PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnstico y tratamiento emprico
de la otitis
E. Martn Echevarra, A. Pereira Juli, S. Lainez y M. Rodrguez Zapata
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal.
Otitis externa
Diagnstico
La otitis externa se produce por la inflamacin del canal au-
ditivo externo, a causa de infecciones, alergia o alteraciones
cutneas. Los principales patgenos son Pseudomona aerugi-
nosa y Staphylococcus aureus, tambin la alteracin de la flora
saprofita como el Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium
spp. y Streptococcus alfa-hemoltico. El diagnstico se realiza
por medio de la clnica y la exploracin fsica.
Clnica
El sntoma principal es la otalgia, con sensacin de plenitud
y prurito en el conducto. Se debe interrogar por exposicin
al agua, manipulacin reciente, uso de audfonos, infecciones
previas, ciruga, perforacin timpnica, presencia de tinnitus
o vrtigo.
Exploracin fsica
El signo del trago (presin dolorosa sobre el trago) es patog-
nomnico. Tambin es dolorosa la traccin auricular hacia
arriba. En la otoscopia destacan 3 signos: hiperemia de la
piel, otorrea moderada y edema del conducto con oclusin o
suboclusin del mismo. El estudio microbiolgico, con toma
de exudado, se recomienda slo en los pacientes inmunode-
primidos, si hay mala evolucin del proceso infeccioso o re-
fractariedad al tratamiento antibitico emprico. La progre-
sin infecciosa se produce en tres estadios (tabla 1).
Tipos de otitis externas
Otitis externa localizada aguda
Causada tras la obstruccin de una glndula pilosebcea por
S. aureus. En la exploracin se observa edema, eritema y a ve-
ces absceso localizado. El tratamiento consiste en la admi-
nistracin de antibiticos tpicos o sistmicos, analgsicos,
calor local, incisin y drenaje, si es preciso.
Otitis externa difusa aguda (odo del nadador)
La ms frecuente es la causada por P. aeruginosa secundaria a
la maceracin de la piel. Presenta dolor, con el signo del tra-
go y de traccin positiva. La otoscopia es dolorosa por el
edema, que puede ser oclusivo, con hipoacusia y secrecin
TABLA 1
Estadios de la progresin de la infeccin
Preinflamatorio Prurito y consiguiente rascado, que facilita la infeccin
e inflamacin
Inflamatorio Grado I (leve): signo del trago y movilizacin del pabelln
auditivo provocan malestar. Hiperemia y otorrea leve
en el conducto
Grado II (moderada): dolor intenso y estenosis de la luz
del conducto.
Grado III (severa): dolor muy intenso, edema preauricular,
oclusin total del conducto y otorrea verdosa
Inflamacin crnica Estenosis, eczema y descamacin del conducto, con poca
inflamacin
serosa. El tratamiento se basa en la utilizacin de antibitico
tpico.
Otitis externa maligna
Otitis externa aguda complicada con necrosis sea cartilagi-
nosa grave, causada por P. aeruginosa en pacientes inmuno-
deprimidos y diabticos. Produce otalgia muy intensa y teji-
do de granulacin entre el tercio medio y externo del
conducto, con parlisis progresiva de pares craneales bajos.
La mortalidad es de hasta el 20%. Tratamiento antibitico
por va intravenosa durante 2-3 semanas y vigilancia hospita-
laria, puesto que a veces es necesaria una limpieza quirrgi-
ca de los tejidos necrosados.
Otitis externa bullosa hemorrgica
o miringitis bullosa
Otalgia intensa coincidente con un proceso gripal; tambin
se asocia a infeccin por Mycoplasma pneumoniae. Presentan
ampollas hemorrgicas en el tmpano y la piel del conducto
auditivo externo (CAE) en la otoscopia. Tratamiento sinto-
mtico con antibitico tpico si hay otorrea.
Tratamiento
El objetivo es controlar la inflamacin y la infeccin.
Medidas generales
Limpieza del canal auditivo, evitar el agua y la humedad.
Tratamiento mdico
Los objetivos de la medicacin ototpica son: reducir la in-
flamacin y el pH y eliminar el germen causante (tabla 2).
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

Estadios precoces. Agentes acidificantes, cuidados locales y TABLA 2

Recomendacin del tratamiento antibitico en la otitis externa
antibiticos tpicos, principalmente neomicina (S. aureus y
Proteus, no tiene actividad frente a Pseudomonas), polimixina Tipos de otitis externa Pauta antibitica
B y quinolonas (amplio espectro, la dosis es de 3 gotas/12 Otitis externa Leve: tratamiento tpico
horas 10 das, tambin en los nios). Valorar los corticoides Moderada: tratamiento tpico. Valorar
tpicos asociados. Si la progresin es a celulitis o linfadeni- tratamiento sistmico oral

tis: antibioterapia sistmica con amoxicilina-clavulnico, ce- Grave: Tratamiento tpico, oral e incluso
intravenoso
falexima, cloxacilina y ceftazidima en los nios, adems del Otitis externa localizada aguda Cloxacilina 500 mg/8 horas; amoxicilina-
ciprofloxacino y levofloxacino en los adultos. clavulnico 500 mg/8 horas.
Claritromicina 250 mg/12 horas si alergia.
Adems es conveniente una gasa
en el CAE con mupirocina y cambio diario
Efectos secundarios. Ototoxicidad con acfenos, hipoacu- durante 7 das
sia y vrtigos. Dermatitis, irritacin y quemaduras. Se puede Otitis externa difusa aguda Gentamicina + dexametasona o
probar con gotas oftlmicas que tienen pH neutro. ciprofloxacino + mometasona 3-4 gotas/
8 horas durante 7 das
Otitis externa maligna Ceftazidima o ciprofloxacino intravenoso
Otitis externas persistentes o recurrentes que no res- Otitis externa bullosa hemorrgica Gentamicina + dexametasona
ponden al tratamiento. Descartar procesos subyacentes o miringitis bullosa 3-4 gotas/12 horas
como: otitis media crnica supurada, colesteatoma, otitis ex- CAE: conducto auditivo externo
terna necrotizante y otomicosis.

Ciruga TABLA 3
El desbridamiento debe reservarse para los casos con mala Clasificacin de la otitis media
evolucin, a pesar del tratamiento antibitico correcto o abs- Otitis media con exudado (OME): OME subaguda: duracin del exudado < 3 meses
ceso maduro, y debe ser poco agresivo y bien dirigido. exudado asintomtico
OME crnica: duracin del exudado > 3 meses
Otitis media aguda (OMA): OMA espordica
exudado sintomtico OMA de repeticin:
Otitis media aguda OMA persistente: recada antes de 7 das
de la curacin del anterior proceso
o de la finalizacin del antibitico
OMA recurrente: recada despus de 7 das
Diagnstico

La otitis media aguda (OMA) es una patologa muy frecuen- movimiento del paladar blando o TABLA 4
te, especialmente en la infancia. Consiste en la inflamacin masticacin) y autofona. Criterios diagnsticos de la
otitis media aguda
del mucoperiostio del odo medio con o sin supuracin. La
otitis media se divide en otitis media con exudado (OME) y Sntomas generales 1. Otalgia y alteraciones
timpnicas indicativas de
OMA (tabla 3). Si este exudado se acompaa de sintomato- Fiebre, cefalea, astenia, anorexia, exudado en el odo medio,
loga se considera que existe una OMA y si su presencia es vmitos, diarrea y dificultad para reconocido por: prdida de
relieve (abombamiento
asintomtica una OME serosa o secretora. Cuando la dura- el sueo por dolor. timpnico), ausencia de
movilidad, nivel hidroareo
cin de la OME es superior a 3 meses se establece como oti- detrs del tmpano,
timpanoscopia/neumatoscopia
tis media crnica (OMC). El pico de mxima incidencia os- patolgica
cila entre los 6-12 meses de vida y los 5-6 aos. Factores Exploracin 2. Ausencia de otalgia pero con
predisponentes son: ser varn, comienzo temprano del pro- evidentes signos
inflamatorios timpnicos:
ceso, asistencia a guardera, lactancia artificial, presencia de Otoscopia: abombamiento, hipe- intenso enrojecimiento,
coloracin purulenta
fumadores en el ambiente familiar, historia familiar de otitis remia, inmovilidad y opacidad
3. Otorrea aguda sin signos de
media, alteraciones anatmicas, fisiolgicas e inmunodepre- timpnica debido a la ocupacin otitis externa
sin. Suele ir precedida de un cuadro catarral por virus res- del odo medio. La retraccin
piratorio sincitial (VRS). timpnica orienta a ototubaritis y
el abombamiento sin opacidad y con burbujas en el interior
orienta a otitis media secretora (OMS).
Clnica
El diagnstico requiere una historia de proceso agudo, con Pruebas complementarias
signos y sntomas de inflamacin del odo medio y la presen-
cia de exudado del odo medio (tabla 4). Audiometra
Indicada para observar la hipoacusia, incluyendo la va sea.
Sntomas locales
Otalgia (irritabilidad en el lactante), presin o taponamiento, Acumetra (diapasones)
hipoacusia de transmisin, vrtigo, supuracin purulenta tras La audicin por va sea es mejor que la area en el odo
la perforacin timpnica, clicks timpnicos (descompresin afecto. Las pruebas de Rinn y Weber (ms sensible) son de
brusca del tmpano por apertura de la trompa tras bostezos, eleccin.

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 PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EMPRICO DE LA OTITIS

Miringotoma TABLA 5
Recomendaciones de tratamiento
Demuestra el exudado del odo medio, pero no se realiza de
rutina para el diagnstico. Edad Diagnstico de certeza Diagnstico posible
Menor de 6 meses Tratamiento antibitico Tratamiento antibitico
Otras 6 meses- 2 aos Tratamiento antibitico Tratamiento antibitico
La timpanometra, reflectometra acstica y otoscopia neu- en enfermedad grave, si no,
observacin
mtica son otras pruebas complementarias. Mayor de 2 aos Tratamiento antibitico Observacin
en enfermedad grave, si no,
observacin
Se considera enfermedad grave con otalgia intensa y fiebre superior a los 39.
Estudio microbiolgico La observacin requiere un seguimiento cuidadoso e iniciar tratamiento antibitico si no
hay mejora o empeoran los sntomas en 48-72 horas.

Los grmenes ms frecuentes son:

Streptococcus pneumoniae (25-40%),
Haemophilus influenzae (10-30%) y
Moraxella catarrhalis (2-15%, en
nuestro medio < 1%). Streptococcus
pyogenes, 3-5%, Staphylococcus au-
reus, 1-3% y, excepcionalmente,
bacilos gramnegativos, como E. coli
o Pseudomonas aeruginosa y anaero-
bios. Otros patgenos, como Myco-
plasma pneumoniae, Chlamydia o las
infecciones fngicas son muy raras
en los individuos sanos. En un alto
porcentaje, 20-30%, el aislamiento
es estril. La etiologa vrica per-
TABLA 6
Tratamiento antibitico de la otitis media aguda
Tratamiento de eleccin No factor riesgo: amoxicilina 40-50 mg/kg/da cada 8 horas, mximo 1,.5 g/da
5-7 das
Factor de riesgo: amoxicilina 80-90 mg/kg/da, 10 das mximo 3 g/da 10 das
Paciente alrgico Tipo I: eritromicina con sulfisoxazol (50-150 mg/kg da en 4 dosis), azitromicina
5 das (10 mg/kg da dosis nica y 1-5 mg/kg da en los das 2 al 5) o claritromicina
(15 mg/kg da dividido en 2 dosis)
No tipo I: cefuroxima-axetilo
Fracaso teraputico 48-72 horas: amoxicilina-cido clavulnico a 80 mg/kg/da, cefalosporinas orales
con actividad frente a beta-lactamasas o ceftriaxona intramuscular
Se aconseja timpanocentesis y cultivo
OMA persistente Prolongar el tratamiento 2-3 semanas
(recada inmediata postratamiento)
OMA recurrente Tratamiento convencional y valorar la profilaxis en los meses de invierno si se dan
(recada tarda) ms de 3-4 episodios en 6 meses

manece en controversia.

Tratamiento
Criterios de instauracin teraputica
El objetivo del tratamiento consiste en el control del dolor
mediante analgsicos y antiinflamatorios tpicos y/o orales;
la descongestin con antihistamnicos y la antibioterapia.
Slo debera ser tratada con antibioterapia la OMA. Existen
diferentes formas clnicas con gran trascendencia teraputica
(tabla 4). La OME no debera ser tratada, excepto si pasa a
ser una OMC.
Agentes antimicrobianos (tablas 5 y 6)
La seleccin se basa en la eficacia clnica y microbiolgica; la
aceptabilidad en la preparacin oral; la ausencia de efectos
secundarios; la conveniencia de la dosificacin y el precio. La
eleccin del tratamiento se realiza de forma emprica, cu-
briendo principalmente el neumococo y el H. influenzae. El
frmaco de eleccin es la amoxicilina en dosis de 80-90
mg/kg (debido a las resistencias del neumococo) dividido en
3 dosis, asociado a cido clavulnico para cubrir H. influen-
zae resistente. En los pacientes alrgicos que no presentan
hipersensibilidad tipo I se puede usar la cefuroxima-axetilo
(30 mg/kg al da en dos dosis). Si presentan reaccin tipo I,
la opcin es utilizar macrlidos. La timpanocentesis para la
extraccin de muestras est indicada en los lactantes meno-
res de 3 meses, cuando existe fracaso teraputico tras 3 das
de tratamiento antibitico, en los pacientes inmunodeprimi-
dos y si existen complicaciones locales para descartar cepas
resistentes.
Duracin
Se recomienda mantener el tratamiento 10 das en los me-
nores de 2 aos y en la mayor parte de los menores de 5 aos,
y terapias cortas de 5-7 das en los mayores de 6 aos con en-
fermedad leve o moderada.
Fracaso teraputico
Si no existe mejora tras 24-72 horas de tratamiento habr
que pensar en enfermedad intercurrente o no adecuacin an-
tibitica. La ceftriaxona (50 mg/kg por va intramuscular)
est indicada como alternativa antibitica, y se recomienda
la timpanocentesis para recoger muestras y cultivo si no es
eficaz.
La persistencia del drenaje no indica fallo del tratamien-
to. Puede prolongarse semanas e incluso meses.
Ciruga
Tubo de timpanostoma: miringotoma con timpanostoma
para el drenaje del odo medio.
Adenoidectoma con o sin tonsillectoma: reduce el n-
mero de procesos agudos en los casos de recurrencia tras
tubo de timpanostoma.
Profilaxis
Quimioprofilaxis
Uso de dosis modificadas de los antibacterianos (disminuir la
dosis o la frecuencia de administracin). Riesgo de crear re-
sistencias. El criterio a seguir para su utilizacin es la exis-

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 Sospecha clnica de otitis aguda

Factores de riesgo:
Menores de 2 aos, guardera, varn, hipertrofia adenoidea, reflujo gastroesofgico, lactancia artificial, etc.

Clnica:
Fiebre, otalgia brusca-nocturna, vmitos, hipoacusia, etc.
Lactante: irritabilidad, rechazo de las tomas, trago positivo (no es un signo definitorio), etc.

Exploracin: Diagnstico dudoso:

Tmpano abombado e hipermico Tratamiento sintomtico y reevaluacin
Coloracin amarillento-cremosa 24 horas: lactantes
Otorrea sugestiva de perforacin 48-72 horas: resto

Otorrea con dolor importante

Edema-hiperemia CAE Tmpano hipermico: CVA-llanto
Sensibilidad excesiva al introducir espculo Tmpano retrado: CVA, otitis serosa
Dolor movilizacin CAE
Bao en piscinas

Otitis externa Otitis media aguda

Medidas higinicas
Analgesia oral Nios que no cumplen Nios con factores
Antibitico tico ninguna condicin de riesgo y dolor
Corticoide de las anteriores intenso con fiebre
y no presenten mal
estado general
Neomicina
Amoxicilina 80 mg/kg/da
Gentamicina
cada 8 h, mximo 3 g/da 10 das
Polimixina Amoxicilina 40-50 mg/kg/da
Quinolonas cada 8 h, mximo 1,5 g/da 5-7 das

No mejora 48-72 h

Amoxi-clavulnico 80 mg/kg/da
o cefuroxima acetilo

No mejora 48-72 h Mejora

Ceftriaxona im 50 mg/kg/da 10 das de tratamiento

3 dosis mximo 4 g/da
Timpanocentesis
Clindamicina 20-30 mg/kg/da
mximo 3 g/da

Cefuroxima: til si la bacteria es productora de beta-lactamasas, sospechado tras fracaso con amoxicilina a altas dosis
Clindamicina: No activa frente a Haemophilus influenzae ni Moraxella. Alto ndice de resistencias
No mejora: Posibilidad de infecciones vricas que perpetan el cuadro

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo de actuacin clnica en la otitis aguda

CAE: conducto auditivo externo; im: intramuscular.

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 PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EMPRICO DE LA OTITIS
tencia de 3 o ms episodios en 6 meses y 4 o ms episodios
en 12 meses. La amoxicilina o el sulfisoxazol a la mitad de
dosis resulta til con administracin diaria.
Vacuna
La vacuna conjugada frente al neumococo se recomienda en
los nios de 2 a 5 aos que no han sido vacunados y presen-
tan OMA recurrente o grave. La vacuna antigripal se admi-
nistra por va parenteral e intranasal, reduciendo el nmero
de episodios. Recomendada en todos los nios de 6 a 24 me-
ses y en los mayores con episodios recurrentes.
En la figura 1 se resume la actitud clnica en la otitis agu-
da en forma de algoritmo.
Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
Aristegui J. Infecciones de las vas areas superiores. En: Agua-
do JM, Almirante B, Fortn J, editores. Protocolos Clnicos de la
SEMIC. Disponible en: http://www.seimc.org/protocolos/clinicos/
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