CAPTULO 5

ELECTROLITOS
James C. Duke, MD, MBA

1. Cul es la concentracin normal de sodio? Qu grado de hiponatremia es acep-

table para proceder a una intervencin electiva programada?
El valor de sodio normal es de 135 a 145mEq/l. Generalmente, un valor de sodio de 130mEq/l
no debe condicionar la suspensin de una intervencin programada, siempre y cuando el
paciente est asintomtico y no se prevea que la intervencin provoque hiponatremia. Es
importante investigar la causa de la hiponatremia tan pronto como sta sea identificada. Si la
investigacin debe tener prioridad sobre la ciruga depender de la urgencia de la intervencin
y de la evaluacin global del estado del paciente.
2. Cmo se clasifica la hiponatremia?
La hiponatremia puede aparecer en presencia de hipotonicidad, normotonicidad o hiperto-
nicidad; as pues, es importante medir la osmolalidad del suero para determinar la causa de la
hiponatremia. La evaluacin del estado de la volemia tambin es importante para determinar
la causa. Un exceso de agua corporal total es ms habitual que una prdida de sodio en exceso
de agua. La tabla5-1 resume las causas y el tratamiento de la hiponatremia.
3. Cmo debe tratarse la hiponatremia aguda?
La rapidez a la que se desarrolla la hiponatremia y la presencia de sntomas determinan la
intensidad del tratamiento. Si la hiponatremia se ha desarrollado rpidamente, el paciente puede
manifestar nuseas, vmitos, alteraciones visuales, calambres musculares, debilidad, hipertensin,
bradicardia, confusin, ansiedad, agitacin, obnubilacin o convulsiones; habitualmente el
contenido de sodio ser menor de 125mEq/l. La intensidad del tratamiento depende de la
magnitud de los sntomas.
En los casos ms sencillos, basta con la restriccin de lquidos. La administracin de diurti-
cos de asa tambin puede estar indicada. Los sntomas neurolgicos graves requieren la adminis-
tracin cuidadosa de suero salino hipertnico (3%). La dosis de salino al 3% (513mEqNa/l)
se determina de la siguiente manera:
Dosis(mEq) = (Peso en kg) (140 concentracin desodio medida en mEq / l) 0,6
La correccin debe realizarse lentamente, con determinaciones seriadas de las concen-
traciones de sodio. Por debajo de 125mEq/l, corregir a una velocidad de aproximadamente
1mEq/l/h. Una vez se ha alcanzado la concentracin de 125mEq/l, disminuye la probabilidad
de sntomas neurolgicos graves continuos. Debe destacarse que una correccin intensiva puede
dar lugar a una mielinlisis pontina central.
Las convulsiones obligan a proteger las vas respiratorias, oxigenacin, ventilacin y quiz
la administracin de antiepilpticos, aunque las convulsiones suelen ser autolimitadas.
4. Existe un subgrupo de pacientes que pueden tender a presentar secuelas neuro-
lgicas residuales tras un episodio hiponatrmico?
Se ha demostrado que las mujeres en edad frtil, y especialmente durante la menstruacin, tienen
un riesgo mximo de secuelas residuales. Puede existir una alteracin de la capacidad adaptativa
del cerebro asociada a los estrgenos en el contexto de una hiponatremia.
5. Qu puede causar hiponatremia aguda en el quirfano?
La administracin de lquidos hipotnicos o la absorcin de soluciones de irrigacin bajas en
sodio pueden provocar hiponatremia. Estas soluciones de irrigacin se emplean para facilitar
la reseccin transuretral de prstata o para distender el tero durante las histeroscopias. Sin
embargo, los lquidos isotnicos se emplean cada vez ms en este contexto cuando se utiliza el
bistur elctrico bipolar para la intervencin. As pues, la hiponatremia como consecuencia de
estas intervenciones se observa cada vez con menos frecuencia. Sin embargo, algunos cirujanos
pueden seguir prefiriendo el bistur monopolar porque la reseccin es ms rpida. En este caso se
emplea un lquido de irrigacin hipotnico para prevenir la dispersin de la corriente elctrica,

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Tabla 5-1. Causas de hiponatremia

CONTENIDO TRATAMIENTO (TRATAR
DE SODIO SIEMPRE EL TRASTORNO
TOTAL CAUSAS SUBYACENTE)
Disminuido Diurticos (incluyendo los diurticos Reponer los dficits de lquido
osmticos); acidosis tubular renal; y sodio con suero salino
hipoaldosteronismo; nefropatas pierde isotnico
sal, vmitos; diarrea
Normal SIADH; hipotiroidismo; dficit de cortisol Restriccin de agua
Aumentado Insuficiencia cardaca congestiva; cirrosis; Restriccin de agua,
sndrome nefrtico diurticos de asa
SIADH, sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.

Tabla 5-2. Causas de hipernatremia

CONTENIDO TRATAMIENTO (TRATAR
DESODIO SIEMPRE EL TRASTORNO
TOTAL CAUSAS SUBYACENTE)
Disminuido Diuresis osmtica; prdidas Primero, reponer el volumen
insensibles aumentadas intravascular con lquidos
isotnicos; luego, corregir el
Na con lquidos hipotnicos
Normal Diabetes inspida (neurognica, Corregir las prdidas de agua con
nefrognica); diurticos; lquidos hipotnicos
insuficiencia renal
Aumentado Administracin excesiva de Corregir lentamente el dficit de
Na (NaHCO3; ClNa al 3%); lquido con glucosado al 5%,
hiperaldosteronismo diurticos de asa

y en este contexto la hiponatremia es un riesgo. La causa ms habitual de hiponatremia post

operatoria es el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica y la posterior
retencin de agua.
6. Comente la hipernatremia y sus causas.
La hipernatremia es menos frecuente que la hiponatremia y siempre se asocia con hipertonici-
dad. La hipernatremia puede asociarse a valores bajos, normales o altos de contenido corporal
total de sodio. Con frecuencia, la hipernatremia es el resultado de una disminucin de la inges-
ta de agua libre, como sucede en el anciano o en el paciente debilitado con alteracin de la sed
o disminucin de la ingesta oral. Otras causas son la falta de hormona antidiurtica (diabetes
inspida) y un exceso de ingesta de sodio (bien por va parenteral o intravenosa, como sucede
con la administracin de bicarbonato sdico o cloruro sdico al 3%). La tabla5-2 enumera las
causas y el tratamiento para cada categora.
7. Qu problemas supone la hipernatremia para los anestesilogos?
La hipernatremia se relaciona en la mayora de los casos con dficit de lquidos, y la hipovolemia
supone un reto para los anestesilogos. Para complicarlo an ms, los dficits de lquidos deben
corregirse lentamente para evitar el edema celular. Generalmente, la ciruga programada debera
retrasarse si los valores de sodio srico exceden los 150mEq/l. La hipernatremia aumenta la
concentracin alveolar mnima.
8. Revise la hipopotasemia y sus causas.
Un valor srico de potasio menor de 3,5mEq/l define la hipopotasemia. La hipopotasemia
puede ser el resultado de una prdida corporal total de potasio (gastrointestinal y renal), des-
plazamientos transcelulares de potasio o una ingesta insuficiente. Los diurticos causan con
frecuencia hipopotasemia, al igual que las prdidas gastrointestinales y la acidosis tubular renal.
Lospara
Descargado agonistas
Ricardoadrenrgicos b, la
Martinez Palacio insulina y la alcalosis (respiratoria
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Figura 5-1. Este ECG se obtuvo en un paciente con hipopotasemia (3,2mmol/l). Obsrvese la ondaU notoria
despus de la ondaT en las derivaciones precordiales V2-V6. A menudo hay una fusin de las ondasT y U con
la hipopotasemia, creando una ondaT ancha y un aumento del intervaloQT medido. La hipopotasemia puede
causar una taquicardia ventricular polimrfica.

potasio hacia el espacio intracelular. La hipopotasemia no es infrecuente en mujeres embarazadas

que reciben tratamiento tocoltico o en pacientes que requieren soporte inotrpico, ya que los
agonistas b se emplean en ambos casos.
9. Cules son los riesgos de la hipopotasemia?
La hipopotasemia produce alteraciones electrocardiogrficas (depresin del segmentoST y de
la ondaT y aparicin de ondasU) y arritmias cardacas (a menudo extrasstoles ventriculares
y fibrilacin auricular) (fig.5-1). Tambin altera la contractilidad cardaca. Estas alteraciones
cardacas no suelen verse hasta que las concentraciones sricas de K disminuyen hasta 3mEq/l.
La hipopotasemia es especialmente preocupante en pacientes que toman digital o que presentan
cardiopata isqumica o arritmias preexistentes. La hipopotasemia debilita los msculos y los
sensibiliza a los relajantes musculares. No obstante, no existen datos definitivos que sugieran
que los pacientes sometidos a ciruga con concentraciones de potasio tan bajas como 2,6mEq/l
tengan resultados adversos.
10. Un paciente toma diurticos y presenta un valor de potasio de 3mEq/l. Por qu
no se le administra suficiente potasio para restaurar el valor srico normal?
El dficit corporal total de potasio, un catin principalmente intracelular, no se refleja en las
concentraciones sricas. Un paciente con una concentracin srica de potasio de 3mEq/l puede
tener un dficit corporal total de potasio de 100 a 200mEq. Los intentos rpidos por corregir la
hipopotasemia no resuelven el problema y pueden ocasionar una parada cardaca. Los pacientes
con hipopotasemia que no presentan los factores de riesgo descritos anteriormente, que no van
a ser sometidos a intervenciones torcicas, vasculares o cardacas mayores, pueden tolerar una
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hipopotasemia moderada (con seguridad de 3 y posiblemente tan baja como 2,8mEq/l).

11. Si se administra potasio, qu cantidad debe administrarse y a qu velocidad?
El potasio debe administrarse a una velocidad no superior a 0,5 a 1mEq/l. Como medida de
seguridad, no deben inyectarse ms de 20mEq de potasio, diluido en suero y administrado con
una bomba de infusin controlada, conectado en el equipo intravenoso del paciente.
12. Defina la hiperpotasemia y revise sus sntomas.
La hiperpotasemia se define como una concentracin srica de potasio superior a 5,5mEq/l.
Puede producir una debilidad intensa. Entre las manifestaciones de la conduccin cardaca des-
tacan el aumento de la automaticidad y la repolarizacin. Aparecen ondas T picudas y existe
una prolongacin del intervalo PR y QRS y un aumento del riesgo de arritmias ventriculares
graves (fig.5-2).
13. Cules son algunas de las causas de la hiperpotasemia?
La hiperpotasemia puede ser de etiologa aguda o crnica y secundaria a un aumento de la ingesta,
unapara
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Ricardo de la excrecin
Martinez o a desplazamientos intracelulares
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 36 Bases del tratamiento del paciente

Figura 5-2. Este ECG se obtuvo de un paciente con hiperpotasemia (9,2mmol/l). Obsrvense las ondasT picudas,
el ensanchamiento del complejoQRS y la disminucin de la amplitud de la ondaP.

acidobsico. La hiperpotasemia puede ser iatrognica (p.ej., suplementos de potasio, frmacos

que contienen potasio) y asociarse a transfusin masiva, acidosis metablica e insuficiencia
renal (aguda y crnica); tambin puede producirse despus de un traumatismo tisular masivo o a
rabdomilisis. Los frmacos que pueden provocar hiperpotasemia son antagonistas y bloqueantes
de los receptores de la angiotensina, diurticos ahorradores de potasio (espironolactona y
triamtereno) y succinilcolina.
14. Describa los patrones de la hiperpotasemia observada tras la administracin de
succinilcolina.
Tras la administracin rutinaria de succinilcolina se produce una hiperpotasemia leve (un au
mento aproximado de 0,5mEq/l), pero los pacientes ms sensibles pueden experimentar una
hiperpotasemia potencialmente mortal. Ejemplos de dichos pacientes son aquellos con lesiones
crnicas de la mdula espinal o lesiones por desnervacin, traumatismos craneoenceflicos y
quemaduras importantes no curadas, as como los pacientes que estn inmovilizados (p.ej.,
pacientes en unidades de cuidados intensivos). Conozco el caso de un paciente, por lo dems
sano, que sufri una parada cardaca hiperpotasmica tras la administracin de succinilcolina.
El nico factor de riesgo que presentaba es que era un prisionero hospitalizado encadenado a
la cama durante varios das.
15. Un paciente con insuficiencia renal crnica necesita una fstula arteriovenosa para
hemodilisis. El potasio medido es de 7mEq/l. Cules son los riesgos de una
anestesia general?
Una hiperpotasemia >6mEq/l debera corregirse antes de cualquier intervencin programada.
Habitualmente el tratamiento es la dilisis. Siempre hay que sospechar una hiperpotasemia ante
un paciente con insuficiencia renal que sufre una parada cardaca.
16. Cmo se trata la hiperpotasemia?
El tratamiento urgente de la hiperpotasemia es triple. Tratar la cardiotoxicidad con cloruro clcico
intravenoso. El potasio puede desplazarse rpidamente al espacio intracelular mediante hiper-
ventilacin, estimulacin b-adrenrgica (p.ej., agonistas b en nebulizacin), bicarbonato sdico
e insulina (si se administra insulina, debera considerarse la suplementacin con glucosa). La
excrecin de potasio requiere ms tiempo, pero se consigue con diurticos, Kayexalato y dilisis.
17. Cules son las causas y manifestaciones principales de la hipocalcemia?
Las causas principales de hipocalcemia son hipoparatiroidismo, hiperfosfatemia, dficit de
vitamina D, malabsorcin, transfusin sangunea rpida (calcio quelado por citrato), pancreatitis,
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 Electrolitos 37

rabdomilisis y embolia grasa. La hipocalcemia constituye un problema tras la tiroidectoma si

no se deja tejido paratiroideo, y el paciente puede desarrollar espasmos larngeos y estridor. Esto
debe distinguirse de otras causas de estridor postoperatorio, como el hematoma de la herida y la
lesin de los nervios larngeos recurrentes. La hipocalcemia tambin afecta a la contractilidad
cardaca, provocando hipotensin, una complicacin no infrecuente durante una transfusin
masiva. Los pacientes tambin pueden experimentar confusin.

PUNTO S C LAV E : E L E C T R O L I T O S
1. La correccin rpida de las alteraciones electrolticas puede ser tan peligrosa como la alteracin
electroltica de base.
2. Las alteraciones electrolticas no pueden corregirse sin tratar la causa subyacente.
3. La hiperpotasemia aguda es potencialmente mortal y se asocia a taquicardia y fibrilacin ventriculares.
Siempre debera sospecharse cuando se produce una parada cardaca tras la administracin de
succinilcolina o en pacientes con nefropata crnica.
4. Cuando se han descartado otras causas, la hipotensin refractaria y persistente en pacientes
traumatizados o gravemente enfermos puede deberse a hipocalcemia o hipomagnesemia.

18. Cmo se trata la hipocalcemia?

El tratamiento de la hipocalcemia aguda es directo: administrar cloruro clcico. Para un mismo
volumen de solucin, proporciona ms calcio que un preparado de gluconato. Recordar que
siempre se ha de tratar la alteracin primaria.
19. Revise los valores sricos normales y anormales de magnesio (Mg) y el papel que
desempea este electrolito.
El magnesio es el cuarto in esencial ms frecuente y desempea numerosos papeles celulares.
La concentracin srica tpica de magnesio es de 1,3-2,2mEq/l.
20. Supone la hipomagnesemia un problema para el anestesilogo?
La hipomagnesemia es eficaz en el tratamiento de la preeclampsia y de la torsades de pointes y se
detecta cada vez ms en pacientes con prdidas gastrointestinales y en pacientes en estado crtico,
asociada a menudo a hipopotasemia e hipofosfatemia. Es habitual en pacientes alcohlicos.
La hipopotasemia no puede corregirse a menos que la hipomagnesemia tambin se trate. Los
pacientes hipomagnesmicos tienen un aumento de la susceptibilidad a los relajantes musculares
y pueden presentar debilidad tras la ciruga, e incluso insuficiencia respiratoria. Tambin pueden
presentar trastornos de la contractilidad cardaca y arritmias. Los pacientes traumatizados que
reciben transfusiones sanguneas masivas tambin pueden desarrollar hipomagnesemia y se
les debera administrar cloruro de magnesio, de 1 a 2g, si aparecen arritmias o hipotensin
refractaria. El 95% del magnesio se reabsorbe por va renal.
21. Qu solucin utilizada para la reposicin hdrica estndar se est identificando
cada vez ms como causa de hipercloremia?
La hipercloremia se asocia con la administracin masiva de suero salino fisiolgico y con la
acidosis metablica debida a la dilucin de bicarbonato sdico, y debera ser parte del diagns-
tico diferencial de acidosis metablica en este contexto. Adems de en los traumatismos, se
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ha identificado durante ciruga artica o ginecolgica, circulacin extracorprea y durante el

tratamiento de la sepsis.

Bibliografa recomendada
Bagshaw SM, Townsend DR, McDermid RC: Disorders of sodium and water balance in hospitalized patients, Can
J Anesth 56:151-167, 2009.
Elliott MJ, Ronksley PE, Clase CM, etal: Management of patients with acute hyperkalemia, CMAJ 182:
1631-1635, 2010.
Handy JM, Soni N: Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis, Br J Anaesth 101:141-150, 2008.
Herroeder S, Schnherr ME, De Hert SG, etal: Magnesiumessentials for anesthesiologists, Anesthesiology
114:971-993, 2011.
Palmer BF: Approach to fluid and electrolyte disorders and acid-base problems, Prim Care Clin Pract 35:195-213,
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