Reinaldo Badillo

Internista Reumatlogo
Universidad Industrial de Santander
Bucaramanga - Colombia
Introduccin
Grupo de condiciones, que a travs de una va
patolgica comn, conducen a la perdida progresiva
del cartlago articular y a cambios reactivos en los
dems tejidos articulares.
Resultado de la asociacin de mltiples factores:
Genticos, fuerzas mecnicas, procesos celulares y
bioqumicos, conducen a la prdida del cartilago
Avances en los ltimos aos en los mecanismos
fisiopatolgicos que determinan el dao articular y en
el manejo de esta enfermedad
Articulacin Normal Articulacin con O.A.

IRREGULARIDAD Y
HUESO SUBCONDRAL REMODELAMIENTO
HUESO SUBCONDRAL
CARTILAGO ENGROSAMIENTO, DISTORSION
FIBROSIS DE LA CAPSULA
MARGEN ARTICULAR
FIBRILACION, VOLUMEN,
DEGRADACION CARTILAGO
SINOVIAL
SINOVITIS
CAPSULA
OSTEOFITOS, TUMEFACCION
TEJIDOS BLANDOS
Aspectos Epidemiolgicos
Enfermedad articular mas frecuente
21 millones de personas tienen OA en
los Estados Unidos (Arthritis Care Res
1995; 9:292301)
Causa de prdida significativa de das
de trabajo y de jubilacin temprana
Es la segunda causa de ausentismo
laboral (Gran Bretaa)
Ms comn razn para reemplazo
articular de rodilla y cadera
Aspectos Epidemiolgicos
Ms frecuente en mujeres posmenopusicas
Incrementa significativamente con la edad
Prevalencia Radiolgica (OA rodillas):
Menores de 45: 2 %.
Entre 45-64 : 30%.
Mayores de 65: 68%.
Despues de los 75 aos: 80%.
Menos del 50% con cambios tienen manifestaciones
Factores de Riesgo
Edad: Despues de los 75 aos cambios radiologicos en
80%.
Gnero: Mujeres 2 veces mayor riesgo
Obesidad: Riesgo de O.A. de rodillas 4 veces
Ejercicios de alto impacto: Mayor riesgo
Traumatismo - Cirugas
Debilidad muscular: Dficit propiocepcin
Factores genticos: OA de manos (50%)
Oliveria SA, et al. Incidence of symptomatic hand, hip, and
knee osteoarthritis among patients in a health maintenance
organization Arthritis Rheum 1995;38:1134-41
 Deportes y OA
Participacin en deportes competitivos aumenta el riesgo
Corredores de maratn. Jugadores ftbol, bisbol. Pesistas.
El ejercicio moderado, regular, no se relaciona con OA de rodillas
(J Rheumatol 1993; 20:7049)
Disminuye el riesgo de OA de rodillas (Rheumatology 2001; 40: 432-437)
Es una estrategia para prevenir inhabilidad en las AVD
Sntomas de OA
Dolor articular
Exacerbado por la actividad (Mecnico)
En enfermedad ms avanzada, el dolor se presenta
con menos actividad o en reposo
El dolor no es causado directamente por dao del
cartlago que es avascular y aneural.
Rigidez
La rigidez matutina menor de treinta minutos
Despus de perodos de la inactividad
Patrones de compromiso articular
Monoarticular (anormalidad
congnita o trauma)
Pauciarticular (edad media)
Poliarticular (mas comn)
Dedos, rodillas, caderas, y
la columna dorsal
Rara vez afecta codos,
muecas, tobillos
Bsqueda de trauma,
anormalidad congnita
enfermedad sistmica o
micro-cristalina.
Hallazgos clnicos
Enfermedad articular, de curso lento, progresivo
Dolor con el uso de la articulacin comprometida
Ndulos Heberden y ndulos de Bouchard en manos
Deformidad en varo de la rodilla
 Examen Fsico
Dolor a la palpacin
Tumefaccin articular,
deformidades
Derrame sinovial
No inflamatorio

Crpitos gruesos
Interrupcin de superficies
articulares normalmente lisas
Limitacin movilidad
OA Manos
Comnmente afectadas
Rara vez produce dolor y
disminucin de la movilidad
Ndulos de Heberden
Ndulos de Bouchard
1ra. CMC: Rizartrosis
NHANES III: > 60 aos
58% ndulos de Heberden
29.9% ndulos de Bouchard
18.2% rizartrosis
Am J Phys Med 2007; 86:12-21.
Hallazgos radiolgicos
Examen muy til para el diagnstico
Baja sensibilidad, prdida temprana cartlago
Estrechamiento asimtrico, esclerosis, osteofitos
Hallazgos radiolgicos
Manejo de Osteoartrosis
Modificacin estilo vida
Terapia fsica y
rehabilitacin
Terapia farmacolgica
Viscosuplementacin
Lavado y Desbridacin
artroscpica
Terapia quirrgica
Manejo No farmacolgico
Educacin y Provisin de Informacin
Reduccin de sobrepeso
Terapia fsica y ocupacional
Reposo, abolir actividades de soporte
Corregir anormalidades mecnicas
Uso de bastones, muletas, caminadores
Educacin e Informacin
La educacin y provisin de informacin al
paciente, reduce el dolor, los costos de la atencin
y las visitas al mdico tratante (Ann Rheum Dis 2003;

62:1145-1155. Arthritis Rheum 2000; 43:1905-15.)

Programas de auto-manejo, positivamente

influencian la percepcin del dolor articular y el
nivel funcional ( J Rheumatol 2005;32:543 9).
Se debe recomendar la suspensin del tabaquismo
(Ann Rheum Dis 2007; 66: 18-22)
 Obesidad y OA
La obesidad conduce a aumento
del riesgo de OA de rodillas (The
Framingham Study. Ann Intern Med 1988 109:18
24) (J Rheumatol 1993; 20:3315).
Prdida de 11 libras (en promedio)
disminuye el riesgo de OA rodillas
en 50% (The Framingham Study. Ann Intern
Med. 1992;116:535-9)
Perder unos 2 puntos en el IMC,
puede reducir hasta en un 50% el
riesgo de desarrollar OA de la
rodilla en mujeres. (Arthritis Rheum 1997;
40:22605).
Acetaminofen y OA
Mas eficaz que el placebo y comparable en
eficacia que los AINE
Tiene un excelente perfil de seguridad
Papel central en el tratamiento de la OA
Droga inicial en el manejo de la OA
Key questions concerning paracetamol and
NSAIDs for osteoarthritis (P Courtney, M
Doherty. (Annals Rheumatic Diseases 2002;61:767-73)
AINE en OA
Deben ser considerados en
pacientes sin respuesta al
acetaminofeno (N Engl J Med 2006;
354:841-848).
Generalmente bien tolerados
Importantes efectos adversos
gastrointestinales y
cardiovasculares
En Estados Unidos se producen
16500 muertes anuales
relacionadas con el consumo de
AINE (N Engl J Med 1999; 340:1888-9).
Factores de Riesgo de
complicaciones con AINE
Mayores de 65 aos
Comorbilidad
Uso de esteroides
Historia de lcera pptica
Historia de hemorragia SGI
Uso de anticoagulantes
Uso combinado de AINE
Presencia de Helicobacter pylori
 Membrana celular

Acido Araquidnico

COx 1-2 LPOx

AINE
LTB4

PG E2 TBxA2 PG I2

PROSTAGLANDINAS TROMBOXANO PROSTACICLINA

Plaquetas (Vasocontriccin) Endotelio (vasodilatacin)
AINES y Ciclooxigenasa-2
Disminucin de los efectos a nivel gstrico.
Efectos cardiovasculares:
Retencin de agua y sal
Precipitar insuficiencia cardiaca
Dificultar el control de la presin arterial
Aumentar la incidencia de eventos coronarios
VIGOR: inexplicable aumento de incidencia de infarto de
miocardio con el uso de rofecoxib (N Engl J Med 2000; 343:15208).
APPROVe: aumento de infarto agudo de miocardio y
eventos cerebrovasculares (N Engl J Med 2005; 352:1092-102).
 AINES y Riesgo C-V
Celecoxib: Aparentemente sin riesgos, en seis
estudios de observacin (Arthritis Rheum 2005; 52:196878)
Los riesgos C-V con otros AINE:
Se aumenta con diclofenaco, indometacina, meloxicam
Naproxeno: riesgo neutro
Ibuprofeno: resultados poco concluyentes
(McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase:
a systematic review of the observational studies of selective and
nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA 2006; 296:1633-44).
AINES y Riesgo C-V: Lecciones
Inadecuados sistemas de notificacin para rastrear los
efectos adversos de los medicamentos
La influencia de la poderosa industria farmacutica para
obviar los controles y manipular la informacin
Omitieron tres muertes por infarto que se conocan antes del
reporte. NEJM ha acusado al fabricante de haber ocultado datos y
pidi una rectificacin del artculo.
Fallas de las agencias reguladoras, que no identificaron las
debilidades de los estudios realizados antes de autorizar la
comercializacin de estos medicamentos.
Demandas contra Vioxx
Carol Ernst en un tribunal de
Texas (253 millones de dlares)
La mayor catstrofe de seguridad
farmacutica en la historia
Entre 88 mil y 139 mil
estadounidenses han sufrido
infartos o embolias por Vioxx
(Datos de la FDA)
27.000 demandas relacionadas con
el medicamento en tribunales
estatales y federales de USA.
De los 12 litigios que se han
celebrado en EEUU, ha ganado
ocho Merck Sharp & Dohme
 Guas de American Heart Association (AHA)
Tratamiento dolor SME

Acetaminofeno, tramadol, analgsicos

narcticos (tiempos cortos)
Salicilatos no acetilados
AINES No COX-2 selectivos
AINE preferenciales
AINE selectivos COX-2
Use of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. An Update for Clinicians.
A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2007 Feb 26;
Terapia combinada
Acetaminofeno, tramadol, opiodes (oxicodona) y AINE,
pueden tener eficacia aditiva, en muchos pacientes que no
respondan a la monoterapia Rheumatol 2004; 31:5-7.
Una revisin de ensayos clnicos evaluando el efecto del
tramadol o tramadol ms acetaminofeno: los beneficios
fueron pocos; adems, los eventos adversos fueron
relativamente comunes e hicieron descontinuar la
medicacin a muchos pacientes Cochrane Database of Systematic
Reviews 2006
Sulfato de Glucosamina
Frecuentemente utilizada para disminuir los sntomas de
OA y disminuir la prdida del espacio articular
Son medicamentos an no aprobados para OA por la
F.D.A. y no existen estudios bien diseados
En 12 estudios donde particip el fabricante, en todos,
los resultados fueron positivos. BMJ 2001;322:143940.
En 3 estudios sin participacin del fabricante, no se
encontr ms efectividad que el placebo Rheumatology 2002;
41:27984 . West J Med 2000; 172:914. J Rheumatol 1999; 26:242330.
Glucosamina y espacio articular
Pacientes
evaluados a 3 aos
Placebo Glucosamina Diferencia p
(n=71) (n=68) (95% CI)

Promedio -031 007 (-017 a 038 003

espacio (-057 a 032) (002 a 8
articular -004) 073)
Mnimo -040 011 (-010 a 051 000
espacio (064 a 033) (020 a 2
articular -017) 083)
Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, et al. Long-term effects of glucosamine
sulphate on osteoarthritis: a randomised, placebo-controlled clinical trial.
Lancet 2001; 357: 251-56.
Sulfato de Glucosamina
El meta-anlisis de McAlindon, encontr un moderado
beneficio sintomtico para la glucosamina y el condroitin
sulfato. JAMA 2000;283:146975.
Otro meta-anlisis en el cual se recogieron datos de 1775
pacientes en 15 estudios, demostr una notable mejora
sintomtica con el uso continuado de glucosamina y
condroitin, y cambios en la estructura de la lesin del
cartlago, solo con la glucosamina Best Pract Res Clin Rheumatol
2001;15:583-93.
Sulfato del glucosamina es ms eficaz que placebo en
sntomas de OA. Arthritis Rheum. 2007 Feb;56(2):555-67.
Sulfato de Glucosamina
Estudio multicntrico, doble ciego, aleatorizado,
controlado con celecoxib, evalu 1583 pacientes con OA
sintomtica de rodillas por 24 semanas
El clorhidrato glucosamina y el condroitin, solos o en
combinacin, no reducen el dolor efectivamente en el
grupo general de pacientes con OA; solo la combinacin
puede ser efectiva en el subgrupo de pacientes con
dolor de rodillas entre moderado a severo. N Engl J Med 2006;
354:795-808.
La seleccin de pacientes puede ser importante en la
maximizacin de cualquier ventaja potencial de la
terapia con glucosamina y condroitin.
Viscosuplementacin
Inyecciones intra articulares
Hialuran (natural) y Hylan G-F 20 (sinttico)
Incrementa viscosidad lquido sinovial
Enfermedad leve a moderada con sntomas a pesar de
manejo tradicional o intolerancia
Pocos efectos secundarios (0-3%)
Lavado y desbridamiento
artroscpico
Remueve detritus, fragmentos cartlago, y
cristales de pirofosfato, osteofitos, sinovial
Estudios no ciegos, disminucin del dolor
Mas de 650.000 procedimientos ao (National
Center for Health Statistics, November 1998) US 5000 c/u
Estudio Controlado de Ciruga Artroscopica
para OA de rodilla (Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ. N
Engl J Med 2002;347:81-88)
Artroscopia fingida, evaluadores ciegos, 60
pacientes en cada grupo, un solo cirujano
Resultados para Evaluacin para
escala de dolor caminar y flejar
Osteoartrosis y tratamiento quirrgico
Reemplazo articular
Artrodesis
Osteotomias
Laminectoma
Algoritmo manejo OA
Terapia no farmacolgica

Acetaminofen

Sulfato de glucosamina (?)

AINE no especficos con precaucin

Tramadol

Viscosuplementacin

Cirugia de reemplazo articular

Conclusiones
El manejo ptimo de la OA requiere la combinacin de
medidas no farmacolgicas, farmacolgicas e intervenciones
quirrgicas en casos avanzados
La educacin, control de factores de riesgo, de terapia fsica,
correccin de anormalidades mecnicas y el uso de
bastones, son fundamentales en el manejo
El acetaminofeno es la droga de primera eleccin.
No utilizar AINE selectivos y no selectivos, en pacientes con
enfermedades cardiovasculares o a riesgo
El tramadol y los analgsicos opiodes estn recomendados
si los AINE estn contraindicados, son inefectivos o mal
tolerados.
 Conclusiones
La glucosamina y el condroitin sulfato, tienen efectos
sobre los sntomas en algunos subgrupos de pacientes y
la glucosamina puede, aparentemente, modificar la
estructura articular.
Se necesitan ensayos clnicos bien diseados para
establecer los subgrupos de pacientes beneficiarios de la
viscosuplementacin
El lavado y desbridamiento artroscpico no se
recomiendan, solo en casos muy bien seleccionados.
El reemplazo quirrgico es recomendado en caso de
pacientes refractarios al tratamiento convencional