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16 Les Anti-hypertenseurs

1 Lhypertension
Elle concerne 10 15% de la population franaise, lHTA est un facteur de risque pour les AVC et
linsuffisance cardiaque.

Elle est caractrise par une augmentation des rsistances priphriques totales entrainant une
lvation de la pression artrielle systmique.

La tension artrielle normale est infrieure : 140 ( PAS ) / 90 ( PAD ) mmHg

LHTA est un facteur de risque pour les AVC et linsuffisance cardiaque. Il y a plusieurs stades
dhypertension :

Grade 1 : 150-159/90-99 cest une


Note : chez les vieux lHTA systolique est un facteur de risque HTA lgre
important.
Grade 2 : 160-179/100-109 cest
une HTA modre

Note : la tension artrielle peu varier selon les individus : Grade 3 : au del de 180/110.

chez les vieux la PAS est en gnrale plus leve,


la PA est en gnrale moindre chez les femmes enceintes, et on
aura des variations importantes tout au long de la journe chez les jeunes.

Type dhypertension :
Il y a deux types dHTA :

LHTA essentielle
et lHTA secondaire.

HTA essentielle ( 95% des cas ) : quand aucune cause spcifique ne peut tre mise en
vidence et reprsente 95% des HTA.

On pose de diagnostic dHTA essentielle une fois que lon a liminer toutes les causes DHTA
secondaire.

Diffrentes hypothse sont possibles :

Cardiogniques : chez les jeunes ( augmentation du dbit pour viter lhypoperfusion )


Neurognique : hyperactivit des imidazolines au niveau du SNC
Rnale : atteinte du SRAA, augmentation de lexcrtion de Na et dfaut de Facteur
Natriurtique.
Endothlium vasculaire : qui rgule le tonus vasculaire
Rceptivit des organes cibles
Rsistance linsuline : chez les obses ++

Pharmaetudes

LHTA secondaire peut tre lie plusieurs facteurs ( 5% des cas ) :

HTA iatrognes : corticodes, AINS, vasoconstricteurs drivs de lphdrine et de lergot de


seigle, contraceptifs oraux, ciclosporine, triptans.

HTA nutritionnelle : rglisse et consommation excessive de sel.

Malformation vasculaire : stnose, pathologie des artres rnales, maladies


parenchymateuses.

Maladies surrnaliennes : gluco & minralocorticoides ( Adr = pro-hypertensif ),


Phochromocytome, Hyperaldostronisme, Cushing

Hyperthyroidie

2 rgulation physiologique de lHTA


Par la rgulation hmodynamique : la pression artrielle va dpendre du dbit
cardiaque et des rsistance priphriques totales.

Par le systme nerveux autonome ( SNA ) : laugmentation de la pression artrielle


peut tre provoque par une hypertonie sympathique via augmentation de rythme et du dbit
cardiaque. La stimulation du sympathique augmente aussi la production de rnine.

Par le systme rnine-angiotensine-Aldostrone ( SRAA ) : dans de nombreux cas


dhypertension, le mcanisme de rtrocontrle de la production dangiotensine 2 peut savrer
inoprant : on a donc une hyperproduction dangiotensine 2 qui entraine un hyperaldostronisme et
une rtention hydrosode ainsique quune augmentation de la vasoconstriction.

Facteurs humoraux : le facteur natriurtique atrial a un puissant effet diurtique et


natriurtique par vasodilatation.

Facteurs de risques associs lHTA :

tabac, dyslipidmie ( athrosclrose ), obsit et diabte de type 2.


Age > 45 ans pour les hommes et >55 ans pour les femmes.
S&dentarit, obsit abdominale
Rgime alimentaire base de graisse, sel et alcool
ATCD familiaux
Atteinte dun organe cible : rein ( insuffisance rnale ), curs & vaisseaux ( insuffisance
cradiaque ), cerveau ( AVC ).

Pharmaetudes

Complications de lHTA :

Complications neurologiques ( directes ) : AVC


Complications cardiaques ( directes ) : hypertrophie ventriculaire ( car le cur travail
plus ) puis puisement cardiaque et insuffisance cardiaque dcompense. Cela va aussi
favorise les troubles du rythme et les risques dinfarctus.
Complications vasculaires ( indirectes ) : rnales : nphroangioslcrose, rtinopathies,
et atteinte des grosses artres.

Cas particulier : lHTA maligne : cest une urgence mdicale, on a une PAD>120mmHg
qui va entrainer une dgradation de la fonction rnale, des troubles neurologiques et des
troubles du fond de lil.

Traitement par Beta-Bloquants, IEC et HT centraux

3 Diagnostic
La plupart du temps, lHTA est asymptomatiques tant quelle reste modre.

Mais des signes dalertes peuvent apparatre lors des pousses hypertensives ou si la maladie est
trs avance.

On aura : Cphales, vertiges, acouphnes, palpitations, dyspne.

Pour mesurer la TA, il faudra que le patient soit en position couche ou assise depuis au moins 10
min et on fera 2 mesures conscutives au cours de 3 consultations successives sur une priode de 3
6 mois pour confirmer une HTA. Il faudra faire attention au syndrome blouse blanche .

3.1 Prise en charge


Bilan prthrapeutique :

Objectif : rechercher une tiologie vidente, un facteur de risque ou des complications.

Interrogatoire :

o Rechercher une cause iatrogne,


o Lge plus de 45 ans pour les hommes et plus de 55 ans pour les femmes.,
o Des ATCD familiaux,
o Facteurs de risques associs : tabac, cholestrol, sdentarit, habitudes
alimentaires.
o Douleurs type angor ou crampes,
o ATCD nphrologiques ou urologiques.

Note : chez les noirs on a beaucoup plus dHTA.

Examens complmentaires avant dinstaurer le traitement :

Bilan lipidique : HDL-Chol < 0,35 g/l, LDL-Chol > 1-1,90 g/l
Bilan rnal : cratininmie

Pharmaetudes

Glycmie jeun, glycosurie


Ions : K+ ( une hyperkalimie peut tre due une hyperaldostronmie ).
Albuminurie ( atteinte rnale )
ECG ( aprs 45-50 ans ).

Stratification des risques en fonction du patient :

Groupe A : pas de facteurs de risques, pas datteinte dun organe cible et pas de
diabte : ici le risques est faible.
Groupe B : on a 1 ou 2 facteurs de risques : ici le risques est moyen
Groupe C : on a 3 facteurs de risques ou latteinte dun organe cible ou un diabte ;
ici le risque est lev.

Grade 1 dHTA Grade 2 dHTA Grade 3 dHTA


Groupe A Risque faible Risque moyen Risque lev
Groupe B Risque moyen Risque moyen Risque lev
Groupe C Risque lev Risque lev Risque lev

Lobjectif du traitement va tre de passer en dessous de 140/90 mmHg voir moins dans certaines
pathologies comme le diabte : 135/85 mmHg.

La prise en charge :
1 Une part importante de la prise en charge repose sur des mesures hygino dittiques :

Chez les obses : il faudra diminuer leur poids


Il faut diminuer la consommation dalcool
Diminuer les apports sods < 6g/j
Faire une activit physique modre ( avec test deffort pour voir si CI )
Diminuer la consommation en graisses satures
Arrter le tabac.

2 Traitement mdicamenteux : mdicaments de premire intention :

Diutiques
Bloquants
Antagonistes du Calcium
IEC.

Tous ces mdicaments ont peu prs les mmes effets, le critre de choix sera bas sur les
pathologies pr existantes du patients et sur les facteurs de risques des mdicaments.

En premier lieur : une monothrapie sera prfre si chec on envisagera une biT ou une triT avec
toujours un diurtique dans lassociation. Le traitement devra tre pris vie. La surveillance du
traitement doit tre trs rgulire pour vrifier lobservance du traitement son efficacit et sa tolrance.

Note : le traitement est en gnral mal suivi, car il est vie et que le patient ne se sent pas malade.

Pharmaetudes

Indications formelles en labsence de CI :

DT1 + protinurie : IEC et inhibiteurs de langiotensine 2


Insuffisance cardiaque : IEC, Bloquants, diurtiques pargneurs du K.
HTA non complique chez les personnes ges : diurtiques thiazidiques,
antagonistes du Ca, ATTENTION : pas de Bloquants
Dysfonctionnement systolique ( IdM ) : Bloquants et IEC.

Effets favorables sur certaines comorbidits :

Angor : Bloquants et antagonistes du Ca


Tachycradie et fibrillation ventriculaire : Bloquants et Antagonistes du Ca
cardiospcifiques ( Verapamil )
Migraine : Bloquants

Effets dfavorables possbiles sur certaines co morbidits :

Maladie bronchospastique : Bloquants


Dpression : agonistes daction centrale.
DT1 et DT2 : attention avec les Bloquants
BAV : Bloquants et antagonistes calciques cardiospcifiques.
Grossesse : CI absolue : IEC et antagonistes de langiotensine 2

Choix du traitement en fonction du terrain :

HTA du sujet ag : ils ont souvent une HTA prdominance systolique ( due une
diminution de la compliance vasculaire ) et une tendance lhypotension orthostatique ainsi qua
lhypovolmie. Il s peuvent aussi prsenter une insuffisance cardiaque et coronarienne ainsi quune
insuffisance rnale. Il faut donc utiliser prudemment les anti HTA chez ses patients.

Mdicaments recommands : diurtiques thiazidiques, et inhibiteurs calciques.

HTA de la femme enceinte : le traitement doit tre rserv aux formes svres dHTA
mettant en jeux le pronostic maternel.

Mdicaments recommands : les Beta bloquants mais plustot en fin de grossesse. Les
sympatholytiques centraux ( alpha mthyl dopa ) , la prazozine.

Les IEC, et les sartans sont CI.

HTA associs une cardiopathie :

Si insuffisance cardiaque : betabloquant et AC cardiaques CI, IEC recommands.


Si BAV : beta bloquants et AC cardiques CI
Si maladie coronarienne : les beta bloquants et les AC sont recommands.
En post IdM : IEC ou beta bloquant en premire intention.

Pharmaetudes

HTA et nphropathie : les diurtiques sont indiqus en cas de syndrome nphrotique.

Si insuffisance rnale les ICA et les beta bloquants pourront tre utiliss ( mais penser au mode
dlimination des beta bloquants propranolol ++ )

Les IEC sont indiqus en cas de nphropathie protinurique diabtique ou non diabtique.

HTA associe au diabte :


Chez les types 1 les Beta bloquants peuvent aggraver les crises dhypoglycmie.
Si nphropathie diabtique : les IEC sont intressants car ils diminuent la protinurie et
augmentent la clairance de la cratinine.
Chez les types 2 on donne un sartan ou IEC ou D.thiazidique ou D de lanse.

HTA et insuffisance respiratoire ou asthme : beta bloquant CI

Schma de traitement :
Objectif de traitement : HTA < 140-90mmHg

Si atteint : suivi tous les 3-6 mois.

Si non atteint :

Anti-HTA en monothrapie
Puis Anti-HTA dune autre classe
Puis BiThrapie ( association de deux classes diffrentes ou avec un diurtique )
Jusqu' la TriThrapie

Si Rsistance au traitement :

Reconfirmer lHTA
Identifier les obstacles : non compliance ( trs frquente ), facteurs de risques ( nutrionnels.. ),
non respect des MHD

Effets indsirables communes aux anti-HTA :

Cphales, asthnies, vertiges.

Intractions mdicamenteuses communes aux anti-HTA :

ATD Tricycliques
Neuroleptiques
Anesthsiques gnraux

Pharmaetudes

Les Bloquants
Lintrt des Bloquants rside dans le traitement des HTA dbit cardiaque lev et rnine
haute.

Se sont des Antihypertenseurs du sujet jeune.

Drivs de la Phnylthanolamine

Sotalol SOTALEX

Labtolol TRANDATE

Drivs de laryloxypropanolamine

Non cardioslectif Cardioslectifs

Sans ASI Avec ASI Sans ASI Avec ASI

Propranolol Pindolol VISKEN Atnolol Acbutolol SECTRAL


AVLOCARDYL TENORMINE

Timolol TIMOPTOL Cartolol CARTEOL Bisoprolol Celiprolol


DETENSIEL CELECTOL

Carvdilol KREDEX Mtoprolol


LOPRESSOR

Betaxolol KERLONE

Nebivolol TEMERIT

1 Mcanisme d'action
Se sont des antagonistes comptitifs des rcepteurs adrnergiques prsents :
au niveau du cur (rcepteur 1),
des poumons (2)
et des vaisseaux (2).

Ils sopposent aux effets des catcholamines au niveau cardiaque, bronchique, musculaire et
mtaboliques.

Pharmaetudes

Blocage des rcepteurs 1 :

Bradycardie et bloque la production de rnine.


augmentation du pristaltisme intestinal.
Diminution de la production de rnine
Action stabilisatrice de membrane et effet anti arythmique

Blocage des rcepteurs 2 :

une vasoconstriction
et une bronchoconstriction.

Ils vont diminuer le dbit cardiaque et donc diminuer lHTA pathologique.

2 Proprits pharmacologiques
Actions cardiaques :

inotrope ngatif
chronotrope ngatif
dromotrope ngatif

Ils sont entrainer une diminution du travail du cur et donc de la consommation dO2 du cur (
utilis dans le traitement prventif de lAngor ).

Actions rnales :
Diminution de la production de rnine et donc d'angiotensine.
1. diminution de la volmie et une baisse de la vasoconstriction.

Autres actions :

Bronchoconstriction ( CI : asthme)
Hypoglycmie (avec masquage des signes de l'hypoglycmie Pas de
tachycardie)
Baisse de la production de l'humeur aqueuse ( utilisation dans le glaucome)
Diminution du tonus sympathique par effet central

3 Notes
Classification selon 4 critres : le caractre lipophile, la cardioslectivit, l'existence d'une ASI et
l'existence d'un effet antiarythmique.

Caractre liposoluble ou hydrosoluble :


Certains BB sont lipophiles. Par consquent, leur mtabolisation est hpatique et leur
limination biliaire (ex : propranolol).

Au contraire, d'autres BB sont hydrophiles (ex : sotalol).

Les lipophiles seront contre indiqus en cas dinsuffisance hpatique et les


hydrosolubles contre indicatiqus en cas dinsuffisance rnale.

Cardioslectivit :

Pharmaetudes

Un BB est cardioslectif s'il ne bloque que les rcepteurs 1 : ex : atenolol. Ils vont
diminuer les risques de bronchoconstriction car il nagissent pas sur les rcepteurs 2.

ASI (activit sympathomimtique intrinsque) :


Intrt de ces molcules : ces BB avec ASI ont une action cardiaque et vasculaire
modre (ex : pindolol). On a une diminution importante de la bradycardie notamment au
repos et une diminution du risque daggravation d1 syndrome de Raynaud

Effet antiarythmique : seul le sotalol possde cette action (effet amiodarone-like )

4 Pharmacocintique
On peut distinguer les -bloquants liposolubles et hydrosolubles.

- liposolubles ( ex : propranolol et l'oxprnolol ) CI chez IH !!!

Absorption : rapidement et compltement absorbs par le tube digestif.

Distribution : LPP 90%. Grand Vd passe la BHE Cauchemars

Mtabolisme : hpatique et Effet de premier passage hpatique ++


er
Ingestion avec aliments Effet de 1 passage hpatique Bd

Elimination : -vie courte.

- hydrosolubles ( atnolol, nadolol et sotalol ) CI chez IR !!!

Absorption : moins bien absorbs par le tube digestif et d'une manire plus irrgulire.

Mtabolisme : peu mtaboliss par le foie et faible passage hpatique.

Distribution : peu de LPP. Vd restreint passage BHE faible

Elimination : par le rein sous forme inchange. -vie longue.


- intermdiaires comme le pindolol, le cliprolol.

5 Indications
re
Traitement de l'HTA en 1 intention en monothrapie ou en association avec des Antagonistes
calciques ++ ou des diurtiques.

Prophylaxie de la crise d'angor (traitement de rfrence de l'angor d'effort) : ils vont diminuer les
besoins en oxygne du cur en rduisant sa frquence et sa contractibilit. Il existe un syndrome
de sevrage chez les angoreux qui implique un arrt progressif des bloquants pour viter des
complications graves pouvant aller jusqu' linfarctus du myocarde et la mort subite.

Traitement au long cours aprs IDM (rduction de la mortalit)

Dans la phase aigue de lIdM par voie IV, ils limiteraient les risques de ncrose, diminueraient les
frquence des rcidives et la mortalit.

Pharmaetudes

Antiarythmique Sotalol

Antiglaucomateux Timolol

Traitement de fond de la migraine, traitement du stress & des tremblements Propranolol

Carvlidol : seul BB utilis dans le traitement de l'insuffisance cardiaque.

Associations indiques dans lHTA :

BB+ Diurtiques :

Bisoprolol + HCT = LODOZ, WYTENS


Atnolol + Chlortalidone = TENORETIC
Pindolol + Clopamide = VISKALDIX
Timolol + HCT + Amiloride = MODUCREN

BB+ AC :

Atnolol + Nifedipine = TENORDATE


Metoprolol + Felodipine = LOGIMAX

6 Prcautions demploi

Il ne faudra pas arrter brusquement un traitement par les Beta bloquant, car il peut se produire un
rebond hypertensif avec des risque dinfarctus, darythmie et de mort subite.

Les bloquants hydrosoluble seront utiliss en cas dinsuffisance hpatique, il est important de
prciser quils nont pas deffet centraux do leur intrt en cas de dpression.

Les bloquants liposolubles seront utiliss en cas dinsuffisance rnale.

Lexistence dune action sympathomimtique ( ASI ) permettra de rduire les risques de


bradycardie et daggravation du syndrome de Raynaud.

Les bloquants ont une action anti arythmique par stabilisation de membrane : ils rduisent la
conduction cardiaque et ont une action ionotrope ngative.

Les bloquants entraine lors des premires semaines de traitement des chutes de dbit cardiaque
qui peuvent entrainer de la fatigue, il faudra donc augmenter la posologie progressivement sur un
mois.

En gnral les bloquants se prennent en prise unique le matin sous forme LP ou demie vie
longue.

Pharmaetudes

Les bloquants cardioslectifs seront prfrs chez le diabtiques car il y a moins de risque
de cacher une hypoglycmie.

Les bloquants avec ASI seront prfrs chez les patients avec bradycardie ( 40-60 bat/min ).

Certaines bloquants cardioslectifs comme le Cliprolol peuvent tre utiliss en cas dasthme peu
svre.

Les bloquants sont dconseills en cas dallaitement et ils ncessitent une surveillance en cas
de grossesse.

Ils sont peu recommands chez les vieux cause des risques dinsuffisance cardiaque.

Les bloquants entrainent une diminution du rythme cardiaque, il peut donc y avoir une
tachycardie rflexe.

7 Effets indsirables
Bnins & frquents :

Troubles digestifs : gastralgie, N, V, D


Asthnie importante au dbut du traitement
Extrmits froides
Insomnies, cauchemards, hallucination ( avec les lipophiles ++ )
Impuissance chez lhomme
Bradycardes svres

Rares & graves :


Insuffisance cardiaque si forte dose
Bradycardie importante ( < 50 pulsations par minutes )
Troubles du rythme de la conduction AV, BAV
Syndrome de Raynaud
Chute tensionelle ( hypotension orthostatique )
Aggravation dartrite ( AOMI )
Eruptions cutanes, choc anaphylactique
Hypoglycmies
Bronchospasme
Troubles lipidiques ( augmentation des LDL, diminution des HDL, augmentation des TG, du
Cholestrol et des VLDL )
Risque de rebond hypertensif sir arrt brutal avec crises hypertensives.

Pharmaetudes

8 Contre indications
Hypersensibilit
Insuffisance rnale ou hpatique
Asthme et BPCO
Insuffisance cardiaque congestive non contrle.
Hypoglycmie
Bradycardie importante
Chocs cardiogniques
BAV, arythmies
Syndrome de Raynaud

9 Intractions
CI : Floctafnine IDARAC ( antalgique ) : Ractions dhypersensibilit

Sultopride BARNETIL ( neuroleptique ) : torsades de pointe

ADconseiller :

antiarythmiques ( amiodarone )
AC : vrapamil et diltiazem
Hypoglycmiants
Vasoconstriction
Potentialisateur de linsuffisance cardiaque.

Pharmaetudes

Les inhibiteurs de lenzyme de conversion de


langiotensine IEC

IEC avec fonction SH :


Captopril CAPTOLANE LOPRIL

+ HCT CAPTEA ECAZIDE

IEC avec fonction Ester :

Enalapril RENITEC
+ HCT CO-RENITEC

Perindopril COVERSYL
+ Indapamide PRETERAX

Quinapril ACUITEL KOREC


+ HCT ACUILIX KORETIC

Ramipril TRIATEC

Trandolapril ODRIK
+ Verapamil TARKA

Fosinopril FOZITEC
+ HCT FOZIRECTIC

Imidapril TANAPRIL

Cilazapril JUSTOR

Benazepril CIBACENE CIBADREX

IEC avec deux fonctions acides :

Lisinopril PRINIVIL, ZESTRIL

+ HCT PRINZIDE, ZESTORETIC

Examen faire avant un IEC : valutation de la fonction rnale : ils peuvent en dbut de traitement
perturber la fonction rnale.

CI : stnose des artres rnales. Et hyperkalimie car les IEC entrainent des hyperkalimies. Autre
importante ; la grossesse. Il faut donc tre sur que la patiente nest pas enceinte. Les enfants peuvent
prsenter des insuffisance rnale, des insuffisances en liquide amniotique, des troubles de lossification
qui donne mort in utro ou accouchement prmaturs avec des mal formation.

Cette CI pour la grossesse est aussi valable pour les SARTAN.

Pharmaetudes
Interactions : BB ! Risque de bradycardie
Antiarythmique ! risque d'arythmie


Inhibiteurs de l'enzyme de conversion
1 Mcanisme
Mcanisme d'action :

Angiotensinogne Rtro-contrle

Rnine
Angiotensine-1 Bradykinine
Rtro-contrle
Enzyme de conversion

Angiotensine-2 Peptides inactifs

Vasoconstriction Production
d'aldostrone

Les IEC se fixent sur l'enzyme de conversion empchant la transformation de l'angiotensine-1 en


Les IEC sePar
angiotensine-2. fixent sur l'enzyme
consquent, de conversion
il y a accumulation deempchant la transformation
l'angiotensine-1 de
et de bradykinine.
l'angiotensine-1 en angiotensine-2. Par consquent, il y a accumulation de
l'angiotensine-1 et de bradykinine.
Les IEC vont empcher la formation d'angiotensine-2 partir de langiotensine 1. Langiotensine 2
Action des IEC
est le vasoconstricteur lePas
plusd'angiotensine-2
puissant. (vasoconstricteur le + puissant)
Augmentation de bradykinine
Elle possde : Diminution de l'aldostrone
Consquences : vasodilatation artrielle + veineuse
une forte activit vasoconstrictrice ( par contraction des fibres musculaires lisses vasculaires
Indications
) Traitement HTA
Traitement
et hypertensive ( par insuffisance
stimulation cardiaque
de la scrtion daldostrone et rduction de la filtration
glomrulaire ). Traitement de lIDM dans les 24 1res heures

Effets secondaires : Toux par accumulation de bradykinine


On a donc :

ChristopheBazin
Une V-16 Anti-HTA
augmentation de bradykinine Fvrier 08
Diminution de langiotensine 2
Une diminution de l'aldostrone

Consquences :

Vasodilatation artrielle : diminution de la prcharge


Vasodilatation veineuse : diminution de la postcharge
Diminution de la volmie, augmentation de la natriurse et du dbit sanguin rnal

Donc : Ils rduisent la PA par diminution des rsistances priphriques et diminution de la volmie
sans perturber le dbit ou la frquence cardiaque.

Avantages :
Diminution de la tachycardie rflexe
Inhibition de lhypertrophie cardiaque et artrielle
Utilisation chez le diabtique comme nphroprotecteur

Pharmaetudes

Majoration des effets thrapeutiques quand le SRAA est stimul : diurtique


Pas de rtention sode

Inconvnients :
Augmentation de la cratinine
Augmentation du potassium
Augmentation de lure

Problme des IEC : baisse de leffet thrapeutique par adaptation de lorganisme.

2 Pharmacologie
Effet sur la pression artrielle :
Diminution par vasodilatation sur les veines et les artres.

Effets sur le cur :


On a une action veineuse et artrielle mais pas de modification de la frquence cardiaque et
donc pas de tachycardie rflexe linverse de certaines vaso-dilatateurs.

Le dbit cardiaque restera inchang sauf chez linsuffisant cardiaque o lon note une
amlioration de la force contractile, une baisse de la prcharge et de la post charge sans
acclration du rythme.

Effets sur le rein :


On a une lgre augmentation du flux sanguin rnal et une diminution de la pression
hydrostatique intra glomrulaire : cet effet pourrait tre responsable de laction favorable des IEC en
prvention de la dgradation de la fonction rnale en cas de nphropathie diabtique.

ATTENTION : en cas de stnose des artres rnales, la dilatation des artres majorera le risque
dinsuffisance rnale aigue par augmentation de lhypoperfusion ( artres plus molles donc rsistent
moins bien la stnose ).

Effets mtaboliques :
Les IEC nont pas deffets dfavorables sur le mtabolisme des glucides, des lipides et de lacide
urique.

3 Pharmacocintique
Absorption : meilleure pour esters = prodrogues hydrolyses dans sang. Elle nest pas modifie par
les aliments.

Les IEC du groupe Thiols agissent rapidement : 1h, par contre les IEC avec groupement
carboxyle nagissent quaprs libration de la forme active et donc au bout de 1 4 heures.

Les IEC subissent un mtabolisme hpatique et leur demie vie de 12 24 heures permet une
seule prise journalire.

Elimination : Rnale sous forme active sauf Fosinopril . Poso adapter si IR pour tous sauf
Fosinopril

Pharmaetudes

4 Indications
Traitement HTA
Traitement insuffisance cardiaque
res
Traitement de lIDM dans les 24 1 heures

Indications hypertensives prfrentielles pour les IEC


En cas dhyper tension rno-vasculaire : cest lindication de choix, ce type dhypertension
tant sous linfluence de la rnine : lutilisation de doses progressives est ncessaire sous
surveillance troite de la fonction rnale en vitant une dpltion sode importante.

Hypertension systolique du sujet ag : Ils ont intressants dans cette indications car ils ne
provoquent pas de troubles hydrolectrolytiques ni de tachycardie rflexe ou dhypotension
orthostatique.

Hypertension associe une insuffisance cardiaque.

Hypertension associe une artriopathie des membres : les IEC sont prfrs au meme
titre que les AC.

Hypertension artrielle chez le diabtique : les IEC sont intressants car il ninterfrent pas
dans la glycorgulation et en cas de nphropathie, ils permettent une rduction de la protinurie.

Les IEC pourront tre utiliss en monothrapie ou en association :

Deux associations seront prfres :

Avec les diurtiques ( doses modrs et sans pargneurs du K+ ).


Avec les antagonistes calciques ( lorsquil existe une maladie vasculaire associe :
insuffisance coronarienne, artrite ou syndrome de Raynaud ).

Insuffisance cardiaque : les IEC vont permettre de diminuer la post et la pr charge et


daugmenter le dbit cardiaque sans en augmenter la frquence. Le traitement devrai tre dmarr
trs progressivement.

5 Effets secondaires
Toux par accumulation de bradykinine
Troubles mtaboliques :Hyponatrmie et hyperkalimie
Cphales, asthnie
re
Oedeme de Quincke ( 1 gnration ++ CAPTOPRIL )
Eruption cutane et prurits
Altration du gout pour le captopril

Pharmaetudes

6 Contre indications
Absolues !! : Grossesse, ATCD doedeme de Quincke, et stnose des artres rnales.

Allaitement dconseill.

7 Interactions
+
Sels de K

Lithium
Hypoglycmiants ( majoration de lhypoglycmie )
Mdicaments leucopniants et immunosuppresseurs
Diurtiques pargneurs du K+
Sartans

8 Prcautions demploi des IEC


Il convient davoir recours de faibles posologies et de surveiller rgulirement la fonction rnale
chez le patient ag en cas dhypertension rno-vasculaire et dinsuffisance cardiaque congestive.

Une insuffisance rnale peut sobserver dans les cas suivants :

Stnose bilatrale ( ou unilatrale ) des artres rnales.


Rgime dsod stricte chez les sujets ags porteurs dune insuffisance cardiaque.
Hypovolmie induite par un traitement diurtique.

Le traitement doit tre instaur doses progressives et ncessite une surveillance : PA, fonction
rnale ( cratininmie ), kalimie, transminases, NFS et protinurie.

Tout traitement par les devra tre prcd dun hmogramme, dun ionogramme, dune cratininmie
qui seront vrifis en dbut de traitement et tous les 6 mois.

Il est aussi recommand dutiliser les posologies progressives car il existe un risque dhypotension
artrielle brutale et dinsuffisance rnale aigue en cas de dpltion sode prcdant le traitement.

Pharmaetudes

Antagonistes calciques

Mcanisme d'action
2+ 2+
Les IC bloquent les canaux Ca voltages-dpendants. Les ions Ca n'entrent plus dans la cellule
musculaire, empchant la contraction de la cellule et induisant un relchement cellulaire.

Diminution de la contractibilit myocardique


Ralentissement de lautomatisme
Rduisent le tonus des Fibre musculaires lisses => Vasodilatation

Tous les IC ont une action la fois sur les cellules musculaires cardiaques et vasculaires. Mais
nous distinguons 2 groupes :

les IC action cardiaque prpondrante (vrapamil et diltiazem)

et les IC action vasculaire prpondrante (groupe des dihydropyridines : nifdipine,


amlodipine, nicardipine)

Classification
AC Action Cardiaque :
Drivs de la phnyl-alkylamine : Verapamil ISOPTINE
Benzo-1,5-Thiazpine : Diltiazem TILDIEM

AC action vasculaire : Les Dihydropyridines

Amlodipine AMLOR
Flodipine FLODIL
Isradipine ICAZ LP
Lacidipine CALDINE
Lercamidipine LERCAN
Manidipine IPERTEN
Nicardipine LOXEN
Nitredipine NIDREL
Nimodipine NIMOTOP

Association BB+AC : Nifedipine + Atnolol = TENORDATE

Pharmaetudes

Antagonistes calciques vasculaires

1 Mcanisme daction
Ils ont un effet vasculaire se traduisant par une vasodilatation artrielle et une diminution des
rsistances priphriques.

Forte slectivit vasculaire donc : pas deffet dpresseur sur le myocarde.

Autres :
Vasodilatation des artres coronaires : augmentation du dbit cardiaque
Tropisme pour les artrioles crbrales : augmentation du dbit sanguin crbral

2 Pharmacocintique
Dihydropyrimidine (Nifdipine ) :
er
Bonne absorption digestive 95 % et rapide. Bd = 50% ( Effet de 1 passage )
LPP de 90% aucune consquence. Mtabolites inactifs
Elimination 80% rein et 15% fces. vie = 2-3 h

3 Indications
Traitement de l'HTA

Traitement prventif de langor

Traitement de la maladie de Raynaud

4 Effets secondaires
Se sont les consquences de la vasodilatation priphrique :

Bouffes de chaleur
Cphales, vertiges
Palpitation rflexe
Oedmes des membres infrieurs

Plus rares mais plus grave :

Nauses, douleurs gastriques, asthnie


Gingivites

Pharmaetudes

5 Contre indications
Grossesse & allaitement

Angor instable

Insuffisance hpatique ou rnale svre

Dantrolne

6 Interactions
Beta bloquants Risque de bradycardie

Antiarythmique risque d'arythmie

Pharmaetudes

Antagonistes calciques cardiaques

Concerne le diltiazem & vrapamil, qui ont une action cardiaque ET vasculaire le Verapamil
dprimant davantage les fonctions ionotrope ( contractibilit donc : consommation en O2 )
chronotrope ( frquence cardiaque ), et dromotrope ( dpression de la conduction auriculo-
ventriculaire ) du myocarde que le Diltiazem.

1 Mcanismes daction
Effet inotrope ngatif
Effet chronotrope ngatif
Dromotrope et bathmotrope ngatif

Ils ont aussi une action vasodilatatrice

DHP Diltiazem Verapamil


Ionotrope - + +++
Bradycardie - ++ +++
Dim.Conduction AV - ++ +++
VasoD artrielle +++ ++ ++
VasoD coronaire + + ++

Ils vont aussi avoir des effets protecteurs :


Protection myocardique :
En cas dischmie myocardique : la vasodilatation des coronaires assure un bon apport en O2, de
plus la consommation en O2 est rduite par diminution de la post charge ( diminution des rsistances
priphriques ).

En cas dHTA : par diminution de lhypertrophie ventriculaire gauche qui est un facteur de morbidit
et de mortalit cardiovasculaire.

Protection rnale :

Les dihydropyridines abaissent le dbit plasmatique rnal et abaissent la rsistance vasculaire rnale.

Effets mtaboliques :
Les AC nont pas deffets mtaboliques dltres sur le glucose et les lipides

Pharmaetudes

2 Pharmacocintique

Diltiazem :
er
Rsorption rapide, Effet de 1 passage hpatique
Elimination biliaire 65% et urinaire 35% PE : IR et IH. 1/2 vie = 4-8h Formes LP

Vrapamil :
er
Absorption : Tmax 6 h. effet intense de 1 passage hpatique
Lpp 90%. Mtabolite actif.
Elimination : urinaire 70%. vie de 3-6 h Formes LP 1 admin / j

3 Indications
Traitement de lHTA

Prvention de la crise d'angor

Prvention de la tachycardie paroxystique

Traitement de la cardiomyopathie obstructive

4 Effets secondaires
Cphales, vertiges

Bradycardie sinusale

Hypotension

Oedmes priphriques

Bloc auriculo-ventriculaire (BAV)

Constipation pour Vrapamil

5 Contre indications
Grossesse & allaitement

Insuffisance cardiaque

ATCD de BAV

Dantrolne

6 Interactions
Betabloquants Risque de bradycardie ;Antiarythmiques risque d'arythmie

Dantrolne et Sultopride BARNETIL => torsades de pointes

Pharmaetudes

7 Prcaution demploi
Les effets indsirables vont tre lis au profil des mdicaments :

Groupe des dihydropyridines : effets lis la vasodilatation : rougeurs faciale,


cphales, oedmes des jambes, palpitations cardiaques et hypotension. Notamment en dbut de
traitement.

Groupes Verapamil et Diltiazem : oedemes priphriques, bradycardie, hypotension,


troubles du rythme ou dcompensation cardiaque ( verapamil ++ ), constipation pour verapamil.

Hypertension du sujet ag : cest une indication privilgie pour les AC : du fait de leur bonne
tolrance, de plus elles amliorent la compliance artrielle ( lesticit ) ce qui est particulirement
bnfique un age avanc. De plus cas patients prsentent souvent une insuffisance coronarienne
ce qui est adapt dans leur cas.

Hypertension chez les hypertendus artritiques.

Hypertendus souffrant du syndrome de Raynaud.

Hypertendus avec affection bronchopulmonaire ou asthme : bien indiqus dans ce cas la.
Hypertendus Rnine basse. ( contraire des IEC )

Pousses aigues hypertensives

La surveillance du traitement comporte : contrle de la pression artrielle, de la frquence


cardiaque, et de lapparition doedemes aux membres infrieurs. Les formes LP ou les drivs les plus
rcents permettent une prise unique quotidienne.

Pharmaetudes

Inhibiteurs de l'Angiotensine 2 : Les SARTANS


Losartan COZAAR
+ HTC HYZAAR, FORTZAAR

Valsartan TAREG NISIS


+ HCT COTAREG, NISICO

Irbsartan APROVEL
+ HCT COAPROVEL

Candsartan ATACAND, KENZEN


+ HCT HYTACAND, COKENZEN

Telmisartan MICARDIS PRITOR


+ HCT MICARDIS +, PRITOR +

Eprosartan TEVETEN

1 Mcanisme d'action
Se sont des antagonistes des rcepteurs l'angiotensine 2. Ils inhibent les effets
vasoconstricteurs de l'angiotensine 2 mais sans bloquer l'enzyme de conversion contrairement
aux IEC ( pas daccumulation de bradykinine donc pas de toux).

Effet anti-HTA comparable aux IEC

2 Pharmacocintique
Bonne absorption, forte LPP (90-99%),
Mtabolisation hpatique ( faible pour Valsartan )
Elimination bilio-fcale ( 70% ) et Urinaire (30% )
Passage transplacentaire et dans le lait

3 Indications
Traitement de l'HTA seule indication dans lAMM, efficacit gale aux IEC en monoT

Ils pourront tre utiliss chez les patients supportant mal la toux seche induite par les IEC.

Peuvent tre utiliss en cas de nphropathie diabtique


Ou en cas dhypertrophie ventriculaire gauche LOSARTAN
DIC avec dysfonctionnement systolique vu VG

Pharmaetudes

4 Effets secondaires
Idem IEC sauf pour la toux

5 Contre-indications
Idem qu'avec IEC

6 Interactions
+
Sels de K , IEC, Li et toutes molcules hyperkalimiantes (diurtiques)

Pharmaetudes

Rgulation centrale de la PA
Barorflexes :
Ils sont responsables des ajustements rapides et instantans de la PA.
Ils se situent dans les sinus carotidiens et dans la crosse aortique.
Ils vont capter les tirements des parois vasculaires.

Boucle de rgulation sympathique :

CVM : Centre vaso-moteur dans le tronc crbral.


Cest un centre sympathique avec deux parties :

une inhibitrice ( laire A1 )


et une stimulatrice ( laire C1 ).

Dans lesquelles ont a des nerfs stimulants ou inhibants qui vont rguler la vasoconstriction par action
sur les vaisseaux.

Pharmaetudes

Rgulation hypothalamique :

Lhypothalamus comporte deux noyaux :

1 vasodpresseur ( antrieur )
1 vasopresseur ( postrieur )

De ces deux noyaux vont partir des neurones qui vont activer ou inhiber laire C1 du CVM
sympathique.

Note : au niveau central les Rc1 et Rc2 ont des effets contraires.

Rgulation de la transmission nerveuse : locus coeruleus

Le Locus coeruleus va avoir un rle dans la vigilance, il met en jeu les Rc2 et les Rc
morphiniques aux enkphalines.

Les Rc2 vont diminuer la transmission nerveuse de NorAdrnaline et donc la somnolence.

Rc au niveau rnal :

Ils activent la rabsorption du Na+ en augmentant lchange de Na+/H+ au niveau proximal donc on a
un problme de rsistance au traitement.

Les Rc2 ont la fois un effet global de diminution de la PA et un effet tampon au niveau rnal.

Pharmaetudes

Anti-HTA d'action centrale

Stimulation des rcepteurs 2 adrnergiques centraux

Clonidine Catapressan
1 Mcanisme d'action
C'est un

agoniste des rcepteurs -2 adrnergiques prsynaptiques


et un agoniste des rcepteurs imidazols.

Ses actions sont centrales.

La consquence est une baisse du tonus sympathique c'est--dire d'une diminution de production
des catcholamines (adrnaline, noradrnaline)

Diminution de la TA ( action dans les 20min donc peut servir en aigu : on a baisse du dbit
cardiaque et baisse des rduction priphriques ).
Bradycardie
Sdation
Augmentation du flux plasmatique rnal + rtention hydro-sode ( donc associ
aux diurtiques )

2 Pharmacocintique
Molcule trs liposoluble ( franchit la BHE)

3 Indications
PO : traitement de l'HTA en seconde intention
IV : traitement de la crise d'HTA
Sevrage aux opiacs, migraine, pisodes maniaques, narcolepsie

Peut tre utilis en cas de co-morbidits : insuffisance rnale, insuffisance coronarienne,


bronchopneumopathies et troubles de la conduction.

4 Effets secondaires
Hypotension orthostatique

Scheresse buccale

Pharmaetudes

Somnolence diurne

Impuissance

Constipation

Rtention hydrosode

Si arrt brutal du traitement, risque de rebond hypertensif

5 Contre indications
ATCD de dpression

Grossesse

6 Interactions
Antidpresseurs tricycliques car antagonisme des 2 molcules, dpresseurs centraux et 2
antagonistes.

Alpha Mthyl Dopa Aldomet

1 Mcanisme d'action
Stimulation des rcepteurs -2 prsynaptiques ( cest un agoniste )
Inhibition de la dopa dcarboxylase, ce qui provoque une diminution de la synthse de
dopamine.
Diminution du tonus sympathique induisant une baisse de la pression artrielle

Effets au niveau cardiaque :

Action sur le systme cardiovasculaire et hmodynamique : entraine une diminution de la PA

Qui sexprime par :

Diminution de la frquence & du dbit cardiaque ( baisse du tonus sympathique global ).


Diminution des rsistances priphriques ( effet vasodilatateur artriel et veineux ).

Mais risque dhypotension orthostatique ++ ( on na plus deffet rgulateur )

Ils abaissent la TA en 2-3h avec un optimum en 8-10h ( 2cp/ jours ).

Effet rnal :

Pharmaetudes

Augmentation du flux sanguin rnal ( sans modification du SRAA ) mais rtention hydro-
sode qui contre balance les effets anti-HT.

Effet sur la vigilance :

Sdation jusqu' la somnolence voire hypothermie forte dose.

2 Indications
nde
PO : traitement de l'HTA modre en 2 intention

IV : traitement de la crise d'HTA

Il faut augmenter les doses progressivement et on peut les associer avec les diurtiques pour
diminuer la rtention hydro-sode

3 Effets secondaires
Anmie hmolytique

Hpatite rversible

Effets centraux : Sdation, dpression

Hypotension orthostatique ++

Rtention hydrosode

Coloration des urines en rouge

Action sur le tonus cholinergique : scheresse buccale, constipation, bradycardie et congestion


nasale.

Inhibition de la synthse de dopamine : entraine un risque de syndrome pyramidal + augmentation


de la scrtion de pro-lactine ( impuissance + galactore ).

ATTENTION : Si arrt brutal du traitement, risque de rebond hypertensif

4 Contre indications
Dpression

AVC rcent

Hpatite aigu ou chronique

5 Interactions
Mdicaments hpatotoxiques

Pharmaetudes

Antidpresseurs tricycliques car antagonisme

L-DOPA car antagonisme

Tout mdicament dpresseur du SNC car risque de dpression

Stimulation des rcepteurs imidazoliniques centraux

Rilmenidine (Hyperium )
Moxonidine (Physiotens )

1 Mcanisme d'action
Agonistes des rcepteurs des imidazolines, entranant une baisse du tonus sympathique
priphrique et de la TA.

Rcepteurs aux imidazoliniques :

Rc I1 : rle dans la rgulation de la PA par action indirecte au niveau du noyau rticulaire


latral ( aire C1 ).
Cest un anti-HTA mais avec moins deffets centraux.
Effet natriurtique au niveau rnal.
Effet neuro-protecteur : inhibition de la dgnrescence post-ischmique.

Rc I2 : va rguler la MAO donc inhibition au niveau du SNC.

Rc I3

Mcanisme :

Au niveau central : baisse du tonus sympathique donc baisse de la PA.


Au niveau rnal : inhibition de la rsorption du Na.

2 Pharmacocintique
On a une action au bout de 3h et jusqu' 24h.

Leffet max est au bout de 1 mois.

Effets cardiovasculaire :
Diminution de la PA systolique et diastolique.
Pas de modification de la frquence cardiaque et diminution transitoire du dbit.
Pas de modification des barorflexes : pas dhypotension orthostatique
Pas dchappement thrapeutique

Pharmaetudes

Effet rnal :

Pas de modification du dbit sanguin, ni de la filtration glomrulaire : on na pas de


modification de la fonction rnale.
Diminution de la rabsorption de Na+ : progressive et maximale au bout de 1mois.
On na pas de rtention hydrosode.

3 Indications
nde
Traitement de l'HTA modre en 2 intention

Ils peuvent tre utiliss quand dautres sont CI :

Sujet jeune : respect des fonction sexuelles.

Pas dinterfrence mdicamenteuses

Sujet dyslipidmique : pas dintractions

Sujet insuffisant rnal : bon tant que la clairance de la crt est > 15ml/min
Sujet insuffisant cardiaque : juste une baisse transitoire du dbit au dbut du traitement.

Moins dhypotension orthostatique et de phnomne de rebond...

4 Effets secondaires
Scheresse buccale

Somnolence, asthnie

Constipation

Dpression

ATTENTION : Si arrt brutal du traitement, risque de rebond hypertensif

5 Contre indications
Dpression

Insuffisance rnale grave

6 Interactions
IMAO non slectifs, tricycliques (antagonisme)

Pharmaetudes

Antihypertenseurs vasodilatateurs
1-bloquants post synaptiques

Spcialits : Prazosine MINIPRESS, ALPRESS


Urapidil EUPRESSYL, MEDIATENSYL

Mcanisme : Blocage rcepteurs 1 post-synaptiques

Pharmacocintique :

Suppression du tonus vasoconstricteur Vasodilatation passive

Effet + important si tonus fort ( ex : en position debout ) risque dhypotension orthostatique


Action sur sphincter vsical

Effets indsirables :

Hypotension orthostatique : Vertiges, malaises, lipothymie


Raction rflexe : Tachycardie, palpitation, risque daggravation d1 syndrome angineux

Prcautions demploi :
Augmenter les posologies progressivement pour viter effets indsirables lis hypotension
orthostatiques

Indications :
re
1 : Traitement de lHTA
e
2 : Troubles fonctionnel de lHyperprostatisme Dysurie
Prazosine MINIPRESS, Alfuzosine XATRAL, URION (pas ttt de HTA)
e
3 : Troubles de limpuissance ou dysrection Moxisylyte ICAVEX (Voie
Intracaverneuse )

Vasodilatateurs Musculotropes

Spcialits : Minoxidil LONOTEN, (REGAINE, ALOSTYL)


Diazoxide HYPERSTAT RH
Nitroprussiate NIPRIDE RH

Mcanisme : Vasodilatation par mcanisme inconnu au niveau du muscle

Pharmacocintique :
Puissant vasodilatateur avec stimulation rflexe du sympathique tachycardie, etc
Diminue chute des cheveux dorigine andrognique
Effet hyperglycmiant ( Diazoxyde )

Indication : Traitement HTA

Pharmaetudes

Alopcie andrognique ( Minoxidil ALOSTYL)


Insulinme ( Diazoxyde )

Effets indsirables : Tachycardie, Aggravation douleurs angineuses

Pharmaetudes