22108t2017 Tribunal Superior Eleitoral - Certid'ilzo de Quitai%ii1/zo - Emissii%o

JUSTrA ELETTORAL

TRIBUNAL SUPERIOR ELEITORAL

Certido
Certifico que, de acordo com os assentamentos do Cadastro Eleitoral e com o que
dispe a Res.-TSE no 2t.B23l2OA4, a eleitora abaixo qualificada ESTA QUITE com a Justia
Eleitoral na presente data.

Eleitora: TAMIRIS SILYA AKBART

Inscrio: O3432L94L422 Zona: 55 Seo: 179
Municpo: 57A37 - VILA VELHA UF: ES
Data de Nascimenta: 22/A91L992 Domiciliada desde: 04/A5/20L2
Filiao: MARIA DAS DORES SILVA AKBART
MARCOS VALERIO AKBART

Certido emitida s 17:19 de 22/08/2Afi

Res.-TSE na 27.823/2004:
"O conceito de quitao eleitoral rene a plenitude do gozo dos dirertos polticos, o regular exercicio do voto, salvo
quando facultativo, o atendimento a convocaes da Justia Eleitoral para auxiliar os tiabalhos relativos ao pleito, a
inexistncia de multas apiicadas, em carter definitivo, pela Justia eleitoral e no remitidas, excetuadas as anisLias
legais, e a regular prestao de contas de campanha eleitoral, quando se tratar de candidatos."
A plenitude do gozo de direitos polticos decorre da inocorrncia de perda de nacionalidade; cancelamento de
naturalizao por sentena transitada em julgado; interdio por incapacidade civil absoiuta; condenao criminal
transitada em julgado, enquanto durarem seus efeitos; recusa de cumprir obrigao a todos imposta ou prestao
alternativa; condenao por imprcbidade administrativa; conscrio; e opo, em portugal, pelo estatuto da
igua ldade.

Esta certido de quitao eleitoral expedida gratuitamente. Sua autenticidade poder

ser confirmada na pgina do Tribunal Superior Eleitoral na Internet, no endereo:
,r.:.r., .:,..r:,:,r:1..,:.:,,..::,..i/ pormeiodocdigo BQRU.WONE.TEUQ.FZDJ
x O lteral @ no cdigo de validao representa o nmero 0 (zero).

http://www.tse.jus. bri eleitor/servicos/cerlidoeslcertidao-de-quitacao-eleitoral

1t1
 MrNrsrRro DA EDUCAO
INSTITUTO FEDERAL DO ESPIRITO SANTO
CNTRO DE REFERENCIA EM FORMAO E EM EDUCAO A DISTANCIA
Ru Baro de Mau, 30 - Jucutuquara - 29040-860 - Viiria - ES
27 31 98-0900

ANEXO III . TERMO DE CESSO DE IMAGEM E VOZ PARA FINS EDUCACIONAIS

Nome: ^--r'r,'^ -, n- A(C^x+

DaraNascimento: Jl t ot I { q13 CPF : f R-5 r,4q 7 5 f
].Jacionalidade: Qfl ni<-,...rs- + Estado Civll: yWdtx-

Profisso;

Endereo:

csv: 4 {6'+ c*C cidade: Sa^L trF:'ES

Telcfone: (.1: 1nq5t 2 a
Ora clesignado CEDENTE, finna e ceiebra com o Ifes - Instituto Federai de Educao Ciucia e Tecnologia do
Esprito Santo, por rneio do Cefor Centro dc Referncia em Formao e em Educao a Distncia" Rua Baro de
Mai.r. No 30, Jucutuquara, \'itria - ES, CEP 29.040-860. designado CESSIONARIO, o prcsente TERMO DE
AITTORIZAO Og USO DE IMAGE,M E VOZ PARA FINS EDUCACIONAIS n.rediante s c1usulas e
condies abaixo discriminadas, qire r,'oluntariamente aceitarn e outorgam:
1- por meio do presente instrumento, autorizo o Ce'or a utilizar rninha imagent e,/ou voz. captada por meio de
btoerafias. gravaes de udios eiou filrnagens de depoimentos. declaraes. r'ideoconf-erncia, coni-crncia u'eb,
cntrevistas elou aes outras realizadas a serem utilizaclos com fins educacionais nas redes de ensino pirblico;
2- ainno ter cincia que a transferncia concedida em cartel total. graruito e no exclusivo. no havendo
impcdimento para qne o(s) CEDENTE(s) utilizefni) o material captado como desejar(em):
3- declaro que o Cefor est autorizado a ser proprietrio dos resultados do referido rnaterial produzido. com direito
de utilizao, de fonna iiimitada e por um prazo indefinido no que se refcre concesso de direitos autorais,
utilizao e licenciamento a terceiros, para que faam uscl, de qualquer foma. no todo ou em prtc. deste material ou
de qualquer reproduo do rnesmo em conexo coil o MEC;

3- declaro, ainda, que rcnuncio a qualqucr direito de fiscalizao on aprovao do uso r1a imageln e outras
int'ormaes ou de utilizaes decon'entes da mesma. Reconheo que o I\4EC confiar nesta autorizao de forma
absoluta c concordo no erigir qualquer indcnizao relaionadar ao excrccio las autorizaes c.oncedidas por treio
deste instrutncnto:

4- a cesso obieio <ieste Termo abrange o direito do CIESSIONRIO ae ilizar a IMAGEM EyOZ do CEDENTE
sob as rnodalidades exibientes, tais corno reproduo, represcntao, traducr, distribuio. entre outras, sendcr
vedada qualquer utilizao com finaiidadc lucrativa:

5- a cesso dos direitos autorais relativos I1\4AGEM EyOZ do CEDEn-TE por prazo indeterminado, a no ser
cjue uma das partes notifique outra, por escrito, com a anteccdnc,ia minima dcr 90 (noventa tlias).

Fica designatlo o foro da .lustia Federal, da seo Judiciria do Espirito Santo, para dirimir quaisqucr drvidas
relativas ao curnprimento deste instrumento, clesde que no possam ser superadas pela rnediao administrativa.

Assinatura do CIIDENTE:

Local ;fB{-; ,d"tu_Q_Lt_efu J_!_7.

 MrNrsTRro DA EDUCAO
INSTITUTO FEDERAL DO ESPRITO SANTO
CENTRO DE RFERNCN EM FORMAO E E[,1 EDUCAO A DISTNCIA
Rua Baro de Mau, 30 - Jucutuquara - 29040-86C - Vitria - ES
27 3222-4933

ANEXO II. REOUERIMENTO DE MATRCULA

(Preencher todos os campos sem abreviaturas)
Ilma. Sra.Coordenadora da Secretaria Acadmica do Ccfor

n,,..onn.*a Sr0e. .kko.c,r&-

nome do(a) aluro(a)

"..t
lsru,r... 04...0*{ . *l*z*.. ., 0'a.

cornplernento(Apto, nrco):...9?..........................................8 utoo......H,*t.&.--kll"*{r!.kt.,-.........................

DDD/retfone nesid..L?..,. .1.1.L.A...Y.....................DDD/cetular ...e..?....a.5.i..-s-...'3-,."?...t.8....

E-mail para contto com o Iis: (esclever o e-mail c:orl letra dc forma nos

Venlrcr lequerer a !-. S.' matrcula no C'urso :.*1i;;;.,:i:.:.*-..ik

r( frg*ne.' zS^at n',. fi*ir*. !. e,r/)i,1,Q. .,**&/ ..ff ., , -
.

Sexo; (:qf ( )M Etnia. )Branca ( )Neera "b4Parda ( )Amarela ( )lndgena av

Poflador de Necessidadcs Especiais'1 Nof() Sim( ) Qual? ( )Fsica ( )Visual ( )Auditiva ()Mental
( )Mirltipla { )SLrperdotado

(renda total dos indiviciuos da fanrlia, diviclida pelo nunero de indir'duos com renda)
Declaro, sob as penas da Lei. que as intbrrracs lbrnecidas no momcnto da inscrio online, bem como os documentos que
apresenlo para lins de comprovao, so autnticas e integ'aimente verdicas. Declaro, ainda, estar ciente de que a omisso ou
a apresentao de in'ormaes e/ou documentos lalsos ou tlivergentes, podem provocar o cancelamento de minha
matrcula no curso, a qualquer tempo. Autorizo ao Iles a averignar as informaes lbrneciclas. Por ser cxprcsso da verdade.
filmo e assino a presente para que a mesma produza seus efitos legais e de direito, e estou ciente de que responderei legalmente
pelas informaes prestadas.

Assinatura do(a) aluno(a) ou responsvel legal

Matriculado por: .............

Servidor(a) responsvel pela matrcula * CEFOR - lfes

MrNrsTRlO DA EDUCAO
INSTITUTO FEDERAL DO ESPIRITO ANTO
CENTRO DE REFERNCIA EM FORMAO E EM EDUCAO A DISTNCIA
Rua Baro de Mau, ne 30, Jueutuquara - Vitria - ES CEP 29.140-860

COMPROVANTE DE MATRCULA

Nome do(a)Aluno(a):

Matriculado(a) no Curso:

Servidor(a) responsvel pela matrcula - CEFOR - lfes