TSSO1 Pin. (05/14) BORANG PERMOHONAN SKIM TANAM SEMULA SAWIT PEKEBUN KECIL (TSSPK) ‘A. MAKLUMAT PEMOHON 1. Nama Pemohon 2. No. Kad Pengenalan 4. No. Tel. .. 3, Bangso: 5..No, Tolion Bimbit: 6. Alamat suratmenyurat B. MAKLUMAT TANAH UNTUK DITANAM SEMULA, {Sila gunakan lompican lain jika ruang tidak mencukupi) Perkara Tanah 1 Tanah 2 Tanah 3 No. Geran/No. Hak milk” No. Lot [Mukim Daerah Negeri DUN Parlimen Syarat nyata guna Hanah was (ha) luas di pohon tanam semula {ha} Jenis hak milik tanah** [No. lesen MPOB Umur pokok sawit tua sekarang (tahun) Kepadatan pokok tua sekarang {pokok/ha) Hasil BTS tahun lepas (W/ha/tahua)*** NOTA: * Bagi torah warison yang melibatkan ramci ahi, sertakan dokumen perjanjian serch kuosa pengurusan tanah dan sebagei wokil pemohon skim ini kepada solah seorang pename (pemchon) dalam geran kongsi ** i, Bergeran ficlanah NCR ii.Tonah NT iv. Rizob Orang Asi v. laindain nyatakan ....cu--~ *** Jka buch Jondan segar (BTS) idak dituai melebihi setahun, sia nyatakan ‘kebun terbiar’¢.- MAKLUMAT PEMILIKAN TANAH DI TEMPAT LAIN {Tidok termasuk fonah seperli yang dinyatakan di Bohagian B jika odo. Silo gunaken lampiran jika rang tidak mencukupi) Perkara | Tanah 7 Tanah 2 i Tanah 3 No. Geran | 'No, Lot i I Tulkim ! [ "Daerah | Negeri i | luas (ho) | | D. PENGAKUAN PEMOHON a. Adolch soya yang bertanda tangan di bewoh mengaku bchawa sepanjang pengetchuan saya semua maklumat yang dixemukokan dalam borang permohonan ini adalah benar. b. Saya memberi kebenaran kepada MPOB untuk mengesahkan maklumat yang diberikan daripada pihok ketiga. cc. Sekiranya MPOB mendapati ahowa terdapat moklumat palsu/tidak benar maka MPOB boleh menolak permohonan ‘ctav membatolkan kelulusan. Tanda Tangan atau Cop Jari Pemohon Noma Tarikh Cap Jori Pemohon PERHATIAN : Borang permohonan akan ditolak jike tidak memenuhi syarat permohonan/tidak diisi Iengkap/tidak disertakan dokumen sekongan,. Sila gunakan lampiran jike mana-mana ruang tidak mencukupi. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT E, PENERIMAAN BORANG PERMOHONAN Tandatangan, Cop Nama dan Jawatan ARO/RA/PTK MPOB :... Tarikh diterima : F, KELULULUSAN MASUK KE PORTAL