera
caracterstica los grupos musculares antigravitacin. En los brazos, el
tono est generalmente elevado en los aductores de los hombros; los
flexores de los codos, las muecas y los dedos; y los pronadores del
antebrazo. La flexin excesiva de los dedos y la aduccin de los pulgares
da como resultado la caracterstica deformidad del puo cerrado con "el
pulgar en palma".

En las piernas, la hipertona debida a la espasticidad es particularmente

prominente en los aductores de las caderas, los flexores de las rodillas y
los flexores plantares e inversores del tobillo. Otra caracterstica de la
espasticidad es la hiperextensin del dedo gordo del pie como resultado
de la hipertona persistente del extensor largo del dedo gordo, y los
pacientes pueden reportar dificultades para el uso del calzado.

La hipertona muscular asociada a la espasticidad vara con la velocidad

del movimiento es decir, ms rpido es el estiramiento, mayor es la
resistencia. La resistencia se siente como un agarrotamiento despus de
unos pocos grados de movimiento. Esta espasticidad luego se acumula a
medida que el movimiento contina y la espasticidad reaparece
sbitamente. Este "fenmeno en navaja" es evidente durante la primera
etapa de la espasticidad. Otras caractersticas clnicas de la espasticidad
son el clonus, los espasmos, la distona espstica, acompaada de
contracciones espasmdicas.
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Caractersticas clnicas de la espasticidad

Clonus: Contracciones rtmicas involuntarias provocadas por el

estiramiento; estos pueden interferir con la marcha, los traslados,
sentarse y la atencin personal.

Espasmos: Movimientos involuntarios repentinos que a menudo

implican mltiples grupos de msculos y articulaciones en respuesta a
estmulos somticos o viscerales.

Distona espstica: Es una hipertona muscular sin factores

desencadenantes debido a la incapacidad de las unidades motoras
para detener el estmulo despus de una actividad voluntaria o refleja;
provoca posturas y contracturas caractersticas de las extremidades.

Contractura espstica: La activacin inapropiada de los msculos

antagonistas durante la actividad voluntaria debido a la falta de
inhibicin recproca causa una prdida de la destreza y lentitud en
movimientos.

Cmo se evala la espasticidad?

Los mdicos se encuentran con pacientes con espasticidad, ya sea como
primer sntoma de una enfermedad neurolgica o por el empeoramiento
de la espasticidad ya existente debido a una enfermedad neurolgica
prolongada ya conocida.

Abordaje de los adultos que presentan espasticidad de reciente

comienzo

La espasticidad puede ser la manifestacin inicial de varias

enfermedades neurolgicas. La evaluacin incluye la historia de la
aparicin y progresin de los sntomas como debilidad, sensibilidad
anormal, dolor, y disfuncin de la vejiga, el intestino, y sexual. Es til
recoger datos sobre la historia familiar, la historia de viajes de ultramar,
las preferencias alimentarias y el compromiso inmunolgico. Estos
pacientes requieren un examen del tono muscular, la potencia motora y
los reflejos y, la evaluacin cuidadosa dl nivel sensorial.

Abordaje de los adultos que presentan empeoramiento de la

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espasticidad

La espasticidad es una caracterstica comn de varias enfermedades

neurolgicas prolongadas como la apopleja, las lesiones cerebrales y
medulares traumticas y la esclerosis mltiple. En la prctica general, el
motivo de consulta ms comn en presencia de espasticidad es una
enfermedad neurolgica prolongada, en comparacin con la espasticidad
de reciente aparicin. Cuando la espasticidad empeora, estos pacientes
pueden experimentar diversos sntomas como dolor, rigidez, movimientos
involuntarios, deterioro de la motilidad, aumento de las necesidades de
atencin y disfuncin sexual.

El empeoramiento de la espasticidad puede deberse a:

Desencadenantesla espasticidad puede agravarse por estmulos

viscerales o somticos por debajo del nivel de la lesin.

Progresin de la espasticidadel empeoramiento de la

espasticidad tambin podra ser un signo de la progresin de la
enfermedad neurolgica primaria, como en las formas progresivas de la
esclerosis mltiple. En las personas con lesin medular, el
empeoramiento de la espasticidad puede indicar el desarrollo de una
siringomielia post traumtica.

Enfermedad nuevael empeoramiento de la espasticidad podra

indicar la aparicin de una enfermedad nueva.

. El primer paso en la evaluacin de los pacientes con empeoramiento de

la espasticidad es buscar disparadores. La educacin de los pacientes y
cuidadores para reconocer estos factores desencadenantes es una parte
importante del tratamiento. Si no se identifican factores desencadenantes
subyacentes o si la espasticidad sigue empeorando, se debe excluir la
aparicin de una enfermedad. Nueva.

Disparadores del empeoramiento de la espasticidad

Piellceras, uas encarnadas, fornculos, infecciones.

Vscerasestreimiento, infecciones del tracto urinario, clculos del
tracto urinario, dismenorrea.
Dispositivosrtesis inadecuada para sentarse, otras rtesis, fallo de la
bomba de baclofeno intratecal.
Frmacossuspensin rpida de los medicamentos antiespsticos.
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Otros infecciones, heridas, trombosis venosa profunda, estrs.

Cundo se debe derivar el paciente al espasticidad?

El paciente puede necesitar la derivacin a los servicios de neurologa si tienen

una espasticidad de reciente comienzo o una espasticidad que empeora
rpidamente sin identificacin de un desencadenante o, si aparecen nuevos
signos neurolgicos.

Si el paciente no tolera o no responde a las dosis adecuadas de medicamentos

antiespsticos orales, se debe tener en cuenta la derivacin a un especialista en
rehabilitacin; la espasticidad afecta la postura, la movilidad, y la atencin; o se
asocia con dolor y considerable malestar.

Cul es el impacto de la espasticidad?

El impacto de la espasticidad se extiende ms all de los efectos fsicos y tiene

consecuencias psicolgicas y sociales. La mala postura provoca posturas
alteradas que favorecen las lceras por presin. La espasticidad severa hace que
las tareas de higiene (lavado de manos, axilas, codos y zona genital) sean
particularmente difciles. La espasticidad puede tambin interferir con la funcin
intestinal y vesical, la atencin del paciente, y las relaciones sexuales.

La espasticidad puede ser potencialmente til para algunos pacientes; la rigidez

de los msculos debilitados ayuda para a sentarse, trasladarse de lugar o ponerse
de pie y caminar. La espasticidad de los msculos flexores largos de los dedos
permite sostener implementos como los cubiertos o un cepillo de dientes. Antes de
iniciar el tratamiento, una evaluacin individualizada permitir determinar si el
paciente est usando la espasticidad como una estrategia para compensar la
debilidad. Las personas con espasticidad tambin tienen sntomas neurolgicos
adicionales como debilidad, escasa reaccin postural y prdida de la sensibilidad.
Se debe evaluar en qu medida estos sntomas contribuyen a la prdida de la
funcin.

Cul es el tratamiento de la espasticidad?

El tratamiento de la espasticidad ha de personalizarse siempre, procurando que
las expectativas que tienen el paciente, su familia y el equipo de profesionales
sean realistas. los objetivos teraputicos pueden ser mltiples, pretendiendo
fundamentalmente reducir los sntomas, evitar las complicaciones, mejorar la
capacidad funcional, dar comodidad al paciente, mejorar su calidad de vida y
facilitar la labor de cuidar.

Opciones de tratamiento de la espasticidad

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informacin. educacin

rehabilitacin: fisioterapia y terapia ocupacional

utilizacin de frulas

detectar/eliminar/minimizar los factores que exacerban la espasticidad

tratamiento mdico con frmacos por va oral

diazepan

baclofn

tizanidina

dantrolene

clonidina

cannabis

bloqueo: inyeccin intramuscular

toxina botulnica

aplicacin de ortesis

ciruga ortopdica correctora

neurociruga intervencionista

raz

espinal

cerebral

bomba intratecal de baclofn

bomba intratecal de clonidina

estimulacin magntica cortical

soporte emocional
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Objetivos del abordaje integral de la espasticidad

Mejorar la funcionalidad

ms capacidad de movimiento

de la marcha y del equilibrio

de las actividades de la vida diaria

reducir el gasto energtico

facilitar la sedestacin y la bipedestacin

facilitar las transferencias

aumentar la autonoma (manejo de la silla de ruedas)

relaciones sexuales

Mejorar la esttica

evitar el uso de ortesis o zapatos especiales

mejorar la imagen corporal

Mejorar los sntomas

aliviar el dolor

reducir el nmero de espasmos

mejorar la calidad del sueo

favorecer la adaptacin de la ortesis

mejorar la calidad de vida y el confort

Facilitar la labor del cuidador:

higiene (palma de la mano, flexura del codo, regin perineal, etc.)

vestir

alimentacin
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Prevenir y tratar las complicaciones msculoesquelticas

contracturas

subluxaciones

lceras por presin

Fisioterapia en el tratamiento de la espasticidad

A pesar de lo complejo del manejo de la espasticidad, existen

nuevas posibilidades teraputicas que hacen de la fisioterapia una herramienta de
gran utilidad. Adems de la necesidad de disponer de programas bien definidos
de tratamiento fisioterpico, es importante que tanto el paciente como su entorno
participen activamente del tratamiento.

El fisioterapeuta debe velar no solo por mantener un buen balance articular y

muscular, los objetivos deben ir orientados a mejorar siempre la funcionalidad y
evitar las complicaciones de la espasticidad entre ellas el dolor. Es de gran
importancia que exista una excelente coordinacin entre los miembros del equipo
haciendo que la suma de actuaciones lleve al paciente a alcanzar el mximo de
sus capacidades funcionales.

Descarga de la gua completa:

http://www.convivirconespasticidad.org/espasticidad/guia-espasticidad/