1

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Chori Marida

NIM : 2014.C.06a.0589

Tanggal & Jam Pengkajian : 17 - Januari -2017 / Pukul 07 : 05 WIB

Sumber : Klien, Keluarga Klien, Catatan Keperawatan, dan

Perawat.

Ruang Atau Bangsal : H ( Nusa Indah)

3.1 Pengumpulan Data

Berdasarkan pengkajian yang dilakukan oleh penulis hari Selasa 17 Januari

2017 pukul 07 : 05 WIB bertempat diruang H4 ( Nusa Indah ) RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya, dengan teknik anamesa ( wawancara ), observasi,
pemeriksaan fisik dan data dari buku keperawatan klien didapatkan data data
sebagai berikut :

3.1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn.S

Umur : 58 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

22
 2

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Jl. Pinus Persada

TGL MRS : 16 Januari 2017

Diagnosa Medis : Afasia + monoperese superior dextra ec SH (Stroke

Hemoragik)

3.1.2 Riwayat Kesehatan

3.1.2.1 Keluhan Utama

Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat berbicara dan tubuh bagian
atas sebelah kanan klien tidak dapat di gerakan

3.1.2.2 Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada tanggal 16 Januari 2017 pukul 17.05 klien datang ke RSUD dr Doris
Sylvanus dengan keluhan tubuh bagian atas sebelah kanan tidak bisa di gerakan
serta klien tidak dapat berbicara.keluarga klien mengatakan awal terjadinya yaitu
pada saat klien jatuh di kamar mandi,setelah kejadian tersebut klien langsung di
bawa ke IGD di IGD klien mendapatkan terapi infus Nacl 0.9%, 20 Tpm, injeksi
citicolin, injeksi mecobalamin, injeksi sohobion (NB 500) 1 amp. Kemudia klien
di anjurkan untuk rawat inap di ruang Nusa Indah untuk mendapatkan terapi
lanjutan.

3.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya

Keluarga Klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi

dan keluarga klien juga mengatakan klien tidaka pernah ada riwayat operasi

3.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga Klien mengatakan tidak ada dalam keluarga memiliki penyakit

menular maupun penyakit keturunan dan keluarga klien juga mengatakan tidak
ada keluarga yang mengidap penyakit yang di derita klien
 3

3.1.3 Genogram

keterangan :

= Lakilaki = Meninggal

= Perempuan = Tinggal Serumah

= Klien = Garis Keturunan

3.1.4 Pemeriksaan Fisik

3.1.4.1 Keadaan Umum

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Tn.S pada tanggal 17

Januari 2017 di dapatkan hasil kesadaran klien klien tampak lemah klien dan
gelisah, terpasang infus Nacl 0,9 % ditangan sebelah kiri.

3.1.4.2 Status Mental

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Tn.S pada tanggal 17

Januari 2017 di dapatkan hasil suhu 36,2 C, nadi 95 kali / menit, pernapasan 21
kali / menit, tekanan darah 150/110 mmHg. Tingkat kesadaran compos menthis,
ekspresi wajah tampak lemah, bentuk badan ideal, cara berbaring atau bergerak
supinasi dan gerak terbatas, tidak bisa berbicara, suasana hati tampak gelisah, dan
penampilan tampak rapi. Fungsi kognitif baik / normal ( klien sadar jelang pagi
 4

,siang malam, sadar dengan keluarga,dokter dan perawat, dan klien sadar sedang
berada di rumah sakit) insight baik, dan mekanisme pertahanan diri adaptif.

3.1.4.3 Pernapasan ( Breathing )

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Tn.S pada tanggal 17

Januari 2017 di dapatkan hasil bentuk dada simetris, tidak ada kebiasaan
merokok, tidak ada batuk, tipe pernapasan klien dada dan perut, irama pernapasan
teratur, suara pernapasan vesikuler, dan tidak ada suara nafas tambahan.

3.1.4.4 Cardiovasculer ( Bleeding )

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Ny.S pada tanggal 17

Oktober 2016 di dapatkan hasil klien tampak pucat, capillary refill < 2detik, suara
jantung normal.

3.1.4.5 Persyarafan ( Brain )

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Ny.S pada tanggal 17

Januari 2017 di dapatkan hasil nilai GCS 15, E4V5M6, tingkat kesadaran klien
compos menthis, pupil isokor, refleks cahaya mata kanan dan kiri positif. Klien
tamak gelisah. Pada uji syaraf kranial didapatkan hasil :

Nervus Kranial I : normal, klien dapat membedakan bau minyak kayu

putih.
Nervus Kranial II : normal , klien dapat melihat dengan baik tanpa
kacamata.
Nervus Kranial III : normal, pupil dapat bereaksi terhadap cahaya.
Nervus Kranial IV : normal, klien dapat menggerakan bola mata ke
atas dan ke bawah.
Nervus Kranial V : normal, klien dapat merasa nyeri.
Nervus Kranial VI : normal, klien dapat menggerakan bola mata
kesamping.
Nervus Kranial VII : normal, klien dapat tersenyum.
Nervus Kranial VIII : normal, klien dapat mendengar suara.
 5

Nervus Kranial IX : tidak normal, klien tidak dapat menggerakan lidah

dengan baik.
Nervus Kranial X : posisi lidah klien tidak normal cenderung
mengarah kesebelah kanan.
Nervus Kranial XI : normal, kepala dan bahu klien dapat digerakkan
dengan baik.
Nervus Kranial XII : tidak normal, klien tidak dapat berbicara dengan
baik.

pada uji koordinasi didapatkan hasil ekstermitas atas , jari ke jari positif, jari
kehidung negatif. Pada ekstermitas bawah tumit ke jempol kaki positif. Refleks
bisep positif, babinski negatif.

Masalah keperawatan: Gangguan Komunikasi Verbal

3.1.4. 6 Eliminasi Urine ( Bladder )

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Ny.S pada tanggal 17

Januari 2017 di dapatkan hasil produksi urine 300 ml, frekuensi sebanyak 3 kali
sehari, warna kuning, bau khas amoniak. Tidak ada masalah keperawatan.

3.1.4.7 Eliminasi Alvi ( Bowel )

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Ny.S pada tanggal 17

Januari 2017 di dapatkan hasil keadaan bibir klien tampak lembab. Gigi klien
lengkap dan tidak ada perdarahan. Keadaan gusi normal tidak ada perdarahan,
lidah klien normal tidak ada lesi, mukosa kering, tonsil normal tidak ada
peradangan. Frekuensi buang air besar (BAB) klien 1 kali sehari, warna kuning
dengan konsistensi lunak, bising usus ada , nyeri tekan tidak ada , benjolan tidak
ada .Tidak ada masalah keperawatan

3.1.4.8 Tulang Otot Integumen ( Bone )

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Ny.S pada tanggal 17

Januari 2017 di dapatkan hasil kemampuan pergerakkan sendi klien terbatas,
parese ada di bagian ekstermitas atas sebelah kanan, ukuran otot simetris, kedaan
 6

tulang belakang klien normal. Pada uji kekuatan otot didapatkan hasil ekstermitas
atas 1/5, ekstermitas bawah 5/5 , tidak ada peradangan tidak ada patah tulang dan
tidak ada perlukaan.

Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik

3.1.4.9 Kulit Kulit Rambut

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Tn.S pada tanggal 17

Januari 2017 di dapatkan hasil tidak ada riwayat alergi obat, makanan,kosmetik
dan lainnya. Suhu kulit hangat, warna kulit klien normal, turgor kulit baik, tekstur
halus, dan tidak ada lesi. Tekstur rambut halus, distribusi rambut merata. Bentuk
kuku klien simteris.

3.1.4.10 Sistem Pengindraan

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Tn.S pada tanggal 17

Januari 2017 di dapatkan hasil fungsi penglihatan klien normal, gerakan bola mata
klien bergerak normal, sclera klien putih, konjungtiva merah muda, dan kornea
klien tampak bening. Fungsi pendengaran klien baik. Bentuk hidung klien simetris
tidak ada masalah keperawatan.

3.1.4.11 Leher dan Kelenjar Limfe

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Tn.S pada tanggal 17

Januari 2017 di dapatkan hasil tidak ada massa,kelenjar limfe tidak teraba,
kelenjar tyroid tidak teraba, dan mobilitas leher klien bebas.

3.1.4.12 Sistem Reproduksi

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Tn.S pada tanggal 17

Januari 2017 di dapatkan hasil tidak ada kemerahan, tidak ada gatal gatal, tidak
ada perdarahan maupun hernia.
 7

3.1.5 Pola Fungsi Kesehatan

3.1.5.1 Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit

Keluarga klien mengatakan mengatakan menginginkan klien cepat

sembuh dan pulih seperti kondisi semula sebelum sakit

3.1.5.2 Nutrisi Metabolisme

Frekuensi makan sebelum sakit 3 kali sehari, porsi makan 1 piring sekali
makan, jenis makanan nasi, sayur dan ikan. Jenis minuman air putih sebanyak
2500 cc, kebiasaan makan pagi siang dan malam. Setelah sakit frekuensi makan 2
kali sehari jenis makanan nasi, sayur, dan daging. Jenis minuman yang diminum
air putih sebanyak 1500cc per 24 jam ,porsi makan piring kebiasaan makan
pagi siang dan malam, nafsu makan cukup baik.

3.1.5.3 Pola Istirahat dan Tidur

Pola istirahat dan tidur klien sebelum sakit pada siang hari 1 2 jam dan
pada malam hari 7 8 jam. Setelah sakit pola istirahat dan tidur klien pada siang
hari 1 2 jam dan pada malam hari 7 9 jam dari jam 20.00 05.00 WIB.

3.1.5.4 Kognitif

Klien mengerti dan memahami penyakit yang dideritanya setalah

mendapatkan informasi dari dokter. Tidak masalah keperawatan.

3.1.5.5 Konsep Diri

Tidak dikaji karena klien tidak bisa berbicara.

3.1.5.6 Aktivitas Sehari Hari

Aktifitas klien Setelah sakit klien hanya dapat berbaring ditempat tidur.
Klien tidak dapat bangun sendiri dari posisi berbaring ke duduk, atau dari posisi
duduk ke berdiri. Masalah keperawatan gangguan imobiltas fisik.
 8

3.1.5.7 Koping Toleransi Terhadap Stress

Jika ada masalah klien selalu menceritakan kepada istrinya. Tidak ada
masalah keperawatan

3.1.5.8 Nilai Pola Keyakinan

Keluarga Klien mengatakan Selama dirumah sakit tidak ada tindakkan

medis yang bertentangan dengan keyakinannya dan keluarganya . Tidak ada
masalah keperawatan.

3.1.6 sosial Spiritual

Klien dapat bekerja sama dan sangat kooperatif. Bahasa klien sehari hari
bahasa jawa dan bahasa indonesia. Hubungan dengan keluarga terlihat harmonis.
Hubungan dengan teman atau petugas kesehatan atau orang lain baik, kooperatif
dan dapat bekerja sama. Orang yang paling berarti bagin klien adalah keluarga.
Ketika waktun luang klien selalu berkumpul dengan keluarganya dirumah.
Sebelum sakit kegiatan beribadah klien sholat 5 waktu, setelah sakit klien hanya
dapat berdoa di tempat tidur.

3.1.7 Data Penunjang

Tabel 3.1 Data Penunjang Laboratorium Tanggal 16 Januari 2017

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. WBC 6,47 x 10 3 / uL 4.00 10.00

2. RBC 4,78 x 10 6 / uL 3.50 5.50

3. HGB 13.7 g / dl 11.0 16.0

4. PLT 194 x 10 3 / uL 150 400

Tabel 3.2 Data Penunjang Laboratorium Kimia Klinik Pada Tanggal 17

Januari 2017.

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

 9

1. Glukosa Sewaktu 137 mg / dl < 200

2. Ureum 21 mg / dl 21 53

3. Creatinin 0,85 mg / dl 0,17 1,5

4. Asam Urat 5.0 mg / dl L : 4,0 7,0

P: 2,4 5,7

5. Kolesterol Total 195 mg / dl < 200

6. Trigliserida 127 mg / dl < 165

3.1.8 Penatalaksanaan Medis

Tabel 3. 5 Penatalaksanaan Medis Pada Tanggal 17 Januari 2017

No Nama Obat Dosis Indikasi

1. Infus Nacl 20 Tpm . Nacl berfungsi untuk mengganti

0,9% + 1 fls cairan dan elektrolit yang hilang di
KCL intravaskuler, menjaga cairan
ekstraseluler dan elektrolit serta
membuat peningkatan pada metabolik
nitrogen berupa ureum dan kreatinin
pada penyakit ginjal akut.
KCl sebagai penyuplai kalium, 8 meq /
L kalium pada klien sehingga
meminimlkan hipokalemia.
2. citicoline 2x 1 Diindikasikan bagi klienyang
amp mengalami kehilangan kesadaran
,kerusakan otak akibat trauma
kepala,atau serebral infrak.
3. mecobalamin 500 mg Vitamin B12 untuk penderita
 10

x 1 amp kekurangan vit B12, neuropati perifer,

dan anemia.
4. Sohobion ( NB 1 amp Sebagai pencegahan dan pengobatan
5000 ) penyakit karena kekurangan vitamin
B12, B6, B2, seperti biri biri ,neuritis
perifer, dan neuralgia.

Tabel 3.6 Penatalaksaan Medis Pada Tanggal 17 Oktober 2106

No. Nama Obat Dosis Indikasi

1. Infus Nacl 20 Tpm Nacl berfungsi untuk mengganti cairan

0,9% dan elektrolit yang hilang di
intravaskuler, menjaga cairan
ekstraseluler dan elektrolit serta
membuat peningkatan pada metabolik
nitrogen berupa ureum dan kreatinin
pada penyakit ginjal akut.
KCl sebagai penyuplai kalium, 8 meq /
L kalium pada klien sehingga
meminimlkan hipokalemia
2. Mecobelamin 500 mg Vitamin B12 untuk penderita
x 1 amp kekurangan vit B12, neuropati perifer,
dan anemia.
3. Sohobion ( NB 1 amp Sebagai pencegahan dan pengobatan
5000 ) penyakit karena kekurangan vitamin
B12, B6, B2, seperti biri biri ,neuritis
perifer, dan neuralgia.
 11

Analisis Data

Tabel 3.6 Analisa Data Dari Hasil Pengkajian Pada Ny. S Di Ruang H (Nusa
Indah) RSUD Dr Doris Sylvanus Palangka Raya

NO DATA SUBJEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBJEKTIF PENYEBAB

1. Data subjektif : Hipertensi Gangguan

Mobilitas
- Keluarga klien
Fisik
mengatakan bagian
Pembuluh darah
lengan kanan tidak
cerebral pecah
dapat di gerakan
Data Objektif :

- Klien tampak lemah Hematoma cerebral

- Klien tidak dapat
menggerakan lengan
sebelah kanannya. Perdarahan sub
- Tonus Otot menurun arakhoid(PSA)
- Kekuatan Otot :
ekstermitas atas 1/5 .
Ekstermitas bawah 5/5 Pecahnya aneurisma
- Tanda-tanda vital
Suhu : 36,2 c
RR : 21x/menit TIK
Nadi: 95x/menit
TD : 150/110 mmHg
- Data Penunjang: Vasospasme

CT scan Cranium pembuluhdarah

Infrak hemorogik di cerebral

cereblum lobus dextra

 12

Disfungsi otak lokal

Hemiparesis/
Hemiplegia

Kelumpuhan
sebagian bagian
tubuh.

2. Data Subjektif : Hematoma cerebral Gangguan

Komunikasi
- Keluarga klien
Verbal
mengatakan klien tidak Perdarahan sub
dapat berbicara arkhnoid
Data Objektif:

- Klien tidak mampu

bicara (afasia) TIK
- Klien tampak kesulitan
mengungkapkan isi
pikiran secara verbal
Vasospasme
pembuluh darah
cerebral

Disfungsi otak lokal

 13

Kerusakan fungsi N
VII dan N XII

Afasia

Gangguan Fungsi
bicara
 14

Tabel 3.7 Prioritas Masalah Dari Hasil Pengkajian Pada Ny. S Di Ruang H
(Nusa Indah) RSUD Dr Doris Sylvanus Palangka Raya.

PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neiromuskular

di tandai dengan ketidakmampuan bergerak pada bagian lengan sebelah
kanan( Monoparase superior dextra) Kekuatan otot ekstermitas atas 1/5
ekstermitas bawah 5/5
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular di tandai dengan klien tidak dapat berbicara (afasia).
15