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Nro. : ........................
CT: CT:
L=
CF: CF:
S=
UBICACIN:
PLANO DE REFERENCIA: .....
TIPO DE TERRENO:
RED SECUNDARIA
DN TIPO CLASE
LONGITUD PENDIENTE % FABRICANTE 1 PRUEBA 2 PRUEBA 3 PRUEBA
Mm TUBERIA
200 PVC-SN2 NICOLL Zanja Abierta Conexiones Zanja Tapada
LONGITUD N VB VB VB
DN TIPO CLASE CONEXIONES
PROBADA FABRICANTE
Mm TUBERIA
ml IZQ. PERDIDA(mm) Admisible / Real
160 PVC-SN2 NICOLL DER. / / /
CUADERNO DE OBRA
N / F: N / F: N / F:
FECHA DE
NIVELACIN:
OBSERVACIONES:.....................................................................................................................................
....
NOTA.- El presente formulario ser llenado y firmado por cada prueba o nivelacin que se realice en la obra. En el croquis indicar el
nombre y la cuadra de las calles. Indicar los accesorios instalados (dimetro, material, cantidad, etc.).
CONTRATISTA SUPERVISOR/INSPECTOR
.. .
Ing. Residente Ing. Asistente Ing. Supervisor Nombre y Firma
Consorcio Bayovar I Consorcio Bayovar I Acruta &Tapia Ingenieros del controlador Supervisor