Algunos Aspectos Bioeticos en los Pacientes con Sida

Autor: MSC Dr Jess Pintos Valluerca y Otros Autores

RESUMEN

En el presente trabajo se realiza una revisin de los estatutos o principios de la

Biotica,en el mismo se exponen algunas implicaciones ticas relacionadas con los
procederes investigativos realizados a estos pacientes as como la voluntariedad o no
de los mismos de someterse a estas investigaciones. Se hace un anlisis de los
principales problemas a los que se enfrenta el mdico al tratar a estos pacientes as
como la relacin de estos problemas teraputicos con los principios de la Biotica,
finalmente se analizan algunas implicaciones ticas de la educacin para la salud en el
caso de esta enfermedad. Seconcluye que el acceso voluntario a la realizacin de la s
investigaciones debe ser poltica priorizada en los sistemas de Salud Pblica, al igual
que la orientacin del tratamiento adecuado. El uso de campaas educativas basadas
solo en el uso del condnpuede conllevar a que se establezcan mayor nmero de
relaciones sexuales y por en de mayor nmero de contactos potencialmente peligrosos.

Palabras claves: SIDA, Biotica, estatutos de la Biotica.

INTRODUCCIN

En un manuscrito del Siglo X, conocido como Marcianus graecus 538, que se conserva
en la biblioteca de San Marcos de Venecia, puede observarse una miniatura que parece
situarnos ante el problema que ahora nos ocupa. En ella se representa a Job, postrado
en su enfermedad.

Su esposa le sirve la comida por medio de una larga cuchara, mientras se tapa la boca
y la nariz, como para defenderse del hedor que supuestamente despiden las llagas del
enfermo.

La miniatura evoca toda una larga historia de marginacin a que fueron sometidos
durante siglos determinados enfermos, sobre todo por motivos de grandes epidemias.
Ese dolor y las actitudes consecutivas las considerbamos anatematizadas para
siempre por las pginas de la Peste de A. Camus. Pero aqu de nuevo parecen recobrar
actualidad ante el SIDA. (1)

En la tarde del 6 de Octubre de 1980 en la Clnica del Dr. Dale en Estados Unidos, uno
de los doctores fue a interconsultar a su colega Michael Gottlieb, experto en clulas
rojas e inmunidad. Se encontraba ante un desconcertante caso de un paciente
homosexual con un cuadro de candidiasis pseudomembranosa bucal de brusca
aparicin. A los pocos das fu dado de alta con tratamiento intensivo, a la semana
regresa al Hospital con un cuadro agudo de neumona por Neumocistis Carini. (2)

En el perodo comprendido entre mayo de 1980 y junio de 1981 M. S. Gottlieb y otros

publicaron y reportaron cinco casos de hombres jvenes homosexuales estudiados en
tres Hospitales de los Angeles, California, Estados Unidos, que presentaban neumona
a un germen oportunista, (el protozoo Pneumocistis Carini). En julio del propio ao, se
report el estudio de 26 casos de hombres homosexuales que presentaban Sarcoma de
Kaposi, solo o asociado a neumona por P. Carini u otros tipos de infecciones
oportunistas. ( A. Friedman- Kier y otros).(3) (4) (5), as la humanidad se encontraba a
las puertas de una de las ms temibles epidemias que jamas haya amenazado al gnero
humano. (2).

A partir de estas primeras referencias, en los Estados Unidos se comenzaron a reportar

con frecuencia cada vez mayor casos de similar naturaleza. Los estudios inmunolgicos
realizados a estos pacientes tenan como comn denominador la presencia de una
inmunodepresin severa que se caracterizaba entre otros datos por la presencia de una
anergia ante las pruebas de hipersensibilidad tarda y una disminucin de la relacin
entre las subpoblaciones linfocitarias T4/T8. En todos estos casos no se presentaba
ninguna de las causas de inmunodeficiencia hasta ese momento conocidas. (3).

En el ao 1981, ante estos hechos, se crea en los Estados Unidos una fuerza de tareas
del Center for Disease Control (CDC) radicado en Atlanta, Georgia, como aparato de
vigilancia epidemiolgica del Public Health Service de Estados Unidos con el propsito
de determinar factores de riesgo, realizar estudios de laboratorio, y acumular la
informacin diseminada con el propsito de combatir lo que eventualmente era una
nueva enfermedad. (3).

En Septiembre de 1982, el CDC elabora una definicin con el propsito de estudios

epidemiolgicos de lo que se denomin Acquired Inmunodeficiency Syndrome (AIDS) o
Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). (3) (4) (5)

En Mayo de 1982 se reporta la aparicin de un cuadro de linfoadenoatas persistente en

57 homosexuales observados desde Octubre de 1981 y que no se deba a ninguna de
las causas conocidas de estas alteraciones linfticas, similares a la del SIDA, aunque
menores, del aparato inmunitario. Ya en esta poca se report que uno de estos casos
haba evolucionado mal, acabando por presentar un Sarcoma de Kaposi. (3) (4)

En los aos siguientes apreci una verdadera explosin epidmica entre los casos de
riesgo en los Estados Unidos, especialmente en sus centros urbanos mayores donde
se observ un crecimiento exponencial del nmero de casos reportados. Se apreci
tambin la elevada mortalidad de los casos definidos como SIDA y comenzaron a
aparecer reportes crecientes en la mayora de los pases del mundo. (3)

A finales de 1982 los datos epidemiolgicos indicaban claramente que el SIDA era una
enfermedad infecciosa transmitida por va sexual y por transfusiones sangunea. Por
entonces haban casos raros, pero indiscutibles, de transmisin en hemoflicos tratados
con extractos sanguneos procedentes de bancos de sangre que haban sido
preparados de modo que mediante filtracin fueran eliminados solamente eventuales
bacterias y hongos contaminantes, as las cosas, el causante de este mal no poda ser
sino un agente no retenido por los filtros, (es decir, filtrable): un VIRUS. (3)

En el ao 1983, el grupo del Instituto Pasteur de Pars, dirigido por Luc Montagnier,
descubre como probable agente causal del SIDA un retrovirus LAV(Virus asociado a
linfoadenopatas) por haberse aislado primeramente en un paciente con este sndrome.
(3) (4) (5).

Meses mas tarde el grupo de trabajo dirigido por Robert Gallo, del National Cancer
Institute de Bethesda, Maryland, Estados Unidos, identifica como agente etiolgico a un
retrovirus denominado HTLV-III (Humam-T-Leukemia-Linphoma-Virus III). (3) (5)

En Julio de 1986, el Comit Ejecutivo para la Taxonoma de los Virus (ICTV),

recomienda emplear el nombre HIV (Ingles) VIH (Francs- Espaol) para denominar
al virus implicado en la etiologa del SIDA, en vez de la denominacin de HTLV-III/LAV.
(3) (5)

En nuestro pas el Ministerio de Salud Pblica crea a principios de 1983 una Comisin
Nacional por el rea de Higiene y Epidemiologa, establecindose un plan de medidas
inmediatas que se aplicaron en junio del propio ao. Posteriormente, habindose
profundizado en el mbito mundial el conocimiento de esta enfermedad, conocido el
agente causal y habindose desarrollado pruebas de serodeteccin, a partir del mes de
enero de 1986, se confeccion un plan de control, de desarrollo progresivo,
meticulosamente elaborado, que permite garantizar la mayor proteccin posible a
nuestros ciudadanos, siendo nuestro pas uno de los pocos en el mundo que garantiza
la serodeteccin al 100 % de los donantes de sangre. (3)

El VIH es uno de los problemas sanitarios ms graves del mundo de hoy, y la situacin
actual es peor de lo que se haba previsto. Por afectar a la poblacin activa en sus aos
ms productivos, representa un difcil obstculo para el desarrollo. Las mejoras de la
supervivencia infantil y la salud del adulto que tanto trabajo costaron se han visto de
repente anuladas, al par que vemos en peligro las estructuras de sociedades enteras y
destruidos los sistemas de salud. (6)

Amrica Latina y el Caribe es la tercera regin del mundo mas afectada por la incidencia
del mal, despus de Africa y Asia. (7)

Pese a los esfuerzos sustanciales desplegados en los ltimos aos, la epidemia de la

infeccin por VIH-SIDA y de las infecciones de transmisin sexual siguen representando
un grave problema de salud en la regin de las Amricas. La OPS calcula que 1.6
millones de personas viven con la infeccin en estas regiones y cerca de 1 milln en
Amrica del Norte. (8)

Aunque las vas de transmisin estn bien definidas existen pruebas fehacientes de una
mayor propagacin en personas pobres y analfabetas de las Amricas. (8) De los
adultos positivos al VIH el 20 % en Amrica del Norte y en Amrica Latina as como mas
del 30 % en la regin del Caribe son mujeres, demostrndose tambin un aumento en
la tasa de infeccin por VIH-SIDA en los lactantes de estas regiones lo que refleja un
aumento de la transmisin del VIH de madre a hijo. (8)

El VIH no es un gran problema de salud en nuestro pas, hasta el 17 de diciembre del

ao 2002 se haban diagnosticado 4454 casos seropositivos, de ellos 3521 (78,4 %) son
masculinos y 933 (21,6%) son del sexo femenino. Haban enfermado de SIDA 1981
personas (42,9%), de ellos han fallecido 1051 (23,7 %). (9)

En cuba el 97 % de los seropositivos han adquirido la infeccin por va sexual,

predominando en nmeros absolutos las personas heterosexuales, aunque los
homosexuales y bisexuales masculinos presentan un riesgo relativo mas elevado. (10)

Esta pandemia ha sido capaz de diseminarse en menos de dos decenios a mas de 190
pases en todos los Continentes, por estos motivos esta enfermedad ha pasado ha ser
una situacin de anlisis constante por parte de la Biotica, dada las implicaciones que
la misma tiene sobre el individuo, su familia y el medio social en que el mismo se
desenvuelve. (1)

En nuestro tiempo la conciencia individual y social sigue considerando la vida humana

como un valor sagrado e intangible, pero este valor sufre una especie de eclipse de
modo que se puede constatar la presencia de una cultura de la muerte. Se ha llegado
a hablar de una especie de conjura contra la vida. Esta situacin de crisis se manifiesta
no solo en el desprecio a la vida humana, sino tambin en la aceptacin de prcticas
que con el pretexto del progreso cientfico mdico reducen en realidad la vida humana
a simple material biolgico del que se puede disponer libremente. (1)

Por otra parte se ha ido difundiendo una mentalidad eugensica que lleva a acoger la
vida humana solo en determinadas condiciones, rechazar la limitacin, la minusvala, la
enfermedad e incluso una actitud eutansica ante enfermos incurables y moribundos a
los que no escapan los pacientes de SIDA en fases terminales de su enfermedad. (1)

Se ha discutido mucho si la Biotica es una ciencia nueva o es una aplicacin mas de

una antigua ciencia. El problema surge cuando se observa que la Biotica tiene que
habrselas con numerosos campos, algunos de ellos desconocidos para antao. Esto
es, la Biotica, es una disciplina que entra perfectamente dentro de lo que se llama
interdisciplinariedad (11), la misma se ocupa de examinar desde el punto de vista de los
valores y los principios ticos, el impacto del desarrollo y las aplicaciones de las ciencias
mdicas y biolgicas en todos los organismos vivos. (12)

La Biotica nace como una disciplina que se ocupa de conectar los principios ticos
con las acciones humanas de la tcnica biomdica en desarrollo. (11)

El trmino Biotica fue acuado en 1971 por el onclogo Van Reusselaer Potter en su
libro "Bioethics: a bridge to the future" para determinar una reflexin moral sobre el
conjunto de las ciencias biolgicas que sirven para mejorar la calidad de vida.(12) (13)

La "Encyclopedia of Bioethics" propone la siguiente definicin: Estudio sistemtico de la

conducta humana en el rea de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, por
cuanto dicha conducta es examinada a la luz de los valores y principios morales.(12)

Etimolgicamente Biotica, significa vida y tica y por lo tanto designa a la vida y a la

Etica como sus partes, esto no quiere decir que la Biotica sea una Etica aplicada a
temas especficos de la vida; sino que el termino Etica es el elemento formal, mientras
que la vida ser el elemento material. De aqu que la Biotica sea una disciplina
eminentemente tica y secundariamente -por su materia- de las ciencias de la vida
(Medicina, Biologa, etc.) (10)

Podemos decir entonces que la Biotica no es mas que el conjunto de conceptos,

argumentos y normas que valoran y legitiman ticamente los actos humanos que
eventualmente tendrn efectos irreversibles sobre fenmenos vitales. (14)

Para algunos estudiosos como Beauchamp, Childress, Walters, etc, admiten que la
Biotica es una parte, mas que una aplicacin prctica de la Etica; es una Etica mdica,
porque su campo material se restringe al de la actividad mdica cientfica. (11)

Teniendo en cuenta, que muchas veces los pacientes a los cuales se le ha detectado
que son VIH positivos, sufren de discriminacin tanto en su trabajo, en su hogar, en la
sociedad, y lo que es peor, en ocasiones por el propio personal de la Salud, que de
forma muchas veces inconsciente, violan los principios elementales de la Etica Medica
durante la atencin a estos enfermos, decidimos realizar esta revisin del tema con el
propsito de que pueda servir a todos los que participan en la atencin a estos enfermos,
y as poder humanizar mas aun el cuidado de estas personas.
DESARROLLO

ESTATUTOS DE LA BIOTICA

La importancia de la Biotica es hoy innegable, basta pensar, por una parte, que la
preocupacin por la defensa de la vida humana incluye hoy una necesaria referencia a
la preocupacin tica por la supervivencia de toda vida en el planeta Tierra, la Biotica
se une as a la ecotica. En este aspecto se hace cada vez ms urgente l dialogo
interdisciplinar. Las ciencias mdicas han de abrirse a las orientaciones estudiadas por
las ciencias jurdicas y ambas han de mantenerse a la escucha de la reflexin filosfica.
En el mbito de las ciencias de la vida es ms evidente que nunca que no basta con
orientar las actividades ticas de las personas particulares, es preciso considerar la
importancia de los ordenamientos legales, tanto nacionales como internacionales y
ordenar los recursos con vistas a una defensa de la vida y a una mejora de su calidad.
(1)

Por muchas reacciones y "alergias" que haya suscitado en el pasado la categora de la

ley natural, se puede observar hoy que precisamente en el mbito de la Biotecnologa,
como en el de la ecologa y los derechos humanos, es bastante habitual apelar a una
dignidad del hombre y de lo humano, previa al convenio social o a las determinaciones
del derecho positivo. Por todo esto se hace necesario conocer los estatutos sobre los
que se fundamenta esta disciplina, por lo que se pasaran a analizar cada uno a
continuacin:

Autonoma del Individuo: Uno de los principales aportes del llamado cdigo de
Nuremberg consisti en destacar que la participacin de los individuos en la
investigacin mdica debe ser absolutamente voluntaria, el derecho de las
personas de disponer de sus cuerpos, de su honor y de sus potencialidades (15).
Es el principio que regula las instancias ticas expresadas por el paciente que, en
virtud de su digualdad como sujeto, tiene el derecho de decidir autnomamente si
aceptar o rechazar lo que se trata de hacer con l, tanto desde el punto de vista
diagnstico como teraputico. Este principio tiene una inmediata relacin con la
exigencia del consentimiento informado de la persona actual o potencialmente
enferma, este consentimiento informado del paciente, o de sus representantes
legales, es continuamente requerido sea para legitimar la experimentacin
teraputica sea para legitimar la licitud de operaciones quirrgicas, o hasta de
procedimientos cada vez ms rutinarios como el diagnostico prenatal. (1)

Beneficencia: Completa al principio anterior, se denomina as al principio que

regula las instancias ticas tpicas de la profesin mdica, que tiene por finalidad la
defensa de la vida, de la salud fsica y psquica de la persona y el alivio de sus
sufrimientos, en el respeto a la dignidad de la persona, la mayora de los cdigos
ticos obligan a los profesionales a intervenir en casos de necesidad, a pesar de
que el paciente no haya podido expresar su consentimiento, as el convenio relativo
a los derechos humanos y a la biomedicina plantean:

Cuando debido a una situacin de urgencia, no pueda obtenerse el

consentimiento adecuado, podra procederse inmediatamente a cualquier
intervencin indispensable desde el punto de vista mdico a favor de la salud
de la persona afectada.

Este mismo convenio exige tomar en consideracin los deseos expresados

anteriormente con respecto a una intervencin mdica, cuando el paciente no se
encuentre en condicin de expresar su voluntad. (1)
 Justicia: Es el principio que expresa y sintetiza las instancias ticas que en el
acto mdico hace valer un tercer sujeto y actor, como es la sociedad, en la que el
paciente y el mdico se encuentran insertos.

No maleficencia: no producir dao al individuo, este principio debe tener

prioridad sobre el principio de beneficencia. (16)

Principio de doble efecto: En la vida real ocurren acciones, valoradas de modo

deontolgico, que pueden llevar a diversas consecuencias, unas consideradas
acordes con los valores ticos y otras desechables en cuanto comportan
consecuencias negativas. En tal encrucijada, sera lcito realizar una accin u
omisin, buena o indiferente, de la cual se sigue esa diversidad de efectos, con tal
de que se considere el bueno como positivo y pretendido voluntariamente y no
exista una relacin de causalidad del efecto malo sobre el bueno. (1)

Para la legitimidad moral de tal accin se han de cumplir cuatro condiciones:

Carcter moralmente bueno o indiferente de la accin.

Bondad en la intencin del agente, es decir, buscar el fin bueno y

no intentar el malo.

Conexin causal del efecto bueno con la accin, al menos tan

inmediata como la del efecto malo.

Razn proporcionalmente importante para permitir la produccin

del efecto malo. (17)

Principio de totalidad: Las partes del organismo estn al servicio de la

integridad de la persona, en consecuencia las partes pueden sacrificarse al todo,
este principio puede encerrar una enorme ambigedad tica si se aplica de modo
unvoco tanto al organismo humano cuanto al organismo social. (1)

Confidencialidad de datos relativos al paciente: Se refiere al derecho de la

persona a mantener su vida privada, la violacin de este principio significara
quiebra irreparable en la relacin de confianza que se encuentra en la base de la
misma profesin mdica, sin embargo, su mantenimiento a ultranza crea algunos
problemas, como por ejemplo en el caso de los enfermos de SIDA. (1)

Principio de tuciorismo: Plantea que la vida humana es un valor tan

fundamental que su defensa impedira cualquier experimento injustificado que
pudiera ponerla en situacin de riesgo. (1)

Los tres primeros principios, es decir, autonoma, beneficencia y justicia, guardan una
relacin dialctica estrecha entre ellos y son conocidos con el nombre de trinidad
biotica, se trata as de los tres grandes principios que entran en juego al tratar de
determinar la ticidad de un procedimiento mdico-sanitario, afirmar que estos principios
ticos son absolutos supone negar que puedan tener excepciones, es decir, que existen
circunstancias en la que los principios no sean aplicables. si los principios son absolutos
deben cumplirse siempre y en cualquier circunstancia (16). As de acuerdo al principio
de autonoma habra que respetar siempre la decisin de la persona implicada en el
experimento o terapia, siempre que haya sido debidamente informada y pueda otorgar
su consentimiento con plena lucidez, segn el principio de beneficencia si el paciente
no puede otorgar su consentimiento o se niega a una intervencin de emergencia que
podra daar gravemente su vida o su integridad, en este caso el mdico deber
entonces tomar la decisin que mas convenga. (1)

Segn el principio de justicia es preciso recordar que en algunos casos la intervencin

sobre la persona resulta necesaria e impostergable en virtud del perjuicio que se esta
ocasionando a ella misma o evitando un dao inminente a la sociedad. (1)

IMPLICACIONES ETICAS DE LAS INVESTIGACIONES EN ESTOS PACIENTES.

Medidas tcnicas de prevencin: Los medios de prevencin relativos a otras

actividades de riesgo, como las vinculadas a las donaciones de sangre, plantean
problemas ticos tericamente mas sencillos y que habitualmente se resuelven por
los de causes de una mayor responsabilidad tanto por parte del donante como por
parte de la institucin sanitaria llamadas a extremar las cautelas profilcticas y a
realizar todos los anlisis de confiabilidad a la sangre que se utilizara con estos
fines. En nuestro pas el 100% de la sangre utilizada en donaciones, as como en
hemoderivados se le garantiza la total "esterilidad" en cuanto a virus del SIDA. (1).

Mtodos de anlisis y control. En este aspecto las cuestiones ticas no son

menos numerosas ni menos inquietantes. De hecho en este contexto se sita el
mas espinoso de los problemas ticos-sanitarios el del conflicto de la sanidad
pblica versus libertad individual. (1)

Voluntariedad- obligatoriedad: Parece en primer lugar que el control de los

eventuales infestados por el virus debera ser absolutamente voluntario y
confidencial, con el fin de no poner en entredicho el derecho de la persona a su
propia digualdad y privacidad. Sin embargo, la afirmacin de tales derechos de
voluntariedad y confidencialidad, cuando son reivindicados a ultranza, suscita la
pregunta por el peligro en que podra ponerse el derecho que los dems ciudadanos
y la sociedad entera tienen a disfrutar de un nivel adecuado de salud, en ningn
tratado de Etica Mdica puede faltar la discusin sobre este argumento crucial,
teniendo en cuenta esto a veces se recurre a una campaa educativo- preventiva a
gran escala que trata de convencer a los ciudadanos sobre la oportunidad de
someterse voluntariamente a un determinado tipo de control, con el fin de adelantar
las medidas teraputicas, a ser posibles preventivas, de esta forma se trata de
compaginar el derecho del individuo con el derecho de la comunidad. (1)

Realizacin del control: La realizacin del anlisis para la deteccin del VIH
plantea otra larga serie de interrogantes, tal vez el ms agudamente sentido sea el
de la invasin de la privacidad y libertad de las personas. La mayora de las
declaraciones de derechos del enfermo, reconocen a este el derecho a que sea
mantenido en secreto su eventual permanencia en algunas instituciones
hospitalarias, de forma semejante el individuo puede sentir disminuidas sus
capacidades sociales, de relacin o de trabajo, por el mismo hecho de haberse
sometido a un control de deteccin del SIDA. Otro grupo de problemas se relaciona
con las preguntas sobre la misma fiabilidad de los anlisis, teniendo en cuenta las
inquietudes que podra desencadenar, sobre el temor a la intromisin de extraos
y la consiguiente perdida de confidencialidad, y sobre todo, se relacionan con el
temor a la discriminacin social, tanto en el lugar de trabajo como en el resto de la
sociedad. (1).

Destinatarios del control: Los problemas ticos no terminan con la misma

realizacin de los anlisis y controles. Tampoco es fcil determinar quienes son las
personas que debern ser sometidas a estos anlisis. A primera vista, parece que
 el screening debera ser obligatorio para los grupos de alto riesgo, pero aqu no es
fcil argumentar a favor de la obligatoriedad de los controles, as se sugieren una
serie de grupos como presos, drogadictos, prostitutas, ingresos hospitalarios,
mujeres embarazadas, etc.

En cuanto a los ingresos hospitalarios surgen otras interrogantes ticas y el

problema se torna especialmente sensible cuando dichos pacientes no son capaces
de suscribir el consentimiento informado requerido para la realizacin de las pruebas
y se requiere as el de sus familiares, tutores o personas responsables, en estos
casos la misma confidencialidad del anlisis y su resultado parece entrar en conflicto
con la necesidad de recabar el consentimiento de los representantes legales del
paciente. (1)

Intimamente vinculado a este supuesto est el contrario. Ante una operacin

quirrgica hay quien se pregunta sino habra que someter al control al personal
mdico que participar en la misma; en caso de negativa por parte del personal,
habra que prohibirle tomar parte en esta intervencin? El derecho de la
confidencialidad, que tambin asiste al personal mdico, puede entrar en conflicto
con el derecho del paciente o su seguridad. (1)

Utilizacin de los resultados: Si pasamos al resultado de los controles la

problemtica Biotica se complica cada vez ms. En todos los estudios de
Deontologa Mdica se trata la cuestin de la oportunidad de informar al paciente
sobre su verdadero estado, pues bien, en los casos de un resultado positivo en los
anlisis encaminados a detectar la presencia del VIH parece que habra que
informar tanto a los pacientes como a sus familiares y compaeros sexuales, o lo
que es lo mismo habra que recabar la colaboracin del paciente con vistas a esa
informacin, as se requiere un ejercicio de extrema prudencia, sobre todo en los
casos en que es previsible un grado tal de desesperacin que podra desencadenar
un suicidio, por lo tanto es preciso comunicar la parte de verdad que el paciente
este preparado para tolerar. (1)

Por otra parte si se ocultan los datos sobre estos pacientes ser difcil proteger a su
familia, a su compaero o compaera sexual, siendo este aspecto el mas debatido
a la hora de brindar informacin o no a la persona en peligro real de contagio, (16)
prevenir las infecciones perinatales, evitar la transmisin por medio de
hemoexposiciones etc. Cuando el mdico se encuentra con un paciente seropositivo
surge un conflicto tico entre la confidencialidad que le es debida y la necesaria
proteccin de todos los que rodean a dicho paciente, de ah que a propsito del
SIDA, se plante la posibilidad de una excepcin respecto a la obligatoriedad del
secreto profesional. (1)

Una vez que los pacientes han sido informados caben muy diversas reacciones.
Unos por debilidad o por otras causas prefieren continuar con el estado de vida que
los ha llevado a tal enfermedad, otros, an habiendo sido informados de su situacin
parecen pretender ignorarla, otros, parecen que en su desesperacin deciden
contagiar a otras personas y an utilizar el medio de contagio como instrumento de
chantaje, y otros creen que a partir de ahora sern marginados por la sociedad. (1)

Por lo tanto todo el personal mdico-sanitario, trabajadores sociales y por ltimo la

sociedad entera, habrn de intentar crear un clima tal que no haga pensar al enfermo
que la manifestacin de su estado de salud va a suponer una marginacin social.
(1)
ASPECTOS ETICOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON SIDA

Actualmente podemos decir que el SIDA no es solo una enfermedad, sino que va
aumentando las proporciones de un hecho social de primera importancia, por lo
tanto esta enfermedad constituye para la tica una preocupacin formidable sobre
todo porque sus races epidemiolgicas se hunden en un terreno en el cual tienen
gran importancia el comportamiento de las personas. Un cierto tipo de conducta
constituye, un efecto, un factor de riesgo de la enfermedad, es decir, contribuye a su
difusin, sin que sea su causa en sentido estrictamente mdico. (1)

El SIDA es sobre todo una enfermedad mejor an todo un complejo de enfermedades

que desafan nuestra responsabilidad, tanto en el momento de articular los medios
adecuados de prevencin, como a la hora de aplicar los mtodos correctos de anlisis
y control y ms an, en el cuidado y tratamiento de los pacientes afectados. (1)

Las responsabilidades ticas vinculadas al cuidado de los afectados por el SIDA son
innumerables. Nunca ha sido fcil para los profesionales de la Medicina el tratamiento
de las enfermedades de pronsticos infaustos, la dificultad surge a veces por parte de
los mismos profesionales, que, ante estas enfermedades y en particular ante el SIDA,
podran rehusar el tratamiento a estos pacientes, las dificultades provienen en otras
ocasiones de los mismos pacientes, su frecuente situacin de depresin perdida de la
memoria hace problemtico el intento de obtener el consentimiento de tales pacientes,
tanto para un tratamiento ordinario como para una terapia experimental, igualmente ser
difcil obtener un consentimiento informado para proceder a la utilizacin de medios
extraordinarios de mantenimiento reanimacin bien para la retirada de tales medios
en el caso de que sean considerados ya como "desproporcionados". (1)

Estas circunstancias colocan el tratamiento de los enfermos de SIDA ante otros dos
problemas ticos:

El de las eventuales decisiones distansicas antidistanacicas y

El del paternalismo profesional.

El primero tiene lugar siempre que el enfermo resulta incapaz de firmar una decisin
personal sobre los medios extraordinarios que el personal mdico debe utilizar o esta
autorizado a retirar, llegando al punto de no retorno, en la atencin al paciente. (1)

El segundo (paternalismo profesional) se producir siempre que el personal mdico,

dada la incapacidad del paciente para tomar decisiones sobre la aplicacin de las
medidas teraputicas sobre el internamiento hospitalario, hubiera de animar tal
responsabilidad en presunto beneficio del enfermo. (1)

Desde el punto de vista tico tambin resulta problemtico la determinacin de la terapia

aplicable a los enfermos afectados por el VIH, puesto que toda terapia es todava
tentativa y en cierto modo experimental. (1)

La problemtica se acenta an mas si se tiene en cuenta que su efectividad depende

en gran medida de la precocidad de un tratamiento que habra que aplicar
preferentemente antes de la manifestacin de los sntomas ms claros, pero ya
irreversibles. A favor de la licitud de la terapia experimental se puede invocar la
necesidad apremiante de poner en uso y rpidamente todos los medios teraputicos
disponibles, por leves que sean las esperanzas que ofrezcan. (1)
Pero en contra de tal determinacin cabra esgrimir los peligros que encierran los
ensayos teraputicos, especialmente cuando se prolongan durante mucho tiempo. Un
caso especialmente controvertido ha sido el de los experimentos a base de
administracin de Zidovudina (AZT) que inhibe la replicacin del VIH o bien de placebos
a las madres embarazadas, en pases en vas de desarrollo, con el fin de estudiar la
reduccin de los porcentajes de transmisin perinatal del VIH de madres a hijos. (1) Un
problema especficamente dramtico resulta el de algunos mdicos y personal sanitario
que rehusan el tratamiento de los pacientes afectados por el SIDA, con el fin de prevenir
su posible contagio. En torno a esto hay controversias, se ha escrito en defensa de la
decisin de rehusar a los pacientes infectados por el VIH, otras asociaciones han
calificado como deber para los mdicos la prestacin de tales cuidados y otros mas
conservadores plantean que quien no pueda no este capacitado para atender a tales
pacientes los encaminen a mdicos instituciones capacitadas para ofrecer esos
servicios, en este aspecto, no se debe olvidar la obligacin moral que todos nosotros
hemos adquirido de aportar nuestros cuidados a todas las personas, incluidos los que
estn contaminados con este virus. (1)

En algunas sociedades los mdicos aducen como razn a tal rechazo el propio
"derecho" a seleccionar sus propios pacientes, o bien afirman que el SIDA no exista
todava cuando ellos cursaban sus estudios de Medicina en la Universidad, de forma tal
que no pudieron comprometerse, en su contrato con la sociedad, a prestar sus
servicios y asistencia a unos enfermos que todava no existan como tales y cuya
enfermedad era aun desconocida, debemos recordar que aunque sea por una elemental
razn de humanidad, el paciente, cualquiera que sea su enfermedad, ha de ser tratado
con los medios disponibles en cada momento histrico y en cada lugar concreto, habra
que recordar tambin que los cdigos de tica de la profesin mdica impiden a los
profesionales de la salud a rechazar a un determinado paciente, discriminado por
razones sociales, raciales ideolgicas de otra ndole, habra que decir entonces que
mucho ms escandalosa sera una exclusin y discriminacin en razn de la misma
enfermedad, que constituye el objeto formal de la relacin entre el paciente y el mdico.
(1)

De todas formas habra que tener presente que el miedo exagerado al contagio, evitable
con una adecuada profilaxis, no viene sino a delatar un cierto miedo tabuistico que en
modo alguno se reduce a las culturas primitivas, as como un juicio moral sobre el
paciente que artificialmente trata de establecer distancias y levantar barreras. (1)

IMPLICACIONES ETICAS DE LA EDUCACION PARA LA SALUD EN ESTA

ENFERMEDAD

El SIDA es por el momento una enfermedad incurable que no hace discriminacin de

razas, edades clases sociales, tampoco se encuentra en exclusividad en los
"culpables" de un comportamiento inadecuado. Si a pesar de las grandes inversiones
en el campo de la investigacin, todava resulta casi utpico el hallazgo de una cura
adecuada contra el virus, y si la infeccin ya presente, aunque velada, va a persistir
durante toda la vida de los enfermos, o al menos durante un largo futuro, se hace
necesario desde el punto de vista tico extremar las estrategias preventivas.

Teniendo en cuenta los habituales medios de transmisin del virus, resulta razonable
postular el mximo inters en la promocin de los medios adecuados de prevencin y
profilaxis entre los que cuentan la introduccin de una extensiva modificacin
conductual, especialmente en el comportamiento sexual, utilizacin cuidadosa de
anlisis, de donaciones de sangre y hemoderivados, as como el aislamiento de
personas ya afectadas, suscitando numerosos conflictos ticos, cada uno de estos
mtodos que de ningn modo en ocasiones resultan fciles de resolver. (1)

Los comportamientos humanos, por su propia naturaleza, pueden y deben considerarse

desde la perspectiva tica. La educacin para la salud no puede escapar a estas
exigencias, tanto mas cuanto, que la salud es en si misma un valor del que el hombre
tendr que rendir cuentas, cualquiera que sea la opinin que esta le merezca. (11)

El fascinante mbito del comportamiento tico resulta hoy algo apasionante,

especialmente en lo que se refiere a los temas de salud. Se dira que todo el ejercicio
profesional de la medicina y de la promocin y educacin para la salud estn hoy
penetrados por esta preocupacin. (11)

Sea por la novedad de las intervenciones a este nivel o por la enorme infraestimacin
de su importancia, el hecho es que no disponemos todava de ningn ordenamiento
tico que en este mbito, sea en la prctica operativo y eficaz. (11)

Desde una perspectiva exclusivamente tica hay ya planteados importantes dilemas en

el mbito de la educacin para la salud, que claman por encontrar solucin, entre estos
tenemos:

Derechos individuales versus derechos comunitarios de salud.

Balance entre la presente futura cantidad y calidad de la vida.

Beneficio inmediato versus beneficios futuros.

Necesidad de optar entre estrategias preventivas e intervenciones

curativas. (11)

La educacin para la salud puede entenderse como una combinacin de mtodos de

aprendizaje cuya finalidad es facilitar la adaptacin voluntaria del comportamiento
conducente a la salud, en esta definicin debe destacarse l termino "adaptacin
voluntaria", quiere esto decir que la educacin para la salud comporta una dimensin
tica ineludible, que aunque sea un bien en s misma, sin embargo, debe contarse con
la libre libertad del educando. (11)

Es cierto que la libertad de la voluntad sea tanto mayor cuanto mejor informada este,
sabemos que la ignorancia alcanza al hombre. Si conocisemos algunas de las
consecuencias de nuestros actos, muchos de ellos tal vez no llegaran a producirse. Se
es tanto mas libre, se goza de mayor libertad, no solo cuanto mayor y ms exacta sea
la informacin recibida, con ser esta muy importante, sino, tambin cuanto ms profunda
sea la formacin desde la cual podemos valorar objetivamente esa informacin. (11)

Es un deber de cualquier Gobierno el empleo de recursos para promocionar la salud de

los ciudadanos, pero no esta tan claro los cambios de opinin producidos por su
intervencin se hagan contra la libre voluntad del ciudadano, de manera que este
perciba tal accin bien intencionada como una fuerte presin contraria a su voluntad y
a su natural comportamiento, precisamente por eso, la adaptacin del individuo a la
propuesta de un nuevo y ms higinico estado de conducta debe ser siempre voluntaria.
(11)

La informacin preventiva puede llegar a trasformarse en autntica presin que se

impone al individuo sin su consentimiento, por ejemplo: se nos recomienda un cierto
control alimentario para no vivir con altas tasas de colesterol, para conservar nuestra
dentadura se nos disuade de comer dulces, para evitar los accidentes parece ser ms
conveniente no conducir vehculos etc, as el educador para la salud debe saber que
con su intervencin contribuye a cambiar la voluntad de su paciente aunque para ello
no disponga de su explcito consentimiento, de ah que su labor sea persuasiva, velada
y en cierto modo atribucional. (11)

La prevencin de una enfermedad es siempre ms eficaz que su tratamiento, pero la

prevencin no es algo automtico casi mecnico que en todos los casos pueda ser
llevado a cabo sin el curso de la libertad humana. (11)

El SIDA es una enfermedad infecciosa que no responde a los modelos tradicionales que
de este tipo de enfermedades tenamos y a las que antes con tanta eficacia se hizo
frente. Muchas de las estrategias que entonces se usaron para combatir las
enfermedades infecto-contagiosas resultan irrelevantes para la prevencin del SIDA,
pues el contagio de esta enfermedad no depende tanto de factores ambientales, como
de comportamientos personales que por ser libres y voluntarios si pueden ser objeto de
prediccin y autocontrol por parte de la personas. Esto quiere decir que el SIDA,
responde a modelos diferentes a los tradicionales y, por consiguiente, propicia otras
formas de intervencin diversas a aquellas. (11)

En la actualidad a pesar de todos los conocimientos sobre los mecanismos de contagio

del SIDA, la prevalencia sigue en aumento, por lo que hay necesidad de optar por otros
mtodos preventivos que sean ms eficaces. Hoy sabemos que en la lucha contra el
SIDA ocupan un puesto preeminente las actividades de las personas, el modo en que a
travs del aprendizaje social, se ha modelado su conducta sexual y los valores y
creencias por las que se opta. (11)

Cierto es que si el SIDA est presente en nuestro mundo es porque existe el virus que
causa esta enfermedad, pero no es menos cierto que el virus causa la enfermedad
cuando alguien de forma voluntaria o involuntaria mediante su comportamiento, facilita
su contagio y transmisin, esto quiere decir que en la mayor parte de los enfermos el
contagio se ha producido como consecuencia de su comportamiento, por lo que es
lgico pensar que la mayora de los programas preventivos insistan en estrategias y
medidas centradas en el comportamiento humano, es decir, estrategias que han de
influir sobre la conducta humana, y es lgico que esto sea as, pues es el procedimiento
ms directo y eficaz de atajar el problema, al modificar los hbitos de comportamientos
que estn implicados en el contagio y facilitan la transmisin del SIDA. (11)

Ahora bien, si estos hbitos de comportamientos que se han aprendido son, en cierto
modo, los responsables de la transmisin de la enfermedad, lo que habra que hacer
para prevenir el SIDA es la modificacin de estos hbitos de comportamiento, es decir,
modificar los aprendizajes a cuyo travs se formaron esos hbitos. He aqu un gran reto
de la educacin para la salud en la prevencin de esta terrible enfermedad: al
proporcionar los preservativos y animar a las personas a usarlos, no solo se les propicia
una barrera que impide el contagio del SIDA, sino, que s esta modificando el
comportamiento del ciudadano y a travs de esta prctica, imponerle una determinada
direccin a su manera de conducirse personalmente, lo que es mucho mas grave, al
suministrar el preservativo se esta estimulando una cierta conducta que, con la
repeticin de actos (el consumo de mas preservativos) acabar por configurar y modular
una determinada facilidad para las relaciones sexuales (implantacin y emergencia de
un nuevo hbito de comportamiento), por consiguiente, el uso del preservativo genera
un hbito del comportamiento y a travs de este, una mayor facilidad para obrar con
mayor frecuencia. (11)
La modificacin del comportamiento sexual exigir siempre una referencia ms amplia
a una educacin moral general que tenga en cuenta el sentido de la vida y sus valores.
La cuestin del uso del preservativo ha sido abordada con un excesivo simplismo, como
si el instrumento usado pudiera eximir del anlisis de las actividades ntimas del usuario.
Es sabido que los programas educativos dirigidos a una amplia audiencia tengan en
cuenta el hecho de que la conducta de muchos no corresponder a lo que deberan
hacer y que en estas conductas sexuales muchos seguirn comportamientos
susceptibles de transmitir el SIDA, ya desde 1987 la OMS recuerda que el preservativo
no es el nico medio de prevencin, sino que lo menciona junto a la limitacin del
nmero de compaeros sexuales y la continencia, por lo tanto, los principios ticos y
morales de las personas entran a jugar un papel fundamental en la prevencin de esta
enfermedad (1).

En el caso de matrimonios en la que uno de los cnyuges est infestado se plantean

situaciones relativas al conflicto de valores y deberes, en este caso, segn el principio
biotico del doble efecto sera totalmente lcito el uso del condn, aunque hay quienes
lo niegan al referirse a la malicia intrnseca y objetiva de la anticoncepcin. Entonces
qu hacer?, recurrir a la abstinencia sexual completa en la pareja?, o acaso tener
relaciones sexuales con la pareja sin proteccin? He aqu algunos conflictos ticos en
relacin con las modificaciones o cambios de conducta en cuanto a la prevencin de
esta enfermedad (1).

En un estudio realizado se analiz la eficacia preventiva del preservativo, parece estar

demostrado que entre el 15 y 20 % de los preservativos hoy utilizados fallan, lo que
significa que 1 de cada 5 6 contactos sexuales, en los cuales se han empleado el
preservativo constituyen una fuente muy segura de contagio, por lo tanto, se concluye
que el uso del preservativo, en tanto que barrera, disminuye el contagio del SIDA, pero
en tanto que promueve las relaciones sexuales y el hbito de comportarse as
incrementa su contagio, por lo tanto, es posible que entonces estas campaas no
consigan disminuir el contagio del SIDA, sino aumentar y extender ms an la
enfermedad, por lo tanto, una campaa as diseada no previene de nada y no es, por
consiguiente, tal campaa (11).

En una investigacin del Research International para la Agencia Francesa de lucha

contra el SIDA (1992) realizada en 697 personas de ms de 18 aos, de los cuales 654
llevaban vida sexual activa, 505 jams utilizaron preservativo. En este estudio se arroj
que las 3/4 partes de los franceses que llevan vida sexual activa rehusan usar el
preservativo, a pesar de las campaas publicitarias de tipo preventivo. Las razones que
se ofrecieron varan mucho en funcin de cul sea su edad (11).

As el rechazo del uso del preservativo entre los jvenes de 18 a 24 aos lo atribuyen a
que genera una considerable prdida de sensibilidad, y su aspecto sexual desagradable,
los que no lo utilizan entre 25 y 34 aos de edad lo atribuyen a que su uso se limita a
las relaciones ocasionales (11).

En las minoras que los emplean se puede afirmar que no reina ni la satisfaccin ni la
tranquilidad absoluta: el 43 % se inquieta por el riesgo que se rompa, el 26 % se queja
de contacto desagradable, el 21 % de que no se repliega, el 19 % manifiesta de forma
negativa la dificultad para colocarlo (11).

A pesar de todas estas quejas, la razn atribuida por el 88 % de los que lo usan es el
temor al SIDA y a otras enfermedades de transmisin sexual (11).

En el Reino Unido algo parecido aconteci (Sheram y Cols, 1992).

Afortunadamente, no todos los procedimientos de prevencin que hoy pueden
aconsejarse quedan reducidos a slo el empleo del preservativo. Este es el caso de
otras medidas preventivas como establecer relaciones sexuales slo con una misma
persona, dejar de consumir drogas, evitar transfusiones de sangre, abstinencia sexual,
fidelidad conyugal, etc., no promocionar ninguno de estos procedimientos podra
constituir una flagrante delito "de mala prctica sanitaria" en el diseo de las campaas
preventivas (11).

Los estudios ms recientes sobre prevencin, demuestran que la suposicin de que los
preservativos ofrecen una proteccin fiable contra el VIH es una peligrosa ilusin, este
nfasis recae en el hecho de que la ausencia de proporcionalidad existente entre el
posible fallo de esa medida preventiva (15-20 %) y la gravedad de la enfermedad que
se adquiere (mortal), en un caso de peligrosidad como el SIDA no se concibe que una
medida preventiva pueda fallar, ni siquiera aunque sea en un nfimo rango de posibilidad
(11).

Hasta aqu tenemos dos hechos concluyentes:

a) El empleo del preservativo aumenta la frecuencia y el nmero de relaciones

sexuales, contribuyendo as a implantar un hbito de comportamiento que
forzosamente ha de crecer extraordinariamente el futuro riesgo de contagio.

b) A pesar de las campaas preventivas a favor del empleo del preservativo su

efecto, por diversas actitudes y razones que se han observado slo en determinados
sectores de la poblacin y con unos resultados ambiguos, imprecisos y en algunos
casos expresamente contrapreventivos (11).

De aqu el imperativo tico de no silenciar, sino de promocionar, la informacin acerca

de otros procedimientos y estrategias de prevencin que son mucho ms eficaces. No
resulta extrao que el centro de Control de Enfermedades de Atlanta afirme:

La abstinencia, relacin sexual con una pareja mutuamente fiel y no infestadas

son las nicas estrategias preventivas totalmente eficaces (11).

Por otra parte la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas viene

recomendando desde 1988 que: "los esfuerzos en la prevencin primaria deberan
incluir la educacin de los adolescentes y de los adultos jvenes respecto a la
transmisin del VIH y el estimulo a la abstinencia de las relaciones sexuales
mongamas (11).

La resolucin del Consejo Ejecutivo de la OMS del 29 de Enero de 1992 afirma lo que
sigue:

La OMS quiere que se sepa que solo la abstinencia sexual la absoluta fidelidad
eliminan el riesgo de infeccin y que solo la abstinencia sexual la mutua
fidelidad de por vida entre parejas no infestadas elimina totalmente el riesgo de
enfermedades sexuales transmisibles. (11)

Debemos por lo tanto seguir trabajando sobre la importancia del uso del preservativo
sobre todo ante relaciones sexuales riesgosas, ocasionales y con desconocidos, pero
tambin debemos trabajar y educar sobre todo a nuestros nios, adolescentes y jvenes
a evitar precisamente estos tipos de relaciones sexuales.

CONCLUSIONES
1. Los principios o estatutos de la Biotica (autonoma, beneficencia y justicia) a
pesar de mantener una estrecha Interrelacin dialctica constituyen en si una
contradiccin, poniendo al personal de salud que labora con estos pacientes en
situaciones muchas veces difciles de resolver.

2. Las polticas de salud publica deben destacar el valor del acceso voluntario a las
pruebas detectoras del VIH y el valor agregado de la orientacin, que ofrece la
oportunidad de proporcionar apoyo a la persona infestada por el VIH.

3. La orientacin del tratamiento representa la mejor oportunidad de persuadir a la

persona infestada para que contribuya a detener la propagacin del VIH, adoptando
comportamientos menos riesgosos y procurando que su pareja tenga acceso a los
servicios de orientacin y prueba.

4. Propiciar el uso del preservativo multiplica la probabilidad de que en el futuro los

usuarios de este mtodo establezcan mayor nmero de relaciones sexuales y por
ende mayor nmero de contactos potencialmente contagiosos por lo tanto, las
campaas de educacin para la salud deben ir encaminadas a lograr cambios de
conducta en la poblacin como la abstinencia y la fidelidad.

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