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Tema # 1 (tercer parcial)

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES

El limite es de 20 semanas :

si se rompen < 20 semanas y si el embarazo va adelante = embarazo extraembrionario o extraamniotico


< 20 semanas ( se rompe amnios y corion ) = aborto
21 semanas hasta antes del inicio del trabajo de parto = RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (ruptura de
amnios y corion)

Clasificacin:

Segn la ruptura

Completa
Incopleta

Segn la localizacin:

Alta ( perdida de liq.amniotico intermitente)


Baja( perdida total de liq. amnitico

Segn el tiempo

Prolongada ( 24 72 hrs)
Muy prolongada ( 72 hrs 7 dias)

Signo capital: Hidrorrea ( perdida de liquido amnitico por los genitales)

#cuando inicia el trabajo de parto precoz ( antes de 5 cm de dilatacin) y tardo ( mas de 5 cm de dilatacin).
# en la ecografa el liquidio amnitico disminuido (oligoamnios) < 8 18 se sospecha de ruptura prematura de
membranas.
#las contracciones aumentan cuando hay algo irritando(infecciones)

ETIOLOGIA

MATERNAS:
1. Desproporcion cefalopelvica ( pelvis androide,antropoide y platinoide)
2. Aumento del tono uterino ( contracciones de braxon hicks , alvarez pronunciadas)
3. Infecciones (1ra causa de aborto, parto inmaduro,prematuro y aumento de contraccin)
4. Infecciones cervico vaginales ( Trichomona v.,candida albicans, estaphilococ aerues, e. agalacteae,
clostridium,H.ducreyi, clamidia t.,neisserias, hepatitis B, vih,etc.) estos grmenes producen ELASTASAS Y
COLAGENASAS.
5. Malformaciones uterinas : (utero hipoplasico)
6. Miomas + embarazo
7. Traumaticas (directo e indirecto)
8. Relaciones sexuales
FETALES
1. Presentaciones distosicas (posicin de bregma,frente y cara) aumentan la presin intraamniotica y como no
ingresan a canal de parto hay ruptura de membrana
Presentacin podlica ( entre sus complicaciones : amnionitis, placentitis, sepsis neonatal, procidencia de
miembr, procidiencia de cordon, productos inmaduros)
2. Situacin transversa abandonada
3. Embarazo gemelar ( utero crece = aumento de presin intraabdodminal)
4. Macrosomia fetal

OVULARES
1. Anomalas anatmicas de la placentarias
2. Factores del amnios y corion( segn su elasticidad)
3. Aumento de liq. amnitico( polidramnios = malformacin congenita del producto)
4. Infecciones (sx torch)
5. Placenta previa (la cabeza no encaja )
6. Cesara previas

DIAGNOSTICO

1. HC perinatal de base : edad gestacional ( ver maduracin de pulmones)


2. Laboratorio:
hemograma( GR, GB:neutrfilos a controlar)
protena C reactiva
test de cristalizacin de liquido amnitico
maniobra de valssalva
maniobra de pinar
3. Determinar ph ( <7 = bien ) de liquido amnitico ( si es alcalino liq. amnitico)
4. Papel de nitracina( amarillo normal y se torna azulado)
5. Determinacin de clulas naranja ( solo en >32 semanas)
6. Test de Clemens y lesitina esfingomielina y estriol ( para ver maduracin pulmonar)
7. Ecografia:
- edad gestacional
- Situacin
- Dorso
- Presentacin
- Localizacin placentaria
- Grado de maduracin de la placenta ( 0= 25 semnas 2 = 38 semanas 3 = > 38)
- Ila( ndice de liq. amnitico (8- 18) segn los bolsones

CLINICA

Perdida de liquido amnitico por genitales :


- < 28 semanas = liq. amnitico claro
- 30 semanas = liq. amnitico claro citrino, olor a semen
- 32 semanas = algo de lanugo
- >34 semanas = lanugo, grumos, cassium
- > 36 semanas = lechoso como agua de arroz
Perdida de liq. indoloro
La altura uterina disminuye
El tono uterino esta aumentado

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

- Cistocele
- Orina ( olor a amoniaco)
- Incontinencia
- Flujo genital ( infeccin por parasito,hongo,bacteria o virus)

COMPLICACIONES

- Desprendimiento prematuro de placenta normoincerta

MANEJO:

- Antiguamente se hacia utero inhibicin


- > 36 37 semanas puede iniciar trabajo de parto (porq el cuello estar maduro)
- <28 semanas
1. Internacin
2. Laboratorio
3. Ecografa
4. ATB (penicilina, amoxicicilina, eritromicina)
5. Cesara
6. Maduracin pulmonar( betametasona 12 mg)

28 30
Maduracin
cesaria
30 32
Maduracin
Cesara
32 34
Etc.

Tema #2 (3er parcial)

INDUCCION AL TRABAJO DE PARTO


DETERMINISMO DEL TRABAJO DE PARTO
#solo se puede hacer induccin 8 hrs si no reponde al dia sgt y si sucede lo mismo hacer cesaria

Son los mecanismos, factores, causas por las cuales se inicia trabajo de parto es forma espontnea.

a)teora mecnica:
- utero: distencin
- Hormonal: depende de la madre, producto y placenta.

b)teora de la madurez fetal


Por la parte fetal:

- hipotlamo;
- hipofisis anterior; H.tropas( GH,somatotrofina,ACTH) hacen el juego hormonal con la T3 y T4 (van a alas gland.
Suprarrenales donde hay precursores.., HIDROANDOSTERONA) de la tiroides del bebe
- hipfisis posterior; H.oxitocina y antidiurtica
- formacin de cortisol (formada por la gland. Suprerrenal), estrgenos( estrona, estriol, 17Beta-estradiol) y
progesterona produciendo ambos contracciones uterinas

Utero y placenta: en el tejido cel. Subcutneo( en su grasa) esta el ac. Araquidnico que sintetiza las
prostaglandinas(producen cotrac. Uterinas)

Materna:
- hipotalamo
- hipofisis anterior; H.tropas( GH,somatotrofina,ACTH) hacen el juego hormonal con la T3 y T4 (van a alas gland.
Suprarrenales donde hay precursores.., HIDROANDOSTERONA) de la tiroides del bebe
- hipfisis posterior; H.oxitocina y antidiurtica
- formacin de cortisol (formada por la gland. Suprerrenal), estrgenos( estrona, estriol, 17Beta-estradiol) y
progesterona produciendo ambos contracciones uterinas

En resumen: 3 hormonas producen contracciones uterinas en forma espontanea :


PROSTAGLANDINAS,OXITOCINA,ESTROGENOS.

#En qu consiste el reflejo de Ferguson? 1) masaje del fondo uterino 2) cuello uterino(tacto)

La presin de la cabeza del feto sobre la parte baja del tero


(zona en rojo), adems de producir un fenmeno
de distensin o estiramiento -causante del dolor-,
desencadena un reflejo (1) dirigido a ciertas estructuras del
cerebro (hipotlamo-hipfisis). Y, como respuesta,
se estimula la produccin de oxitocina (2), hormona
responsable de la contraccin uterina.

En la contraccin uterina se genera una fuerza (FU) que


empuja al feto hacia abajo. Y, esta fuerza impulsora,
transmitida por el feto (FF) incrementa la distensin (y la
COMO DESPERTARE EL TRABAJO DE PARTO produccin de oxitocina),
DE FORMA cerrndose, de esta manera, un
ARTIFICIAL?
En casos como: utero cansado(no haycrculo.
suf. Cantidad de hormonas) o alteracin materna a nivel de hipotlamo hipofisis.
INDUCCION AL TRABAJO DE PARTO .- despertar o iniciar el trabajo de parto en forma artificial(no hay trabajo de
parto).INICIAMOS: Al reflejo de Ferguson se debe que la dilatacin sea un
procesoyaacelerado.
Conduccion al parto: es la optimizar cuando existe trabajo de parto, solo mejoramos e inducimos.colocamos
PROSTAGLANDINAS,OXITOCINA,ESTROGENOS.( o buscar dosis respuestasdependiendo de cada px)

FRECUENCIA : de 2 a 3 o >3 (4- 5)


INTENSIDAD: 35 a 75
DURACION: 35 a 50 - 75
TONO: 5 -10 a 15
RITMO
AMPLITUD
DOLOR
#fases de la dinmica uterina: si hay DU buena (que es el fenmeno activo mas importante) habr los fenomenos
pasivos.
1) fase de latencia: dura de 4-6 horas (1 a 2 contracciones en 10 minutos)
2) desaceleracin precoz
3) desaceleracin tarda

#Fenomenos pasivos: son 6


1. Itsmo se convierte en segmento
2. formacionde la bolsa de las aguas
3. modificacin cervicales(primigesta : 1ro borramiento y luego dilatacin y multigesta: ambos al mismo time)
4. eliminacin del tapon mucoso o limos
5. fenmenos plsticos del producto ( se forma el caput sucedanio o el cefalohematoma )
6. ampliacin del canal del parto.

#CONDICIONES PARA LA INDUCCION:


1. evaluar la edad gestacional
2. producto casi al termino 38 42 semanas
a. (no inducir menor a <20 = aborto o <27 =parto inmaduro)
3. peso adecuado a edad gestacional
4. no debe existir desproporcion cefalo plvica
5. producto en buenas condiciones (lat. cardiacos y movimientos)
6. cantidad de liq. amnitico adecuado 8 18
7. ndice de maduracin cervical > 6 bichot
8. no debe haber circular de cordon
9. explicacin a madre o familia del procedimiento a realizar
10. toda induccin se debe iniciar a las 8:00 am en ayunas( porque si se nos complica estar todo el personal) tb
colocar enema para coadyuvar al trabajo de parto.
11. Induccin controlada permanente
12. Cuello maduro :BISHOP
El test de de Bishop, tambin conocido como ndice de Bishop, es un puntuacin que valora el cuello uterino en el
trabajo de parto y ayuda a predecir si ser requerida induccin del parto.
La puntuacin total se logra mediante la evaluacin de los siguientes cinco componentes en el examen vaginal:

Dilatacin cervical
Borramiento cervical
Consistencia cervical
Posicin cervical
Encajamiento fetal

3
0 1 2

Dilatacin 0 1-2 cm 3-4 cm >5 cm

Borramiento(acortamiento) 0-30% 40-50% 60-70% 80-100%

Consistencia Dura media Blanda


Posterior(cuello
Posicin inmaduro,puede no resp. A Media Anterior
induccin)
2. plano
Encajamiento Libre Insinuado 1.erplano
Una puntuacin de 6 o menos sugiere que el trabajo es poco probable que empezar sin induccin. Una puntuacin
de 9 o ms indica que el trabajo de parto probablemente comenzar de forma espontnea.6
La puntuacin de un Bishop baja indica que la induccin es poco probable que tenga xito.7 Algunas fuentes
indican que slo una puntuacin de 8 o mayor es fiable de prediccin de una induccin exitosa.
13. No desproporcion cefalo plvica
14. Tiempo de induccin: 8 hrs como mximo No cicatrices
15. Que el feto sea termino
#INDICACIONES PARA LA INDUCCION
Medicas:
1. Ruptura prematura de membranas( solo si es >38 semanas si se puede)porque ya podemos exncontrar
receptores para estrgenos y oxitocina en el cuello uterino.
2. Todo feto muerto o retenido( el bebe lanza H. prostaciclinas que puede llevar a embolia de liquido amnitico o
cuagulacion intradiseminada)
3. Muerte habitual del producto(puede ser TORCH)
4. Todo px con malformacin congnita( anencefalia)
5. Embarazo prolongado >42semanas(biolgicamente prolongado(es controlado) y cronolgicamente prolongado(
error=bebe posmaduro)
6. Embarazo + DBTS
7. Embarazo + Cardiopatia
8. Embarazo + Nefropatia
9. Pre-eclampsia( importante tomas signos vitales)

Electivas ( no indicaciones mdicas):


1. Por factor tiempo

De tipo social:
1. Gran multpara
2. Domicilio alejado
3. Falta de transporte

Familiares:
1. Problemas de trabajo
2. Hijos abandonados
3. Viajes

Monitoreo fetal: valoramos:


- Lat.cardiacos fetales(120-(140)-160) >150 ya es sufrimiento fetal
- Movimientos fetales
- Ascensos o descensos
- Dinmica uterina
METODOS DE INDUCCION
a) Directos: actan directamente sobre el utero, cuello y anexos(antiguamente met. Abortivos)
- Mtodo de krause; La sonda de Krause es una sonda semirrgida o rectal, que se coloca a travs del cuello
entre la pared uterina y las membranas ovulares, decolando stos. El taponamiento vaginal evita la salida de
la sonda. Se complementa con soluciones pesadas de oxitocina endovenosa, administradas gota a gota.
- Mtodo las Laminarias
- Dilatacin cervical
- Empleo bujas de jaeguer
- Despegamiento de membranas
- Cloruro de sodio o dextrosa hipertnica ( aumentamos la cantidad de liq.amniotico)
- Ruptura prematura de membranas
b) Indirectos : utilizacin de medicamentos.
- Estrgenos: (17- beta estradiol) producen contraccin uterina, sobre receptores alfa. Viene en un frasco
de 20 ml/500mgr llamado eutocol.

*Tambin hay crema de estrgenos conjugados vaginal 20 grs.


#como procedemos?: 12 24 hrs antes colocamos una via con dextrosa al 5% /500 ml + 1 frasco de eutocol (20
gotas por minuto) que accin tendremos? # los estrgenos sirven para senciblizar los receptores a la oxitocina
- Oxitocina (pitocin=natural Amp. 5 10 UI; cintocinton=artificial) se produce en la hipof. Posterior en el
nucleo supraoptico paraventricular . produce contraccin uterina y relajacin uterina(osea actua sobre
receptores alfa y beta). Es la primera que se usa para conducir al trabajo de parto.
Cuanto es la oxitocina en la mujer: 3 5 miliUI en su sangre
#como procedemos? Colocamos el dia 8:00 am una via con dextrosa(facilita la accin del med.) al 5%/500 ml +
oxitocina 1 amp 5miliUI ( 8 gotas por mint.= 4 miliUi de oxitocina;10 gotas por mint. = 5 miliUi) ese es el goteo de
inicio , durante 2 3 hrs como mximo y buscamos la dosis respuesta) luego aumentamos (con 8 de coagula)
entonces 12 gotas c/media hora aumentamos hasta un mximo de 16 20 gotas si no hay respuesta en 8hrs
descansamos al px para el dia sgt.
Pero en caso de que inicie pasada las 6 hrs esta en trabajo de parto debemos controlar la :
Dinmica uterina
Latidos cardiacos fetales
Tacto vaginal
En caso de que exista polisitolia ;retiramos el goteo (dinmica corregida)
Prostaglandinas; se produce en el tej. Celular subcutneo(del musculo del utero) a partir del ac.
Araquidnico y Ac. Prostanoico. Hay las sgts prostaglandinas:
E1
E2 (misoprostol;citotec 200 mcrogrs)
E1ALFA
F2ALFA(prepidil)
Complicaciones: hiperdinamia, polisistolia, ruptura uterina, ovito fetal, ovito materno.
- Ergometrina 1 c/12hrs
EMBARAZO MULTIPLE
Causas de embarazo multiple:
- La herencia
- La edad
- Tx de festilizacion
Otras noxas:
1. Raza : la raza NEGRA mas frtil (mestrua 2 veces x mes)
La raza BLANCA y La raza AMARILLA
2. Factores ambientales : climas tropicales( mujeres desarrollan mas rpido
3. Temperatura: calidos
4. Nutricin: desnutridos y obesos.
5. Multiparidad: mientras mas hijos mas predispocision a emb. Multiple.
6. Mtodos anticonceptivos :
(depo-provera) esta es cada mes y c/3meses. No es aconsejable ya que frena el periodo: amenorrea )(no
habr olvulacion) . llega un momento en que su efecto pasa y el ovario se descompensa sacando 2 ovulos.
; te de cobre
Pldoras anticonceptivas; Pldora del dia despues.
#cuando la mujer sufre algn grado de hipoxia o temperatura se divide el huevo.
HELLING dice: 1 emb. Gemelar = 1:80 partos
2 emb. Trillizos = 1:80(al 2) partos
En EMBARAZO GEMELAR : existen 2 condiciones :
a) De origen onocigotico: en este existe 1 solo huevo que en los 13 primeros das sufre una divisin por esos
factores. Tb puede ser un esperma de 2 cabezas
1 ovulo y 1 espermatozide
15 % frecuencia
Etiologa : desconocida.hipoxia,hipertermia,carct.amb. y de nutricion.
*Gemelos idnticos, llamados tb los FABRICIOS se clasificaran segn el momento de la divisin:
o 1 dia : fase de 2 blastomeros
o 2 7 dias : fase de blastocisto Hasta el momento todo esta bien
o 7 13 dias : gstrula

*tienen: 1 placenta ; 1 bolsa ; 2 cordones umbilicales.


*otros: 1 placenta ; 2 bolsas ; 2 cordones
*si la divisin ocurre >13 dias nacen ciameses ( toracovagos,etc.)
b) De origen Bicigotico.- llamados tb gemelos FRATERNOS, MELLIZOS
2 ovulos diferentes; 2 espermas diferentes
85 % de frecuencia
Etiologa: raza,edad materna , met. Anticoncep.

CLASIFICACION SEGN EL MOMENTO DE EVOLUCION:


1) Folculo de graff que contiene 2 Ovulos:se denomina si se embaraza:
- Impregnacion simple;
ruptura simultanea de 2 foliculos de graff
ruptura de 1 foliculo de graff que tiene 2 ovulos
cuando la fecundacin ocurre en el mismo coito

2) Folculo de graff en 1 distintos ovarios:


- Super impregnacin; ruptura de 2 foliculos de graff en distintos momentos (coitos) pudiendo ser del 6- 12 dias o
16 20.
- Super fecundacin , ocurre en el mismo ciclo ovular (ovulo en 2 dias distintos del mismo mes).
- Super felacin (ocurre en distintos ciclos ovulares).

CLINICA:
sintomatologia simpatica exacerbada (nauseas y vomitos terribles) por elevada HCG pensamos en :
mola hidatiforme
emb. multiple
en ecografa:
- aumento de la altura uterina (8 sem:8cm) anormal 12sem:16cm (no hay relacin)
- aumento de la curva ponderal

DIAGNOSTICO
*Historia clinica *Laboratorio *Ecografa
peso Hto(disminuido) Diferencia en la altura uterina
Altura uterina Hemoglobina (dism) Placenta
Gr(dism) Cordon umbilical
Gb (normales) Arteria cerebral media

COMPLICACIONES:

1.- Fetales: restriccin de crecimiento intrauterino); Prematures <2.500 kgr


2.- Maternas: placenta(anemia) ;toxemia;diabetes gestacional;atona uterina;problemas de placenta;atona uterina;
problemas de placenta.
3.- Ovulares: ruptura prematura de membranas y polidramnios.

TRATAMIENTO:
1.- via del parto( si los dos estn en posicin ceflica o si 1 es ceflico y otro podlico pero depende)

Diabetes mas embarazo


Altos riesgo obsttrico son principalmente :
o HTA + EMBARAZO
o DIABETES + EMBARAZO
o MADRE RH(-) + EMBARAZO
DIABETES: es el aumento de azcar en la sangre siendo superior a 70 110 mg/dl(glucima basal); 140 mg/dl (glicemia
pospandrial) y hemoglobina glicosilada 6.5
*existen 2 tipos de DBT:
- DBT tipo 1 (grave) ausencia total de insulina.sera insulinodependiente.la dosis que usa por el embarazo aumentara la
dosis
- DBT tipo 2 : existe insulina baja o el cuerpo no responde a esta
+ actualmente usan metformina de 500- 800 mg

#en el embarazo puede haber hipoglicemia(le baja la presin, tiene mareos) por aumento de estrgenos y progesterona,
quiz testosterona que aumentaran el metabolismo de las protenas,etc.

#luego aparecer hiperglicemia por aumento de estrgenos y progesterona asi como la aparicion de
HG,prolactina,H.lactogenoplacentario.crearan todas resistencia a la insulina.

CLASIFICACION DE BDT + EMBARAZO(1974 POR PRISCILA)

A1: el dx se realiza a cualquier edad de la madre y el tx es dieta 70 - 110 mg/dl


A2: el dx a cualquier edad y el tx con insulina o metformina(no se usa glibenclamida por provocar crisis de hipoglicemia)
B: dx >20 aos del px y duracin de la dbt de 10 19 aos ;tx no insulina(dbt tipo 2 : dieta y metfomina)
C: 10 19 aos px y duracin de 10 19 aos (emb+adolecencia)
D: <10 aos y duracin de >20 aos (dbt tipo 1 : coprometida ya la retina)
F: cualquier edad con dao renal
R: cualquier edad con problemas de retina muy avanzados
FR: renal y retina
T: px candidata a transplante renal
Otra clasificacin:
<40 kgr = soporta grandes cantidades de hiperglicemia(estn tranquilos con 500 de glicemia, flaquitos)
>40 kgr = directamente entra en coma (acidosis y alcalosis, cetoacidosis)

COMPLICACIONES DE DBT + EMB:


1.- malformaciones congnitas en el producto (cardiopatas)
2.- sndrome de regresin caudal(nios sirena)
3.- alteracin en el tubo neural (anencefalia)
4.- abortos
5.- partos inmaduros y prematuros(porque la dbt se acompaa con polidramnios)
6.- feto muerto retenido
7.- ovito materno(porque se puede complicar con toxemia)
8.- propensa a infecciones

En DBT adquirida las complicaciones:


1. sobrepeso y obesidad
2. Colecistitis crnica y pancratitis
3. Consumo de alcohol
4. Consumo de tabaco
5. Alimentacion rica en CH( lo normal CH= 30 % lpidos=30% protenas=40%)

COMO LLEGAMOS AL DX ?:
El a, b, c son lo que vemos y cuando ya la px es diabtica : d, f, r, fr.
Cuando usamos lasix y amlodipina(manejo por internistea) : descompensamos la HTA
Solo dar nifedipino, alfametil dopa,enalapril (manejo por obstetro)

1.- historia clnica


Signos subjetivos
Tiene 1 de las 3 (P) o todas

2.- laboratorio
Glicemia basal (70-110)
Ugo
Factor RH
Grupo sanguinio
Hemograma
Plaquetas
#cuantos controles de glicemia se debe hacer en un embarazo?.: 3 controles 1inicio,2mitad, 3antes del parto o cesara .
Si es diabtica hacer cada semana.
En glicemia postpandrial: El test de OSullivan es una prueba que se realiza alrededor de la semana
24 y 28 de gestacin a todas las embarazadas, consiste en un primer anlisis de glucosa en sangre,
tras lo cual la paciente bebe una disolucin de 50 gramos de glucosa en agua. Pasada una hora, se realiza
otro anlisis de glucosa en sangre y se compara el resultado con el primero.

Un resultado superior a 140 mg/dL indica una situacin anormal, que requiere realizar una prueba de curva
de glucosa.

Un resultado superior a 200 mg/dL es un indicio claro de diabetes gestacional, que ser confirmado por la
prueba de la curva de glucosa.
#podemos usar tb el glucmetro y tomar como normal hasta 120 130 mg/dl de glucosa pero si es mayor a es medicar
al px

Via para el parto: depende el producto macro o icrosomico pero dia antes suspender la insulina y metformina.
Como prevenir:
Dieta
Ejercicios fsicos
Controles(pa, peso, glicemia,hemoglobina glicosilada)