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RESUMEN
Debido a las condicionantes anatmicas y a su relativa inaccesibilidad para el control de placa por
parte del paciente los dientes con afectacin furcal representan un reto para los clnicos. Con el fin
de tratar estas reas de difcil manejo, se ha estudiado un amplio rango de modalidades de trata-
miento entre las cuales destacan: el desbridamiento mecnico quirrgico y no quirrgico, la plastia
furcal, la tunelizacin, la hemiseccin, la reseccin radicular y los tratamientos regenerativos, sin
resultados concluyentes.
Objetivos: revisar la evidencia disponible sobre la naturaleza de la regeneracin periodontal obte-
nible en molares con afectacin furcal y evaluar el efecto de la regeneracin sobre los parmetros
clnicos periodontales.
Conclusin: la regeneracin periodontal en lesiones furcales mediante RTG y/o EMD son tcnicas
efectivas y predecibles para la mejora clnica y pronstico de los molares con lesiones de furca-
cin.
SUMMARY
Because of anatomical conditioners and their relative inaccessibility for plaque control by patients,
teeth with furcal affectation represents a challenge for clinicians. With the purpose of dealing with
these difficult handling areas, an ample rank of treatment modalities have been studied between
which can be emphasized: surgical and nonsurgical mechanical debridement, furcal plastia,
tunelization, tooth hemi-section, radicular resection and regenerative treatments without obtaining
conclusive results.
Objectives: to review the available evidence on the nature of achievable periodontal regeneration
in molars with furcal affectation and to evaluate the effect of regeneration through periodontal clinical
parameters.
Conclusion: periodontal regeneration in furcal lesions by means of RTG and/or EMD are effective
and predictable technique for the clinical and prognostic improvement of molars with furcacin
lesions.
AVANCES EN PERIODONCIA/147
Volumen 22 - N 3 - Diciembre 2010
148/AVANCES EN PERIODONCIA
Fabrizi S, Ortiz-Vign Carnicero A, Bascones-Martnez A
Tratamiento periodontal regenerativo en dientes con afectacin furcal
de tratar estas reas de difcil manejo, se han estudiado timo evaluando la tasa de supervivencia en estudios
un amplio rango de modalidades de tratamiento entre con un enfoque regenerativo.
las cuales destacan: el desbridamiento mecnico qui-
rrgico y no quirrgico, la plastia furcal, la tunelizacin, El estudio de Yukna y Yukna (1997) aborda el tratamien-
la hemiseccin, la reseccin radicular y los tratamien- to regenerativo, de furcaciones de grado II mandibu-
tos regenerativos. Segn una revisin recientemente lares y maxilares, mediante un colgajo desplazado
publicada (Huynh-Ba, Kuonen y cols., 2009), que anali- coronalmente junto con un injerto seo, obteniendo tras
za estudios con un mnimo de cinco aos de seguimien- un periodo de 6 aos un 100% de supervivencia. En
to, la tasa de supervivencia a largo plazo de molares otros estudios el tratamiento de eleccin es la regene-
con afectacin furcal vara segn el tipo tratamiento. racin tisular guiada (RTG). Los resultados obtenidos
demuestran una tasa de supervivencia de un 100% a 5
En las lesiones de furcas de grado I (Fig. 1) el raspado aos (Eickholz and Hausmann 2002), de un 98,1%, a 5
y alisado radicular muestra buenos resultados mante- aos en el de Dannewitz y cols. en 2006 y del 83,3% a
nibles a largo plazo. En los estudios donde se analiza 10 aos en el de Eickholz y cols., 2006. Pese a la rele-
el tratamiento quirrgico sin afectacin dental se ob- vancia de los resultados encontrados en los estudios de
serva una gran variabilidad de los resultados con res- regeneracin en molares con afectacin furcal, hay que
pecto a la tasa de supervivencia resultante de cada uno considerar que en estos se utiliza como variable res-
de ellos. puesta principal la tasa de supervivencia a medio-lar-
go plazo. Esta variable no aporta datos precisos en cuan-
Los valores ms bajos son los del estudio de McFall y to al tipo de cicatrizacin, caracterstica de la insercin,
cols. en 1982 con un 43% y los mayores con un 96% grado de regeneracin y estado clnico del diente tra-
(Svardstrom and Wennstrom, 2000). Dentro de los estu- tado. La terapia periodontal regenerativa tiene como
dios que analizan la tunelizacin, como opcin de trata- objetivo, restaurar el aparato de soporte del diente que
miento, destacan los estudios de Hamp y cols., 1975 con ha sido perdido por trauma o por enfermedad perio-
un 57,1 %, el estudio de Little y cols., 1995, con un 89% dontal (Sculean, Nikolidakis y cols., 2008).
y el estudio de Dannewitz y cols., con un 92,9%.
Definiendo regeneracin periodontal verdadera a
En relacin a los estudios en los que se analiza la ciru- aquel procedimiento o tcnica que conlleve a la for-
ga periodontal resectiva (reseccin radicular y/u odon- macin de nuevo LP, nuevo cemento acelular y nuevo
toseccin) las tasas de supervivencia van de un 57,9% hueso con fibras conectivas insertadas evaluados his-
(Dannewitz, Krieger y cols., 2006) hasta un 98,4% tolgicamente. El abordaje quirrgico convencional y
(Carnevale, Pontoriero y cols., 1998). En la mayora de el raspado y alisado radicular acaban cicatrizando con
estos estudios se evidencia que la principal causa de un epitelio largo de unin (Caton and Greenstein, 1993).
prdida dentaria posteraputica son las caries, los fra- Actualmente los procedimientos que han sido capaces
casos endodnticos y las fracturas radiculares. Por l- de demostrar una regeneracin periodontal verdade-
ra son los injertos seos autgenos, la regeneracin
tisular guiada (Nyman, Lindhe y cols., 1982), y las pro-
tenas de la matriz del esmalte (EMD). El principal
objetivo de cualquier tipo de terapia sobre las lesio-
nes de furcacin es obtener el cierre completo de las
mismas; si esto no resulta posible se procurara obte-
ner como resultado posteraputico una lesin ms su-
perficial (Sanz and Giovannoli, 2000) dirigiendo nues-
tros objetivos teraputicos a obtener un relleno seo
parcial del defecto, ganancia del nivel de insercin cl-
nico y reduccin de la profundidad de sondaje.
OBJETIVOS
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Volumen 22 - N 3 - Diciembre 2010
evaluar el efecto de la regeneracin sobre los par- comparacin con las membranas no reabsorbibles.
metros clnicos periodontales clsicos intentando con- Similares resultados encuentran Araujo y Lindhe (1998)
testar a las siguientes cuestiones: donde comparan los resultados obtenidos tras el tra-
tamiento de RTG en furcas de grado III en el mismo
1. Existe evidencia de regeneracin en modelos pre- modelo animal y utilizando dos tipos diferentes de
clnicos? membranas reabsorbibles (Guidor y Resolut). Los re-
2. Existe evidencia de regeneracin en modelos cl- sultados demostraron que todas las superficies radi-
nicos? culares tratadas estaban cubiertas por cemento. En to-
3. Existe predictibilidad en cuanto a la regeneracin das las muestras el cemento es de tipo celular, tanto
de lesiones furcales de distinto grado: I, II y III maxi- de fibras intrnsecas como de fibras extrnsecas. En el
lares y mandibulares? grupo tratado con Resolut gran parte del defecto es-
taba ocupado por hueso mineralizado mientras que en
todas las muestras del grupo tratado con Guidor acae-
EXISTE EVIDENCIA DE REGENERACIN EN ci la formacin de un granuloma. Los autores conclu-
MODELOS PRECLNICOS? yen que la proporcin de nuevo hueso mineralizado y
de nuevo ligamento periodontal es 3-4 veces superior
La cicatrizacin de los defectos furcales tras el tratamien- en el grupo Resolut. El tipo de cemento presente en
to de ciruga de acceso junto con injertos seos ha sido los dos grupos es comparable (cemento acelular de
estudiado en modelos animales (Ellegaard, Karring y fibras extrnsecas/intrnsecas). Los mismos autores pu-
cols., 1973; Ellegaard, Karring y cols., 1975). En estos blican en el mismo ao un estudio (Araujo and Lindhe
estudios, realizados en monos, se utilizaron varios tipos 1998) donde esta vez comparan la regeneracin pe-
de injertos seos aunque solo el injerto de hueso es- riodontal obtenida con RTG (Control) versus RTG junto
ponjoso de cresta ilaca demostr aportar una nueva for- con EMD (Test) en tratamiento de furcas de grado III.
macin sea. Hubo un mayor grado de relleno seo en Los resultados llevan a concluir que la calidad y la can-
aquellos defectos tratados con injerto seo respecto a tidad de tejido formado de novo resultan muy similares
las lesiones tratadas sin injerto. Desafortunadamente en entre test y control. La diferencia substancial reside en
muchos de los casos el relleno seo se acompaaba de que en el grupo control se forma solo cemento celular
una reabsorcin radicular y/o anquilosis dentaria. de fibras extrnsecas/intrnsecas y no hay diferencia en-
tre la porcin coronal/apical de la furcacin. En el gru-
El efecto del tratamiento de la regeneracin de defec- po test se forma cemento acelular de fibras extrnse-
tos de furca de grado II o III ha sido evaluado tambin cas/intrnsecas en la porcin ms apical. En ambos
en perros (Caffesse, Domnguez y cols., 1990; Pontoriero, grupos el ligamento periodontal de la zona apical pre-
Nyman y cols., 1992; Lindhe, Pontoriero y cols., 1995) senta ms colgeno, menos estructuras vasculares y te-
En estos estudios se comparan los resultados obteni- jido residual. Donos y cols., en 2003 utilizan monos
dos en las localizaciones tratadas con membranas (re- (Macaca Fascicularis) para comparar los resultados de
absorbibles y no reabsorbibles) con las localizaciones la regeneracin periodontal con RTG versus EMD ver-
control. En ambos tipos de lesiones, la RTG obtuvo resul- sus RTG ms EMD en el tratamiento de furcas grado III.
tados mejores en cuanto a ganancia de nivel de inser-
cin y relleno seo del defecto respecto a la ciruga de En relacin a los resultados obtenidos cabe destacar
acceso. Los autores (Caffesse, Domnguez y cols., 1990) que el tratamiento con EMD aporta una tasa de rege-
concluyen que la aplicacin de los principios de la RTG neracin no predecible en cuanto a ganancia de nue-
mejora la calidad de cicatrizacin de los defectos fur- va insercin mientras que se obtiene un buen porcen-
cales de clase II. En las localizaciones control el epitelio taje de relleno seo. Los resultados con el tratamiento
fue la caracterstica histolgica predominante mientras combinado de RTG ms EMD son muy parecidos a los
que en las localizaciones test predomin la presencia obtenidos con RTG solo, demostrando un escaso efec-
de nuevo cemento, nuevo hueso y nuevo conectivo. to aadido del EMD junto con las membranas.
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Fabrizi S, Ortiz-Vign Carnicero A, Bascones-Martnez A
Tratamiento periodontal regenerativo en dientes con afectacin furcal
generacin periodontal aplicada en molares con afec- que otros estudios refieran buenos resultados en cuan-
tacin furcal, estratificaremos los estudios segn el tipo to a los parmetros clnicos arriba mencionado, en nin-
de furcacin (grado II y III) y segn se haya procedido guno de ellos se han obtenido porcentajes tan eleva-
en mandbula o en maxilar. dos de cierre completo de las furcaciones (Lekovicy
cols., 1989; Paul, Mellonig y cols., 1992; Caton y cols.,
1994; Wang y cols., 1994).
Grado II
Otros ensayos clnicos han comparado el potencial re-
Mandibular generativo de las membranas versus las membranas
junto con injertos seos. En estos casos la colocacin
El tratamiento de lesiones de furcacin mediante el uso del injerto seo mejoraba ligeramente los parmetros
de EMD ha sido estudiado principalmente en furcas clnicos de ganancia de insercin y sea vertical mien-
de grado II (Fig. 2). Donos y cols., 2003 (Donos cols., tras que no se encuentran diferencias estadsticamen-
2003). Este grupo utiliza una serie de casos tratados te significativas entre los dos tratamientos para ganan-
con EMD con reevaluacin de los defectos a 36 meses. cia de insercin y de hueso medido de forma
El tratamiento de los defectos tanto bucales como lin- horizontal. Destacando que en ningn caso obtienen
guales no conllev en ningn caso a un cierre com- un cierre completo de las furcas (Lekovic, Kenney y
pleto de las furcas. La ganancia del nivel de insercin cols., 1990; Anderegg, Martin y cols., 1991; Wallace,
fue ligeramente mayor en bucal respecto a lingual aun- Gellin y cols., 1994).
que los resultados clnicos fueron poco satisfactorios.
Un estudio recientemente publicado que compara los
resultados obtenidos con EMD versus aquellos obte- Maxilar
nidos con ciruga de acceso, (Chitsazi y cols., 2007)
demuestra que la asociacin de EMD con el colgajo De nuevo los mejores resultados publicados sobre el
de acceso aporta una mejora en cuanto al parmetro tratamiento regenerativo en furcaciones de grado II
de ganancia de insercin horizontal respecto al con- maxilares (Fig. 2)son aquellos publicado por Pontoriero
trol. Una serie de artculos recientemente publicados y Lindhe en 1995. En este ensayo clnico aleatorizados
demuestra que la aplicacin de EMD resulta en una aquellas furcas tratadas con una membrana de Gore-
reduccin estadsticamente significativa superior del Tex resultaban en una mejora estadsticamente sig-
componente seo horizontal de la furcacin respecto nificativa un cuanto a ganancia del nivel de insercin y
a RTG (Resolut). EMD cicatriza con una menor re- al relleno seo demostrado con reentrada quirrgica.
cesin de tejido blando respecto a RTG (Resolut). Estos resultados fueron estadsticamente significativo
Evaluando los factores relacionados con el paciente, solamente para las furcas vestibulares y no para las
encuentran que, en pacientes de mayor edad (>54 furcas proximales al igual que para las furcas mandi-
aos), varones, fumadores, y con peor control de pla- bulares otros estudios demuestran una mejora de los
ca, EMD obtiene mejores resultados en cuanto a las
variables estudiadas respecto a RTG (Resolut )
(Jepsen y cols., 2004; Meyle y cols., 2004; Hoffmann y
cols., 2006).
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parmetros clnico tras la utilizacin de las membra- tadas con RTG se obtiene un cierre completo de las
nas (Metzler y cols., 1991; Mellonig y cols., 1994). Los furcas y en el 47% se obtiene un cierre parcial. No exis-
resultados analizados no permiten concluir que exista ten estudios que confirmen estos resultados. En cuan-
un verdadero beneficio clnico en la utilizacin de to a las lesiones de furcacin de grado III maxilares
membranas en defectos de grado II maxilar. los resultados parecen ser menos esperanzadores. En
ningn caso se obtuvo un cierre completo de la lesin
aunque las localizaciones tratadas con membranas re-
Grado III sultaron en una mejora estadsticamente significativa
de los parmetros clnicos.
Mandibular y maxilar
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Fabrizi S, Ortiz-Vign Carnicero A, Bascones-Martnez A
Tratamiento periodontal regenerativo en dientes con afectacin furcal
estudios analizados y entre los distintos trabajos sinteti- dad inicial de la lesin furcal (Pretzl, Kaltschmitt y cols.,
zados. Una posible explicacin a esta heterogenicidad 2008), adems de la amplitud de los periodos de tiem-
puede estar basada en la variabilidad entre estudios po entre visita y visita durante la terapia periodontal
en cuanto a los factores documentados que han demos- de mantenimiento (Rosen y cols., 1999).
trado influir en el resultado de la ciruga regenerativa
(Machtei y Schallhorn 1995; Sanz y Giovannoli, 2000), El mal control de placa y el consumo de tabaco no solo
entre los cuales cabe destacar: la higiene oral, el hbito se relacionan con la progresin de la enfermedad pe-
tabquico y la morfologa del defecto. Tambin podran riodontal (Heitz-Mayfield 2005) sino que adems es-
estar influenciados estos resultados por la tcnica qui- tn asociados con un incremento en la prevalencia de
rrgica aplicada y la eleccin del material de regenera- lesiones furcales (Mullally y Linden 1996). La suscepti-
cin en combinacin o no con una material de barrera. bilidad individual frente a la enfermedad periodontal
Adems parece factible que los cuidados posquirrgi- tambin podra estar influenciada por factores gen-
cos en cuanto al control de placa, el control de la infec- ticos (Michalowicz y cols., 1991) aunque no se haya
cin y el uso de profilaxis antibitica sistmica pueda establecido una relacin directa entre la los factores
tener un efecto significativo en los resultados obteni- genticos y una diferente supervivencia de dientes
dos. Por ltimo destacar la variabilidad entre estudios asociados a lesiones furcales.
en cuanto a las mediciones clnicas y radiogrficas rea-
lizadas en relacin a las referencias utilizadas para me- Los motivos ms frecuentes de prdida dentaria estn
dir la altura, profundidad y anchura de los defectos. en su mayora relacionados con fracturas radiculares,
complicaciones endodnticas y lesiones cariosas en
El compendio de todos estos factores lleva a eviden- la regin furcal, y no con la recurrencia de la enferme-
ciar la necesidad del desarrollo de una mayor investi- dad periodontal.
gacin de los factores pronsticos para poder expli-
car la heterogenicidad. En relacin a la terapia regenerativa con los princi-
pios de la regeneracin tisular guiada, los distintos
Dado que ningn tratamiento demuestra de forma fe- autores citados obtienen un ratio de supervivencia de
haciente ser superior a los dems en trminos absolu- entre un 83,3% a un 100% en el tratamiento de defec-
tos de supervivencia dentaria, no se debera sustraer tos furcales (Jepsen y cols., 2002; Jepsen y cols., 2004).
conclusiones o protocolos de decisin basados en esta Es posible obtener mediante RTG mejoras en cuanto
revisin. Pese a esto basndonos en los datos obteni- al sondaje horizontal en furcas de grado II mandibula-
dos se pueden establecer ciertas directrices genera- res a diferencia de los resultados en furcas maxilares
les con respecto al tratamiento de las lesiones de fur- donde no se obtienen mejora o mnimas y poco pre-
ca en molares. decibles. En referencia a las furcas de grado III hasta
la actualidad no hay datos para poder afirmar la pre-
El tratamiento conservador no quirrgico ha demostra- dictibilidad del tratamiento de RTG para el cierre de
do ser efectivo en furcas de grado I para evitar la pro- la furca.
gresin de la prdida de soporte. En caso de progre-
sin, con un incremento de la prdida de insercin esta Una alternativa al tratamiento de RTG dentro de la te-
terapia presenta ciertas limitaciones entre las cuales des- rapia regenerativa de molares con lesiones furcales es
taca la inefectividad en la eliminacin del clculo en la el uso de protenas de la matriz derivadas del esmalte.
furca (Matia y cols., 1986; Fleischer y cols., 1989) En rela- Hasta la actualidad solo unos pocos estudios han abor-
cin a esto, los pacientes encuentran grandes dificulta- dado el tratamiento de las furcas con esta tcnica.
des en la higiene de las furcas de grado II y III, de este Obteniendo en la mayora de los casos una reduccin
modo el tratamiento no quirrgico de estas localizacio- horizontal de la furca siendo poco predecible el cie-
nes es en la mayora de los casos inefectivo, conducien- rre completo de sta.
do en general a la prdida dentaria (Dannewitz y cols.,
2006; Carnevale y cols., 2007). Siendo necesario en la
mayora de los casos un cambio en la anatoma interra- CONCLUSIONES
dicular para el correcto acceso y mantenimiento de es-
tas localizaciones. Implicaciones prcticas
Pasando a analizar los factores pronsticos que afec- La colocacin de una membrana para la regenera-
tan al resultado de la terapia cabra destacar la severi- cin tisular guiada puede mejorar la condicin cl-
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Volumen 22 - N 3 - Diciembre 2010
nica de las furcas maxilares y mandibulares de Cla- 6. Bissada NF, Abdelmalek RG. Incidence of cervical
se II. enamel projections and its relationship to furcation
Las mejoras obtenidas con la ciruga de acceso son involvement in Egyptian skulls. J Periodontol 1973;44
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cas de grado II maxilares y mandibulares.
La RTG obtiene resultados estadsticamente supe- 7. Caffesse RG, Dominguez LE y cols. Furcation defects in
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equiparables al EMD en relacin al cierre horizon- Periodontol 1990:61(1): 45-50.
tal y vertical de la furca.
Existe limitada informacin respecto a la regene- 8. Carnevale G, Cairo F y cols. Long-term effects of
racin en furcas de grado III con unos resultados supportive therapy in periodontal patients treated with
con una muy baja predictibilidad. fibre retention osseous resective surgery. I: recurrence
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molares maxilares ni mandibulares.
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Fabrizi S, Ortiz-Vign Carnicero A, Bascones-Martnez A
Tratamiento periodontal regenerativo en dientes con afectacin furcal
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AVANCES EN PERIODONCIA/155
Volumen 22 - N 3 - Diciembre 2010
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