TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL N FOLIO FUN

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO HS-4 ASPEN 24011 3821

ASPEN24011
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatologa, Pediatra,
Prestaciones Psiquitricas, Hospitalizacin Domiciliaria y Ciruga Baritrica.

TOPE MAXIMO
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE BONIFICACION AO CONTRATO
POR BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da cama
Da cama cuidados intensivos o coronarios
Da cama cuidados intermedios
Derecho Pabelln 100% Libre Eleccin
Exmenes de Laboratorio
Sin Tope Sin Tope
Imagenologa
Kinesiologa
Materiales e Insumos Clnicos
Medicamentos
Quimioterapia
Procedimientos 7.00 AC
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 44.00 AC
Sin Tope
Visita por Mdico Tratante 2.60 UF
100%
Visita por Mdico Interconsultor 2.70 UF
Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis 8.00 AC 120.00 UF
Traslados Mdicos 7.00 AC 4.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Mdica 2.70 UF
Exmenes de Laboratorio
Sin Tope
Imagenologa
Procedimientos
Kinesiologa 90%
7.00 AC 15.00 UF
Fonoaudiologa
Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista 10.00 UF
Radioterapia Sin Tope
Prtesis y Ortesis 27.00 UF
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 44.00 AC
Pabelln Ambulatorio 100% Sin Tope
7.00 AC
Box Ambulatorio
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatra y/o Psicologa 1.20 UF 3.60 UF
Consulta Psiquitrica Hospitalaria 90% 1.30 UF 19.50 UF
Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica 2.60 UF por da 78.00 UF
Hospitalizacin por Parto y Cesrea
Hospitalizacin Peditrica y Neonatolgica
25% de la Cobertura General
Hospitalizacin Domiciliaria
Ciruga Baritrica
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia 70% Con Tope 2.00 UF por evento
Lentes Opticos 90% 2.40 UF 2.40 UF
Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional

Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Igual a la cobertura nacional con un tope mximo para cada prestacin igual al precio de las
mismas en Clnica UC San Carlos de Apoquindo
Cobertura adicional para Enfermedades Catastrficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atencin H
 Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Eleccin ASPEN 24011
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA N 22

TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA

GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 aos 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 aos 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 aos 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 aos 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 aos 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 aos 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 aos 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 aos 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 aos 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 aos 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 aos 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 aos 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 aos 2.50 2.70 1.80 1.90
60 aos y ms 4.00 3.90 4.00 3.90

IDENTIFICACION UNICA DEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL PESOS

ARANCEL ARANCEL

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 5000 U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General Firma y Cdigo Agente de Venta Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:

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