Vous êtes sur la page 1sur 176

Sade do

idoso
Flvio Chaimowicz

Colaboradores:

Eulita Maria Barcelos


Maria Dolores Soares Madureira
Marco Tlio de Freitas Ribeiro
A produo deste material didtico recebeu apoio financeiro do BNDES.
Sade do
idoso
Flvio Chaimowicz

Colaboradores:

Eulita Maria Barcelos


Maria Dolores Soares Madureira
Marco Tlio de Freitas Ribeiro

Belo Horizonte
Nescon UFMG
Editora Coopmed
2009
2009, Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina/UFMG (Nescon)

A reproduo total ou parcial do contedo desta publicao permitida desde que seja citada a fonte e a finalidade
no seja comercial. Os crditos devero ser atribudos aos respectivos autores.

Universidade Federal de Minas Gerais


Reitor: Ronaldo Tadu Pena
Vice-Reitora: Heloisa Maria Murgel Starling

Pr-Reitoria de Ps-Graduao Faculdade de Educao


Pr-Reitora: Elizabeth Ribeiro da Silva Diretora: Antnia Vitria Soares Aranha
Vice-Diretor: Orlando Gomes de Aguiar Jnior
Pr-Reitoria de Extenso
Pr-Reitora: ngela Imaculada Loureiro de Freitas Dalben Faculdade de Medicina
Pr-Reitora Adjunta: Paula Cambraia de Mendona Vianna Diretor: Francisco Jos Penna
Vice-Diretor: Tarcizo Afonso Nunes
Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED)
Coordenadora: Maria do Carmo Vila Faculdade de Odontologia
Coordenadora da UAB na UFMG: Ione Maria Ferreira de Oliveira Diretor: Evandro Neves Abdo
Vice-Diretora: Andra Maria Duarte Vargas
Ctedra da UNESCO de Educao a Distncia
Coordenadora: Rosilene Horta Tavares Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade
de Medicina / UFMG (Nescon)
Escola de Enfermagem Coordenador em exerccio: Edison Jos Corra
Diretora: Marlia Alves
Vice-Diretora: Andra Gazzinelli Corra de Oliveira

Produo Editorial
Editora Coopmed
Diretor Editorial: Victor Hugo de Melo

Projeto Grfico
Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi

Fotgrafa
Ana Lcia Chagas

Fotografado
Elton do Carmo Toni

Reviso de prova
Zirlene Lemos

Chaimowicz, Flvio

C434s Sade do idoso/ Flvio Chaimowicz com colaborao de:


Eulita Maria Barcelos, Maria Dolores S. Madureira e Marco
Tlio de Freitas Ribeiro. Belo Horizonte: Nescon/UFMG,
Coopmed, 2009.
172p. : il., 22x27cm.

Pblico a que se destina: Profissionais da sade ligados


estratgia da Sade da Famlia.
ISBN: 978-85-7825-028-7

1. Sade do Idoso. 2. Sade Pblica. 3. Sade da Famlia.


4. Educao Mdica. I. Barcelos, Eulita Maria. II. Madureira,
Maria Dolores S. III. Ribeiro, Marco Tlio de Freitas. IV.
Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina
/UFMG(Nescon). V. Ttulo

NLM: WA 300
CDU: 614-058.8

A produo deste material didtico recebeu apoio financeiro do BNDES


Sumrio

Apresentao dos autores..................................................................................................... 4

Apresentao - Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade


da Famlia - Programa gora................................................................................................. 5

Apresentao da Unidade Didtica II................................................................................... 6

Introduo ao mdulo............................................................................................................ 9

Seo 1. Envelhecimento populacional e sade dos idosos............................................ 13

Parte 1 | Transio demogrfica........................................................................................ 16


Parte 2 | Transio epidemiolgica..................................................................................... 27
Parte 3 | Mortalidade de idosos......................................................................................... 34
Parte 4 | Internaes de idosos......................................................................................... 42
Parte 5 | Sade e doena de idosos residentes na comunidade....................................... 49
Concluindo a seo 1........................................................................................................ 53

Seo 2. Abordagem dos problemas clnicos de idosos................................................... 57

Parte 1 | Iatrogenia e problemas com medicamentos....................................................... 63


Parte 2 | Incontinncia urinria........................................................................................... 77
Parte 3 | Quedas e fraturas................................................................................................ 91
Parte 4 | Depresso, insnia, demncias e confuso mental...........................................113
Parte 5 | Sade bucal do idoso........................................................................................ 135
Parte 6 | Violncia contra o idoso..................................................................................... 140
Parte 7 | Sndrome de imobilidade................................................................................... 153

Eplogo................................................................................................................................. 161

Referncias.......................................................................................................................... 162

Apndice A - Atividade de recapitulao sobre iatrogenia............................................. 170


Apresentao dos autores

Flvio Chaimowicz

Professor Associado do Departamento de Clnica


Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG). Coordenador do
Programa de Extenso Envelhecimento Saudvel da
UFMG. Doutor em Medicina. Especialista em Geriatria
e Gerontologia pela Sociedade Brasileira de Geriatria
e Gerontologia. Especialista em Clnica Mdica pela
Sociedade Brasileira de Clnica Mdica.

Colaboradores

Eulita Maria Barcelos Maria Dolres Soares Madureira


Enfermeira, ex-docente da Escola de Enfermagem da Enfermeira, Mestre em Enfermagem pela
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestre Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Docente da Escola de Enfermagem da UFMG.
UFMG. Especialista em Sade Mental. Docente do Docente do Curso de Graduao em Enfermagem
Curso de Enfermagem da FUMEC. Tutora a distncia da FUMEC. Tutora a distncia do Curso de
do Curso de Especializao em Ateno Bsica em Especializao em Ateno Bsica em Sade da
Sade da Famlia/Programa gora. Famlia/Programa gora.

Marco Tlio de Freitas Ribeiro


Professor-Assistente do Departamento de
Odontologia Social e Preventiva da Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG). Mestre em Clnica Odontolgica
pela UFMG. Especialista em Gerontologia Social.
Especialista em Odontogeriatria.
Apresentao
Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia
Programa gora

O Curso de Especializao em Ateno Bsica mdulos e outros textos, e vdeos , como na Internet
em Sade da Famlia (CEABSF), na modalidade a por meio de ferramentas de consulta e de interati-
distncia, uma realizao da Universidade Federal vidade, como chats e fruns. Todos so instrumentos
de Minas Gerais (UFMG), por meio do Ncleo de facilitadores dos processos de aprendizagem e tutoria,
Educao em Sade Coletiva/Faculdade de Medicina, nos momentos presenciais e a distncia.
com a participao da Faculdade de Odontologia e Esse Caderno de Estudo, como os demais que
Escola de Enfermagem e da Ctedra da UNESCO compem o CEABSF, o resultado do trabalho interdis-
de Ensino a Distncia/Faculdade de Educao. Essa ciplinar de profissionais da UFMG e de outras universi-
iniciativa apoiada pelo Ministrio da Sade Secre- dades, e do Servio. Os autores so especialistas em
taria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade suas reas e representam tanto a experincia acad-
(SGTES)/ Universidade Aberta do SUS (UNASUS) , mica, acumulada no desenvolvimento de projetos de
pelo Ministrio da Educao Sistema Universidade formao, capacitao e educao permanente em
Aberta do Brasil/ Secretaria de Educao a Distncia sade, como a vivncia profissional. Todo o material do
(UAB/SEED) e pelo Banco Nacional de Desenvolvi- sistema instrucional do CEABSF est disponvel, para
mento Econmico e Social (BNDES). acesso pblico, na biblioteca Virtual do Curso.
O curso integra o Programa gora, do Nescon, A perspectiva que esse Curso de Especializao
e, de forma interdisciplinar, interdepartamental, cumpra seu importante papel na qualificao dos
interunidades e interinstitucional articula aes de profissionais de sade, com vistas consolidao da
ensino pesquisa extenso. O Programa, alm do estratgia da Sade da Famlia e no desenvolvimento
CEABSF, atua na formao de tutores, no apoio ao de um Sistema nico de Sade, universal e com maior
desenvolvimento de mtodos, tcnicas e contedos grau de eqidade.
correlacionados educao a distncia e na coope- A Coordenao do CEABSF pretende criar opor-
rao com iniciativas semelhantes. tunidades para que alunos que conclurem o curso
Direcionado a mdicos, enfermeiros e cirurgies- possam, alm dos mdulos finalizados, optar por
dentistas integrantes de equipes de Sade da Famlia, mdulos no-cursados, contribuindo, assim, para o
o Curso tem seu sistema instrucional baseado na seu processo de educao permanente em sade.
estratgia de Educao a Distncia. Esse sistema
composto por um conjunto de Cadernos de Estudo Para informaes detalhadas consulte:
www.nescon.medicina.ufmg/agora
e outras mdias disponibilizadas tanto em DVD
6

Apresentao da Unidade
Didtica II
Tpicos especiais em ateno bsica em Sade
da Famlia

A Unidade Didtica II do Curso de Especializao em Ateno Bsica


em Sade da Famlia (CEABSF) est formada por mdulos optativos, entre
os quais os profissionais em formao podem escolher um nmero sufi-
ciente para integralizar completando as 150 horas cursadas na Unidade
Didtica I, o mnimo de 360 horas, ou 24 crditos , necessrio integra-
lizao da carga horria total do CEABSF.
Nesta Unidade Didtica II, o propsito possibilitar que o profissional
atenda necessidades prprias ou de seu cenrio de trabalho, sempre na
perspectiva de sua atuao como membro de uma equipe multiprofis-
sional. Desta forma, procura-se contribuir para a consolidao do Sistema
nico de Sade (SUS) e para a reorganizao da Ateno Bsica Sade
(ABS), por meio da estratgia de Sade da Famlia.
O leque de ofertas amplo, envolvendo tpicos especiais como sade
da mulher, sade do idoso, sade da criana e do adolescente: aspectos
bsicos, sade do adulto, sade do trabalhador, sade bucal: aspectos
bsicos e sade mental.
Alguns mdulos so ofertados complementando os aspectos bsicos
relacionados criana e adolescente os mdulos de doenas respirat-
rias e agravos nutricionais; em sade bucal, os mdulos de sade bucal:
ateno ao idoso e sade bucal: ateno criana e ao adolescente.
Endemias e epidemias sero abordadas em mdulos que devero desen-
volver aspectos da ateno bsica para leishmaniose, dengue, doenas sexual-
mente transmissveis, hepatites, tuberculose e hansenase, entre outros.
Caractersticas atuais voltadas para grandes problemas sociais, sade
ambiental e acidentes e violncia tambm esto abordadas em mdulos espe-
cficos. Famlia como foco da ateno primria compe um dos mdulos da
Unidade Didtica II e traz uma base conceitual importante para as relaes que
se processam no espao de atuao das equipes de Sade da Famlia.
7

Por seu carter de instrumentos para a prtica, trs mdulos tero,


alm de oferta opo de todos os alunos, o material impresso distribudo
a todos os profissionais matriculados: Iniciao metodologia cientfica;
Protocolos de cuidado sade e organizao do servio; e Projeto social:
educao e cidadania.
A experincia acumulada confirma a necessidade de novos temas, entre
os quais se destacam urgncias, problemas dermatolgicos e ateno
a pessoas com necessidades especiais, todos tratados no contexto do
trabalho das equipes de Sade da Famlia.
Esperamos que esta Unidade Didtica II seja trabalhada no sentido de
ser compreendida como parte de um curso que representa apenas mais um
momento de um processo de desenvolvimento e qualificao constantes.
9

Introduo ao mdulo
Sade do idoso

Foto: ww.corbis.com e Peter Ilicciev Fiocruz Multimagens

Voc tem tido problemas para administrar as demandas de sade


dos idosos da sua rea de abrangncia? So muitos idosos? Eles tm
problemas sem soluo? Voc gostaria de chegar idade deles com a
qualidade de vida que eles tm?
Alguns desses idosos utilizam medicamentos demais e parecem no
melhorar? Alguns usam placebos, como cinarizina ou gingko biloba? Ser
que pelo menos uma das queixas desses idosos, na realidade, efeito
adverso de um medicamento?
Uma idosa j se acostumou com a incontinncia urinria e acha que
prpria da idade? Sua equipe j se acostumou com a incontinncia urinria
e nem pensa mais em resolver esses casos?
H idosos que no conseguem dormir sem benzodiazepnicos? Em
diversos pases do mundo e no Brasil idosos que usam benzodiazep-
nicos sofrem mais quedas. Isto tem ocorrido na sua rea de abrangncia?
Na sua rea de abrangncia, quantos idosos sofreram queda neste ltimo
ano? Algum deles fraturou o fmur? Ele voltou a andar? A queda poderia
ter sido evitada? Sua equipe costuma investigar as causas das quedas que
ocorreram? E tem um programa de avaliao domiciliar para evitar quedas?
10

Alguns idosos da sua rea parecem ter alguma demncia? Eles ficam
confusos e agitados? A filha est sobrecarregada com os cuidados, ficou
deprimida e vocs desconfiam que ela maltrata o idoso? Como confirmar,
se ele no fala coisa-com-coisa?
H idosos acamados na sua rea de abrangncia? Eles esto desen-
volvendo lceras de presso? H idosos que se tornaro acamados nos
prximos dois ou trs anos?
Est difcil, hein? E tantos programas e protocolos para cumprir... Sade
da Criana, Sade da Mulher, Hipertenso e Diabetes...
Pois bem, prepare-se. O impacto do envelhecimento populacional
sobre o sistema de sade ainda nem comeou no Brasil. No exagero. A
proporo de idosos vai triplicar nos prximos 40 anos.
E os idosos de hoje so jovens; a maioria tem menos de 70 anos. Os
idosos com mais de 85 anos - aqueles com as maiores demandas sobre
sua equipe - so o grupo populacional que mais cresce no Brasil e essa
tendncia vai se acentuar nos prximos anos. Mas se as famlias tm tido
menos filhos, quem ir cuidar desses idosos? Ah!, o pessoal do PSF!
O mdulo Sade do Idoso pretende instrumentalizar sua equipe para
atuar em duas frentes diante dessa nova realidade: no mbito popula-
cional e no mbito individual.
Embora todas essas dificuldades que descrevemos paream ser ques-
tes individuais, trata-se de um fenmeno populacional: por um lado,
adultos que envelhecem sem atuar nos fatores de risco para doenas
crnico-degenerativas e desenvolvem suas sequelas; por outro, idosos
com doenas muito comuns nessa idade, mas ainda pouco conhecidas
pelos profissionais de sade. Diante de tantas demandas, para onde
devemos direcionar nossos esforos, nosso tempo escasso? Preveno
de osteoporose? De neoplasias? Do acidente vascular cerebral?
Na primeira seo do mdulo Sade do Idoso, discutiremos essas
questes. Por que e como o Brasil est envelhecendo? Haver muitos
octogenrios? Ou sero mulheres octogenrias? Quais sero as principais
causas de morte e de internao hospitalar? Que problemas de sade no
levam ao bito ou internao, mas afetam profundamente a qualidade de
vida dos idosos que vivem em casa? As modificaes da estrutura das
famlias devero melhorar ou piorar a assistncia aos idosos dependentes?
Ou sero os idosos que assistiro s suas famlias dependentes?
A seo 1 permitir a voc identificar as demandas de sade que
emergem com o novo perfil etrio da populao. Este o primeiro passo
para planejar as aes da sua equipe.
11

Na segunda seo, nosso enfoque se modificar radicalmente. Em vez da


populao, vamos analisar os indivduos. Como cuidar daquele paciente
com demncia? E daquele com insnia? Pretendemos detalhar as carac-
tersticas e a abordagem clnica dos gigantes da geriatria, problemas muito
comuns, que afetam profundamente a qualidade de vida do idoso e de suas
famlias, mas so difceis de resolver. O objetivo desta seo ser realmente
instrumentalizar a equipe para prevenir, resolver ou minimizar o impacto
desses problemas na qualidade de vida do idoso e de suas famlias.
Para essa abordagem individual, nada melhor do que acompanhar um
caso clnico. Logo no incio do mdulo, voc e Mariana a ACS da Equipe
Verde encontraro Dona Josefina. Ela estar com 80 anos de idade e
quadro avanado de sndrome de imobilidade, complicada por confuso
mental e maus-tratos.
Ao longo das sete partes da segunda seo, acompanharemos a triste
histria dessa idosa, desde os seus 60 anos. Os problemas foram surgindo
de modo bastante parecido com o que observamos em nossa prtica coti-
diana. As solues encontradas pelo Dr. Orestes eram sempre inade-
quadas. Mas poderiam ser melhores, como veremos.
O Eplogo, no final do mdulo, como o final de um livro ou filme;
resista tentao e no leia antes da hora!
O mdulo Sade do Idoso contm alguns textos complementares
atualizados e cuidadosamente selecionados para permitir que voc apro-
funde seus conhecimentos aos poucos, na medida em que os problemas
forem surgindo. Recomendamos que voc d ao menos uma espiada em
cada texto complementar logo que for citado ao longo do mdulo. Quando
precisar daquelas informaes, voc saber onde encontrar.
Os fruns deste mdulo abordam temas inquietantes da Sade do
Idoso. Tm como objetivo abrir o espao para a discusso e troca de expe-
rincias entre alunos e tutores. Sempre h uma boa ideia a compartilhar.
Vale a pena participar desde o primeiro dia e sempre ler os comentrios
dos colegas antes de escrever.
Ento, vamos l. Dona Josefina no pode mais esperar. A qualidade de
vida dessa idosa depende das suas aes.
Seo 1
Envelhecimento populacional e sade dos idosos
14

As modificaes demogrficas, epidemiolgicas e sociais que o Brasil


vem sofrendo nas ltimas dcadas so profundamente relacionadas. Este
o tema que discutiremos nesta seo 1. Por que o Brasil est envelhe-
cendo? Quais so as projees para as prximas dcadas? Quais so as
caractersticas demogrficas e de sade dessa nova populao de idosos
que surgir? J h reflexos sobre o PSF? O que esperar nos prximos
anos? De que modo as modificaes da estrutura das famlias se rela-
cionam com esse processo?
Nosso percurso nesta seo ser o seguinte:
Na primeira parte Transio demogrfica - discutiremos a traje-
tria da modificao da estrutura etria da populao, do incio do sculo
passado at as projees para o fim do sculo atual. Voc ver que o enve-
lhecimento populacional uma tendncia inexorvel e ter uma noo
de quo intenso e rpido ser esse processo. Voc aprofundar seus
conceitos sobre idosos muito idosos, sobre o predomnio de mulheres
entre os idosos e sobre as relaes familiares de apoio e dependncia.
Na segunda parte Transio epidemiolgica voc conhecer as
modificaes do perfil de morbidade e mortalidade que acompanham a
transio demogrfica. Conhecer as caractersticas das populaes que
alcanaram fases avanadas desse percurso e identificar as peculiari-
dades da transio epidemiolgica brasileira.
Em Mortalidade de idosos a terceira parte desta seo vamos
gui-lo em uma anlise dos bitos no Brasil. Quais so as causas de
morte, quais as diferenas entre homens e mulheres e entre os idosos
mais jovens e mais velhos? Vamos aprofundar a discusso diferenciando
questes de sexo e de gnero e vamos nos debruar sobre os dados
relativos s neoplasias, uma importante causa evitvel de bito.
A quarta parte dedicada anlise das internaes de idosos. Voc
tomar conhecimento de informaes recentes sobre as taxas, custos e
causas das internaes na rede do Sistema nico de Sade do Brasil,
estratificadas por sexo e faixa etria. Desta forma, poderemos fazer infe-
rncias sobre caractersticas da sade dos idosos e sobre a utilizao dos
servios de sade.
Na parte 5, o foco ser transferido para a caracterizao da sade e
doena de idosos residentes na comunidade. Voc compreender a
importncia de complementar nossa anlise da transio epidemiolgica
utilizando dados oriundos de estudos de base populacional. Assim, aperfei-
oar seus conhecimentos sobre importantes grupos de doenas que no
figuram entre as estatsticas de mortalidade e internaes hospitalares.
15

Essas condies ocultas que incluem problemas como a incontinncia


urinria, a depresso e a osteoartrose so causas de piora significativa
da qualidade de vida entre idosos.
Ao final da seo 1 voc ter uma boa noo da inter-relao entre
as transies demogrfica, epidemiolgica e social. Esperamos que voc
consiga descrever as principais caractersticas da transio demogrfica
brasileira, seus determinantes e consequncias. Voc dever ser capaz de
analisar as modificaes do perfil de morbidade e mortalidade que vm
ocorrendo no Brasil. Poder, ainda, comparar as informaes de estudos
sobre mortalidade, internaes e a sade dos idosos residentes na comu-
nidade com os dados da sua regio. Por fim, voc identificar, na sua rea
de abrangncia, as demandas de sade tpicas de uma populao com
proporo crescente de idosos. Essas sero algumas das bases para o
planejamento das aes da sua equipe frente s novas demandas que
vm surgindo com o envelhecimento populacional no Brasil.

Mos obra!
16

Parte 1
Transio demogrfica

O sculo XXI ser marcado por profundas transformaes da estrutura


populacional em diversos pases, inclusive o Brasil. Resultado de conquistas
sociais e polticas e da incorporao de novas tecnologias, o envelhecimento
populacional ocupar posio de destaque entre os acontecimentos deste
sculo. Nesta parte descreveremos as principais caractersticas da transio
demogrfica brasileira, seus determinantes e consequncias.
O aumento da proporo de idosos um fenmeno global; exceo
de alguns pases africanos, todo o mundo encontra-se em algum estgio
desse processo. Este aumento tambm no um fenmeno repentino ou
inesperado; pelo contrrio, resulta das transformaes demogrficas ocor-
ridas nas dcadas pregressas, motivo pelo qual, na maioria dos pases,
ser um processo inexorvel. Tampouco se trata de um fenmeno isolado;
invariavelmente est associado a modificaes do perfil epidemiolgico e
das caractersticas sociais e econmicas das populaes.
No entanto, um fenmeno to novo que as demandas de uma
sociedade envelhecida s recentemente tm sido conhecidas. Transio
demogrfica o termo que designa esse conjunto de modificaes do
tamanho e estrutura etria da populao que frequentemente acompa-
nham a evoluo socioeconmica de diversos pases. Caracteriza-se por
uma sequncia de eventos que resultam em baixas taxas de mortalidade
e fecundidade, crescimento negativo (i.e., reduo do tamanho da popu-
lao) e elevada proporo de idosos.
A transio demogrfica pode ser sintetizada em trs fases distintas:

1 fase: Elevada mortalidade e fecundidade.


2 fase: Queda da mortalidade e crescimento populacional.
3 fase: Queda da fecundidade e envelhecimento populacional.

Vamos analisar cada uma delas:


17

1.1 | No incio do sculo passado, elevada


mortalidade
Durante quase toda a sua existncia, em virtude da elevada mortali-
dade, a espcie humana apresentou expectativa de vida bastante baixa;
no incio do sculo XX era de aproximadamente 45 anos em pases como
a Frana, a Itlia e o Japo. Na estrutura etria havia ampla predominncia Glossrio
de crianas e adultos jovens, que raramente alcanavam os 60 anos. Expectativa de vida ou expecta-
A mortalidade principalmente infantil sempre foi muito elevada em tiva de vida ao nascer: o nmero
de anos que se espera que algum
consequncia da fome, doenas e problemas climticos. O demgrafo que acabou de nascer conseguir
norte-americano Kevin Kinsella chegou a afirmar que a sobrevivncia da alcanar.
espcie s foi possvel em virtude das elevadas taxas de fecundidade Taxa de fecundidade: o nme-
ro de filhos que as mulheres tm,
que compensavam a mortalidade. em mdia, ao longo de sua vida
reprodutiva.
No Brasil, nas primeiras dcadas do sculo passado, a taxa de morta-
lidade era muito elevada trs de cada 100 brasileiros morriam a cada
ano. Isto freava o crescimento da populao, apesar da taxa de fecundi-
dade muito alta: seis filhos por mulher, em mdia.
Grande parte desses bitos ocorria entre as crianas, principalmente
por doenas transmissveis associadas pobreza e desnutrio, como
o sarampo, a gastrenterite aguda, as pneumonias e a tuberculose. As
principais causas de mortalidade as doenas transmissveis eram
tambm as principais causas de morbidade. Este um aspecto que vale
a pena ressaltar; hoje voc pode observar que as principais causas de
morte acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocrdio no
correspondem necessariamente s principais causas de morbidade
osteoartrose, depresso, demncias.
18

A expectativa de vida ao nascer no ultrapassava 40 anos e menos de


um quarto dos brasileiros alcanava os 60 anos. Veja na pirmide etria
brasileira a predominncia de crianas e jovens com at 15 anos (repre-
de crianas e jovens
sentavam 45%com at 15 anos
da populao) (representavam
e a pequena proporo45% da populao)
de idosos somente e a pequena
3%de
proporo daidosos
populao (Figura 1).
somente 3% da populao (Figura 1).

Figura 1 - Pirmide populacional brasileira em 1940


Fonte: IBGE
Figura 1 - Pirmide populacional brasileira em 1940

1.2 | 1940 a 2000: a mortalidade caiu; a


Fonte: IBGE
populao cresceu
A queda da mortalidade que deu incio transio demogrfica iniciou-se
1.2 1940nos
a 2000: a mortalidadelogo
pases desenvolvidos caiu; a apopulao
aps cresceu Seus determinantes
Revoluo Industrial.
foram: o progresso das estratgias de produo e distribuio de alimentos,
A queda da mortalidade que deu incio transio demogrfica iniciou-se nos
a melhoria das condies sanitrias e de habitao e os programas de sade
pases desenvolvidos logo aps
pblica e de erradicao a Revoluo
de doenas, Industrial.
reduzindo-se o impacto Seus determinantes
de tuberculose e foram: o
clera.
progresso dasA estratgias
queda da mortalidade,
de produo especialmente a infantil, de
e distribuio resultou diretamente
alimentos, a melhoria das
no aumento da expectativa de vida, haja vista que o maior obstculo para
condies sanitrias
alcanar e de era
os 60 anos habitao
superar ase os programas
doenas de sade pblica e de erradicao de
da infncia.
doenas, reduzindo-se
Nos pases emo desenvolvimento,
impacto de tuberculoseno entanto, e aclera. A queda
mortalidade da mortalidade,
comeou
a declinar s aps o desenvolvimento dos antibiticos e imunizaes, na
especialmente a infantil, resultou diretamente no aumento da expectativa de vida, haja
segunda metade do sculo XX. Este o motivo pelo qual o epidemiologista
vista queKalache
o maior obstculo
(1987) considerapara alcanar
artificial os 60
o incio anos erademogrfica
da transio superar as brasileira.
doenas da infncia.

Nos pases em desenvolvimento, no entanto, a mortalidade comeou a declinar


s aps o desenvolvimento dos antibiticos e imunizaes, na segunda metade do
sculo XX. Este o motivo pelo qual o epidemiologista Kalache (1987) considera
artificial o incio da transio demogrfica brasileira.
19

No Brasil, o declnio da mortalidade principalmente entre as crianas


iniciou-se na dcada de 40, com o advento da estreptomicina, penicilina,
imunizaes e a terapia de reidratao oral. A expectativa de vida ao nascer
aumentou significativamente e em 1970 j se aproximava dos 54 anos.
A manuteno de elevadas taxas de fecundidade nas dcadas que se
seguiram queda da mortalidade determinou o significativo crescimento
da populao e rejuvenescimento da populao. Isto ocorreu porque,
deixando de morrer por doenas infecciosas e parasitrias, o alto nmero de
crianas nascidas aumentou a proporo de jovens no conjunto da populao.
A populao brasileira saltou de 41 para 93 milhes de pessoas entre
1940 e 1970, crescendo quase 30% a cada dcada. No entanto, os jovens
representavam ainda mais de 40% da populao e os idosos menos de 3%.

bom fixar este conceito:


O principal fator que leva ao aumento da expectativa de vida a reduo da
mortalidade infantil. Isto porque morrer nos primeiros anos de vida o maior
obstculo para algum alcanar os 60 anos.

1.3 | A fecundidade caiu e a populao envelheceu


Ao longo da primeira metade do sculo XX, acompanhando o progresso
socioeconmico, a fecundidade declinou gradativamente na Europa. J nos
pases em desenvolvimento a queda da fecundidade ocorreu de maneira brusca
e intensa a partir da dcada de 60. Entre 1965 e 1995 a taxa caiu de seis para
trs filhos por mulher na maioria dos pases da sia e Amrica Latina.
No Brasil, em meados da dcada de 60, como consequncia das
mudanas socioculturais associadas ao crescimento da populao urbana
e a disponibilidade de mtodos contraceptivos, a fecundidade comeou
a declinar rapidamente. Iniciado nas reas urbanas das regies Sul e
Sudeste, o processo se estendeu s demais regies brasileiras e reas
rurais a partir de 1970 e aos poucos atingiu todas as classes sociais.
A taxa de fecundidade caiu 60% entre 1970 e 2000, chegando a 2,2 filhos por
mulher. Com isto, o peso relativo dos jovens declinou para 30% e a proporo
de idosos dobrou. Os milhes de brasileiros nascidos na dcada de 40 e que
escaparam da mortalidade infantil comearam a se tornar adultos.
Veja na pirmide etria da regio Sudeste em 2000 a reduo da
proporo de crianas, o inchao da faixa etria de 20 a 50 anos e o
aumento discreto da proporo de idosos (Figura 2).
20 Veja na pirmide etria da regio Sudeste em 2000 a reduo da proporo
crianas, o inchao da faixa etria de 20 a 50 anos e o aumento discreto da propor
de idosos (Figura 2).

Figura 2 - Pirmide populacional da regio Sudeste em 2000


Fonte: IBGE
Figura 2 - Pirmide populacional da regio Sudeste em 2000
Um pas considerado jovem quando menos de 7% de sua populao tm
Fonte: IBGE
65 anos; quando 14% j alcanaram esta idade, passa a ser considerado enve-
lhecido.
UmA Frana
pas eraconsiderado
considerada um pas jovem
jovem quandoat 1865
menose somente
de 7% em
de 1980,
sua populao tm
aps 115 anos, tornou-se um pas envelhecido. O mesmo processo ocorreu em
anos; quando
85 anos 14%e levar
na Sucia j alcanaram esta idade, passa a ser considerado envelhecido
73 anos na Austrlia.
Frana era considerada
A rpida queda das um taxaspas jovem at 1865
de fecundidade e somente
nos pases em 1980, aps 115 an
em desenvol-
vimento, no entanto, permitir que ao longo de apenas uma gerao
tornou-se um pas envelhecido. O mesmo processo ocorreu em 85 anos na Suci
diversos pases deixem de ser jovens e se tornem envelhecidos. O Brasil
levar 73 do
passar anos na Austrlia.
estgio jovem (at 7% de idosos) para o envelhecido (mais
de 14% de idosos) em apenas 25 anos entre 2011 e 2036.
A rpida queda das taxas de fecundidade nos pases em desenvolvimento,
entanto,
bompermitir que ao longo de apenas uma gerao diversos pases deixem de
fixar este conceito:
O principal fator que leva ao envelhecimento da populao a reduo da
jovens e se tornem
fecundidade. envelhecidos.
Isto porque a reduo da O Brasil depassar
proporo crianasdo
em estgio jovem (at 7%
um pas ou
regio leva ao aumento da proporo de adultos e depois idosos, ou seja, uma
idosos) para oenvelhecida.
populao envelhecido (mais de 14% de idosos) em apenas 25 anos entre 201
2036.
Alm desse aumento proporcional, as dezenas de milhes de brasi-
leiros nascidos entre 1940 e 1970 e que comearam a alcanar 65 anos
em 2005 elevaro significativamente o nmero absoluto de idosos.
21

No ranking mundial dos pases com os mais altos nmeros de idosos


Para saber mais...
na populao, o Brasil dever passar da 16a posio em 1960 para a stima
em tambm
2025. na sua biblioteca virtual o artigo de reviso sobre o tema: A sade dos Se puder, confira os textos da de-
Veja mgrafa Ana Amlia Camarano so-
Entre 2000 e 2020 a proporo de idosos passar de 5 para 10%. A bre este tema em http://www.ipea.
idosos brasileiros s vsperas do sculo XXI: problemas, projees e alternativas
expectativa de vida dos homens chegar aos 70 anos e a das mulheres gov.br/biblioteca/: entre em Biblio-
(Chaimowicz, 2007). teca, depois acervo geral, depois
76 anos. Em 2050, 38 milhes de brasileiros, ou 18% da populao, tero
autores e textos para discus-
mais
Box de 65 anos.
Lateral so: acervo completo, e busque
pelo nome dela (Camarano).
Para refletir: Veja tambm na biblioteca virtual
Que tal um resumo? o artigo de reviso sobre o tema:
Pense nas variveis demogrficas da populao da sua rea de abrangncia: nmero de A sade dos idosos brasileiros
O envelhecimento da populao tem duas causas principais:
1) Em
filhos que virtude do declnio
a maioria da mortalidade,
das mulheres tem, taxadezenas de milhes
de mortalidade de crianas
infantil, que de
proporo s vsperas do sculo XXI: pro-
nasceram entre 1940 e 1970 sobreviveram, ultrapassaram a fase adulta e blemas, projees e alternativas
pessoas com menos de 15 anos e com mais de 65 anos. Em que fase da transio (CHAIMOWICZ, 2007).
comearam a completar 65 anos no ano 2005;
2) A reduo
demogrfica essa do nmerose
populao deencontra?
filhos iniciada por voltamarcantes
H diferenas de 1970 est
entreaumentando
reas mais ricas
progressivamente a proporo das outras faixas etrias: adultos e idosos.
e mais pobres? Os idosos j representam uma demanda importante de servios de sade Para refletir...
na sua rea de abrangncia? Pense nas variveis demogrfi-
Analise a Figura 3. Ela apresenta a proporo de idosos no Brasil no
cas da populao da sua rea de
perodo entre
Analise 1940 e3.2050.
a Figura Identifique
Ela apresenta essa proporo
a proporo de idosos em cada no
no Brasil fase da
perodo abrangncia: nmero de filhos
transio
entre 1940 e demogrfica:
2050. Identifique essa proporo em cada fase da transio demogrfica: que a maioria das mulheres tem,
taxa de mortalidade infantil, pro-
Mortalidade baixa, fecundidade alta, proporo de idosos baixa
Mortalidade baixa, fecundidade alta, proporo de idosos baixa (1940-1970). poro de pessoas com menos
(1940-1970). de 15 anos e com mais de 65
Mortalidade
Mortalidade baixa, baixa,
queda daqueda da fecundidade,
fecundidade, aumento
aumento discreto discreto
do percentual do
de idosos anos. Em que fase da transio
demogrfica essa populao se
percentual de idosos (1970-2000).
(1970-2000). encontra? H diferenas marcan-
Mortalidade baixa, fecundidade baixa, aumento expressivo do tes entre reas mais ricas e mais
Mortalidade baixa, fecundidade baixa, aumento expressivo do percentual de idosos pobres? Os idosos j represen-
percentual de idosos (2000-2050).
(2000-2050). tam uma demanda importante de
servios de sade na sua rea de
abrangncia?

Para refletir...
Qual a proporo de idosos hoje?
Qual ser a proporo quando
voc tiver 65 anos? Voc tinha
noo de que o envelhecimento
populacional brasileiro estava so-
mente comeando? Voc tinha
ideia de quo significativo ser o
aumento da proporo de idosos?

Figura 3 - O envelhecimento populacional brasileiro


Figura 3 - O envelhecimento populacional brasileiro

13
22

1.4 | Os idosos muito idosos


Outra caracterstica do envelhecimento populacional o aumento da
proporo de idosos com mais de 80 anos entre os prprios idosos. Em
diversos pases este o segmento populacional que cresce mais rapidamente.
Esses idosos constituem uma populao bastante distinta dos idosos
jovens se considerarmos a prevalncia de doenas e o grau de depen-
dncia funcional; eles consomem recursos elevados do sistema de sade
e provocam marcante impacto na dinmica familiar, social e econmica.
Na Europa Ocidental, em mdia trs de cada 100 habitantes tm 80 anos
ou mais (na Sucia cinco, na Dinamarca quatro). J nos pases em desenvolvi-
mento, menos de um de cada 100 habitantes tem essa idade. Em pases como
Guatemala e Indonsia, menos de um em cada 200 habitantes.
Esse o grupo etrio que mais vem crescendo no Brasil. Em 1975, os
idosos com 80 anos ou mais representavam 12% de todos os idosos. Em 2030
representaro 21% dos idosos, ou 2,7% dos brasileiros. Naquele ano o Brasil
contar com 5,5 milhes de octogenrios. Isto ocorrer porque a mortalidade
dos idosos jovens (de 60 a 74 anos) vem caindo progressivamente.
As alternativas a seguir explicam a queda da mortalidade de idosos
jovens no Brasil, mas uma delas falsa. Tente identific-la:

(A) As condies de vida dos idosos (saneamento bsico, alimentao),


embora ainda precrias, melhoraram muito nas ltimas dcadas.
(B) O controle de hipertenso e diabetes durante a vida adulta reduz as
complicaes (infarto do miocrdio, doenas crebro-vasculares,
nefropatias) desses pacientes ao chegarem aos 65 anos.
(C) O tratamento de doenas potencialmente fatais em idosos (como a
pneumonia) hoje muito mais acessvel populao de baixa renda.
(D) A preveno de neoplasias em homens adultos tem reduzido a
morbimortalidade por neoplasias avanadas em idosos jovens.
(E) A preveno de neoplasias em mulheres adultas tem reduzido a
morbimortalidade por neoplasias avanadas em idosas jovens.

Realmente, os programas de preveno de neoplasias em homens


ainda so incipientes no Brasil, se comparados aos programas direcio-
nados s mulheres. Como a realidade da sua rea de abrangncia?
Uma das maneiras de apreciar o impacto do envelhecimento da popu-
lao de idosos analisar a prevalncia de demncias na populao. A
demncia uma sndrome muito comum entre os idosos muito idosos
Realmente, os programas de preveno de neoplasias em homens ainda so
incipientes no Brasil, se comparados aos programas direcionados s mulheres. Como a 23
realidade da sua rea de abrangncia?

Uma das maneiras de apreciar o impacto do envelhecimento da populao de


idosos analisar a prevalncia de demncias na populao. A demncia uma
sndrome muito comum entre os idosos muito idosos e sua prevalncia foi avaliada
e um
em suaestudo
prevalncia
realizado foi avaliada em Os
em Catanduva-SP. um estudoso
resultados realizado em Catanduva-SP
demonstrados na Figura 4. .
Os que
Veja resultados so
a proporo de demonstrados na praticamente
idosos com demncia Figura 4. Veja
dobraque a cinco
a cada proporo
anos. de
idosos
No com85demncia
grupo com anos ou mais,praticamente dobra
quase quatro entre cada a10cada
idososcinco anos. No grupo
tm demncia.
com 85 anos ou mais, quase quatro entre cada 10 idosos tm demncia.
% de idosos com demncia

38
40

30
17
20
7
10 3
1
0
65-69 70-74 75-79 80-84 85-+
Grupo etrio
Figura 4 - Prevalncia de demncia em Catanduva
Fonte: Adaptado de Herrera Jr. et al. (2002)

Catanduva Figura 4 - Prevalncia


um municpio de demncia
tpico em de
do interior Catanduva
So Paulo e se assemelha
Fonte: Adaptado de Herrera Jr. et al. (2002)
maioria dos municpios brasileiros. Utilizando uma tabela bem simples,
como a seguinte, voc tambm poder calcular o nmero provvel de
casos de demncia na sua rea. Escreva a populao de cada faixa etria
18
na linha 1 e multiplique pelo fator da linha 2 a proporo de casos de
demncia naquela faixa etria. Sua equipe acompanha esses casos?

Idade 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80 a 84 85 ou mais
Populao
Fator x 1% x 3% x 7% x 17% x 38%
Total

Como voc pode perceber as demandas sociais e de sade de idosos


mais velhos so mais expressivas que as de idosos jovens. Esse envelhe-
cimento da populao de idosos vem sendo percebido por sua equipe?
Qual tem sido o impacto?

1.5 | A feminizao do envelhecimento


Uma tendncia crescente e generalizada no mundo a maior longevi-
dade das mulheres. Na Amrica do Norte e Europa, em 1900, as mulheres
viviam dois a trs anos mais que os homens; hoje vivem, em mdia, sete
anos mais. Na Frana, elas vivem oito anos mais que os homens e no
24

Japo quase sete anos. O mesmo fenmeno observado nos pases em


Glossrio desenvolvimento, embora as diferenas sejam menores. Desta forma,
Feminizao do envelhecimento: aumenta a proporo de mulheres entre as populaes de idosos.
a preponderncia progressiva de Essa tendncia consequncia da sobremortalidade masculina
mulheres entre as populaes de
idosos. em todas as faixas etrias e para a maioria das causas de morte. Possi-
Sobremortalidade: masculina a velmente associa-se a maior exposio dos homens a fatores de risco
predominncia de bitos de homens como lcool e fumo, aos acidentes de trabalho e homicdios e ao aumento
em relao aos das mulheres.
Expectativa de vida livre de in- da mortalidade por cncer de pulmo e doenas cardiovasculares. Por
capacidades: o nmero de anos outro lado, o sculo XX assistiu a um importante declnio na mortalidade
que se espera que algum conse-
materna perinatal e por cncer do tero; fatores hormonais so ainda
guir alcanar antes de surgirem
incapacidades (como hemiparesia determinantes de proteo cardiovascular que se estende at alguns anos
aps acidente vascular cerebral) aps a menopausa.
A aparente vantagem das mulheres parcialmente atenuada pela maior
prevalncia de demncias, depresso e dependncia funcional, entre elas,
reduzindo sua expectativa de vida livre de incapacidades.
Essa longevidade diferencial continua nos pases em fases avanadas
da transio demogrfica, sugerindo que pases em desenvolvimento
tambm seguiro essa tendncia ainda por algumas dcadas. Por esse
motivo, o epidemiologista Jorge Litvak afirmou: cada vez mais os
problemas socioeconmicos e de sade de idosos sero problemas de
mulheres idosas.
A razo de sexos ou nmero de homens para cada 100 mulheres
um ndice demogrfico que retrata a proporo dos sexos em uma
populao e permite quantificar, de maneira prtica, a feminizao do
envelhecimento.
O Quadro 1 demonstra que, como no restante do mundo, o processo
de feminizao do envelhecimento tambm evidente no Brasil. Veja que
em 1950 existiam aproximadamente 100 homens para cada 100 mulheres
na faixa etria de 65 a 69 anos, mas em 2000 eram somente 81 e em 2020
devero ser apenas 78 homens para cada 100 mulheres.

Quadro 1 - Nmero de homens para cada 100 mulheres no Brasil


Faixa etria Ano
1950 2000 2020
65 a 69 anos 100 81 78
75 a 79 anos No disponvel 72 66
80 anos ou mais No disponvel 60 51
25

Como no resto do mundo, a razo entre os sexos ainda maior nas


idades mais avanadas. Em 2000, no grupo de 80+ anos existiam somente
60 homens para cada 100 mulheres e em 2020 sero apenas 51 homens.

1.6 | Apoio e dependncia


A modificao das propores de crianas, adultos e idosos gera novos
fluxos de apoio e dependncia entre as geraes. Em uma perspectiva
puramente demogrfica, esse apoio medido pela razo entre o nmero
de adultos e idosos: em 1950 existiam 19 adultos para cada idoso; em
2050 sero apenas trs adultos para cada idoso!
Embora esta seja uma maneira prtica de estimar a oferta e demanda
de auxlio entre as geraes, muitas vezes os nmeros no correspondem
realidade. Se, por um lado, o cuidado aos idosos frequentemente negli-
genciado pelos parentes mais jovens, por outro, muitas vezes o idoso
quem oferece o apoio aos parentes jovens.
A demgrafa brasileira Ana Amlia Camarano discute de modo aprofundado
esta questo em seu livro Idosos brasileiros: que dependncia esta. Ela
demonstra que hoje grande parte dos adultos brasileiros necessita do auxlio de
seus pais idosos: seja para cuidar dos netos permitindo que a filha trabalhe fora
de casa, seja para residir com a famlia na casa dos avs. E cada vez mais os
domiclios que tm idosos (um quarto do total em 2000) necessitam da renda
proveniente do trabalho do idoso (alm dos benefcios previdencirios!) que
representa 20% de sua receita.
Na perspectiva de suporte pelo Estado, sabe-se que os recursos pblicos
so fundamentais para a sobrevivncia dos idosos de baixa renda no Brasil.
Turra e Queiroz (2005) j demonstraram que na disputa poltica por verbas,
travada entre idosos e crianas (por exemplo, para o programa de merenda
escolar), os primeiros se beneficiam da influncia dos idosos de renda elevada,
o que garante o financiamento do sistema previdencirio.
No entanto, no perodo entre 2000 e 2050, a proporo das despesas do
governo alocadas para a populao com 60 anos ou mais crescer dos atuais 38
para 68%. O Quadro 2 apresenta a razo entre receitas e despesas do governo
com educao, sade e seguridade. Observe que essa relao era equilibrada
em 2000, mas se tornar deficitria em 2025 e representar um desafio para a
gesto das contas pblicas em 2050, comprometendo o financiamento pblico
das demandas dos idosos de baixa renda.
26

Para refletir... Quadro 2 - Receitas e despesas do governo brasileiro com educao,


sade e seguridade: 2000-2050
Pense nos programas do governo
direcionados aos idosos e s crian- Ano 2000 2025 2050
as da sua rea de abrangncia.
Que faixa etria tem sido priorizada? Receitas/despesas 0,99 0,84 0,57

Nessa parte discutimos os determinantes e as caractersticas do enve-


lhecimento populacional no Brasil. Na prxima parte vamos estudar as
consequncias dessas transformaes sobre a sade da populao.
27

Parte 2
Transio epidemiolgica

O conceito de transio epidemiolgica foi criado h mais de 30 anos


pelo epidemiologista Abdel Omran e se refere modificao dos padres Glossrio
de morbidade, invalidez e morte que caracterizam uma populao e que Causas externas: incluem as mor-
ocorrem em conjunto com outras transformaes demogrficas e sociais. tes por homicdios, suicdios, aci-
dentes de trnsito e de trabalho, en-
Na parte anterior, discutimos o processo de envelhecimento da populao tre outras.
brasileira, enfatizando aspectos como a modificao na estrutura das Carga de morbimortalidade: refle-
famlias, o aumento da proporo de octogenrios e a feminizao do te o peso do conjunto de doenas
e bitos sobre o sistema de sade.
envelhecimento. Nesta parte discutiremos as caractersticas da transio
epidemiolgica, suas peculiaridades no Brasil e sua relao com o enve-
lhecimento da populao.
O processo engloba trs mudanas bsicas que provavelmente esto
ocorrendo com a populao da sua rea de abrangncia:

A substituio das doenas transmissveis por doenas no-trans-


missveis e causas externas entre as primeiras causas de morte;
o deslocamento da carga de morbimortalidade dos mais jovens
para os mais idosos;
a transformao de uma situao de predomnio de mortalidade
para outra em que a morbidade dominante.

H uma correlao direta entre os processos de transio demogrfica


e epidemiolgica. A queda inicial da mortalidade se concentra entre as
doenas infecciosas e tende a beneficiar a populao mais jovem. Esses
sobreviventes tornam-se adultos e passam a conviver com fatores de
risco para doenas crnico-degenerativas como a hipertenso arterial e
hipercolesterolemia. medida que aumenta a esperana de vida e cresce
o nmero de idosos, tornam-se mais frequentes as complicaes de
molstias como o infarto agudo do miocrdio.
28

Aos poucos se modificam o perfil de sade da populao e a demanda


sobre o sistema de sade. Como afirma Kalache (1987), em vez de processos
agudos (como as pneumonias em crianas) que, para o sistema de sade, se
resolvem rapidamente atravs da cura ou do bito, tornam-se predominantes
doenas crnicas e suas complicaes, que requerem dcadas de utilizao
dos servios de sade. So exemplos dessa utilizao prolongada as sequelas
do acidente vascular cerebral, as complicaes das fraturas aps quedas, as
limitaes causadas pela insuficincia cardaca e doena pulmonar obstrutiva
crnica, as amputaes e cegueira provocadas pelo diabetes e a dependncia
determinada pela doena de Alzheimer.

2.1 | No final da transio epidemiolgica...


Em 1904, o mdico Sir William Osler apelidou a pneumonia de the
old mans friend. Segundo ele, idosos com doenas degenerativas, sem
perspectiva de tratamento naquela poca (como fratura do colo do fmur
para a qual no havia cirurgia ou a doena de Parkinson antes da desco-
berta da levodopa) acabavam por se beneficiar de uma pneumonia, que
lhes encurtava a vida e o sofrimento. O epidemiologista Ernest Gruenberg
comentava, j h 30 anos, que o advento da antibioticoterapia subverteu
essa tendncia: hoje mesmo os idosos mais debilitados podem ser
curados de pneumonias graves. Como resultado, a proporo de idosos
debilitados sobreviventes aumentou. Essa consequncia inesperada
dos progressos tecnolgicos da Medicina aumento da prevalncia e
durao das demncias, cardiopatias e diabetes foi nomeada por ele
como a falncia do sucesso.
Nas fases tardias da transio epidemiolgica, hoje experimentadas
pelos pases mais desenvolvidos, uma populao de idosos com signi-
ficativa proporo de octogenrios apresenta, portanto, um quadro j
embrionrio no Brasil: declnio progressivo das doenas circulatrias,
respiratrias e neoplasias, mas elevada prevalncia de doenas neuropsi-
quitricas (como Parkinson e Alzheimer), acidentes e suas consequncias
(i.e. fraturas) e osteoartrose.

2.2 | Jeitinho brasileiro


No Brasil, a transio epidemiolgica bastante evidente: as doenas
infecciosas representavam 46% do total de bitos em 1930 e hoje causam
menos de 5%; as doenas da gravidez, parto e puerprio e causas peri-
29

natais, muito prevalentes naquela poca, representam hoje, somadas,


menos de 4% do total de bitos do sexo feminino. Os bitos por causas
externas (principalmente acidentes e agresses), que representavam
menos de 3% do total, hoje somam 18% dos bitos de homens.
Apesar disto, as mudanas no tm ocorrido exatamente de acordo
com o modelo experimentado pela maioria dos pases industrializados e
mesmo por vizinhos latino-americanos como o Chile, Cuba e Costa-Rica.
Alguns aspectos caracterizam esse modelo brasileiro:

No h substituio, mas superposio entre as etapas nas quais


predominam as doenas transmissveis e crnico-degenerativas,
agora associadas aos acidentes e mortes violentas;
ocorreu drstica reduo das doenas imunoprevenveis. A incidncia
de sarampo, plio, ttano, coqueluche e difteria, por exemplo, decli-
nou de 153 mil casos em 1980 para mil casos em 2002. Mas essa
tendncia no foi acompanhada pela supresso de outras doenas
transmissveis. Algumas foram reintroduzidas, como dengue e clera;
outras, como malria, hansenase e leishmanioses, recrudesceram;
esquistossomose e hepatites B e C persistiram e outras, como a
AIDS, emergiram. Isto indica uma natureza bidirecional, como se
fosse uma contratransio epidemiolgica;
o processo no se resolve de modo claro, em uma transio
prolongada;
a situao de diferentes regies se torna contrastante, criando
uma polarizao epidemiolgica.

Este ltimo aspecto evidente tambm em mbito regional e mesmo


local. Um estudo de Paes-Souza (2002) realizado em Belo Horizonte
demonstrou que grupos mais ricos da populao exibiam avanado padro
de mortalidade, no qual prevaleciam doenas circulatrias e neoplasias;
grupos mais pobres, por vezes residindo em bairros contguos, continu-
avam vulnerveis mortalidade por doenas infecciosas que se somavam
aos homicdios, doenas circulatrias e respiratrias. Essa tendncia, que
possivelmente tambm ocorre em sua rea de abrangncia, leva a ques-
tionar a viso clssica de Abdel Omran, de que as doenas circulatrias
seriam um indicativo do desenvolvimento econmico.
Aos poucos a estrutura da mortalidade no Brasil vai se tornando similar
observada em populaes envelhecidas da Europa, com predominncia de
mortes por doenas do aparelho circulatrio e neoplasias. Em 2003, esses
30

grupos causaram 43% dos bitos de homens e 46% dos bitos de mulheres.
Para refletir...
Em vez da elevada mortalidade por doenas infecciosas agudas, o pas passou
Sua rea de abrangncia est a se ver s voltas com a elevao dos gastos com internaes, tratamento
mais para Mato Grosso do Sul
ou Maranho? Qual o significa- e reabilitao de doenas cardiovasculares, crebro-vasculares e neoplasias.
do disso? Cresceu o nmero de consultas ambulatoriais de idosos com problemas de
manejo complexo como quedas, demncias, iatrogenia e mltiplas doenas
crnicas concomitantes. Estes so alguns dos temas que discutiremos frente.
Quando nos referimos ao Brasil, no entanto, necessria alguma
cautela. Em 2003, a mortalidade por doena isqumica do corao (que
pouco comum em fases iniciais da transio demogrfica) no Mato Grosso
do Sul era de 68,3/100 mil habitantes, o triplo da ocorrida no Maranho
(18,2/100 mil habitantes).
As Figuras 5 e 6 apresentam a estrutura etria da mortalidade no Brasil,
ou seja, a proporo de bitos em cada faixa etria. Esta uma forma
de comparar com que idade os brasileiros morriam em 1980 e o que
mudou em 2000. Permite, ainda, correlacionar as transies demogrfica
e epidemiolgica.
Vamos identificar agora alguns dos seus componentes:

Identifique a queda da mortalidade infantil: os bitos de meno-


res de um ano representavam quase um quarto do total em 1980
e bem menos de 10% em 2000.
Veja agora a sobremortalidade masculina: em 1980 a proporo
de bitos de homens de 15 a 59 anos era maior que a propor-
o de bitos de mulheres. Veja que em 2000 essa tendncia se
acentuou.
Por fim, a feminizao do envelhecimento: em 1980 j era pos-
svel observar que os grupos etrios com 60 anos ou mais tinham
mais proporo de bitos de mulheres. A tendncia se acentuou
em 2000 e muito mais expressiva nas faixas etrias mais velhas
(80 anos ou mais). H mais bitos de idosas simplesmente por-
que h mais idosas; muitos dos homens faleceram ainda adultos.
31

Estrutura etria da mortalidade. Brasil, 1980.


Estrutura etria da mortalidade. Brasil, 1980.
80+
80+
70-79
70-79
60-69
60-69
50-59
50-59
40-49
40-49
30-39
30-39
20-29
20-29
15-19
15-19
10-14
10-14
05-09
05-09
01-04
01-04
<1a
<1a
(30,0) (20,0) (10,0) 0,0 % 10,0 20,0 30,0
(30,0) (20,0) (10,0) 0,0 % 10,0 20,0 30,0
Homens Mulheres
Homens Mulheres
Figura 5- Estrutura etria da mortalidade no Brasil, 1980
Figura 5- Estrutura etria da mortalidade no Brasil, 1980
Figura 5- Estrutura etria da mortalidade no Brasil, 1980

Estrutura etria da mortalidade. Brasil, 2000.


Estrutura etria da mortalidade. Brasil, 2000.
80+
80+
70-79
70-79 Para refletir...
60-69
60-69
50-59 Qual a realidade da sua rea de
50-59
40-49 abrangncia no que se refere
40-49
30-39 mortalidade infantil, sobremortali-
30-39
20-29 dade masculina e feminizao do
20-29
15-19 envelhecimento?
15-19
10-14
10-14
05-09
05-09
01-04
01-04
<1a
<1a
(30,0) (20,0) (10,0) 0,0 % 10,0 20,0 30,0
(30,0) (20,0) (10,0) 0,0 % 10,0 20,0 30,0
Homens Mulheres
Homens Mulheres

- Estrutura
Figura 6 Figura etria
6 - Estrutura da da
etria mortalidade
mortalidade nono Brasil,
Brasil, 20002000
Figura 6 - Estrutura etria da mortalidade no Brasil, 2000

As Figuras 7 e 8 apresentam a variao nas principais causas de morte


de homens e mulheres no Brasil no ltimo quarto de sculo. Elas permitem
visualizar que ainda hoje continuam a ocorrer as principais modificaes
associadas transio epidemiolgica.
27
27
32

Figura 7 - Variao percentual das principais causas de bitos de homens, 1979-2003

Fonte: Ministrio da Sade: Sistema de Informaes sobre Mortalidade, 2006

Figura 7 - Variao percentual das principais causas de bitos de homens, 1979-2003


Fonte: Ministrio da Sade: Sistema de Informaes sobre Mortalidade, 2006

Figura 7 - Variao percentual das principais causas de bitos de homens, 1979-2003

Fonte: Ministrio da Sade: Sistema de Informaes sobre Mortalidade, 2006

Figura 8 - Variao percentual das principais causas de bitos de mulheres, 1979-2003


Fonte: Ministrio da Sade: Sistema de Informaes sobre Mortalidade, 2006

FiguraVamos
8 - Variao percentual
identificar das principais
algumas causas de bitos
das tendncias de mulheres, 1979-2003
que discutimos:

O aumento das mortes por doenas circulatrias: entre os homens


ocorreu aumento de aproximadamente 1%; entre as mulheres, 3%.
O aumento das mortes por causas externas: muito mais evi-
dente entre os homens: quase 6% no perodo.

Figura 8 - Variao percentual das principais causas de bitos de mulheres, 1979-2003


33

Aumento dos bitos por neoplasias: entre 5 e 6%.


Para refletir:
Reduo dos bitos por doenas infecciosas e parasitrias:
em torno de 6% para ambos os sexos. Quais as tendncias da mortalida-
de em sua comunidade?
Reduo dos bitos perinatais: demonstram melhora da as-
sistncia gestante a ao parto e contribuem para o aumento da
expectativa de vida.

Qual o motivo da queda de bitos por sinais, sintomas e achados


anormais?
Nesta parte voc estudou as transformaes do perfil de morbidade
e mortalidade que caracterizam a transio epidemiolgica no Brasil. Na
prxima parte vamos nos dedicar especificamente mortalidade dos idosos.
34

Parte 3
Mortalidade de idosos

Como visto, nas ltimas dcadas ocorreram profundas modificaes na


estrutura etria da mortalidade no Brasil. Nesta parte vamos detalhar essa
tendncia, descrevendo e analisando as causas de bitos e diferenciando
o perfil de mortalidade de idosos mais jovens e mais velhos e idosos do
sexo masculino ou feminino.
Desta forma, voc ser capaz de fazer inferncias sobre as condies
de sade dos idosos e poder vislumbrar que tipos de programas de sade
Glossrio contribuiriam para melhorar esse quadro.
Idade mediana dos bitos: a idade Entre 1980 e 2000, a idade mediana dos bitos no Brasil passou de 47
acima da qual morreram 50% das para 60 anos entre os homens e de 52 para 69 anos entre as mulheres. Em
pessoas.
Mortalidade proporcional por cau- outras palavras, no ano 2000 metade dos homens brasileiros faleceu aps os
sas: o nmero de bitos ocorridos 60 anos e quase metade das mulheres brasileiras faleceu aps os 70 anos.
por determinada causa entre to- Considerando ambos os sexos, a proporo de bitos com 60 anos de
dos ocorridos em um perodo.
Taxa de mortalidade especfica idade ou mais passou de 38% em 1980 para 58% em 2003.
por causa: o nmero de bitos A polarizao epidemiolgica (lembra-se?) pode ser evidenciada, no entanto,
ocorridos por determinada causa
pelas marcantes diferenas entre as classes de renda; 69% dos brancos do
para cada 100.000 habitantes da-
quele grupo etrio. Rio de Janeiro conseguiram completar 60 anos antes de falecer, mas somente
33% dos negros e pardos de Roraima lograram esse feito.

3.1 | Mortalidade proporcional por causas


Analisar estatsticas sobre bitos permite fazer inferncias importantes
sobre a situao de sade dos idosos. A anlise da mortalidade proporcional
revela o peso dos bitos por determinado grupo de causas no conjunto de
todos os bitos ocorridos. Permite caracterizar as demandas que incidem
sobre o sistema de sade (por exemplo, se houve aumento de doenas
respiratrias e reduo das circulatrias). Permite, ainda, inferir sobre os
determinantes dessas mudanas e planejar estratgias para reduzir o seu
impacto. Observe as figuras 9 e 10.
se houve aumento de doenas respiratrias e reduo das circulatrias). Permite, ainda,
inferir sobre os determinantes dessas mudanas e planejar estratgias para reduzir o seu 35
impacto. Observe as figuras 9 e 10.

Figura 9 - Principais causas de bitos de homens idosos, Brasil, 2003


Fonte: Ministrio da Sade: Sistema de Informaes sobre Mortalidade, 2006
Figura 9 - Principais causas de bitos de homens idosos, Brasil, 2003
Veja que as principais causas de morte de mulheres idosas no Brasil
Fonte: Ministrio da Sade: Sistema de Informaes sobre Mortalidade, 2006
em 2003 foram doenas do aparelho circulatrio seguidas pelos bitos por
causas mal definidas, neoplasias, doenas respiratrias e diabetes.

Veja que as principais causas de morte de mulheres idosas no Brasil em 2003


foram doenas do aparelho circulatrio seguidas pelos bitos por causas mal definidas,
neoplasias, doenas respiratrias e diabetes.

33

Figura 10 - Principais causas de bitos de mulheres idosas, Brasil, 2003


Fonte: Ministrio da Sade: Sistema de Informaes sobre Mortalidade, 2006

Figura 10 - Principais causas de bitos de mulheres idosas, Brasil, 2003

Fonte: Ministrio da Sade: Sistema de Informaes sobre Mortalidade, 2006

Voc pode observar tambm que as propores de mortes causadas pelos grupos
de doenas so bastante parecidas entre homens e mulheres, embora entre os homens as
36

Voc pode observar tambm que as propores de mortes


causadas pelos grupos de doenas so bastante parecidas entre
homens e mulheres, embora entre os homens as neoplasias ocupem
o segundo lugar.
Nos ltimos 25 anos a proporo de bitos por doenas circulat-
rias em idosos em ambos os sexos diminuiu cerca de 10% e os bitos
por causas mal definidas em torno de 5%. Essas tendncias possivel-
mente resultam da melhoria do diagnstico e tratamento ambulatorial
de doenas como a hipertenso, diabetes e insuficincia cardaca e da
assistncia hospitalar de complicaes como a doena coronariana e
o acidente vascular cerebral. Nos ltimos anos a assistncia ao hiper-
tenso e diabtico da sua rea de abrangncia vem melhorando?
J a proporo de bitos por doenas respiratrias cresceu 6%
e por neoplasias e doenas endcrinas (principalmente o diabetes)
aproximadamente 3%. Esse possivelmente o resultado da elevada
prevalncia de tabagismo nesse grupo populacional, bem como do
aumento da proporo de obesos. Resulta, ainda, do envelhecimento
da populao de idosos e, consequentemente, mais letalidade das
pneumonias.

3.2 | Taxas de mortalidade por sexo e faixa etria


A anlise da mortalidade proporcional tem uma limitao importante:
um programa bem sucedido para reduo das mortes por doenas
circulatrias pode levar ao aumento da proporo de mortes pelas
outras causas, sem que realmente tenha ocorrido aumento real do
nmero de bitos por essas causas.
A anlise das taxas de mortalidade no tem essa limitao, pois
retrata o nmero de bitos para cada grupo de habitantes (por exemplo,
para cada 100.000 habitantes). Ele mais adequado, portanto, para
comparar homens e mulheres ou diferentes faixas etrias.
37

Mortalidade de homens idosos jovens e mais velhos


O Quadro 3 apresenta a taxa de mortalidade das 10 principais causas
de bito de idosos jovens e mais velhos do sexo masculino.

Quadro 3 - Principais causas de bito de homens idosos por 100.000 habitantes - Brasil, 2003
60 a 64 anos 80 anos e mais
D. isqumicas do corao (infarto: 79%) 262 Morte sem assistncia mdica 1.635
Doenas crebro-vasculares 197 Doenas crebro-vasculares 1.439
Sintomas, sinais e achados anormais 127 D. isqumicas do corao (infarto 68%) 1.067
Morte sem assistncia mdica 123 Outras doenas cardacas (principalmente 1.015
insuficincia cardaca)
Outras doenas cardacas (principalmente 122 Doenas crnicas das vias areas inferiores 913
insuficincia cardaca)
Diabetes mellitus 86 Sintomas, sinais e achados anormais 792
Doenas crnicas das vias areas inferiores 80 Pneumonia 703
Doenas do fgado (80% cirrose) 74 Restante de doenas do aparelho respiratrio 446
Neoplasia traqueia/brnquios/pulmes 72 Neoplasia maligna da prstata 427
Restante de neoplasias malignas 60 Doenas hipertensivas 405
Fontes: Ministrio da Sade: Sistema de Informaes sobre Mortalidade (2006) e IBGE: projees intercensitrias (2006)

Veja que, entre os idosos jovens, as mortes por doenas cardacas


(infarto do miocrdio, insuficincia cardaca) e crebro-vasculares
foram muito importantes. Se se somarem as mortes por causas mal
definidas e sem assistncia mdica, elas equivalero cardiopatia
isqumica. Outras causas importantes foram diabetes, doenas
pulmonares associadas ao tabagismo (incluindo neoplasia da traqueia,
brnquios e pulmes) e hepatopatia alcolica.
Ao analisar a mortalidade dos idosos mais velhos, as taxas so
muito mais elevadas; veja que a 10 principal causa de morte maior
que a principal causa entre os mais jovens. A mortalidade sem assis-
tncia mdica a principal causa, revelando a precariedade da ateno
sade nessa faixa etria.
Entre as causas definidas, as crebro-vasculares foram as principais,
seguidas pelas cardacas. Causas pulmonares, associadas ou no ao tabagismo,
tm mais importncia relativa, sugerindo a fragilidade desse grupo. Note-se: a
neoplasia da prstata passa a figurar entre as principais causas.
38

Mortalidade de mulheres idosas jovens e mais velhas


O Quadro 4 apresenta a taxa de mortalidade das 10 principais causas
de bito de idosas jovens e mais velhas do sexo feminino.

Quadro 4 - Principais causas de bito de mulheres idosas por 100.000 habitantes - Brasil, 2003.
60 a 64 anos 80 anos e mais
Doenas isqumicas do corao (infarto: 79%) 122 Doenas crebro-vasculares 1.315
Doenas crebro-vasculares 121 Morte sem assistncia mdica 1.201
Diabetes mellitus 87 Outras doenas cardacas (principalmente 1.007
insuficincia. cardaca)
Outras doenas cardacas (principalmente 74 Doenas isqumicas do corao (infarto 65%) 942
insuficincia cardaca)
Morte sem assistncia mdica 71 Sintomas, sinais e achados anormais. 744
Sintomas, sinais e achados anormais. 66 Pneumonia 678
Restante de neoplasias malignas 49 Diabetes mellitus 491
Doenas hipertensivas 48 Doenas hipertensivas 459
Doenas crnicas das vias areas inferiores 43 Doenas crnicas das vias areas inferiores 458
Neoplasia maligna da mama 39 Restante de doenas do aparelho respiratrio 447
Fontes: Taxa de mortalidade por 100.000 habitantes (BRASIL, 2006) e (IBGE, 2006)

O perfil de mortalidade de idosas jovens distinto do observado entre


idosos jovens em 2003, a comear pela menor importncia das mortes
por causas mal definidas ou sem assistncia (metade da observada em
homens). Associadas, porm, representam a principal causa do grupo.
A mortalidade por doenas isqumicas do corao tambm a principal
causa entre as mulheres; como as mortes por outras doenas cardacas,
corresponde metade da taxa dos homens. As doenas crebro-vasculares
so quase to importantes quanto as isqumicas do corao. O diabetes
tem importncia relativa mais elevada: taxa semelhante observada entre
os homens. As doenas associadas ao tabagismo (doena pulmonar obstru-
tiva crnica DPOC e neoplasias respiratrias) so relevantes, embora
representem, respectivamente, apenas a metade e um tero das taxas dos
homens idosos jovens. Figura ainda na lista a neoplasia da mama.
Entre as idosas mais velhas, as doenas crebro-vasculares so relevantes;
como as causas cardacas, tm taxas prximas das dos homens da mesma
idade. Mortes sem assistncia mdica, pneumonias, mortes associadas ao
diabetes, doenas hipertensivas e respiratrias tambm se destacam.
39

3.3 | Questes de sexo e questes de gnero


A heterogeneidade da mortalidade de homens e mulheres se deve, em
parte, s questes de sexo. o caso da sobremortalidade de homens
adultos e idosos jovens por complicaes da aterosclerose (como a cardio-
patia isqumica e doena crebro-vascular). Voc viu anteriormente que
essa vantagem feminina perdida nas faixas etrias mais avanadas.
Essas diferenas so intensamente mediadas por questes hormonais,
mas so tambm questes de gnero, ou seja, ligadas a comportamentos
especficos que dependem de fatores socioculturais de homens e mulheres.
As questes de gnero tm mltiplos determinantes, que foram discu-
tidos em excelente reviso de Laurenti, Mello Jorge e Gotlieb (2005). Eles
afirmaram que as mortes associadas violncia, neoplasias da prstata
e doenas tabgicas evidenciam significativa demanda da populao
masculina no contemplada por programas de sade de amplo alcance, ao
contrrio do que ocorre com crianas, mulheres e idosos.
Possivelmente voc j observou a presena mais frequente de
mulheres nos centros de sade. Segundo aqueles autores, antes de
refletir pior estado de sade, a tendncia tem como causas questes de
sexo e gnero: a adeso a programas de pr-natal (questo de sexo)
ou de rastreamento de neoplasias (aos quais os homens so avessos) e
a tarefa de acompanhar a esses servios os pais e filhos (questes de

gnero).
As visitas acabam representando oportunidades de diagnstico precoce de
doenas como diabetes e hipertenso, em estgios assintomticos, potencia-

lizando as vantagens hormonais das mulheres.


Por outro lado, homens tm inmeras desvantagens: em virtude de
trabalharem fora de casa, tm restries de horrio para comparecerem
aos servios de sade e mais risco de acidentes de trabalho e de trn-
sito (no percurso para o trabalho), alm da prevalncia de hbitos como
40

alcoolismo, drogadio e tabagismo e alto risco de envolvimento em


homicdios.
Concluindo:
A sobremortalidade masculina de adultos e de idosos jovens e sua consequncia
a feminizao do envelhecimento resultam, portanto, das mais altas
taxas de mortalidade por doenas circulatrias, outras doenas associadas ao
tabagismo (neoplasias e DPOC), alcoolismo (algumas neoplasias digestivas e
hepatopatia alcolica) e causas externas (mortes violentas e atropelamentos).

Nas idades mais avanadas, as questes de sexo e gnero tornam-se insufi-


cientes para amenizar o efeito avassalador dos fatores de risco cardiovascu-
lares acumulados ao longo da vida.

Como voc viu, as mulheres muito idosas passam a ostentar taxas de morta-
lidade por doenas crebro-vasculares, isqumicas do corao e insuficincias
cardacas quase equivalentes s dos homens.

O mesmo vale para as pneumonias: entre as idosas jovens a mortalidade


corresponde metade da taxa dos idosos jovens, mas as taxas praticamente
se igualam aps os 80 anos.

Isto sugere que fatores protetores de sexo e gnero no so suficientes para


compensar os mecanismos predisponentes s pneumonias em idosos frgeis,
como os distrbios da deglutio ou a desregulao do sistema imunolgico.

3.4 | Neoplasias, um captulo parte


O envelhecimento da populao geralmente associa-se ao aumento da
incidncia de neoplasias, pois estas so muito mais frequentes em idosos.
Como veremos a seguir, at mesmo o comportamento de neoplasias
comuns a ambos os sexos reflete influncias de gnero.
Entre os idosos jovens, a neoplasia do clon tem taxa de mortalidade
aproximadamente semelhante entre homens e mulheres, mas as neopla-
sias do esfago e estmago (para as quais alcoolismo e tabagismo so
fatores de risco) so trs a quatro vezes mais comuns em homens.
A mortalidade por neoplasias da traqueia, brnquios e pulmes,
quase exclusivamente associadas ao tabagismo, praticamente trs
vezes maior em homens que em mulheres, tanto entre idosos jovens
quanto mais velhos.
No Brasil, o consumo de tabaco encontra-se em declnio entre os
homens, mas no entre as mulheres, e j equivalente para ambos os
41

sexos entre os adolescentes. Podemos, portanto, prever um novo perfil


de doenas relacionadas ao tabagismo em idosos nas prximas dcadas,
como j ocorre na Europa. Nos ltimos 25 anos, as taxas de mortalidade
por neoplasias da traqueia, brnquios e pulmes j vm declinando acen-
tuadamente entre os homens de 30 a 70 anos, mas aumentando nas
mulheres da mesma faixa etria; mantidas as tendncias, a mortalidade
de homens e mulheres por essas neoplasias se equivalero em 10 anos.
Algumas das principais neoplasias, por outro lado, tm bvia asso-
ciao com questes de sexo, como o caso das neoplasias da mama
e prstata.
A neoplasia da mama situa-se entre as 10 principais causas de morte
de idosas jovens, em grande parte pelo fato de que 60% dos casos no
Brasil so diagnosticados em estgios avanados.
Um estudo realizado em Campo Belo-MG com todas as idosas de um
bairro salientou que somente 6% haviam realizado mamografia alguma
vez na vida. Outro estudo, em Ouro Preto-MG, revelou que, entre as 136
idosas de uma amostra aleatria, 51% nunca haviam realizado mamografia.
A neoplasia da prstata uma das 10 principais causas de bito dos
idosos mais velhos. A taxa de mortalidade no Brasil quase triplicou no
perodo entre 1980 e 2000, o que, em parte, se relaciona com o enve-
lhecimento da populao e prticas inadequadas de rastreamento. No
estudo de Ouro Preto, por exemplo, 85% dos idosos no haviam realizado
o toque retal nos ltimos 12 meses e 44% deles nunca haviam realizado a
dosagem do antgeno prosttico especfico (PSA).
Leia estas trs afirmativas sobre o rastreamento de neoplasias no Brasil:
1. A maioria dos idosos no realiza periodicamente a pesquisa de sangue
oculto nas fezes para rastreamento da neoplasia de clon.
2. A maioria das mulheres idosas no realiza periodicamente a mamografia.
3. A maioria dos homens idosos no realiza anualmente o toque retal e a
dosagem do PSA (antgeno prosttico especfico) para rastreamento da
neoplasia de prstata.

Vamos pensar...
Qual a realidade da sua rea de abrangncia?

Nesta parte nos concentramos sobre as causas de morte de idosos


no Brasil. Na prxima vamos complementar nossa viso sobre a transio
epidemiolgica brasileira, analisando as internaes hospitalares de idosos.
42

Parte 4
Internaes de idosos

As internaes hospitalares, de um modo geral, refletem a frequncia


Glossrio das doenas de mais gravidade em uma populao. So dados teis para
Taxa de internao: nmero de caracterizar a sade dos idosos porque o registro da causa e da durao
internaes da populao daque- das internaes compulsrio; alm disto, durante o perodo de inter-
la faixa etria.
Valor per capita das internaes: nao mais fcil firmar o diagnstico correto da doena. Na parte anterior,
valor total das internaes de discutimos detalhadamente as causas de morte de idosos no Brasil. Nesta
um grupo (ex.: homens de 50-59 parte faremos inferncias sobre as condies de sade e as doenas
anos) dividido pela populao da-
quela idade e sexo. mais prevalentes entre os idosos, analisando os dados sobre internaes
hospitalares. Vamos analisar inicialmente a frequncia de internaes
no Brasil de acordo com a faixa etria e o custo dessas internaes. Em
seguida, detalharemos as causas de internao e vamos comparar dados
de homens e mulheres e de idosos jovens e mais velhos.

4.1 | Taxas e custos de internao


Observe a Figura 11. Ela apresenta a taxa e o valor per capita das
internaes nos hospitais do SUS, por sexo e faixa etria, em 2005. As
colunas indicam a taxa de internaes dos homens (cinza) e das mulheres
(tracejado), desde o grupo etrio de 15-19 anos at o grupo com 80 anos
de idade ou mais. As linhas correspondem ao valor per capita das inter-
naes de homens (linha contnua) e mulheres (linha tracejada), para os
mesmos grupos etrios.
Na tabela esto os valores que levaram construo do grfico: as duas
linhas de cima indicam o nmero de internaes por habitante de cada
sexo e faixa etria em 2005; as duas de baixo indicam o valor per capita,
em reais, das internaes hospitalares de cada sexo e faixa etria. Antes
de analisar o grfico, verifiquemos duas tendncias muito evidentes: a
diferena entre homens e mulheres e entre jovens e idosos.
43
hospitalares de cada sexo e faixa etria. Antes de analisar o grfico, verifiquemos duas
tendncias muito evidentes: a diferena entre homens e mulheres e entre jovens e
idosos.

Taxa e valor per capita das internaes no SUS, por sexo e faixa etria - 2005
Taxa e valor per capita das internaes no SUS, por sexo e faixa etria - 2005

30,0 200,0
180,0
25,0
160,0
Internaes por habitante

capita
per capita
140,0
20,0
120,0

R$ per
15,0 100,0

em R$
80,0

Valor em
10,0

Valores
60,0
40,0
5,0
20,0
0,0 0,0
15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Homens (Tx) 1,8 2,9 3,5 5,1 7,8 12,0 18,8 27,8
Mulheres (Tx) 8,3 11,6 7,1 5,8 7,0 9,5 14,9 22,5
Homens (R$) 11,4 20,2 26,2 42,3 73,1 110,9 156,8 192,7
Mulheres (R$) 31,2 45,5 33,3 36,2 51,2 75,7 116,1 159,7

Figura 11-11Taxa
Figura - Taxaeevalor
valor per
per capita dasinternaes
capitadas internaesnono SUS,
SUS, porpor sexo
sexo e faixa
e faixa etria,
etria, 20052005
Fonte: Datasus (2006)

Fonte: Datasus (2006)


Como voc pde observar, as taxas de internao dos homens aumentam
progressivamente com a idade. Essa taxa atinge seu valor mximo no grupo
com 80Como
anos ou mais.
voc pdeEntre as mulheres,
observar, a tendncia
as taxas semelhante,
de internao com aumentam
dos homens
exceo dos grupos etrios de 15 a 19 a 30 a 39 anos, nos quais o elevado
progressivamente com a idade. Essa taxa atinge seu valor mximo no grupo com 80
nmero de internaes por causas obsttricas (partos) distorce a tendncia.
anos ou mais. Entre as mulheres, a tendncia semelhante, com exceo dos grupos
O valor per capita das internaes proporcional taxa de internaes, ou
etrios de 15 a
seja, tambm 19maior
a 30 aquanto
39 anos, nosfor
maior quais o elevado nmero de internaes por causas
a idade.
Podemos
obsttricas inferir que,
(partos) nos prximos
distorce anos,Oo valor
a tendncia. aumento perdacapita
proporo
das de
internaes
idosos mais velhos na populao com 80 anos ou mais elevar os custos
proporcional taxa de internaes, ou seja, tambm maior quanto maior for a idade.
com assistncia hospitalar, pois o custo per capita desse grupo mais alto.
ApsPodemos inferirnoque,
o perodo qualnos prximos
ocorrem anos, internaes
muitas o aumento da porproporo
causas de idosos
obsttricas,
mais a taxa
velhos na de internaes
populao com 80 de homens
anos ou maispassa a serosmaior
elevar que
custos a assistncia
com
de mulheres. O valor per capita das internaes tambm acompanha as
hospitalar, pois o custo per capita desse grupo mais alto.
diferenas entre as taxas de internao de homens e mulheres.

43
44

Entre as principais causas de internao de idosos (insuficincia


Para refletir...
cardaca e pneumonia), os custos mdios dos homens tambm so supe-
Voc acha que essa diferena do riores aos das mulheres.
custo das internaes seria tam-
bm o resultado de uma conde- O custo mais baixo das internaes de mulheres idosas, quando
nvel prtica clnica diferenciada comparadas aos homens, pode indicar mais gravidade das doenas dos
para os sexos?
homens. Isto ocorreria porque homens controlam precariamente seus
fatores de risco ao longo da vida, beneficiam-se menos de atividades de
preveno e procuram auxlio mdico mais tardiamente.

4.2 | Causas de internao de idosos jovens:


60 a 69 anos
A Tabela 1 apresenta as principais causas de internao de idosos jovens
pelo SUS em 2005, de acordo com o sexo. Veja os valores absolutos e a
proporo de internaes de cada causa, entre o total de internaes.

Tabela 1 - Principais causas de internao de idosos de 60-69 anos - SUS, 2005


Morbidade Homens Mulheres Total
N % N % N %
Doenas respiratrias 52.507 10,8 44.163 9,9 96.670 10,3
Insuficincia cardaca 40.282 8,3 34.627 7,7 74.909 8,0
Doenas isqumicas do corao 31.723 6,5 22.444 5,0 54.168 5,8
Doenas crebro-vasculares 28.241 5,8 22.033 4,9 50.274 5,4
Doenas hipertensivas 15.828 3,2 21.292 4,8 37.120 4,0
Doenas infecciosas intestinais 11.367 2,3 16.728 3,7 28.095 3,0
Diabetes mellitus 10.451 2,1 17.131 3,8 27.582 2,9
Colelitase e colecistite 6.849 1,4 18.548 4,1 25.397 2,7
Doenas renais 12.334 2,5 11.063 2,5 23.397 2,5
Hrnia inguinal 18.744 3,8 2.592 0,6 21.337 2,3
Total 488.061 100,0 447.823 100,0 935.888 100,0
Fonte: Datasus (2006)

Voc pode observar que as doenas respiratrias foram a principal


causa de internao para ambos os sexos. Das 97 mil internaes desse
grupo, quase a totalidade foi causada pela doena pulmonar obstrutiva
crnica (48 mil) e pneumonias (46 mil).
45

Internaes por insuficincia cardaca, cardiopatia isqumica, doenas


crebro-vasculares e hipertensivas tambm foram muito frequentes
(216 mil). Somadas, essas doenas circulatrias correspondem a quase
um quarto de todas as internaes. Embora os idosos dessa faixa etria
constituam somente 5% da populao brasileira, essas internaes repre-
sentaram 25% de todas as internaes por essas quatro causas no SUS.
Ocorreram ainda 90 mil internaes por neoplasias, representando 10% do
total (mama e colo-retal: seis mil cada; prstata: cinco mil; traqueia, brnquios e
pulmo: quatro mil; colo do tero: trs mil). Vamos analisar agora as internaes
dos idosos mais velhos e ento discutir os dados em conjunto.

4.3 | Causas de internao de idosos octogenrios


A Tabela 2 apresenta as principais causas de internao de octogen-
rios pelo SUS em 2005, de acordo com o sexo. Veja os valores absolutos e
a proporo de internaes por causa, entre o total de internaes. Tente
observar as principais diferenas entre as duas tabelas.
Veja que, comparando com idosos mais jovens, doenas respiratrias
tm mais importncia relativa entre idosos mais velhos (causam quase
um quinto de todas as internaes). Somadas, as doenas circulatrias
representam pouco mais de um quarto de todas as internaes. A insu-
ficincia cardaca lidera as doenas circulatrias, seguida pelas crebro-
vasculares. Ao contrrio de idosos mais jovens, a isquemia do corao tem
menos importncia relativa. Octogenrios constituem 1% da populao,
mas representaram um quinto de todas as internaes por insuficincia
cardaca e um quarto das internaes por doenas crebro-vasculares.
46

Tabela 2 - Principais causas de internao de idosos de 80 anos ou mais - SUS, 2005


Morbidade Homens Mulheres Total
% N % % N %
Doenas respiratrias 42.073 19,4 42.779 16,2 84.852 17,6
Insuficincia cardaca 26.274 12,1 32.835 12,4 59.109 12,3
Doenas crebro-vasculares 16.068 7,4 20.768 7,8 36.837 7,6
Doenas infecciosas intestinais 8.294 3,8 11.387 4,3 19.681 4,1
Doenas hipertensivas 6.382 2,9 10.825 4,1 17.207 3,6
Fraturas dos membros 4.633 2,1 12.494 4,7 17.127 3,6
Doenas isqumicas do corao 6.313 2,9 7.844 3,0 14.157 2,9
Outras Doenas ap. respiratrio 5.725 2,6 7.458 2,8 13.183 2,7
Doenas renais 6.606 3,0 5.924 2,2 12.530 2,6
Diabetes mellitus 3.324 1,5 7.196 2,7 10.520 2,2
Total 216.897 100,0 264.774 100,0 481.672 100,0
Fonte: Datasus (2006)

As fraturas dos membros representam a quarta causa de internao


entre as mulheres. A principal causa a fratura do fmur, geralmente asso-
ciada s quedas de idosos com osteoporose; em 2005 foram 14 mil casos
entre as mulheres. Ocorreram ainda 25 mil internaes por neoplasias
(6% do total). As principais foram a da prstata (duas mil), colo-retal (1,5
mil) e mama (1,3 mil).

4.4 | Anlise das causas de internao de idosos


bastante evidente que existe sobrerepresentao de idosos em relao s
causas de internao; em outras palavras, a proporo de idosos internados por
uma determinada causa maior do que a proporo de idosos na populao. O
esquema (Figura 12) demonstra algumas razes dessa tendncia.

Reduo da reserva
fisiolgica

Hbitos de vida
inadequados Maior frequncia de Leses de
internaes hospitalares rgos-alvo

Figura 12 Razes da sobreinternao de idosos em relao populao


47

O processo de envelhecimento fisiolgico, independentemente das


doenas, acompanha-se da reduo progressiva da reserva funcional de
diversos sistemas, como a reduo do ritmo de filtrao glomerular ou da
capacidade vital pulmonar. Hbitos de vida inadequados tambm contri-
buem para aumentar a fragilidade dos idosos: a dieta pobre em clcio
e rica em sdio, por exemplo, contribui para osteoporose e aumento da
presso arterial. Por fim, doenas crnico-degenerativas como o diabetes
provocam leses em rgos-alvo, como o caso da doena coronariana
levando insuficincia cardaca.
Os efeitos das epidemias de obesidade ou tabagismo em adultos,
portanto, permanecem silenciosos at que o organismo se torne incapaz de
superar os agravos sade. Isto geralmente ocorre aps os 60 anos para as
doenas circulatrias e neoplasias. Em conjunto, esses fatores resultam em
aumento da frequncia e durao das internaes hospitalares de idosos.
A elevada proporo de internaes por doenas respiratrias (princi-
palmente por doenas crnicas das vias areas inferiores, mas tambm por
pneumonia) reflete a significativa prevalncia de tabagismo nessas populaes.
Voc deve ter percebido, no entanto, que as doenas respiratrias no
lideram as estatsticas de bitos; isto se deve eficcia do tratamento hospi-
talar das infeces respiratrias. J entre os idosos mais velhos e mais frgeis
a pneumonia passa a figurar entre as principais causas de bito. O mesmo
no ocorre com as doenas circulatrias, de mais letalidade mesmo para idosos
jovens. Esses fatos ressaltam a necessidade de sempre analisar estatsticas de
mortalidade em conjunto com as de morbidade hospitalar.
A importncia das internaes por insuficincia cardaca, cardiopatia isqu-
mica, doenas hipertensivas e crebro-vasculares retrata a dificuldade dos
servios de sade para manter o controle ambulatorial dessas doenas e de
seus fatores de risco. Isto ocorre em todo o mundo, mas, comparando com
pases desenvolvidos, as complicaes ocorrem precocemente no Brasil.
O alto nmero de internaes para tratamento de neoplasias tambm
demonstra os obstculos enfrentados pelos programas de rastreamento. Esse
nmero certamente seria reduzido se fosse mais frequente o diagnstico de
leses precursoras (como o plipo adenomatoso do clon) ou das neoplasias in
situ (como o do colo uterino), que so suscetveis ao tratamento ambulatorial.
Por fim, as 57 mil internaes de idosas por fraturas em 2005 revelam
uma epidemia oculta. Ela resulta da ausncia de programas dirigidos
manuteno da massa ssea de mulheres adultas, ao diagnstico e
tratamento de osteoporose entre as idosas jovens e de uma abordagem
multidisciplinar capaz de prevenir as quedas entre as idosas mais velhas.
48

Atividade 1
Aumento da proporo de idosos; reduo do nmero de filhos; controle
Web (insuficiente) de doenas crnico-degenerativas; rastreamento (insuficien-
te) de neoplasias; aumento da demanda por internao hospitalar. Esses
problemas vm ocorrendo na sua rea de abrangncia? So cada vez mais
importantes? Sua equipe tem uma estratgia para minimizar o impacto
epidemiolgico do envelhecimento populacional?
Vamos discutir no Frum!

Nesta parte analisamos as tendncias das internaes hospitalares no


contexto do envelhecimento populacional. A seguir, voc ver que esses
dados ainda so insuficientes. Para caracterizar a sade e doena dos
idosos, necessrio saber o que se passa dentro de suas casas...
49

Parte 5
Sade e doena de idosos
residentes na comunidade

Como visto na parte anterior, as informaes sobre mortalidade e


causas de internao de idosos oferecem uma boa viso do impacto dos
problemas de sade mais graves dessa faixa etria. No entanto, grande
parte das doenas e limitaes dos idosos no provoca morte nem leva
internao; para conhec-las, necessrio discutir alguns estudos de base
populacional realizados com idosos residentes na comunidade. Vamos
analisar tambm informaes relacionadas aos vnculos sociais dessa
populao.
Veja a importncia de algumas doenas e condies que no causam
diretamente bito e internaes hospitalares e, portanto, ficaram ocultas
da nossa anlise nas partes anteriores:

Doenas de grande impacto sobre a famlia: demncias.


Doenas com potencial de risco muito elevado: quedas.
Doenas incapacitantes para o paciente: osteoartrose.
Doenas que comprometem a autoestima: depresso.
Doenas que afetam a qualidade de vida: incontinncia urinria.
Estgios precursores de doenas: dislipidemia (risco de infarto).
Estgios assintomticos de doenas: osteoporose (risco de fraturas).

No campo da gerontologia considera-se fundamental preservar no


somente a sade fsica e mental dos idosos, mas tambm sua capacidade
funcional. Doenas crnicas tornam-se mais importantes na medida em
que comprometem a independncia do idoso, como o caso da osteoar-
trose, catarata ou sequelas do acidente vascular cerebral.
Assim como ocorre durante uma consulta com um paciente idoso,
portanto, estudos sobre a sade dos idosos devem tambm avaliar sua
competncia funcional, ou seja, a capacidade para realizar sem auxlio
algumas atividades instrumentais da vida diria (AIVDs) como utilizar
50

transporte pblico, usar o telefone ou preparar uma refeio. Devem


Glossrio avaliar tambm a capacidade para realizar atividades bsicas da vida diria
Estudos de base populacional: a (ABVDs) como tomar banho ou passar da cama para uma cadeira.
amostra parte da populao de Os estudos de amostras aleatrias de base populacional permitem
um bairro ou de uma cidade.
Amostra aleatria: originada de caracterizar de maneira confivel as condies de sade da populao
sorteios padronizados, como nas geral e oferecem subsdios fundamentais para elaborar as estrat-
pesquisas eleitorais; representam gias de interveno. Nesta parte apresentaremos os resultados dos
com fidelidade toda a populao.
estudos de base populacional sobre a sade de idosos mais impor-
tantes realizados no Brasil.
Durante a leitura dos resumos de artigos a seguir, reflita sobre
sua atividade cotidiana e sobre a demanda da populao da sua rea
de abrangncia. Sua populao se parece com a desses estudos?
Como sua equipe pode identificar idosos com alto risco (ou vulnera-
bilidade de sade)? E como poder minimizar os riscos e abordar os
problemas encontrados?

RAMOS, L. R. et al. Perfil do idoso em rea culao, diabetes, derrame, leses de pele,
metropolitana na regio sudeste do Brasil: re- priso de ventre, insnia. Entre os idosos de
sultados de inqurito domiciliar. Revista de renda mais baixa, 17% sofriam pelo menos
Sade Pblica, v. 27, n. 2, p. 87-94, 1993. cinco doenas e um de cada cinco deles ne-
cessitava de auxlio para realizar pelo menos
Avaliando amostra aleatria de 1.600 ido- quatro ABVDs ou AIVDs. Entre os idosos mais
sos do municpio de So Paulo, este estudo ricos, apenas um de cada 10 necessitava de
revelou que a maioria deles morava em do- tal auxlio. Em um subgrupo da mesma po-
miclios de baixa renda e, em 30% deles, os pulao, um tero dos indivduos referiu difi-
idosos residiam com mais duas geraes da culdade na conversao por problemas audi-
famlia. Quase 90% dos idosos sofriam de al- tivos e dois teros apresentavam deficincia
guma das doenas indagadas pelo entrevista- auditiva ao exame audiolgico.
dor: reumatismo, asma, hipertenso, m cir-

Para refletir...
Na sua rea de abrangncia, que
doenas provocam mais limitaes
funcionais entre os idosos? Elas so
mais prevalentes em idosos mais
velhos? Ou mais pobres? Elas se-
riam potencialmente evitveis?
51

DUARTE, Y. A. O.; LEBRO, M. L.; LIMA, F. D. Praticamente um tero das mulheres idosas
Contribuio dos arranjos domiciliares para o jovens continuava a realizar tarefas domsti-
suprimento de demandas assistenciais dos cas leves e um quarto continuava a realizar ati-
idosos com comprometimento funcional em vidades pesadas, sugerindo que, apesar do de-
So Paulo. Revista Panamericana de Salud Pu- clnio funcional associado ao envelhecimento,
blica, v. 17, n. 5/6, p. 3708, 2005. a sobrecarga de trabalho feminino se mantm
at idades mais avanadas, quando cuidar do
Este estudo multicntrico coordenado pela Or- marido se torna uma nova tarefa.
ganizao Pan-americana de Sade em sete
pases avaliou no Brasil 2.134 idosos residen- Mais de um quarto dos idosos era dependen-
tes em So Paulo. O projeto investigou condi- te para realizar alguma AIVD; a mais acome-
es de vida e sade e o desempenho funcio- tida era a capacidade de ir a outros lugares
nal. Um dos principais objetivos era analisar a sozinho. O fato sugere a importncia de ter-
correlao entre independncia funcional e su- ceiros para a integrao social dos idosos de
porte que os idosos recebiam de acordo com So Paulo.
os arranjos domiciliares.
Entre os 66 tipos de arranjos domiciliares en-
Praticamente um quinto dos idosos necessi- contrados, aqueles com as maiores propor-
tava de auxlio para realizar pelo menos uma es de idosos dependentes eram os trigera-
ABVD, ou seja, limitaes que afetam a sobre- cionais (idosos, seu filhos e netos) e aqueles
vivncia e qualidade de vida; desse grupo, um nos quais pessoas externas famlia vivem
tero era altamente dependente, necessitan- com o idoso. A baixa frequncia deste ltimo
do de auxlio para pelo menos trs atividades. arranjo (somente 7% do total) demonstra que
A necessidade era maior entre os mais velhos os laos familiares ainda so o principal recur-
e entre as mulheres, independentemente da so disponvel para manter os cuidados aos ido-
idade. No entanto, os homens dependentes sos, o que nem sempre ocorria em condies
recebiam mais auxlio do que as mulheres de- satisfatrias.
pendentes, refletindo a melhor qualidade do
cuidado provido pelas esposas.

Para refletir...
Na sua rea de abrangncia h
muitos idosos altamente depen-
dentes? Como o arranjo familiar
desses domiclios? H arranjos
familiares melhores e piores para
os idosos dependentes?
52

CHAIMOWICZ, F.; COELHO, G. L. L. M. Ex- lendrio as imunizaes contra febre amare-


pectativa de vida livre de incapacidade em la (80% dos idosos), influenza (74%) e ttano
Ouro Preto: Relatrio tcnico final. Braslia: (61%) e pneumonia (53%). M viso (referi-
CNPq, 2004. da por 62%) restringia alguma atividade para
33% deles; 44% relatavam dificuldade para
Uma amostra aleatria representativa dos ido- ouvir; 69% para entender palavras; e 31%
sos de Ouro Preto-MG foi submetida a uma para assistir televiso, ouvir rdio ou conversar
avaliao multidimensional que contemplava ao telefone; 79% no consultavam um dentis-
diversas especificidades de uma investigao ta h mais de 12 meses; 14% se queixavam
de idosos. A idade mediana dos idosos era 67 de dor, incmodo ou sangramento na boca e
anos; trs quartos eram mulheres, um tero 20% deixaram de ingerir algum alimento por
eram brancos, metade tinha baixa escolarida- dificuldade para mastigar. As sndromes geri-
de e 60% pertenciam a classes de renda mais tricas (gigantes da geriatria) eram muito pre-
baixa (D e E). valentes: incontinncia urinria foi relatada
por 64% dos idosos; quedas foram referidas
Praticamente todos os idosos (99%) no cum- por 38% da amostra (18% provocando fratu-
priam adequadamente os procedimentos para ras); 48% necessitavam de auxlio para reali-
rastreamento de neoplasias: 98% no haviam zar ABVDs ou AIVDs; quase um tero dos ido-
feito a pesquisa de sangue oculto nas fezes sos apresentavam sintomas depressivos e
nos 12 meses pregressos; 44% nunca haviam metade dos idosos dficits de memria.
realizado o exame. Entre os homens, 85% no
haviam feito o exame digital da prstata nos O estudo revelou que embora os idosos de
12 meses pregressos e 44% nunca haviam fei- Ouro Preto fossem relativamente jovens, eles
to a dosagem do PSA. Das mulheres, 45% j apresentam elevada prevalncia de sndro-
no haviam feito o exame clnico da mama mes geritricas e fatores de risco para depen-
nos 12 meses pregressos e 51% nunca ha- dncia (como quedas), sugerindo que o pro-
viam feito mamografia; 32% nunca haviam cesso de envelhecimento, nessa populao,
feito o Papanicolaou e mais 27% no o ha- possivelmente no seria bem sucedido para a
viam feito no ano pregresso. Estavam no ca- maioria deles.

O que todos esses estudos tm demonstrado que, na medida em que


Para refletir...
a populao envelhecer, dever ocorrer aumento progressivo da proporo
A amostra se parece com a dos de idosos com sequelas de doenas crnico-degenerativas e dependncia
idosos da sua rea de abrangn-
cia? Viso, audio e sade bucal para realizar atividades bsicas da vida diria.
so investigadas por sua equipe? Cada vez mais ser necessrio o apoio institucional s famlias com idosos,
Sua equipe costuma investigar os
mas este parece ser ainda insuficiente. O resultado da ausncia de polticas
gigantes da geriatria? Como?
pblicas de suporte aos cuidadores de idosos foi analisado no estudo a seguir,
sobre a institucionalizao (internao em asilos) em Belo Horizonte.
53

CHAIMOWICZ, F.; GRECO, D. B. A dinmica da plo, no aceitava idosos com demncia ou in-
institucionalizao de idosos em Belo Horizonte. continncia urinria.
Revista de Sade Pblica, v. 33, p. 454-60, 1999.
Idosas sem dependncia e homens com me-
Foram avaliados 1.128 residentes de asilos, nos de 65 anos de idade perfaziam significativa
correspondendo a 93% do total de idosos ins- parcela da populao institucionalizada.
titucionalizados no municpio.
A maioria dos asilos estava lotada e tinha lon-
Menos de 1% dos idosos de Belo Horizonte gas filas de espera; aceitavam internar somen-
residia em asilos (em pases desenvolvidos a te idosos com baixos nveis de dependncia.
mdia se situa entre 8 e 12% do total). Isto
provavelmente era consequncia da insufici- Os resultados retratavam as prticas anacr-
ncia de vagas e excessivo rigor dos critrios nicas de uma sociedade que no oferecia aos
de admisso. A maioria dos asilos, por exem- seus idosos modelos adequados de assistn-
cia nem apoio para permanecer em seus pr-
prios domiclios.

Concluindo a seo 1 Para refletir...


Voc viu nesta seo que a proporo de idosos no Brasil ainda Na sua rea de abrangncia, h
pequena e constituda, em sua maioria, por idosos jovens, com muitos instituies de longa permann-
cia? Os critrios de admisso
filhos. A maioria desses idosos recebe aposentadoria e grande parcela so compatveis com as deman-
possui casa prpria. Suas condies financeiras, em mdia, so melhores das da populao de idosos da re-
gio? Como so o apoio e a fis-
que a de seus filhos, permitindo o auxlio entre as geraes.
calizao dos rgos pblicos?
No entanto, j se observa aumento expressivo da prevalncia de doenas Sua equipe seria capaz de montar
crnicas e necessidade de auxlio para realizao de atividades cotidianas, espe- programas de apoio aos idosos e
suas famlias para evitar a institu-
cialmente entre os idosos mais velhos e de renda mais baixa.
cionalizao? Como seriam?
Voc viu tambm que os custos de internao so crescentes e a
oferta de servios pblicos substitutivos aos asilos praticamente inexiste.
O futuro parece sombrio, pois as extensas coortes (os grupos popu-
lacionais) de adultos de hoje so caracterizadas por elevada prevalncia
de fatores de risco para neoplasias e doenas circulatrias, alto ndice de
desemprego e trabalho informal e capacidade reduzida de poupar.
Hoje as famlias tm menos filhos e o nmero de separaes tem
aumentado, bem como a participao feminina no mercado de trabalho.
Esses fatores devero reduzir a disponibilidade de cuidadores para os
idosos no futuro.
Nas prximas quatro dcadas, com a exploso demogrfica da terceira
e quarta idades, surgir uma populao de idosos mais dependentes, com
menos recursos prprios e que receber, mantidas as atuais tendncias,
precrio suporte formal do governo e informal de suas famlias.
54

A proporo dos idosos mais idosos aumentar, acarretando cresci-


mento desproporcional das demandas sociais e de sade.
No futuro prximo, as medidas direcionadas manuteno e recupe-
rao da independncia funcional tero que revolucionar os modelos de
cuidado, criando um paradigma que enfatize a reabilitao do idoso e a
integrao das aes pblicas com os mecanismos de suporte familiar.
Nessa nova realidade, a racionalizao dos procedimentos de alta
tecnologia e a nfase s modalidades (hoje) alternativas de assistncia
como os centros-dia, residncias assistidas e internaes domiciliares
sero estratgias para mitigar o crescimento dos custos com a sade.
O envelhecimento saudvel somente se tornar uma realidade para os
idosos brasileiros quando a aplicao intensiva dos mtodos j existentes
de promoo, tratamento e reabilitao da sade passar a favorecer uma
parcela da populao muito maior do que a que hoje deles se beneficia.
Faa, portanto, bom proveito dos conhecimentos que ir adquirir neste
mdulo. Utilize esse novo olhar para identificar as demandas que emergem
em sua rea de abrangncia. Discuta com sua equipe os conceitos que
voc assimilou e tente elaborar estratgias para minimizar o impacto do
envelhecimento sobre a sade da populao que voc assiste.
Na seo 2 modificaremos completamente o nosso foco. Da anlise
populacional, passaremos para a anlise de cada indivduo. Vamos estudar
os principais problemas de sade dos idosos brasileiros de maneira
detalhada. Nosso objetivo ser instrumentalizar voc e sua equipe para
prevenir, resolver ou minimizar o impacto desses problemas na qualidade
de vida do idoso e de suas famlias. Dona Josefina o aguarda.
Vamos l?
55

Atividade 2
Em sua opinio, quais so os cinco principais problemas de sade dos idosos
da sua rea de abrangncia? Preencha o quadro indicando: a) como poderiam Rotinas
ter sido evitados; b) qual o seu impacto sobre o sistema de sade; c) qual o seu
impacto sobre a famlia; d) como poderia ser resolvidos ou minimizados.

Problemas Como evitar Impacto: sade Impacto: famlia Soluo?

Guarde em seu portflio. Consulte no cronograma da disciplina, os outros


encaminhamentos solicitados para esta atividade.
56
57

Seo 2
Abordagem dos problemas
clnicos de idosos
58

2.1 | Uma idosa acamada foi encontrada


A Equipe Verde estava realizando naquele ms um levantamento dos
idosos que raramente compareciam Unidade de Sade de Vila Formosa
1. Mariana foi visitar uma pequena propriedade rural, 2 km aps o acam-
pamento do MST. Era um dia muito ensolarado. Atravessando a plantao
abandonada de tomates ela comeou a ouvir alguns gritos: Me leva pra
casa!!!! Sua vadia!!! Me leva pra casa!!!.
Ningum apareceu quando ela bateu palmas e ela decidiu investigar.
A porta e as janelas da frente estavam fechadas. Ao entrar na penumbra
da cozinha sentiu um cheiro forte de urina. Havia algumas panelas sujas
sobre o fogo de lenha, ainda com brasas. Os gritos vinham da porta ao
lado, entreaberta. Uma idosa estava deitada na cama, no escuro. Mariana
se apresentou, mas nada adiantou; a idosa continuava gritando: Sua
vadia!!! Me leva pra casa. Quando Mariana abriu a janela, o sol invadiu o
quarto com um claro e s ento ela se deu conta: era a Dona Josefina,
irreconhecvel!
Mariana ainda soluava quando chegou sombra do abacateiro. L estavam
Joana, Aline, Jos Antnio, Pedro Henrique e a Dra. Renata. A reunio parou
e todos se calaram. Ningum nunca vira Mariana chorando. Depois de alguns
minutos e um copo de gua com acar ela comeou o relato:

S quando abri a janela reconheci a Dona Josefina. Ela deve estar


com uns 80 anos. Muito magra, pele e ossos, deitada em cima de uns
trapos que no se pode chamar de cobertor, tudo molhado de urina, com
aquele fedor! Algum amarrou a perna esquerda dela na cama e estava
inchada at o meio da coxa. A perna e o brao direitos estavam dobrados,
mas eu no consegui esticar, de to duros. Tentei sentar ela na cama para
dar uma caneca de gua, mas ela no ficava, parece que ficava tonta e
caa para o lado. Eu tentava conversar com ela, mas ela no prestava
ateno, ficava agitada olhando a janela, depois a porta e gritando
Sai da, menino como se tivesse algum l. Depois comeava uma
histria sem p nem cabea, dizendo que sua irm ia voltar da missa e
misturava com alguma coisa sobre tomates. Levantei a cabea dela e ela
tomou a caneca inteira; estava com muita sede, mas engasgou demais.
Engasgou muito tambm na hora que eu dei meus biscoitos. Quando
fui ajeit-la na cama e tirar os panos molhados que eu vi uma escara
enorme, no alto da coxa, do lado direito.
59

A Equipe Verde quase no respirava. Mariana continuou o relato:

Dava para ver no fundo da escara, parecia osso; estava fedendo


muito. Acho que depois que a irm dela morreu tem algum morando
com ela, mas no estava l. Arrumei a Dona Josefina do melhor jeito
que eu pude... (as lgrimas escorriam...) Acho que ele vai voltar l porque
tinha brasa no fogo. Vocs acham que ele volta hoje?

E comeou a chorar. Joana e a Dra. Renata ficaram com os olhos cheios


de lgrimas. Pedro Henrique disfarou. E voc, leitor?

Atividade 3
Faa uma lista bem completa dos problemas da Dona Josefina aos 80 anos.
Rotinas
Guarde o seu trabalho no portflio. Consulte, no cronograma da disciplina,
os outros encaminhamentos solicitados.

2.2 | A melhor goiabada de Curupira


Dona Josefina era famosa na regio. Sua goiabada casco mole
ningum conseguia imitar. Em abril at vinha gente de fora querendo
comprar uma lata, mas quase nunca tinha; o tacho enorme que ela e a irm
cozinhavam era a conta das encomendas dos sete filhos: dois morando
em Cardeal Cruz, dois em Novo Engenho e trs em Aramado. Todos os
anos ela mandava. S no mandou h 10 anos, ano em que o seu saudoso
Odorico, que plantava tomates no stio, morreu de repente. Ela ficou viva
aos 50 anos e desde ento deixou de ser vista nas festas da Igreja.
Aos 60 anos Dona Josefina era hipertensa, mas no fazia acompanha-
mento. A Unidade de Sade de Vila Formosa ainda no existia e para se
consultar era necessrio chegar de madrugada ao Posto de Sade para
pegar uma senha. Como ela no sentia nada, continuava usando a receita
de furosemida (40 mg de manh) e verapamil (80 mg, de manh, de tarde
e noite) prescrita pelo Dr. Orestes, mdico da cidade. s vezes ela sentia
a cabea vazia ao levantar da cama; outras vezes desequilibrava ao
andar; o Dr. Orestes j havia diagnosticado labirintite e receitou cinari-
zina (75 mg), que ela tomava todos os dias pela manh, apesar do preo
alto do medicamento.
60

Ela no escutava muito bem, principalmente quando o rdio estava ligado.


Sua viso tambm no era l essas coisas; h meses ela percebia uma nvoa
no olho direito. Os sete partos em casa deixaram sua lembrana: sempre que
tossia ou espirrava perdia uma pequena quantidade de urina; precavida, tinha
um estoque de paninhos que trocava sempre que preciso. A perda de urina
era mais intensa quando ela passava mais de quatro dias sem evacuar, motivo
pelo qual tomava ch de senne quatro vezes por ms. Ele provocava diarreia e
desidratao, piorando a cabea vazia, mas resolvia!
Ela dizia No tenho tempo para doena mas sofria de insnia. Quando
os comprimidos de diazepam acabavam, era uma tortura. Passava noites em
claro lembrando do amado Odorico. E cochilava de dia, sentada no sof. Por
este motivo sempre dava um jeitinho de conseguir o medicamento na farmcia,
mesmo sem receita. Se voc perguntasse irm dela como andava a sade da
Dona Josefina, ela diria que desde a perda do marido a irm nunca mais foi a
mesma. O jardim florido na frente da casa virou mato; o arroz sobrava na panela;
ela reclamava da memria e dizia que iria ao Posto de Sade para pedir uma
receita de vitaminas, pois estava sem energia.
A irm respondia de pronto: Voc precisa de uma dentadura nova para
se alimentar melhor; alis, eu nunca vi voc ir ao dentista desde que eu me
mudei para c e j tem mais de 20 anos. Ela precisava de muito mais; sua
prtese inferior estava solta por causa de uma crie no canino inferior que
lhe servia de suporte. H tempos deixou de mastigar alimentos mais duros e
queixava-se de dor e sangramento gengival.
Sem tempo para doena, no se preocupava com imunizaes, rastre-
amento de neoplasias, atividade fsica (eu ando o dia todo), nem mesmo
media a presso arterial. Na realidade, no seria assim to ruim reencontrar seu
eterno Odorico.

Atividade 4
Faa uma lista bem completa dos problemas da Dona Josefina aos 60 anos.
Rotinas Eles originaram os problemas que ela apresentava aos 80 anos? Explique.

Guarde o seu trabalho no portflio. Consulte, no cronograma da disciplina,


os outros encaminhamentos solicitados.
61

2.3 | Os gigantes da geriatria


Os problemas de sade enfrentados pela Dona Josefina aos 60
e aos 80 anos so comuns. Em realidade, so problemas tpicos de
idosos que no tm acesso adequado aos cuidados com a sade.
Seja aqui, seja no Japo, ao envelhecer vamos reduzindo a capacidade
funcional de nossos diversos sistemas fisiolgicos como o respira-
trio ou cardiovascular; acumulamos sequelas de doenas crnico-
degenerativas como a hemiplegia consequente ao acidente vascular
cerebral, provocado pela hipertenso arterial no controlada; e desen-
volvemos doenas comuns aps os 60 anos como a osteoartrose (um
processo degenerativo articular que reduz a capacidade funcional) e
a osteoporose (reduo da massa ssea que predispe s fraturas).
A geriatria surgiu como uma especialidade mdica na Inglaterra. L
se cunhou a expresso gigantes da geriatria. Os geriatras ingleses
observaram que cinco problemas de difcil soluo eram extrema-
mente comuns entre os idosos. Sua etiologia era multifatorial e sua
abordagem demandava cuidados de uma equipe interdisciplinar.

Os gigantes da geriatria:
Iatrogenia.
Incontinncia urinria.
Instabilidade postural, quedas e fraturas.
Doenas neuropsiquitricas (depresso, insnia, demncias, e delirium).
Sndrome de imobilidade.

Entre os gigantes, voc deve ter encontrado alguns dos problemas


da lista da Dona Josefina. Se voc pensar na maioria dos idosos jovens
da sua rea de abrangncia, dever reconhecer um ou dois gigantes na
histria clnica de cada um deles. Se pensar nos idosos velhos, provvel
que haja trs ou mais gigantes.
62

Recapitulando...

Na seo 1 discutimos os motivos e caractersticas do envelhecimento da


populao brasileira. O envelhecimento ser rpido: a proporo de idosos tripli-
car nas prximas dcadas. Ao mesmo tempo, o nmero de crianas dever
decrescer e os idosos se tornaro cada vez mais velhos. A maior prevalncia de
sequelas de doenas crnico-degenerativas aumentar a proporo de idosos
dependentes. Por outro lado, haver menos filhos em cada famlia e muitas
filhas ou noras que tradicionalmente cuidam dos idosos estaro traba-
lhando fora de casa. A demanda de cuidados de sade em especial dos
cuidados domiciliares prestados pelo PSF aumentar exponencialmente.
Na seo 2 pretendemos instrumentalizar as equipes que cuidam dire-
tamente dos idosos para que sejam capazes de identificar seus principais
riscos e problemas de sade, elaborar estratgias de promoo de sade
(para essa faixa etria) e desenvolver atividades de tratamento e reabili-
tao. Esta a melhor estratgia para manter ou recuperar a qualidade de
vida dos idosos. Alm dos gigantes, abordaremos problemas de sade
bucal e a violncia contra o idoso, na forma de maus-tratos, abuso ou
negligncia, que frequentemente passam despercebidos pela equipe de
sade. Voc listou um deles entre os problemas da Dona Josefina?
63

Parte 1
Iatrogenia e problemas
com medicamentos

Para refletir...
Analise a foto. Imagine que um
paciente organizando os medica-
mentos que dever tomar ao lon-
go do dia. Voc acha que esse pa-
ciente um adulto ou um idoso?
Por qu?
Fonte: www.sxc.hu

Qual a razo de tomar tantos me-


dicamentos? H formas de redu-
1.1 | Iatrogenia e o envelhecimento zir esse nmero? Que problemas
podem estar envolvidos na utiliza-
Iatrogenia pode ser definida como o prejuzo provocado a um paciente o de tantas drogas assim?
pela omisso ou ao dos profissionais de sade, mesmo que a inter-
veno tenha sido bem indicada e adequadamente realizada. Veja alguns
exemplos de iatrogenia e repare como em alguns deles no ocorreu,
necessariamente, um erro mdico:
64

Mialgias aps a caminhada do Fratura decorrente de atividades da


grupo de hipertensos fisioterapia
Desnutrio por prescrio Alergia provocada pela vacina
inadequada de dieta contra ttano
Hematoma aps venclise Cistite aps passagem de sonda
vesical de alvio
Epigastralgia causada por cido Fibrilao ventricular por intoxicao
acetilsaliclico digitlica

H mais chance de iatrogenia em idosos por vrios motivos: eles apre-


sentam taxas mais altas de analfabetismo (prejudicando a correta utilizao da
prescrio), tm mais doenas e frequentam mais o servio de sade. Isto
aumenta a chance de sofrerem intervenes diagnsticas ou teraputicas,
mesmo que bem indicadas.
A iatrogenia medicamentosa um importante captulo da geriatria. Idosos
em geral acumulam doenas crnicas que requerem tratamento farmacolgico
contnuo com nmero cada vez mais alto de medicamentos (polifarmcia). No
entanto, o envelhecimento do organismo se acompanha de reduo da reserva
de diversos sistemas fisiolgicos: a reduo da complacncia ventricular, do
ritmo de filtrao glomerular renal, da massa ssea e do fluxo sanguneo hep-
Para saber mais...
tico. Isso aumenta o risco e a intensidade de efeitos adversos e de diversas
Leia Iatrogenia em pacientes modificaes da farmacocintica e farmacodinmica das drogas. Por esses
idosos hospitalizados (CARVA-
LHO-FILHO ET., et al, 1998). motivos, a prescrio em geriatria deve atender a alguns cuidados.

1.2 | Tipos de iatrogenia medicamentosa


O objetivo, agora, que voc consiga identificar os principais tipos de
iatrogenia medicamentosa em idosos e pensar em alternativas de tratamento
muitas delas no-farmacolgicas para discutir com sua equipe.
No Anexo A h uma atividade de recapitulao que voc poder fazer com
sua equipe para reforar os conceitos mais importantes. Quando os quadros
dessa atividade estiverem preenchidos, serviro como um guia de referncia
rpida.
Vamos ver as modificaes da farmacocintica e da farmacodinmica no
envelhecimento
A farmacocintica envolve o percurso da droga no organismo: a absoro,
distribuio, metabolismo e excreo. H diversas modificaes com o
envelhecimento.
65

Absoro

A deficincia de vitamina B12 comum na gastrite atrfica e entre


idosos que utilizam cimetidina, ranitidina, omeprazol, pantoprazol e
metformina. Pode causar parestesias, depresso e alteraes cogni-
tivas a cognio envolve linguagem, orientao temporal e espacial,
memria, raciocnio, juzo, etc.
Os sintomas podem ocorrer mesmo sem o desenvolvimento da anemia
macroctica. Essas drogas e anticonvulsivantes como a fenitona, feno-
barbital e carbamazepina podem provocar deficincia de absoro de
cido flico, outra causa de anemia. Voc conhece idosos nessa situao?
Voc pode firmar o diagnstico de deficincia de vitamina B12 e cido
flico a partir de exames laboratoriais simples. Na impossibilidade de faz-
los, o tratamento de prova vale a pena. A reposio da vitamina B12 no
dever se feita por via oral pois a absoro est prejudicada e sim por
via intramuscular. Um modo prtico a utilizao de Rubranova 5.000
U IM, semanalmente, durante um ms, depois mensalmente, por seis
meses, e depois duas vezes por ano. O cido flico pode ser usado por via
oral (1 a 2 mg ao dia).
Outro problema de absoro comum entre idosos no respeitar o
intervalo de duas horas entre a ingesto de sulfato ferroso e drogas com
as quais ele forma complexos que impedem sua absoro, como levotiro-
xina, levodopa e quinolonas.

Distribuio

O envelhecimento provoca aumento da proporo de tecido adiposo,


mesmo em idosos magros. Benzodiazepnicos como diazepam, clona- Glossrio
zepam (Rivotril), alprazolam (Frontal, Apraz) e bromazepam (Lexotan) Concentrao de equilbrio: Aque-
so lipossolveis e se difundem amplamente no tecido adiposo. Isto la alcanada pela droga aps ser usa-
da durante alguns dias seguidos.
acarreta duas consequncias principais: a) a concentrao de equilbrio
da droga ser mais elevada que a de adultos; b) sua eliminao ser mais
lenta; aps a interrupo do tratamento, grande quantidade de droga
estar armazenada no tecido adiposo.
Estes so alguns dos motivos pelos quais os idosos tm mais efeitos
colaterais de benzodiazepnicos que os adultos. O principal efeito cola-
teral? Sedao leve, que aumenta o risco de quedas e fraturas. Como
veremos a seguir, medicamentos de tarja preta so contraindicados para
66

idosos, em qualquer dose ou durao de tratamento. Este tpico to


importante que ser discutido parte, em Depresso e Insnia.
Ainda em relao distribuio de medicamentos, o envelhecimento se
acompanha de reduo da gua corporal total e da massa muscular (sarcopenia).
Isto pode provocar aumento da concentrao srica de drogas hidrossolveis,
como o ltio, a cimetidina, paracetamol, a digoxina e o lcool.
Em outras palavras: doses pequenas dessas substncias atingem
concentraes mais elevadas que em adultos. Portanto, cuidado ao liberar
o consumo de lcool para os idosos, especialmente se estiverem utili-
zando medicamentos sedativos.
Drogas que se ligam albumina (levotiroxina, fenitona, warfarin e,
novamente, digoxina) permanecem inativas enquanto ligadas. No entanto,
durante doenas subagudas e crnicas, nas quais ocorre reduo da
albumina srica, h aumento da frao livre (e ativa) da droga. O mesmo
ocorre quando uma dessas drogas adicionada ao esquema teraputico
de um idoso que j utiliza outra dessas drogas. Isto pode requerer o ajuste
das doses (para baixo) nessas situaes.
Reflita: quais seriam as consequncias clnicas de no ajustar para
baixo as doses de levotiroxina, warfarin e digoxina em um paciente que
perdeu peso?

Metabolismo

Com o envelhecimento, a reduo do fluxo sanguneo heptico (de at


50% aos 85 anos) e reduo da capacidade de metabolizao aumentam
a meia-vida o tempo necessrio para a reduo em 50% da concen-
trao srica da droga de algumas drogas. A durao do efeito, portanto,
vai aumentar. Por este motivo, doses mais baixas que as habituais sero
suficientes para a utilizao crnica de benzodiazepnicos (proibidos para
idosos!), antidepressivos tricclicos (como amitriptilina e nortriptilina),
propranolol, teofilina, warfarin, paracetamol, salicilatos e fenitona.
Voc tem visto idosos utilizando concomitantemente dois desses
medicamentos?

Excreo

A reduo do ritmo de filtrao glomerular (RFG) aumenta o tempo


necessrio para a eliminao renal de algumas drogas frequentemente
utilizadas por idosos. o caso dos aminoglicosdeos (que so nefrot-
67

xicos e devem ser evitados em idosos), inibidores da enzima de converso


da angiotensina (IECA), metformina (contraindicada para diabticos com Glossrio
reduo moderada do RFG) e novamente da digoxina. ndice teraputico estreito: con-
Por todos estes motivos, e pelo fato de possuir um ndice terapu- centraes teraputicas muito pr-
ximas das concentraes txicas.
tico estreito, idosos praticamente nunca (!!) devero utilizar digoxina na
mesma dosagem de adultos. Frequentemente metade ou um quarto do
comprimido de 0,25 mg suficiente para sua ao.
Para saber mais
Para se ter uma ideia do RFG de idosos, no podemos nos basear no
resultado da dosagem de creatinina; ela est falsamente baixa em pessoas Leia Uso de digital em idosos ad-
mitidos em unidade de geriatria
com perda de massa muscular (sarcopenia). J o clearance de creatinina, de um hospital geral (CUNHA et
um excelente indicador do RFG, calculado facilmente: al., 1988), disponvel na biblioteca
virtual.

Clculo do ritmo de filtrao glomerular (RFG)


RFG = (140 - idade em anos) x peso em kg
Creatinina srica x 72.

(Para mulheres, multiplicar esse valor por 0,85)

Valores de 30 a 60 mL/min indicam reduo moderada do RFG, reque-


rendo ajuste de dose de diversos medicamentos. Dona Josefina, aos 78
anos, estava com 45 kg e sua creatinina era considerada normal pelo Dr.
Orestes: 1,2 mg/dL. O clearance, no entanto, era de 27,5 mL/min. Confira.
Voc desconfiava de um valor to baixo?
A farmacodinmica envolve o tipo, intensidade e durao do efeito de
uma droga no seu tecido-alvo. A reduo da reserva fisiolgica que acom-
panha o envelhecimento torna os sistemas do organismo mais sensveis
aos efeitos das drogas.
A insuficincia renal leve muito comum em idosos hipertensos e diab-
ticos. Tambm comum entre aqueles com insuficincia cardaca (que provoca
reduo da perfuso renal) ou em uso de diurticos (que provoca reduo
do volume circulante e, portanto, da perfuso renal). Por ser assintomtica,
a insuficincia renal leve a moderada s ser reconhecida se calcularmos o
RFG com a frmula descrita. Drogas de nefrotoxicidade moderada, como
anti-inflamatrios no-esteroides (ex. diclofenaco, ibuprofeno, nimesulide),
devem ser utilizadas com cautela nesses pacientes.
Seus pacientes com lombalgia por osteoartrite usam anti-inflamatrios?
O miocrdio se torna mais sensvel s alteraes metablicas; mesmo
quadros leves de hipopotassemia, hipomagnesemia, hipercalcemia, hipxia
e hipotireoidismo podem desencadear a intoxicao digitlica. Por coinci-
dncia, pacientes usando digoxina para tratamento de insuficincia cardaca
68

frequentemente utilizam diurticos de ala, como a furosemida, que


provocam hipopotassemia e hipomagnesemia.
O crebro envelhecido tambm mais frgil. Medicamentos seda-
tivos ou que provocam efeitos anticolinrgicos frequentemente pioram a
cognio de idosos, inclusive aqueles sem demncia. Este tpico to
importante que merecer destaque neste texto. Veja a parte sobre toxici-
dade anticolinrgica adiante e a discusso sobre medicamentos sedativos
no texto sobre tratamento de depresso e insnia.
E o sistema nervoso perifrico? O envelhecimento se associa
disfuno de barorreceptores. Anti-hipertensivos como metildopa, nife-
dipina e hidralazina e drogas que interferem na regulao da presso
arterial como tricclicos, nitratos, levodopa e doxazosin (para hiperplasia
da prstata) podem provocar hipotenso ortosttica.
A hipotenso ortosttica mais grave em idosos mal-hidratados. O
problema que com o envelhecimento sentimos menos sede. Uma boa
dica orientar os idosos a tomar lquidos mesmo sem sede, em quanti-
dade suficiente para manter a urina clara.
A perda de neurnios dopaminrgicos aumenta a sensibilidade de
idosos a medicamentos que provocam parkinsonismo, como metoclo-
pramida e neurolpticos (incluindo os disfarados como ansiolticos:
Sulpan, Equilid e Dogmatil).
Glossrio Medicamentos comercializados como antivertiginosos como cina-
Parkinsonismo: tremor, rigidez, rizina (Stugeron) e flunarizina (Vertix) na realidade so anti-histam-
lentificao dos movimentos e nicos. Provocando sedao leve, amenizam sintomas de ansiedade, como
instabilidade postural.
tonteiras. No entanto, no tm nenhuma eficcia comprovada. Mais
grave: o uso prolongado (por mais de uma semana) tambm pode desen-
cadear parkinsonismo.
Para saber mais
Se um idoso melhorou a tonteira utilizando cinarizina ou flunarizina, o
Confira: Etiology of parkinso- diagnstico no de labirintite e sim um problema psquico (depresso
nism in a Brazilian movement di-
sorders clinic(CARDOSO; CA- ou ansiedade). Vamos decretar o fim desses medicamentos?
MARGOS, SILVA JR, 1998), na
biblioteca virtual.
1.3 | Iatrogenia e prescrio
Peculiaridades da prescrio para idosos

A iatrogenia medicamentosa em idosos pode ser provocada por


problemas envolvendo os medicamentos em si. A seguir, discutiremos os
problemas envolvidos com as drogas mais comumente utilizadas:
69

Uso de medicamentos inadequados.


Interaes indesejveis.
Doses inadequadas e medicamentos subutilizados.
Combinaes inadequadas de medicamentos.
Efeitos adversos.
Medicamentos que provocam toxicidade anticolinrgica.

Medicamentos inadequados
Clorpropamida (Diabinese), com meia-vida muito longa, aumenta o risco
de hipoglicemia, motivo pelo qual contraindicada em idosos diabticos.
Nifedipina de ao curta (Adalat 10 mg) provoca hipotenso ortosttica,
que desencadeia taquicardia e aumento da mortalidade cardiovascular.
Metildopa (Aldomet) provoca hipotenso ortosttica, depresso,
sedao, astenia, xerostomia e reduo da libido.
Ticlopidina (Ticlid), comparada aos outros antiagregantes, causa neutro-
penia com mais frequncia que o clopidogrel e menos eficiente que a
aspirina.
Biperideno (Akineton) utilizado no tratamento da doena de Parkinson
em adultos provoca efeitos anticolinrgicos inaceitveis em idosos.

Reflita: ser que, neste momento, um idoso da sua populao adscrita est
apresentando as complicaes pelo uso de um desses medicamentos?
Ao introduzir, retirar, aumentar ou reduzir a dose de uma droga, podemos
modificar o efeito de outra droga. A lista de interaes extensa, mas devemos
estar alertas quelas mais frequentemente envolvidas em interaes.

Interaes indesejveis:
Omeprazol, corticoides, fenitona e fenobarbital aumentam o metabolismo
heptico e reduzem a concentrao de warfarin, verapamil e nifedipina.
Cimetidina, cetoconazol, fluoxetina, paroxetina e eritromicina inibem o
metabolismo heptico de diversas drogas, aumentando sua concentrao.
Amiodarona reduz a eliminao renal de digoxina e o metabolismo hep-
tico de propranolol, lovastatina e bloqueadores de canais de clcio.
Warfarin, cetoconazol, amitriptilina, nortriptilina, fluoxetina, paroxetina,
sertralina, benzodiazepnicos, AINE, fenitona e salicilatos se ligam s prote-
nas plasmticas e requerem ajustes se prescritas concomitantemente.

Se, por um lado, os idosos recebem doses excessivas de alguns medi-


camentos, por outro recebem tratamento insuficiente para problemas
como constipao intestinal, dor, depresso, ansiedade, anemia e bron-
quite crnica tabgica. Veja outros exemplos:
70

Doses inadequadas e medicamentos subutilizados


Digoxina: no deve ser usada em dose diria superior a 0,125 mg.
Anti-hipertensivos: podem ser eficazes em doses to baixas quanto 6,25 mg
de hidroclorotiazida (uma vez ao dia) ou 2,5 mg de enalapril (duas vezes ao dia).
Hidroclorotiazida e clortalidona: em doses superiores a 25 mg/dia podem
desencadear hiperuricemia, hipertrigliceridemia, hiperglicemia e hipocalemia.
Nortriptilina: muitas vezes ser eficaz na dose de 10 ou 25 mg/dia.
Neurolpticos: em doses dirias baixas (0,5 mg de risperidona, 2,5 mg
de olanzapina e 25 mg de quetiapina) podem ser suficientes para tratar
agressividade na doena de Alzheimer, embora haja controvrsias sobre
a eficcia nesses casos.
Antibiticos: s devem ser reduzidos em casos de insuficincia renal ou
heptica.
Tratamento de hipertenso e diabetes: em idosos hgidos tem as mesmas
metas de adultos e deve empregar as doses necessrias para tal.
Warfarin: subutilizado em idosos com fibrilao atrial (FA).
Paracetamol: subutilizado em idosos com dor crnica.
Aspirina em doses baixas: subutilizada em hipertensos e diabticos.
Beta-bloqueador: subutilizado em idosos aps o infarto agudo do
miocrdio (IAM).

Por utilizarem mltiplos medicamentos, idosos frequentemente esto


expostos aos riscos de combinaes inadequadas. Esse risco ser mais
alto se o paciente tem mais de um mdico ou se esteve internado recen-
temente e recebeu nova prescrio alta.

Combinaes inadequadas
Espironolactona retm potssio e aumenta o risco de hipercalemia se
associada aos IECAs ou bloqueadores dos receptores de angiotensina
(BRA), como Losartan.
Furosemida e outros diurticos de ala utilizados no tratamento da insu-
ficincia cardaca provocam hipocalemia e podem compensar a hiper-
calemia causada pelos IECAs ou BRA. Suplementao de potssio para
esses pacientes quase sempre contraindicada. Se estiverem utilizando
espironolactona, mais perigosa.
AINE aumenta o risco de hemorragia digestiva alta em pacientes
utilizando cido acetilsaliclico, ticlopidina, clopidogrel ou warfarin para a
preveno de doenas cardiovasculares.
Verapamil ou diltiazem, digoxina, amiodarona e beta-bloqueadores podem
provocar bradicardia excessiva devido depresso aditiva da conduo
atrioventricular.
Drogas que provocam hipotenso ortosttica tm efeito aditivo.
o caso de nitratos, bloqueadores dos canais de clcio, vasodilatadores
como a hidralazina e antagonistas alfa-adrenrgicos como o doxazosin
(Unoprost), utilizado para tratar hiperplasia benigna da prstata. A hipo-
tenso ser agravada se a utilizao concomitante de diurticos provocar
depleo do volume intravascular.
71

Efeitos adversos so mais frequentes em idosos do que em adultos.


Vrios so confundidos com os sintomas de doenas comuns, como
a fadiga provocada por beta-bloqueadores, que mimetiza a depresso.
Outros so atpicos como a confuso mental na intoxicao digitlica.
Outros ainda so pouco especficos como a instabilidade postural na
sedao provocada por relaxantes musculares. A sedao e efeitos antico-
linrgicos, por sua relevncia, sero discutidos separadamente.

Efeitos adversos
Pacientes com DPOC e asma frequentemente tm agravamento do
broncoespasmo provocado por beta-bloqueadores e salicilatos.
Teofilina, salbutamol e terbutalina utilizados no tratamento da asma podem
desencadear taquicardia e angina em pacientes com doena coronariana.
Carbonato de clcio utilizado no tratamento da osteoporose e bloque-
adores dos canais de clcio especialmente verapamil e nifedipina
podem desencadear ou agravar constipao intestinal.
Laxativos catrticos como senne, cscara sagrada e bisacodil podem
provocar diarreia e desidratao; em longo prazo provocam destruio
do plexo mioentrico, comprometendo o peristaltismo e agravando a
constipao intestinal. Isto ocorre at com apresentaes aparentemente
naturais e incuas, como Tamarine e Almeida Prado 46, compostos
por diversas dessas substncias.
O uso constante de leite de magnsia (hidrxido de magnsio) pode
provocar hipermagnesemia, que provoca nuseas e fraqueza. J o uso
dirio de leo mineral pode reduzir a absoro das vitaminas A, D, E e K.
Amlodipina e nifedipina frequentemente provocam edema de membros
inferiores.
Em decorrncia do efeito inotrpico negativo, nifedipina, verapamil,
diltiazem, propranolol e atenolol descompensam quadros incipientes de
insuficincia cardaca. Nestes casos, sempre mais seguro optar por
amlodipina ou carvedilol.
IECAs podem provocar tosse, angioedema e agravar insuficincia renal.
Monitore!
Antidepressivos tricclicos (amitriptilina, imipramina) so pr-arrtmicos.
Beta-bloqueadores e metildopa provocam depresso.
Diurticos (especialmente a furosemida) provocam incontinncia
urinria em idosas que j apresentavam dificuldade para manterem-se
continentes.
Sintomas extrapiramidais como tremor, rigidez e bradicinesia so
complicaes frequentes do tratamento com neurolpticos tpicos de alta
potncia como o haloperidol, mas tambm ocorrem aps a utilizao de
placebos (ditos antivertiginosos) como cinarizina e flunarizina.
AINEs podem provocar hemorragia digestiva alta e nefropatia nos
idosos em tratamento de dor crnica por osteoartrite e artrite reumatide.
Uma excelente alternativa a utilizao de medidas fsicas para alvio da
dor, como fisioterapia e paracetamol em doses de at 4g por dia.
72

A acetilcolina um importante neurotransmissor do sistema nervoso


central e perifrico. O bloqueio de seus receptores ocorre como um efeito
colateral (toxicidade anticolinrgica) de diversos medicamentos empre-
gados frequentemente na geriatria:

Toxicidade anticolinrgica
Antidepressivos tricclicos: amitriptilina, imipramina.
Antiemticos: prometazina, meclizina, dimenidrato.
Anti-histamnicos: hidroxizine, clorfeniramina, difenidramina.
Relaxantes musculares: ciclobenzaprima, carisoprodol, orfenadrina.
Instabilidade do detrusor: oxibutinina.
Antiparkinsonianos: biperideno.
Broncodilatadores: brometo de ipatrpio.
Antipsicticos tpicos: clorpromazina, tioridazina.
Antipsicticos atpicos: clozapina, olanzapina, quetiapina.

Os efeitos anticolinrgicos incluem toxicidade no sistema nervoso central


como inquietude, irritabilidade, confuso, desorientao, alucinaes,
tremores e sedao. No sistema nervoso perifrico pode ocorrer taquicardia,
hipertenso, viso borrada, xeroftalmia, anidrose, xerostomia, ressecamento
de mucosas do trato respiratrio comprometendo o clearance mucociliar,
constipao e reteno vesical.

As consequncias em idosos podem ser significativas: a xerostomia leva


disartria, disfagia, desnutrio e problemas dentrios; constipao leva
impactao fecal e fecaloma; a viso borrada e sedao podem provocar
quedas; taquicardia pode causar angina; o agravamento de prostatismo e
reteno urinria podem levar necessidade de sondagem vesical; a piora da
cognio pode levar confuso mental.

Outros medicamentos tm efeito anticolinrgico leve. o caso da cimetidina,


prednisolona, teofilina, digoxina e paroxetina. Quando associados, no entanto,
provocam significativa toxicidade anticolinrgica, com os efeitos relatados.
Idosos de sua rea de abrangncia vm apresentando esse tipo de sintomas?
Em resumo, vale a pena no prescrever medicamentos anticolinrgicos ou
pelo menos tentar evitar aqueles com ao mais acentuada. Algumas dicas:

Sempre que possvel, troque a amitriptilina por nortriptilina ou mesmo


troque a nortriptilina por sertralina e citalopram.
No tratamento da rinite do resfriado comum no utilize anti-histamnicos
(presentes nos antigripais); e no tratamento da rinite alrgica prefira a
terfenadina.
Ao tratar a doena de Parkinson, nunca troque a levodopa por biperideno.
Evite relaxantes musculares (Dorflex, Beserol, Tandrilax , Dorilax).
No exagere na prescrio, nem na dose de neurolpticos.
73

1.3 | Boas (e ms) prticas de prescrio para idosos


Nada como um dia aps o outro...
Seja em Londres, seja na Vila Formosa, algumas regras de prescrio
aumentam muito nossa chance de ter sucesso no cuidado com idosos. As
especificidades do uso de antidepressivos e ansiolticos sero abordadas
na parte sobre depresso.

To begin slow and go slow! Esta uma das mais famosas frases na geriatria
inglesa. Para iniciar o tratamento com anti-hipertensivos, analgsicos, antidia-
bticos orais, levotiroxina, antidepressivos, ansiolticos e neurolpticos, tente
empregar metade da dose habitual e aumente aos poucos se necessrio.
Recentemente, observando que os mdicos receavam alcanar as doses
necessrias para tratar corretamente doenas como hipertenso e diabetes, a
frase foi complementada: To begin slow and go slow, but go!

Diante de um sintoma novo, pense em retirar um medicamento.


Avalie se na realidade um efeito colateral. Por vezes, a dose de um medi-
camento de uso crnico no foi modificada, mas ele passou a apresentar
interaes com uma droga recm-introduzida; a reduo do metabolismo
ou excreo, induzida pelo novo medicamento, pode aumentar a concen-
trao do medicamento antigo, originando efeitos colaterais.
Evite a cascata iatrognica: uma droga prescrita para tratar o efeito adverso
de outra provoca um efeito adverso novo que ser tratado com uma terceira
droga. Voc no iria prescrever um sedativo da tosse para um idoso que iniciou
recentemente o tratamento com captopril ou enalapril, no mesmo?
No use placebos nem medicamentos de eficcia no comprovada.
Isto no tico e no trata os problemas do paciente. Alm do mais, ele
deixar de comprar ou utilizar corretamente medicamentos adequados se
preferir o placebo. Exemplos de placebos comuns na geriatria so a coder-
gocrina (Hydergine), nimodipina (Oxygen), piracetam (Exit, Nootropil),
pentoxifilina e Gingko biloba. O tratamento com doses elevadas de
vitaminas e antioxidantes (medicina ortomolecular) no tem respaldo
cientfico e considerado charlatanismo por muitas autoridades mdicas.
Em todas as consultas, confira todas as drogas do seu paciente,
pedindo-lhe que apresente todas. Isto inclui as que ele no considera
drogas, como analgsicos, vitaminas, laxativos, cremes, colrios e chs.
Veja: o colrio de timolol (Timoptol), um beta-bloqueador utilizado no trata-
mento do glaucoma, pode provocar asma; o ch de senne, natural, em
longo prazo, agrava a constipao; e volta e meia voc vai se deparar com
74

um idoso tratando dermatofitose com corticoide tpico, com resultados


excelentes, embora temporrios.
No prescreva medicamentos caros. Sempre h medicamentos
genricos de grandes laboratrios confiveis que substituem medica-
mentos de marca. Se preferir, mande manipular: se voc no tem uma
boa farmcia de manipulao em sua cidade, pode valer a pena fazer uma
encomenda para trs meses em uma cidade maior.
Cuidado com associaes escondidas, especialmente medica-
mentos comprados sem prescrio. Voc sabia que, alm do carisoprodol
(!), cada comprimido de Beserol, Mioflex e Tandrilax contm uma dose
completa (50 mg) de diclofenaco?
No prescreva medicamentos inadequados para tratar sintomas.
Edema provocado por insuficincia venosa requer elevao peridica das
pernas, caminhadas e uso de meia elstica; diurticos de ala, como a
furosemida, devem ser utilizados apenas em casos de reteno hdrica
na insuficincia cardaca ou renal, e no para tratar insuficincia venosa
ou hipertenso. Insnia, fraqueza, esquecimento, dores no corpo muitas
vezes so sintomas de hbitos de vida inadequados, depresso, ansiedade
e sedentarismo e no requerem tratamento com vitaminas e sedativos.
Facilite a posologia. Tente reunir vrios medicamentos na tomada
do desjejum, almoo e jantar. Se for manipular, rena medicamentos em uma
mesma cpsula; a maioria deles compatvel. Uma cpsula com Hidrocloro-
tiazida 25 mg + Glimepirida 1 mg + Metformina 500 mg + Enalapril 20 mg +
Citalopram 20 mg reduz de cinco para um o nmero de remdios. Prefira
drogas de dose nica diria (MID) em vez das que requerem duas (BID) ou
trs (TID) tomadas. Veja algumas que podem ser manipuladas: atenolol (MID) x
propranolol (BID); lisinopril ou losartan (MID) x captopril ou enalapril (BID); amlo-
dipina (MID) x verapamil, nifedipina e diltiazem (BID). Mas cuidado com algumas
drogas que no devem ser manipuladas na mesma cpsula com qualquer outra
como omeprazol, aspirina, levotiroxina e alendronato.
Tente usar uma droga para tratar dois problemas. Alguns anti-hiper-
tensivos tm efeitos adicionais. Propranolol e atenolol so antianginosos,
adequados para profilaxia de enxaqueca e tratam o tremor essencial. O
carvedilol e metoprolol so imprescindveis no tratamento de insuficincia
cardaca. A amlodipina um antianginoso. Os IECAs so adequados para
preveno e tratamento de nefropatia diabtica, preveno secundria
da AVC e IAM e tratamento de insuficincia cardaca. Na parte sobre
depresso e insnia, veremos que antidepressivos tambm podem ser
escolhidos por seus efeitos colaterais desejveis. Quer um exemplo? A
75

nortriptilina melhora o sono noturno, abre o apetite e trata um tipo de


incontinncia urinria.
Sempre desconfie de no-adeso ao tratamento. Emitir uma receita
no significa que o paciente ir utiliz-la corretamente, pois algumas
barreiras so comuns entre idosos. Eles precisam compreender as orien-
taes, mas por vezes tm dficit cognitivo ou so analfabetos. Voc deve
evitar que drogas que devem ser tomadas em jejum, como levotiroxina,
omeprazol e alendronato de sdio, sejam ingeridas com alimentos; e
deve garantir que as estatinas sejam tomadas noite! Se a durao do
tratamento for explicitada corretamente, eles no interrompero o medi-
camento de uso crnico porque a receita acabou. Efeitos colaterais
(como nuseas provocadas pela metformina) no levaro suspenso do
medicamento se voc avisar que desaparecero ao longo do tratamento.
Verifique se o paciente conseguir adquirir ou comprar os medicamentos
prescritos, mesmo que sejam baratos. Por fim, deixe claro para ele qual
a utilidade de cada droga prescrita. Ele pensar duas vezes antes de parar
de usar o medicamento do corao ou o da artrose.
Por fim, sempre pense se possvel suspender ou reduzir uma
droga hoje.

Iatrogenia medicamentosa com idosos no PSF em Belo Horizonte

Em 2003 foi realizado em Belo Horizonte um estudo que tinha por objetivo avaliar a
utilizao de medicamentos por idosos de uma rea adscrita ao PSF de um Centro
de Sade. A autora entrevistou uma amostra aleatria de 242 idosos indagando que
medicamentos utilizavam e conferindo as receitas e embalagens.

Ela observou que um quinto dessa populao utilizava regularmente medicamentos


no prescritos por mdicos. Entre os que seguiam prescries, 40% no conse-
guiram encontrar a receita. Entre os que encontraram, um quinto no seguia a
receita corretamente.

Nessa populao, um tero dos idosos utilizava medicamentos inadequados e,


destes, um quarto utilizava dois medicamentos inadequados.

A maioria dos medicamentos inadequados (70%) era usada h mais de um ano


(15% deles sem prescrio), principalmente clorfeniramina, orfenadrina, cari-
soprodol, bisacodil e fenilbutazona. Chamou a ateno o fato de que 85% dos
medicamentos inadequados eram prescritos! Os mais frequentes eram diazepam,
metildopa, fluoxetina e amitriptilina.

Quase a metade dos medicamentos inadequados para idosos fazia parte da lista de
medicamentos disponveis no servio de sade, entre eles amiodarona, amitripti-
lina, cimetidina, clonidina, clorfeniramina, diazepam, metildopa e tioridazina.
76

Atividade 5
Nesta atividade, vamos avaliar se Dona Josefina sofria com problemas re-
Rotinas lacionados iatrogenia medicamentosa. Releia a histria dela, comeando
pela segunda parte, quando que ela tinha 60 anos.

Faa uma lista com os medicamentos que ela utilizava.

Identifique essas drogas no texto e indique se so adequadas para idosos.

Cite sinais e sintomas da Dona Josefina, aos 60 anos, que provavelmente


so efeitos adversos dessas drogas.

Que medicamentos ela est utilizando para tratar esses efeitos adversos?

Que efeitos adversos esto sendo provocados por esses outros


medicamentos?

Releia agora a primeira parte da histria da Dona Josefina.

Voc acha que o pssimo estado de sade no qual ela se encontra aos 80
anos tem correlao com a iatrogenia medicamentosa que voc identificou
aos 60 anos? Justifique.

Cite cinco sugestes para modificar o tratamento da Dona Josefina aos 60


anos. Que efeito eles poderiam ter sobre a sade dela aos 80 anos?

Guarde seu trabalho no portflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os


outros encaminhamentos solicitados.
77

Parte 2
Incontinncia urinria

Fonte: www.sxc.hu

Aos 70 anos Dona Josefina ainda era muito despachada. Ia sozinha


cidade, cuidava da casa, lavava suas roupas... As roupas e os paninhos. H
trs anos ela perdia pequena quantidade de urina ao tossir ou espirrar. Ao
se levantar de manh com a bexiga cheia tambm escapulia um pouco.
Quando tinha que ir cidade de manh, no tomava a furosemida, pois ia
molhar a roupa na certa e passar vergonha. Na realidade, ela at andava
recusando convites para reunies na Igreja por causa do receio de perder
urina e ficar com aquele cheirinho.
Ela j havia se acostumado a essas coisas da idade; algumas conhecidas dela
estavam bem piores. Mas um dia a situao ficou intolervel. Sem mais nem
por que, tinha uma vontade to forte de urinar que mal dava tempo de chegar
ao banheiro. J estava comeando a urinar quando chegava ao vaso, mas nada!
Saia uma quantidade mdia, que no justificava aquela urgncia toda.
78

O jeito foi consultar o farmacutico. Sem titubear, ele decretou.


Cistite! Seu problema cistite. Receitou uma caixa de Wintomylon
e acertou na mosca. No segundo dia, tudo j voltara ao normal; ela nem
precisou completar os sete dias.

2.1 | Defectum incurabiles est haec affectio?

A primeira classificao da incontinncia urinria foi feita por MV Goldberg


em 1616. Segundo ele, era causada por problemas de enchimento ou esvazia-
mento vesical, mas no havia cura: Defectum incurabiles est haec affectio.

A incontinncia urinria (IU) definida como a eliminao involun-


Para saber mais...
tria de urina em qualquer quantidade e frequncia suficientes para
Leia Incontinncia urinria no provocar prejuzos sociais ou sade. Sua prevalncia aumenta com
idoso, na biblioteca virtual (REIS
et al., 2003. o envelhecimento e maior em mulheres. Um estudo com idosos de
Ouro PretoMG revelou que a prevalncia de IU considerada a definio
mencionada alcanava 55% dos homens e 69% das mulheres.
A IU considerada um gigante da geriatria, pois pode trazer conse-
quncias sociais, como ocorria com Dona Josefina: depresso, reduo
da autoestima, afastamento de atividades sociais e mesmo do relacio-
namento ntimo. Provoca tambm repercusses clnicas como quedas
e fraturas (em virtude da urgncia para chegar ao banheiro), infeces
cutneas (principalmente candidase) e lceras de presso. Muitas vezes
a IU ser a gota dgua que faltava para a famlia internar o idoso em um
asilo. Desculpe o trocadilho...
Apesar de tudo isto, a IU considerada um problema normal da
idade por muitos pacientes; outros tm vergonha de contar e outros nem
mencionam, por acreditarem que nada h a fazer. Por outro lado, alguns
profissionais de sade reconhecem a IU como doena, mas no inves-
tigam sua presena, por no estarem habilitados a trat-la. Nesta parte,
apresentaremos as principais causas e caractersticas da IU em idosos e
as maneiras de diagnostic-la e trat-la. Nosso objetivo instrumentalizar
sua equipe para identificar e tratar a maioria dos casos de IU. Ou voc
ainda pensa como MV Goldberg?
79

2.2 | Um dia a situao ficou intolervel


A IU pode ser subdividida em cinco tipos principais, muitas vezes
associados:

Incontinncia urinria transitria.


Incontinncia urinria estabelecida, que inclui:
- IU funcional (muitas vezes transitria)
- IU de urgncia (ou bexiga hiperativa ou instabilidade do detrusor).
- IU de esforo (ou IU de estresse).
- IU de transbordamento (ou IU paradoxal).

A IU transitria surge de maneira mais ou menos sbita em pacientes


previamente continentes ou provoca o agravamento da IU j estabelecida,
como ocorreu com Dona Josefina. A classificao clnica da IU estabele-
cida a mais prtica para direcionar a interveno.

2.3 | Causas de incontinncia urinria transitria


Nos casos de IU transitria, geralmente h uma causa especfica,
identificvel e potencialmente reversvel, como mostra o Quadro 5.

Quadro 5 - Causas de incontinncia urinria transitria.


Constipao intestinal, fecaloma: provocam urgncia ou IU de
transbordamento.
Confuso mental: o paciente no compreende que quer urinar ou no acha o
banheiro.
Dificuldade de locomoo: fratura, AVC, Parkinson, osteoartrite, hipotenso
ortosttica.
Doenas sistmicas em idosos frgeis: pneumonia, fibrilao atrial aguda, etc.
Infeces do trato urinrio (ITU): cistite, uretrite, vulvovaginite.
Ingesto de lquidos em excesso: no final da tarde ou noite, pode provocar
noctria.
Medicamentos: veja um quadro especfico sobre drogas que provocam IU.
Neoplasia, clculos e divertculos vesicais: provocam IU de urgncia.
Poliria: diabetes descompensado, reabsoro noturna de edema,
hipercalcemia.
Reteno urinria: por anticolinrgicos ou prostatite (provocam IU de
transbordamento).
80

O tratamento da causa geralmente leva remisso da IU transitria:


remoo de fecalomas e uso de supositrios; retirada do medicamento
que desencadeou a IU. Se a causa no for tratada, o quadro pode persistir.
A cistite em mulheres idosas frequentemente se manifesta como IU
de urgncia, sem sintomas como polaciria, disria e dor suprapbica. Ou
seja, a paciente com urocultura sugestiva de ITU sem sintomas tpicos
de adultos, mas com IU de urgncia, dever ser tratada como um caso
de cistite. Seria um erro considerar um caso de bacteriria assintomtica.
Muitas vezes o surgimento da IU o primeiro indcio de uma doena
clnica cujos sintomas tpicos ainda iro se manifestar, como a pneumonia,
exacerbao de DPOC e arritmias. Mais adiante discutiremos o quadro de
delirium, ou confuso mental aguda, que acompanha inmeras doenas
de idosos mais frgeis. Nessas situaes, a IU e o delirium podem ser
os primeiros indcios de uma doena por vezes grave como o IAM ou
tromboembolismo pulmonar se instalando.
Idosos com edema nos membros inferiores por insuficincia venosa,
cardaca ou renal ou uso de bloqueadores dos canais de clcio reabsor-
vero o edema durante o longo perodo de decbito noite. Isto aumenta
o volume urinrio e pode levar IU noturna ou no incio da manh. Mesmo
na ausncia de edema, a reduo da capacidade (de armazenamento)
vesical e o aumento da vasopressina e hormnio natriurtico, comuns em
idosos, podem provocar noctria. Controlar o edema e a ingesto hdrica
no fim da tarde e noite pode resolver a noctria.
A dificuldade de chegar a tempo ao banheiro pode provocar IU. Deno-
minada IU funcional, pode surgir subitamente aps uma fratura, AVC ou
qualquer doena debilitante aguda, como uma gripe forte. A IU funcional
pode se tornar IU estabelecida quando a situao que a desencadeou se
tornar crnica como a osteoartrose grave, a doena de Parkinson e a hemi-
plegia aps um AVC. Muitas vezes, alm da dificuldade de locomoo, o
tempo disponvel para chegar ao banheiro est diminudo pela presena de
urgncia urinria, que ser discutida adiante.
Algumas substncias podem provocar ou agravar a IU. Veja o Quadro 6.
81

Quadro 6 - Substncias que podem provocar ou agravar a incon-


tinncia urinria
lcool e cafena: poliria e urgncia urinria.
Anti-inflamatrios, nifedipina, amlodipina: edema de MMII, reabsoro,
noctria.
Inibidores da ECA: tosse e incontinncia de esforo.
Diurticos, outros anti-hipertensivos: poliria, hipotenso ortosttica.
Benzodiazepnicos, antidepressivos, miorrelaxantes, anti-histamnicos: sedao.
Anticolinrgicos: confuso, sedao e reteno urinria (IU por
transbordamento).

O tratamento da IU funcional consiste em melhorar a mobilidade com


fisioterapia para reabilitao da marcha, uso de rteses como bengalas
e andadores e a otimizao do tratamento da doena de Parkinson. O
percurso at o banheiro pode ser encurtado ou facilitado com mudana Para refletir...
de quarto, reorganizao dos mveis e adaptaes ambientais como a Voc acha que vale a pena mon-
instalao de corrimo e pisos antiderrapantes. A disponibilidade de urinol tar um lembrete com causas co-
prximo da cama ou sof do idoso pode resolver o problema. muns de IU transitria para avaliar
seus prximos casos? Por falar nis-
O idoso que se move lentamente pode empregar estratgias que aumentem to, voc indaga rotineiramente aos
o seu tempo disponvel para chegar ao banheiro, evitando, assim, a perda de idosos se apresentam IU? Que per-
guntas voc costuma fazer?
urina por episdios de urgncia. Estas sero discutidas adiante.

2.4 | D uma vontade to forte que se eu


no correr...
Um desejo imperioso de urinar imediatamente. Esta uma das defini-
es de urgncia urinria. Se h perda de urina, a denominao correta
IU de urgncia, a causa mais comum de IU estabelecida em idosos com
75 anos ou mais.
Este sintoma, que foi provocado por uma cistite em Dona Josefina,
pode ocorrer sem uma causa especfica de IU transitria. O seu meca-
nismo a contrao involuntria e no inibida do detrusor, o msculo
responsvel pelo esvaziamento da bexiga.
Em pessoas hgidas, o enchimento parcial da bexiga estimula a
contrao do detrusor, mas esta inibida pelo crebro at o momento
adequado para a mico. O envelhecimento pode prejudicar esse controle
pelo excesso de atividade do detrusor ou, por outro lado, pela inibio insu-
82

ficiente. Esta ltima forma comum em algumas doenas neurolgicas


Para saber mais...
como a doena de Parkinson, algumas demncias e aps o AVC. O Quadro
Leia Bexiga hiperativa na biblio- 7 lista algumas caractersticas muito sugestivas de IU de urgncia:
teca virtual (ARRUDA et al., 2006).

Quadro 7 - Caractersticas muito sugestivas de incontinncia urinria


de urgncia
Desejo de urinar sbito, urgente e imperioso.
A perda de volume moderado ou grande.
Ao entrar no banheiro j h perda urinria.
Comum ao abrir a porta chegando casa ou ao abrir uma torneira.
Alguns pacientes conseguem evitar a perda contraindo a musculatura plvica.
Pode ocorrer alguns segundos aps tossir ou espirrar (mas no imediatamente).

Como veremos adiante, o tratamento da IU de urgncia envolve a utilizao


de antimuscarnicos, medicamentos que inibem a atividade do detrusor. No
entanto, essas drogas estaro contraindicadas em algumas situaes.

Situaes que contraindicam a utilizao de antimuscarnicos


Alguns pacientes com sintomas de urgncia apresentam dificuldade de esvazia-
mento vesical. A passagem de uma sonda vesical de alvio (SVA) logo aps a mico
revelar o resduo ps-miccional (RPM) aumentado (maior que 100 mL).

Alguns idosos debilitados tm hiperatividade do detrusor com reduo da contrati-


lidade (HDRC). A contrao do detrusor, embora no inibida, no suficiente para
esvaziar a bexiga.

Medicamentos que tm efeito anticolinrgico podem reduzir a contratilidade


Para refletir... do detrusor e provocar aumento do volume residual mesmo em idosos no to
debilitados.
O que poder ocorrer se algum
prescrever antimuscarnicos sem Um tero dos idosos com obstruo do fluxo urinrio por hiperplasia benigna da prs-
antes avaliar o resduo ps-mic- tata (HBP) pode desenvolver hiperatividade do detrusor sintomtica. Mulheres com
cional para idosos frgeis e ho- prolapso genital ou causas iatrognicas cirrgicas podem ter quadro semelhante.
mens com HBP?
83

2.5 | Se eu espirrar ou tossir, sai um pouquinho


A causa mais comum de IU estabelecida em idosas com menos de
75 anos a IU de esforo. Provocada pela reduo da eficincia dos
mecanismos responsveis pela reteno urinria, ocorre nas situaes
de aumento da presso intra-abdominal (PIA), como espirrar, tossir, rir,
levantar, correr ou se inclinar (Quadro 8).
Nessas situaes, o relaxamento do assoalho plvico, resultado de
multiparidade e cirurgias, provoca a deformao da uretra e mobilidade
exagerada, fatores que reduzem sua eficincia como esfncter. O hipoes-
trogenismo ps-menopausa provoca reduo da vascularizao e atrofia
da mucosa da bexiga, uretra e vagina e tambm pode causar deficincia
do mecanismo esfincteriano.
A IU de esforo pode ser confirmada no exame fsico ao se solicitar
idosa que tussa. A perda ser mais evidente se ela estiver em ortos-
tatismo, com a bexiga quase cheia. Mas o intervalo de alguns segundos
entre a tosse e a perda sugere IU de urgncia.
O exame pode identificar vaginite atrfica (epitlio fino, eritema, friabi-
lidade e eroses), na maioria das vezes associada uretrite atrfica, que
facilita a IU. Pode revelar ainda relaxamento do assoalho plvico como a
presena de cistocele ou retocele.

Quadro 8 - Caractersticas muito sugestivas de IU de esforo


Comum em multparas e pacientes com relaxamento do assoalho plvico.
Causada pelo aumento da presso intra-abdominal (tossir, espirrar, rir, levantar,
correr, inclinar).
Geralmente a perda de pequeno volume, interrompida voluntariamente.
A perda ocorre mesmo se a bexiga no estiver muito distendida.
Mais frequente durante o dia.
84

Em homens a IU de esforo menos comum e praticamente se


Para saber mais...
restringe queles submetidos prostatectomia, por HBP ou neoplasias,
Propedutica clnica da IU de es- e radioterapia.
foro. Est na biblioteca virtual
(CASTRO et al., 2009). O tratamento emprico da IU pode se basear unicamente em dados
da histria clnica e exame fsico. Para confirmar a impresso clnica, voc
pode solicitar ao idoso que durante dois ou trs dias registre algumas
informaes em um dirio urinrio: horrio e volume da ingesto de
lquidos, horrio e volume das mices, horrio, volume e situao dos
episdios de incontinncia e se h urgncia. Quando necessrio, voc
dever solicitar ao idoso que utilize fralda ou absorvente nesse perodo
para que se possa pesar o volume de urina perdido em cada mico.
Quando o quadro clnico no for claro, quando a resposta clnica no
for satisfatria, quando se planeja uma cirurgia ou nos casos de IU em
homens com indicao para utilizao de medicamentos, o paciente
Para refletir...
dever ser encaminhado ao urologista, que solicitar uma avaliao urodi-
Que tipo de IU Dona Josefina nmica. Esse exame consiste na avaliao do enchimento e esvaziamento
provavelmente apresentava an-
tes de o quadro ser agravado por vesical a partir das medidas das presses abdominal, vesical e uretral e do
uma cistite? fluxo e volume de urina.

2.6 | Nem tudo est perdido


Voc provavelmente j encontrou idosos com IU por transborda-
mento. A obstruo da uretra na HBP ou cistocele volumosa e doenas
neurolgicas que acometem o detrusor como a bexiga neurognica por
neuropatia diabtica levam hiperdistenso da bexiga. Passa a ocorrer
ento extravasamento constante de pequenas quantidades de urina, nem
sempre percebido pelo paciente.
O exame fsico demonstrar bexigoma e a passagem da SVA levar
eliminao de mais de 450 mL de urina. Muitas vezes a constipao intes-
tinal agrava o quadro e o toque retal pode revelar a existncia de fecaloma.
A IU por transbordamento pode ser iatrognica, como comentamos
antes. Idosos com dificuldade de esvaziamento vesical por HBP ou por
reduo da contratilidade do detrusor podem se tornar incapazes de urinar
se utilizarem medicamentos antimuscarnicos e mesmo outras drogas
com efeito anticolinrgico.
85

2.7 | Tratamento da incontinncia urinria

1 passo: diagnosticar incontinncia urinria


Faa as perguntas a seguir a todos os seus pacientes idosos. Elas
foram utilizadas no estudo de Ouro Preto e detectam a existncia e os
tipos de IU com bastante acurcia.

O senhor (ou a senhora) costuma perder um pouco de urina na roupa?


E um pouquinho, quando tosse, espirra, levanta-se ou d uma corridinha?
Acontece s vezes uma vontade to forte que quase no d para chegar
ao banheiro?

Muitos idosos que respondem no primeira pergunta referem a


perda nas outras. Caracterize se h prejuzo social ou sade e estar feito
mais um diagnstico de IU.

2 passo: definir o tipo de incontinncia urinria


Indague se h sensao de urgncia precedendo a perda, se ocorre
em situaes de aumento da PIA ou se no percebida pelo paciente.
Verifique se recente (sugerindo causas transitrias) ou de longa data.
Avalie se h padres de mico e perda urinria: qual o volume, horrio,
situao e se h relao com ingesta de lquidos.
No exame fsico, verifique se h perda constante ou ao tossir. Em
homens com HBP e mulheres debilitadas, mea o resduo ps-miccional.
Avalie se h HBP e lembre-se de que alguns pacientes com obstruo
queixam-se de urgncia, mas ao exame a prstata parece pequena. H
cistocele, uretrocele, retocele, impactao fecal ou vaginite atrfica?
Avalie a mobilidade do paciente: seria realmente um caso de IU funcional?

3 passo: identificar e tratar causas predisponentes


Avalie se h causas de IU transitria (se necessrio, solicite urocultura,
clcio, glicemia, vitamina B12 e funo renal), incluindo uso de medicamentos.
A mudana de alguns hbitos que podem provocar IU ser discutida adiante.
Lembre-se de que o incio sbito de sintomas de urgncia levanta a
suspeita de neoplasia vesical, especialmente se houver desconforto
plvico e perineal ou hematria.
86

4 passo: tratamento no-farmacolgico


As amigas da Dona Josefina comentaram com ela dicas para evitar a
perda de urina. Nas quatro horas antes de ir dormir, uma delas restringia
a ingesto de lquidos e elevava as pernas para iniciar a reabsoro do
edema das varizes, e assim reduziu a noctria. Outra usava meia elstica
de mdia compresso at o tero superior das coxas durante o dia inteiro:
colocava antes de sair da cama, retirava na hora do banho noite. Segundo
ela: D muito trabalho e usar uma meia sempre nova fica caro, mas
resolveu minha urinao de noite. Outra sugeriu que ela fosse ao banheiro
com mais frequncia e evitasse bebidas com cafena (pelo efeito diur-
tico), e isto ajudou um pouco.
Mas a melhor dica ela recebeu de uma auxiliar de enfermagem, parente
de uma vizinha, com quem se encontrou em uma visita quando esta ltima
estava adoentada:
- A senhora est perdendo urina por causa da fraqueza dos msculos
que sustentam a bexiga e o tero; foram os partos! H uma ginstica que
refora esses msculos e resolve o problema. fcil fazer, mas demora
um ou dois meses para comear a perceber o efeito. E precisa fazer o
resto da vida, mas resolve mesmo.
Ela se referia aos exerccios de Kegel. O ginecologista Arnold H. Kegel,
nascido em 1894, desenvolveu uma tcnica to simples e eficiente que
at hoje a principal estratgia para tratar IU de esforo. Ela fortalece o
msculo pubococcgeo que circunda o nus, uretra e vagina e pode inter-
romper voluntariamente a mico.
87

Exerccios de Kegel orientaes para discutir com o paciente

Localize o msculo pubococcgeo (MPC) tentando interromper a mico.


Alm de interromper a mico, ele o msculo utilizado para evitar a elimi-
nao de gases. Se tiver dvidas, introduza um dedo na vagina e tente contrair o
msculo; se voc perceber a contrao ao redor do dedo, encontrou o msculo
certo. Em seguida, na posio deitada, faa contraes do MPC enquanto
apalpa o abdome, ndegas e coxas. Se voc estiver contraindo somente o
MPC (o que necessrio para os exerccios) no perceber contrao desses
outros grupos musculares.

Uma vez por ms voc dever repetir a manobra para certificar-se de que
continua exercitando a musculatura correta. Mas, ateno: o procedimento de
interromper o jato urinrio dever ser usado somente para esta finalidade; se
repetido muitas vezes favorece o surgimento de cistite.
Continue deitada e faa 10 contraes lentas do MPC, durando trs segundos
cada. Em seguida, faa 10 contraes rpidas; nestas no mantenha a
contrao. Relaxe completamente aps cada contrao.

Faa quatro sries (10 rpidas e 10 lentas) por dia, variando a posio (de p,
sentada e deitada). Aos poucos, aumente a durao das contraes lentas e o
nmero de contraes lentas e rpidas em cada srie. O Dr. Kegel props trs
sries de 20 minutos por dia, cada srie com 100 contraes lentas de seis
segundos. Voc poder se exercitar enquanto realiza outras atividades, como
assistir TV ou cozinhar.

Reforar o MPC permitir fazer o treinamento vesical, que consiste no


controle da sensao de urgncia. Ao sentir o desejo imperioso de urinar,
a idosa dever contrair o MPC e se distrair alguns momentos. Assim que a
contrao ceder, deve ir ao banheiro para urinar. O treino melhora essa capaci-
dade progressivamente.
Idosos com IU que necessitam de auxlio para urinar podem ser treinados a
reconhecer precocemente o desejo de urinar e chamar o cuidador a tempo.
O treinamento de hbito consiste em determinar horrios para urinar,
de acordo com o padro revelado pelo dirio miccional. Por exemplo: ir ao
banheiro (ou ser levado) a cada hora durante o dia. Ao restaurar a continncia
(fralda ou absorvente permanecerem secos) o intervalo aumentado progres-
sivamente at quatro horas.

5 passo: tratamento farmacolgico para IU estabelecida


Se o tratamento no-farmacolgico falhar, poder ser associado ao
tratamento farmacolgico. Vrios medicamentos podem ser manipulados.
Mulheres com IU de esforo sem resposta ao tratamento clnico podem Para saber mais...
ser submetidas a diversos tipos de procedimentos cirrgicos, alguns deles Tratamento cirrgico da IU de
at mesmo com anestesia local. esforo. Est na biblioteca virtual.
88

Quadro 9 - Tratamento farmacolgico da incontinncia urinria de urgncia


Oxibutinina* 2,5-5 mg, 3 vezes ao dia Antimuscarnicos inibem o detrusor. Oxibutinina provoca
xerostomia proporcional dose em 40% dos pacientes
Oxibutinina AP 5-15 mg, 1vez ao dia
(20% na forma AP). Todos provocam efeitos anticolinrgicos,
Tolterodina 1-2 mg, 2 vezes ao dia menos intensos com tolterodina e darifenacina que so
mais seletivos para receptores da bexiga. A oxibutinina
Tolterodina AP 2-4 mg 1x dia
muito utilizada, pode demorar duas semanas para o efeito
mximo, mas barata e pode ser manipulada. Lembre-se:
Darifenacina 7,5-15 mg 1vez ao dia
to begin slow and go slow.
Nortriptilina* 10-100 mg, 1 vez ao dia Antidepressivo. Pode reduzir a hiperatividade do detrusor.
* Medicamentos mais baratos. AP = ao prolongada (oxibutinina AP o Retemic UD ; tolterodina AP o Detrusitol LA).

Quadro 10 - Tratamento farmacolgico da incontinncia urinria de esforo


0,2 mg ao dia por 2 sema- Vale a pena uma tentativa em pacientes com vaginite
Estradiol tpico* nas. Depois 0,1 mg ao dia, 2 atrfica, que pode minimizar a IU, dispaurenia e cistites
semanas. Depois 0,1 mg, 1 de repetio. O estradiol tpico por trs a seis meses,
a 3 vezes por semana em doses decrescentes como no exemplo ao lado, no
aumenta excessivamente o risco de hiperplasia do endo-
1g intravaginal e se preciso mtrio, mas deve ser evitado em casos de sangramento
Promestriene uterino, tromboembolismo e histria de neoplasia de mama
externo, 20 dias/ms, por 4
tpico ou endomtrio. O promestriene, embora mais caro, no tem
a 6 meses.
absoro sistmica e pode ser usado em logo prazo.
Duloxetina 20-40 mg 2xdia Antidepressivo que aumenta o tnus do esfncter uretral.
* Medicamento mais barato. IU incontinncia urinria.
89

Quadro 11 - Tratamento farmacolgico da incontinncia urinria em homens com hiperplasia


benigna de prstata
Bloqueiam a musculatura lisa da bexiga e prstata,
Doxazosin 1-4 mg, 1vez ao dia
reduzindo sintomas de obstruo. Doxazosin um anti-
hipertensivo. Ambas provocam hipotenso ortosttica (risco
de quedas), fraqueza e cefaleia. A tamsulosina mais cara,
Tamsulosina 0,4-0,8 mg, 1 vez ao dia mais especfica e resulta em menos efeitos adversos.
Ambas podem ser manipuladas.
Reduz o tamanho da prstata e sintomas de obstruo.
Finasterida* 5 mg, 1 vez ao dia O efeito mximo pode demorar seis meses. Pode ser
manipulada.
* Medicamento mais barato.

Quadro 12 - Tratamento farmacolgico da incontinncia urinria de transbordamento


Hipoatividade do detrusor Remover fatores agravantes (medicamentos, fecaloma). Tentar restaurar a funo
vesical com cateterizao intermitente (SVA) 3 vezes ao dia, 1 a 2 semanas
(aumentar a frequncia se o volume exceder 500 mL). Se o paciente conseguir
iniciar a mico, ensine-o a fazer a compresso suprapbica durante a mico. Se
preciso, mantenha a SVA indefinidamente. Evite a sonda vesical de demora, pois
aumenta demasiadamente o risco de ITU.
No prolapso ou HBP sem resposta clnica e na estenose uretral, encaminhar ao
Obstruo
cirurgio.
SVA sonda vesical de alvio. HBP hipertrofia benigna da prstata. ITU infeco.
90

Atividade 6
Nesta atividade voc dever criar duas histrias distintas. A primeira aconteceu
Rotinas realmente e culminou na grave situao de sade da Dona Josefina aos 80 anos,
quando foi encontrada por Marina. A segunda histria poderia ter acontecido e
tem um final feliz. Construa as duas histrias ligando os quadros com setas, mas
cuidado com os quadros invertidos! Veja quanta informao interessante!
Guarde o seu trabalho no portflio. Consulte, no cronograma da disciplina,
os outros encaminhamentos solicitados.

Por volta dos 67 anos, Dona Josefina comeou a perder pequena quantidade de urina ao tossir, espirrar
ou ao se levantar de manh com a bexiga cheia. No usava furosemida quando tinha que sair de casa de
manh e andava recusando convites para encontros sociais.

Consultando-se com o Dr. Orestes, ele mencio- Um mdico novato que substitua o Dr. Orestes
nou que era um problema da idade e gastou seu nas frias trocou a furosemida por captopril,
latim: Defectum incurabiles est haec affectio. resolvendo a poliria da manh. E marcou uma
avaliao ginecolgica.

O exame fsico revelou cistocele discreta e perda de Uma amiga sugeriu que tomasse menos quantidade
pequeno volume logo ao tossir. Ele ensinou exer- de lquido. A IU melhorou, mas houve agravamento
ccios de Kegel e receitou estradiol tpico trs meses. da constipao intestinal, causada pelo verapamil.

Voltou ao Dr. Orestes. Sem examin-la, no Evitando cafena e lcool, fazendo os exerccios,
detectou a hipotenso ortosttica e desidratao, utilizando o creme e evitando excesso de lquidos a
causadas pela associao de restrio hdrica e partir do fim da tarde, a IU remitiu e ela retomou a
furosemida. Receitou senne para a constipao. vida social. Ia Igreja diariamente a p: 40 minutos!

Aos 73 anos Dona Josefina passou a apresentar lenta e progressivamente um desejo imperioso de
urinar. Ocorria principalmente quando estava chegando casa ou quando abria uma torneira. Ao entrar no
banheiro, antes de conseguir chegar ao vaso, perdia grande volume de urina.

A recm-chegada ACS Mariana identificou a IU de Muitas vezes perdia urina a caminho do banheiro,
urgncia em uma visita domiciliar. Discutiu com a pois ficava tonta ao se levantar da cama, onde
equipe, reforou os exerccios de Kegel e orientou passava grande parte do tempo. Sem examin-la,
sobre o treinamento vesical. o Dr. Orestes diagnosticou labirintite e receitou
cinarizina.

A droga provocou parkinsonismo: passos curtos, A nova mdica, Dra. Renata, receitou oxibutinina:
rigidez, lentido, marcha instvel. O uso prolon- 2,5 mg 3x ao dia e, se preciso, dobrar a dose.
gado do senne agravou a constipao, que piorou Orientou sobre ingesto de lquidos e balas sem
a IU. O decbito prolongado piorou a hipotenso acar para combater a xerostomia. Trocou o
postural. O diazepam aumentou a tonteira. Aos diazepam por 10 mg de nortriptilina noite, depois
76 anos, ao se levantar para urinar noite, D. passou para 25 mg e depois 50 mg. Foi o fim da
Josefina caiu e fraturou o fmur. incontinncia urinria e da depresso.
91

Parte 3
Quedas e fraturas

3.1 | A esperana equilibrista


Voc certamente se lembra desta msica, imortalizada na voz de Elis Regina.

O Bbado e a Equilibrista
Composio: Joo Bosco e Aldir Blanc

Caa a tarde feito um viaduto


E um bbado trajando luto
Me lembrou Carlitos...

A lua
Tal qual a dona do bordel
Pedia a cada estrela fria
Um brilho de aluguel

E nuvens!
L no mata-borro do cu
Chupavam manchas torturadas
Que sufoco!
Louco!
O bbado com chapu-coco
Fazia irreverncias mil
Pr noite do Brasil.
Meu Brasil!...
92

Que sonha com a volta


Do irmo do Henfil.
Com tanta gente que partiu
Num rabo de foguete
Chora!
A nossa Ptria
Me gentil
Choram Marias
E Clarisses
No solo do Brasil...

Mas sei, que uma dor


Assim pungente
No h de ser inutilmente
A esperana...

Dana na corda bamba


De sombrinha
E em cada passo
Dessa linha
Pode se machucar...

Asas!
A esperana equilibrista
Sabe que o show
De todo artista
Tem que continuar...

Os profissionais de sade que atendem idosos frequentemente tm


a impresso de que alguns dos seus pacientes andam desequilibrados e
que em cada passo dessa linha podem se machucar. As quedas so um
captulo especial nos livros de geriatria, onde tm mais destaque que a
insuficincia cardaca ou neoplasias, no sem razo.
Por serem to prevalentes, causadas por mltiplos fatores associados
e por vezes de difcil soluo, as quedas, como incontinncia urinria e
iatrogenia, so um dos cinco gigantes da geriatria.
93

3.2 | O epidemiologista Jos Saramago

Fonte: www.corbis.com

Jos Saramago, escritor portugus laureado em 1998 com o Prmio


Nobel de Literatura, escreveu no livro Objecto Quase o conto Cadeira.
Em uma narrativa de tirar o flego, acompanhamos ao longo de 20 pginas
o instante no qual um velho ditador senta-se em uma cadeira e sofre uma
queda. Veja alguns trechos:

A cadeira ainda no caiu. V-a de longe o velho que se aproxima e cada vez
mais de perto a v, se que a v, que de tantos milhares de vezes que ali se
sentou e no v j.

[...] quando a cadeira apenas se inclinou dois graus, posto que para dizer toda a
verdade, a deslocao brusca do centro de gravidade seja irremedivel, sobre-
tudo porque no a veio compensar um reflexo instintivo e uma fora que a ele
obedecesse.

O velho v o tecto. V apenas, no tem tempo de olhar. Agita os braos e as


pernas como um cgado virado de barriga para o ar...
94

Cai velho, cai. Repara que neste momento tens os ps mais altos que a cabea...

E todo o corpo um retorcimento crispado, uma espcie de gato reumtico, por


isso incapaz de dar no ar a ltima volta que o salvaria, com as quatro patas no cho.

Este velho no est morto. Desmaiou apenas... O corao bate, o pulso est
firme, parece o velho que dorme.

O corpo ainda aqui est, e estaria por todo o tempo que quisssemos. Aqui, na
cabea, neste stio onde o cabelo aparece despenteado, que foi a pancada.

vista no tem importncia. Uma ligeirssima equimose que a raiz do cabelo


quase esconde, no parece que a morte por aqui possa entrar. Em verdade j
est l dentro.

Jos Saramago bem poderia ser considerado um estudioso das quedas


em idosos. Sua descrio impecvel do ponto de vista epidemiolgico.
As principais questes associadas ao estudo das quedas em idosos os
fatores predisponentes, a avaliao clnica e suas consequncias so
contempladas no texto.
Nesta parte 3, o conto A Cadeira ser a linha que nos conduzir por
este universo to frequente quanto ignorado deste gigante da geria-
tria. Nosso objetivo capacitar voc e sua equipe para reconhecerem a
importncia das quedas, identificarem seus fatores de risco e elaborarem
protocolos de preveno adequados aos idosos da sua populao adscrita.

3.3 | Incidncia e consequncias das quedas.


Estudos realizados em diversos pases e no Brasil demonstram que
a cada ano um tero dos idosos sofre pelo menos uma queda. O Estudo
SABE: Sade, Bem-estar e Envelhecimento, realizado com amostras
representativas dos idosos residentes em oito capitais da Amrica Latina
e Caribe, foi um destes. A Figura 13 compara essas capitais.
95

Figura 13 - Prevalncia de quedas entre pessoas idosas em sete cidades latino-americanas e


caribenhas e entre descendentes de mexicanos no sudoeste dos Estados Unidos

Veja que a proporo de idosos que sofrem quedas nessas capitais


(em torno de um tero) bastante semelhante de So Paulo. O mesmo
parece valer para municpios menores: o estudo realizado com idosos de
Ouro Preto revelou proporo de 38%.
Nesta semana voc teve notcia de algum idoso que caiu? Aproximada-
mente quantos idosos de sua populao adscrita sofreram queda nos ltimos
12 meses? Para responder, basta calcular um tero da populao de idosos.
Observe ainda a proporo significativa de idosos que sofreram mais
de uma queda no Estudo SABE. Hoje j se sabe (desculpe o trocadilho)
que sofrer uma queda um fator de risco para sofrer outra queda. Em
outras palavras...

...se voc identificar um idoso que sofreu uma queda, poder tentar evitar que
ele sofra a prxima.

Seja ao assentar na cadeira, levantar da cama, tropear no corredor ou


descer do nibus, a importncia das quedas reside nas suas consequ-
ncias. Aproximadamente 3 a 5% das quedas originam ferimentos graves,
como leses corto-contusas, hematomas e fraturas. Embora a fratura
proximal do fmur (FPF) seja a mais temida, por sua elevada letalidade,
as quedas podem provocar efeitos devastadores na qualidade de vida dos
idosos, mesmo que no tenham ocorrido fraturas.
Voc tomou conhecimento de alguma consequncia das quedas ocorridas com
96
populao adscrita?

Box destaque - central

O corpo ainda aqui est, e estaria por todo o tempo que quisssemos. Aqui, na cab
Para refletir... O corpo ainda aqui est, e estaria por todo o tempo que quisssemos. Aqui, na
neste stio onde o cabelo aparece despenteado, que foi a pancada.
cabea, neste stio onde o cabelo aparece despenteado, que foi a pancada.
Voc tomou conhecimento de algu-
ma consequncia das quedas ocor-
Um estudo realizado em So Paulo (FABRCIO; RODRIGUES; COSTA, 2
ridas com sua populao adscrita? Um estudo realizado em So Paulo (FABRCIO; RODRIGUES; COSTA,
avaliou os problemas
2004) avaliou ocorridos
os problemas ocorridoscom
comidosos levadosa um
idosos levados a um servio
servio de de urgncia
sofrerem queda.
urgncia aps Analise
sofrerem os resultados
queda. da Figurada14Figura
Analise os resultados e tente
14 eidentificar
tente consequn
identificar consequncias fsicas e psicolgicas.
fsicas e psicolgicas.

.
Figura 14 - Consequncias de quedas em idosos encaminhados a um
servio de urgncia
97

Em realidade, as fraturas (64%) no so to frequentes assim. Essa


proporo elevada se deve ao tipo de amostra avaliada neste estudo:
idosos que sofreram queda grave o suficiente para serem levados ao
hospital. Mas chama ateno o rol de problemas decorrentes desse tipo
de acidente. Reveja no quadro, com mais ateno.
Aps a queda, muitos idosos desenvolvem a sndrome do medo
ps-queda, um intenso distrbio de marcha provocado por receio de
cair, mesmo na ausncia de comprometimento objetivo da capacidade de
deambular. Para andar, passam a depender de um acompanhante, ao qual
se agarram firmemente enquanto trocam passos curtos, tendendo a cair.
Outros idosos deixam de sair de casa e abandonam atividades que reali-
zavam cotidianamente, passando a depender parcial ou totalmente de um
cuidador. Deste modo, podem desenvolver atrofia muscular, reduo da
amplitude de movimentos e dficits de marcha e equilbrio, favorecendo o
surgimento de novas quedas.

vista no tem importncia. Uma ligeirssima equimose que a raiz do cabelo quase
esconde, no parece que a morte por aqui possa entrar. Em verdade j est l
dentro.

Outro estudo paulista (GARCIA; LEME; GARCEZ-LEME, 2006) avaliou


a evoluo de idosos submetidos cirurgia para FPF decorrente de queda.
Observe no Quadro 13 a reduo da capacidade para realizar atividades
bsicas da vida diria aps a fratura proximal do fmur.

Quadro 15 - Capacidade de realizar atividades bsicas antes e aps fratura do fmur.


Atividades da vida diria Sim %
Banho Antes 23 70
Aps 14 45
Vestir-se Antes 27 82
Aps 16 52
Toilete Antes 26 82
Aps 16 52
Ambulao fsica Antes 29 88
Aps 17 55
Continncia urinria e fecal Antes 21 64
Aps 10 32
Alimentar-se Antes 30 91
Aps 23 74
Alimentar-se Antes 30 91
Aps 23
98 74

Antes da fratura, 70% dos idosos conseguiam tomar banho sozinhos, somente
45% conseguiam faz-lo depois. Tambm ocorreu reduo da capacidade para realizar
Antes da fratura, 70% dos idosos conseguiam tomar banho sozinhos,
atividades comosomente
se vestir,
45%fazer a higiene faz-lo
conseguiam pessoal, deambular,
depois. manter
Tambm a continncia
ocorreu reduo da
urinria e fecalcapacidade para realizar
e alimentar-se. atividades
Se o idoso como contar
no puder se vestir,
com fazer a higiene
suporte pessoal,
familiar ou
deambular,
contratar um cuidador, manter
a queda a continncia
pode urinria
ser o primeiro passoe fecal
paraeaalimentar-se. Se o idoso
institucionalizao.
no puder contar com suporte familiar ou contratar um cuidador, a queda
As consequncias
pode ser odas quedaspasso
primeiro podempara
ser ainda mais graves. Analise a Figura 15
a institucionalizao.
As consequncias das quedas podem ser ainda mais graves. Analise
a Figura 15

Figura 15 - Taxa de mortalidade das quedas, por sexo e faixa etria.

A taxa de mortalidade por quedas aumenta exponencialmente aps


os 65 anos; aos 85 anos ela 10 vezes maior que aos 65 anos! Veja ainda
102
que, embora as mulheres sofram mais quedas que os homens, a mortali-
dade dos homens maior. Isto se deve ao fato de que, entre os homens,
muitas vezes a queda um marcador de que algo muito errado est
acontecendo: a exacerbao de doena pulmonar obstrutiva crnica, o
surgimento de uma fibrilao atrial ou mesmo um episdio de isquemia
do miocrdio.
O estudo paulista sobre FPF mencionado anteriormente revelou que
30% dos idosos faleceram aps um ano. Como 52% deles haviam cado
Para refletir... no ano anterior, pelo menos metade dessas mortes teria sido evitada se
uma equipe de sade tivesse identificado a primeira queda e corrigido os
Sua equipe sabe identificar as
causas de quedas? fatores que a causaram.
99

Fonte: www.sxc.hup

As causas de quedas podem ser divididas em fatores intrnsecos e


ambientais.
Fatores intrnsecos so relacionados a fatores do prprio indivduo,
como problemas de equilbrio ou viso.
Fatores ambientais so relacionados a fatores externos, como um
corredor mal iluminado e tapetes escorregadios.
Muitas vezes, mesmo na presena de um fator ambiental, um fator
intrnseco que, em ltima instncia, provoca a queda. Um idoso com equi-
lbrio e viso adequados dificilmente cair ao escorregar em um tapete ou
andar em um corredor escuro.
O inverso tambm vale: um idoso com equilbrio e viso precrios
poder no cair se deambular em ambientes seguros: tapete aderido ao
piso e corredor iluminado.
Isto nos leva a duas concluses importantes:

Antes de considerar um fator ambiental como causa nica da queda, inves-


tigue fatores intrnsecos.
Corrigir fatores intrnsecos no elimina o risco causado por fatores ambientais.
100

3.4 | Fatores intrnsecos

... quando a cadeira apenas se inclinou dois graus, [...] sobretudo, porque no
a veio compensar um reflexo instintivo e uma fora que a ele obedecesse.

E todo o corpo um retorcimento crispado, uma espcie de gato reumtico,


por isso incapaz de dar no ar a ltima volta que o salvaria, com as quatro patas
no cho.

O velho ditador de Saramago no teve fora muscular ou reflexos sufi-


cientes para se levantar a tempo da cadeira. Veja os fatores intrnsecos de
quedas mais comuns:

Hipotenso ortosttica: por medicamentos, Parkinson, desidratao.


Demncias: prejudicam a avaliao do risco de cair em algumas atividades.
Sedao: por medicamentos e lcool.
Marcha instvel: fraqueza, parkinsonismo, doena vascular cerebral, fratura,
medo de queda.
Baixa acuidade visual: por distrbios de refrao, catarata e retinopatia.
Osteoartrose: principalmente dos joelhos e quadril, alm de deformidades dos ps.
Vertigem: a mais comum a vertigem posicional paroxstica. Labirintite rara!
Doena aguda: arritmias, infeces, descompensao de diabetes e
cardiopatias.

Hipotenso ortosttica (HO) ocorre em pacientes utilizando anti-


hipertensivos, antidepressivos tricclicos (como nortriptilina e amitriptilina),
trazodona, neurolpticos, levodopa, doxazosin e nitratos. A doena de
Parkinson pode provocar HO significativa. A desidratao comum, pois
idosos no sentem sede pode provocar HO ou agrav-la em pacientes
usando as drogas citadas.
Demncias nas fases leve ou moderada no comprometem a deambu-
lao, mas prejudicam a avaliao dos riscos (por exemplo, andar em um
piso escorregadio). Algumas demncias tm elevada incidncia de quedas
inexplicadas e sncopes.
Sedao provocada por benzodiazepnicos, anti-histamnicos, neuro-
lpticos, alguns antidepressivos, hipnticos e mesmo por pequenas doses
de lcool reduzem os reflexos necessrios para retomar o equilbrio aps
escorregar ou tropear.
Marcha instvel pode ser causada por fatores como mau condiciona-
mento fsico provocando fraqueza muscular e doenas neurolgicas como
101

parkinsonismo e mltiplas isquemias cerebrais que desencadeiam uma


marcha com passos muito curtos. Tambm pode ser provocada por mlti-
plos fatores associados, como no caso de um idoso com baixa acuidade
visual e osteoartrose, que no usa culos nem bengala.
Doenas agudas causam 10% das quedas. Muitas vezes a queda o
primeiro sinal de uma infeco ou descompensao de diabetes ou insu-
ficincia cardaca.
Vertigem posicional comum em idosos e provoca a sensao de
que o ambiente est girando. desencadeada por movimentos como
levantar da cama ou cadeira, mas, ao contrrio da HO, tambm ocorre
quando o paciente se deita ou se vira na cama deitado. Pode durar horas
ou dias e ser recorrente, mas sempre melhora em poucos segundos se
o paciente permanecer quieto. Quase sempre chamada erroneamente
de labirintite; esta mais rara, no associada aos movimentos, no
melhora se o idoso ficar quieto e provoca nuseas e vmitos.

3.5 | Fatores ambientais

A cadeira ainda no caiu. V-a de longe o velho que se aproxima e cada vez
mais de perto a v, se que a v que de tantos milhares de vezes que ali
se sentou e no v j.

A existncia de fatores intrnsecos torna idosos propensos a quedas


mesmo em ambientes frequentados regularmente (como a cadeira do
ditador de Saramago), que aparentam ser seguros, mas, por vezes,
apresentam riscos. Um idoso com catarata tem embaamento da viso
e reduo da acuidade visual; ao se levantar noite para urinar, poder
ocorrer queda no corredor mal iluminado com um fio de telefone solto.
Outro idoso com sedao por iatrogenia no conseguir se equilibrar ao
tropear na calada.
A Figura 16 mostra os resultados de uma reviso de 12 estudos sobre
quedas de idosos (RUBENSTEIN; JOSEPHSON, 2002): um tero foi provo-
cada por fatores ambientais.
A Figura 16 mostra os resultados de uma reviso de 12 estudos sobre quedas de

102 idosos (RUBENSTEIN; JOSEPHSON, 2002): um tero foi provocada por fatores
ambientais.

Figura 16 - Causas de quedas de idosos: 12 grandes estudos (3.628 quedas).


Figura 16 - Causas de quedas de idosos: 12 grandes estudos (3.628 quedas).

Inmeros fatores ambientais frequentemente esto associados a quedas:

Inmeros fatores ambientais frequentemente esto associados a quedas:


Iluminao inadequada: pouca luminosidade ou luz ofuscante.
Superfcies escorregadias: piso do banheiro molhado, piso encerado, tapete solto.
Box destaque - central
Piso irregular: tacos soltos, tapetes altos ou com dobras.
Obstculos no cho: animais, brinquedos, fio de telefone e TV, roupas, calados.
Iluminao inadequada:
Mveis baixospouca luminosidade
soltos: ou mesa
mesinha de centro, luz ofuscante.
de cabeceira.
Mveis inadequados: cadeiras e poltronas muito baixas e sem braos, cama muito
baixa.
Superfcies escorregadias: piso do banheiro molhado, piso encerado, tapete solto.
Vaso sanitrio: muito baixo.
Rampas: ngremes e sem corrimo dos dois lados.
Piso irregular: Escadas:
tacos soltos, tapetesaltos
com degraus altosouou com dobras.
estreitos, sem corrimo dos dois lados.
Corredores e banheiro: ausncia de corrimo, pontos de apoio seguros e
barras de
Obstculos no cho: apoio. brinquedos, fio de telefone e TV, roupas, calados.
animais,

Mveis baixos soltos: mesinha de centro, mesa de cabeceira.


Um estudo realizado em Campinas-SP (JAHANA; DIOGO, 2008) avaliou 73
Para refletir...
idosos internados com traumatismo provocado por queda. As autoras obser-
Mveis inadequados: cadeiras e poltronas muito baixas e sem braos, cama muito
Sua equipe avalia os fatores am- varam que dois teros dos idosos caram em sua prpria casa, sendo que um
bientais na visita domiciliar
baixa.aos
idosos? tero estava andando e tropeou e 1/5 fazia limpeza da casa. Elas concluram
que 61% das quedas puderam ser atribudas a fatores ambientais e que,
mesmo conhecendo o ambiente, o idoso corre o risco de se acidentar.
106
103

3.6 | Abordagem do idoso que sofreu uma queda


Mltiplos fatores, difcil soluo...
Aos 76 anos, Dona Josefina no andava muito bem (desculpe o troca-
dilho de novo...) e ficava cambaleando pela casa. A labirintite no tinha
melhorado com a cinarizina, nem com a flunarizina receitada depois pelo
Dr. Orestes, nem mesmo com a Gingko biloba sugerida pela amiga.
Em realidade, no era labirintite, pois no era uma vertigem rotatria
de incio sbito, com durao de horas a poucos dias, associada a nuseas
e vmitos. Mas o Dr. Orestes no a examinou e a consulta foi rpida
demais para perceber esses detalhes. Ele tambm no tinha tempo para
estudar e acabou receitando placebos, sem nem mesmo saber. Por este
motivo ocorreu melhora discreta dos sintomas (efeito placebo), mas foi
apenas temporria (como ocorre com os placebos).
A sensao de cabea vazia, area era na realidade a sedao causada
pelo diazepam e pela hipotenso ortosttica. A HO era agravada pela baixa
ingesto de lquidos, sugerida pela amiga para diminuir a urgncia urinria;
e ela no sentia sede mesmo. O verapamil e furosemida tambm estavam
na mesma dose que utilizava aos 60 anos e que j era excessiva para
ela nessa idade. Mas o Dr. Orestes, sem tempo para estudar e examinar,
no identificou a HO. Senectus est morbus (velhice doena) dizia ele
gastando seu latim quando Dona Josefina se queixava de seus males.
Haja sade para administrar tantas vicissitudes: passava o dia deitada,
desanimada, sonolenta; noite ficava lembrando do amado Odorico e
contava as horas esperando o dia raiar. Bem que poderia estar junto dele...
O diazepam, em realidade, j no prestava e sem ningum saber ela j
tomava dois comprimidos para conseguir dormir algumas horas. O dec-
bito prolongado piorava a HO e aos poucos provocou atrofia da muscu-
latura das pernas e osteoporose. Quando sentia vontade de urinar j era
para ontem. Tentava correr ao banheiro, mas ficava tonta ao se levantar.
No caminho, as pernas no ajudavam: rigidez, bradicinesia (a lentido dos
movimentos) e instabilidade postural eram as manifestaes do parkinso-
nismo provocado pelos antivertiginosos.
Ruim mesmo era quando aumentava o senne. Depois de cinco ou
Para refletir...
seis dias sem evacuar dobrava a dose para conseguir algum resultado.
O resultado era diarreia, mas pelo menos ficava aliviada por alguns dias. Quais foram as causas da queda
da Dona Josefina? Quais podero
Desidratada o que piorava a hipotenso ao se levantar mas aliviada. ser as consequncias dessa fra-
Foi numa dessas noites que, ao se levantar para urinar, Dona Josefina caiu e tura? Voc concorda com a ltima
fraturou o fmur. Como diria o Dr. Orestes: Alea jacta est (a sorte est lanada). frase do Dr. Orestes?
104

Levanta, sacode a poeira e d a volta por cima...


A boa prtica em geriatria reza que se deve evitar a primeira queda. Para
isto, a equipe deve aproveitar todas as oportunidades de contato com o idoso
para detectar fatores intrnsecos e ambientais que estejam colocando-o em
risco. Os profissionais que visitam o domiclio devem ser treinados para utilizar
um check-list conferindo os itens que representam risco.
A ocorrncia de uma queda recente uma oportunidade mpar para inves-
tigar suas causas e corrigi-las para evitar a prxima queda. Alguns estudos na
Inglaterra j demonstraram que o idoso que sofreu uma fratura do fmur em
uma queda j havia cado, em mdia, trs ou quatro vezes antes.

Analise os fatos envolvidos


Seja em Londres, seja na Vila Formosa, todo contato da equipe com
o idoso a oportunidade de investigar se ele sofreu uma queda. Pergunte
sempre! Voc ficar surpreso ao ver como elas so frequentes e quase
nunca relatadas espontaneamente pelo paciente ou pela famlia.
Diante do relato de quedas, a equipe deve investigar causas. Avalie
cada queda: em que dia e hora ocorreu? Em que local? Quais os fatores
ambientais possivelmente envolvidos? Qual era a atividade no momento?
Ocorreram sintomas antes (vertigem, sncope, sensao de cabea vazia,
palpitaes, urgncia ou esforo para urinar)? Usava bengala, andador,
culos? Algum presenciou a queda e confirma as informaes?

Lembre-se de que mesmo uma queda obviamente causada por tropear em


uma pedra na rua pode ter envolvido um fator potencialmente tratvel, como
baixa acuidade visual ou equilbrio insuficiente.

Voc observar tambm que muitas vezes o idoso sofreu quedas por
causas diferentes. Uma por tropear em um brinquedo no cho e outra
por sncope (uma perda sbita de conscincia, com retorno da conscincia
aps um perodo breve).
E o primeiro passo mesmo verificar se a queda foi provocada por uma
sncope, o que modificar a investigao e conduta: convulso, arritmias
e hipotenso ortosttica sero causas mais provveis. No entanto, nem
sempre o idoso ser capaz de relatar ou se lembrar de que foi precedida
por sensao de cabea vazia e de que ocorreu perda sbita da consci-
ncia, com recuperao depois de alguns momentos. Se no houver uma
105

testemunha que confirme a histria, mantenha a sncope como suspeita.


Se a queda ocorreu recentemente, procure indcios de doenas
agudas: febre, dispneia, confuso mental, incontinncia urinria e outros
sintomas que possam auxiliar o diagnstico da doena de base que se
manifestou inicialmente como uma queda.
Excludas a sncope, doenas agudas e fatores ambientais muito
evidentes, pense na associao de mltiplas causas afetando sistemas
de manuteno do equilbrio: viso, cognio, propriocepo, sistema
vestibular, fora muscular e flexibilidade.
Sempre confira todos os medicamentos detalhadamente e avalie os
que podem ter provocado sedao ou hipotenso ortosttica. Lembre-se
do efeito cumulativo da toxicidade anticolinrgica e que mesmo doses
baixas de anti-hipertensivos e benzodiazepnicos podem provocar efeitos
adversos significativos.

Exame fsico atento


Tente identificar fatores intrnsecos. Em poucas situaes na Medicina
o exame fsico pode ser to revelador. Verifique nos dois olhos a viso para
longe (enxergar objetos no cho) e o campo visual (movimentando uma
lanterna em frente aos olhos); confira se ele consegue fletir o pescoo
e olhar o cho logo abaixo. Verifique se h hipotenso ortosttica (veja
o box), arritmias ou insuficincia cardaca; procure leses nos ps (calos,
joanetes, lceras) e aproveite para recomendar a utilizao de calados
seguros (sola antiderrapante, sem salto alto e nunca sandlias e chinelos
soltos). No final, faa alguns testes de desempenho.

Testes de desempenho
Com o idoso assentado na cadeira, pea que se levante sem o auxlio das mos,
ande trs metros, vire-se e volte a assentar na mesma cadeira, sem usar as mos.

De p, com os ps juntos, avalie a estabilidade com olhos abertos e fechados.


Ainda com ps juntos e olhos abertos, empurre gentilmente o esterno trs vezes.
Com os olhos abertos novamente, pea a ele:

para ficar de p em uma perna s (cinco segundos em cada perna);


que ande em linha reta seguindo uma linha no cho;
que passe por cima ou desvie de um objeto no cho;
que ande enquanto voc o distrai (pea para carregar um copo de gua cheio);
que suba e desa degraus;
que vire o pescoo para o lado, levante a cabea para pegar um objeto alto
em uma prateleira ou que se abaixe para pegar algo no cho.
106

Nestes testes simples voc poder avaliar diversos sistemas e problemas


envolvidos no controle e execuo da marcha: a cognio (compreender
comandos e focalizar a ateno na marcha), a fora muscular dos membros
inferiores (levantar e assentar na cadeira, ficar de p em uma perna e subir
degraus), a viso (capacidade de identificar e desviar do objeto), o equilbrio
(ficar de p com olhos fechados, seguir uma linha reta), distrbios da marcha ao
andar (dor e claudicao por osteoartrose de joelhos e quadril, medo de queda,
necessidade de apoiar em objetos, pernas afastadas), parkinsonismo (lentido,
marcha de pequenos passos, ausncia de balano dos braos, dificuldade para
se virar, hesitao para iniciar ou dificuldade para parar), tendncia retro-
pulso (ou cair para trs, causa comum de quedas em doenas neurolgicas
como o AVC e Parkinson), hipotenso ortosttica e vertigem desencadeada
por movimentos. Avalie a habilidade e os riscos envolvidos em todos esses
movimentos para programar a reabilitao.

Investigao de hipotenso ortosttica

Deixe o paciente deitado por alguns minutos. Aproveite para fazer o


exame fsico.
Mea a presso arterial trs vezes em decbito, com intervalo de um
minuto. Anote.
Pea ao paciente para assentar e mea imediatamente. Anote.
Pea para levantar e mea imediatamente e aps um e trs minutos. Anote.
Ao assentar e levantar, mea a frequncia cardaca e indague se ocorreu
tonteira.

Considere que h HO se houver queda 20 mm da presso sistlica ou 10 mm


da diastlica ao assentar ou ficar de p. Pense em HO tambm se h relato
de tonteira ou cabea vazia ao assentar ou levantar. Esses sintomas ao
deitar sugerem vertigem posicional.

Duas dicas: a) HO sem aumento de frequncia cardaca sugere disautonomia,


como ocorre no diabetes; b) por vezes a HO s aparece aps cinco minutos de p.
107

Intervenes na comunidade
Ao comear a investigar rotineiramente a ocorrncia de quedas, voc
perceber que elas so muito comuns entre os idosos da sua populao
adscrita. No entanto, conforme j comentamos, nem os idosos, nem
suas famlias, nem mesmo outros profissionais de sade reconhecem as
quedas como um problema de sade pblica.
Uma publicao recente da Organizao Mundial de Sade (OMS) apre-
senta as concluses de um simpsio sobre o tema realizado no Canad em
2007 (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007). Nesse relatrio, a OMS
apresenta informaes bastante prticas e relevantes sobre a frequncia
e importncia das quedas de idosos, suas causas e consequncias e as
estratgias para evit-las. O texto est em sua biblioteca virtual, mas pode
ser acessado na ntegra em World Health Organization, 2007.
Segundo a OMS, a principal interveno para reduzir a incidncia de
quedas em uma populao estimular os idosos a adquirirem um estilo
de vida ativo. Isto significa manter atividades profissionais, domsticas,
voluntrias, sociais e de lazer e praticar atividade fsica regularmente.
As campanhas para estimular esse estilo de vida ativa ao contrrio
daquelas orientadas para prevenir quedas tm mais apelo com os
idosos, que em geral no se reconhecem como pessoas debilitadas e
com elevado risco de sofrer quedas.
O convite feito por um profissional de sade respeitado localmente e o
reforo de familiares e amigos podem ser o estmulo para iniciar ou para
no abandonar essas atividades. Por outro lado, importante assegurar-
se de que mesmo os idosos mais debilitados reconheam a possibilidade
de se exercitar, de acordo com suas possibilidades. A proposta no
somente para os outros.
As atividades propostas pela equipe de sade devem ser elaboradas no
contexto cultural e econmico da populao adscrita, valorizando hbitos
e interesses locais: dana de salo, quadrilha, Tai chi, caminhadas, etc. E
devem utilizar os recursos disponveis: uma avenida adequada para cami-
nhar, uma praa ou ginsio onde grupos de idosos possam se reunir ou
mesmo o Salo Paroquial.
Sesses para treino de fora muscular e equilbrio com grupos de
idosos como descreveremos a seguir tm baixa complexidade, custo Capa Global Report
acessvel e forte impacto na incidncia de quedas. Fonte: www.who.int
108

A eficcia das intervenes depender no s do perfil adequado de


atividades, mas do quo realistas so as metas propostas para o grupo
e da continuidade da oferta de suporte e estmulo. Aos poucos os idosos
devero depender cada vez menos da tutoria da equipe e passar a se exer-
citar de maneira independente.

Intervenes individuais
A avaliao realizada por sua equipe deve ter revelado causas possveis
para a queda. necessrio elaborar estratgias para corrigir esses fatores
e evitar novas quedas. A abordagem deve ser multifatorial e multidisci-
plinar; por exemplo, encaminhar o idoso para cirurgia de catarata, eliminar
medicamentos sedativos, treinar fora muscular e equilbrio e promover
adaptaes no domiclio. O Quadro 14, adaptado de Perracini (2009), sinte-
tiza as principais intervenes. Voc encontrar na sua biblioteca virtual o
material Portal Atividade Fsica e Equilbrio em Idosos, que tambm est
disponvel na internet (http://pequi.incubadora.fapesp.br/portal) com orien-
taes muito prticas e acessveis para sua equipe comear a fazer com
os idosos grupos de exerccios de fortalecimento muscular e equilbrio.
109

Quadro 14 - Principais problemas que provocam quedas e suas solues


Problemas Solues
Fraqueza muscular Exerccios de fortalecimento muscular com aumento progressivo de resistncia. Veja o
Portal Atividade Fsica e Equilbrio em Idosos.
Distrbios do Reavaliar medicamentos. Grupos de Tai chi. Exerccios de equilbrio. Veja o Portal Atividade
equilbrio Fsica e Equilbrio em Idosos.
Distrbios de Reavaliar medicamentos. Tratar parkinsonismo. Treinar uso de andador ou de bengala
marcha canadense (veja a Figura 17: Estabilidade Dinmica).
Transferncia Treinar as transferncias (da cama para a cadeira, da cadeira para o banheiro, assentar
no vaso sanitrio e levantar). Facilitar as transferncias com adaptaes e rteses (virar
na cama apoiando-se em uma corda ou barra, levantar da cama apoiando-se no andador,
levantar do vaso segurando-se em uma barra de apoio).
M viso Consulta anual com oftalmologista. Insistir sobre o uso de culos, mas evitar lentes
bifocais. Operar catarata precocemente.
Hipotenso Educar o paciente sobre causas, sintomas e tratamento (veja o box Hipotenso ortost-
ortosttica tica); reavaliar o tratamento farmacolgico; elevar 15 cm a cabeceira da cama; liberar o
sal da dieta desde que sob superviso; prescrever meia elstica (tipo 7/8 ou meia cala)
de mdia compresso para colocar antes de se levantar da cama pela manh e retirar logo
antes do banho noite.
Drogas Reduzir ou trocar drogas que provocam sedao e HO. Veja detalhes na parte sobre
iatrogenia e sobre depresso e insnia.
Confuso Identificar e tratar a causa; aumentar a vigilncia nesse perodo.
Demncia Tornar o ambiente seguro (trancar portas de acesso rua; colocar grades no acesso
escada); corrigir insnia para reduzir despertares noturnos (veja na parte sobre insnia).
Urgncia urinria Corrigir de acordo com as orientaes da parte sobre IU. Reduzir ingesta hdrica noite.
Ambiente Veja o box Adaptaes ambientais.

Idosos com risco de queda ao andar estaro mais seguros com a


ampliao da base de apoio. Isto pode ser feito com a utilizao de bengalas,
muletas e andadores, como apresenta a Figura 17, e a partir de adaptaes
no ambiente onde residem (veja o box Adaptaes ambientais).
110

Bengalas devem ser utilizadas por idosos com insegurana, dficits de viso,
de equilbrio ou dor para deambular. Ela ser muito til noite, quando as
pistas visuais so mais escassas. O tipo cabo de guarda-chuva melhor
que o T. Apoiar sempre no lado bom.

Muleta canadense proporciona apoio ao antebrao e mais segurana. Pode


ser usada bilateralmente para idosos com osteoartrite grave dos joelhos e
quadril ou no lado bom do paciente com hemiparesia aps AVC.

Tamanho adequado da bengala e muleta canadense: com o idoso de p, o


cotovelo fletido 30, o brao pouco distante do tronco (5 cm de distncia entre
cotovelo e tronco), mea a distncia entre a palma da mo e o cho.

Andador: o modelo com quatro ponteiras de borracha o mais adequado


para idosos com intenso distrbio de equilbrio. O hemiandador ideal para
pacientes com hemiparesia por acidente vascular cerebral, mas deve ser
utilizado somente em locais planos e regulares. Andadores com dois, trs ou
quatro rodzios (rodinhas) na frente facilitaro a marcha de idosos com um
pouco mais de habilidade motora. Deve-se escolher o menos restritivo (mais
rodinhas), que garanta a segurana da marcha. Pacientes com problemas
cognitivos muitas vezes no se adaptaro a eles. importante verificar se
o idoso conseguir se virar e ultrapassar obstculos em casa com o modelo
escolhido.

Adaptado de Gomes (2008)


111

Adaptaes ambientais

Instalar barras de apoio no banheiro (no chuveiro e perto do vaso sanitrio);


instalar corrimo no corredor e escada;
nas escadas, no deixe objetos soltos;
avaliar todos os tapetes (deixar somente tapetes finos e aderidos ao piso);
na sada do chuveiro, deixe um tapete firme, antiderrapante;
retirar do caminho fios de luz e telefone;
consertar tacos soltos e qualquer defeito no piso;
colar tiras de adesivos antiderrapantes no piso do chuveiro e escadas;
manter sempre secos o piso do banheiro, cozinha e rea de servio;
melhorar a iluminao noturna (no corredor e banheiro);
organizar o mobilirio (retirar do caminho os mveis muito baixos e soltos);

Recomendaes para idosos com hipotenso ortosttica

No incio da manh
A hipotenso ortosttica mais comum no incio da manh e no horrio de pico
do efeito dos medicamentos anti-hipertensivos. Ao se levantar da cama nesse
horrio ou aps uma soneca depois do almoo, o paciente deve permanecer
assentado por um ou dois minutos. Ao assentar, dever cruzar e descruzar
as pernas algumas vezes. Ao ficar de p dever ter um apoio firme (barra
de apoio, andador seguro) e estar preparado para assentar de novo imediata-
mente caso surjam sintomas.

Ao longo do dia
Evitar abaixar e levantar-se bruscamente para apanhar objetos no cho. Evitar
ficar longos perodos deitado, assentado ou de p. Tomar um litro de bebida
sem cafena no perodo da manh e continuar a ingerir lquidos ao longo do dia
em quantidade suficiente para manter a urina clara; se no houver contraindi-
caes (taquicardia, arritmias, angina), tomar quatro a cinco doses de caf ou
similar com cafena at o fim da tarde; reduzir o volume do desjejum, almoo
e jantar, e fazer lanches intermedirios; evitar bebidas alcolicas.

Caso sinta a cabea vazia prenunciando uma sncope


Assentar imediatamente (se possvel deitar no plano). Se puder, melhor
colocar as pernas para cima (por exemplo, apoiadas na parede). Ao sentir-se
melhor, assentar e permanecer alguns minutos assim antes de se levantar.
Deitar de novo se os sintomas retornarem e pedir ajuda.

Durante a noite
Se despertar noite para urinar, tome os cuidados acima para levantar-se da
cama. Deixe uma luz de segurana acesa durante toda a noite no percurso at
o banheiro. Se preferir, utilize um urinol, assentado na cama, se precisar urinar
durante a noite.
112

Atividade 7
Analise novamente o texto Mltiplos fatores, difcil soluo.
Rotinas Elabore uma lista bem completa com as causas de quedas da Dona Josefina.
Se fosse sua equipe, como vocs fariam para evitar novas quedas?
Escreva alguns pargrafos e guarde em seu portflio.
Em seguida, entre no segundo Frum, onde discutiremos esta questo.

Fonte: www.sxc.hu

Asas!
A esperana equilibrista
sabe que o show
de todo artista
tem que continuar...
113

Parte 4
Depresso, insnia, demncias
e confuso mental

Dona Josefina sofria de depresso? Ansiedade? Insnia? Ela estava


iniciando quadro demencial? Ou era s uma confuso mental aguda?
Nesta parte discutiremos as principais caractersticas clnicas desses
problemas e a forma de abord-los.
Problemas neuropsiquitricos so muito comuns em idosos. Sua impor-
tncia reside no fato de provocarem significativo prejuzo na qualidade de vida
dos pacientes e seus cuidadores, alm de imenso custo social e econmico.
Por no existirem marcadores objetivos (como exames bioqumicos ou
histopatolgicos), frequentemente essas condies no so diagnosticadas
corretamente. Isto leva ao tratamento insuficiente ou inadequado e efeitos
adversos de medicamentos muitas vezes mais graves que a prpria doena.
Por serem to prevalentes e pela complexidade de seu manejo, os problemas
neuropsiquitricos so considerados o quarto dos cinco gigantes da geriatria.
O objetivo desta parte capacitar voc e sua equipe para reconhecerem
os sinais e sintomas mais comuns dessas condies, oferecer tratamento
adequado para a maioria dos pacientes e identificar aqueles que devem
ser avaliados por um especialista.

4.1 | Depresso
Definio, prevalncia e importncia
A depresso um transtorno mental comum. Acomete 1 a 2% dos
idosos em geral, mas 10 a 12% daqueles que frequentam ambulatrios
ou centros de sade. A prevalncia em instituies de longa permanncia
pode ser bem maior. A depresso subsindrmica ou seja, a presena de
somente alguns dos sintomas de depresso ainda mais comum e pode
alcanar um quarto dos idosos no Brasil.
A depresso se diferencia da tristeza por ser persistente (dura
semanas, meses ou anos) e por interferir significativamente na vida social,
114

profissional e na sade dos pacientes. Em idosos, frequentemente a


Para saber mais...
depresso assume formas frustras, mais discretas. Deste modo, pode ser
Depresso em idosos: os mdi- erroneamente confundida com sintomas de outras doenas e at mesmo
cos esto investigando?. Est na
biblioteca virtual. considerada um aspecto habitual do envelhecimento.
Idosos com depresso acabam utilizando mais os servios de sade
e consomem mais medicamentos tanto os somticos quanto os psico-
ativos estando sujeitos a mais efeitos adversos. A depresso tambm
piora o prognstico de outras doenas, por interferir na qualidade do auto-
cuidado. Embora a resposta ao tratamento farmacolgico seja semelhante
dos adultos, o risco de recada e o comprometimento fsico, funcional e
social so maiores em idosos.
Apesar de tudo isto, a depresso em idosos subdiagnosticada. Um
estudo realizado em Pelotas-RS avaliou mais de 600 idosos e revelou que
deles no foram indagados sobre sintomas de depresso em sua ltima
consulta mdica.

Este o ttulo do texto abaixo, publicado na Folha de So Paulo. Confira:

Viver de mau humor ou na apatia no normal


Folha de S. Paulo - 03/10/02
Em setembro de 2000 tudo aparentemente corria bem com a sade da
dona-de-casa Silvia Alves, 68, at a fatdica noite em que ela acordou sem
conseguir respirar. Correu para o mdico. Um ano antes, a aposentada
Maria Helena Amorim, 62, que andava tendo falta de apetite e desnimo,
sentira uma sbita e intensa dor de estmago. Tambm marcou consulta.
Os dois casos, que aparentemente s tm em comum a ida ao consul-
trio, referem-se mesma doena: depresso. A diferena que Alves
saiu do mdico com o diagnstico na mo. J Amorim, depois de fazer
exames de sangue, ultra-som e at passar por uma internao, ouviu do
mdico, dirigindo-se ao filho que a acompanhava: Sua me no tem nada,
pode lev-la para casa.
Aproximadamente 25% dos idosos tem algum sintoma de depresso,
contra 15% da populao em geral, diz Clineu Almada, geriatra da Univer-
sidade Federal de So Paulo.
E o pior: a doena de difcil diagnstico, especialmente se o mdico no
tem familiaridade com doenas mentais ou com pacientes dessa faixa etria. O
problema srio, e a perspectiva do contnuo aumento da populao idosa em
todo o mundo levou a OMS a propor que se tornasse prioridade para a sade
pblica encontrar formas para o paciente idoso no enfrentar a depresso.
115

A dificuldade de diagnstico pode se dar por vrios motivos. O paciente


mais velho no costuma chegar ao mdico e dizer que est triste, choroso,
sem enxergar graa na vida, entre outros sintomas depressivos clssicos.
Ele apresenta mais queixas fsicas, como fraqueza e dores generalizadas
que no se resolvem alm de problemas de memria, de falta de concen-
trao, de vontade de comer e de libido, que se confundem com os
sintomas de doena fsica, diz o psicogeriatra do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Clnicas Alberto Stoppe.
Cada idoso vtima de uma mdia de trs doenas crnicas. Somem-
se a isso as alteraes comuns do envelhecimento, como deficincia audi-
tiva e visual, e a depresso no ser facilmente identificada. No existem
exames para depresso, e se h doena fsica associada, o diagnstico
mais difcil, diz Stoppe.
A outra questo est relacionada famlia. Quando ela v o idoso quieto
num canto, amuado, sem vontade para fazer as coisas, costuma pensar que o
comportamento natural do envelhecimento, quando no , diz Almada.
O deprimido chato para caramba, no tem energia prpria, suga a
dos outros e, alm disso, s vezes no traz nenhuma doena aparente
que justifique esse comportamento, ento tem gente que acha que a
depresso frescura, coisa de gente fraca, preguiosa, diz Maria Clia de
Abreu, psicloga especializada em maturidade.
O mau humor e o comportamento ranzinza do idoso deprimido tambm
acabam sendo associados idade. No existe mau humor de velho, se
ele vive de mau humor, est doente, diz Stoppe. Envelhecer normal, o
mau humor no. O preconceito refora a depresso e isola o velho, diz a
Maria Clia de Abreu.
As perdas que ocorrem nessa poca da vida costumam levar ao surgi-
mento da depresso. E pode ser a perda de qualquer coisa, o cachorro
que morreu, perda de status social, mudana de casa, a perda de relacio-
namentos interpessoais, afirma Maria Clia de Abreu.
Mas, para o psiquiatra Jerson Laks, do Instituto de Psiquiatria da UFRJ,
nem a perda do cnjuge nem a aposentadoria, por exemplo, so fatores
preponderantes. A perda dos laos sociais que levam depresso. Se a
pessoa perdeu o marido, mas tem filhos, amigos, pode superar o luto. So
a solido e a incapacidade fsica, a qual leva perda de independncia, os
dois principais fatores de risco para depresso e ansiedade, diz o mdico.
A depresso uma doena tratvel pela medicina tanto quanto doenas
cardacas ou diabetes. E, nesse caso, a participao da famlia crucial.
ela quem vai supervisionar o tratamento e incentivar o uso do medica-
116

mento. Principalmente porque o idoso nem sempre aceita o diagnstico.


Para refletir...
Existe um preconceito antigo com a doena, como se significasse dese-
Identifique os sinais e sintomas de quilbrio mental, diz Maria do Carmo Sitta, geriatra do HC. E muitas vezes
depresso mencionados no texto.
Eles tm sido reconhecidos pelos a prpria famlia que resiste.
profissionais de sade? Qual o pa-
pel da famlia no diagnstico e tra-
tamento da depresso de idosos? Caractersticas clnicas e diagnstico diferencial
Voc concorda com a opinio do
Dr. Jerson Laks? Voc tambm O diagnstico da depresso maior em adultos pode ser firmado se
tem uma av ranzinza? o paciente apresentar, quase todos os dias, na maior parte do tempo, os
critrios do Quadro 15:

Quadro 15 - Diagnstico da depresso maior em adultos.


Humor depressivo e/ou perda de interesse na maioria das atividades (anedonia)
por pelo menos duas semanas, associada a cinco ou mais dos sintomas:
- Insnia ou sono excessivo;
- aumento ou reduo do peso ou do apetite, no provocados por dieta;
- sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva, injustificada;
- fadiga ou sensao de perda de energia;
- diminuio da capacidade de pensar ou de se concentrar;
- agitao ou retardo psicomotor;
- pensamentos recorrentes de morte ou suicdio.

A distimia um quadro depressivo mais leve e mais arrastado. O diag-


nstico firmado na presena de humor depressivo por pelo menos dois
anos, associado a trs ou quatro dos sintomas do quadro (neste caso, o
critrio desesperana substitui pensamentos recorrentes de morte ou
suicdio). Como mencionamos, a depresso subsindrmica consiste na
vigncia de alguns desses sintomas em nmero insuficiente para preen-
cher os critrios de depresso maior ou distimia.
Quando a depresso se manifesta pela primeira vez aps os 60 anos,
denominada depresso de incio tardio (Quadro 16). Este o subtipo
mais comum de idosos e pode apresentar caractersticas bastante dife-
rentes das observadas em adultos.
117

Quadro 16 - Depresso de incio tardio (mais comum em idosos).


Humor deprimido com menos frequncia e intensidade (ou seja, menos tristeza);
Anedonia muito comum: pode ser evidente que o idoso abandonou ativida-
des que antes costumava fazer, como ir Igreja, bordar, cuidar do jardim ou de
animais e receber ou fazer visitas.
Ansiedade mais frequente: impacincia injustificada com filhos e netos, irrita-
bilidade, mau humor. O velho ranzinza, na realidade, pode estar deprimido!
Sintomas melanclicos (hiporexia e perda de peso) mais frequentes;
Insnia mais frequente que excesso de sono.
Hipocondria: supervalorizao de sintomas fsicos, com aumento da procura
por servios de sade e consumo de medicamentos. So comuns as queixas
injustificadas de falta de energia, desnimo, tonteiras e dor no corpo.
Retardo psicomotor mais frequente: apatia (perda da iniciativa), pobreza e
lentido da fala, dificuldade para tomar decises;
Queixas cognitivas frequentes: queixa de memria, na maioria das vezes provo-
cada por dificuldade de manter a ateno focalizada na atividade que realiza.

Diante de um paciente com quadro sugestivo de depresso ou distimia,


imprescindvel avaliar trs questes:

a) Pode no ser depresso, mas uma doena que provoca sintomas simi-
lares depresso; o tratamento deve ser dirigido a essa doena.
b) Pode ser depresso ou distimia provocada por medicamentos ou doenas
potencialmente tratveis; o tratamento deve ser dirigido a essas causas.
c) Pode ser depresso provocada por doenas cujo tratamento nem sempre
resolve o quadro de depresso; o tratamento deve ser dirigido a essa
doena e tambm depresso.

Em relao ao primeiro item, lembre-se de que fadiga e perda de peso


podem ser provocados por diabetes, hiper e hipotireoidismo e neoplasias.
Anemia, insuficincia cardaca, hiperparatireoidismo e insnia tambm so
causas comuns de fadiga em idosos.
Quanto ao segundo item, benzodiazepnicos, metildopa e corticoides
so alguns dos medicamentos que podem provocar depresso. Doenas
que causam dor ou dispneia crnica (osteoartrite, neoplasias, DPOC,
insuficincia cardaca) e aquelas que restringem a independncia (como a
hemiparesia aps um AVC ou o isolamento social por hipoacusia) tambm
podem desencadear depresso.
Por fim, a doena de Parkinson, demncias, acidente vascular cerebral,
118

infarto agudo do miocrdio e hipotireoidismo frequentemente provocam


Dica valiosa
depresso, independente da existncia de outros sintomas ou limitaes.
Muitos pacientes se sentiro alivia-
dos ao saber que ao contrrio dos
benzodiazepnicos os antidepres- Tratamento
sivos no provocam dependn-
cia. Um modo simples de explicar
Educar o paciente e a famlia um aspecto fundamental do tratamento
pode ser comparar a necessidade
de insulina exgena do diabtico e da depresso. Depresso um diagnstico dos tempos modernos ao qual
a necessidade de restaurar os n- muitos idosos no esto acostumados. importante esclarecer que a doena
veis cerebrais de serotonina do ido-
so com depresso. no uma fraqueza de esprito,mas se origina da combinao de fatores here-
ditrios, ambientais (como a viuvez) e pessoais (modificaes na quantidade de
neurotransmissores e seus receptores). E que o medicamento atuar somente
neste ltimo fator. Portanto, encorajar a realizar atividades fsicas e sociais e
engajar a famlia tambm poder contribuir para o tratamento.
A maioria dos casos de distimia e vrios casos de depresso leve
respondem bem psicoterapia isoladamente ou associada ao tratamento
farmacolgico. A psicoterapia breve, com ou sem a famlia, dirigida para
algumas questes objetivas, pode contribuir para encaminhar melhor
alguns conflitos entre as geraes que residem no mesmo domiclio. O uso
de medicamentos imprescindvel nos casos moderados. J os pacientes
com clara ideao suicida (como os que j tentaram o autoextermnio ou
compraram uma arma ou veneno) e aqueles com sintomas muito graves
(que se recusam a alimentar ou ingerir lquido ou com sintomas psicticos)
devero ser encaminhados ao geriatra ou psiquiatra.

Escolha da droga
Apesar da intensiva campanha da indstria farmacutica tentando
promover seus produtos, a eficcia dos antidepressivos aproximada-
mente semelhante, desde que sejam utilizadas doses corretas durante o
tempo adequado. Na maioria das vezes, a escolha da droga depender da
possibilidade de adquiri-la, da familiaridade do mdico com a droga e dos
efeitos colaterais que se deseja obter ou evitar.

No entendi! Efeitos colaterais que se deseja obter???


Isto mesmo. Muitas vezes o antidepressivo ideal aquele cujos efeitos
colaterais podero trazer benefcios para o paciente. Veja o Quadro 17.
119

Quadro 17 - Efeitos colaterais desejveis de alguns antidepressivos


Droga* Efeitos colaterais Ideal para idosos deprimidos com...
Mirtazapina Aumenta o sono e apetite. ... ansiedade, insnia e hiporexia.
Fluoxetina Reduz o sono e apetite. ... hipersonia e compulso alimentar.
Paroxetina Sedao leve, constipao. ... sintomas de ansiedade, diarreia.
Nortriptilina Inibio do detrusor. ... IU por instabilidade do detrusor.
Trazodona Sedao acentuada. ... insnia.
Bupropiona Inibe o desejo de fumar. ... desejo de parar de fumar.
* Todas so comercializados como genricos e podem ser manipuladas. Mas cuidado com a origem!

Inibidores seletivos da recaptao da serotonina Para saber mais...


De modo geral, a opo inicial para idosos geralmente recair sobre Inibidores seletivos da recaptao
os inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS), que so de serotonina (SOARES, 2005)
est na biblioteca virtual.
seguros em caso de overdose e no tm efeitos cardacos adversos.
Alm disto, todos os ISRS de primeira gerao j podem ser mani-
pulados (desde que em farmcias de confiana!) e so comercializados
como genricos (escolha laboratrios confiveis!). Eles tambm so
muito efetivos no tratamento da ansiedade crnica, isolada ou associada
depresso, e hoje em dia substituem os benzodiazepnicos. Por outro lado,
todos podem provocar hiporexia, nuseas e diarreia (mais comuns com a
fluoxetina e sertralina), tremor, inquietude (mais comum com fluoxetina)
e reduo da libido (mais comum com paroxetina). Ateno: os ISRS
especialmente a fluoxetina podem aumentar ou reduzir a concentrao
de drogas como warfarin, antidepressivos tricclicos, anticonvulsivantes,
benzodiazepnicos, ltio, antiarrtmicos e digoxina, entre outros.

Vale a pena reforar este ponto:


Os ISRS so muito efetivos para o tratamento da ansiedade crnica, isolada
ou associada depresso, e hoje em dia substituem os benzodiazepnicos.

Antidepressivos tricclicos
Os antidepressivos tricclicos (amitriptilina, imipramina, clomipramina)
tm sido cada vez menos utilizados em idosos em funo da gravidade,
intensidade e frequncia de seus efeitos colaterais. Estes incluem efeitos
120

anticolinrgicos (vide o quadro na parte 1: Iatrogenia), anti-histamnicos


(sedao e ganho de peso) e cardiovasculares, especialmente a hipotenso
ortosttica e alteraes do ritmo e conduo cardaca. O nico tricclico
ainda recomendado para idosos a nortriptilina, cujos efeitos adversos
so menos intensos nas doses recomendadas para idosos. Mesmo assim,
obtenha um eletrocardiograma (ECG) basal do paciente e monitore periodi-
camente em caso de bloqueio atrioventricular (BAV) de I grau ou bloqueio
de ramo. Distrbios de conduo mais graves contraindicam o uso.

Posologia e durao do tratamento


O tratamento com antidepressivos em idosos deve ser iniciado com
doses mais baixas que as habituais para adultos, mas devero ser aumen-
tadas semanalmente at a dose eficaz (Quadro 18).

Quadro 18 - Dose e efeitos colaterais de alguns antidepressivos


Droga Referncia Dose (em mg) Efeitos colaterais
Inicial Meta
ISRS
Citalopram Cipramil 10 (M) 20-40 Efeitos descritos no texto...
Fluoxetina Prozac 20 (M) 20-40 + Inquietude, tremor, cefaleia.
Paroxetina Aropax 10 (*) 20-40 + Anticolinrgicos, reduo da libido
Sertralina Zoloft 25 (M) 50-200 + Nuseas, diarreia
Tricclicos
Nortriptilina Pamelor 10 (N) 20-100 Anticolinrgicos, anti-histamnicos, hipotenso
ortosttica, piora BAV.
Outros
Mirtazapina Remeron 15 (N) 15-45 Sedao e aumento de apetite. No afeta a
libido.
Bupropiona Zyban/ 75 bid 150 bid Risco de convulses se h histria prvia. No
Wellbutrin afeta a libido.
Trazodona Donarem 25 (N) 50-200 Em doses baixas, pouco efeito antidepressivo.
Forte sedao (trata insnia). Hipotenso
ortosttica.
Venlafaxina Effexor 12,5 bid 75 bid Mesmos de ISRS + elevar presso arterial e
frequncia cardaca.
M: Tomar de manh aps o desjejum; N: tomar antes de dormir; BID: duas vezes ao dia. *: Paroxetina: o efeito sedativo leve pode tratar ansiedade (se tomada de manh) ou tratar insnia (se tomada noite).
121

De modo geral, possvel perceber efeitos mnimos em duas semanas,


efeitos moderados em quatro semanas e o efeito mximo em seis
semanas. Alguns idosos, no entanto, necessitam de oito a 12 semanas
para obter o efeito mximo. A maioria dos efeitos colaterais pode diminuir
ou desaparecer aps o primeiro ms de tratamento.

Portanto, imprescindvel acompanhar de perto (pessoalmente ou por tele-


fone) o paciente nesse perodo inicial, quando os efeitos adversos so intensos
e os efeitos teraputicos so discretos.

Alguns pacientes mais graves podem tentar o suicdio no incio do trata-


mento, quando a energia comea a voltar, mas os sentimentos nega-
tivos da depresso ainda so intensos. Em outros que na realidade eram
portadores de transtorno bipolar e no somente depresso o tratamento
pode desencadear episdios de mania: sentimentos de alegria exagerada
e excitao, pensamento eufrico com ideias de grandeza, autoconfiana
excessivamente elevada, otimismo exagerado, falta de juzo crtico e da
inibio social normal.
Se aps seis semanas de tratamento com dose efetiva no ocorrer
resposta satisfatria, uma outra droga poder ser tentada (mesmo da
mesma classe). Mdicos com mais experincia frequentemente associam
dois antidepressivos compatveis ou potencializam o efeito do antidepres-
sivo com outras substncias. sempre importante buscar a remisso dos
sintomas e no somente alvio parcial.
Se no houver resposta nem mesmo ao tratamento com uma segunda
droga, o paciente dever ser encaminhado ao geriatra ou psiquiatra. Antes,
importante verificar se ele realmente estava recebendo regulamente a
dose correta (de uma droga de origem confivel) e se o diagnstico real-
mente depresso: pode ser uma demncia, como veremos a seguir.
O primeiro episdio de depresso em idosos dever ser tratado por
seis a 12 meses. Um segundo episdio deve ser tratado por pelo menos
dois anos ou mesmo indefinidamente, caso no haja expectativa de modi-
ficaes significativas nos fatores ambientais associados depresso
(como isolamento social e doenas crnicas incapacitantes).
122

O acompanhamento do paciente poder ser trimestral ou semestral.


Se ele e a equipe estiverem de acordo com uma tentativa de suspenso
do tratamento, esta dever ser feita gradativamente. Ao longo de dois a
trs meses a dose ser reduzida e, com o acompanhamento mensal, ser
possvel detectar recada.

Cada vez mais ganha corpo o conceito de que como o hipotireoidismo e a hiper-
tenso arterial a depresso tardia em idosos uma doena de tratamento crnico.
Como diria o Dr. Orestes: De re irreparabile ne doleas (o que no tem remdio,
remediado est)

2 | Insnia

Fonte: www.corbis.com

Insnia pode ser definida como a incapacidade de conciliar um


sono de boa qualidade, durante um perodo adequado para restaurar as
necessidades fisiolgicas do organismo. A queixa de insnia frequente-
mente relatada pelo idoso e pela famlia: Ele est dormindo pouco....
Idosos tm, realmente, mais motivos que os adultos para dormir menos
tempo (opa!!, isto no entra na definio de insnia!!). Muitas vezes as
causas so hbitos inadequados como, por exemplo, dormir durante o dia.
Elevado nmero de casos, no entanto, est associado iatrogenia medica-
mentosa: pacientes que se tornaram dependentes de benzodiazepnicos.
Volte ao texto inicial da Dona Josefina. Parece que ela sofria com alguns
desses problemas, concorda?
Nos trs quadros seguintes, pretendemos sugerir uma maneira prtica de
avaliar a queixa de insnia, corrigir hbitos inadequados e, se preciso, instituir o
tratamento farmacolgico adequado da insnia para idosos. Vamos l?
123

Ele est dormindo muito pouco...

O primeiro passo na abordagem do idoso com queixa de insnia caracterizar


o que ele ou a famlia esto chamando de insnia. Isto comea com a anam-
nese do sono.

Primeiro, defina qual a durao e qualidade do sono (no baseie seu diag-
nstico em um informante pouco confivel: um cuidador que no passa a noite
com o idoso ou que deseja prescrio de sedativos para ele ou um idoso com
problemas de memria). A que horas ele se deita para dormir e quanto tempo
ele leva para dormir aps deitar? Acorda durante a noite? Quantas vezes?
Quanto tempo ele leva para voltar a dormir? A que hora desperta definitiva-
mente? Durante o dia, fica sonolento? Lembre-se de que, entre os idosos, seis
horas de sono de boa qualidade podem ser restauradores e que sonolncia
aps o almoo no patolgica.

Voc observar idosos que se deitam to cedo (s 20 horas), que dormem por
cinco ou seis horas e despertam descansados s duas da manh!!! Nestes
casos, no h insnia, mas um hbito de dormir em horrio diferente do
que comum naquela famlia ou comunidade.

Entre os idosos que dormem em um horrio habitual em sua comunidade,


voc observar alguns com aumento da latncia do sono (demoram a pegar
no sono mesmo deitados na cama), com sono interrompido algumas vezes
durante a noite ou com despertar precoce (acordam antes de um perodo
razovel de sono). Estes sero casos de insnia que requerem abordagem
apenas se o sono no for restaurador, ou seja, se ocorrer sonolncia diurna.

Entre os idosos com sonolncia diurna, voc identificar os que adormecem


e despertam em horrios razoveis, mas tm o sono muito interrompido;
identifique as causas da interrupo. Voc identificar tambm os idosos que
deitam cedo, dormem a noite toda, acordam tarde e mesmo assim ficam
Para refletir...
sonolentos durante o dia, o que sugere sono de m qualidade, depresso ou Defina a durao e qualidade do
efeito sedativo de medicamentos. sono da D. Josefina.

No, no, ele no dorme de dia...


Se voc verificou que o paciente tem um perodo de sono insuficiente
ou no restaurador, o problema insnia e dever ser tratado.
O prximo passo identificar hbitos de vida inadequados e corrigi-los
com medida de higiene do sono:
124

Cochilar durante o dia, mesmo que s um pouco. Muitos idosos seden-


trios ficam assentados em um sof de olhos fechados sem dormir...
Converse! Elimine este hbito (o que no fcil) e veja o resultado.
Vida sedentria reduz a necessidade de sono. O idoso poder ter um
sono restaurador em poucas horas e despertar de madrugada, provo-
cando queixas da famlia.
Siesta prolongada: idosos podem ter necessidade de dormir aps o
almoo; mas no deixe passar de 40 a 60 minutos.
Compensar uma noite de insnia dormindo de manh at mais tarde
vai atrapalhar a prxima noite, desencadeando um crculo vicioso. A regra
ir dormir e despertar todos os dias no mesmo horrio, para no desre-
gular o ciclo sono-viglia.
Idosos muito sonolentos de manh se beneficiam com fototerapia
matinal: ficar exposto luz solar indireta por 40 minutos.
Idosos com sonolncia noturna precoce devero fazer fototerapia (com
luzes brancas fluorescentes) no incio da noite.
Atividades estimulantes noite (exceto o sexo) podem aumentar a
latncia do sono. Alguns idosos dormiro melhor se passarem as cami-
nhadas do fim da tarde para a manh e se desligarem a TV mais cedo.
Bebidas contendo cafena (refrigerante tipo cola, ch preto e ch mate e
caf) aumentam a latncia do sono e frequncia de despertares noturnos.
Lutar contra a insnia na cama no traz o sono de volta. Ao despertar noite,
o idoso deve sair da cama e fazer algo pouco estimulante (ler, fazer tcnicas de
relaxamento). Quando o sono voltar, dever voltar para a cama.
Olhar o relgio e acender luzes fortes noite atrapalha o reincio do sono.
Tomar lquidos aps o fim da tarde aumenta a diurese noite.
Quarto de dormir barulhento, quente, com pernilongos atrapalha o sono.

Em seguida, identifique problemas de sade que prejudicam o sono.

Identifique se a causa da insnia ansiedade ou depresso e trate. Corrija


problemas como dor, ortopneia e tosse noturna. A sndrome da apneia
obstrutiva do sono mais comum em obesos que roncam vigorosamente;
esse paciente apresenta centenas de microdespertares durante a noite e
tem sonolncia diurna mesmo tendo dormido um longo perodo durante a
noite. O tratamento mais simples perder peso.

Para refletir... Avalie se o idoso utiliza medicamentos que pioram a insnia. Antidepressivos
como fluoxetina e venlafaxina despertam o paciente e devem ser evitados
Quais as recomendaes para a noite. Diurticos e anti-hipertensivos que aumentam a diurese devem ser
higiene do sono de D. Josefina? evitados aps as 16 horas.
125

Sem o diazepam ele no consegue dormir...


Se voc corrigiu os hbitos inadequados e a insnia persiste, hora de
iniciar o tratamento farmacolgico. O medicamento inadequado...

1. Tem efeito sedativo moderado ou forte: provoca confuso e quedas;


2. provoca dependncia: depois de algumas semanas de uso, o paciente
ter dificuldade para reduzir e suspender as drogas;
3. provoca tolerncia: depois de algumas semanas de uso o organismo
passar a reconhecer a droga, exigindo aumento de dose.
4. provoca confuso mental por efeito anticolinrgico.

Benzodiazepnicos (BZDs) como o diazepam, clonazepam (Rivotril),


bromazepam (Lexotan; Somalium), alprazolam (Frontal; Apraz) e
outros so contraindicados pelos trs primeiros motivos. Medicamentos
hipnticos e indutores do sono como zolpidem (Stilnox; Lioram) NO
so mais seguros e tambm devem ser evitados a todo custo em idosos.
Tricclicos antigos como amitriptilina, clomipramina e imipramina so
contraindicados pelos motivos 1 e 4, alm de aumentarem o risco de
quedas por hipotenso ortosttica.
Anti-histamnicos (dexclorfeniramina e similares) e relaxantes muscu-
lares como carisoprodol (Beserol, Mioflex e Tandrilax) e ciclobenzaprima
(Cizax, Miosan, Mirtax) e orfenadrina (Dorflex e similares) tambm so
contraindicados pelos motivos 1 e 4.
Barbitricos como o fenobarbital (Gardenal, Edhanol) eram utilizados
no milnio passado para insnia, mas foram abandonados em virtude da
gravidade dos seus efeitos colaterais (motivos 1 e 4) e disponibilidade de
agentes mais seguros e efetivos.
Ento, que medicamentos devemos utilizar?
Primeiro certifique-se de que suas orientaes de higiene do sono esto
sendo cumpridas (o que no fcil...). Voc poder utilizar antidepressivos
com efeito sedativo leve ou moderado para tratar insnia, mesmo que o
paciente no esteja deprimido. Veja exemplos de medicamentos dispon-
veis como genricos e que podem ser manipulados:

1. Paroxetina, 10 a 40 mg noite.
2. Mirtazapina, 15 mg noite. Esta dose mais sedativa que 30 mg ou 45 mg?
3. Trazodona, 25 a 100 mg noite, mas cuidado com a hipotenso
ortosttica.
126

Depois de institudo o tratamento, tente reduzir aos poucos os medica-


Para refletir...
mentos inadequados que o paciente utiliza. A reduo de BZDs no deve
Qual era a prescrio do Dr. Ores- ultrapassar 10-25% da dose por semana! Se voc introduzir um dos trs
tes para Dona Josefina? Qual se-
ria a sua? medicamentos do quadro, ao mesmo tempo em que reduz abruptamente
o BZD, o idoso entrar em sndrome de abstinncia de BZD e atribuir ao
medicamento novo o mal-estar provocado pela abstinncia.

3 | Demncias e confuso mental

Fonte: commons.wikimedia.org/wiki

Os profissionais de sade que trabalham com idosos enfrentam diaria-


mente dois tipos de problemas relacionados s demncias:
Por um lado, precisam saber se as alteraes de memria e comporta-
mento de um idoso so esperadas para aquela idade ou se so indcio de
uma demncia que comea a se manifestar.
No outro extremo, so desafiados pelas mltiplas demandas de
pacientes com doena de Alzheimer moderada ou avanada.
Como voc observou na seo 1, a prevalncia de demncia dobra a
cada cinco anos em idosos e alcana quase 20% dessa populao a partir
de 80 anos. Voc se lembrar tambm de que a populao de octogen-
rios a que mais cresce no Brasil.
Vamos juntar a esta frmula mais dois ingredientes: a reduo
progressiva do nmero de filhos nas famlias e o aumento da demanda
por auxlio para realizar atividades cotidianas pelos idosos com
demncia. Agora voc comea a se dar conta de que do tamanho do
problema que o Brasil enfrentar nas prximas dcadas.
Mas h o que fazer? H como tratar a demncia?
possvel minimizar seu impacto sobre o paciente e sobre o cuidador?
Melhor ainda, h como evit-la?
o que tentaremos discutir agora com voc.
127

Esse esquecimento normal da idade?


Na medida em que envelhecemos, continuamos a esquecer onde
colocamos alguns objetos, nomes de algumas pessoas e alguns recados.
Tambm continuamos a contar mais de uma vez um caso que nos
interessou muito ou esquecer eventos dos quais no gostamos de nos
lembrar. Freud explica.
O envelhecimento tambm no afeta outras reas da cognio, como a
linguagem, orientao espacial e capacidade de planejar e executar tarefas
complexas (cozinhar, controlar o oramento).
Por outro lado, na medida em que envelhecemos, passamos a executar
algumas tarefas com mais lentido e demoramos um pouco mais a reagir.
No entanto, esses dficits so discretos, isolados (no h outras reas da
cognio afetadas) estveis ao longo do tempo e no provocam impacto
na vida cotidiana do idoso.
Ou seja: diante da queixa de uma famlia ou do prprio idoso de que ele
est esquecido, avalie se o dficit discreto, isolado, estvel e se sua
capacidade funcional est prejudicada. Estas quatro palavras destacadas
fazem toda a diferena!

O esquecimento est demais...


Alguns idosos parecem mais esquecidos do que o habitual.
Repetem a mesma pergunta vrias vezes, se esquecem de fatos ou
recados que ocorreram h pouco tempo e perdem alguns compro-
missos importantes.
Quando esses dficits so confirmados objetivamente pela sua
avaliao e corroborados pela famlia, voc poder estar diante de um caso
de esquecimento patolgico. Ser demncia?
Se no h outras reas da cognio comprometidas e se no h
repercusso funcional, o diagnstico provavelmente desse paciente ser
comprometimento cognitivo leve (CCL).
Este um assunto quente na neuropsiquiatria geritrica. Algumas
pesquisas sugerem que o CCL pode ser, na realidade, uma fase prodrmica
da demncia. Realmente, nos primeiros quatro anos aps o diagnstico, a
cada ano cerca de 10-15% de idosos com CCL iro desenvolver demncia,
contra apenas 1-2% dos outros idosos.
Hoje se estuda a possibilidade de identificar quais idosos com CCL
desenvolvero demncia (pois s 50% desenvolvem em quatro anos!).
Outros estudos comeam a demonstrar que esses idosos talvez
possam se beneficiar do tratamento precoce para doena de Alzheimer.
128

Diante de um idoso com dficit de memria significativo, progres-


sivo, associado a outros dficits cognitivos e impacto funcional, voc
poder estar diante de um caso de demncia.
A doena de Alzheimer, associada ou no a outras demncias comuns
em idosos (principalmente a demncia vascular e a demncia com Corpos
de Lewy), a causa de mais de 70% dos casos.

Escute o paciente; ele lhe dir o diagnstico.


Algumas das informaes mais relevantes para definir se o idoso tem
demncia ou no viro da sua conversa com ele. Sua anlise ser mais
confivel se ele no sentir que est sendo testado. Na presena de um
acompanhante, indague a ele sobre sua histria familiar (onde ele cresceu;
a composio da famlia) e profissional (onde trabalhou) e verifique se sua
memria remota est intacta.
Em seguida, indague sobre a histria mdica recente: cirurgias, consultas,
internaes, medicamentos que utiliza e doenas que apresentou nos ltimos
meses. Esses dados permitiro avaliar a memria recente e a orientao
temporal: idosos com doena de Alzheimer tendem a esquecer fatos recentes
e confundir datas, achando que eventos ocorridos h uma ou duas semanas se
passaram h vrios meses, ou vice-versa. Voc pode conversar tambm sobre
eventos significativos recentes como o Natal, a eleio e o aniversrio ou morte
de um parente para avaliar a memria recente.
Conversando posteriormente com um familiar que convive com o paciente,
voc poder conferir a exatido das informaes e obter dados relevantes sobre
a memria, outras reas da cognio, alteraes psicolgicas e do comporta-
mento e a capacidade funcional. Algumas perguntas so teis na investigao
e avaliao de pacientes com queixas de memria.

H quanto tempo os sintomas se iniciaram?


A evoluo lenta e progressiva ou foi abrupta?
H exemplos dos esquecimentos?
Ele capaz de aprender novas habilidades como usar um rdio ou controle de TV?
Ele tem dificuldade para encontrar palavras e abusa das expresses coisa,
negcio?
Tem dificuldades de orientao espacial, como ficar perdido em casa, na vizi-
nhana ou na casa de um filho que visita esporadicamente?
Vem apresentando alteraes do humor, como depresso ou ansiedade?
E do comportamento, como perder a inibio, ficar aptico ou isolado?
E alteraes da percepo, como alucinaes: ver ou ouvir algo que no existe?
E falsas-crenas: achar que est sendo trado ou perseguido?
Realiza sozinho atividades bsicas do dia-a-dia como se vestir, comer e usar o
banheiro?
E atividades como controlar medicamentos e dinheiro, usar o telefone e ir
padaria?
129

Confira cuidadosamente os medicamentos utilizados e avalie se h


sedao ou toxicidade anticolinrgica (veja na Parte 1: Iatrogenia). Ele
deixou de tratar doenas crnicas como diabetes ou hipotireoidismo?
Lembre-se de que a descompensao de doenas crnicas em idosos
pode provocar quadros de confuso mental que podem ser similares aos
de algumas demncias.
No exame fsico, no deixe de avaliar a viso, audio, equilbrio, marcha,
aparelho cardiovascular e o sistema nervoso, especialmente sequelas de
AVC e parkinsonismo.

Ser mesmo demncia?


Neste ponto voc j ser capaz de confirmar se h um dficit de
memria significativo, progressivo, associado a outros dficits cogni-
tivos e impacto funcional. Para confirmar que o idoso tem demncia,
voc dever, ainda, afastar a possibilidade de que seja um quadro de
depresso ou delirium.

Depresso
Embora muitos idosos tenham depresso associada demncia, a
depresso pode, isoladamente, provocar dficits cognitivos. Geralmente
a queixa de memria do paciente mais intensa do que o observado pela
famlia ou verificado por voc na avaliao objetiva. Ao contrrio, pacientes
com demncia no reconhecem ou minimizam seus dficits. Na depresso
habitualmente no h outras alteraes cognitivas comuns na demncia,
com alteraes da linguagem e orientao. Veja no quadro mais frente as
principais diferenas entre depresso e demncia.

Delirium
O delirium uma causa comum de confuso mental aguda em idosos.
mais frequente entre idosos no ps-operatrio, entre os hospitalizados
ou aqueles com doenas agudas como pneumonia ou sndrome de absti-
nncia de benzodiazepnicos.
Ele se caracteriza pela alterao do pensamento (fica desorganizado),
da ateno (no fica focalizada), do nvel de conscincia (hiperalerta ou
letrgico) e pela frequncia de alucinaes visuais.
Muitos geriatras consideram o delirium um quadro de urgncia, pois
sempre h uma causa que dever ser descoberta e tratada o mais rpido
possvel. Os boxes a seguir enumeram causas comuns de delirium, fatores
que agravam ou aumentam o risco e medidas que podem ser tomadas.
130

Veja que algumas causas so realmente graves; muitas vezes o delirium


pode ser sua primeira manifestao! Por outro lado, o tratamento da causa
subjacente levar remisso do delirium. Alm de tratar a causa, por vezes
ser necessrio utilizar doses baixas de haloperidol (0,5-1,0 mg BID).

Algumas doenas e condies que frequentemente provocam delirium

Infeces: pneumonia, exacerbao de DPOC, cistite, prostatite, erisipela.


Cardiovasculares: angina, infarto, fibrilao atrial aguda, descompensao de
insuficincia cardaca.
Crebro-vasculares: ataque isqumico transitrio, acidente vascular cerebral
isqumico.
Msculo-esquelticas: fraturas, luxaes, entorses, contuses (muitas
passam despercebidas).
Endcrinas: descompensao de diabetes, hipertireoidismo, hipotireoidismo.
Distrbios hidroeletrolticos: desidratao, hiponatremia, hipercalcemia.
Medicamentos: anticolinrgicos e sedativos. Neste caso, reduza gradativa-
mente os benzodiazepnicos (BZDs). Se a causa foi a suspenso abrupta de
psicoativos, reinicie e reorganize a prescrio.

Alguns fatores que agravam ou aumentam o risco de delirium e solues

Privao de sono: comum em hospitais e no CTI, mas ocorre em idosos com


dor e dispneia noite.
Desidratao: passa despercebida em idosos com demncia. Idosos em
geral no se queixam de sede.
Dficit auditivo: agrava a confuso mental. Remova o cerume e pense em
aparelho auditivo.
Dficit de viso: agrava a confuso mental; mantenha culos adequados
disponveis.
Imobilidade: especialmente por conteno no leito ou cadeira.
Dficit cognitivo: se h demncia, causas banais (constipao, resfriado)
podem desencadear delirium.
Desorientao: mantenha uma janela aberta para que tenha noo do dia e
da noite.
Excesso ou falta de estimulao sensorial: se h demncia, evite confuso
ou isolamento.

O delirium se diferencia da demncia por ter incio abrupto identificvel e


curso flutuante, ou seja, ao longo do dia a cognio e o estado de alerta variam.
O Quadro 19 compara as principais diferenas entre delirium e demncia.
131

Quadro 19 Manifestaes clnicas e neuropsicolgicas da demncia, depresso e delirium


Demncia Depresso Delirium
Incio Insidioso Intermedirio Abrupto
Durao Meses/anos Semanas/meses Dias/semanas
Quem se queixa? Famlia/cuidadores O paciente Famlia/cuidadores
Nvel de conscincia Normal Normal Flutuante
Orientao Preservada por anos Normal Muito ruim
Ateno Preservada Ruim Muito ruim
Interesse na consulta Muito Pouco Flutuante
Memria recente Muito ruim Moderada Ruim
Memria remota Moderada Moderada Ruim
Desajuste social Tardio Precoce Flutuante
Pensamento Empobrecido Lento Desorganizado
Psicomotricidade Normal por anos Hipoativo Hiper/hipoativo

mesmo demncia: o que fazer agora?


Para refletir...
Firmado o diagnstico de demncia, sua equipe dever fornecer
informaes e orientaes ao paciente e famlia para o tratamento no- Avalie o quadro atentamente
e em seguida retorne hist-
farmacolgico da demncia. ria da Dona Josefina, quando foi
comum o paciente com demncia apresentar distrbios de encontrada pela Mariana. Voc
acha que o estado dela sugeria
comportamento como agressividade, agitao e exploses emocio-
demncia, delirium ou depresso?
nais. Muitas vezes esta a maneira que ele tem de se expressar diante Se for delirium, quais seriam as cau-
de uma situao difcil ou embaraosa, que ele no consegue resolver sas? Se for delirium, quais seriam
suas condutas?
dialogando. Ele pode ter medo de tomar banho, querer vestir diariamente
a mesma roupa e passar o dia inteiro andando pela casa. Pode trocar o
dia pela noite, perguntar inmeras vezes sobre determinado assunto ou
esconder objetos. Noutras vezes ele ter atitudes imprprias ao local onde
se encontra, como querer urinar no jardim ou tirar a roupa na frente de
outras pessoas. Ele pode tambm perder a noo do que razovel e quer
paquerar a filha, atravessar uma avenida sem ateno ou comer um
bolo inteiro. Muitas vezes ele se tornar aptico, sem iniciativa para fazer
atividades e passar o dia inteiro assentado no sof ou deitado na cama.
Esses sintomas psicolgicos e de comportamento nas demncias
so resolvidos na maioria das vezes com modificaes do comportamento
dos familiares e da rotina da casa. A utilizao de antidepressivos poder
ajudar quando forem evidentes quadros de depresso ou ansiedade
132

injustificados. Neurolpticos podem ser necessrios temporariamente


se o comportamento colocar em risco sua sade ou de seus cuidadores.
Lembre-se de usar doses mais baixas que as de adultos.

Grupos de apoio aos familiares do portador de Alzheimer

A Associao Brasileira de Alzheimer (www.abraz.com.br) uma entidade que


tem por objetivo auxiliar os familiares e cuidadores de pacientes com doena
de Alzheimer. Na sua biblioteca virtual voc encontrar quatro textos retirados
do site da Abraz, que sero teis para o tratamento no-farmacolgico do
paciente com demncia:

Cuidando do portador da doena de Alzheimer: em uma pgina,


oferece orientaes gerais sobre como se relacionar com o paciente com
Alzheimer. Por exemplo, diante de agressividade ou insistncia dele, no
discutir; distrair!.
Sugestes para a prtica do dia-a-dia: em trs pginas detalha suges-
tes para enfrentar problemas do dia-a-dia. O que fazer quando ele no
quiser tomar banho ou quiser usar sempre a mesma roupa?
Estresse pessoal e emocional do cuidador: em uma pgina ajuda a
compreender os sentimentos de pena, culpa, raiva, embarao e solido,
to frequentes entre os cuidadores.
Cuidando de voc mesmo: em uma pgina, ajuda o cuidador a cuidar
de sua sade fsica e emocional, frequentemente comprometida nos
estgios moderados e avanados da doena.

Sua equipe pode comear a organizar encontros entre os familiares e cuidadores


dos idosos portadores de demncia. Nesses encontros vocs podem esclarecer
dvidas sobre a doena e fornecer orientaes para o tratamento no-farmacolgico.

Aos poucos todos observaro que os familiares e cuidadores enfrentam problemas


parecidos, mas encontram solues diferentes muitas delas bastante criativas
para abordar distrbios de comportamento. As reunies serviro para o intercmbio
dessas experincias, mas tambm para oferecer apoio psicolgico e orientaes
para o autocuidado do cuidador. Ele frequentemente desenvolve depresso, ansie-
dade e deixa de cuidar de suas prprias necessidades de sade.

O paciente dever ser encaminhado a um geriatra ou neurologista, se


possvel do Centro de Referncia para os Portadores da Doena de Alzheimer
ao qual sua rea de abrangncia vinculada. Ele solicitar uma tomografia
computadorizada do crebro e alguns exames laboratoriais (TSH, vitamina B12,
clcio, funo renal e heptica, sorologia para sfilis) para afastar causas poten-
cialmente tratveis de dficit cognitivo. Com a confirmao do diagnstico
de demncia e definio do tipo mais provvel, decidir sobre a instituio do
tratamento farmacolgico.
133

No caso das demncias de Alzheimer, vascular, com Corpos de Lewy


ou na doena de Parkinson, ele iniciar anticolinestersicos, associados
ou no memantina (veja o Quadro 20). Esses medicamentos tm efeito
discreto sobre a cognio e distrbios de comportamento e podem
retardar o declnio funcional de alguns pacientes.

Quadro 20 - Medicamentos utilizados no tratamento das demncias


Droga de
referncia/ Dose
Droga Apresentaes (em mg) Tipo de demncia

Inicial/ Alzheimer Vascular C.de Parkinson


Mnima/ Lewy
Meta
Anticolinestersicos
Donepezil Eranz 2,5 mid + + + -
Comp.: 5 e 10 mg 5 mid
10 mid
Galantamina Reminyl ER 8 mid + + + -
Comp.: 8, 16, 24 16 mid
mg 24 mid
Rivastigmina Exelon 1,5 bid + + + +
Cps: 1,5; 3; 4,5; 3,0 bid
6 mg 6,0 bid
Sol. Oral: 2 mg/ml 5/10cm
Patch: 4,6 mg (5 mid
cm); 9,5 mg (10 cm)
Antiglutamatrgicos
Memantina Ebix 5 mid + + - -
Cpsulas: 10 mg 5 bid
10 bid

As demncias mais comuns (Alzheimer e vascular) tm evoluo lenta


e progressiva. Na medida em que outras reas do crebro comeam a ser
afetadas, haver agravamento progressivo do dficit cognitivo e da capacidade
funcional. Por outro lado, distrbios de comportamento como agitao e agres-
sividade tendem a diminuir a certa altura da evoluo da doena.
Aos poucos o paciente deixar de reconhecer seus familiares, no mais
conseguir conversar ou compreender as palavras, deixar de se alimentar
sozinho, de se vestir e mesmo de andar ou conseguir se assentar. Surgem
perda de peso e dificuldades de deglutio. Aos poucos ele se tornar
acamado e, se no houver cuidados adequados, poder desenvolver as
134

complicaes da imobilidade prolongada, como contraturas, lceras de


presso e fecaloma. Uma causa de morte comum desses pacientes
a pneumonia de aspirao. Na parte 7 da seo 2 discutiremos deta-
lhadamente as condutas diante de um paciente com sndrome de
imobilidade.

Recapitulando

As demncias, especialmente a doena de Alzheimer, so muito comuns em


idosos octogenrios, segmento populacional que mais cresce no Brasil. A
reduo progressiva do nmero de filhos nas famlias e a crescente necessi-
dade de auxlio para realizar atividades cotidianas dos portadores de demncia
ressaltam um grave desequilbrio entre a demanda e a oferta de cuidados no
futuro. O diagnstico correto e precoce de uma demncia permite ao idoso e
sua famlia se prepararem para a evoluo da doena.

Diante da queixa de memria trazida pelo idoso ou familiar, importante


verificar se a perda de memria significativa, progressiva, acompanhada de
outros dficits cognitivos (como linguagem e orientao espacial) e se vem
provocando reduo da capacidade funcional do idoso. Esses critrios sugerem
uma demncia, mas devero ser afastadas as possibilidades de depresso e
delirium. O paciente dever ser encaminhado ao Centro de Referncia para os
Portadores da Doena de Alzheimer, onde o diagnstico ser confirmado e o
tratamento farmacolgico iniciado. Vrias estratgias de cuidados e o uso de
antidepressivos e esporadicamente neurolpticos podero ser empregados
para o tratamento de depresso, ansiedade e sintomas de comportamento
que colocam em risco a sade do paciente ou de seu cuidador.

Ao mesmo tempo, o familiar ou cuidador dever comear a participar de


reunies no Centro de Sade. Nas reunies, sero sanadas as dvidas sobre a
doena, divulgadas orientaes e dicas para abordar os problemas de compor-
tamento, comuns entre esses pacientes. Este ser tambm o espao para
apoio ao cuidador, cuja sade fsica e psicolgica frequentemente encontra-se
comprometida.

The old mans friend


Para refletir...
Sir William Osler (1849-1919), mdico cana-
Voc acha que chegou a hora da
Dona Josefina morrer? Em sua dense considerado por muitos o pai da medici-
opinio, o que a equipe deveria na moderna, disse certa vez que a pneumonia
fazer quando Mariana chegou ao
era a amiga dos idosos. Isto porque, se no
abacateiro trazendo as notcias do
estado em que a encontrou? tratada, levava o paciente a um estado de redu-
o da conscincia que deslizava em paz atravs
do sono oferecendo um fim digno a um perodo
de considervel sofrimento.
135

Parte 5
Sade bucal do idoso
Marco Tlio de Freitas Ribeiro

Entre tantos outros problemas, Dona Josefina sofria com suas dificuldades
para mastigar alimentos, o que modificava sua dieta e prejudicava sua nutrio.
Nesta parte discutiremos os principais problemas bucais de idosos como Dona
Josefina: suas concepes antigas sobre sade bucal e a manuteno inade-
quada de prteses, incluindo o cncer bucal. Uma reviso mais detalhada sobre
o tema est disponvel no mdulo especfico sobre sade bucal.
Levantamentos epidemiolgicos indicam que extraes dentrias realizadas
durante o curso da vida tm como consequncia o elevado percentual de eden-
tulismo observado entre idosos (BRASIL, 1988; PINTO, 1999). A anlise dos
dados do ltimo levantamento de sade bucal (BRASIL, 2003) demonstrou que
a perda dos dentes acontece principalmente na arcada superior. Voc j deve
ter observado que o uso de prteses totais neste arco dentrio uma condio
muito comum entre idosos (Figura 18). Como h mais reteno dos elementos
inferiores (especialmente dos dentes anteriores), a reabilitao com prteses
parciais frequente (Figura 18).

Figura 18 a - Prtese parcial Figura 18 b - Prtese parcial


Figura 17 - Prtese total superior.
removvel vista interna removvel vista externa
Fonte: arquivo pessoal
Fonte: arquivo pessoal
136

5.1 | Concepes antigas sobre sade bucal


de idosos
Muitos idosos como a Dona Josefina, que associam a sade bucal a dor
e custos, consideram que a extrao total dos dentes e o uso de prteses
totais so a melhor opo de tratamento odontolgico. Essa concepo
decorre de um efeito de coortes: fatores de proteo como a pasta dental
fluoretada o principal determinante do declnio da crie dentria s
foram adotados como medidas de preveno a partir da dcada de 80.
Os programas de sade bucal brasileiros por muitos anos priorizaram
a ateno criana em detrimento das outras faixas etrias. Assim, o
tratamento dentrio para adultos e idosos geralmente ocorria e ainda
ocorre em determinados servios em situaes de urgncia, resolvidas
com extraes. Nesse contexto, a prtese total era considerada a soluo
definitiva para os frequentes problemas dentrios. Ainda hoje muitos indi-
vduos consideram os dentes uma fonte de problemas, pois o tratamento
odontolgico muito caro e o SUS s realiza extraes dentrias.
Em 2004 foi lanada a primeira poltica nacional de sade bucal: Brasil Sorri-
dente (BRASIL, 2005). Essa poltica tem como objetivo a universalizao e
integralidade da ateno odontolgica. Para atingir essas metas, foram criados
Centros de Especialidades Odontolgicas para atender s demandas de sade
bucal da populao em seus diferentes nveis de complexidade, independen-
temente da faixa etria. Esse programa se prope a oferecer prteses para
aqueles que necessitarem desse tratamento.
Uma vez que o acesso e custos do tratamento odontolgico so real-
ados como um dos principais motivos das ms condies de sade bucal
dos idosos, importante conscientiz-los dessa mudana na poltica de
ateno odontolgica!
137

5.2 | Manuteno preventiva das prteses


Prteses parciais
Aps a instalao das prteses, muitos idosos julgam no ser mais
necessrio realizar manuteno preventiva odontolgica. A irm de D.
Josefina queixava-se de que h mais de 20 anos ela no procurava um
dentista. Assim, as prteses no recebem manuteno corretiva e os
elementos dentrios remanescentes, que funcionam como pilares de
prteses parciais removveis (1, 8), podem desenvolver leses cariosas.
importante destacar a expressiva frequncia com que fatores de risco
para a crie dentria e doena periodontal podem afetar idosos: hipossali-
vao, diminuio da destreza manual, problemas cognitivos e mudanas
dietticas causadas por perdas dentrias so os mais comuns. A crie
em elementos dentrios retentores de prteses parciais ou a perda de
reteno podem levar necessidade de substituio da prtese, aumen-
tando custos e complexidade do tratamento.

Prteses totais
As prteses totais tambm requerem manuteno corretiva, uma
vez que o rebordo alveolar, a exemplo dos outros ossos do organismo,
sofre contnuo processo de formao e reabsoro. Prteses mal adap-
tadas podem comprometer a esttica e mastigao do idoso (NARVAI;
ANTUNES, 2003). Vale lembrar que a relao entre capacidade masti-
gatria, dieta e condio nutricional no idoso bidirecional: perda de
peso causada por problemas nutricionais pode interferir na adaptao de
prteses; por outro lado, quando mal-adaptadas, as prteses podem levar
a problemas nutricionais.

Os problemas bucais relacionados ao uso de prtese podem afetar diferentes


domnios da qualidade de vida do idoso.
138

5.3 | Complicaes da preveno insuficiente


Alm do impacto na qualidade de vida e condio nutricional, prteses mal
adaptadas ou com ms condies de higiene podem levar ao desenvolvimento
de alteraes da mucosa bucal. Entre estas destacam-se a hiperplasia fibrosa
inflamatria (Figura 9), as lceras de presso (Figura 19) e a candidase (Figura
20). As duas primeiras esto associadas m adaptao e manuteno das
prteses e a ltima principalmente m higienizao.
Em virtude da importncia da higienizao das prteses na manuteno
da sade dos tecidos moles da cavidade bucal, a anlise da capacidade
funcional do idoso para os autocuidados bucais sempre deve ser conside-
rada em se tratando do idoso.

Idosos reabilitados com prteses, sem capacidade para higienizao das


mesmas, necessitam de dispositivos de higiene bucal (Figura 21) ou auxlio de
cuidadores previamente capacitados.

Figura 19 - Hiperplasia inflamatria


induzida por prtese Figura 20 - lcera traumtica
Fonte: arquivo pessoal Fonte: arquivo cedido por Raquel Conceio Ferreira

Figura 22 - Adaptao dos


Figura 21 - Candidose
dispositivos de higiene bucal
Fonte: arquivo cedido por Raquel Conceio Ferreira
139

5.4 | Cncer bucal


Considerando a elevada prevalncia de alteraes nos tecidos moles,
salienta-se a necessidade de exames bucais peridicos para preveno do
cncer bucal. A idade um fator de risco para o seu desenvolvimento, no
s pela durao da carcinognese, mas tambm pela vulnerabilidade do
idoso aos carcingenos ambientais.

O exame anual para preveno do cncer bucal indicado pelo Instituto


Nacional do Cncer (2008) para indivduos de risco, especialmente os taba-
gistas e alcolatras. Para refletir...
Voc avalia a sade bucal dos ido-
sos de sua rea de abrangncia?
A busca ativa uma estratgia importante para o rastreamento da Quantos usam prteses? Que ti-
pos (total ou parcial)? Eles so in-
neoplasia bucal em idosos, especialmente naqueles com desordens dependentes para realizar a higie-
neuropsiquitricas (como depresso e demncia) ou distrbios da viso ne das prteses? Qual a data da
ltima visita ao dentista? Eles co-
ou destreza manual. No Centro de Sade Vila Formosa Mariana esse tipo
nhecem as mudanas da poltica
de avaliao poderia ser realizado pela equipe. de sade bucal no Brasil?
140

Parte 6
Violncia contra o idoso
Eulita Maria Barcelos

Maria Dolres Soares Madureira

Voc observou na histria da Dona Josefina vrios indcios de negli-


gncia e maus-tratos. A violncia no Brasil constitui srio problema de
sade pblic,a provocando impacto significativo na morbidade e mortali-
dade da populao idosa, embora esses registros no retratem a violncia
como causa. Essa subnotificao associa-se, muitas vezes, solido, ao
isolamento, tendncia dos indivduos idosos de no relatar suas adver-
sidades e omisso das pessoas que presenciam a violncia. Deve-se
tambm ao no-reconhecimento por parte de alguns profissionais de
sade, muitas vezes despreparados para identificar o problema.
A violncia contra o idoso um fenmeno mundial e faz parte da
violncia da nossa sociedade um aspecto cultural. Apresenta razes
nos contextos social, econmico e poltico. O problema geralmente est
encoberto no interior da famlia e da sociedade. Atualmente, a mdia tem
denunciado com frequncia maus-tratos e negligncia nos lares e institui-
es de longa permanncia, sob formas diversas de expresso: agresso
fsica, psicolgica, abuso sexual e outras.
Ela poder se tornar mais frequente na medida em que h mais idosos
recebendo benefcios previdencirios em um cenrio de desemprego e
pobreza de adultos. Por outro lado, ela se torna mais visvel no neces-
sariamente mais frequente proporo que a sociedade democrtica se
consolida e os direitos do cidado ficam mais claros.
A violncia contra idosos apresenta-se sob mltiplas formas, cujas
consequncias frequentemente confundem-se com sinais e sintomas
relacionados s doenas prevalentes nessa faixa etria. Portanto,
importante que a equipe de sade avalie criteriosamente sinais e sintomas
141

e o comportamento apresentado pelo idoso e seu acompanhante. A capa-


citao dos profissionais fundamental nesse processo.
O Estatuto do Idoso, Lei n 10. 741, estabelece que nenhum idoso
ser objeto de qualquer tipo de negligncia, discriminao, violncia,
crueldade ou opresso. Estabelece, ainda, que os casos de suspeita ou
confirmao de maus-tratos devem ser obrigatoriamente comunicados
pelos profissionais de sade a quaisquer dos rgos: autoridade policial,
Ministrio Pblico, Conselho Municipal do Idoso, Conselho Estadual do
Idoso e Conselho Nacional do Idoso.
Com este texto, pretendemos contribuir para a sua capacitao e de
sua equipe para avaliar situaes de violncia contra o idoso e estabelecer
estratgias para preveno e interveno interdisciplinar nas situaes de
maus-tratos. Sero abordados, portanto, os tipos e formas de violncia Para refletir...
mais comuns contra o idoso e suas consequncias, os fatores predispo-
No seu cotidiano, como voc tem
nentes e de risco da violncia, situaes suspeitas de maus-tratos contra percebido essa situao? O que
o idoso e a estratgia interdisciplinar de interveno. voc entende por violncia?

6.1 | Definio e tipos de violncia


A violncia refere-se s diferentes formas, mtodos e meios de aniqui-
lamento de uma pessoa ou de sua coao direta ou indireta. Causa danos
fsicos, mentais e morais nas relaes individuais, sociais, interpessoais
e institucionais, etrias, de gnero, de grupos e de classes. A violncia
contra o idoso toda situao no-acidental que ocasiona danos fsicos,
psquicos, econmicos ou privao de suas necessidades bsicas. Resulta
de ato ou omisso daquele que convive com o idoso (cnjuge, filho, Glossrio
companheiro, irmo, amigo, cuidador e outros). Negligncia: a recusa, omisso
Compreender o significado de violncia e acidentes fundamental, ou fracasso por parte do respon-
pois leses que poderiam num primeiro olhar ser atribudas a acidentes svel pelo idoso em aportar-lhe os
cuidados de que necessita.
so, sem dvida, frutos de violncia e negligncia.
142

Os tipos mais comuns de violncia contra o idoso so apresentados


no Quadro 21.

Quadro 21 - Tipos de violncia


Tipos Definies
Abandono Ausncia ou desero dos responsveis de prestarem auxlio a uma pessoa idosa que
necessite de proteo.
Abuso, maus- tratos ou Utilizao da fora fsica para compelir o idoso a fazer o que no deseja, podendo
violncia fsica provocar consequncias como dor, leses, incapacidade e mesmo morte.
Abuso, maus- tratos ou Ao (agresses verbais ou gestuais) ou omisso que causa dano autoestima,
violncia psicolgica identidade ou ao desenvolvimento da pessoa idosa.
Violncia financeira ou Explorao imprpria ou ilegal dos idosos ou uso no consentido por eles de seus
patrimonial recursos financeiros e patrimoniais. Geralmente cometida por familiares na tentativa
de forar procuraes que lhes deem acesso a seus bens patrimoniais; na venda de
bens e imveis sem o seu consentimento; por meio da expulso deles do seu espao
fsico e social do lar ou por seu confinamento em aposentos mnimos em residncias
que por direito lhes pertencem, entre outras formas de coao.
Negligncia Recusa ou omisso de cuidados devidos e necessrios aos idosos.

Sexual caracterizada como ato ou jogo sexual que visa a obter excitao ou satisfao
sexual do agressor.

Alm dos tipos de violncia citados no Quadro 21, ocorrem tambm aquelas
invisveis, como um gesto, uma palavra, um olhar agressivo. Segundo Pasinato
et al. (2006), muitas vezes os maus-tratos fsicos e psicolgicos ocorrem simul-
taneamente aos maus-tratos financeiros ou materiais.
143

6.2 | Estudos sobre violncia contra idosos no Brasil


Existem poucas pesquisas sobre a prevalncia dos diversos tipos de
violncia contra idosos no Brasil. Veja algumas delas a seguir.

MINAYO, M. C. S. Violncia contra idosos: relevncia para um velho problema.


Cadernos de Sade Pblica (Rio de Janeiro), v. 19, n. 3, p.783-91, 2003.

Todos os tipos de violncia contra idosos podem ocorrer tambm nas insti-
tuies de longa permanncia, especialmente se no h superviso e visitas
frequentes de familiares.

Segundo essa autora, a tragdia da Clnica Santa Genoveva, onde faleceram


156 idosos em 2006, era, na realidade, uma tragdia anunciada. A mortali-
dade j era elevada nos anos anteriores, o poder pblico ausente, as visitas
familiares escassas e vrios parentes temiam denunciar os maus-tratos com
receio de se verem obrigados a levar de volta para casa seus familiares.

IBCCRIM. O Idoso em Risco. So Paulo: Ncleo de Estudos e Pesquisas do


Instituto Brasileiro de Cincias Criminais, 2000, mimeo.

Um levantamento realizado pelo Instituto Brasileiro de Cincias Criminais


analisou os boletins de ocorrncia da Delegacia de Proteo ao Idoso de So
Paulo, referentes ao perodo de 1991 a 1998. Entre os 1.856 boletins, as
queixas de maus-tratos psicolgicos eram as mais frequentes, seguidas por
violncia fsica.

COSTA, P. L.; CHAVES, P.G.S. A vivncia afetiva e a violncia domstica contra


os idosos. Belo Horizonte, jan. 2003, mimeo.

Em Belo Horizonte esse estudo revelou que em 72% das 1.388 queixas casos
a vtima era do sexo feminino e em 74% o agressor era do sexo masculino.

JATOB, M.B. et al. A repercusso do Estatuto do Idoso nas denncias de


maus-tratos. In: A Terceira Idade, v. 15, ano 31, Sesc, 2004.

Em Manaus foram recebidas 347 denncias em 2004, distribudas da seguinte


forma: 163 por violncia emocional, 99 por negligncia, 93 por abuso finan-
ceiro, 54 por violncia fsica, 25 por abandono e dois casos de abuso sexual.
144
Um estudo detalhado foi realizado no Rio de Janeiro, como se segue.

Box destaque - central

Um estudo detalhado foi realizado no Rio de Janeiro, como se segue.

PASINATO, M. T.; CAMARANO, A. A.; MACHADO, L. Idosos vtimas de maus-


PASINATO, M. T.; CAMARANO,
tratos domsticos: A. A.; das
estudo exploratrio MACHADO,
informaesL. Idosos vtimas
levantadas nos de maus-tratos
servios de
domsticos: estudo exploratrio das informaes levantadas nos servios de
denncia. Texto para Discusso 1200. Rio de Janeiro: IPEA, 2006.
denncia. Texto para Discusso 1200. Rio de Janeiro: IPEA, 2006.
O estudo avaliou denncias recebidas pelo Ligue Idoso Ouvidoria do Rio de
OJaneiro
estudo avaliou
entre 2002 edenncias recebidas
2005. Veja os pelo Ligue
tipos de denncias, Idoso eOuvidoria
maus-tratos o agressores.do Rio de
Janeiro entre 2002 e 2005. Veja os tipos de denncias, maus-tratos e o agressores.
Denncias de maus-tratos sofridos por idosos recebidas pelo Ligue Idoso, por
Denncias
tipo. de maus-tratos sofridos por idosos recebidas pelo Ligue Idoso, por tipo.

A maioria das queixas


A maioria por por
das queixas abandono,
abandono,violncia
violncia fsica
fsica eepsicolgica
psicolgica tinha
tinha comocomo
vtimas as mulheres ( dos casos) com idade mdia entre
vtimas as mulheres ( dos casos) com idade mdia entre 73 e 79 anos, 73 e 79 anos,
aproximadamente
aproximadamente quatroquatroanosanos
mais mais
que osque os homens.
homens. A anliseAdoanlise
perfil dodoagressor
perfil do
agressor revelou que em mais de metade dos casos estes eram filhos e filhas,
revelou que em mais de metade dos casos estes eram filhos e filhas, mas a agresso por
mas a agresso por outros familiares era frequente. A agresso pelo cnjuge 157 e
netos,
outros surpreendentemente,
familiares era frequente. Ano alcanava
agresso 10% dos
pelo cnjuge casos.
e netos, surpreendentemente,
no alcanava 10% dos casos.
Distribuio das denncias recebidas por abandono segundo o perfil da vtima
Distribuio das denncias recebidas por abandono segundo o perfil da vtima

Para refletir...
Outro aspecto que a Equipe Verde
identificou foi a situao de aban-
dono da Dona Josefina. Voc con-
sidera que ela sofre algum tipo de
violncia? Qual o tipo? Qual a ra-
zo? O que fazer nessa situao?
Box lateral

Para refletir:

Outro aspecto que a Equipe Verde identificou foi a situao de abandono da Dona
Josefina. Voc considera que ela sofre algum tipo de violncia? Qual o tipo? Qual a
razo? O que fazer nessa situao?
145

6.3 | Fatores predisponentes e de risco


O principal fator de risco para um idoso se tornar vtima de violncia
a dependncia, em suas diversas formas: dependncia para realizar
atividades bsicas como se locomover, fazer higiene, usar o toalete ou se
alimentar; dependncia econmica e dependncia psquica.

Voc se recorda? Na seo 1, sobre o envelhecimento populacional, discu-


timos que ao mesmo tempo em que o tamanho das famlias tem diminudo
progressivamente, a crescente sobrevivncia de idosos jovens aumentar a
proporo de idosos muito idosos. Desta forma, cada vez mais menos filhos
estaro disponveis para cuidar de idosos mais dependentes.

Segundo Machado e Queiroz (2006), esse trabalho penoso dos familiares


agravado pela escassez de servios intermedirios de assistncia, como
centros-dia, hospitais-dia e centros de convivncia, que poderiam reduzir a
sobrecarga sobre o cuidador. A omisso do Estado um fator predisponente,
pois a violncia mais frequente nas famlias isoladas das redes de assistncia.
H fatores que contribuem para a violncia contra o idoso, como o
estresse, o uso de lcool ou outras substncias por parte do cuidador, a
dinmica familiar e a dependncia do idoso. Geralmente os que maltratam
so membros da famlia ou vivem com a pessoa idosa. Esta, incapaz de
enfrentar o fato de ser maltratada por algum to prximo, nega ou releva
o problema. O Quadro 22 enumera outros fatores.

Quadro 22 - Fatores predisponentes e de risco para violncia


Filhos dependentes dos idosos geralmente vivem na casa da vtima.
Filhos que abusam de lcool e drogas.
Idoso fisicamente dependente dos familiares.
Famlia de vnculos frgeis, pouco comunicativa, pouco afetiva.
Isolamento social do idoso, da famlia ou cuidador.
Idoso que foi agressivo com a famlia e cuidador vtima de violncia no passado.
Cuidador com depresso ou outros tipos de sofrimento mental.
Despreparo e falta de apoio ao cuidador.

Estudos realizados em outros pases identificaram o perfil mais comum


da vtima e do agressor: uma idosa de 75 anos, viva, fsica ou emocio-
nalmente dependente, convivendo com um filho de meia-idade, financei-
ramente dependente da vtima, muitas vezes com problemas mentais ou
dependncia de lcool ou drogas.
Um estudo realizado em So Paulo (QUEIROZ et al., 2008) avaliou 40
146

cuidadores de idosos cadastrados por um programa de assistncia domici-


liar, aplicando a eles questionrios sobre sintomas psquicos e isolamento
social. Como era esperado, as autoras observaram que quanto mais alto o
nvel de dependncia do idoso, mais alto o nmero de horas necessrias
para o cuidado, menos interao social dos cuidadores e mais alto seu
nvel de estresse e depresso. Concluram que estes eram fatores poten-
cialmente associados negligncia no cuidado aos idosos.

6.4 | Consequncias
A violncia contra o idoso traz reflexos que interferem no seu convvio
social, familiar e institucional, comprometendo a sua qualidade de vida.
As principais consequncias podem ser manifestadas desde um pequeno
sinal situao mais complexa, como detalhado no Quadro 23.

Quadro 23 - Consequncias da violncia contra o idoso


Falta de confiana.
Mudanas de crenas e valores.
Negligncia em relao aos cuidados com o corpo.
Dificuldades para se comunicar.
Dificuldades para tomar decises.
Perda de identidade.
Depresso que se manifesta como alteraes do sono e apetite, isolamento
social, irritabilidade, agressividade, sentimento de culpa, desamparo e solido.
Tentativa de suicdio.
Raiva contra os parentes e sociedade.
Rancor de si mesmo.
Dependncia de lcool, drogas, alimentos e jogos.
Doenas fsicas.

importante levar em conta que existe uma convergncia entre os


fatores de risco e as consequncias que muitas vezes constituem motivos
de internao ou bito. imprescindvel que o profissional de sade tenha
postura atentiva para situaes suspeitas de violncia contra o idoso.
147

Atividade 8
O que voc faz quando h suspeitas
de violncia contra um idoso de sua Web
rea de abrangncia? Vamos discutir
esta questo no Frum.
Queda acidental ou espancamento?

6.5 | Diagnstico da violncia contra o idoso


O idoso geralmente no relata nos servios de sade os maus-tratos ou
situaes de violncia que sofreu. Muitas vezes um dficit cognitivo como
a doena de Alzheimer o impede de se lembrar do que ocorreu ou de se
expressar. Muitos idosos temem denunciar os maus-tratos por receio de
serem institucionalizados ou de ocorrer agravamento do problema aps
a denncia. Outros consideram um comportamento normal a impa-
cincia do cuidador diante de sua grande demanda de cuidados. Por
outro lado e isto importante alguns idosos com demncia acusam
falsamente seus cuidadores de maus-tratos; muitas vezes ser difcil
determinar a verdade.
preciso prestar ateno aparncia tristonha e desconfiada da
pessoa idosa e ao fato dela procurar seguidamente o servio de sade
para os mesmos cuidados, com as mesmas queixas. Por outro lado, ele
pode se ausentar repetidamente das consultas, no aderir ao tratamento
ou buscar tardiamente por atendimento quando necessrio. H vrios
sinais no exame fsico que levantam a suspeita de violncia e maus-tratos:

Hematomas, equimoses, escoriaes, leses corto-contusas,


luxaes, fraturas.
Cicatrizes, queimaduras.
Marcas de conteno nos pulsos ou tornozelos.
Negligncia com o uso de culos, prtese dentria, rteses como
bengala e andador.
Higiene corporal descuidada, dermatofitose, dermatite amoniacal.
Vestimentas incompatveis com o clima ou com as posses da famlia.
lceras de presso.
Desidratao, desnutrio.
148

A equipe deve ainda estar atenta s explicaes improvveis de fami-


liares para determinadas leses e traumas, divergentes daquelas ofere-
cidas pelo idoso e ao comportamento do familiar e do cuidador:

Negligncia para comparecer com o idoso s consultas e ativida-


des agendadas;
negligncia para administrar os medicamentos ou cuidados;
perda frequente da receitas e pedidos de exames;
desconhecimento e indiferena sobre os problemas de sade do
idoso;
cuidador despreparado ou com indcios de sobrecarga psquica;
cuidador excessivamente ansioso durante as visitas domiciliares
ou internaes;
cuidador que se queixa do alto custo do tratamento e depende da
renda do idoso.
Para refletir...
O ACS torna-se, portanto, um instrumento valioso para identificar o
Na sua rea de abrangncia, h
idosos vtimas de violncia? Qual
problema, pois no h outro grupo de profissionais que tenha tamanha
o tipo? Quais os fatores de risco? facilidade para adentrar no domiclio dos idosos.

6.6 | Abordagem interdisciplinar


www.corbis.com
www.corbis.com

Peter Ilicciev Fiocruz Multimagens


149

Na abordagem interdisciplinar do idoso vtima de violncia, fundamental


considerar que ele est inserido num mbito familiar, social e institucional. A
identificao e interveno sem considerar esse panorama podero ser inefi-
cazes. As relaes entre o idoso e seus familiares so importantes no estabe-
lecimento de uma rede de suporte e na manuteno de uma famlia estvel.
Cabe equipe de sade apurar os fatos e fornecer solues sem julgar a
culpabilidade. A abordagem interdisciplinar envolve necessariamente o assis-
tente social, sempre que possvel o psiclogo e, quando necessrio, a Dele-
gacia do Idoso e o Conselho Tutelar.
Deve estar claro para a equipe que o objetivo da interveno proteger
a qualidade de vida do idoso, tentando manter seus vnculos familiares. Para
tanto, pode ser fundamental instituir medidas objetivas de apoio ao cuidador ou
famlia. Quer exemplos? Acompanhamento sistemtico da equipe (descreve-
remos a seguir) e capacitao dos cuidadores por meio de grupos operativos.
Diante da suspeita de violncia e maus-tratos, a equipe deve conversar com
o idoso e seu cuidador, juntos e separadamente. Pode conversar tambm com
vizinhos e outros familiares de modo reservado. Deve indagar ao idoso, em
carter particular, sobre a possvel violncia ou maus-tratos, utilizando algumas
perguntas norteadoras, sem, contudo, deixar de observar a linguagem no-
verbal, como o olhar, o tom de voz, a expresso facial (Quadro 24).

Quadro 24 - Perguntas para avaliar violncia e maus-tratos


Quem o auxilia a cuidar do seu dinheiro?
Voc sustenta financeiramente alguma pessoa?
Algum j utilizou seu dinheiro sem o seu consentimento?
Voc fica muito tempo sozinho em casa ou tem se sentido s?
Quando voc passa mal, recebe ajuda de quem?
Voc tem medo de alguma coisa ou de algum?
Voc necessita da ajuda de outra pessoa para se alimentar ou para tomar
banho?
O que acontece quando voc discorda da pessoa que cuida de voc?
J ocorreu alguma briga mais sria entre vocs?
Algum agride voc com tapas, palavras ou safanes?
Voc j foi forado a fazer alguma coisa com a qual no concordava?
Voc preferiria morar em um asilo? Por qu?

Ao conversar com o cuidador, necessrio demonstrar compreenso


das dificuldades que ele vem enfrentando. importante ouvir sem julgar
e esclarecer que sentimentos de raiva e hostilidade contra o idoso so
150

comuns nessas situaes. Se for confirmada a sobrecarga psquica,


necessrio oferecer a ele apoio psicolgico.
Constatada a violncia contra o idoso, hora da ao, que pode ser
direcionada especificamente quela famlia ou mais ampla, envolvendo
vizinhos e comunidade.
Um curso para cuidadores de idosos pode facilitar o trabalho, ensi-
nando o familiar a manejar pacientes acamados, evitar quedas e acidentes
e resolver alguns casos de incontinncia urinria, confuso mental e
distrbios de comportamento, comuns nas demncias. Ensinar a prevenir
lceras de presso reduzir significativamente a sobrecarga do cuidador.

Nos textos anteriores desta seo 2, voc aprendeu diversas condutas


adequadas diante dos gigantes da geriatria. Vrias delas podem ser repas-
sadas aos ACS e aos cuidadores, no formato de um Curso para Cuidadores.

Na sua biblioteca virtual h trs publicaes muito teis para montar


esses cursos: Cuidar melhor e evitar a violncia (2008); Guia Prtico do
Cuidador (2008); e Promoo da Sade e Envelhecimento; orientaes
para o desenvolvimento de aes educativas com idosos (2002). Os dois
primeiros contm orientaes prticas direcionadas aos cuidadores de
idosos e abordam temas relacionados ao cotidiano, como nutrio, exer-
ccios, uso de sondas, preveno de leses. O ltimo uma cartilha que
orienta os profissionais de sade para a montagem de cursos e atividades
com os cuidadores e com os idosos.
A participao dos cuidadores em grupos de apoio aos familiares de
idosos vtimas de violncia tambm resultar em melhora das relaes
familiares. Se no h um grupo desses no seu Centro de Sade, rena a
equipe e pense em iniciar as reunies. Aos poucos o corpo de conhe-
cimentos que voc adquiriu nesta seo 2 ser ampliado pela experi-
ncia relatada pelos ACS e os prprios cuidadores de idosos. A estratgia
adotada por uma famlia muitas vezes ajudar a solucionar problemas
enfrentados por outra famlia. Esses grupos muitas vezes funcionam
como psicoteraputicos, onde cuidadores angustiados podem desabafar
e receber apoio e reforo.

Lembre-se disso:
a estratgia adotada por uma famlia muitas vezes ajudar a solucionar
problemas enfrentados por outra famlia.
151

O apoio objetivo tambm deve minimizar a sobrecarga do cuidador. A


disponibilidade da equipe para o atendimento de urgncias fundamental.
A presena constante do ACS em visitas domiciliares permitir detectar
precocemente e encaminhar adequadamente demandas emergentes
da famlia: a visita do enfermeiro para curativos, do mdico para novas
doenas agudas, o acompanhamento do psiclogo ou uma entrevista com
o assistente social. Este ltimo poder orientar sobre benefcios a que o
idoso tem direito, aumentando a renda da famlia.
A oferta de algumas facilidades para o prprio cuidador como a prio-
ridade para realizar consultas e exames e adquirir medicamentos contri-
buir para a manuteno de sua sade. Nos dois manuais mencionados
e nos textos da ABRAz da sua biblioteca virtual h inmeras orientaes
para que ele cuide de sua prpria sade fsica e mental. Monte reunies e
discuta esses temas com eles.
Nas equipes compostas de outros profissionais, a assistncia do cirur-
gio-dentista, fisioterapeuta, nutricionista, fonoaudilogo ou terapeuta
ocupacional pode contribuir para resolver problemas comuns como dor
ou sangramento gengival, distrbios de marcha, equilbrio ou contraturas,
dietas por sondas e gastrostomia, disfagia e aspirao de alimentos e
reabilitao na doena de Parkinson, osteoartrose grave ou aps o AVC. A
reduo da dependncia minimiza a sobrecarga do cuidador. O fisiotera-
peuta ou o enfermeiro so ainda os profissionais mais habilitados para fazer
uma avaliao ambiental do domiclio para reduzir o risco de quedas e
acidentes, como descrevemos no texto sobre Quedas e Fraturas.
Em alguns casos, a institucionalizao temporria do idoso por dias
ou semanas pode permitir ao cuidador um perodo de frias, para que
este se recupere dos encargos excessivos. A institucionalizao definitiva
uma alternativa no caso de famlias completamente desestruturadas ou
cuidadores inaptos por motivos como alcoolismo ou drogadio.
Equipes experientes e bem treinadas conseguiro resolver problemas
mais simples relacionados com a violncia patrimonial e econmica. Em
outros casos, a interveno jurdica ser necessria para reorganizar os
cuidados familiares, determinando um novo tutor legal para o idoso. Em
situaes mais difceis, ser necessrio acionar a Delegacia Policial, o
Conselho Municipal dos Direitos da Pessoa Idosa, o Centro de Referncia
da Assistncia Social (CRAS) ou o Ministrio Pblico.
A identificao de sinais de violncia contra as pessoas idosas deve
ser notificada utilizando-se a Ficha de Notificao/Investigao Individual
Violncia Domstica, Sexual e/ou Outras Violncias
152

Voc conhece o estatuto do idoso? Localize o Estatuto do Idoso no site


http://www.senado.gov.br/web/relatorios/destaques/2003057RF.pdf e leia procu-
rando identificar o papel dos profissionais de sade em relao violncia.
Leitura complementar

Na abordagem da violncia contra a pessoa idosa, a capacitao dos


Para refletir...
profissionais de sade fundamental. Estes devero estar preparados e
Tente se lembrar de idosos acom- vigilantes para detectar sinais de violncia e tomar as providncias cab-
panhados por sua equipe que pro-
vavelmente so vtimas ou sobre veis. Devem priorizar as medidas preventivas, entendidas em seu sentido
os quais h suspeita de que se- mais amplo, abrangendo aquelas inerentes promoo da sade e as
jam vtimas de violncia. Quais
voltadas a combater a violncia, promovendo a recuperao, reabilitao e
so os fatores de risco? E as con-
sequncias? O que sua equipe reinsero familiar e social do idoso.
poderia fazer?
153

Parte 7
Sndrome de imobilidade
Eulita Maria Barcelos

Maria Dolres Soares Madureira

Introduo
Ao longo da seo 2 voc acompanhou a triste histria da Dona Jose-
fina. Aos 80 anos, quando foi encontrada por Marina, ela apresentava um
quadro avanado de sndrome de imobilidade. A sndrome de imobilidade
advm de diversas etiologias associadas a mltiplas consequncias, o que
alguns autores denominam de efeito domin: a imobilizao temporria
pode desencadear uma sucesso de eventos patognicos, tornando o
quadro progressivamente mais complexo e de difcil manejo.
A imobilidade pode ser causa e consequncia de uma srie de
problemas (neurolgicos, msculos-esquelticos e outros) e predispe a
inmeras complicaes que podem ser fatais, como as lceras de presso,
pneumonias e embolias.
quase sempre o desfecho de um longo processo de perda da inde-
pendncia. Constitui uma situao clnica comum em instituies de
longa permanncia para idosos, mas tambm encontrada no domicilio.
Seu paradigma um idoso com autoestima diminuda, acamado, desnu-
trido, incontinente, muitas vezes com fecaloma, contraturas e lceras de
presso. Reflete insuficiente assistncia, que poderia ter sido evitada na
maioria das vezes a partir de diagnstico e interveno precoces de uma
equipe interdisciplinar, envolvendo familiares e cuidadores. Para refletir...
Nesta parte abordaremos o conceito e caractersticas da sndrome de Retorne ao caso da dona Josefina
imobilidade, seus fatores predisponentes e de risco e suas complicaes. quando Mariana a encontrou. Ao
longo desta Parte 7, tente identifi-
Descreveremos, ainda, uma interveno interdisciplinar que contempla a car as causas e caractersticas do
promoo da sade, preveno de agravos e a recuperao e reabilitao quadro de sndrome de imobilida-
de que ela apresentava.
do idoso com sndrome de imobilidade.
154

7.1 | O diagnstico da Equipe Verde


A partir das informaes relatadas por Mariana, a Equipe Verde
discutiu o caso e decidiu retornar casa da Dona Josefina. Mariana,
Renata, Joana e Pedro Henrique desejavam avaliar seu estado de sade
e planejar a interveno da equipe.
Dona Josefina encontrava-se nas mesmas condies relatadas por Mariana.
Permanecia sozinha, com a higiene precria, acamada, desidratada, emagre-
cida, com atrofia muscular generalizada, vrias equimoses e muito debilitada.
Apresentava incontinncia urinria e dermatite amoniacal e a pele era
descamativa. Os nveis pressricos estavam elevados: 160/120 mmHg.
O membro inferior esquerdo estava edemaciado, sugerindo trombose
venosa profunda; e o dimdio direito apresentava contratura em flexo.
Havia lceras de presso de grau III com sinais de infeco na regio
trocantrica direita e de grau II na regio maleolar direita.
Com evidente dficit visual, auditivo e confuso mental, Dona Jose-
fina mostrou-se inquieta e desconfiada, respondendo monossilabica-
mente abordagem.
Ao final da visita, os membros da Equipe Verde foram surpreendidos
com a entrada da Dona Amlia, vizinha da Dona Josefina. Ela informou
que sua vizinha no tomava os remdios regularmente, pois no havia
ningum para auxili-la. O sobrinho que morava com ela no parava em
casa e vivia embriagado.
Seus filhos moravam em outros municpios e apareciam raramente,
embora tivessem boas condies financeiras. O relacionamento dela com
cinco dos setes filhos era muito ruim: nas raras visitas discutiam com ela,
gritavam e diziam que eram muito ocupados, que ela dava muito trabalho,
era chata e j havia vivido muito. Apenas dois filhos eram carinhosos e
preocupados com ela, mas no tinham condies de ficar com a me ou
Para refletir... de prover mais assistncia.
Aps a avaliao do estado de sade da Dona Josefina, a Equipe Verde
Voc j encontrou um idoso em
situao semelhante da Dona constatou que ela apresentava sndrome de imobilidade, abandono e
Josefina? Qual foi sua conduta? maus-tratos. Diante disso, foi discutido e elaborado um plano de inter-
Quais foram os resultados?
veno que contemplava suas necessidades.
155

7.2 | Conceito
Entende-se por imobilidade a incapacidade de um indivduo de se
deslocar sem o auxlio de outras pessoas, com a finalidade de atender s
necessidades da vida diria.
A sndrome de imobilidade o conjunto de sinais e sintomas decor-
rentes da imobilidade, por restrio a uma poltrona ou ao leito, por tempo
prolongado, associada a mltiplas causas e com implicaes fsicas e
psicolgicas e que pode levar ao bito.
Caracteriza-se por um complexo de sinais e sintomas resultantes da
limitao de movimentos e da capacidade funcional que geram empecilho
mudana postural e translocao corporal. Alguns idosos apresentam
tendncia a permanecer deitados por muito tempo quando suas dificul-
dades de locomoo esto aumentadas.
A imobilidade pode ser temporria, no caso de fraturas, cirurgias, inter- Para refletir...
naes, doenas agudas e infeces. E pode ser crnica, como nos casos Voc j encontrou um familiar ou
de demncias, depresso grave, astenia, doenas cardiorrespiratrias, dor cuidador mantendo o idoso aca-
mado ou sentado por longos pe-
crnica, neoplasias, fraturas e suas complicaes, distrbios de marcha, rodos, sem estimular sua mobili-
fobia de queda e sequela de AVC. zao ou sua independncia para
realizar as atividades dirias? A
que voc atribui essa atitude? O
7.3 | Fatores predisponentes e de risco que faria nessa situao?

Os principais fatores predisponentes e de risco para a sndrome de


imobilidade envolvem a polipatogenia, aspectos econmicos, ambientais,
psicolgicos e sociais. Entre esses fatores, destacam-se o repouso prolon-
gado no leito, doenas neurolgicas que se acompanham de contraturas,
limitao da marcha e do equilbrio; depresso e demncia; cardiopatias e
pneumopatias crnicas, que restringem as atividades. Doenas reumticas
podem provocar um quadro doloroso e deformidades, levando o idoso a
permanecer no leito e desencadeando a sndrome. H ainda os idosos
com estado nutricional precrio, uso excessivo de medicamentos ou
problemas decorrentes de iatrogenia evidenciados por fraqueza muscular,
tonteira e insegurana na locomoo. Idosos com histria de quedas tm
medo de cair e tendem a permanecer no leito.
Uma imobilizao inicialmente temporria pode provocar atrofia e
encurtamento muscular, aumento da reabsoro ssea, rigidez articular,
lceras de presso, incontinncia, dificuldade ventilatria propiciando o
surgimento de infeces, constipao intestinal, fenmenos tromboem-
blicos e estados confusionais.
156

O excesso de zelo dos familiares e cuidadores tambm pode contribuir


para a imobilidade do idoso. O cuidador responsvel pelo idoso e o ACS
devem identificar precocemente os fatores predisponentes e de risco para
que medidas preventivas sejam institudas sob a orientao e superviso
da equipe de sade. Identifique no Quadro 25 as causas mais comuns de
sndrome de imobilidade na sua rea de abrangncia.

Quadro 25 - Causas comuns da sndrome de imobilidade


Sociais e ambientais Ambiente inadequado envolvendo risco de quedas.
Restrio fsica.
Isolamento social, condies sociais desfavorveis.
Psquicas Medo de queda.
Depresso.
Sistema msculo-esqueltico Osteoartrose.
Fraturas sseas (principalmente fmur e vrtebras).
Doenas reumticas, como artrite reumatoide.
Amputaes.
Sistema cardiorrespiratrio Doena pulmonar obstrutiva crnica.
Insuficincia cardaca congestiva.
Sistema circulatrio Insuficincia venosa crnica e lcera varicosa.
Erisipela.
Trombose venosa.
Sistema neurolgico Acidente vascular cerebral.
Demncias.
Doena de Parkinson.
Neuropatia perifrica.
157

7.4 | Complicaes
Na sndrome de imobilidade comum a constatao de vrias compli-
caes. So frequentes a dependncia para realizar AVDs levando
institucionalizao, desintegrao familiar e social. As complicaes no
ocorrem isoladamente; preciso abordar o idoso em sua integralidade e
especificidade. As complicaes fsicas da sndrome de imobilidade so
relacionadas no Quadro 26.

Quadro 26 - Complicaes fsicas da sndrome de imobilidade


Sistema tegumentar Dermatites, principalmente dermatite amoniacal, dermatofitoses.
Atrofia da pele, escoriaes e equimoses.
lcera por presso (mais comuns nas proximidades das proeminncias
sseas: malolos, escpulas, calcanhares, ombros, cndilos dos joelhos,
cotovelos, trocnter, orelhas, sacro e tuberosidade dos squios).
Sistema msculo- esqueltico Perda de massa.
Perda de fora muscular.
Sistema articular Reduo da amplitude dos movimentos.
Rigidez articular.
Tendncia contratura em flexo.
Sistema cardiovascular Trombose venosa profunda (edema unilateral, eritema, dor, empastamento da
panturrilha, aumento da temperatura local).
Hipotenso postural.
Sistema urinrio Reteno urinria e bexigoma.
Infeces do trato urinrio.
Incontinncia urinria.
Sistema digestivo Anorexia.
Constipao intestinal e formao de fecaloma.
Incontinncia fecal.
Sistema neuropsquico Diminuio da tolerncia dor.
Alteraes do sono, ansiedade, agitao, irritabilidade.
Delirium.
Depresso.
Sistema respiratrio Diminuio da capacidade respiratria, aumento das secrees e diminui-
o do reflexo de tosse.
Pneumonia de aspirao e broncopneumonia.
158

7.5 | Abordagem interdisciplinar


A abordagem interdisciplinar engloba aes de preveno de agravos,
recuperao e reabilitao. A equipe de sade deve traar um plano de inter-
veno que contemple a avaliao do estado de sade do idoso, identificao
e priorizao das necessidades, definio das aes, seu acompanhamento e
monitoramento, incluindo a participao do familiar e cuidador.
A elaborao de um protocolo constitui um instrumento importante para
nortear as aes da equipe de sade na ateno ao idoso com sndrome de
imobilidade ou em situao de risco. Veja as sugestes dos Quadros 27 e 28.

Quadro 27 - Aes de preveno


Identificar os fatores de riscos.
Orientar o idoso, famlia e cuidador na adequao do ambiente e adaptao do
idoso nas atividades de vida diria, evitando acidentes domsticos.
Orientar o idoso, famlia e cuidador no controle e uso correto de
medicamentos.
Promover atividades fsicas, estimulando a mobilidade e evitando a restrio ao leito.
Estimular a independncia nas AVDs e ABVDs.
159

Quadro 28 - Aes de recuperao e reabilitao


Estimular a higiene oral e corporal de acordo com o nvel de dependncia do
idoso para as AVDs. Usar toalha macia, sabonete neutro e manter a privacidade
do idoso.
Manter a pele limpa e hidratada.
Em locais sob presso (proeminncias sseas), usar loo com cidos graxos
essenciais.
Trocar frequentemente a fralda ou a roupa. As vestimentas devem ser
confortveis.
Evitar fazer frices e cisalhamento durante a mudana de posio. Os lenis
devem estar esticados e limpos e os colches do tipo caixa de ovos.
Evitar hematomas, equimoses e rompimento da pele durante o manuseio do idoso.
Atentar para a alimentao saudvel e hidratao. Idosos com disfagia devem
ser assistidos durante a alimentao para evitar engasgos, tosse e aspirao.
Realizar trocas posturais constantes com intervalos de duas horas, posicionan-
do o idoso corretamente com auxlio de almofadas.
O posicionamento correto do corpo promove a respirao, circulao, conforto,
alvio da dor e previne complicaes como contraturas e lceras de presso.
Evitar a posio em flexo das articulaes e proteger as proeminncias sseas.
Para refletir...
Reiniciar a mobilizao precoce e, quando possvel, treino da marcha e equilbrio.
Existe no seu municpio um proto-
Atentar para os cuidados especficos do uso de drenos, sondas e traqueostomia. colo para tratamento de feridas? Ele
seria aplicvel ao caso da Dona Jo-
Acionar o NASF e equipe de fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e nutrio.
sefina? Se no existe um, sua equi-
Utilizar o protocolo de tratamento de feridas e lceras de presso. pe seria capaz de elaborar?

Na interveno da equipe imprescindvel que o profissional de sade


compreenda o processo de envelhecimento para acolher o idoso e famlia com
escuta qualificada,orientao, suporte e acompanhamento teraputico, envol-
vimento os equipamentos sociais da comunidade.
O diagnstico precoce dos agravos potencialmente limitantes ou inca-
pacitantes bem como a interveno oportuna para elaborao de um plano
interdisciplinar de interveno constituem elementos relevantes no atendi-
mento. No podemos esquecer que a avaliao e monitoramento das aes
so instrumentos valiosos no plano de interveno na preveno de agravos,
recuperao funcional e incluso social do idoso.
A sndrome de imobilidade um momento de grande sofrimento para o
idoso, famlia, cuidador e equipe de sade. Quando no for possvel reabilitar,
o objetivo ser dar conforto, suporte vida e dignidade de vida e de morte.
160

Atividade 9
Considerando sua reflexo sobre o tema e a situao relatada pela Equipe
Rotinas Verde, elabore um plano de interveno interdisciplinar para Dona Josefina.
Encaminhe-o para o portflio on-line.
161

Eplogo

Dona Josefina abriu os olhos assustada.


Quanto tempo havia se passado? Em que hospital estava? Ela no teria
condies de pagar! No se lembrava de alguma vez ter dormido to bem,
em um colcho to macio. Os lenis da cama e as paredes do quarto
eram to brancos e limpos!

Fonte: www.corbis.com

Tentou se virar na cama e, para sua surpresa, conseguiu sem nenhuma difi-
culdade. Sua perna esquerda j no estava inchada. Tentou se assentar e, mais
surpresa! Nenhuma dificuldade. Havia recuperado completamente a movimen-
tao do brao e perna direitos, que estavam paralisados desde o AVC.
No ficou tonta ao assentar e arriscou ficar de p. Sentiu-se muito
bem! No tinha mais incontinncia urinria. As dores articulares haviam
desaparecido por completo. No estava mais sonolenta com os medica-
mentos para dormir.
Sentia-se to bem que tinha a sensao de flutuar.
Foi quando viu um vulto ao longe.
Ele parecia carregar... Um buqu de rosas vermelhas?
O vulto se aproximou; os olhos da Dona Josefina se encheram de
lgrimas.
Finalmente havia reencontrado seu amado Odorico.
162

Referncias

Leituras obrigatrias
LAURENTI, R.; JORGE, M. H. P. M.; GOTLIEB, S. L. D. Perfil epidemiol-
gico da morbi-mortalidade masculina. Cincia e Sade Coletiva, v. 10, n.
1, p. 35-46, 2005.

Leituras recomendadas
ARRUDA, R. M. et al. Bexiga hiperativa. So Paulo: UNIFESP. Escola
Paulista de Medicina, 2006. p. 1-14. Disponvel em: <http://www.urogine-
cologia.com.br/index/?q=node/9>. Acesso em: 23 de jun. 2009.

CARVALHO, J. A. M. ; GARCIA, R. A. O envelhecimento da populao


brasileira: um enfoque demogrfico. Cadernos de Sade Pblica, Rio de
Janeiro, v. 19, n. 3, p. 725-33, 2003. Disponvel em: <http://www.abop-
brasil.org.br/arqs/Documento50.pdf>. Acesso em: 23 de jun. 2009.

CHAIMOWICZ, F.; GRECO, D. B. A dinmica da institucionalizao de


idosos em Belo Horizonte. Revista de Sade Pblica, v. 33, p. 454-60, 1999.

DUARTE, Y. A. O.; LEBRO, M. L.; LIMA, F. D. Contribuio dos arranjos


domiciliares para o suprimento de demandas assistenciais dos idosos
com comprometimento funcional em So Paulo. Revista Panamericana de
Salud Publica, v. 17, n. 5/6, p. 3708, 2005.

GAZALLE, F. K.; HALLAL, P. C.; LIMA, M. S. Depresso na populao


idosa: os mdicos esto investigando? Revista Brasileira de Psiquiatria, n.
26, p. 145-9, 2004.
163

GRUENBERG, E. M. The failures of success. The Milbank Memorial Fund


Quarterly, v. 55, n. 1, p. 3-24, 1977.

KALACHE, A.; VERAS, R. P.; RAMOS, L. R. O envelhecimento da popu-


lao mundial: um desafio novo. Revista de Sade Pblica (So Paulo), v.
21, n. 3, p. 200-10, 1987.

LITVAK, J. El envejecimiento de la poblacin: un desafo que va ms all del ao


2000. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, v. 109, n. 1, p. 1-5, 1990.

MINAYO, M. C. S. Violncia contra idosos: relevncia para um velho problema.


Cadernos de Sade Pblica (Rio de Janeiro), v. 19, n. 3, p.783-91, 2003.

PAES-SOUZA, R. Diferenciais intra-urbanos de mortalidade em Belo Horizonte,


Minas Gerais, Brasil, 1994: revisitando o debate sobre transies demogrfica e
epidemiolgica. Cadernos de Sade Pblica, v. 18, p. 1411-22, 2002.

PASINATO, M. T.; CAMARANO, A. A.; MACHADO, L. Idosos vtimas de maus-


tratos domsticos: estudo exploratrio das informaes levantadas nos servios
de denncia. Texto para Discusso 1200. Rio de Janeiro: IPEA, 2006.

REIS, R. B. et al. Incontinncia urinria no idoso. Acta Cirurgica Brasileira,


v. 18, n. 5, p. 47-51, 2003.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO global report on falls prevention


in older age. Geneva: World Health Organization, 2007, 47p.

Outras referncias
ASSIS, M. (Org.). Promoo da sade e envelhecimento: orientaes
para o desenvolvimento de aes educativas com idosos. Rio de Janeiro:
CRDE/ UnATI/ UERJ, 2002. 146p.

ASSOCIACAO BRASILEIRA DE ALZHEIMER. Cuidando do portador da


doena de Alzheimer. Disponvel em: <http://www.abraz.com.br/default.
aspx?pagid=GSDDPQSK&navid=180>. Acesso em: 5 ago 2009.
164

ASSOCIACAO BRASILEIRA DE ALZHEIMER. Estresse pessoal e


emocional do cuidador. Disponvel em: <http://www.abraz.com.br/default.
aspx?pagid=DMECROUJ>. Acesso em: 5 ago 2009.

ASSOCIACAO BRASILEIRA DE ALZHEIMER. Cuidando de voc mesmo.


Disponvel em: <http://www.abraz.com.br/default.aspx?pagid=DMFCUPQQ>.
Acesso em: 5 ago. 2009.

BORGES, E. L. et al. Feridas: como tratar. 2 ed. Belo Horizonte: Coopmed, 2008.

BRASIL. Lei no 10.741, de 1 de outubro de 2003. Dispe sobre o Estatuto


do Idoso e d outras providncias. Disponvel em: <http://www.planalto.
gov.br/ccivil/LEIS/2003/L10.741.htm>. Acesso em: 23 jun. 2009.

BRASIL. Ministrio da Sade. Brasil Sorridente. Braslia: Ministrio da


Sade, 2005. Disponvel em: <http://dtr2004.saude.gov.br/dab/cnsb/
brasil_sorridente.php>. Acesso em: 23 jun. 2009.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade, Secretaria de


Gesto do Trabalho e da Educao em Sade. Guia prtico do cuidador. Braslia:
Ministrio da Sade, 2008. 64p. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

BRASIL. Ministrio da Sade. Levantamento das condies de sade bucal


da populao brasileira SB Brasil 2003. Braslia: Ministrio da Sade,
2003. Disponvel em: <http://dtr2004.saude.gov.br/dab/cnsb/vigilancia.
php>. Acesso em: 23 jun. 2009.

BRASIL. Ministrio da Sade. Levantamento epidemiolgico em sade


bucal: Brasil, zona urbana, 1986. Braslia: Diviso Nacional de Sade Bucal.
Fundao Servios de Sade Pblica, 1988. 137 p. Srie C. Estudos e
Projetos 4.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Redes


Estaduais de Ateno Sade do Idoso: Guia operacional e portarias rela-
cionadas/Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia Sade. Braslia:
Ministrio da Sade, 2002.
165

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Bsica. Departamento


de Ateno Bsica. Envelhecimento e sade da pessoa idosa. Braslia:
Ministrio da Sade, 2006. Caderno de Ateno Bsica.

BRASIL. Portaria GM/MS n. 737, Poltica nacional de reduo da morbimor-


talidade por acidentes e violncias, de 16 de maio de 2001. Dirio Oficial da
Unio, 2001; 18 mai.

BROWN, J. S. et al. The sensitivity and specificity of a simple test to distin-


guish between urge and stress urinary incontinence. Annals of Internal
Medicine, v. 144, n. 10, p. 715-23, 2006.

CARDOSO, F.; CAMARGOS, S. T.; SILVA JR, G. A. Etiology of parkinsonism


in a Brazilian movement disorders clinic. Arquivos de neuro-psiquiatria, v.
56, p. 171-5, 1998.

CARVALHO-FILHO, ET. et al. Iatrogenia em pacientes idosos hospitali-


zados. Revista de Sade Pblica. v. 32, n. 1, p. 36-42, 1998.

CASTRO, R. A. et al. Propedutica clnica da IU de esforo. Disponvel em:


<http://www.uroginecologia.com.br/index/?q=node/23>. Acesso em: 23
de jun. 2009.

CHAIMOWICZ, F. A sade dos idosos brasileiros as vsperas do sculo


XXI: problemas, projees e alternativas. Revista de Sade Pblica, v. 31,
n. 2, p.184-200, 1997.

CHAIMOWICZ, F.; COELHO, G. L. L. M. Expectativa de vida livre de inca-


pacidade em Ouro Preto: Relatrio tcnico final. Braslia: CNPq, 2004.

CIANCIARULLO, T. I. et al. Sade na famlia e na comunidade. So Paulo:


Robe Editorial, 2002. 398 p.

CUNHA, U. G. V. et al. Uso de digital em idosos admitidos em unidade de


geriatria de um hospital geral. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. v. 71, n.
5, p. 695-8, 1998.

DIAS, R. C. et al. Incontinncia Urinria. In: MORAES, E. N. (Org.). Princpios


bsicos de Geriatria e Gerontologia. Belo Horizonte: Coopmed, 2008. p. 423-37.
166

DUARTE, Y. A. O.; DIOGO, M. J. E. Atendimento domiciliar: um enfoque


gerontolgico. So Paulo: Atheneu, 2005. 630 p.

ELIOPOULOS, C. Enfermagem Gerontolgica. 5 ed. Porto Alegre: Artmed,


2005. 533 p.

FABRCIO, S. C. C.; RODRIGUES, R. A. P.; COSTA JR, M. L. C. Causas


e conseqncias de quedas de idosos atendidos em hospital pblico.
Revista de Sade Pblica, v. 38, n. 1, p. 93-9, 2004.

GARCIA, R.; LEME, M. D.; GARCEZ-LEME, L. E. Evolution of brazilian


elderly with hip fracture secondary to a fall. Clinics (So Paulo), v. 61, n. 6,
p. 539-44, 2006.

GOMES, G. C. A fisioterapia na instabilidade postural. In: MORAES, E.N.


(Org.). Princpios bsicos de Geriatria e Gerontologia. Belo Horizonte:
Editora Coopmed, 2008. p. 395-403.

HERRERA JR, E. et al. Epidemiologic survey of dementia in a community-


dwelling Brazilian Population. Alzheimer disease and associated disorders.
v. 16, p. 1038, 2002.

INSTITUTO NACIONAL DO CNCER. Cncer de boca. Rio de Janeiro:


INCA, 2008. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/conteudo_view.
asp?id=324>. Acesso em: 23 jun. 2009.

IPEA. Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada. Disponvel em: <http://


www.ipea.gov.br/biblioteca/>. Acesso em: 23 jun. 2009.

JAHANA, K. A.; DIOGO, M. J. D. E. Quedas em idosos: principais causas e


conseqncias. Sade Coletiva, v. 4, n. 17, p. 148-53, 2008.

KEVORKIAN, R. Physiology of incontinence. Clinics in Geriatric Medicine,


v. 20, n. 3, p. 409- 25, 2004.

KINSELLA, K. Demographic aspects. In: EBRAHIM, S.; KALACHE, A.


Epidemiology in old age. London: BMJ Publishing Group, 1996. p. 32-40.
167

MACHADO, L.; QUEIROZ, Z. P. V. Negligncia e maus-tratos em idosos.


In: FREITAS, E. V. (Org.). Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. p.1152-9.

MACIEL, A. Avaliao multidisciplinar do paciente geritrico. Rio de


Janeiro: Revinter, 2002.

MARINHO, V. M. Depresso de incio tardio. In: FORLENZA, O. Psiquiatria geri-


trica: do diagnstico precoce reabilitao. So Paulo: Atheneu, 2007. 460 p.

MARINHO, V. M.; LAKS, J.; ENGELHARDT, E. Depresso em idosos. In:


TAVARES, A. Compndio de Neuropsiquiatria Geritrica. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2004. 690 p.

MARQUES, L. M. Prevalncia e fatores associados incontinncia urinria


em idosos residentes na comunidade; Ouro Preto, 2001-2003. Dissertao
(Mestrado em Cincias da Reabilitao) Universidade Federal de Minas
Gerais, Belo Horizonte, 2005.

McNICOLL, L.; INOUYE, S. K. Cognitive impairment and dementia. In:


LANDEFELD, C. S. et al. Current geriatric diagnosis & treatment. New
York: Lange Medical Books, 2004. 558 p.2

MORAES, E. M.; MEGALE, R. Z. Avaliao da mobilidade. In: MORAES,


E. N. (Org.). Princpios bsicos de Geriatria e Gerontologia. Belo Horizonte:
Editora Coopmed, 2008. p. 105-13.

MORLEY, JE. Urinary incontinence and the community-dwelling elder:


a practical approach to diagnosis and management for the primary care
geriatrician. Clin Geriatr Med, v. 20, n. 3, p. 427-35, 2004.

NARVAI, P. C.; ANTUNES, J. L. C. Sade bucal: a autopercepo da muti-


lao e das incapacidades. In: LEBRO, M. L.; DUARTE, Y. A. O. (Org.).
SABE - Sade, Bem-Estar e Envelhecimento - o projeto Sabe no municpio
de So Paulo: uma abordagem inicial. Braslia: Organizao Pan-Americana
de Sade, 2003. p. 119-140.
168

NORMAN, M. A.; WHOOLEY, M. E.; LEE, K. Depression & other mental


health issues. In: LANDEFELD, C. S. et al. Current geriatric diagnosis &
treatment. New York: Lange Medical Books, 2004. 558 p.

OMRAN, A. R. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology


of population changes. The Milbank Memorial Fund Quarterlym, v. 49, n.
4, p. 509-38, 1971.

PAIXO JR, C. M.; REICHENHEIM, M. E. Uma reviso sobre instrumentos


de rastreamento de violncia domstica contra o idoso. Cadernos de
Sade Pblica, v. 22, n. 6, p.1137-49, 2006.

PERRACINI, M. R. Preveno e manejo de quedas no idoso. Disponvel em:


<http://pequi.incubadora.fapesp.br/portal/quedas/quedas.pdf>. Acesso em: 23
jun. 2009.

PINTO, V. G. Epidemiologia das doenas bucais no Brasil. In: KRIGER,


L. (Coord). ABOPREV promoo de Sade Bucal. 2 ed. So Paulo: Artes
Mdicas, 1999. p. 27-41

QUEIROZ, Z. P. V.; LEMOS, N. F. D.; RAMOS, L.R. Fatores potencial-


mente associados negligncia domstica entre idosos atendidos em
programa de assistncia domiciliar. Cincia e Sade Coletiva. Disponvel
em: <http://www.abrasco.org.br/cienciaesaudecoletiva/artigos/artigo_int.
php?id_artigo=2513>. Acesso em: 23 jun. 2009.

RAMOS, L. R. et al. Perfil do idoso em rea metropolitana na regio


sudeste do Brasil: resultados de inqurito domiciliar. Revista de Sade
Pblica, v. 27, n. 2, p. 87-94, 1993.

REYES-ORTIZ, C. A.; AL SNIH. S.; MARKIDES, K. S. Falls among elderly persons


in Latin America and the Caribbean and among elderly Mexican-Americans.
Revista Panamericana de Salud Pblica, v. 17, n. 5-6, p. 362-9, 2005.

ROACH, S. Introduo enfermagem gerontolgica. Rio de Janeiro:


Guanabara Koogan, 2003. 351p.
169

RUBENSTEIN, L. Z.; JOSEPHSON, K. R. The epidemiology of falls and


syncope. Clinics in geriatric medicine, v. 18, n. 2, p. 141-58, 2002.

SALDANHA, A. L.; CALDAS, C.P. (Org.). Sade do idoso: a arte de cuidar.


2 ed. Rio de Janeiro: Intercincia, 2004. 399 p.

SINAN. Ficha de notificao.Investigao individual. Violncia domstica,


sexual e/ou outras violncias. Disponvel em: Acesso em: 23 jun. 2009.
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ficha_notificacao_investi-
gacao_sinan_net_2.pdf>

SINK, K. M. Delirium. In: LANDEFELD, C. S. et al. Current geriatric diag-


nosis & Treatment. New York: Lange Medical Books, 2004. 558 p.

SIQUEIRA, A. B.; CORDEIRO, R. C. Imobilidade. In: RAMOS, L. R;


TONIOLO NETO, J. Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP-
Escola Paulista de Medicina - Geriatria e Gerontologia: Editora Manole,
2005. cap. 21, p. 271.

SOARES, P. J. R. Inibidores seletivos da receptao da serotonina. Psychi-


atry on line Brasil, v. 10, n. 10, p. 01-11, out. 2005.

TOMIKO, B. (Org.). Cuidar melhor e evitar a violncia: manual do cuidador


da pessoa idosa. Braslia: Secretaria Especial dos Direitos Humanos.
Subsecretaria de Promoo e Defesa dos Direitos Humanos, 2008. 330p.

TURRA, C. M.; QUEIROZ, B. L. Intergenerational transfers and socioe-


conomic inequality in Brazil: a first look. In: Taller sobre Transformaciones
Demogrficas, Transferncias Intergeneracionales y Proteccion Social en
Amrica Latina, CELADE, Santiago: 2005.
170

Apndice A - Atividade de
recapitulao sobre iatrogenia

Os dois quadros a seguir sumarizam as principais informaes prticas


sobre a iatrogenia medicamentosa associada s modificaes farmaco-
cinticas e farmacodinmicas do envelhecimento (Parte 1) e iatrogenia
associada prescrio (Parte 2). Rena sua equipe. Releia em grupo o
texto correspondente. Na medida em que progredir no texto, v preen-
chendo os espaos vazios.
171

Parte 1: Iatrogenia medicamentosa associada s modificaes farmacocinticas e farma-


codinmicas do envelhecimento
Medicamento Problemas Solues

Cimetidina, ranitidina, omepra- Uso prolongado provoca deficincia No usar desnecessariamente.


zol, pantoprazol, metformina. de vitamina B12. Dosar e se preciso repor vit. B12.
Os mesmos acima +
anticonvulsivantes.
Acumulam-se lentamente no
tecido adiposo de idosos e atingem
Proibido em idosos. H alternativas para
concentraes muito elevadas com
ansiedade e depresso.
o uso dirio. Provocam sedao,
quedas e fraturas.
Ltio, cimetidina, digoxina, Usar doses mais baixas que as habituais
paracetamol, lcool. para adultos.
A perda de peso causa aumento
da frao livre da droga e com-
plicaes como tireotoxicose,
sedao, hemorragias e intoxicao
digitlica.
Antidepressivos tricclicos
(como amitriptilina e nortrip-
Usar doses mais baixas que as habituais
tilina), propranolol, teofilina,
para adultos.
warfarin, paracetamol, salicila-
tos, ibuprofeno e fenitona.
A reduo do ritmo de filtrao
glomerular aumenta o tempo
necessrio para a eliminao renal,
elevando a concentrao da droga.
Anti-inflamatrios no esteroi- Usar com menos frequncia, em doses;
des (ex. diclofenaco, ibuprofe- evitar se RFG baixo. Substituir por
no, nimesulide). paracetamol 750 mg at 4x ao dia.
Provocam hipotenso ortosttica,
aumentando o risco de quedas,
principalmente em idosos mal
hidratados.
No devem ser utilizados
como ansiolticos e provocam
parkinsonismo.
No tm eficcia comprovada
para vertigem e provocam
parkinsonismo*.

*Parkinsonismo: tremor, rigidez, lentificao dos movimentos e instabilidade postural.


Para saber mais confira: Etiology of parkinsonism in a Brazilian movement disorders clinic, na biblio-
teca virtual.
172

Parte 2: Iatrogenia associada prescrio


Medicamento Problemas Solues
Usar outras drogas ou insulina.
Utilizar outros anti-hipertensivos.
Hipotenso, depresso, sedao,
astenia, xerostomia.
Pior que outros antiagregantes
(- eficaz, + neutropenia).
Ao iniciar ou suspender, conferir se
h interao com outras drogas.
Digoxina.
Sempre iniciar com doses baixas.
Utilizar na FA, dor crnica, hiperten-
sos, diabticos e aps IAM.
Espironolactona+IECA ou BRA.
AINE + antiagregante plaquetrio.
Bradicardia excessiva (depresso da
conduo AV).
Taquicardia/angina em paciente
com doena coronariana.
Provoca ou agrava constipao
intestinal.
No associar drogas que provocam
hipotenso ortosttica.
Agravam constipao intestinal.
Senne, cscara sagrada, bisacodil,
Tamarine.
Nifedipina, verapamil, diltiazem,
propranolol, atenolol.
Provocam incontinncia em idosas
que j apresentavam dificuldade
para reter a urina.
Sintomas extrapiramidais (tremor,
rigidez, bradicinesia)
Aliviar dor com fisioterapia e
paracetamol (at 4g por dia).
Amitriptilina, clorfeniramina,
ciclobenzaprima, orfenadrina,
clorpromazina, tioridazina, biperide-
no, cimetidina, paroxetina.
3
Apoio
Apoio

Realizao
Realizao

UFMG