INSTRUMEN KUISIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Agama :
6. Suku :
7. Alamat :
8. Komposisi Keluarga :

No A B C D E F G H I J

TD :
BB:
1 Thn
TB :
LILA :
TD :
Thn BB:
2
TB :
LILA :
TD :
Thn BB:
3
TB :
LILA :
TD :
Thn BB:
4
TB :
LILA :
5 Thn TD :

99
 BB:
TB :
LILA :
TD :
Thn BB:
6
TB :
LILA :
TD :
Thn BB:
7
TB :
LILA :
TD :
Thn BB:
8
TB :
LILA :
Keterangan
A: Nama C: Status E: Pekerjaan G: Status kesehatan 6 bulan terakhir I: J:
B: Umur D: Pendidikan F: Jenis Imunisasi yg H: TD,BB,TB agama merokok
LILA (khusus wus)
sudah didapat (khusus
anak)

100
B. STATUS SOSIAL EKONOMI
1. Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan ?
a. Kurang dari Rp. 500.000,-
b. Rp. 500.000,- s/d 1.000.000,-
c. Lebih dari Rp. 1.000.000,-

2. Apakah keluarga memiliki tabungan?

a. Ya, untuk apa ..................................
b. b. Tidak

3. Apakah ada dana khusus untuk berobat?

a. Ya b. Tidak
BPJS/ Askes/ kis
Jamsostek asurasnsi
Lainnya, ........
4. Jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibawa ke :
a. Dukun
b. Bidan
c. Puskesmas
d. Dokter/klinik swasta
e. Lain lain, sebutkan
5. Apakah anda memanfaatkan fasilitas layanan kesehatan yang terdapat di rw ?
a. Ya b. Tidak

Ramai sehingga malas

Pelayanan yang lama
Tidak mengetahui alur maupun manfaat dari
balai desa
Lain-lain, sebutkan

6. Kegiatan organisasi apa yang anda ikuti?

a. Pkk
b. kader kelurahan
c. remaja masjid/ Pengurus Masjid
d. Tidak mengikuti
Lain-lain, sebutkan

C. DATA IBU HAMIL (Bila di keluarga terdapat ibu hamil)

1. Usia kehamilan ibu saat inibulan
2. Kehamilan keberapa ibu saat ini? .
3. Berapa jarak kehamilan anak sekarang dengan anak sebelumnya ?
a. < 2 tahun

99
 b. 2 tahun
c. > 2 tahun
4. Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan ibu ditolong oleh siapa?
a. Dukun beranak
b. Bidan
c. Dokter
d. Lain-lain, sebutkan

5. Apakah kehamilan saat ini direncanakan ?

a. Ya b. Tidak
6. Apakah keluhan ibu pada kehamilan sekarang?
a. Muntah muntah
b. Perdarahan
c. Pusing
d. Kurang nafsu makan
7. Kemana ibu memeriksakan kehamilannya?
a. Bidan
b. Dukun
c. Dokter
d. Puskesmas
e. Rumah sakit
f. Tidak pernah periksa
8. Berapa kali ibu periksa kehamilan ?
a. Tiga bulan pertama satu kali/lebih
b. Tiga bulan kedua satu kali/lebih
c. Tiga bulan ketiga satu kali/lebih
d. tidak pernah
9. Jika tidak memeriksakan kehamilan apa alasan ibu?
a. Tidak merasakan adalah masalah
b. Malas
c. Tidak ada waktu
d. Lain lain, sebutkan
10. Apakah ibu meminum pil penambah darah selama hamil?
a. Ya b. Tidak
11. Bagaimana komposisi makanan ibu sehari hari ?
a. Nasi dan sayur
b. Nasi, sayur, lauk, dan buah buahan
c. Nasi dan lauk
d. Nasi, sayur, dan lauk

12. Berapakah pemakaian garam dapur saat memasak ?

a. sdt b. sdt c. >1 sdt
13. Apaka ibu mendapat imunisasi TT selama hamil ?
a. Ya b. Tidak pernah
......... kali
14. Dimana ibu berencana untuk melahirkan?
a. Puskesmas
b. Bidan
c. Rumah sakit
d. Dukun

100
 e. Dokter spesialis

15. Apakah ibu berencana ber KB setalah melahirkan?

a. Ya b. Tidak
16. Bila ya, alat KB apa yang ibu rencanakan?
a. Suntik
b. IUD
c. Vasektomi/tubektomi
d. Implant
e. Kondom
f. Pil
17. Apak ibu pernah mengalami riwayat kehamilan dan persalinan buruk (anemi,
abortus/keguguran, letak sunsang, perdarahan, dll)
a. Ya b. Tidak
18. Berat badan ibu selama hamil :
1) 3 bulan I Kg
2) 3 bulan II Kg
3) 3 bulan III Kg

D. DATA IBU NIFAS (Bila di keluarga terdapat ibu nifas)

1. Dibantu siapa ibu saat melahirkan
a. Bidan
b. Dokter
c. Dukun terlatih
d. Lain lain, sebutkan
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan fase nifas :
a. Ya b. Tidak
Perawatan payudara
Perawatan alat kelamin
Perawatan tali pusat
Cara memandikan bayi Lain-lain, sebutkan............

E. IBU MENYUSUI (Bila di keluarga terdapat ibu menyusui)

1. Apakah ibu menyusui bayi ibu?
a. Ya b. Tidak

2. Jika ya, sejak kapan?

a. Segera setelah bayi lahir
b. Setelah ASI banyak keluar
3. Berapa kali ibu menyusui bayinya dalam sehari semalam?
a. 3 5 kali
b. 5 7 kali
c. Sebanyak yang diinginan bayi
4. Menurut ibu apa ibu ASI ekslusif?
a. Memberi ASI saja sampai usia bayi 3 bulan
b. Memberi ASI saja sampai usia bayi 4 bulan
c. Memberi ASI saja sampai usia bayi 6 bulan
5. Berapa lama rencana ibu untuk menyusui bayinya?
a. Sampai usia anak 6 bulan

101
 b. Sampai usia anak 2 tahun
c. Semaunya anak sampai berhenti sendiri
6. Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayinya?
a. Konsultasi ke pelayanan kesehatan
b. Minum obat tradisional
c. Dibiarkan saja
7. Keluhan ibu saat menyusui?
b. Nyeri saat menyusui
c. ASI tidak keluar
d. Lain-lain, sebutkan

F. KESEHATAN BAYI DAN BALITA (Bila di keluarga terdapat bayi dan balita)
1. Berat badan saat lahir :
2. Tinggi badan :
3. Bagaimana cara persalinan anak balita ibu?
a. Spontan
b. Operasi
4. Siapa yang menolong persalinan anak balita ibu?
a. Tenaga kesehatan
b. Lain-lain
5. Menurut ibu apa manfaat Imunisasi
a. Untuk kekebelan penyakit tertentu
b. Untuk menghundari penyakit
c. Tidak ada kegunaannya

6. Menurut ibu apakah perlu bayi ibu diimunisasi?

a. Ya b. Tidak, alasannya
Umur belum cukup
Anak sering sakit
Kesibukan
Dilarang suami
Jarak jauh
Takut anak sakit
7. Apak ibu membawa anak ibu ke posyandu ?
a. Ya, setiap bulan
b. Jarang
c. Tidak pernah
Bila jarang/tidak pernah, alasannya apa?
Malas
Kesibukan
Posyandu jauh
Lain lain, sebutkan
8. Menurut ibu apa manfaat posyandu ?( jawaban boleh lebih dari satu)
a. Tempat menimbang balita
b. Tempat penyuluhan kesehatan
c. Tempat mendapatkan imunisasi
d. Tempat mendapatkam PMT
9. Bila ada KMS berat badan bayi/balita berada pada warna apa saat ini?

102
 a. Hijau
b. Kuning
c. Merah muda
10. Apa jenis makanan yang diberikan pada anak < 6 bulan?
a. ASI
b. PASI ( susu formula)
c. ASI + Makanan tambahan
11. Apa alasan pemberian PASI pada anak kurang dari 6 bulan ?
a. Tidak tahu
b. Adat kebiasaan
12. Apa jenis makanan tambahan yang diberikan pada bayi/balita ibu?
a. Bubur instant
b. Nasi tim
c. Nasi biasa
d. Lain lain, sebutkan
13. Apakah anak mendapatkan vitamin A?
a. Ya b. Tidak
Belum cukup umur
Tidak tahu manfaat

14. Apakah anak menderita sakit saat ini?

a. Ya, sebutkan
b. Tidak

G. ANAK USIA SEKOLAH (6 12 TAHUN), (Bila di keluarga terdapat anak usia

sekolah)
1. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari :
a. Satu kali
b. Dua kali
c. Tiga kali
d. Lebih dari tiga kali
2. Seberapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sehari makan ?
a. Satu piring
b. Lebih dari 1 piring
c. kurang dari 1 piring
3. Jenis makanan apa yang biasa diberisehari hari ?
a. Nasi, sayur, lauk pauk
b. Nasi, sayur
c. Nasi, lauk pauk
d. Nasi, sayur, lauk pauk, susu
4. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
5. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
6. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari ?
a. 1 ksli
b. 2 kali
c. Lebih dari 2 kali

103
 d. Tidak pernah
7. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?
a. Pernah. Berapa kali saat sakit
b. Tidak
8. Apakah anak ibu ,mengalami gangguan dalam belajar
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu di luar waktu sekolah?
a. Bermain
b. Mengaji
c. Menonton TV
d. Les tambahan
e. Lain lain, sebutkan

10. Apa keluhan anak anda saat ini?

a. ISPA (Batuk, pilek)
b. Diare
c. Demam
d. Tidak sakit
e. Lain-lain, sebutkan

H. LANSIA (jika dalam keluarga ada lansia)

1. Apakah bapak/ibu pernah mendengar posyandu lansia?
a. Pernah b. Tidak pernah
Tetangga
Petugas kesehatan
Televisi/radio
Media cetak
2. Apakah bapak/ibu mengikuti posyandu lansia?
a. Ya b. Tidak
3. Penyakit apa yang diderita bapak/ibu (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Darah tinggi
b. Jantung
c. Sakit gula
d. Rematik ( linu-linu)
e. Sesak nafas ( asma)
f. Lain lain, sebutkan
4. Apakah bapak/ibu memriksa kesehatan secara rutin?
a. Ya b. Tidak
5. Apa kegiatan yang dilakukan setiap hari di rumah?
a. Duduk duduk
b. Mengasuh cucu
c. Kegiatan rumah tangga
d. Membaca/menonton tv
a. Lain lain, sebutkan istrahat di kamar saja
6. Kegiatan apa yang bapak/ibu lakukan untuk menjaga kesehatan (jawaban boleh
lebih dari satu)
b. Jalan pagi
c. Senam pagi

104
 d. Berkebun
e. Kegiatan rumah tangga
f. Lain lain, sebutkan istrahat di kamar saja
7. Apakah bapak/ibu membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari
hari?
a. Ya b. Tidak

8. Bagaimana kebiasaan bapak/ibu?

a. Minm alkohol
b. Minum kopi
c. Lain-lain, sebutkan .......
9. Apakah bapak/ibu mengikuti kegiatan sosial?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak

I. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa?
a. Ya, bagaimana kondisinya saat ini
b. Tidak
2. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya?
a. Ke pelayanan kesehatan
b. Didiamkan saja
c. Alternative
d. Lain lain, sebutkan

J. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah cahaya metahari dapat langsung masuk ke dalam rumah bapak/ibu?
(ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi? )
a. Kamar tidur : a. Ya b. Tidak
b. Ruang tamu :a. Ya b. Tidak
c. Dapur : a. Ya b. Tidak
d. Kamar mandi : a. Ya b. Tidak
2. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan?
a. Sumur gali dengan cincin
b. Sumur gali tanpa cincin
c. PDAM
d. Sumur tadah hujan
e. Lain lain, sebutkan
3. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septic tank?
a. > 10 meter
b. < 10 meter
4. Bagaimana keadaan air minum?
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Tidak berbau, berwarna, dan berasa
5. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut?
a. Tertutup
b. Tidak tertutup

105
6. Berapa kali kamar mandi di bersihkan?
a. 1 x seminggu
b. 2 x seminggu
c. Tidak pernah
d. Lain lain,sebutkan
7. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah bapk/ibu?
a. Dibakar
b. Dibuang ke tanah kosong
c. Dikumpulakan kemudian diangkut petugas kebersihan
d. Dibuang sembarangan
8. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya?
a. Terbuka b. Tertutup
9. Jika ada kaleng bekas dan barang barang yang tidak dipakai dirumah biasanya
dibuang ke :
a. Ditimbun
b. Dimanfaatkan
c. Dibuang sembarangan
d. Dibiarkan saja
e. Dibuang ke tempat sampah
10. Apakah di lingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong?
a. Ada, berapa kali/bulan sebulan sekali
b. Tidak
11. Apa sarana pembuangan air limbah (SPAL) di rumah tangga bapak/ibu
a. Got/Roil
b. Sungai
c. Tidak ada
d. Lain lain, sebutkan
Bagaimana keadaan pembuangan air limbah tersebut?
a. Terbuka mengalir
b. Tertutup mengalir
c. Tidak ada got
d. Terbuka tergenang
e. Tertutup tergenang
f. Tidak berfungsi
12. Apakah ada pekarangan keluarga ?
a. Ya b. Tidak
Ditanami tanaman obat obatan
Ditanami bunga
Ditanami pohon pelindung
Dibiarkan saja

13. Jika ada kolam/aquarium dirumah, berapa kali bapak atau ibu membersihkannya?
a. 1 x seminggu
b. 1 x sebulan
c. Tidak pernah
14. Cara keluarga mengolah sayur sebelum di masak
a. Dipotong baru dicuci

106
 b. Dicuci baru dipotong
15. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak?
a. Tertutup b. Terbuka
16. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai?
a. Ya b. Tidak

K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1. Sarana tranportasi yang dimiliki keluarga untuk ke pelayanan kesehatan ?
a. Kendaraan roda 2
b. Sepeda
c. Kendaraan roda 4
d. Lain-lain, sebutkan

2. Alat komunikasi apa yang anda gunakan untuk mendapatkan informasi kesehatan
a. Telfon Rumah
b. Handphone
c. Surat
d. Papan pengumuman
e. Lain-lain, sebutkan .......

L. SISTEM KEAMANAN
1. Siapakah yang menjaga keamanan dilingkungan anda?
a. Hansip
b. Polisi
c. Tidak ada petugas keamanan
2. Berapa kali biasanya petugas keamanan melakukan patrol?
a. <2 x
b. 2-3 x
c. >3x
d. Setiap hari

107
99
100