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Trabalho acadmico de investigao

Artigo de Reviso Bibliogrfica

SNDROME DO OMBRO DOLOROSO - PATOLOGIA DA COIFA


DOS ROTADORES
ABORDAGEM CLNICA, DIAGNSTICO E TRATAMENTO

Diogo Miguel Pinheiro e Frias

Orientador
Dr. Jos da Costa e Castro, (HSA/CHP) e (ICBAS/UP)

Mestrado Integrado em Medicina


Porto

Ano Letivo 2012-2013


SNDROME DO OMBRO DOLOROSO -
PATOLOGIA DA COIFA DOS
ROTADORES

Abordagem Clnica, Diagnstico e


Tratamento

Diogo Frias
Aluno do 6 ano do Mestrado Integrado em Medicina do Instituto de Cincias
Biomdicas Abel Salazar, Universidade do Porto

Correspondncia:
Diogo Frias
Rua Clube dos Caadores, 211, 2 esq., Mafamude
4430-057, Vila Nova de Gaia
Telefone: 910819603
E-mail: dgfrias@gmail.com
ndice
Glossrio........................................................................................ 4

Resumo .......................................................................................... 5

Abstract.......................................................................................... 6

Anatomia ........................................................................................ 7

Fisiopatologia ................................................................................ 8

Epidemiologia .............................................................................. 10

Diagnstico.................................................................................. 11

Histria Clnica ........................................................................... 11

Exame Fsico.............................................................................. 14

Exames Imagiolgicos................................................................ 18

Tratamento................................................................................... 21

Teraputica Conservadora ......................................................... 21

Teraputica com ultra-sons, eletroterapia e terapia com laser.... 23

Teraputica por ondas de choque .............................................. 23

Tratamento Cirrgico .................................................................. 23

Prognstico ................................................................................. 26

Concluses .................................................................................. 27

Agradecimentos .......................................................................... 28

Referncias Bibliogrficas.......................................................... 29

3
Glossrio

AC Acrmio-Clavicular

AINES Anti-inflamatrios No-esterides

AP ntero-Posterior

CCLBB Complexo Cpsulo-Ligamentoso do Bceps Braquial

CR Coifa dos Rotadores

ECD Exame Complementar de Diagnstico

IGU Instabilidade Gleno-Umeral

LCU Ligamento Craco-Umeral

LGUS Ligamento Gleno-Umeral Superior

PCR Patologia da Coifa dos Rotadores

RMN Ressonncia Magntica Nuclear

SDRC Sndrome de Dor Regional Complexa

SOC Sndrome do Ombro Congelado

SOD Sndrome do Ombro Doloroso

TC Tomografia Computorizada

TOC Teraputica com Ondas de Choque

4
Resumo
Introduo: A sndrome do ombro doloroso definida como a manifestao
sintomtica da irritao de estruturas do espao sub-acromial, tendo por base: a
bursite sub-acromial, a tendinopatia ou a rotura parcial/total dos msculos da coifa dos
rotadores. multifatorial e constitui a causa mais comum de queixas dolorosas do
ombro.

Classicamente, segundo Neer, existem trs estadios desta sndrome. Contudo,


atualmente, entende-se que a fisiopatologia da sndrome do ombro doloroso se prende
com mais fatores: diversas causas anatmicas, biomecnicas, patologia degenerativa
dos tendes e mesmo patologia congnita.

A sintomatologia, sobretudo dor, pode ser dividida em dois grupos: a de


apresentao aguda, na sequncia de trauma, e, mais frequentemente, a de
apresentao insidiosa, com semanas a meses de instalao. A fraqueza muscular e a
rigidez so normalmente secundrias dor.

Uma anamnese e um exame fsico cuidados assumem uma importncia crtica


no sentido de orientar a teraputica e os exames auxiliares de diagnstico so
fundamentalmente imagiolgicos. O tratamento pode ser conservador ou cirrgico,
sendo que este s deve ser institudo quando h falha da teraputica conservadora e
se verifica limitao funcional significativa com diminuio da qualidade de vida do
doente.

Objectivo: Assim sendo, prope-se executar uma avaliao sistemtica da


bibliografia cientfica existente sobre esta patologia, abordando a sua fisiopatologia
(anatomia e biomecnica inerentes), clnica, investigao e abordagem teraputica.

Desenvolvimento: A metodologia empregue passa pela pesquisa online de


artigos cientficos (com data de publicao entre 1972 e 2013), em bases de dados
creditadas, como a PUBMED, a EMEDICINE, a MEDLINE e a MEDSCAPE, usando os
termos: Subacromial Impingement Syndrome, Subacromial Bursitis, Rotator Cuff
Tendinopathy e Rotator Cuff Tear. A estruturao da dissertao ser feita de acordo
com a regulamentao publicada pelo Conselho Pedaggico do ICBAS.

Concluses: O conhecimento da fisiopatologia de base e a tcnica relativa ao


diagnstico imagiolgico e tratamento cirrgico da sndrome do ombro doloroso e da
patologia da coifa dos rotadores sofreram uma grande evoluo ao longo dos ltimos
anos, permitindo um melhor diagnstico e um tratamento mais eficaz da patologia.
Contudo, evidente a controvrsia existente em torno da definio de sndrome do

5
ombro doloroso, sua fisiopatologia e tratamento, dificultando a realizao de estudos
cientficos, por falta de definio de critrios clnicos, imagiolgicos e patolgicos
precisos e uniformes.

Palavras-chave: Sndrome do Ombro Doloroso, Bursite Subacromial,


Tendinopatia da Coifa dos Rotadores e Rutura da Coifa dos Rotadores.

Abstract
Introduction: The subacromial impingement syndrome is the symptomatic
manifestation of subacromial space structure irritation, which can be attributed to:
subacromial bursitis, rotator cuff tendinopathy or parcial/complete rotator cuff tear. This
ailment is multifactorial in nature and indeed the most common and widespread cause
of shoulder pain.

Historically, Neer documented three stages of this syndrome. Nowadays


however, medical sciences explain the subacromial impingement syndrome pathology
according to other mechanisms, including: variant anatomical causes, biomechanical
factors, rotator cuff tendon degeneration and even congenital disease.

Symptoms, which in essence center mostly on divergent degrees of pain, can be


divided into two groups: acute - in the sequence of physical trauma and, most
frequently, chronic - beginning weeks/months before. Moreover, stiffness and muscular
weakness are usually secondary to pain.

As such, treatment is oriented through rigorous clinical history taking and physical
examination - complementary exams are mostly image-based. Management can be
conservative or surgical, in case of conservative approach failure or if there is a
significant functional joint limitation with compromise to the patients quality of life.

Objective: A systematic assessment of scientific literature concerning the


subacromial impingement syndrome, its respective pathological mechanisms
(concerning anatomy and biomechanics), clinical presentation, investigation, and
management is proposed.

Body: The method employed is the online research of scientific journals


(published between 1972 and 2013), using certified online data bases - PUBMED,
EMEDICINE, MEDLINE and MEDSCAPE consisting of the terms: Subacromial
Impingement Syndrome, Subacromial Bursitis, Rotator Cuff Tendinopathy e Rotator

6
Cuff Tear. This thesis will be structured according to the regulations emitted by the
ICBAS Pedagogical Counsil.

Conclusion: The scientific knowledge of the pathological mechanisms and the


technique that sustains imagiological diagnosis and surgical treatment of subacromial
impingement syndrome and rotator cuff pathology have suffered a great qualitative
leap over the past few years, allowing for better diagnosis and more efficient treatment.
However, the controversy about the subject is evident, and there is lack of precise and
uniform clinical, imagiological and pathological criteria to allow for obtaining quality
scientific information.

Key Words: Subacromial Impingement Syndrome, Subacromial Bursitis, Rotator


Cuff Tendinopathy and Rotator Cuff Tear.

Anatomia
O intervalo da coifa dos rotadores (CR) constitui a poro da articulao do
ombro onde a cpsula articular reforada externamente pelo ligamento craco-
umeral (LCU) e internamente pelo ligamento gleno-umeral superior (LGUS), sendo
atravessada pela poro intra-articular do tendo bicipital. uma rea anatmica com
forma triangular, na poro ntero-superior do ombro, tendo como base a apfise
coracide, e sendo os limites superiores e inferiores definidos pela margem anterior do
tendo do supra-espinhoso e pela margem superior do tendo do sub-escapular,
respetivamente.

Legenda:
BT Tendo bicipital (TB)
CHL Ligamento craco-umeral (LCU)
COR Apfise coracide
IST Tendo msc. infra-espinhoso
RIC Cpsula do intervalo da coifa
SGHL Ligamento gleno-umeral superior (LGUS)
SSC Msculo Sub-escapular
SST - Tendo msc. supra-espinhoso

Figura 1 Artrografia sagital por RMN com


identificao das estruturas do intervalo da coifa
(Adaptado de Petchprapa et al., 20101)

7
A cpsula articular contacta com o intervalo da coifa na sua poro ntero-
superior e funde-se com as inseres do LCU e do LGUS mediais e laterais goteira
bicipital, que mantm o bceps dentro desta.

O LCU surge lateralmente articulao gleno-umeral, a partir da poro lateral


da base da apfise coracide. Este alarga para se fundir com a poro ntero-superior
da cpsula articular e insere-se na pequena e grande tuberosidades do mero.

O LGUS constitui um espessamento local da cpsula articular gleno-umeral.


anterior ao tendo do bceps braquial e mantm-se junto a este ao longo do seu
trajeto. Antes da sua insero numa pequena depresso acima da pequena
tuberosidade (fovea capitis) contribui para o complexo cpsulo-ligamentoso do Bceps
Braquial (CCLBB).

O LCU e o LGUS formam uma banda que rodeia a poro longa do tendo
bicipital, proximalmente goteira bicipital.

As inseres do tendo do msculo sub-escapular e supra-espinhoso,


respetivamente ao longo da pequena e grande tuberosidades, ligam-se com as
inseres do LCU e esto intimamente associadas ao CCLBB1.

Legenda:
BT Tendo bicipital (TB)
CHL Ligamento craco-umeral (LCU)
LCHL - Ligamento craco-umeral lateral (LCUL)
MCHL - Ligamento craco-umeral medial (LCUM)
SGHL Ligamento gleno-umeral superior

Figura 2 Complexo cpsulo-ligamentoso do


Bceps Braquial (Adaptado de Petchprapa et al.,
20101)

Fisiopatologia
A sndrome do ombro doloroso (SOD) pode ser definida como uma irritao
sintomtica da coifa dos rotadores e da bolsa sinovial subacromial2. encarada
atualmente como uma patologia multifatorial e a sua fisiopatologia prende-se, portanto,
com mecanismos de diversa ordem. Segundo Neer3,4, os mecanismos que contribuem
para a gnese da patologia so sobretudo de origem extrnseca: foras compressivas
exercidas sobre a coifa dos rotadores causadas por anormalidades biomecnicas ou
8
estruturais. As causas de base destas foras compressivas continuam, no entanto, a
ser motivo de controvrsia.

Dentro das causas biomecnicas, Umer et al. advogam a importncia da


discinsia escapular, associada ao movimento crnio-caudal do mero5. Esta
discinsia, poder, por sua vez, ter como base o encurtamento pstero-inferior da
cpsula da articulao gleno-umeral e/ou diminuio da performance de
6
funcionamento dos msculos da coifa dos rotadores .

No que se refere s causas anatmicas, o intervalo acrmio-umeral, medido


por meio de ressonncia magntica nuclear (RMN), significativamente mais reduzido
no ombro afectado pela SOD relativamente ao ombro no afectado7. Verifica-se
correlao significativa entre a forma do acrmio, especificamente o acrmio em
gancho, e a existncia de SOD, de acordo com Nordt et al. e Hirano et al. contudo,
no claro se a forma do acrmio constitui uma variante anatmica ou se esta
adquirida8,9. Advm o facto de existir uma percentagem muito significativa de
acrmios em gancho em cadveres de indivduos com patologia da coifa dos
rotadores10. No obstante, de acordo com Bright et al. e Zuckerman et al., no existe
correlao significativa entre a forma do acrmio e a SOD ou, por outro lado, difcil
usar a forma como um parmetro vlido de avaliao da sndrome11,12. Outra causa
frequentemente advogada constitui o espessamento do ligamento coraco-acromial13.
Como j foi referido, as causas anatmicas no constituem o nico factor a ter em
conta na SOD, o que evidenciado pelas taxas de sucesso equivalentes entre
teraputica cirrgica de descompresso e teraputica no-cirrgica6,14. Ainda assim, a
sua importncia no menosprezvel, pois a sua combinao com o uso excessivo da
articulao aumenta o risco de desenvolvimento da SOD, facto suportado pela sua
maior prevalncia em ombros dominantes quando comparados com ombros no
dominantes15.

Esto tambm descritos mecanismos intrnsecos que se referem


fundamentalmente a patologia degenerativa dos tendes dos msculos da CR. Uma
das causas constitui a isquemia da zona com menor irrigao (watershed area) do
tendo do msculo supra-espinhoso. Esta potenciada pelo uso excessivo,
sobrecarga tensional e traumatismo dos tendes da coifa, reaes inflamatrias sub-
acromiais e/ou incapacidade dos msculos da coifa em manter a estabilidade da
articulao gleno-umeral, com consequente alterao da dinmica articular. Por outro
lado, a SOD pode resultar de patologias congnitas que provocam laxidez articular2.

9
O diagnstico clnico pode no revelar as mudanas antomo-patolgicas
subjacentes, que podem incluir uma bursite subacromial, uma tendinopatia com ou
sem calcificaes ou ainda ruturas parciais ou totais da coifa16.

Epidemiologia
A prevalncia pontual de dor no ombro estimada entre 7 e 25%, a nvel
mundial, e a incidncia em 10 em cada 1000 pessoas/ano, atingindo um valor mximo
de 25 em 1000 pessoas/ano, nos indivduos com idades compreendidas entre os 42 e
os 46 anos17,18. A causa mais comum de dor no ombro a SOD19 e expectvel que o
nmero total de indivduos com disfuno da CR venha a aumentar no futuro, em
funo de uma populao progressivamente mais envelhecida, que tende a manter o
seu nvel de actividade e que menos tolerante a limitaes funcionais. Alis, uma
grande proporo dos indivduos com rotura da CR permanece assintomtica - o
estudo de indivduos sem dor no ombro, por meio de RMN, revelou roturas parciais ou
totais em 4% dos indivduos com <40 anos e em mais de 50% dos indivduos com >60
anos20.

Estudos baseados em autpsias demonstraram uma prevalncia de 6% de


roturas totais da coifa em cadveres que data da morte tinham uma idade <60 anos.
Para idades >60 anos, a prevalncia sobe para 30%. Contudo, desconhecido o
nmero de indivduos que apresentavam dor no ombro21.

Outros factores mecnicos esto relacionados, como por exemplo, o trabalho


efetuado com os braos acima do nvel da cabea (braos elevados >90o) em
maquinistas, mecnicos e pintores22. Est bem demonstrada a relao entre patologia
da coifa e a prtica de desporto que envolva movimentos repetitivos dos membros
acima do nvel da cabea, como sucede no tnis, no voleibol ou no badminton23,24.
Existe tambm um risco aumentado de desenvolvimento de SOD em utilizadores de
cadeiras de rodas, sobretudo por meio de manobras de elevao para alvio do peso
sobre a regio nadegueira25. A posio adoptada pelo indivduo enquanto dorme, mais
especificamente, a posio de decbito lateral constitui igualmente um factor de risco
para a sndrome do ombro doloroso. O indivduo que dorme em decbito lateral
apresenta um risco 3,7 vezes superior relativamente pessoa que dorme em decbito
dorsal. A posio adoptada pelo ombro bastante similar posio do ombro no teste
de Hawkins, pelo que, repetindo-se frequentemente, poder provocar compresso do
tendo do msculo supra-espinhoso contra o arco acromial, causando inflamao e
degenerao tendinosa19.

10
Relativamente aos fatores no-mecnicos: a idade encontra-se relacionada
com um incremento estatisticamente significativo de leses da coifa, existindo um
aumento linear a partir da 5 dcada de vida26. Os fumadores apresentam um risco 6,8
vezes maior que os no-fumadores de desenvolver sndrome do ombro doloroso19,
enquanto que doentes com rotura dos tendes da coifa tm maior probabilidade de ter
nveis mais elevados de colesterol total que os doentes com dor no ombro mas sem
rotura documentada27. Por outro lado, no existe evidncia de que o sexo28 ou o IMC
tenham influncia sobre o desenvolvimento desta patologia19.

Diagnstico

Histria Clnica
Os doentes com patologia da coifa dos rotadores apresentam frequentemente
uma dor em moedeira, localizada no quadrante spero-externo do ombro e
relacionada com actividade fsica. A movimentao do brao torna-se usualmente
mais difcil acima do nvel do ombro. Muitos indivduos apresentam pouca ou nenhuma
dor ao efectuar actividades abaixo do nvel do ombro, como, por exemplo: jogar golfe,
bowling, fazer jardinagem, etc. Por outro lado, actividades como o tnis, a natao, o
basquetebol ou pintar so mais problemticas.

Deve ser obtida uma histria clnica completa para orientar o exame fsico e
fazer o diagnstico correto. Na maioria dos casos, pode-se chegar a um diagnstico
tendo apenas como base uma histria sistematizada. Os exames auxiliares de
diagnstico (EAD) e os tratamentos funcionam apenas como complemento da histria
clnica29. A histria clnica do paciente , portanto, um componente fundamental para o
diagnstico preciso de sndrome do ombro doloroso30.
O sintoma mais comum a dor. A sensao de fraqueza e rigidez do ombro
tambm podem ser mencionadas, mas so comummente secundrias dor,
desaparecendo quando esta eliminada. No caso da permanncia da fraqueza, o
doente deve ser avaliado para averiguar a existncia de patologia neurolgica
resultante de uma radiculite cervical ou compresso do nervo supra-escapular. Se, por
outro lado, a rigidez persistir, devem-se procurar no doente sinais associados
sndrome do ombro congelado (SOC), como; a capsulite adesiva, a artrite inflamatria,
e a tendinite calcificante31. Possveis diagnsticos diferenciais para a SOD constituem:
a tendinite bicipital, a rutura do tendo bicipital, patologia cervical diversa, as

11
sndromes de dor regional complexa (SDRC), a osteoartrite, a Artrite Reumatide,
compresso do plexo braquial, Fibromialgia, etc29.

Por vezes, necessria a avaliao da histria social e familiar. Os doentes


com patologia degenerativa da CR tm, na sua maioria, >40 anos. Assim sendo, o
diagnstico de SOD para pessoas com <40 anos deve ser atribudo com prudncia
uma vez que a instabilidade gleno-umeral, entidade mais frequente neste grupo etrio,
pode estar presente. A utilizao isolada da histria clnica, neste caso, insuficiente
para distinguir uma entidade da outra23. Enquanto que 50% dos doentes
experimentam um estabelecimento gradual da dor, outros 50% conseguem identificar
um evento especfico responsvel pelo seu aparecimento29.

A evoluo da patologia da coifa dos rotadores (PCR) caraterizada por:


episdios variveis de recorrncia, na sequncia de actividade fsica mais intensa
envolvendo o ombro, seguidos de remisso, aps perodos de descanso ou
tratamento. A dor torna-se mais constante medida que a doena vai progredindo e
provocada por actividades que faam uso do brao acima do nvel da cabea ou
distncia. A dor noturna pode igualmente surgir. Com o tempo, manifesta-se
habitualmente um dfice de fora tentativa de elevao do ombro e frequente a
deteo de crepitaes. Podem estar associadas a este quadro dores oriundas da
coluna cervical e lombar29.

As seguintes questes devem orientar o mdico na avaliao do doente29:

Qual a idade do paciente? Dor no ombro presente em atletas jovens sugere


instabilidade gleno-umeral subjacente. Em doentes mais velhos, devemos
suspeitar mais de patologia degenerativa da coifa ou da SOC.
Qual a profisso ou desporto praticado pelo doente? Actividades ou
desportos que requeiram movimentos repetitivos dos braos acima do nvel da
cabea aumentam o risco para tendinite da coifa.
Qual o mecanismo da leso? Uma queda ou hiperextenso do ombro podem
indicar luxao da articulao gleno-umeral ou fratura do clo do mero.
Movimentos repetitivos acima do nvel da cabea podem causar tendinites e, a
mais longo prazo, alteraes degenerativas crnicas.
Como se deu a instalao dos sintomas? Se lenta ou insidiosa pode sugerir
tendinite ou osteoartrite. Instalao sbita deve-se normalmente a trauma
causador de fratura, luxao ou rutura da coifa.
Qual a localizao da dor? Dor localizada na poro superior ou lateral do
ombro sugere tendinite inespecfica dos msculos da coifa enquanto que dor

12
na regio anterior aponta mais para tendinite do bceps braquial, entorse da
articulao acrmio-clavicular ou instabilidade anterior da articulao. Dor
cervical ou parestesias indicam patologia da coluna cervical.

Como se caracteriza a dor? Dor em facada ou associada a sensao de


queimadura normalmente de origem neurolgica. A dor ssea ou tendinosa
profunda e localizada. A dor muscular normalmente em moedeira, com
irradiao para outras reas. A dor vascular tipo cibra, mal localizada e
tambm pode irradiar para outras reas.

Qual a durao dos sintomas? A SOC tem 3 estadios que podem durar at 3-
4 anos. Por seu lado, a bursite aguda tem uma evoluo de curto-prazo e
responde bem a anti-inflamatrios no-esterides (AINES).

Qual o timing da dor? Dor predominantemente noturna indica SOC. A dor


afecta a posio em que a pessoa dorme?32

A sinovite cursa habitualmente com dor matinal e rigidez articular. A dor que
aumenta com a actividade geralmente causada por tendinite.

Quais so os factores agravantes? A dor aumenta com a elevao dos ombros


acima da cabea ou com actividades efectuadas distncia de um brao? Se
sim, suspeitar de tendinite. A dor aumenta ao lanar objectos? Se positivo,
suspeitar de instabilidade anterior. A dor aumenta quando deitado/a sobre o
ombro afectado? Suspeitar de entorse da articulao acrmio-clavicular. Quais
os factores de alvio?

A mo afectada a mo dominante ou a no-dominante? Qual o impacto


funcional da dor?32

Os sintomas so constantes ou intermitentes? A 1 hiptese resulta


normalmente de patologia dos tecidos moles ou articulaes enquanto que a 2
resulta de leso neurolgica.
Existe histria de instabilidade articular? O movimento articular est limitado? A
limitao passiva ou activa dos movimentos em todas as direes da
articulao causada por um SOC ou uma sinovite gleno-umeral. Restrio da
rotao interna indica um SOD devido a tendinite da coifa dos rotadores. A
rotura da coifa ou a SOC produzem incapacidade de abduzir o brao.
Existe mais alguma articulao afetada?32
Existe crepitao? Esta resulta de alteraes degenerativas e no constitui um
achado normal (fisiolgico).

13
Existem co-morbilidades significativas (diabetes; acidente vascular cerebral
(AVC); enfarte agudo do miocrdio (EAM); neoplasia; psorase; doena renal,
gastro-intestinal ou respiratria)?32
Ocorreu alguma mudana na cor do brao? Mudanas de cor podem ser
devidas a isquemia secundria a insuficincia vascular. A distrofia reflxica
simptica, tambm designada por SDRC, pode apresentar este sintoma.
O doente efectuou alguma mudana no estilo de vida31, tratamento com
medicao per os, injees ou fisioterapia at ao momento? Tem alergia
conhecida a algum medicamento?32
O doente efectuou algum ECD ou cirurgia ao ombro31 at ao momento?

Qual a evoluo dos sintomas?

As caractersticas da dor mudaram?

O foco da dor moveu-se ou espalhou-se?

A dor tem a mesma intensidade ou aumentou?

As ltimas 3 questes ajudam a definir o tratamento e gesto apropriados dos


doentes.

A importncia de obter uma histria clnica sistemtica e detalhada nunca pode ser
demasiado enfatizada. Qualquer tentativa de atalhar este processo leva a um exame
fsico no-focalizado e a um diagnstico impreciso29.

Exame Fsico
A importncia do exame fsico, tal como a da histria clnica, no pode tambm
deixar de ser enfatizada. Em primeiro lugar, h que fazer a avaliao da coluna
cervical, uma fonte frequente de dor referida. inspeo, os msculos da CR
evidenciam frequentemente atrofia, como o caso do supra e infra-espinhosos nas
roturas avanadas da coifa. Pode tambm existir edema da articulao, por trauma ou
alteraes degenerativas. Na palpao, pode identificar-se artrite acrmio-clavicular
(AC) com dor presso sobre a articulao. A tendinite do bceps braquial tambm
pode ser detetada por palpao sobre a poro anterior do ombro, com o brao em
ligeira rotao interna. Palpar a grande tuberosidade do mero, com este em
extenso, pode provocar dor, o que evidencia bursite e/ou tendinite calcificante
associadas SOD.

14
A movimentao ativa do membro deve ser feita pelo doente e, posteriormente,
a mobilizao passiva deve ser executada pelo mdico, colocando o ombro em
elevao frontal, abduo, rotao externa e interna. O ombro contra-lateral pode
servir de referncia (caso no tenha patologia). Uma dificuldade maior mobilizao
ativa est associada ao SOD enquanto que dificuldade equivalente na mobilizao
passiva e activa mais frequente na capsulite adesiva ou na osteoartrose29.

Testes provocativos
Estes testes tentam recriar a compresso da coifa dos rotadores entre a
cabea umeral e outras estruturas: ntero-superiores como o arco craco-acromial,
pstero-superiores como o bordo pstero-superior da cavidade glenide. Os testes
para as estruturas ntero-internas testam a compresso no espao sub-coracide ou
no intervalo craco-umeral29.

Testes de Impingement

Estes testes confirmam a presena de uma SOD. Contudo, no permitem


localizar a leso da coifa29.

No teste de Neer, o examinador posiciona-se atrs do doente, que se encontra


sentado, e enquanto usa uma mo para evitar a rotao da omoplata, a outra provoca
uma elevao frontal e abduo do brao do doente. Isto resultar na diminuio do
intervalo entre a grande tuberosidade do mero e a poro ntero-inferior do
acrmio33. Quando o resultado positivo, o que provoca dor, o achado sugere uma
compresso ntero-superior. A sensibilidade deste teste, avaliada com base em
leses anatmicas observadas intra-operatoriamente, de 89%29.No obstante,
Xiaofeng et. al sugerem que a dor provocada pelo teste de Neer poder ser causada
pelo contacto da coifa com o bordo superior do acrmio e no o seu bordo inferior34.

No teste de Hawkins-Kennedy, o examinador coloca-se atrs do doente e


provoca a flexo passiva do ombro a 90o, seguida de movimentos repetidos de rotao
interna. Sendo positivo, o teste causa dor resultante do contacto entre a coifa (no lado
da bolsa sinovial) e o ligamento coraco-acromial mas tambm entre a superfcie
articular do tendo e o bordo ntero-superior da cavidade glenide. O contacto entre o
tendo do msculo sub-escapular e a apfise coracide tambm se pode verificar. A
sensibilidade deste teste de 87%29.

15
No teste de Yocum, pedido ao doente que coloque a sua mo sobre o ombro
contra-lateral e que eleve o cotovelo sem elevar o ombro33. O teste positivo quando
provoca dor causada pelo contacto do tendo da coifa e o ligamento craco-acromial
e, possivelmente, a superfcie inferior da articulao acrmio-clavicular, sugerindo uma
SOD ntero-superior ou ntero-interna. A sensibilidade deste teste de 78%.

A sensibilidade dos ltimos 3 testes conjugados de 100 %, o que justifica a


sua execuo sistemtica29.

O teste de impingement posterior executado com o doente em decbito,


executando uma abduo de 90-100o em conjunto com um movimento de rotao
externa na sua extenso mxima. Um teste positivo caracteriza-se por dor posterior,
causada por compresso do lado articular do tendo da coifa entre a grande
tuberosidade umeral e a margem pstero-superior da cavidade glenide/cpsula
articular. A sensibilidade deste teste de 90%29.

Testes Topogrficos

Atravs do uso de foras de contrao isomtricas geradas por determinados


msculos, pode-se localizar a leso tendinosa. Faz-se uso do teste de Jobe ou do full-
can test29.

No teste de Jobbe, o examinador coloca-se em frente do doente, que procede


abduo dos braos em 90o e abduo horizontal dos mesmos em 30o, no plano
da omoplata, com os polegares apontando para baixo de forma a provocar a rotao
medial do ombro. O examinador pressiona os braos do doente para baixo, pedindo-
lhe para fazer resistncia contra o movimento33. O teste positivo quando h dor e
tem uma sensibilidade de 86 % e uma especificidade de 50%, quando comparado com
a explorao cirrgica29.

No full-can test, o ombro posicionado a 90o de flexo e a 45o de rotao


umeral externa, com o polegar a apontar para cima e o doente resiste elevao do
ombro. O teste positivo se produzir dor29.

Para identificar o tendo infra-espinhoso, usa-se o teste de isolamento do infra-


espinhoso, ou, de forma menos especfica, o teste de Patte.

No teste de isolamento do infra-espinhoso, o ombro posicionado a 0 de


elevao (cotovelos contra a anca flectidos a 90) e a 45 de rotao interna, com
resistncia rotao externa. O teste positivo se produzir dor29.

16
No teste de Patte, o examinador sustenta o cotovelo do doente em elevao
frontal de 90 no plano da omoplata, enquanto pedido ao doente para fazer a rotao
lateral (com resistncia rotao externa)33. O teste positivo se produzir dor. A
sensibilidade deste teste de 92%, mas a sua especificidade de apenas 30%29.

Para identificar o tendo do msculo redondo menor usam-se os mesmos


testes que para a identificao do tendo do infra-espinhoso, pois no existem testes
especficos.

Para identificar o tendo do msculo sub-escapular, podem usar-se o teste de


Gerber ou o teste de Gerber com resistncia29.

No 1, pedido ao doente para posicionar a mo contra as costas, ao nvel da


anca, com o cotovelo em 90o de flexo. O examinador afasta a mo das costas cerca
de 5-10 cm, mantendo o ngulo do cotovelo. Ao doente, depois pedido para manter
a posio sem o auxlio do examinador33. O resultado do teste positivo quando o
doente no consegue manter a posio. A sensibilidade e a especificidade deste teste
so de 100%, quando existe uma rutura completa do sub-escapular.

No 2, a tcnica de execuo exatamente a mesma que no 1, mas o doente


ter que resistir ao examinador, enquanto este empurra a mo contra o tronco29.

Para identificar a poro longa do tendo do bceps usa-se o teste de Speed ou


o teste de Yergason. No 1, o ombro posicionado a 90o de flexo, com o cotovelo em
extenso e o antebrao em supinao (com a palma da mo para cima) e com
resistncia flexo do ombro. O teste positivo se produzir dor. A sensibilidade deste
de 63% e a especificidade de apenas 35%. No teste de Yergason, o brao
colocado encostado ao ombro, com flexo a 90o do antebrao e ao doente pedido
que resista supinao imprimida ao brao pelo examinador. O teste positivo se
causar dor ou uma sensao de desconforto que corresponde subluxao do tendo
do msculo, com sada da sua goteira.

O sinal de Popeye corresponde proeminncia do msculo na poro distal do


brao, indicando a rutura do tendo bicipital33.

A combinao dos testes de impingement com os testes topogrficos ajuda a


determinar se os sintomas do doente so causados por patologia da coifa dos
rotadores. O exame fsico tem ainda que ser completado por exames de avaliao da
instabilidade gleno-umeral (IGU) e da integridade da cpsula articular, um exame da
coluna dorsal e cervical, exame neurolgico e vascular29.

17
Na sua anlise sistemtica, Papadonikolakis et al. concluem que os achados
no exame fsico usados para diagnstico da SOD, i.e. o sinal de Neer (sensibilidade -
7611%, especificidade - 3622%) e o sinal de Hawkins (sensibilidade - 8011%,
especificidade - 4119%) podem ser sensveis, mas no so especficos. Concluem
tambm que os testes altamente sensveis so pouco especficos e vice-versa35.

Por outro lado, de acordo com Malhi et al., o diagnstico clnico da SOD e da
IGU tm uma forte correlao com os achados artroscpicos. Contudo, a capsulite
adesiva e as ruturas da coifa tm um menor grau de correlao com achados
artroscpicos36.

Exames Imagiolgicos

Raio-x Simples
O raio-x de rotina presta um bom auxlio no diagnstico de SOD. Incidncias
ntero-posteriores (AP) podem evidenciar quistos subcondrais ou esclerose da grande
tuberosidade com reas correspondentes de esclerose ou formao de espores no
rebordo anterior do acrmio. Para alm disto, tambm podem ser teis na identificao
de osteoartroses da articulao AC, tendinite calcificante, osteoartrose ou IGU (leso
ssea de Bankart ou de Hill-Sachs). Uma incidncia axilar pode ser necessria para
diagnosticar um destacamento da epfise acromial. O espao sub-acromial, contudo,
no facilmente visualizvel numa incidncia AP pela sobreposio do corpo e
espinha da omoplata tendo sido criadas tcnicas especiais para este efeito. A
incidncia tangencial de sada do supra-espinhoso foi descrita por Neer e Poppen em
1977 e largamente utilizada no diagnstico de SOD. Contudo, os achados podem
apresentar uma reproduo pouco consistente pela presena de cifose torcica ou
sobreposio de estruturas sseas adjacentes como a clavcula, costelas ou corpo da
omoplata. A incidncia AP de inclinao caudal (30o) descrita por Ono et. al permite a
visualizao da projeo ntero-inferior do acrmio. Adrews et. al sugeriu o uso de
uma radiografia de perfil de forma a facilitar a observao de aspectos laterais do
acrmio31.

Artrografia
A principal indicao da artrografia identificar roturas completas da coifa dos
rotadores e orientar a infiltrao intra-articular de corticides. Como exame de

18
diagnstico, normalmente utilizada em conjugao com a TC da articulao do
ombro.

Em primeiro lugar, introduz-se na articulao gleno-umeral o meio de contraste


iodado, ar ou ambos. A quantidade total de contraste introduzida varia de 8 a 12 mL
(3-4 mL de contraste iodado e 10-12 ml de ar duplo contraste) de forma a distender a
cpsula articular. Posteriormente, so registadas radiografias em diferentes posies
articulares: rotao externa, rotao interna e perspetiva sub-acromial, antes e depois
de movimento articular29.

Contudo, a artrografia tem vindo a ser largamente substituda por outras


tcnicas imagiolgicas, tais como a RMN e a ecografia. Apesar de ter custos pouco
elevados, a artrografia um exame invasivo, com menos sensibilidade e
especificidade diagnsticas que a RMN, sobretudo no que se refere a roturas parciais
da coifa. Contudo, continua a ser uma alternativa para os doentes que tm contra-
indicaes para a RMN33.

Tomografia Computorizada
Este exame complementar de diagnstico (ECD), apesar de ser extremamente
sensvel e especfico (100% sensibilidade, 100% especificidade) na identificao das
roturas completas da coifa, tem limitaes na avaliao de tendinites e roturas parciais
(sensibilidade cai para 17-43%). No obstante, providencia informao mais detalhada
sobre a articulao em si e os tecidos moles que a rodeiam, quando comparada com a
artrografia. Permite avaliar com pormenor os ligamentos gleno-umerais, o tendo da
cabea longa do bceps braquial, as estruturas sseas, tal como a presena de corpos
livres. O procedimento inicial consiste na introduo de contraste duplo, tal como
descrito para a artrografia, sendo seguido pela execuo de tcnicas de imagiologia
tomodensitomtrica (TC scan). O ombro posicionado em rotao interna e externa
e os cortes so axiais. Usualmente, os cortes tm a espessura de 2-3 mm. A
possibilidade de reconstruo tridimensional da articulao por vezes til na
observao de alguns aspectos patolgicos particulares29.

Ressonncia Magntica Nuclear (RMN)


A RMN o ECD gold-standart para a avaliao completa do ombro, pois
permite uma diferenciao muito pormenorizada entre osso, medula ssea, tendes,
tecido muscular, ligamentos, cpsulas, bolsas sinoviais, entre outros elementos.

19
Combina, portanto, a vantagem de permitir a visualizao simultnea de estruturas
sseas e tecidos moles. Com este exame imagiolgico, todo o espectro da patologia
da coifa, desde a tendinite a uma rutura completa, pode ser diagnosticado e
avaliado29.A ossificao do ligamento coraco-acromial (OLC) ou a presena de um
esporo sub-acromial podem ser melhor identificados no plano sagital oblquo.
Contudo, a diferenciao entre estes pode ser complexa. Este exame tambm pode
evidenciar bursite sub-deltoideia/sub-acromial. Dos achados indicativos constam:
espessura da bolsa >3 mm, a presena de lquido medial articulao acrmio-
clavicular anteriormente bolsa. Normalmente, a RMN executada com o brao em
aduo. Todavia, esta posio no corresponde posio que normalmente causa
dano articulao5. A RMN muito mais sensvel e especfica na deteo de ruturas
parciais e pode identificar ruturas intra-tendinosas ou na poro sinovial do tendo29.

Ecografia
A ecografia usada para o controlo do SOD e rutura da CR h j muitos anos
e, para este efeito, tem uma preciso equivalente da RMN, usada como gold-
standart para a avaliao deste tipo de patologia. Tambm pode ser usada para
identificar degenerao adiposa do msculo. Assim sendo, a sua performance
diagnstica permite us-la como meio de diagnstico primrio na patologia da coifa
dos rotadores. Apresenta vantagens relativamente RMN, nomeadamente o seu
baixo custo, o facto de ser bem tolerada pelo doente, requerer menos tempo para ser
executada, o facto da imagem no ser influenciada pela presena de implantes
metlicos e ainda por providenciar uma avaliao global e dinmica do ombro, em
tempo real. Por outro lado, muito mais dependente da experincia do operador,
apresentando de uma longa curva de aprendizagem. Nos doentes obesos, existe
dificuldade na observao de tecidos profundos. Devido ao seu posicionamento
medial, a avaliao do msculo sub-escapular difcil37. Outra desvantagem da sua
utilizao o grande nmero de falsos positivos, na medida em que possvel encontrar
resultados anormais em at 50 % dos indivduos assintomticos38.

Medicina Nuclear
A cintigrafia ssea no normalmente usada na patologia da coifa29. Contudo,
a evidncia mostra que este ECD demonstra um aumento da fixao de radioistopos
nos doentes com PCR. H, contudo, que atentar na interpretao do exame, uma vez
que a SDRC ps-cirurgia da coifa tambm repercute estes achados39.

20
Tratamento
Teraputica Conservadora
O tratamento conservador da patologia degenerativa da coifa inclui: o alvio da
sintomatologia dolorosa, tal como a evico dos movimentos causadores; a utilizao
de analgsicos puros ou de AINEs; fisioterapia direcionada s articulaes gleno-
umerais, escapulo-torcicas ou acrmio-claviculares e aos msculos estabilizadores
para-escapulares e da omoplata; o uso de injees sub-acromiais de corticosterides;
bloqueios supra-escapulares com bupivacana; o restabelecimento do arco de
movimento escpulo-umeral; o estiramento da cpsula e msculos gleno-umerais e a
teraputica centrada na coluna cervical e dorsal (em estreita relao com o ombro)29.

Fisioterapia
A fisioterapia e a reabilitao da PCR consistem em trs fases fundamentais.
Na 1, deve ser feita uma modificao no padro de movimentao do ombro, com
vista sua proteo, juntamente coma administrao de AINEs ou analgsicos puros.
Numa 2 fase, so efetuados exerccios ligeiros de alargamento do arco de
movimento, de forma a evitar adeses. S aps a recuperao de todo o arco de
movimento deve a fisioterapia evoluir para a 3 fase, que consiste num programa de
fortalecimento dos msculos estabilizadores escapulares e da coifa33.

Segundo o estudo de Roy et al., o treino de movimentos especficos, com


feedback para o mdico e doente por meio de eletromiografia e informao cintica
fornecida por meio de dodos emissores de radiao infra-vermelha, proporcionou
mudanas, a curto-prazo, relativas dor sentida pelo doente e padres de movimento
do membro superior. Os indivduos com SOD com maiores dfices de movimentao
da articulao, no incio do estudo, foram precisamente aqueles que mais melhoraram
em termos de dor percepcionada e padres de movimentao. Assim sendo, as
estratgias de reabilitao fisioteraputicas deveriam incidir inicialmente nos dfices
de movimento dos doentes. Contudo, existe ainda a necessidade de avaliar os
resultados desta estratgia num programa de treino a longo prazo40.

Ainda segundo Osteras et al., a teraputica dirigida aos dfices individuais em


doentes com SOD, no tratados cirurgicamente, tambm revelou uma alta taxa de

21
reposta, com significativa diminuio da dor e melhoria da fora muscular e amplitude
do arco de movimento, face ao grupo de controlo41.

Administrao Sub-acromial de corticosterides


Segundo a metanlise de Arroll e Smith, a administrao de corticosterides
por injeo sub-acromial eficaz no tratamento de tendinite da coifa dos rotadores,
com melhoria clnica comprovada durante um perodo at 9 meses. Tambm se
afirma, com elevado grau de certeza, que os corticides so mais eficazes no
tratamento desta patologia que os AINEs e que uma maior dose de corticosterides
poder ser mais eficaz que uma dose mais baixa. Quanto questo de segurana,
referente utilizao crnica de corticides e seus possveis efeitos deletrios (e.g.
rutura tendinosa), no possvel estabelecer uma relao de causa-efeito42. Contudo,
segundo Speed, deve evitar-se a administrao de mltiplas injees num curto
perodo de tempo ou a sua aplicao diretamente no tendo porque ambos aumentam
o risco de rutura tendinosa43.

Bloqueio Nervoso com Bupivacana


O bloqueio nervoso supra-escapular com bupivacana um mtodo
relativamente desconhecido mas eficaz, barato, seguro e bem tolerado para tratar dor
crnica no ombro devida a artrite e/ou patologia degenerativa da articulao. A sua
eficcia no se encontra estabelecida para outras patologias como a artrite
seronegativa ou a SOC. Tem a vantagem de ser uma tcnica facilmente executvel44
(bloqueio indireto pela injeo de 10 mL de bupivacana a 0,5% na fossa supra-
espinhosa29) e constitui uma alternativa ao tratamento per os e administrao de
injees intra-musculares. Constitui tambm uma alternativa para os doentes que no
renam condies/aceitem interveno cirrgica. Na PCR, so administradas 2
injees com 4 semanas de intervalo entre elas29. Os doentes com rotura extensa da
coifa dos rotadores, moderadamente sintomtica, sujeitos a tratamento conservador
podem manter uma funo satisfatria do ombro durante pelo menos quatro anos,
apesar de uma progresso significativa das mudanas degenerativas articulares
estruturais. Existe o risco de uma rutura suscetvel de ser reparada poder evoluir para
uma rutura irreparvel ao fim de 4 anos45.

22
Retirar concluses seguras sobre a eficcia de qualquer uma destas
intervenes difcil porque no existem critrios de diagnstico especficos e restritos
para as diferentes patologias causadoras de sintomatologia dolorosa do ombro,
procedimentos vlidos de randomizao, escalas vlidas para a medio de
resultados e porque as populaes estudadas so heterogneas. Na abordagem ao
tratamento conservador do doente, os clnicos devem usar, tanto quanto possvel, a
sua capacidade crtica e experincia de forma a compensar a falta de evidncia
cientfica que suporte as diferentes modalidades teraputicas29.

Teraputica com ultra-sons, eletroterapia e terapia com


laser
Vrios estudos investigaram o uso de teraputicas adjuvantes como: a
teraputica com ultra-sons, a teraputica com laser e a eletroterapia, tendo sido
incapazes de provar a sua superioridade face ao placebo33.

A teraputica de baixa intensidade com laser no demonstra resultados


superiores ao placebo na reduo da intensidade da dor, aumento da amplitude de
movimento ou diminuio da incapacidade funcional46.

Teraputica por ondas de choque


A teraputica com ondas de choque (TOC) de alta energia (>0.28 mJ/mm2)
eficaz (evidncia moderada e forte) no tratamento da tendinite calcificante da coifa dos
rotadores no curto, mdio e longo prazo. A focalizao das ondas de choque nos
depsitos de clcio mais eficaz (evidncia moderada) que a focalizao na grande
tuberosidade umeral. A TOC radial parece ser uma modalidade prometedora
(evidncia moderada) no tratamento desta patologia.

Na tendinite no-calcificante, apenas evidncia limitada favorece a associao


de TOC de mdia energia com fisioterapia face a fisioterapia isolada. No existe
evidncia que favorea a TOC de baixa, mdia ou alta energia, relativamente ao
placebo ou destas modalidades teraputicas, umas relativamente s outras47.

Tratamento Cirrgico

23
A dor secundria PCR responde usualmente bem teraputica
conservadora. A dificuldade major para o clnico prende-se com o "timing" cirrgico,
uma vez que uma interveno cirrgica precoce favorece um melhor prognstico. Esta
tomada de deciso deve ter em conta o desempenho pretendido para a articulao, tal
como as co-morbilidades do doente. Nos doentes mais jovens, o objectivo dever ser
restaurar as relaes anatmicas e maximizar a fora e funo enquanto que nos
doentes mais velhos o objectivo dever ser antes minimizar o risco cirrgico e aliviar a
dor, com ganhos menos significativos em termos de fora e funo. Em geral, as
indicaes cirrgicas absolutas so a perda de fora aguda, ps-traumtica, em
indivduos jovens e activos sem disfuno prvia da coifa. As indicaes cirrgicas
relativas so dor ou fraqueza muscular refratria a teraputica conservadora adequada
durante 3-6 meses33.

Cirurgia Aberta
A reparao da coifa dos rotadores feita usualmente por meio de cirurgia
aberta, sendo necessrio executar uma inciso de 10-15 cm na poro superior do
ombro. Faz-se uma inciso no msculo deltide e alisa-se a superfcie inferior do
acrmio. Suturas so feitas nas extremidades dos tendes que sofreram rutura e so
posteriormente ligadas ao mero por meio de tneis criados para o efeito ou ncoras
de sutura ortopdicas. Uma vez que no possvel visualizar todo o ombro usando
esta tcnica cirrgica, muitos cirurgies executam uma artroscopia diagnstica inicial,
de forma a excluir patologia coexistente passvel de ser reparada na mesma cirurgia. A
cirurgia aberta pode ser executada em regime de internamento ou ambulatrio.
Tcnicas standart de reparao dos tendes, combinadas com acromioplastia
(aplanamento das irregularidades sub-acromiais) anterior, proteo do membro no
ps-operatrio e fisioterapia devidamente monitorizada podem produzir melhorias
consistentes e duradouras da omalgia e da amplitude de movimento da articulao. A
reparao da coifa dos rotadores, por meio de cirurgia aberta, tem normalmente
timos resultados, com alto grau de satisfao do doente. Romeo et al. relatam que
94% dos doentes se encontram satisfeitos com os resultados da cirurgia, 4 anos aps
a interveno, com alvio duradouro da dor e melhoria funcional. Outros estudos,
realizados por Baysal et al., demonstram que 96% dos doentes se encontram
satisfeitos ou muito satisfeitos com os resultados da cirurgia; 78% dos doentes voltam
a trabalhar, sem alteraes, dentro de um ano ps-cirurgia. Na maioria dos casos, a

24
idade do doente ou a dimenso da rutura no influencia a amplitude de movimento ou
a qualidade de vida do doente no perodo ps-cirurgia29.

Cirurgia Aberta com recurso a transferncia tendinosa e/ou


muscular
A reparao de ruturas grandes ou completas da coifa dos rotadores um
procedimento complexo, uma vez que o tecido presente na extremidade dos tendes
que sofreram rutura frequentemente frivel e pouco ntegro, devido degenerao
sofrida, pela cronicidade das leses. Ainda assim, as extremidades tm que ser
suturadas de forma segura para atingir resultados satisfatrios. Uma tcnica que pode
permitir contornar esta dificuldade consiste na utilizao de um enxerto parcial ou total
do ligamento craco-acromial para unir as extremidades tendinosas e possibilitar uma
ancoragem segura. Esta tcnica proporciona resultados funcionais excelentes48.

Outro estudo, efectuado em material cadavrico por Buijze et al., sugere a


vantagem da transferncia livre dos msculos grande dorsal e redondo maior em
cirurgia aberta para reparao dos msculos da coifa. Ambos os msculos so bons
candidatos para compensao de dfices musculares e neuro-musculares. Contudo,
pelo facto de possuir um maior comprimento, quando comparado com o redondo
maior, o grande dorsal evita distenso muscular, com possveis melhores resultados
cirrgicos49.

Artroscopia
A cirurgia artroscpica envolve o uso de uma cmara especial acoplada a um
telescpio cirrgico estreito para permitir a visualizao do interior da articulao. No
mbito da cirurgia ortopdica, foi primeiro usada no joelho. Progressivamente, foi
sendo aplicada ao ombro, punho, anca, malolos e ps. O procedimento pode ser
efetuado com o paciente sentado ou em decbito lateral, estando normalmente sob
anestesia geral. So criadas incises de 5 mm, na poro frontal, lateral e posterior do
ombro, podendo o artroscpio e restantes instrumentos ser trocados entre estas,
conforme necessrio. Inicialmente efetua-se uma artroscopia diagnstica com:
inspeo das bolsas sinoviais, do tendo do bceps braquial, do anel fibroso que
rodeia a cavidade glenide, cpsula articular, ligamentos, superfcies articulares e dos
tendes da coifa. S depois se procede cirurgia planeada, evitando o no tratamento
de patologia significativa. feita uma avaliao radiogrfica prvia do tamanho e

25
forma do acrmio e presena de espores como guia para uma eventual
acromioplastia (Descompresso sub-acromial artroscpica; aplanamento das
irregularidades sub-acromiais). O objetivo deste aplanamento providenciar mais
espao cirrgico e aliviar a presso sobre o tendo em recuperao29. Este
procedimento, efectuado por cirurgies experientes, proporciona um elevado grau de
satisfao ao doente que mantido durante pelo menos 6 anos aps a cirurgia (em
doentes sem rutura muscular)50. Segundo Rudbeck et al., um bom indicador do
prognstico ps-descompresso o uso de opiides durante o 1 ano aps o
procedimento, o que enfatiza tambm o papel da dor como fator prognstico51. Uma
acromioplastia demasiado agressiva deve ser evitada, porque a remoo excessiva de
acrmio anterior pode aumentar o risco de uma subluxao ntero-superior do mero.
Utiliza-se depois o acesso lateral ao ombro, avaliando o tamanho e padro da rutura.
Faz-se o desbridamento ligeiro da zona onde se far a ligao do tendo ao osso para
potenciar a angiognese local. So posteriormente feitas as suturas e a colocao de
ncoras, concluindo o procedimento. injectado um anestsico de longa durao para
facilitar o ps-operatrio29.

De acordo com MacDonald et al., a cirurgia artroscpica atinge resultados bons


a excelentes numa grande percentagem de doentes (num dos estudos, 95%), sendo
estes independentes do tamanho da rutura. Existe recuperao rpida de funo, com
elevao do brao acima do nvel da cabea, em 4 meses (mdia),
independentemente do tamanho da rutura. O atraso no diagnstico, mesmo de vrios
anos, no uma contra-indicao para cirurgia artroscpica. Os resultados sugerem
no existir diferena em termos de funo ou qualidade de vida entre os doentes
submetidos somente a artroscopia e os doentes submetidos a artroscopia com
acromioplastia52.

Num estudo prospetivo de 88 doentes, Castracini et al demostram que


complementar a reparao artroscpica de uma rutura pequena a mdia da coifa com
matriz de fibrina rica em plaquetas no altera os resultados cirrgicos53.

Prognstico
O prognstico depende de mltiplos vrios factores, vrios dos quais se
encontram incorporados no ndice SPADI (Shoulder Pain and Disability Index;
questionrio validado de auto-preenchimento que consiste em 5 itens referentes a dor
e 8 referentes a incapacidade funcional, variando de 0 a 100 pior resultado possvel).
Um score SPADI elevado, indicativo de mau prognstico, associa-se a doentes jovens,

26
do sexo masculino, a um alto grau de dor e incapacidade funcional, ao facto de se
estar de baixa mdica e ao uso regular de medicao analgsica. Por outro lado, o
facto de no se estar de baixa mdica, um bom grau de abduo ativa, a injeo local
de corticosterides e injees prvias de cortisona esto associados a bom
prognstico. Os achados patolgicos na RMN e a exsudao ou espessamento das
bolsas sinoviais na ecografia no esto includos neste modelo preditivo. O melhor
factor preditivo para maus resultados a curto prazo a baixa mdica16.

Concluses
O conhecimento dos mecanismos fisiopatolgicos de base e a tcnica relativa
ao diagnstico imagiolgico e tratamento cirrgico da SOD e da PCR, sofreram uma
grande evoluo ao longo dos ltimos anos. Os ECD permitem hoje uma maior
facilidade e qualidade no diagnstico, com identificao mais precisa da rea
anatmica afetada, enquanto que os meios cirrgicos possibilitam maior recuperao
da capacidade funcional da articulao do ombro, mesmo na sequncia de patologia
crnica associada a degenerao tendinosa significativa. Evoluram tambm no
sentido de uma menor invasividade, com diminuio da morbilidade associada aos
procedimentos cirrgicos. Tudo isto se traduz na melhoria da qualidade de vida dos
doentes com esta patologia.

Contudo, evidente a controvrsia que existe em torno deste tema, partindo da


definio de SOD, passando pela explicao dos seus mecanismos fisiopatolgicos e
terminando na determinao da melhor abordagem teraputica a implementar. Toda
esta dissidncia se prende, na viso do autor deste artigo, com uma definio pouco
satisfatria e exacta da PCR no seu todo, partilhando, mltiplas vezes, diversas
entidades clnicas, tais como a capsulite adesiva, as SDRC e as tendinopatias dos
msculos da coifa caractersticas clnicas, patolgicas e imagiolgicas comuns. Estas
caractersticas comuns e, em consequncia, a dificuldade em discernir a verdadeira
etiologia da patologia em questo, dificultam a execuo de estudos randomizados de
grandes dimenses, impossibilitando retirar evidncia cientfica de qualidade a partir
das suas concluses. Assim sendo, de forma a promover um maior grau de
esclarecimento sobre a matria em estudo, seria, porventura, necessria uma maior
uniformizao, por meio da implementao de guidelines com critrios clnicos,
imagiolgicos e patolgicos mais precisos, promovendo uma maior destrina entre as
entidades clnicas ou, ento, talvez, a sua integrao num espetro contnuo de
patologia da coifa.

27
Agradecimentos

No houve conflito de interesses na realizao deste estudo.

Ao Dr. Costa e Castro, por toda a disponibilidade, orientao e olhar crtico, que
fundearam a preparao e elaborao deste trabalho.

Aos meus pais Dinis Frias e Ftima Frias e minha irm Helena Frias, por todo o
apoio prestado e pela ajuda disponibilizada na dvida e na incerteza.

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Referncias Bibliogrficas

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