U N I V E R S I T A S B O N D O W O S O

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

JalanKhairil Anwar No.3B Tlp/Fax. (0332) 433015
Bondowoso
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS INTRANATAL

Nama mahasiswa : kelompok 8

NIM : ........................................
Tgl/jam pengkajian : 2 september 2016 / 13.20
Tgl/jam MRS : 2 september 2016 / 10.00
No. RM : 291135
Ruangan/kelas : VK / III
Diagnosa Medis : G3 P2001 Ab0 Uk 38-39 minggu dengan KPD 6 jam / Inp /T /H
Yang merujuk :

I. Identitas klien
Nama :Ny A No. Register : 291135
Usia : 28 thn Tanggal Masuk : 2 september 2016
Jenis kelamin : perempuan Tanggal Pengkajian : 2 september 2016
Alamat : paiton Sumber informasi : klien dan keluarga
Status Obstetricus :
HPHT : 26 desember 2015
HPL :

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama :
a. Saat MRS
Klien mengatakan keluar cairan

b. Saat pengkajian
Klien mengatakan perut mules (ingin mengejan)

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pada tanggal 2 september 2016 jam 04.30 klien mengatakan keluar cairan dibawa ke
puskesmas lalu dirujuk ke Rumah Sakit waluyo jati kraksaan pada jam 10.00 dengan diagnosa
G3 P2001 Ab0 Uk 38-39 minggu dengan KPD 6 jam , lalu klien dirawat diruang VK untuk
penanganan lebih lanjut, maka pada jam 13.30 klien lahir

3. Riwayat penyakit dahulu :

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu seperti hipertensi, typoid, jantung bawaan,
asam urat, diabetes mellitus dan TBC
 4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keturunan kembar : ( ) Ya( ) Tidak
Penyakit menular/keturunan
( - ) Diabetes Mellitus
( - ) Typoid
( -) Hepatitis
( - ) Hipertensi
( - ) PJK
( - ) TB
( - ) Lain-lain, jelaskan: ..................................................................................................................
5. Susunan Keluarga (Genogram) :

III. RIWAYAT PENGKAJIAN OBSTETRI

a. Riwayat Menstruasi
Menarche : usia 14 thn
Haid Teratur : ( ) Ya( ) Tidak
Lamanya Siklus : 6-7 hari
HPHT : 26 desember 2015
Disminorhea : ( ) Ya ( ) Tidak
Warna : ( ) Merah Tua ( ) Merah Kehitaman ( ) Merah Segar ( ) Coklat

Bentuk Haid : ( ) Cair/Encer ( ) Bergumpal ( ) Flek

Bau Haid : ( ) Anyir ( ) Busuk
Flour Albus : ( ) Ya ( ) Tidak
Kapan : ( ) Sebelum Haid ( ) Sesudah Haid
Banyaknya : ( ) Banyak ( ) Sedikit
Lama : 3 hari
Warna : putih
Bau : khas
b. Riwayat kehamilan dan persalinan terdahulu
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No. Umur Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB P Hidup/m
kehamilan B ati
1 19 th 9 bulan - Spontan Dukun - - - - L 2,8 50 Mati
2 9 th 9 bulan - Spontan Bidan - - - - P 3 kg 50 Hidup
3 1 hari 9 bulan - Spontan Bidan KPD Perine - - P 2,6 49 Hidup
um
IV. PEMERIKSAAN KEMAJUAN PERSALINAN (KALA I)
Pengkajian
1. Keadaan umum : baik
2. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36,7 C lokasi : aksila
b. Nadi : 106 /menit irama : teratur pulsasi : kuat
c. Tekanan darah : 120/90 mmHg lokasi : arteri brachialis
d. Frekuensi nafas : 24 /menit irama : teratur
e. Tinggi badan : 156 cm
f. Berat badan : SMRS 69 kg MRS 63 kg
3. Mulai pembukaan
Tanggal/ pukul :
2 september 2016/ 04:30 wib
.........................................................................................................................................
4. Keluhan klien :
Klien mengatakan perutnya sakit
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
5. Pervaginam :
Adanya cairan ketuban campur darah
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
6. Abdomen
Linea : ( ) nigra ( ) alba
Striae : ( ) albicant ( ) lividae
Bekas luka operasi : ( ) ada ( ) tidak ada
Pembesaran : ( ) memanjang ( - ) melintang
Terlihat gerak anak: ( ) ya ( ) tidak

Pemeriksaan LEOPOLD
Leopold I
TFU 26 cm
His timbul 1 x 10 15

Leopold II
Teraba tahanan seperti papan, memanjang pada sisi kiri perut ibu

Leopold III
Teraba lunak, lebar dan tidak dapat melenting pada bagian bawah rahim

Leopold IV
Bagian bawah anak sudah masuk pintu atas panggul

Observasi kemajuan persalinan

Tgl/pukul Kontraksi Pembukaan Selaput Denyut Pervaginam
uterus ketuban jantung janin
 2-9-2016 / 1 x 10 menit 2 cm Pecah 132 Cairan
04.30 1kali 15 detik berlendir

2-9-2016/ 3 x 10 menit 5 cm - 148 Cairan lendir

10.00 1kali 13 detik campur darah

2-9-2016/ 3 x 10 menit 10 cm - 140 Cairan lendir

13.30 1kali 15 detik campur darah

7. Genetouria
( ) inkontinensia
( ) poliuria
( ) kandung kemih penuh
( ) retensio urin
( ) hematuria
( ) disuria
( ) terpasang kateter
8. Ekstremitas
( ) edema
( - ) varises
( - ) plegia
( - ) parese
Reflek patella:
Bentuk kaki : normal
9. Integument
Turgor kulit :< 1.detik
Warna kulit :
Luka, jelaskan: ( ) ada. ( ) tidak
10. Vulva/ vagina
Hasil VT:
Jam 04.30 pembukaan 2 cm, 10.00 pembukaan 5 cm, 13.30 pembukaan 10 cm

11. Laboratorium
Tidak ada

12. Photo
Tidak ada

13. USG
Tidak ada

14. Terapi Injeksi, IVDF, Oral)

Infus RL 20 tetes/menit
 ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Diagnosa Keperawatan (Kala I)

1. Nyeri Akut
2. Resiko Infeksi
3. Ansietas

Intervensi Keperawatan (Kala I)

1. Kaji skala nyeri
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Ajarkan teknik relaksasi (nafas dalam)
4. Anjurkan selalu menjaga kebersihan daerah kewanitaan
5. Pantau tanda-tanda infeksi
6. Kolaborasi pemberian antibiotik
7. Jelaskan pada klien tentang keadaan pasien
8. Berikan lingkungan yang nyaman
9. Jelaskan prosedur melahirkan
Implementasi Keperawatan (Kala I)
1. Mengkaji skala nyeri
2. Mengobervasi tanda-tanda vital
3. Mengajarkan teknik relaksasi (nafas dalam)
4. Menganjurkan selalu menjaga kebersihan daerah kewanitaan
5. Mengkolaborasi pemberian antibiotik
6. Memantau tanda-tanda infeksi
7. Observasi keadaan pasien
8. Berikan lingkungan yang nyaman
9. Menjelaskan prosedur melahirkan

Evaluasi Keperawatan (SOAP) (Kala I) tanggal 2 september 2016

S = klien mengatakan nyeri
O = - klien tampak memegang daerah yang nyeri
-wajah klien meringis
-skala 7
-TTV= TD= 120/90
S= 36,70C
N= 106 x/m
RR= 24 x/m
-klien sering bertanya
A= masalah teratasi sebagian
P= lanjutkan intervensi

Kala II
Pengkajian
a. Mulai pembukaan Lengkap (Tanggal/ pukul) : 13.00
b. Lamanya kala II : 5 menit
c. Keadaan psikososial : ibu merasa senang anaknya lahir
d. Jumlah perdarahan : 400 cc
e. Bayi lahir (Tanggal/ pukul) : 2 september 2016
f. Apgar Score
1 menit :7
5 menit :8
g. Perineum : robek di episiotomi
h. Kontraksi uterus : baik
i. TTV Ibu : TD= 110/70, N= 110 x/menit, RR = 27x/menit, S=36,5C
 j. Keadaan Umum Bayi Baru Lahir
Berat badan : 2600 gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 21 cm
Lingkar dada : 29 cm
Lingkar perut : 33 cm
k. Data Tambahan Lain:
Tidak ada

Diagnosa Keperawatan (Kala II)

1. nyeri persalinan
2. resiko cidera maternal
3. kelelahan

Intervensi Keperawatan (Kala II)

1. Jelaskan kepada ibu tentang proses persalinan
2. Jelaskan kepada ibu tentang meneran yang benar
3. Ajarkan cara meneran yang benar
4. Ajarkan pasien cara nafas panjang untuk meneran
5. Anjurkan pasien untuk meneran setelah diperintahkan penolong persalinan
6. Berikan motivasi pada ibu dalam proses persalinan
7. Bantu melakukan episiotomi
8. Edukasi dalam setiap tindakan yang diberikan

Implementasi Keperawatan (Kala II)

1. Menjelaskan kepada ibu tentang proses persalinan
2. Menjelaskan kepada ibu tentang meneran yang benar
3. Mengajarkan cara meneran yang benar
4. Mengajarkan pasien cara nafas panjang untuk meneran
5. Menganjurkan pasien untuk meneran setelah diperintahkan penolong persalinan
6. Memberikan motivasi pada ibu dalam proses persalinan
7. Membantu melakukan episiotomi
8. Mengedukasi dalam setiap tindakan yang diberikan

Evaluasi Keperawatan (SOAP) (Kala II)

S: pasien mengatakan tidak bisa cara meneran, merasa lelah, pasien mengatakan lega karena
anaknya sudah lahir
O: pasien dapat mengikuti kata-kata perawat dalam melakukan nafas panjang dan meneran
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

Kala III
Pengkajian
a. Kala III mulai pukul : 13.40
b. Cara kelahiran plasenta : dikeluarkan oleh penolong persalinan
c. Lamanya kala III : 8 menit
d. Kondisi plasenta dan tali pusat : utuh
e. Jumlah dan sifat perdarahan : 400 cc
f. Jumlah kotiledon : ..................................................................................
g. Panjang tali pusat : Tidak terkaji
h. Kontraksi uterus : baik
i. TTV : ..................................................................................
a. Suhu : 37,1 C lokasi : Aksila
 b. Nadi : 105
c. Tekanan darah: 110/90
d. Frekuensi nafas: 24
e. Tinggi badan : 157
j. Data Tambahan Lain:
Tidak ada
/menit irama : tidak teratur pulsasi : kuat
mmHg lokasi : Arteri brakiradialis
/menit irama : teratur
cm

Diagnosa Keperawatan (Kala III)

1. Risiko Perdarahan
2. Resiko Retensio Plasenta
3. Kelelahan

Intervensi Keperawatan (Kala III)

1. Jelaskan kepada ibu tentang proses terjadinya perdarahan
2. Jelaskan kepada ibu bahaya perdarahan
3. Observasi kontraksi uterus dan perdarahan
4. Lakukan masase uterus
5. Tarik plasenta secara perlahan
6. Kolaborasi pemberian oxytoxin
7. Edukasi tindakan heating
8. Lakukan heating perineum
9. Anjurkan ibu untuk mengikuti intruksi yang diberikan

Implementasi Keperawatan (Kala III)

1. Menjelaskan kepada ibu tentang proses terjadinya perdarahan
2. Menjelaskan kepada ibu bahaya perdarahan
3. Mengobservasi kontraksi uterus dan perdarahan
4. Melakukan masase uterus
5. Menarik plasenta secara perlahan
6. Mengkolaborasi pemberian oxytoxin
7. Mengedukasi tindakan heating
8. Melakukan heating perineum
9. Menganjurkan ibu untuk mengikuti intruksi yang diberikan

Evaluasi Keperawatan (SOAP) (Kala III)

S : pasien mengatakan lelah dan mengerti tentang perdarahan serta tindakan jahit
O : plasenta mampu keluar secara spontan, pasien terdapat 5 jahitan dalam dan 5 jahitan luar
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

Kala IV
Pengkajian (Kala IV)
a. TTV klien :
a. Suhu : 36,7 C lokasi : aksila
b. Nadi : 104 /menit irama : tidak teratur pulsasi : kuat
c. Tekanan darah: 100/80 mmHg lokasi : arteri brakiradialis
d. Frekuensi nafas: 22 /menit irama : teratur
e. Tinggi badan : 157 cm
b. Kontraksi uterus : baik
c. Kondisi kandung kemih : kosong
d. Jumlah dan sifat perdarahan : 100 cc
e. Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat

Diagnosa Keperawatan (Kala IV)

1. Ketidakefektifan pemberian ASI
2. Intoleransi aktivitas
3. Risiko infeksi

Intervensi Keperawatan (Kala IV)

1. Jelaskan kepada ibu tentang pentingnya pemberian ASI
2. Observasi pengeluaran ASI
3. Ajarkan cara menyusui yang benar
4. Anjurkan ibu untuk belajar miring dan duduk serta berdiri
5. Jelaskan proses setelah melahirkan
6. Anjurkan ibu untuk makan dan minum
7. Jelaskan terjadinya proses infeksi
8. Anjurkan ibu untuk membersihkan vegina
9. Kolaborasi pemberian antibiotik

Implementasi Keperawatan (Kala IV)

1. Menjelaskan kepada ibu tentang pentingnya pemberian ASI
2. Mengobservasi pengeluaran ASI
3. Mengajarkan cara menyusui yang benar
4. Menganjurkan ibu untuk belajar miring dan duduk serta berdiri
5. Menjelaskan proses setelah melahirkan
6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
7. Menjelaskan terjadinya proses infeksi
8. Menganjurkan ibu untuk membersihkan vegina
9. Mengkolaborasi pemberian antibiotik

Evaluasi Keperawatan (SOAP) (Kala IV)

S : ibu mengatakan mengerti pentingnya ASI, cara menyusui yang benar, proses infeksi
O : ASI belum keluar, ibu mampu miring dan duduk
A : Masalah teratasi sebagian
P : Hentikan intervensi

Kraksaan, 2 September 2016

( Kelompok 8 )