Infeccion pulmonar que se adquiere dentro de la comunidad o en las primeras 48 horas de
hospitalizacin. Etiologia Se divide en dos grandes grupos de tpicos: Streptococcus pneumoniae sigue siendo la principal causa en nuestro medio, antes de la era preantibiotica y de vacunas apuntaba a mas del 80% de los casos, actualmente representa el 21- 39% en nuestro medio. Aunque es el principal patgeno aislado en los hemocultivos, solamente el 10% de los que lo padecen darn cultivos positivos, por lo cual se asocia con multiples cultivos negativos. Se ha visto incremento en la resistencia a penicilinas y macrolidos. haemophilus influenzae es un G- encapsulado, buscarlo en pacientes con EPOC o adultos mayores, similar al neumococo disminuyo notablemento su incidencia a raz de la vacunacin, se vale de proteasas que inactivan la IgA pulmonar. Importante su rpida colonizacin a tempranas edades que pueden permancer asintomticas por meses Staphilococcus Aureus tiene ciertas particularidades, es importante conocer su variante meticilin resistente, pues la dicloxacilina no ser efectiva en el, adems se ha visto asociado a neumonas postinfluenza (junto con pseudomona) y neumona necrotizante. Y los microorganismos atpicos: Mycoplasma pneumoniae es el principal patgeno atpico, se cree ha sido sobrediagnosticado debido a los cultivos que denotan infeccin reciente mas no activa, suelen dar cuadro gripal mas que neumnico, es importante recordar las afectaciones extrapulmonares como sndrome de Stevens Johnson, anemia hemoltica o alteraciones cardiacas Legionella es un bacilo G-, importante por su forma de infectar en brotes y severidad, a pesar de ser rara se asocia a equipos de ventilacin, spas, refigerador, tomas de agua, puede tener una clnica atpica con molestias gastrointestinales y cefalea, cuenta con un antgeno urinario que solo detecta un tipo, pero que este representa el 90% de las afecciones Y otros: Los virus se cree que representan hasta una tercera parte de las neumonas, pero aun no se ha decidido si son causalidad o casualidad, el principal patgeno en importancia por su severidad esla influenza, pero por prevalencia es el rinovirus, estos suelen cursar mas con sntomas de infeccin de vas areas superiores, hasta el 40% sueles estar coinfectados por bacterias Enterobacterias G-, son de raro diagnostico pero a descartar ante neumonas severas o tratadas en UCI, cuentan con ciertas particularidades tales como klebsiella pensarla en alcoholicos o EPOC, pseudomona aeruginosa ante neumopatias estructurales o corticoesteroides, acinetobacter como una bacteria multirresistente y moraxella como un copatogeno que afecta a desnutridos. Los fngicos en paciente neutropenicos, que consumen corticoides inhalados o via oral, inmunocomprometidos, trasplantados, asplenicos, el principal neumnico ser aspergiullus, tambin tomar en cuenta contexto del paciente como VIH pensar en jirovecii o expuesto a aves en histoplasmosis Clinica Los principales sntomas sern tos, esputo, fiebre y dolor pleural, acompaado de otros mas como disnea, hemoptisis, taquipnea, hipoxemia, pero aun estos juntos cuenta con una sensibiida y especificidad de menos del 70%, tener en cuenta que los patgenos atpicos causan cuadros atpicos (pensar en legionella o m. pneumoniae) asi como en los adultos mayores pueden tener ausencia de todos estos y solo mostrar confusin o sntomas GI. Tambien los sntomas y radiografia jams sern confirmatorios de patgenos tpicos o atpicos. El gold standard es la radiografia de torax, a pesar de que la tomografa cuenta con mayor sensibilidad y especificidad asi como mayores datos del parnquima y mediastino, sus limitaciones como costo, radiacin y no ser porttil aunado a que no mejora el pronostico del paciente ha hecho que continuemos con la radiografia de torax como la elegida. En combinacin con la radiografia y la clnica se mejora nuestra sensibilidad y es bsica para un diagnostico. Ante una sospecha clnica pero una radiografia negativa, repetirla dentro de 48 horas antes de pensar en otro diagnostico. Cultivo Solamente en caso de pacientes con neumona severa o en UCI, para hospitalizados y ambulatorios ser opcional. Se prefiere hemocultivo por antibiograma, ya que el cultivo de esputo depende mucho de la toma y el laboratiorio, el antgeno urinario carece de antibiograma pero es rpido y no se modifica por antibiticos Biomarcadores La procalcitonina se ha usado cmo marcador para apoyar o descartar el diagnostico de neumona, si es >0.25ng/ml te da una probabilidad del 95% de que tienes una infeccin bacteriana, asi cmo la protena C reactiva >20mg/L apoya al mismo diagnostico, pero se debe saber que el ultimo criterio lo tendr nuestro juicio clnico pues no son confirmatorios Tratamiento En ambulatorio sin comorbidos un macrolido En comorbidos ambulatorio u hospitalizado podremos dar un b-lactamico + fluoroquinolona o b- lactamico + macrolido Neumonia hospitalaria Infeccion pulmonar adquirida posterior a 48 horas de estar hospitalizado, la asociada a ventilacin mecnica es la que se desarrolla 48 horas posteriores a la intubacin. Ya no se engloba junto con estos la de asociados a cuidados de la salud debido que se mostro que no tenan un amento en el riesgo de MDR Los patgenos en estos pacientes son similares a los ya comentados, solamente recordar que es importante decidir si lo atenderemos en hospital o en UCI, para eso contamos con dos escalas de severidad: PSI y CURB-65, si tenemos grado II o grado >2 respectivamente no orienta a hospitalizacin, y para decidir si requerir UCI veremos si tiene algn criterio mayor (sepsis que requiere aminas o requiere ventilacin mecnica) o 3 criterios menores. Es importante hacerlo bien pues la mortalidad en uno y otro difiere hasta en 30%. En estos pacientes es importante detectar factores para pensar en un patgeno multidrogoresistente, datos como uso de antibiticos IV en los ltimos 90 dias, que tenga terapia de trasplante renal, que sufri un shock sptico, que se desconozca la prevalencia de MRSA o pseudomonas en tu hospital. El tratamiento ser en base si tiene algn riesgo para MDR entonces se le dara un B-lactamico antipseudomonas antineumonico + Fluoroquinolona + vancomicina (si sospechamos o desconocemos prevalencia de MRSA), en caso de que no sea neumona severa ni de riesgo para MDR pero si con riesgo para gram negativos, solo daremos los dos primeros, y si no tiene nigun riesgo anteriormente mencionado bastara con el b-lactamico antipseudomona antineumococo. Pero recordar que siempre el tratamiento ser en base al antibiograma. La duracin minima sugerida es de 5 dias en las ambulatorias, esto despus de 3 dias afebril y con estabilidad clnica, propiciar el rpido cambio a terapia via oral para egresarlo, en caso de neumonas hospitalarias se requiere un minimo de 7 dias bajo los mismo parmetros. Neumonia de lenta resolucin Se define como la desaparicin <50% en 2 semanas o persistencia en 4 semanas de hallazgos radiogrficos en torax, mas que un diagnostico debemos de pensarlo como un mal diagnostico primario, recordar que un 20% de etiologas no sern neumnicas, pensar en neoplasias, vasculitis, falla cardiaca, etctera, seguir un algoritmo de abordaje el cual incluye nuevos laboratoriales, tomografas, y lo mas importante ahondar en el interrogatorio e historia clnica para un diagnostico mas orientado. Tambien pensar en compliaciones como absceso pulmonar o derrame, exacerbaciones de comorbidos o superinfecciones.