SOCIALIZACION DE PROTOCOLOS PARA LA GARANTIA DE LA

ACREDITACION INSTITUCIONAL EN LA FUNDACION HOMI

DOCENTE: MARILUZ ARGELLO PREZ

PRCTICA DE ADMINISTRACIN Y GESTIN DEL CUIDADO

INTEGRANTES:

AHUMADA BALLESTEROS CLAUDIA NATALI

CORONADO GONZALES NATALI

DUARTE GUERRERO GABY NATALIA

FUENTES BARRIGA MARIA FERNANDA

FUENTES RODRIGUEZ CAMILA ANDREA

GALVIS SEPULVEDA LUDY PAOLA

SASTOQUE RINCN JULIETH VANESSA

UNIVERSIDAD MANUELA BELTRN

FACULTAD DE SALUD

ENFERMERA

IX SEMESTRE

2017-2
 TABLA DE CONTENIDO
1. Informacin General del Proyecto
1.1 Nombre del proyecto
1.2 Localizacin

2. Diagnstico situacional
2.1 Planteamiento del problema
2.1.1 Matriz DOFA
2.1.2 Diagnsticos
2.2 Anlisis del problema
3. Marco terico
4. Marco legal
5. Descripcin del proyecto
5.1 Justificacin
5.2 Objetivos del proyecto
5.2.1 Objetivo general
5.2.2 Objetivos especficos
5.3 Estrategias
6. Presentacin de resultados
6.1 Graficas y anlisis de resultados
6.1.1 Lista de cheque de procesos de enfermera
6.1.2 Lista de chequeo de limpieza y desinfeccin
6.1.3 Lista de chequeo evaluacin en recibo y entrega de turno
6.1.4 Lista de chequeo evaluacin en administracin de medicamentos
6.2 Anlisis de graficas pre
7. Fotos
8. Evaluacin
8.1 Post lista de chequeo evaluacin en administracin de medicamentos
8.2 Post lista de chequeo de protocolo limpieza y desinfeccin
8.3 Post lista de chequeo de recibo de entrega y recibo de turno
8.4 Post lista de chequeo procesos de enfermera
8.5 Anlisis graficas post
9. Conclusiones
10. Recomendaciones
11. Bibliografa
 1. INFORMACIN GENERAL DEL PROYECTO

1.1. NOMBRE DEL PROYECTO

El proyecto que se lleva a cabo en la prctica de administracin y gestin en salud es

socializacin de protocolos para la garanta de la acreditacin institucional en la fundacin
HOMI lo que hace mencin a la capacidad que poseen los trabajadores de dicha institucin
para obtener el conocimiento ideal y de esta manera, aplicar las diferentes guas, protocolos
y procedimientos de manejo implementadas en la institucin en pro de la calidad y
acreditacin en salud.

1.2.LOCALIZACIN

La Fundacin HOMI Hospital de la Misericordia, es una institucin privada con

responsabilidad social que trabaja inspirada por el amor a los nios y su familia, prestando
servicios integrales de salud peditrica, con talento humano competente y tecnologa
adecuada. Se encuentra ubicada en direccin Avenida Caracas # 1-13

La estratgica ubicacin del Hospital permite acceder fcilmente a sus instalaciones, como
son:

Si utiliza el servicio de Transmilenio, las estaciones cercanas son Hospital y Hortua.

El acceso al servicio de consulta Externa y visitas a pacientes hospitalizados es por la
Calle 2 # 16-21.
El ingreso al servicio de Urgencias es por la Avenida Caracas # 1-65.
 Grfico 1: Ubicacin del Hospital de la Misericordia. Recuperado de:
http://fundacionhomi.org.co/la-fundacion/politicas-institucionales

2. DIAGNSTICO SITUACIONAL

2.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El siguiente proyecto se llev a cabo teniendo en cuenta dos estrategias gerenciales, en este
caso fue una matriz DOFA y listas de chequeo que fueron realizadas por las estudiantes de
noveno semestre, con el fin de observar las falencias que existen de los diferentes servicios,
como: Intermedios I, Intermedios II, Pediatra general, Casita Nacho y Segundo oriente, para
poder realizar planes de mejoras que permita obtener una adherencia a los protocolos
institucionales.
2.1.1 MATRIZ DOFA

FORTALEZAS DEBILIDADES

MATRIZ Disposicin del personal de trabajo para Inadecuada comunicacin efectiva en

DOFA mejorar la calidad de cuidado de los el momento de la entrega y recibo de
pacientes. turno entre la maana, tarde y noche.
Cuenta con personal idneo encargado Falta de adherencia a los registros
en brindar un cuidado integral y actuales de recibo y entrega de turno.
oportuno. Inadecuado manejo de material
Inters por parte del profesional de cortopunzante (Ampollas),que
enfermera para el mejoramiento del aumenta el riesgo biolgico para el
servicio profesional de servicio de limpieza
Se puede evidenciar orden del lugar de general
trabajo, zona limpia y sucia, Falta de adherencia al lavado de
devoluciones a tiempo, administracin a manos por parte del profesional de
tiempo de medicamentos. medicina y familiares del usuario
Alto nivel de compromiso con respecto Se maneja puente entre los servicios
a la educacin que se brinda a los padres de segundo occidente y segundo
de familia. oriente en los turnos de la noche.

OPORTUNIDADES
Inters y colaboracin por
parte del personal de salud
con los estudiantes
Cuentan con espacios favorables para el Falta de adherencia a los protocolos
aprendizaje de los estudiantes que de venopuncin y desinfeccin
ingresan a la Fundacin en sus
respectivas prcticas asistenciales y
administrativas.
El proceso de acreditacin que se lleva
en el hospital brinda beneficios para los
pacientes, el personal estudiantil, el
personal asistencial y administrativo.
Cuentan con los insumos necesarios y
adecuados para cada proceso y
procedimiento, dado el caso que no se
encuentra en el momento, se puede
solicitar al almacn.
Cuenta con equipos de alta tecnologa
para una atencin integral al paciente
ESTRATEGIAS FO ESTRATEGIAS DO
El hospital cuenta con los equipos, Plantear propuesta al departamento de
insumos y desarrollo tecnolgico incorporar guardianes por servicio y
de esta forma disminuir el riesgo
 Se permite a los estudiantes necesario para el cuidado integral a los biolgico al que est expuesto el
realizar procedimientos con usuarios peditricos. personal de aseo.
el acompaamiento Implementar un solo formato para la
adecuado. entrega de turno para que de este
El nmero de pacientes modo se maneje la misma
permite a los estudiantes a informacin durante el recibo de
tener una prctica turno entre la maana, tarde y noche.
productiva.
Se les permite a los
estudiantes capacitar tanto a
los padres de familia como
al personal de los diferentes
servicios.
El hospital cuenta con
recursos en cuanto a
insumos y equipos
biomdicos para la atencin
de la poblacin peditrica.
Cuentan con el respeto y la
disposicin para la
 enseanza de los estudiantes
en prctica.
Generan espacios de
aprendizaje durante el
turno.
El hospital cumple con los
protocolos de acuerdo a un
evento adverso para
notificar.
El hospital se encuentra en
proceso de acreditacin para
lograr no solo una atencin
de salud a nivel nacional, si
no internacional

AMENAZAS ESTRATEGIAS FA ESTRATEGIAS DA

La infraestructura del rea
donde se encuentran cada
personal de salud
(enfermero o enfermera,
medico etc.), es demasiado
Implementar una campaa de Realizar una campaa educativa de
capacitacin y socializacin de los una manera ldica al personal de
protocolos al personal de enfermera salud y a los familiares para fomentar
para as disminuir los ndices de flebitis el lavado de manos explicando la
 pequea y el espacio no es y IAACS en los servicios de la tcnica, la importancia y los
favorable para un buen institucin momentos en donde se debe llevar
trabajo. Ya que como Pasar una propuesta al departamento acabo.
refieren el personal se hace justificando la sobrecarga laboral en Estar en constantes capacitaciones
trancn de silla. algunos servicios especficos de la para el personal de salud acerca de los
Falta de espacios para institucin para as mejorar la calidad de protocolos institucionales ya
realizar reuniones atencin en salud establecidos y de los protocolos con
administrativas para los modificaciones en cada servicio,
estudiantes adems que se genere una obligacin
Falta de capacitacin al por parte del personal para que asista
personal de salud acerca de a cada una de las capacitaciones y se
los protocolos instituciones actualice.
al igual que la disposicin
por parte del personal.
Sobrecarga laboral en
algunos servicios de la
institucin disminuyendo
as la calidad en la atencin
a los usuarios y sus
familiares
2.1.2 DIAGNSTICOS

Riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud RC falta de adherencia a la

tcnica de lavado de manos por parte del profesional de medicina

Dficit por parte del equipo interdisciplinario en el manejo de material corto punzante
en los servicios RC falta de utensilio adecuado para la eliminacin de material corto
punzante MP aumento de riesgo biolgico en el personal de servicio de aseo general
Conocimientos deficientes de protocolos institucionales RC falta de disposicin del
personal de salud, falta de capacitacin de protocolos MP riesgo de bajas
calificaciones en el proceso de acreditacin
Riesgo de alteracin de datos en el recibo y entrega de turno RC falta de unificacin
de formatos

2.2. ANLISIS DEL PROBLEMA

Durante la investigacin se realizaron listas de recibo y entrega de turno, administracin

segura de medicamentos, limpieza y desinfeccin, de las cuales se tuvieron en cuenta los
tems con mayor prevalencia y continuar con una capacitacin masiva de los mismos en toda
la institucin y poder realizar las encuestas despus de la socializacin para lograr verificar
los porcentajes y la variabilidad que existi antes y despus de la socializacin de los
protocolos en los diferentes pisos de la fundacin HOMI.

3. MARCO TERICO

En este captulo se hace mencin a todo lo relacionado calidad en salud, adherencia a

protocolos, acreditacin en salud, hospital universitario, recibo y entrega de turno, y
diferentes referentes que fueron consultados como base para dicho trabajo y que se relatan a
continuacin:
 ACREDITACION: La acreditacin en salud es una metodologa de evaluacin
externa, establecida y reconocida, especficamente diseada para el sector salud,
realizada generalmente por una organizacin no gubernamental, que permite asegurar
la entrega de servicios de salud seguros y de alta calidad.
Se basa en requisitos de procesos de atencin en salud, orientados a resultados y se
desarrolla por profesionales de salud que son pares o contrapartes del personal de las
entidades que desean acreditarse y de reconocimiento pblico en el mbito nacional
e internacional, con efectos de mejoramiento de calidad demostrados. Esta evaluacin
corresponde a un proceso voluntario en el cual se reconoce pblicamente a una
Institucin Prestadora de Servicios de Salud, (IPS), Entidad Promotora de Servicios
de Salud del Rgimen Contributivo y Rgimen subsidiado (EPS), Entidad de
Medicina Prepagada (EMP) o Entidad Adaptada, Entidades Territoriales de Salud
(ETS), el cumplimiento de estndares superiores de calidad, previo cumplimiento de
los requisitos mnimos determinados por el Sistema nico de Habilitacin.

ADHERENCIA: Hace referencia a la responsabilidad que tiene un profesional de

salud al cumplimiento de procedimientos, normativas o protocolos en cualquier ente
prestador de servicios. Por consiguiente, cuando no se conocen o no asimilan
correctamente se torna como una problemtica para diferentes las instituciones y

Conocer el
empoderamiento del
recurso humano
asistencial a las diferentes
guas de manejo
Se realiza con el fin de implementadas en la
institucin.
ADHERENCIA A
PROTOCOLO
Mediante el instructivo
diseado para la medicin
de adherencia a guas,
Grafico 2: Adherencia a protocolos. Diseo propio del protocolo y/o
autor procedimientos de la
institucin
 organizaciones, por lo tanto, trae consigo dficit en la prestacin de servicios de salud
con calidad a los pacientes.

CALIDAD EN SALUD: Calidad se entiende como, la provisin de servicios

accesibles, equitativos, con un nivel profesional ptimo, que tiene en cuenta los
recursos disponibles logando la adhesin y satisfaccin del usuario. Este eje se basa
en dos principios estratgicos como lo son el mejoramiento continuo de la calidad y
la atencin centrada en el usuario.

Para efectos de evaluar y mejorar la calidad de la atencin de salud se deben tener en

cuenta 5 caractersticas, Estas son:

OPORTUNIDAD. Es la SEGURIDAD. Es el conjunto de

ACCESIBILIDAD:
posibilidad que tiene el elementos, procesos, instrumentos
Posibilidad que tiene el
usuario de obtener los y metodologas basadas en
usuario de utilizar los
servicios que requiere, sin que evidencias cientficamente
servicios de salud que le
se presenten retrasos que minimizan el riesgo de sufrir un
garantiza el Sistema General
pongan en riesgo su vida o su evento adverso en el proceso de
de Seguridad Social en Salud.
salud. atencin de salud.

PERTINENCIA. Es el grado CONTINUIDAD. Es el grado

en el cual los usuarios
obtienen los servicios que
requieren, con la mejor
utilizacin de los recursos de
acuerdo con la evidencia
cientfica.
en el cual los usuarios reciben
las intervenciones requeridas,
mediante una secuencia lgica
y racional de actividades,
basada en el conocimiento
cientfico.

Grafico 3: Caractersticas de la calidad en salud. Diseo propio del autor.

Se dice que los estndares de calidad son los niveles mnimos y mximos deseados, o
aceptables de calidad que debe tener el resultado de una accin, una actividad, un programa,
o un servicio. En otras palabras, el estndar es la norma tcnica que se utilizar como
parmetro de evaluacin de la calidad. En salud se tienen en cuenta diferentes estndares de
calidad que son:
 DIRECCIONAMIENTO: Es el trabajo que se ha de
realizar por parte de la organizacin frente a su proceso
de planeacin estratgica y el papel de los rganos de
gobernabilidad de la organizacin.

GERENCIA: Es el trabajo de las unidades funcionales y

organismos de gobernabilidad interna de la institucin
frente a las diferentes reas y funciones clave que debe
desarrollar permanentemente la institucin.

ESTANDARES DE RECURSOS HUMANOS: Se enfoca en la gestin del

CALIDAD recurso humano desde su planeacin hasta su proceso de
mejoramiento continuo.

AMBIENTE FSICO: Incluye las decisiones y procesos

que deben ser tenidos en cuenta en la organizacin para
que la funcionalidad de la estructura colabore con el
adecuado funcionamiento de los procesos asistenciales.

SISTEMA DE INFORMACIN: Se enfoca en la

integracin de todas las reas asistenciales y
administrativas frente a la informacin y su uso para las
decisiones en cualquier nivel de la organizacin

Grafico 4: Estndares de calidad. Diseo propio del autor.

4. MARCO LEGAL

DECRETO 1011 DE 2006: Por el cual se establece el sistema obligatorio de garanta de

calidad de la atencin de salud del sistema general de seguridad social en salud.
Las disposiciones de dicho decreto aplican para los Prestadores de Servicios de Salud,
las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Rgimen Subsidiado, las
Entidades Adaptadas, las Empresas de Medicina Prepagada y a las Entidades
Departamentales, Distritales y Municipales de Salud.
 RESOLUCIN 2003 DE 2014: Por la cual se definen los procedimientos y condiciones
de inscripcin de los prestadores de servicios de salud y de habilitacin de los servicios
de salud. Adicionalmente, la presente resolucin tiene por objeto definir los
procedimientos y condiciones de inscripcin de los Prestadores de Servicios de Salud y
de habilitacin de servicios de salud, as como adoptar el Manual de Inscripcin de
Prestadores y Habilitacin de Servicios de Salud que hace parte integral de la presente
resolucin.
Los Prestadores de Servicios de Salud, para su entrada y permanencia en el Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud, deben cumplir las siguientes
condiciones: Capacidad Tcnico-Administrativa, Suficiencia Patrimonial y Financiera,
Capacidad Tecnolgica y Cientfica.

LEY 911 DE 2004: Por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad

deontolgica para el ejercicio de la profesin de enfermera en Colombia; se establece el
rgimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones.

Responsabilidad del profesional de enfermera con los registros de enfermera.

Entindase por registro de enfermera los documentos especficos que hacen parte de la
historia clnica, en los cuales se describe cronolgicamente la situacin, evolucin y
seguimiento del estado de salud e intervenciones de promocin de la vida, prevencin de
la enfermedad, tratamiento y rehabilitacin que el profesional de enfermera brinda a los
sujetos de cuidado a la familia y a la comunidad.
Adicionalmente, menciona que la historia clnica es un documento privado sometido a
reserva por lo tanto puede ser conocido por el propio paciente o usuario por el equipo
humano de salud vinculado en particular por terceros previa autorizacin del sujeto o su
representante legal en casos previstos por la ley o por tribunales de tica.
RESOLUCIN NMERO 003409 DE 2012: Por la cual se define la documentacin
para efectos del reconocimiento de las instituciones prestadoras de servicios de salud
como "hospitales universitarios".
 Adicionalmente el artculo 100 de la Ley 1438 de 2011 define qu es un "Hospital
Universitario" y establece que para ser reconocido como tal deber cumplir con los
siguientes requisitos:
Estar habilitado y acreditado, de acuerdo con el Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad
Tener convenios de prcticas formativas, en el marco de la relacin docencia servicio,
con instituciones de educacin superior que cuenten con programas en salud acreditados
Disear procesos que integren en forma armnica las prcticas formativas, la docencia y
la investigacin, a prestacin de los servicios asistenciales.
Contar con servicios que permitan desarrollar los programas docentes preferentemente
de posgrado
Obtener y mantener reconocimiento nacional o internacional de las investigaciones en
salud que realice la entidad y contar con la vinculacin de por lo menos un grupo de
investigacin reconocido por Colciencias
Incluir procesos orientados a la formacin investigativa de los estudiantes y contar con
publicaciones y otros medios de informacin propios que permitan la participacin y
difusin de aportes de sus grupos de investigacin.
Contar con una vinculacin de docentes que garanticen la idoneidad y calidad cientfica,
acadmica e investigativa.

5. DESCRIPCIN DEL PROYECTO

La descripcin del proyecto hace mencin a la justificacin, objetivos y estrategias realizadas

para llevar a cabo dicha socializacin de protocolos los cuales se mencionan a continuacin.

5.1. JUSTIFICACIN

La adherencia es el trmino con el que se hace referencia a la responsabilidad que tiene un

profesional de salud al cumplimiento de procedimientos, normativas o protocolos en
cualquier ente prestador de servicios. Por consiguiente, cuando no se conocen o no asimilan
correctamente se torna como una problemtica para diferentes las instituciones y
organizaciones, por lo tanto, trae consigo dficit en la prestacin de servicios de salud con
calidad a los pacientes.
Por lo anterior, se debe tener en cuenta el proceso de acreditacin que lleva a cabo la
fundacin HOMI desde hace seis aos, las estudiantes de enfermera de noveno semestre de
la UMB pretenden con este trabajo demostrar la importancia de la adherencia de los
protocolos y normatividades que deben cumplir el personal de salud, en especial el personal
de enfermera, con altos estndares de calidad y trato humanizado con los pacientes y sus
familias. Realizando planes de mejora y con esto disminuir el riesgo de eventos adversos y
de esta manera, lograr la satisfaccin por el servicio prestado.

Por lo cual, es de gran importancia realizar las listas de chequeo en los servicios de
intermedios I, intermedios II, Pediatra general, Casita Nacho y segundo oriente observando
cuales son las falencias ms notables, de esta manera, desarrollar estrategias y planes de
mejora que permitan obtener una excelente adherencia a los protocolos, logrando un
beneficio a la institucin, personal administrativo, de salud, al paciente y su familia.

5.2. OBJETIVOS DEL PROYECTO

5.2.1 OBJETIVO GENERAL

Identificar e implementar herramientas gerenciales que disminuyan la falta de adherencia

a la normatividad y protocolos institucionales de la fundacin HOMI Hospital de la
Misericordia por parte de los funcionarios, en el periodo de Agosto a Octubre del 2017.

5.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Aplicar las listas de chequeo ya establecidas por la institucin en los servicios de

(pediatra general, casita nacho, segundo occidente, intermedios I y II) de la fundacin
HOMI durante el periodo de Agosto a Octubre de 2017.
Realizar un anlisis situacional sobre adherencia a protocolos segn la necesidad de cada
servicio.
Elaboracin de material en forma de rotafolio para la adherencia a protocolos segn la
necesidad de cada servicio.
Socializar los diferentes protocolos en los servicios de la fundacin HOMI buscando un
mayor cubrimiento del personal de enfermera.
5.3 ESTRATEGIAS

Elaboracin de capacitacin masiva a la fundacin HOMI sobre adherencia de 9

protocolos: venopuncin, deberes y derechos de los pacientes, insercin y
mantenimiento de catter, lavado de manos, residuos hospitalarios, aislamientos, balance
de lquidos, signos vitales.
Elaboracin de rotafolio para la socializacin de adherencia a protocolos.

6. PRESENTACIN DE RESULTADOS
En el presente tem se encuentra todo lo relacionado con los resultados encontrados en
las listas de chequeo aplicadas antes y despus de la socializacin de protocolos y que
se ven reflejadas en las grficas mencionadas a continuacin:

6.1. GRAFICAS Y ANLISIS DE RESULTADOS

6.1.1 LISTA DE CHEQUEO DE PROCESOS DE ENFERMERA

6.1.2 LISTA DE CHEQUEO DE LIMPIEZA Y DESINFECCIN

preparacion del equipo

7
6
5
4
3 100% 100% 100% 100% 100%
2
1
0
Retirar los tendidos Por bioseguridad Alista las toallas ROJA Alista el jabn Verifica diariamente
de la cama o cuna , utiliza guantes y ROSADA para la multiusos y el atomizador del
dejandolos en el limpios para realizacin desinfectante en los desinfectante
compresero retirar los tendidos del procedimiento atomizadores con la fecha actual

SI NO

Procedimiento
7
6
5
4
3
2 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
1 % % % % %
0 % % % % %

si no

Equipos biomedicos
7
6
5
4 100%
3
66%
2 100 100 100 100
1 si
% % % % 34%
0
no
6.1.3 LISTA DE CHEQUEO EVALUACIN EN RECIBO Y ENTREGA DE TURNO

92% 98% 95%

100%
77% c

2% 5% 23%
8%

Entrega y recibo de paciente

45
40
35
30
25
20 100% 100% 95% 100% 100% 100% 100%
100% 77%
15 c c c c c c
10
c 23%
5 5%
0

si no n/a
 Funcionamiento del servicio

40
35
30
25 100%
20 93% c 98%
93% 93%
15
10
5 7% 7% 7% 1%
0
El personal de El auxiliar de El personal de El personal de El profesional de
enfermera enfermera verifica enfermera enfermera realiza enfermera verifica
entrante realiza el el estado y mantiene el losregistros la asignacin
inventario segn presencia de los servicio correspondientes particular de
asignacin elementos de cada organizado, en el panel de inventarios
establecida en la rea de acuerdo a limpio y en orden enfermera (Equipo de paro,
unidad la asignacin inventario general,
establecida control de
ropa, etc)

SI NO

6.1.4 LISTA DE CHEQUEO EVALUACIN EN ADMINISTRACIN DE

MEDICAMENTOS

preparacin
35
30
25
20 100% 100% 100% 100% 100% 100%
15 c c c c c
10 c
5
0
Realiza lavado de Verificar 5 Revisa Alista y organiza Verificar fechas de Confirma dosis,
manos previo a correctos disponibilidad de rea de vencimiento hora, va y
envasar medicamentos preparacin de paciente previo a
medicamentos para 24 horas medicamentos envasar
medicamentos

SI NO
 Tarjeta de medicamentos
35
30
25
20
15
10
5 100% 100%
0 c c
Revisa existencia de hoja de krdex y la deligencia nicamente la enfermera/ (o) diligencia la hoja de
completamente krdex y la
sin tachones ni enmendaduras sella

si no

Administracion
35
30
25
20 84%
15 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
10
6% c c c c c c c c c
5
0

si no

Registro
35
30
25
20
15
10 100% 94% 94%
5 c 6% 6%
0
Rotula medicamentos con sticker Registran en Panel de Enfermera Registran en Panel de Enfermera,
Sistmatizado en Notas de notas Enfermera respuesta del
Enfermera y luego administrar cada paciente ante la administracin de
medicamento un frmaco

si no
 cadena de frio
35
30
25
20
15
10 94% 94% 94%
5
0 6% 6% 6%
Registra e interpretar temperatura Revisa peridicamente el Limpia la nevera cada 8 das segn el
de la nevera (formato en c/d funcionamiento del termmetro de cronograma
servicio) la
nevera

si no

6.2 ANLISIS DE GRAFICAS PRE

En el periodo comprendido entre el mes de septiembre a octubre del presente ao en la

institucin fundacin HOMI se realizaron un total de 92 listas de chequeo divididas de la
siguiente forma:

6 listas de chequeo de limpieza y desinfeccin

17 listas de chequeo de procesos
39 listas de chequeo de recibo y entrega de turno
32 listas de chequeo de administracin de medicamentos

Teniendo en cuenta lo anterior se realizaron las debidas tabulaciones y graficas de los

resultados obtenidos de la aplicacin de las listas de chequeo tomado como referencia, los
tems que las componen. Al realizar el anlisis de las grficas podemos encontrar que:

En cuanto a la lista de chequeo de procesos se pudo evidenciar que el 6% de las listas

aplicadas no est realizando el control diario del carro de paro adicionalmente el 41 % de
estas listas muestra que no se est haciendo la verificacin del desfibrilador, esto nos
lleva a concluir que en el momento en que se presente una emergencia hay un alto riesgo
que estos desfibriladores presenten fallas al momento de su uso poniendo en peligro la
vida de los pacientes
 Se pudo evidenciar en las listas de chequeo de procesos en el tem de prevencin de
ulceras por presin que del total de listas aplicadas el 29% muestra pacientes con heridas
o lesiones en la piel que si no se hace un control adecuado de estas heridas pueden
aumentar los indicadores de ulceras por presin de los servicios sin embargo segn las
grficas se puede evidenciar que hay un buen manejo y control de las mismas.
Se pudo evidenciar en las listas de chequeo de procesos en el tem de prevencin de
infecciones que el 12% no sabe cumplir a cabalidad los debidos aislamientos,
adicionalmente 18% no hace un correcto seguimiento de las venopunciones encontrando
que incluso en algunos servicios an no se manejan las listas de chequeo de cambio de
venopuncin, esto puede llevar a largo plazo a aumentar la aparicin de flebitis en los
pacientes que tienen un acceso venoso, adicionalmente pueden aumentar las IACS por el
uso indebido de los aislamientos.
Se pudo evidenciar en las listas de chequeo de procesos en el tem de informacin a
pacientes que el 24% de los servicios evaluados no est brindando la informacin
adecuada sobre derechos y deberes de los pacientes, esto nos puede llevar a que estos
tengan ms riesgo de ser vulnerados al no ser conocidos por los usuarios del hospital
adicionalmente se evidencio que el 18% de los servicios evaluados no est brindando la
informacin adecuada sobre clasificacin de desechos a los usuarios de la institucin.
Al analizar la lista de chequeo de limpieza y desinfeccin se pudo encontrar que en una
totalidad del 100% se estn cumpliendo los tems de preparacin del equipo y
procedimiento sin embargo en el tem de limpieza de equipos biomdicos se observ que
un 34% no est cumpliendo el paso de aplicar nuevamente sufra safe en los quipos
biomdicos lo que nos puede llevar a una falla de la desinfeccin de los equipos
biomdicos de la institucin.
Al analizar la lista de recibo y entrega de turno en el tem de inicio de protocolo se pudo
encontrar que del 100% de listas de chequeo realizadas el 8% no prepara el libro de recibo
y entrega de turno, el 2% no verifica que todo el personal este en el proceso de recibo y
entrega de turno y el 5% se ausenta del servicio aun cuando no ha terminado la entrega
de turno, esto nos puede llevar a que se omita informacin importante sobre el estado
actual del paciente.
 Al analizar la lista de recibo y entrega de turno en el tem de entrega y recibo de pacientes
se pudo encontrar que del 100% de listas de chequeo realizadas el 5% no entra a la
habitacin a verificar el estado del paciente y el 23% no hace entrega de los
medicamentos, esto nos puede llevar a que al no conocer cul es verdadero estado del
paciente podemos obviar datos importantes que pueden influir en el cuidado integral del
mismo.
Al analizar la lista de recibo y entrega de turno en el tem de funcionamiento del servicio
se pudo encontrar que del 100% de listas de chequeo realizadas el 7% no realiza el
inventario, no verifica el estado y presencia de los elementos de cada rea y no mantiene
el servicio organizado limpio y en orden y el 1% no verifica la asignacin particular de
inventarios (Equipo de paro, inventario general, control de ropa, etc.) esto nos puede
llevar a que en el momento es que se requieran algunos de los equipos o utensilios que se
tiene en cada uno de los servicios no se puedan usar debido a fallas o a falta de los
mismos.
Al analizar la lista de administracin de medicamentos en el tem administracin se pudo
encontrar que del 100% de las listas de cheque realizadas el 6% no est realizando el
lavado de manos antes de iniciar la administracin de medicamentos, esto nos puede
llevar a que aumenten las flebitis bacterianas al momento de manipular los puertos de
administracin de medicamentos
Al analizar la lista de administracin de medicamentos en el tem de registro se pudo
encontrar que del 100% de las listas de cheque realizadas el 6% no registra en el panel de
enfermera luego de administrar cada medicamento, tampoco registra la respuesta del
paciente ante la administracin del medicamento, esto nos puede llevar al que al no
registrar los medicamentos a tiempo o al registrarlos ms temprano se pueden aumentar
las glosas por medicamentos as como tambin la aparicin de eventos adversos por la
administracin de medicamentos debido a la falta de observacin luego de la
administracin de medicamentos.
Al analizar la lista de administracin de medicamentos en el tem de cadena de frio se
pudo encontrar que del 100% de las listas de cheque realizadas el 6% no est haciendo el
adecuado registro y control de los termmetros de la nevera y la temperatura adecuada
 de la misma, esto nos puede llevar a que los medicamento se daen por falta de la
adecuada cadena de frio que algunos medicamentos requieren

7. FOTOS
8. EVALUACIN

8.1 POST LISTA DE CHEQUEO EVALUACIN EN ADMINISTRACIN DE

MEDICAMENTOS

PREPARACIN
SI NO

100%

80%

60%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
40%

20%

0%
Realiza lavado Verificar 5 Revisa Alista y organiza Verificar fechas Confirma dosis,
de manos previo correctos disponibilidad rea de de vencimiento hora, va y
a envasar de preparacin de paciente previo
medicamentos medicamentos medicamentos a envasar
para 24 horas medicamentos
 TARJETA DE MEDICAMENTOS

100%
100%
80%

60%

40%
100%
20%

0%
SI NO
nicamente la enfermera/ (o) diligencia la hoja de krdex y la
sella
Revisa existencia de hoja de krdex y la deligencia completamente
sin tachones ni enmendaduras

ADMINISTRACIN
SI NO
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 89%

80%

60%

40%

20% 11%

0%
Realiza lavado Verifica 5 Desecha Verifica si el Si existe Verificar si la Revisa si la Identifica al Verifica si la Verifica si el
de manos correctos medicamento medicamento modificacin dosis a hora de paciente por va de paciente
previo a la sin rtulo para en la dosis, administrar es administracin nombres y administracin presenta
administracin administrar es confirma con la indicada del apellidos del signos de
de el prescrito mdico medicamento completos, medicamento reaccin
medicamentos tratante concuerda nmero es la indicada adversa al
con la terapia de cama y medicamento
farmacolgica nmero de
historia clnica
 REGISTROS
SI NO

100%

80%

60% 100% 100% 100%

40%

20%

0%
Rotula medicamentos con Registran en Panel de Registran en Panel de
sticker Enfermera Sistmatizado Enfermera, notas
en Notas de Enfermera respuesta del
Enfermera y luego paciente ante la
administrar cada administracin de un
medicamento frmaco

MANEJO MEDICAMENTOS CADENA DE FRO

SI NO

100%

100% 100% 100%

50%

0%
Registra e Revisa Limpia la nevera
interpretar peridicamente el cada 8 das segn
temperatura de la funcionamiento del el cronograma
nevera (formato en termmetro de la
c/d servicio) nevera
8.2 POST LISTA DE CHEQUEO DE PROTOCOLO LIMPIEZA Y DESINFECCIN

PREPARACION DEL EQUIPO

SI NO

100%

80%

60%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
40%

20%

0%
Retira los Utiliza guantes Alista las toallas Alista el jabon Verifica Alista el
tendidos de la limpios para roja y rosada multiusos y diariamente el surfactante para
cama o cuna, retirar los para la desinfectante atomizador del la desinfeccion
dejandolos en el tendidos realizacion del en los desinfectante de equipos
compresero procedimiento atomizadores con la fecha biomedicos
actual

PROCEDIMIENTO
SI NO

100%

80%

60%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
40%

20%

0%
Utiliza elemntos Realiza proceso Atomiza el jabon Realiza limpieza Realiza limpieza Enjuaga la toalla Atomiza el Realiza la Realiza dos Deja secar el
de barrera por de limpieza con multiusos en la y friccin de lo de cama y atril y retira el exceso desinfectante desinfeccin de veces la producto
bioseguridad la toalla roja, toalla humeda mas limpio a los de jabon Aniasurf la superficie de desinfeccin de desinfectante
compresa para mas multiusos sobre impregnando la lo mas limpio a la unidad Aniasurf y
unidades criticas contaminado a unidad del toalla rosada o lo mas tiende la cama
y paciente paciente compresa blanca contaminado sin
aislados. para la unidades devolverse
criticas y
paciente
aislados
 LIMPIEZA Y DESINFECCIN DE EQUIPOS
BIOMDICOS
SI NO

100%
90%
80%
70%
60%
50% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
40%
30%
20%
10%
0%
Utiliza la toalla Realiza la Atomiza el En la Finalmente Realiza una
rosada o desinfeccin producto desinfeccin aplica adecuada
compresa si es de los equipos desinfectante terminal, retira nuevamnete disposicin
paciente biomdicos en la toalla y lo el producto el producto final de las
aislado o con surfa-safe esparce con una toalla deinfectante tollas
unidad crtica uniformente ligeramente surfa-safe en utilizadas para
sobre la hmeda los equipos la limpieza y
superficie del biomdicos desinfeccin.
equipo
biomdico

8.3 POST LISTA DE CHEQUEO DE RECIBO DE ENTREGA Y RECIBO DE

TURNO

TOTAL: 13
INICIO DE PROTOCOLO
14 100% 100%
97% 97% 97%
12
10
8
6
4
2 3% 3% 3%
0
El personal de La enfermera (o) Ninguna persona se El auxiliar de El personal de
enfermera prepara verifica la presencia ausenta del servicio enfermera recibe enfermeria mantiene
libro de recibo de del personal hasta no finalizar la turno en el rea una actitud positiva
turno e entrega del turno asignada
informe de
Enfermera de turno

SI NO
 TOTAL: 13 ENTREGA Y RECIBO DE PACIENTES
14 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
97%
12
10
8 100%
6
4
2 3%
0

Series1 Series2

TOTAL: 13
FUNCIONAMIENTO DEL SERVICIO
14 100%
97% 97% 97% 97%
12
10
8
6
4
2 3% 3% 3% 3%
0
El personal de El auxiliar de El personal de El personal de El profesional de
enfermera entrante enfermera verifica el enfermera mantiene enfermera realiza enfermera verifica la
realiza el inventario estado y presencia de el servicio organizado, losregistros asignacin particular
segn los limpio y en orden correspondientes de
asignacin elementos de cada en el panel de inventarios
establecida en la rea de acuerdo a la enfermera
unidad asignacin
establecida

SI NO
8.4 POST LISTA DE CHEQUEO PROCESOS DE ENFERMERA

CARRO DE PARO
7
6 6 6 6 6
6 75% 75% 75% 75% 75%

5
4 4 4 4
4
50% 50% 50%
3
2 25% 2 25% 2 25% 2 25% 225%
2
1
0
Revisin Diario Control Laringoscopio dotacin marcacin limpieza
mensual desfibrilador (pilas fecha de
funcionando y apertura
de repuesto)

cumple no cumple no aplica

PREVENCIN ULCERAS POR PRESIN

9 8 8 8 8
8
7
6 100% 100% 100% 100%
5
4
3 cumple
2
1
0
observacin directa de control de cambios de lesiones de piel paciente con heridas
mas de tres dias de posicin y lubricacion
estancia de piel

REVISIN DE HISTORIAS CLNICAS

10
8 8
8

6 100%
100%
4 cumple

0
examenes pendientes por HIS SIS Auditoria
 PREVENCIN DE INFECCIONES
9 8 8
8
7
6
5 100% 100%
4
3 cumple
2
1
0
MEDIDAS DE AISLAMIENTO: clasificacin SEGUIMIENTO A VENOPUNCIN: marcacin
correcta del aislamiento, dotacin de de venopuncin, observacin de sitio de
medidas de aislamiento, cumplimiento de las venopuncin, revisin de hoja de cateter y
medidas seguimiento a cambio de equipos

LIMPIEZA Y DESINFECCIN
9 8 8 8 8
8
7
6 100% 100% 100%
100%
5
4
3
2
1
0
limpieza y desinfeccin limpieza y desinfeccin limpieza y desinfeccion correcta disposicin de
de las reas y superficies de las barandas y bombas de los equipos de ropa en compresero
estacin de enfermera de infusin computo

cumple

DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
9 8 8 8
8
7
6 100% 100% 100%
5
4
3
cumple
2
1
0
la venopuncin esta se cambian cada 72 horas las se realiza la curacin de los
correctamente marcada con venopunciones cateteres y se registra en la
nombre de la persona que lo historia clinica
realizo, fecha y hora
 INFORMACIN A LOS PACIENTES
9 8 8 8 8
8
7
6
100% 100% 100%
5 100%

4
3 cumple
2
1
0
deberes y derechos medidas de seguridad disposicin de evacuacin de
desechos emergencia
hospitalarios

DISPOSICIN DE DESECHOS HOSPITALARIOS

9 8 8 8
8
7
6
5
4 100% 100% 100%
3
2
1
0 cumple
correcta dispocisin de Guardianes de correcta disposicin de
desechos segn clasificacin cortopunzantes: correcta ampollas intactas
disposicin de
cortopunzantes sin
capuchones, fecha de
apertura actualizada

8.5 ANLISIS GRAFICAS POST

Al analizar la lista de administracin de medicamentos en el tem administracin se

pudo encontrar que del 100% de las listas de chequeo realizadas el 11% no est
realizando el lavado de manos antes de iniciar la administracin de medicamentos,
dados estos resultados se puede evidenciar que an falta enfatizar en la importancia
del lavado de manos antes de administrar medicamentos.
Al analizar la lista de recibo y entrega de turno en el tem de inicio de protocolo se
pudo encontrar que del 100% de listas de chequeo realizadas el 3% no prepara el libro
de recibo y entrega de turno, el 3% no verifica que todo el personal este en el proceso
de recibo y entrega de turno y el 3% el auxiliar no recibe turno en el rea asignada,
con esto se pudo evidenciar que si mejor la adherencia al protocolo sin embargo se
necesita enfatizar en la importancia de la preparacin del libro de entrega de turno.
 Al analizar la lista de recibo y entrega de turno en el tem de entrega y recibo de
pacientes se pudo encontrar que del 100% de listas de chequeo realizadas el 3% no
entra a la habitacin a verificar el estado del paciente sin embargo se logr un gran
avance ya que el tem de entrega de carro de medicamentos mejoro en un 100% y el
de verificar el estado del paciente disminuyo
Al analizar la lista de recibo y entrega de turno en el tem de funcionamiento del
servicio se pudo encontrar que del 100% de listas de chequeo realizadas el 3% no
realiza el inventario, no verifica el estado y presencia de los elementos de cada rea
y no mantiene el servicio organizado limpio en orden y no verifica la asignacin
particular de inventarios (Equipo de paro, inventario general, control de ropa, etc.)
gracias a esto se pudo evidenciar que disminuyo el porcentaje de no cumplimento sin
embargo an sigue habiendo falencias en este apartado del protocolo.
En cuanto a la lista de chequeo de procesos se pudo evidenciar que el 50% de las
listas aplicadas no est realizando el control diario ni mensual del carro de paro
adicionalmente el 25 % de estas listas muestra que no se est haciendo la verificacin
del desfibrilador, del laringoscopio, dotacin, apertura y limpieza ya que en algunos
de los servicios evaluados no hay un carro de paro.

9. CONCLUSIONES

Del trabajo anterior se puede concluir que al realizar las listas de chequeo pre se
identific en un gran porcentaje la falta de adherencia a la normatividad y protocolos
institucionales de la fundacin HOMI Hospital de la Misericordia por parte de
algunos funcionarios sin embargo, al realizar las listas de chequeo pos que aunque el
tiempo de evaluacin fue menor al de las listas pre, se logr aumentar el porcentaje
de adherencia a los protocolos por parte de los funcionarios mediante la socializacin
de los mismos para la mejora de la calidad y acreditacin en salud.
En cuanto al lavo de manos y aislamiento se observ que es una de las falencias ms
grandes que tiene el personal de salud en general.
 El recibo y entrega de turno por parte del personal de enfermera, debera cumplirse
a cabalidad, sin embargo, se observa que a pesar de las capacitaciones constantes no
se obtiene una adherencia adecuada.
A pesar de la capacitacin, no se observ una adecuada adherencia a las listas de
chequeo de insercin y mantenimiento de venopuncin y catter central.
Se logr que por medio de las capacitaciones aumentar en un 68% la adherencia de
los funcionarios hacia las normativas y protocolos institucionales, con el fin de
garantizar una alta calidad en la prestacin de los servicios de salud.

10. RECOMENDACIONES

Para prximos trabajos y socializaciones se recomienda tener actualizacin total de

protocolos de la institucin.
Tambin se recomienda evaluar y capacitar a todo el personal nuevo de la institucin
para tener mayor cobertura y adherencia en los protocolos.
La importancia de analizar el entorno para buscar la mejor estrategia que impacte a
la hora de llevar a cabo un trabajo para as obtener resultados positivos.
Realizar un cronograma previo de actividades donde se tenga en cuenta el espacio, la
duracin y las actividades que se vayan a llevar a cabo.
Seguir implementando las herramientas gerenciales ya que se evidencio una buena
adherencia y en los servicios donde se realizaron las evaluaciones pre y post
capacitacin.

11. BIBLIOGRAFA

Fundacin HOMI- Hospital de la Misericordia. Preguntas Frecuentes. 2017. Recuperado

el 05 de agosto de 2017. Disponible en: http://fundacionhomi.org.co/usuarios/faq
Fundacin HOMI- Hospital de la Misericordia. Polticas Institucionales. 2017.
Recuperado el 05 de agosto de 2017. Disponible en: http://fundacionhomi.org.co/la-
fundacion/politicas-institucionales
 Secretaria de Salud. Centro Regulador de Urgencias y Emergencias. 2017. Recuperado
el 05 de agosto de 2017. Disponible en:
http://www.saludcapital.gov.co/DCRUE/Paginas/Informacion_Crue.aspx
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. 2013. Recuperado el 05 de agosto de 2017. Disponible en:
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Urgencias. 2017. Recuperado el 05 de agosto de 2017. Disponible en:
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Fundacin HOMI [citado el 04 Agosto de 2017]. Disponible desde:
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HOMI [citado el 04 Agosto de 2017]. Disponible desde:
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Fundacin HOMI. Organigrama GCI. Recuperado el 04 de Agosto de 2017. Disponible
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Fundacin HOMI. Resea histrica. Recuperado el 04 de Agosto de 2017. Disponible
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Resolucin 2003 de 2014. .[Consultada 04 de agosto de 2017].Disponible en:
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Resolucin 1445 DE 2006. .[Consultada 04 de agosto de 2017].Disponible en:
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Estandares-Sistema-Acreditacion-Resolucion-1445-2006.pdf