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HISTORIA CLNICA

I.- DATOS DE FILIACIN

Nombre : ......................................................................... Edad : ............ Sexo : M ( ) F ( ) ...


Lugar y Fecha de Nacimiento : ...............................................................................................
Domicilio : ...............................................................................................................................
Grado de Instruccin :..............................................................................................................
Tiempo de Residencia: ...........................................................................................................
Estado Civil : ...........................................................................................................................
Religin : .................................................................................................................................
Ocupacin : .............................................................................................................................
Fecha de Evaluacin : ............................................................................................................

II.- MOTIVO DE CONSULTA

III.- ENFERMEDAD ACTUAL

IV.- HISTORIA PERSONAL

Desarrollo Inicial:

Escolaridad:

Trabajo:

Pasatiempo

Vida marital

Nmero de hijos :

V.- HISTORIA FAMILIAR (Patologa : Abuelos, padres, hermanos, hijos, etc.)


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VI.- EVALUACIN DE LAS FUNCIONES PSQUICAS (Examen Mental)

A.- Observacin: Porte, Comportamiento y actitud

Porte:

a) Sexo: (M) (F)


b) Edad Aproximada ( )
c) Talla ( )
d) Peso ( )
e) Raza : Blanca ( ) Trigueo ( ) Negro ( ) Otro
f) Vestimenta: Adecuada a la situacin y estacin (SI) (NO)
g) Estado de higiene: Adecuado ( ) Inadecuado ( )
i) Alio personal : Adecuado ( ) Inadecuado ( )
j) Semblante : Adecuado ( ) Descuidado ( )

Comportamiento

a) Marcha : Normal ( ) Rpida ( ) Lenta ( )


b) Posicin : Sentada ( ) De pie ( )
c) Alerta: Alerta ( ) Relajada ( )
d)Facies: Expresivas ( ) Inexpresivas ( ) Denota ansiedad ( )
e) Movimientos : Atentos y adecuados a la situacin (SI (NO)
f) Gestos : Ademanes adecuados (SI) (NO)
g) Mirada : Expresiva ( ) Fra ( )

Actitud

a)Tranquilo ( ) Intranquilo ( )
b) Colaborador ( ) Poco colaborador ( ) No colaborador ( )

B.- Entrevista:

Conciencia: Lucida (SI) (NO)

Atencin:

a) Distraibilidad
b) Inatencin
c) Atento(a)

Orientacin: (SI ) (NO)

En persona ( ) En el espacio ( ) En el tiempo ( )

Lenguaje

a) Claro b) Coherente c) Incoherente d) Tono de voz elevado


e) Tono de voz bajo f) Fluido g) Del Lenguaje mmico y escrito

Pensamiento

(Del contenido)
a) Obsesivo c) Fbico d) No hay alteracion

Memoria:
a) Inmediata ( ) Reciente ( ) Remota ( )

Afectividad

a) Ansiedad o angustia b) Tristeza c) Alegra d) Inafectividad d)Labilidad


Afectiva

Sueo:

a) Insomnio b) Hipersomnio c) Pesadillas d) Terror Nocturno


e) No tiene Problemas de Sueo.

VII.- CONCIENCIA DE ENFERMEDAD

VIII.- HBITOS PSIBIOLGICOS

IX.- SINTOMATOLOGIA ACTUAL:

X.- RECOMENDACIONES