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La pregunta por la derivacin

La posicin interdisciplinaria en la clnica psicopedaggica 1 2

Presentacin

Este escrito vuelve sobre el tema de la derivacin:

o Vamos a partir de algunas consideraciones clnicas, vamos a partir de los problemas que la
derivacin nos plantea en la clnica.

o En segunda instancia vamos a recurrir al concepto de interdisciplina para poder ubicar una
posicin desde la que una derivacin puede ser pensada. Aqu se nos har necesario ubicar
la interconsulta como dispositivo necesario para ubicar una pregunta acerca de la derivacin.
o En tercer lugar vamos a abordar un material clnico con el que podamos ver cmo es que esos
conceptos y esa posicin se juegan en la clnica.

Antes de comenzar con el primer punto es necesario que hagamos explcitos los criterios sobre los
que estas conceptualizaciones se sustentan:

o Existe una compleja relacin entre la posicin clnica y las conceptualizaciones tericas. Las
conceptualizaciones lo son a partir de la clnica; se trata de construcciones y como tales
implican atribucin de significaciones, significaciones que diferirn segn sea la posicin
desde la que el nio sea escuchado; posicin que, a su vez, reclama de una
conceptualizacin que la sustente, que la legitime.

Esto quiere decir que las conceptualizaciones no son una lectura directa de nada. La
conceptualizacin que el profesional sostenga acerca de, en este caso, la interdisciplina se construye
en el interior de la clnica y a partir de una posicin clnica. Y esta conceptualizacin sostiene la
posicin clnica, a la vez que permite sostener una direccin en la intervencin.

Cuando la clnica se sustenta desde la posicin que estamos tratando de bordear, desde esta posicin

1 Este artculo tuvo su origen en una clase dictada en el contexto del curso virtual "Temas de psicopedagoga" organizado por el Equipo
de Psicopedagoga del hospital "Doctor T. lvarez", abril de 2003.
2
Digitalizacin y primera correccin a cargo de la Prof. Soledad Barreto.
cuyos contornos estamos intentando definir, no es posible pasar "alegremente" de un marco terico a
otro, de una teora a otra. No es posible "tomar un poco de all y un poco de ac". Por el contrario,
cualquier recorte conceptual debera remitir necesariamente a todos y a cualquier otro recorte. La
posicin clnica que intentamos transmitir introduce la coherencia como una necesidad.

Acudir a la clnica es un imperativo. Los efectos de la posicin, los efectos de una conceptualizacin,
deben poder ubicarse all.

Pero debe quedar muy claro que la clnica no es el lugar que "ilustra" nuestra conceptualizacin; la
clnica no es el lugar al que acudimos para buscar "buenos ejemplos" para nuestras teoras. Por ello la
introduccin de un material clnico en este contexto debe ser pensada como del orden de una
transmisin. Se trata de un intento de transmitir algo de la clnica, algo acerca de la intervencin
clnica, algo acerca de cmo pensar la clnica. Se trata de una intervencin que es del orden de la
enseanza y no del orden de la clnica. Es, entonces, en este contexto de enseanza, en este contexto de
transmisin, como "hacemos uso" del material clnica... que es muy diferente de "usar" la clnica como
lugar en el que la teora se hace ejemplo, esto es, como lugar en el que "se fuerza" al nio para que
encaje en la conceptualizacin que el profesional sostiene y que lo sostiene.

El peligro de que una conceptualizacin se torne prejuicio siempre est presente. Lo que puede
rescatarnos de ese lugar es una posicin clnica regida por una tica que haga de nuestra mirada una
mirada vigilante y crtica de la propia prctica. Lo que puede rescatarnos de ese lugar es la pregunta
dirigida a la propia mirada antes que a aquello que es mirado.

Los problemas que la derivacin nos plantea

Para poder ubicar algo acerca de la derivacin deberamos empezar por ubicar cules son los
problemas que esta cuestin nos plantea. Algunos podran pensar que de lo que se trata es de
establecer una serie de criterios que nos orienten de manera de poder tomar la decisin ms
adecuada. Podramos acordar con esta perspectiva slo en el caso de que se tratara de criterios
singulares, esto es, criterios construidos en el interior de la clnica. Nada es ms opuesto a la clnica
que proponemos que sostener la posibilidad de la existencia de criterios de intervencin "en general".
En todo caso se tratara de ubicar los criterios de cada derivacin.

El problema de la derivacin no nos remite a un tema terico que podamos resolver a partir de un
texto o de una conceptualizacin; el problema de la derivacin nos remite a una decisin acerca de la
intervencin clnica... la derivacin es un modo de intervencin clnica.

Entonces, no se trata del problema de la derivacin "en general" sino de la derivacin de Matas, de
Pablo, de Carla o de Micaela. Lo que estamos diciendo es que la decisin acerca de la derivacin es
en el caso a caso... y se trata de una decisin muy compleja que implica un clculo en el que habr
que poner en relacin muchos y muy variados elementos. Ya veremos, cuando lleguemos al punto
sobre "interdisciplina", que encontraremos un sustento conceptual que nos permitir ubicarnos en un
lugar desde el cual pensar la derivacin... Sin embargo, al mismo tiempo sostenemos que ningn
profesional, ninguna disciplina, ninguna teora, puede decirnos nada acerca de qu o cmo pensar la
derivacin de un nio en singular.

Es importante que en este punto hagamos un alto para que podamos ver cmo la pregunta que nos
formulamos contiene en s misma una acerca de los caminos posibles hacia una respuesta probable; no
obstante ello, slo si la respuesta nos sorprende podremos estar seguros de que hemos tomado por
"un buen camino". As, si alguien se estuviera preguntando, por ejemplo: "Cules seran los criterios
clnicos que me permitiran decidir la derivacin de un nio a tratamiento psicolgico?", pues... no
encontrar en las pginas que siguen ni la ms mnima pista para una respuesta posible. Por qu?
Porque all la nica respuesta que podramos dar es que tales criterios simplemente no existen, porque si
existieran dejaran de pertenecer a la cnica que sustentamos. Unos tales criterios partiran necesariamente
de sostener que existe una relacin "natural" entre una disciplina y un repertorio de producciones del
nio y, adems, que esta relacin es independiente de toda historia familiar, de toda situacin
contextual histrica, social y geogrfica; independiente, tambin, de los mbitos institucionales en los
que ejercemos

Independiente adems de variables culturales, econmicas y polticas

Sera desentendernos del lugar que la demanda de los padres ocupa en esto de derivar o no, a quin,
cundo y cmo. Como si fuera lo mismo derivar en Rosario que en Pico Truncado! Como si fuera lo
mismo derivar cuando se ejerce la clnica en un equipo interdisciplinario, en un consultorio privado, en
un hospital pblico, que en una sala de Las Lomitas o como integrante de cartilla de una obra social!

Y adems: derivamos al nio o a los padres? Derivamos para un diagnstico o para un tratamiento?
Derivamos para que vaya a fonoaudiologa, a neurologa, o para que vaya a tal o cual fonoaudilogo,
a tal o cual neurlogo? Derivamos para armar un pasaje de un tratamiento a otro o para agregar un
nuevo tratamiento? Cuantos ms tratamientos mejor? Quin decide la derivacin? Derivamos a
neurologa o a psiquiatra? A psicologa o a psicoanlisis? A un fonoaudilogo a un terapeuta del
lenguaje? A un psicomotricista o a un kinesilogo? Y qu hacemos con el espacio que queda entre
una derivacin necesaria y una derivacin posible? Cundo una derivacin es necesaria? Cmo
saber si es posible? La derivacin es un hecho, es un acto, o ms bien deberamos pensarla como un
proceso?

La intencin de esta primera aproximacin al tema es problematizar el campo, abrir preguntas (aqu
hemos formulado slo unas pocas); la intencin es que vayamos ubicando algo de l a complejidad del
problema. En definitiva, nuestra intencin es dejar establecido, de entrada, que una derivacin no se
puede decidir a partir de una lista de pasos a seguir, que no hay ms regla que la de atender a la
singularidad ... a la singularidad del nio, a la de su familia, a la de su contexto, a la de la urgencia; a la
singularidad de lo geogrfico, de lo histrico, de lo social; a la singularidad de las polticas, de lo
econmico; y tambin a la singular historia de ese tratamiento; a lo singular de la transferencia, a lo
singular de nuestras propias hiptesis acerca de ... En fin, a la singular manera en que todas estas
singularidades se entraman.

Por cierto, nada se encuentra entonces ms alejado de esta conceptualizacin que, por ejemplo, deci dir
una derivacin a una consulta neurolgica por "el resultado de un Bender". Como descubri Gaston
Bachelard hace ya tiempo, lo simple no existe; slo existe lo simplificado.

La interdisciplina, un lugar para la pregunta

Cmo se hace para ser un "buen derivador"? En principio se trata de saber lo suficiente para poder
formular una pregunta, pero no tanto como para poder responderla. Es decir que se trata de una posicin con
relacin al conocimiento en la que la posibilidad de un saber absoluto s presenta como imposible. En un
artculo muy breve, Rubn Dimarcos refiere a este tema. Si bien habla de "transdisciplina", lo que nos
dice resulta absolutamente pertinente al tema que nos interesa.

As es como para algunos el trans es la bsqueda de un saber absoluto, de un nico paradigma que d
cuenta de las mltiples cuestiones que la realidad plantea. Para otros, por el contrario, el "trans" alude a
la falta.3

Vemos que no alcanza ion declararse "interdisciplinario" o "transdisciplinario" Se trata de una


declaracin "polticamente correcta", pero insuficiente

En fin, como siempre, cada vez que decimos inter o transdisciplina tenemos que decir algo ms: qu
queremos decir? Qu atravesamientos ideolgicos se juegan?

Es en ese mismo artculo donde Dimarco se ocupa de decirnos qu es lo que l quiere decir cuando
habla de "interdisciplina" y para ello recurre a Edgar Morin quien en su El mtodo4 dice que no se trata
de:

...encontrar un principio unitario de todos los conocimientos [...] que borrara toda la diversidad de lo real,
ignorara los huecos, las incertidumbres y aporas que provoca el desarrollo de los conocimientos (que
llena huecos pero abre otros, resuelve enigmas pero revela misterios).

De qu interdisciplina hablamos? Por qu acudimos al concepto de interdisciplina para pensar


acerca de la derivacin?

Hablamos de una interdisciplina que nos permite sostener la incertidumbre, la incertidumbre acerca del nio
pero tambin la incertidumbre acerca de nuestro propio conocimiento. Es justamente la imposibilidad de
sostener puntos de ignorancia lo que nos conduce hacia esa interdisciplina de la "mirada integral" de la
que habla Fernando Maciel en su artculo "Lo posible y lo imposible en la interdisciplina", una de cuyas
formas es la de:

...la observacin directa. Ella consiste en permitir a un representante de cada disciplina observar o
evaluar en forma directa al paciente, luego de lo cual cada uno aportara los puntos relevantes,
necesarios e indispensables a considerar en dicho abordaje teraputico. [. .. ] Es a partir de estos
recortes parciales que se intenta construir una visin integral del nio, para la que nada puede perders e
de vista.5

Entendemos entonces que no se trata de derivar para alcanzar una "mirada completa"; en todo caso
esta perspectiva lo que "apenas permite es configurar una suerte de espejismo integral del paciente".

Desde esta perspectiva todas las miradas seran necesarias, todas las derivaciones seran pertinentes.
Cualquier derivacin a cualquier especialista de cualquier disciplina sera oportuna... En este sentido,
otra mirada "siempre viene bien" pues, siempre, algo "agrega".

***
A travs de estos primeros prrafos hemos intentado que quede claro que no se trata de "todo". Es hora

3 Rubn Dimarco, "Qu es el saber-hacer en el trabajo con nios psicticos y autistas?", en Se hace camino al andar, revista del
Hospital Infanto-Juvenil "Doctora C. Tobar Garca", 1992, p. 51.
4 Vase Edgar Morin, El mtodo, t. 1, La naturaleza de la naturaleza, Madrid, Ctedra, 1981.
5 Fernando Maciel, "Lo posible y lo imposible en la interdisciplina en Revista de Lassociaci d atenci precoc, N 17-18, Barcelona,

2001.
de volver nuestra mirada hacia el otro lado: tampoco se trata de "nada". Recordemos que Morin deca
que el conocimiento abre enigmas, esto es, abre preguntas: las intervenciones con el nio en el mbito
de la psicopedagoga (como en cualquier otra prctica clnica) abrirn preguntas en el psicopedagogo. Y
hete aqu que algunas de esas preguntas no podrn encontrar respuesta sino ms all de los lmites de
la propia disciplina.

Vamos a leer otra vez ms a Maciel:

La interdisciplina es una forma de abordaje teraputico. Esta forma de abordaje teraputico est
determinada por la posicin que adopta un terapeuta frente a lo que denominamos "obstculo clnico".
Entendemos el obstculo clnico como el resto que se produce a partir de la delimitacin de un objeto y
un campo especfico de trabajo; por lo tanto es irreductible a toda intervencin. En el trabajo
interdisciplinario es donde se realiza la transmutacin de aquello que en todo tratamiento se erige como
obstculo clnico, en la formulacin de un problema. Formular un problema es articular una pregunta
sobre aquello que resiste como real [...] tenemos que considerar que la interdisciplina se produce como
efecto del trabajo clnico de un equipo. ste se constituye en funcin del planteo de un problema.

Queremos subrayar que se trata de la presencia efectiva de otros profesionales a los cuales dirigimos
nuestras preguntas y tambin eso de que hay algo de una "cierta falta de saber irreductible".

Ahora antes de pasar a una vieta clnica, slo resta que ubiquemos que la posicin interdisciplinaria se
vale de la interconsulta como herramienta. Vamos a ir nuevamente al texto de Maciel y, con sus
palabras, vamos a cerrar esta primera parte del texto:

Consideramos que la interconsulta es un modo de intervencin interdisciplinaria. Ella es la herramienta


que permite dirigir y trabajar una pregunta por fuera de los lmites de la propia disciplina. [ ... ]

Las interconsultas son el intento de bordear simblicamente aquello que le surge a cada terapeuta como
pregunta, convirtindose en el motor de esta forma de toda intervencin

Una vieta clnica

Laura es una nia de ocho aos que cursa tercer ao de EGB. Sus padres consultan por problemas en
el aprendizaje escolar que se manifiestan en todas las reas del conocimiento. Los paps refieren que
tiene tambin dificultades para relacionarse con los pares: La escuela lo corrobora. Ni los padres ni la
docente pueden dar precisiones acerca de las dificultades de Laura. Sabe leer, sabe escribir, resuelve
clculos... pero "todo le cuesta".

No voy a dar datos acerca de la historia de esta nia nos vamos a manejar con una "fotografa actual"
Recurrir a un corte sincrnico para pensar en lo que est ocurriendo en este momento. Por supuesto
que se trata de una artificialidad introducida en funcin de esta transmisin ya que en la clnica no
podramos pensar lo que est ocurriendo ahora sin incluir la historia y, con ella, el lugar que esta nia
ocupa en la pareja parental.

En esta vieta, que ser breve, vamos a incluir algunos comentarios que Laura realiz durante las
entrevistas que llamaron mi atencin. Luego veremos un breve recorte de su produccin con relacin a lo
escolar en las reas de matemticas Y de lectura.

Algunos comentarios al pasar


Un da al llegar al consultorio, me cuenta: "Me voy a ir a vivir eh... me voy de vacaciones a Mendoza".

- Yo le ofrezco que cambie de lpiz porque el que est usando es muy blando y mancha las
hojas, y ella me responde: "Ay! Porfis! A m me encanta apretar el lpiz, yo me acostumbro.

A causa de una imagen de un libro hace el siguiente relato: Sabs qu? Cuando yo era chica mis padres
me contaron que me alej de un shopping... corr para all y mi pap vena con una bolsa... Yo me baj de
una escalera... Pegaba unos gritos! ... Mi mam ni me vio."

Un verdadero problema

Laura lee el siguiente problema:

Pablo tiene un lbum de fotos. En cada pgina se pueden pegar 5 fotos. Pablo ya complet 12
pginas. Cuntas fotos tiene en su lbum?

Laura lo lee en voz baja y cuando termina dice: "Hay que sumar no se puede sumar 5 y 12 porque no ...
los dos nmeros son decena o unidad ... Y aparte no se puede sumar con los dedos". A partir de este
comentario suyo realizado no bien termina de leer el enunciado, yo intervengo y se da el siguiente
dilogo:

- Claro, no se puede hacer 5 + 12. Y qu hay que sumar entonces?


- Hay que sumar 5 y 5 y 5 y 5 y 5 o si no 12 + 12 +12 +12 + 12 tampoco.
- Es lo mismo?
- No, no es lo mismo pero son 5 hojas... 5 fotos en cada... en cada hoja. (Subraya la entonacin de
la palabra "cada")
- Y cmo es eso de las decenas y las unidades?
- El 5 es una unidad y el 12 es decena.
- El 2 es decena?
- El 12... Yo dije el 12. Ah! Me confund... Bueno, est bien ...
- Pero yo voy a contar con los dedos... Y... bueno... Pero yo no siempre la maestra se enoja y los tengo
que poner abajo del bancodice Lauuuraaaa!!!

Lectura: "Los pulpos"

Lee en voz alta un texto sobre los pulpos que cuenta acerca de las estrategias con las que se protegen de
sus enemigos. Se trata d un texto informativo que, resumidamente, dice que los pulpos a veces esconden
cavando agujeros y amontonando piedras con sus tentculos, que pueden cambiar el color de su piel para
confundir al enemigo, que pueden largar una tinta negra venenosa para alejar a cualquier animal que
pretenda atacarlo.

Cuando termina su lectura y le pregunto qu le parece lo que hacen los pulpos dice:

- Con los tentculosagarra a las personas con los tentculos, los aprieta y se los come
- En el libro leste eso?
- No.
- Qu leste?
- Porque el pulpo no tiene caparazn como los cangrejos... ay! No me acuerdo! El pulpo cava
ayudndose con sus tentculos pero si no da resultado puede aparecer un ataque de nube o de
montaa. Y si un tiburn o pez malo se cambia de color. .. porque cambia de color el mar as los peces
lo confunden con el mar. Si el mar es rosa el pulpo es rosa. Si el mar es rojo, el pulpo es rojo; si el mar
es multicolor, el pulpo... Qu vamos a decir? Los pulpos son igual que el mar y listo!!

A partir de all intervengo haciendo tres dibujos al tiempo que voy explicndole a Laura acerca del texto
que acaba de leer. Comienzo dibujando al pulpo acumulando piedras con sus tentculos y metindose en
el hueco que queda formado. Paso a la "segunda defensa" del pulpo y esta vez lo hago en medio de un
mar verde. Agrego un tiburn que se acerca amenazante y entonces pinto al pulpo del color verde del
mar. Para terminar, dibujo un pulpo lanzando tinta negra hacia el lugar desde donde se acerca otro "pez
malo". A Laura todos estos dibujos le resultan muy divertidos y me va dando indicaciones, va haciendo
agregados y colaborando con los dibujos y los colores. Concluida esta obra colectiva, charlamos un poco
sobre las "defensas de los Pokemones". Entonces, retiro lo dibujos y le pregunto si ahora me podr
explicar cules son las tres defensas de los pulpos:

- Primero, cambiar el color de la piel. Otra, cavar con un tentculo y ponerse abajo... poner piedras arriba
para que nadie lo vea. Otra defensa... cul era? Ah! S! Si un tiburn va a atacarlo echa como una
nube negra y venenos de unos agujeritos.

***
Hasta aqu los recortes clnicos tomados de las intervenciones con Laura. Ya habrn advertido que no se
trata de recortes ingenuos. Cuando escuchamos, no escuchamos ingenuamente. Escuchamos desde una
posicin pero tambin escuchamos desde nuestros conocimientos. Slo podr surgir una pregunta
acerca del lenguaje o de la subjetividad de esta nia si "algo s". Tengo que saber tanto como para poder
ubicar una pregunta, tanto como para poder formular un problema, tanto como para necesitar una
interconsulta con otro/s profesional/es y as pensar juntos cul sera la intervencin ms pertinente para
esta nia en este momento. Formular una pregunta no es tarea sencilla. Slo se puede formular y dirigirla
a otro desde una posicin interdisciplinaria. Pero, tambin, slo se la puede formular a partir de un
importante trabajo intelectual del que cada profesional es responsable de manera individual.

Obviamente, se trata de un recorte mnimo y faltan datos sobre la historia de esta nia. Sin embargo, a
los efectos de realizar un ejercicio es suficiente y cada uno podr ubicar aqu alguna pregunta: entiende
lo que lee? Entiende las preguntas? Lo confuso del lenguaje tiene que ver con una dificultad especfica
relativa a los aspectos sintcticos del lenguaje? O debemos referirlo a la posicin subjetiva? Habla con
el sinsentido? Por qu despus de los dibujos su expresin verbal se ordena? Qu de la intervencin
orden qu?

Claro que lo que acabamos de leer es un recorte... Y todo recorte lleva hacia un lado y no hacia el otro.
Las intervenciones tambin son efecto del recorte que el profesional va haciendo. Sucede que cuando
escuchamos a un nio siempre hacemos un recorte: recortamos a partir de nuestras referencias clnicas,
recortamos a partir de nuestras conceptualizaciones, recortamos a partir de nuestros conocimientos. La
pregunta, el problema que podamos formular, no tienen que ver exclusivamente con lo que la nia
produce, no hay lectura directa de los datos. Los datos son siempre observables, esto es, construcciones.

La pregunta que ubico con relacin a esta nia tiene que ver con ciertos conocimientos tericos acerca
de la constitucin del sujeto del inconsciente, con una conceptualizacin del lenguaje, con conocimientos
acerca del desarrollo del lenguaje expresivo y del lenguaje comprensivo, con ciertas representaciones
acerca de las relaciones entre pensamiento y lenguaje, con una forma de pensar acerca de las relaciones
entre lenguaje y subjetividad; tiene que ver con una conceptualizacin acerca de la incidencia de la
subjetividad en los procesos de apropiacin del conocimiento escolar, con una construccin terica
acerca de la incidencia de los problemas en el lenguaje en el proceso de aprendizaje en el contexto
ulico ...

Ahora bien, a partir de recorte podemos ubicar cuestiones del orden de la subjetividad a la vez que
preguntarnos por cmo Laura comprende aquello que se le dice o aquello que lee.6 Supongamos que
realizamos una interconsulta con un fonoaudilogo y con un psicoanalista. Supongamos que nos
ponemos a pensar acerca de Laura, del armado del lenguaje, del proceso de constitucin subjetiva.
Supongamos que el fonoaudilogo considera que parece posible que esta nia presente dificultades en el
lenguaje y que el psicoanalista plantea que, efectivamente, en el material se ubican muchos datos que
hacen pensar en una falla en la constitucin subjetiva... Eso querra decir que no tiene problemas en el
aprendizaje? Querra decir que tengo que derivarla a diagnstico psicolgico y a diagnstico
fonoaudiolgico? Querra decir que, llegado el caso, debera realizar ms de un tratamiento?

No hay una respuesta para estas preguntas ms all de la clnica.

Slo si volvemos a Laura, a su historia, a su familia, a su escuela, podremos encontrar algunos


elementos que nos van a permitir tomar una decisin acerca de la estrategia de intervencin clnica.

El final de tratamiento7

Introduccin

No es la intencin de este artculo establecer criterios de alta sino formular preguntas e hiptesis
orientadoras que nos permitan decidir acerca del final de un tratamiento psicopedaggico. Como
podemos advertir a partir de esto, planteamos que habra dos formas de cerrar un tratamiento
psicopedaggico y que esas dos formas diferiran entre s. Por ello, nos encontramos con la necesidad
de nombradas de modo diferente; por ahora no nos centraremos en los nombres sino en lo que ellos
ubican, esto es, dos maneras diferentes para cerrar un tratamiento psicopedaggico.

El primer modelo, al que denominamos alta, intenta buscar criterios objetivos y universales... Se trata de
buscar esos criterios fundamentalmente por el lado o bien de los niveles de produccin del nio o bien
por el lado de lo que se suele denominar niveles de competencia. La referencia a "criterios objetivos"
remite inmediatamente a la posibilidad de ubicar alguna medida: en este caso se trata de medir la
produccin del nio o de medir aquello que, en este contexto, se denomina capacidad.

La hiptesis que subyace es que la distancia que media entre una medida y otra (entre el supuesto
nivel de competencia y el supuesto nivel de rendimiento) es el efecto de "lo emocional". Es claro que
esta hiptesis ha sido superada en varios sentidos. En primer lugar ya no hablamos de "lo emocional" -

6 Quiero aclarar que mi pregunta con relacin al lenguaje vena por el lado de la comprensin. Mi hiptesis era que Laura haba
podido explicar las "tres defensas de los pulpos" despus de los dibujos y no antes porque las imgenes haban operado corno
soportes figurativos que le haban permitido la construccin de una significacin. Sin embargo, un estudio del lenguaje ubic que
se trataba de una disfasia expresiva. La diferencia en la produccin se produjo por un efecto de la intervencin sobre la
organizacin de su elocucin y no sobre su comprensin. Laura no presenta ninguna dificultad en la comprensin del lenguaje.
Como terapeuta del lenguaje intervino la licenciada Noem Giuliani.
7 Este artculo tuvo su origen en una clase dictada en el contexto del curso virtual "Temas de psicopedagoga" organizado por el Equipo

de Psicopedagoga del Hospital Municipal "Doctor T. lvarez", en mayo de 2003.


al menos no deberamos hacerla si tenemos la pretensin de ser rigurosos en lo conceptual-, sino que
nos referimos a la "subjetividad" o a la "constitucin subjetiva", y no se trata de un cambio de nombre
sino de un salto conceptual. En segundo lugar, entendemos que no existen "competencias" construidas
en el vaco, formas vacas que esperan ser "aplicadas" a determinadas parcelas de la realidad o a
determinados objetos de conocimiento. En tercer lugar, estas formulaciones se sostienen en la
conceptualizacin de un sistema de pensamiento postulado como autnomo que puede ser "interferido" o
"capturado" por "factores emocionales" que operan desde afuera. Aqu, como ya vimos, postulamos
claramente que el sistema de pensamiento no es autnomo.

Slo en un contexto empirista del aprendizaje es vlido hablar de "las capacidad es del nio" y afirmar
que las "capacidades", como "posibilidades de", pueden ser "interferidas" desde afuera por diversos
factores entre los que se ubican los "factores emocionales". En cambio, cuando hablamos de "posicin
subjetiva", no pensamos en ningn supuesto operando por fuera ya que la posicin subjetiva es
pensada como constitutiva del proceso de construccin de los sistemas de pensamiento.

Dentro del modelo empirista son vlidas preguntas como: El nio ha alcanzado el nivel de escritura
mnimo requerido para el nivel escolar que cursa? Ha alcanzado el nivel de comprensin que le permita
acceder a establecer el tipo de relaciones exigidas por los contenidos de ciencias sociales y ciencias
naturales? Ha adquirido estrategias de comprensin lectora que le permitan acceder de manera
autnoma a los textos que la escuela le propone? Se observa un desfase inicial (con relacin al
momento de inicio del tratamiento) entre su edad cronolgica y su nivel de produccin? O entre su edad
cronolgica y su capacidad intelectual?

Todas las palabras que aparecen destacadas con bastardillas no deberan formar parte del vocabulario
de un psicopedagogo que se encuentre en aquella posicin clnica que ubicamos en "La posicin del
psicopedagogo". Por qu? Porque cuando hablamos de niveles, de capacidades, de adquisiciones...
no estamos pensando al nio en su singularidad sino con relacin a una medida supuestamente normal
que debe o debera alcanzar para no "presentar" esos "trastornos".

Esta terminologa da cuenta de que el profesional est manejndose con una hiptesis empirista del
aprendizaje y, a partir de all, la intervencin teraputica se sostendr, necesariamente, desde otra
posicin. Las palabras no describen realidades que preexisten, el lenguaje no se limita a nominar, sino
que las palabras introducen recortes como efecto el los cuales se produce un objeto que antes no
estaba all. El lenguaje tiene el poder de crear... de all que debemos ser rigurosos con el uso del
lenguaje disciplinario.

El segundo modelo, al que nos referimos como final de tratamiento, es un modelo "artesanal", lo que de
ninguna manera puede pensarse como no riguroso. Atender a la singularidad no tiene nada que ver
con una intervencin "intuitiva" ni tampoco implica "quedarse en lo anecdtico". No se trat a de la
ausencia de criterios sino de la presencia de unos criterios diferentes de aquellos que se ubican para
pensar en un "alta". Criterios que no tienen que ver con ninguna supuesta medida objetiva pero que, a
su vez, debern tener presente que hay otros que no renunciarn a la prctica de la medicin. Esos
otros pueden ser los padres, que inevitablemente miran al nio desde diferentes medidas que casi
siempre son el efecto de combinaciones singulares entre el discurso social oficial y el discurso famili ar.
Esos otros son tambin otros profesionales que atienden al nio y que nos piden que respondamos, por
ejemplo, si "este nio est para la escuela comn" o si "tiene un problema intelectual o es emocional".
Esos otros pueden ser la escuela, que espera que el efecto del tratamiento sea "que el nio alcance el
nivel de sus compaeros" o "que haga un clic que le permita emparejarse con el grupo".
Formular un criterio

Para intentar formular un criterio, vamos a partir de la pregunta que nos va a orientar: sobre qu o
quin versan los criterios para decidir un final de tratamiento? Esto es, a qu o a quin debemos dirigir
nuestra mirada?

La propuesta es que comencemos por interrogamos si slo nos preguntamos por el nio o si, en
realidad, deberamos preguntarnos por ese particular entramado, siempre singular, que se da entre el
nio, su familia, la escuela y el contexto histrico y social.

VERNICA

Vayamos a la cnica:

- Vernica tiene nueve aos y est finalizando el tercer ao de EGB.


- Hace unos cuatro aos un estudio gen tico informaba acerca de una pequesima alteracin
provocada por la duplicacin de cierto material cromosmico que nadie sabe "a ciencia cierta"
si podra llegar a tener algo que ver con sus dificultades en el aprendizaje... Tal vez s... O tal
vez no... En realidad, en el momento actual, no hay bibliografa ni casustica que nos pueda
informar al respecto.
- Asiste a una escuela del barrio a la que van sus hermanos y a la que fueron ambos padres; la
escuela representa para esta familia un espacio social muy importante: "Un club con escuela", la
define la mam y queda claro que no se trata de la escuela de un club.
- La escuela podra considerarse "tradicional", esto es, "la clsica escuela de la modernidad"
donde el orden y la prolijidad son valorados muy positivamente y donde la uniformidad es
bienvenida.

Ahora bien, nadie podra siquiera imaginar (y cuando digo nadie digo ni la familia, ni la escuela pero por
sobre todo digo Vernica) otra escuela para esta nia.

Vernica haba tenido un tratamiento de psicomotricidad durante tres aos luego de los cuales su
psicomotricista decide una interconsulta con psicopedagoga a partir de la pregunta acerca de la
necesidad o no de tomar de manera especfica (esto es, en el mbito de un tratamiento
psicopedaggico) las dificultades que iban apareciendo en el aprendizaje, aun cuando ellas se
encontraban ntimamente relacionadas con sus dificultades psicomotrices.

A travs del proceso de diagnstico psicopedaggico queda claro que muchas de las dificultades que a
Vernica se le planteaban en el aprendizaje de la lengua escrita y de las matemticas devenan de sus
problemas especficos en la psicomotricidad. Sin embargo, esto no era todo: la escuela no poda ubicar
ninguna diferencia entre la forma y el contenido de las producciones de la nia. As, por ejemplo, como
su grafa era grande y de trazos temblorosos, como mostraba dificultad para escribir en el espacio del
rengln, como se le hacan manchones, como no dejaba el suficiente espacio entre las palabras, como
no "respetaba" los mrgenes... y como todo esto le ocurra a la vez!, su maestra afirmaba que no poda
ser promovida a tercer ao "con ese nivel de escritura".

Lo cierto es que s haba, al lado de las dificultades psicomotrices, dificultades de orden conceptual
relativas a la escritura (que a la docente no parecan preocuparle desde que se encontraba
absolutamente "tomada" por los problemas que la nia planteaba desde lo psicomotor), pero ellas de
ningn modo podan hacer que se pusiera en duda la promocin de Vernica.

As, se plante la necesidad de un espacio de psicopedagoga. "As" quiere decir a partir de esta peculiar
trama tejida entre las producciones de la nia, la propuesta y la mirada de la escuela y el singular lugar que
esta institucin ocupaba en la historia familiar. El espacio de psicopedagoga no se propone a partir de las
condiciones de la nia; no son las condiciones individuales de un nio las que determinan la necesidad o
no de un tratamiento psicopedaggico. La intervencin psicopedaggica con Vernica se plantea con el
fin de introducir, en principio, estrategias que le permitieran dar respuesta a las demandas de produccin
de la escuela (de esa escuela). Pero el espacio de psicopedagoga tambin se plantea con la finalidad
fundamental de intervenir en la escuela de manera de que all pudieran ubicar, en las producciones de
Vernica, cmo junto a las dificultades aparecan logros que era necesario evaluar en s mismos, esto
es, independientemente de las formas. Pero tambin se haca necesaria una intervencin con los padres
cuyo fin era que pudieran abrir alguna pregunta en torno del lugar que podan o no darle a las
dificultades escolares de su hija.

Ahora bien, fjense que para hablar del final del tratamiento tuvimos que remontarnos al inicio, a la
decisin acerca de la pertinencia de un tratamiento psicopedaggico para esta nia. Noten que "fin"
alude tanto a "aquello a lo que se aspira" como al "hecho de terminarse una cosa". En este doble sentido
decimos que el tratamiento psicopedaggico tiene un fin... y ese fin est desde el principio.

Destacamos que la decisin de que Vernica inicie tratamiento no tiene que ver exclusivamente con sus
dificultades, que son tales en ese contexto escolar y no en s mismas. Tampoco se trata de una "mala"
escuela a la que hay que ensearle cmo se ensea o cmo se evala. Ni, mucho menos, de unos
padres sdicos que gozan con el sufrimiento de la hija.

Vernica podra haber tenido problemas ms serios en cuanto a la conceptualizacin de la lengua


escrita pero a la vez ser muy ordenada y prolija y, muy seguramente, esta escuela no hubiese mostrado
demasiada preocupacin. Tambin podra haber pasado que los paps la hubiesen anotado en esta
escuela por ser la ms cercana a su casa y que no hubiese ninguna historia familiar que hiciese de esa
escuela "la escuela" y, entonces, ante la primera dificultad de este tipo, decidieran incluirla en una
institucin con un proyecto ms adecuado a las producciones de la nia. Tambin podra haber pasado
que con estos hilos se hubiese tejido una historia diferente que hiciera que para Vernica la escuela no
representara, a pesar de ser la escuela de la familia, un lugar querido y valorado al que jams dejara
sino pagando un elevadsimo costo... un costo mucho ms alto que el de entrar en un tratamiento
psicopedaggico.

Entonces, as como para tomar la decisin acerca de la indicacin de tratamiento dirigimos nuestra
mirada hacia esa compleja trama que tejen el nio y su historia, sus producciones escolares, el lugar
que ocupa en la pareja parental, la historia familiar, la institucin escolar con su propuesta pedaggica
particular, el contexto histrico y social... as tambin para decidir acerca del final del tratamiento
debemos dirigir la mirada hacia esa trama y ubicar si cesaron las condiciones que originaron la apertura
del espacio de intervencin psicopedaggica.

Concluyendo: para decidir acerca del final de un tratamiento es necesario atender a las variables que
vienen del lado del nio, del lado de los padres y del lado de la escuela de manera simultnea. Se trata
de ubicar las condiciones de ese entramado a la luz de una perspectiva diacrnica. La decisin acerca
del final de un tratamiento est en relacin con las razones que originaron su inicio.
Veamos cules fueron los efectos de las intervenciones psicopedaggicas. En el caso de Vernica, la
nia haba ido encontrando estrategias para sortear los obstculos que la propuesta escolar le habla ido
presentando pero desde que las dificultades en cuanto a la organizacin del espacio persistan
tenazmente, nada aseguraba que los problemas no se repitieran una y otra vez a medida que la escuela
fuera planteando nuevos contenidos a ser aprendidos. Sin embargo ahora haba una diferencia sustancial
y la encontrbamos en la claridad con que Vernica ubicaba las situaciones en las que era necesario un
recurso extra o un recurso singular para responder a la demanda de la escuela con la uniformidad que
ella le requera.

La escuela continuaba sosteniendo sus ideales a rajatabla pero ahora poda ubicar que "Vernica es una
chica que necesita mucha ayuda para hacer las cosas como sus compaeros". Observen que esta formulacin
es sumamente diferente de la afirmacin de haca un ao, cuando la maestra ubicaba a Vernica como
una nia que "no podio" y que, por lo tanto, "tena que repetir": ahora, para la escuela, se trata de una
alumna que puede llegar a hacer lo mismo que los otros a condicin de que se le brinden ciertas
facilitaciones. El cambio que introdujo la intervencin tuvo que ver con repartir la responsabilidad de la
produccin de Vernica en partes iguales para la nia y para la docente. Lejos de cualquier ideal de
escuela en posicin de sostener la diferencia, la institucin solicitaba estrategias de intervencin didctica
que le permitiesen mantener la ilusin de un "grupo parejo" o, en otras palabras, estrategias que le
permitiesen a Vernica "alcanzar el nivel de sus compaeros" de manera que "se ponga a tiro" y "no
desentone".

Y por el lado de los padres? Por all se abri un espacio para hablar sobre las dificultades escolares de
su hija, lo que les permiti comenzar a hacer aportes interesantes en cuanto a las estrategias para
resolver algunas tareas a la vez que comenzaron a pensar a Vernica en sus necesidades pero tambin
a respetar y valorar sus producciones por sobre la exigencia escolar... "El otro da la maestra le mand a
hacer un trabajo nuevamente... Y no nos aguantamos y le hablamos a la Vicedirectora... El trabajo estaba bien,
se entenda perfectamente... ".

Tratamientos por siempre... sin fin...

No creemos que haya tiempos "fijos", no consideramos que haya "mximos" ni tiempos "mnimos". Un
tratamiento corto no es mejor ni ms exitoso que uno largo. Lo inverso tampoco es cierto. El tiempo por s
mismo no es una variable que pueda decirnos acerca de las bondades de un tratamiento. Sin embargo
hay tratamientos que se eternizan a priori... sea porque no tienen fin, sea porque aquello que se plantea
como fin es del orden de lo imposible. En el primer grupo, el de los tratamientos sin fin, sin finalidad,
podemos ubicar todas esas intervenciones que no pueden ser justificadas conceptualmente por el
profesional o que son "justificadas" a partir de holofrases del tipo "para que aprenda desde su deseo".

En el segundo grupo, el de los tratamientos cuyo fin es del orden de lo imposible, nos encontramos, por
ejemplo, con situaciones como la siguiente: en ciertos contextos tericos, los profesionales sostienen de
manera explcita o implcita que los problemas de aprendizaje son inherentes a la "naturaleza del nio".
Sabemos que con la "naturaleza" es muy difcil meterse; "contra la naturaleza" se puede poco, casi
nada... Por lo tanto, est previsto que ese nio cuya dificultad es producto de "su naturaleza" necesitar
tratamiento psicopedaggico por siempre. Es lo que sucede muy a menudo cuando se trata de nios con
problemas en el desarrollo en quienes puede ubicarse alguna falla en la estructura biolgica, como una
alteracin gentica u una alteracin neurolgica adquirida durante la gestacin o despus del nacimiento.

Por ejemplo, es una idea generalizada que un nio con sndrome de Down presentar, indefectiblemente,
problemas en el aprendizaje de por vida. Lo piensan as no slo las personas que no pertenecen a los
mbitos de la salud o la educacin y que por lo tanto se manejan con prejuicios, sino tambin docentes,
profesionales, padres... Y lo piensan as porque el problema en el aprendizaje es pensado, si no
exclusivamente, al menos fundamentalmente, como un desfase entre el "nivel de rendimiento" del nio en
las diferentes reas del conocimiento y el "nivel de rendimiento esperado" para una clase, que puede ser
la edad o el ao escolar.

Y as llegamos nuevamente al punto de la conceptualizacin del aprendizaje: segn cul sea la


conceptualizacin del aprendizaje que sostenga nuestra prctica clnica, ese nio que tiene sndrome de
Down tendr problemas durante toda su vida o no. Si sostenemos que los problemas en el aprendizaje no
pueden derivarse de manera directa de una causa orgnica, que de lo que se trata es de lo que ese nio
haga ms all del dficit que la falla biolgica le trace, entonces puedo ubicar que no se trata de curar el
sndrome de Down y ese nio puede necesitar un tratamiento o no... Y si lo necesitara, vendr el tiempo
en el que dejar de ser necesario.

Observen que los servicios tanto de psicopedagoga como de psicologa como de fonoaudiologa que
pertenecen a hospitales llamados "de agudos" no tienen "autorizacin" para atender a nios con
problemas orgnicos ... como si en esos nios todo su hacer fuera el efecto de una alteracin gentica
que, ella s, no tiene cura.

Los tiempos institucionales

Sabemos que las instituciones, llmense obras sociales, hospitales, centros de salud, dispensarios o
prepagas, se manejan con tiempos mximos establecidos a priori: son treinta sesiones o un ao o dos.
En algunos casos los criterios son casi exclusivamente econmicos, en otros se trata de la articulacin
compleja de mltiples variables. De todos modos se tratar de que podamos introducir all algunas
preguntas: Cmo concluye un tratamiento que no ha llegado a su final? Qu sucede cuando se fuerza
un final de tratamiento? Acaso se tratar de ajustar el fin a los plazos institucionales? De clarificar
recursos y operar en consecuencia? Se trata de transgredir una legalidad y seguir atendiendo al
paciente? Aclaro que se trata de preguntas absolutamente ingenuas para las cuales no tenemos
respuestas elaboradas, pero no nos parece posible desentendernos de esta cuestin que tiene que ver
con los contextos institucionales pero tambin con los contextos sociales y polticos. Ubicar que all hay
una pregunta que requiere ser trabajada es el primer paso.

El final de algo no es el final de todo

Y por ltimo, queremos ubicar una pregunta ms, otro problema: sera posible considerar que ciertos
aspectos de la intervencin han llegado a su fin mientras que otros subsisten? Lo que queremos es
introducir la posibilidad de que decidamos el final de la intervencin directa con el nio en el mbito de
su tratamiento individual pero que consideremos, al mismo tiempo, la necesidad de continuar con la
intervencin en el mbito escolar con los docentes, con el equipo del gabinete, con los directivos.

Y la opcin inversa tambin sera posible? Ahora estamos introduciendo la posibilidad de decidir cerrar
el espacio de intervencin en la escuela pero que, a la vez, consideremos necesario sostener el
tratamiento individual del nio.

Lo que resulta ms complicado es pensar que pueda cesar la necesidad de la intervencin con los
padres mientras se sostiene el trabajo con la escuela o con el nio. Puede que haya una decisin clnica
en cuanto a mantener o no entrevistas con los padres pero, en ese caso, las "no-entrevistas"
configuraran un modo de intervencin. De todos modos, tambin queremos dejar planteada esta
pregunta: podra haber situaciones clnicas muy particulares que hicieran que se cerrara la intervencin
con los padres al tiempo que se mantiene el tratamiento individual y la intervencin en la escuela?

Para concluir

Este trabajo es absolutamente imperfecto pero para que pueda llegar a su fin deberemos soportar su
imperfeccin. Si siguiramos introduciendo modificaciones, vietas clnicas, notas al pie... si
continuramos reescribindolo, si continuramos perfeccionndolo, no terminaramos nunca, de modo
que nunca habra un texto establecido que otro pudiera leer. Para decidir un final, para decidir cualquier
final, es necesario soportar que "algo falte".

Para que una intervencin psicopedaggica pueda llegar a su fin es imprescindible sostener la
posibilidad de la falta. Fundamentalmente se trata de la propia falta. Y ello se traduce en la posibilidad
de "soportar" que la escuela no responda a nuestros ideales acerca de la institucin escolar, en la
posibilidad de "soportar" que los decentes propongan actividades que responden a otras
conceptualizaciones de la lengua escrita o de las matemticas que no son las que nosotros
sustentamos, en la posibilidad de "soportar" unos padres "imperfectos" que tampoco "encajan" en
nuestras representaciones personales acerca de lo que un padre "debera" hacer; en la posibilidad de
"soportar" los errores y equvocos del nio. Se trata pues de "soportar" a ese nio en su "imperfeccin";
a ese nio... imperfecto alumno... con imperfectos padres... en una imperfecta escuela...

Y recuerden que soportar es sostener, es "estar debajo de una cosa evitando que se caiga o que se
marche... ".

Y recuerden que decir que algo o alguien es imperfecto es suponerle la posibilidad de una perfeccin
imposible.

Fin del documento

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