LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)

PADA PASIEN Tn I K DENGAN DX MEDIS

MENINGOENSEFALITIS
DIRUANG SILOAM RSK LINDIMARA

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn I. K MR : 0462xx
Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : SMA
Tanggal lahir : 10/ 3/ 1975 Agama : Kristen Protestan
Umur : 42 Tahun. Suku/Bangsa : Sabu / Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Padadita (Prailiu)
Status : Tidak Kawin Bahasa yang digunakan : Indonesia
Tanggal masuk ICU : 9/4/2017
Tanggal masuk ruang Siloam : 16/4/2017

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1) Riwayat Sebelum Sakit
Pasien memiliki riwayat sering minum alkohol, Pada tanggal 9/4/2017 pasien
dibawa keluarga ke UGD dengan tidak sadarkan diri. GCS E1V2M4 total 7,
kaku kuduk (+). Observasi vital sign, Tensi : 130/100 mmHg, Suhu 39,9 0C
Nadi 142x/mnt, RR 40 x/mnt SPO2 83%. Di UGD Pasien mengalami
penurunan kesadaran dan apnue berulang, RJP 2 siklus dan pasien dapat
bernapas spontan kembali. Pasien dikonsulkan ke dokter Lukman, Sp.Pd
selanjutnya pasien dipindahkan ke ICU. Perawatan di ICU selama 8 hari
kemudian dipindahkan ke ruang rawat inap Siloam pada tanggal 16/4/2017.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien pindahan dari ICU pada tanggal 16-4-2017 jam 14.10 dengan keadaan
umum pasien tampak gelisah, Keluhan (-), kesadaran Delirium GCS E4V2M4
tolal 12, Terpasang infus RL 150cc (20 tpm) jalan baik, Terpasang NGT nutrisi,
Terpasang oksigen nasal kanul 3Lpm, Terpasang DC produksi urine 200 cc.
Bibir tampak kering dan mulut kotor serta terdapat luka di mulut, wajah kusam,
memiliki kumis dan jenggot yang panjang.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti
yang diderita pasien saat ini.
4) Keadaan Kesehatan Lingkungan
Keluarga pasien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup
bersih.
3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : Tampak gelisah
2) Tanda-tanda vital
- Tekanan darah 110/60 MmHg
- Suhu 36,5 0 Celsius
- Nadi 68 x/mnt, regular dan kuat
- Saturasi O2 96 %
- RR 20 x/mnt
3) Body Systems
(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)
Pernafasan melalui hidung, Terpasang oksigen nasal kanul 3 Lpm.
Frekuensi 20 x/menit. Trachea tidak ada kelainan. Tidak terdapat retraksi
dada. Suara tambahan terdengar bunyi ronchi. Reflek batuk ada, tapi tidak
keras. Bentuk dada simestris.
(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
Nadi 68 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 110/60 mmHg, Suhu 36,5
0
C. Palpitasi tidak ada, clubbing fingger tidak ada. Suara jantung normal.
Edema : tidak ada.
(3) Persyarafan (B 3 : Brain)
Tingkat kesadaran : Delirium
GCS : Membuka mata : Spontan (4)
Verbal : Menyuarakan bunyi yang tidak bermakna (2)
Motorik : Melokalisasi nyeri (4)
Kepala dan wajah : tak da kelainan.
Mata : sklera putih, Conjungtiva : merah muda, pupil : isokor.
Leher : Kaku kuduk (+)
Reflek batuk ada, tapi tidak keras.
(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)
Terpasang Polly Catheter sejak di ICU, Jumlah urine saat transfer 200 cc
Warna urine kuning pekat Bau : Khas.
(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
Terpasang NGT sejak di ICU. Mulut (bibir tampak kering dan pecah-pecah)
tenggorokan normal, Reflek menelan terganggu, Abdomen normal,
Peristaltik normal.
Diet NGT BBS 300 cc/8 jam dan Diet cair susu entrasol 150 cc/8jam.
Advis dokter Lukman Sp.Pd mengenai diet 1900-2100 Kkal/ NGT
(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, gerak aktif tidak terkontrol pada
 ektremitas atas sinistra dan ekstremitas bawah dektra.
Tulang Belakang : Tidak ada kelainan.
Warna kulit : Sawo matang
Akral : Hangat
Turgor : Elastis
Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus, tampak luka lecet pada
pergelangan tangan kanan.

DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Laboratorium.

Laboratorium 9/ 4/ 2017 (MRS) 12 /4 /2017 (ICU)

Leukosit 19,32 x 103/uL 15,51 x 103/uL
TT Negatif
Urea 79 (< 50) 110 (< 50)
Creatinin 2,2 (0,3-1,2) 5,19 (0,3-1,2)
Elektrolit (Clorida) 119 (mol/l)

TERAPI :

1. Infus RL 20 tpm

2. Metylprednisolon 8 mg/ 12 jam/ po

3. Sanmol infuse 500 mg/ 24 jam/ iv

4. Salep oksitertra 3% 2x1

5. Piracetam 800mg/12jam/ po

6. Ciprofloxacin drip 500 mg/ 12jam/ iv

Tanda tangan

Tim Benasil
 ANALISA DAN SINTESA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. S: Peradangan otak dan Gangguan perfusi
selaput otak jaringan serebral
O:
Pasien tampak gelisah
Tingkat kesadaran : Delirium
GCS :
E : Spontan (4)
V : Menyuarakan bunyi yang tidak
bermakna (2)
M : Melokalisasi nyeri (4)
Leher : Kaku kuduk (+)
Leukosit 19,32 x 103/uL (MRS)
15,51 x 103/uL (tgl 12/4/17)

2. S: Penurunan tingkat Bersihan jalan napas

kesadaran inefektif
O:
Pernafasan melalui hidung,
Terpasang oksigen nasal kanul 3
Lpm. Frekuensi 20 x/menit.
Retraksi dada (-). Suara tambahan
terdengar bunyi ronchi. Reflek
batuk ada, tapi tidak keras. Bentuk
dada simestris.

3. S: Kurangnya pengetahuan Resiko tinggi terhadap

O: untuk menghindari penyebaran infeksi
Bibir tampak kering dan mulut kotor paparan terhadap
serta terdapat luka di mulut potogen dan kurangnya
Wajah kusam, memiliki kumis dan pemenuhan
jenggot yang panjang personalhygiene .
Hasil pemeriksaan laboratorium
Leukosit : 15,51 x 103/uL (tgl
12/4/17)
Terpasang infuse (+)
Terpasang DC (+)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhuungan dengan Peradangan otak dan selaput otak
2. Bersihan jalan napas inefektif berhubungan dengan Penurunan tingkat kesadaran
3. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan Kurangnya pengetahuan
untuk menghindari paparan terhadap potogen dan kurangnya pemenuhan personalhygiene

INTERVENSI
NO DIAGNOSA
TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas Tujuan : 1. Observasi kecepatan, 1. kecepatan pernapasan
Tidak terjadi gangguan pada kedalaman dan suara napas menunjukkan adanya upaya
inefektif
bersihan jalan napas klien dalam klien. tubuh untuk memenuhi
berhubungan dengan waktu 1 x 24 jam kebutuhan O2
Kriteria hasil : 2. Lakukan suction dengan ekstra 2. reflek batuk yang menurun
Penurunan tingkat
RR teratur, ronchi, RR: 16 20 hati-hati bila terdengar stridor. menyebabkan hambatan
kesadaran x / mnt, reflek batuk klien ada. 3. Pertahankan posisi duduk , pengeluaran sekret
tidak menekan ke salah satu 3. ventilasi lebih mudah bila
sisi. posisi kepala dalam posisi
netral, penekanan ke satu titik
4. Lakukan chest fisioterapi. menyebabkan peningkatan
TIK.
5. Jelaskan pada keluarga tentang 4. claping dan vibrating
perubahan posisi tiap 2 jam merangsang cilia bronkus
sekali. untuk mengeluarkan secret
5. Melonggarkan jalan napas
6. Kolaborasi dalam pemberian
nebuliser

2 Gangguan perfusi Tujaun: 1. Observasi tingkat kesadaran 1. Menilai status kesadaran

Setelah dilakukan tindakan 4.
jaringan serebral
keperawatan dalam 1x24 jam
berhubungan dengan klien dapat memperlihatkan 1.
perfusi jaringan otak yang
Peradangan otak dan
memadai dengan kriteria hasil:1.
selaput otak Terjadi peningkatan kesadaran,
respiraasi 16-24x/mnt, vital sign
dalam batas normal.
3. Resiko tinggi Tujuan : klien mengalami
penurunan potensi untuk
2. Monitor intake output
3. Anjurkan klien untuk bedrest
4. Ciptakan lingkungan yang
tenang
1. Identifikasi orang lain yang
berisiko. Contah anggota
pasien
2. Menilai keseimbanagan cairan
3. Memerikan kenyamanan dan
istirahat yang cukup membantu
mempercepat proses
penyembuhan
1. Orang yang terpajan ini perlu
program terapi obat intuk
terhadap penyebaran menularkan penyakit rumah, sahabat. mencegah penyebaran infeksi.
seperti yang ditunjukkan 2. Perilaku yang diperlukan
infeksi berhubungan
oleh kegagalan kontak 2. Anjurkan klien untuk batuk / untuk mencegah penyebaran
dengan Kurangnya klien untuk mengubah tes bersin dan mengeluarkan pada infeksi.
kulit positif. tisu dan hindari meludah serta
pengetahuan untuk
Kriteria hasil : Klien tehnik mencuci tangan yang
menghindari paparan mengalami penurunan tepat. 3. Dapat membantu menurunkan
resiko menularkan penyakit 3. Kaji tindakan. Kontrol infeksi rasa terisolasi klien dengan
terhadap potogen
yang ditunjukkan oleh sementara, contoh masker atau membuang stigma sosial
dan kurangnya kegagalan kontak klien. isolasi pernafasan. sehubungan dengan penyakit
menular.
pemenuhan
4. Pengetahuan tentang faktor ini
personalhygiene 4. Identifikasi faktor resiko membantu klien untuk
individu terhadap pengatifan mengubah pola hidup dan
berulang tuberkulasis. menghindari insiden
eksaserbasi.
5. Tekankan pentingnya tidak 5. Periode singkat berakhir 2
menghentikan terapi obat. sampai 3 hari setelah
kemoterapi awal, tetapi pada
adanya rongga atau penyakit
luas, sedang resiko
6. Kolaborasi dan melaporkan ke penyebaran infeksi dapat
tim dokter. berlanjut sampai 3 bulan.
6. Membantu mengidentifikasi
lembaga yang dapat
dihubungi untuk menurunkan
penyebaran infeksi.
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ Tanggal Catatan Perkembangan
17/4/2017 S=-
O = Keadaan umum lemah, pasien nampak gelisah, Kes delirium, GCS
E4 V2 M4 total 10, Suhu 37,9 0C, Nadi 82x/mnt, Tensi 120/80 mmHg,
kaku kuduk (+), bibir tampak pkering dan pecah-pecah, terdapat luka di
mulut, terpasang 02 nasal kanul 3lpm, Terpasang infuse Nacl 20tpm,
terpasang NGT nutrisi (BBS 900cc, susu 450cc), terpasang DC
produksi urine 1900cc/24j, reflek batuk ada tetapi tidak keras.
A = 1. Bersihan jalan napas inefektif
2. Gangguan perfusi jaringan serebral
3. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi
P=
1. Anjurkan kompres hangat
2. Kolaborasi pemberian nebulizer combivent
3. Pertahankan O2 nasal kanul 3 Lpm
4. Beri posisi semi fowler
5. Observasi Vital sign dan tingkat kesadaran
6. Bantu penuhi kebersihan pasien dengan memandikan pasien dan
oral hygiene
7. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan
8. Pertahankan kebutuhan nutrisi per NGT
9. Kolaorasi terapi
18/ 4/ 2017 S=-
O = Keadaan umum lemah, pasien nampak gelisah, Kes Apatis, GCS
E4 V2 M6 Ttotal 12, Suhu 37,4 0C, Nadi 101x/mnt, Tensi 120/80
mmHg, kaku kuduk (+), bibir tampak kering dan pecah-pecah, terdapat
luka di mulut, terpasang 02 nasal kanul 3lpm, Terpasang infuse Nacl
20tpm, terpasang NGT nutrisi (BBS 900cc, susu 450cc), terpasang DC
produksi urine 1200cc/24j, reflek batuk ada tetapi tidak keras.
A = 1. Bersihan jalan napas inefektif
2. Gangguan perfusi jaringan serebral
3. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi
 P=
1.
1. Kolaborasi pemberian nebulizer combivent
2. Pertahankan O2 nasal kanul 3 Lpm
3. Latih makan peroral
4. Observasi Vital sign dan tingkat kesadaran
5. Bantu penuhi kebersihan pasien dengan memandikan pasien dan
oral hygiene
6. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan
19/ 4/ 2017 S=-
O = Keadaan umum lemah, pasien nampak gelisah, Kes apatis, GCS E4
V2 M6 total 12, Suhu 36,8 0C, Nadi 98x/mnt, Tensi 120/80 mmHg,
kaku kuduk (+), bibir tampak kering dan pecah-pecah, terdapat luka di
mulut, terpasang 02 nasal kanul 3lpm, Infus terlepas pasang ulang
infuse Nacl 20tpm, terpasang NGT nutrisi (BBS 900cc, susu 450cc),
terpasang DC produksi urine 1000cc/24j, reflek batuk ada tetapi tidak
keras.
A = 1. Bersihan jalan napas inefektif
2. Gangguan perfusi jaringan serebral
3. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi
P=
2.
1. STOP nebulizer combivent dan STOP sanmol drip
2. Pertahankan O2 nasal kanul 3 Lpm
3. Latih diet peroral
4. Observasi Vital sign dan tingkat kesadaran
5. Bantu penuhi kebersihan pasien dengan memandikan dang ganti
pampers pasien dan oral hygiene
6. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan
20/ 4/ 2017 S=-
O = Keadaan umum lemah, pasien Nampak tenang, Kes apatis, GCS E4
V2 M6 total 12, Suhu 37,1 0C, Nadi 90x/mnt, Tensi 100/60 mmHg,
SaO2 99% kaku kuduk (+), bibir tampak kering dan pecah-pecah,
terdapat luka di mulut, terpasang 02 nasal kanul 3lpm, terpasang infus
 Nacl 20tpm, NGT terlepas pasang ulang NGT nutrisi (BBS 900cc, susu
450cc), terpasang DC produksi urine 900cc/24j, reflek batuk ada tetapi
tidak keras.
A = 1. Bersihan jalan napas inefektif
2. Gangguan perfusi jaringan serebral
3. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi
P=
1. Pertahankan O2 nasal kanul 3 Lpm
2. Konsul gizi (diet bubur saring TKTP 3x250 cc, susu 2x150cc)
3. Latih diet peroral
4. Anjurkan untuk olesi madu pada bibir yang kering
5. Observasi Vital sign dan tingkat kesadaran
6. Bantu penuhi kebersihan pasien dengan memandikan dang
ganti pampers pasien dan oral hygiena
7. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan
21/ 4/ 2017 S=-
O = Keadaan umum pasien mulai bicara beberapa kata, Kes apatis,
GCS E4 V2 M6 total 12, Suhu 36,7 0C, Nadi 61x/mnt, Tensi 110/70
mmHg, SaO2 99% kaku kuduk (+), bibir tampak lembab dan pecah-
pecah, terdapat luka di mulut, terpasang 02 nasal kanul 3lpm, terpasang
infus Nacl 20tpm, terpasang NGT nutrisi, pasien habiskan bubur 1 porsi
peroral. terpasang DC produksi urine 1200cc/24j
A = 1. Bersihan jalan napas inefektif
2. Gangguan perfusi jaringan serebral
3. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi
P=
1. Visite dokter Julius adv cek lab HIV
2. Pertahankan O2 nasal kanul 3 Lpm
3. Anjurkan oles madu di bibir
4. Latih dan motivasi pasien diet peroral
5. Observasi Vital sign dan tingkat kesadaran
6. Bantu penuhi kebersihan pasien dengan memandikan dan ganti
pampers pasien dan oral hygiene
7. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan
22/ 4/ 2017 S=-
O = Keadaan umum pasien bicara beberapa kata dan ada kontak mata
namun belum adekuat, Kes apatis, GCS E4 V2 M6 total 12, Suhu 36,8
0
C, Nadi 58x/mnt, Tensi 120/80 mmHg, SaO2 98% kaku kuduk (+),
bibir tampak lembab dan pecah-pecah, terdapat luka di mulut, terpasang
02 nasal kanul 3lpm, terpasang infus Nacl 20tpm, terpasang NGT
nutrisi (BBS 750cc, susu coklat 300cc), terpasang DC produksi urine
1000cc/24j. Hasil pemeriksaan HIV nonreaktif
A = 1. Bersihan jalan napas inefektif
2. Gangguan perfusi jaringan serebral
3. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi
P=
1. Pertahankan O2 nasal kanul 3 Lpm
2. Anjurkan oles madu di bibir
3. Latih diet peroral advis gizi (pasien tidak mau menelan
makanan karena tidak suka minum susu putih, boleh diganti
dengan susu coklat. Diet BBS 3x250cc dan susu 2x200cc)
4. Observasi Vital sign dan tingkat kesadaran
5. Bantu penuhi kebersihan pasien dengan memandikan dan ganti
pampers pasien dan oral hygiene
6. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan
7. Kolaorasi terapi
23/ 4/ 2017 S=-
O = Keadaan umum pasien bicara beberapa kata dan ada kontak mata
namun belum adekuat, pasien Nampak bersih dan terlihat lebih segar
(kumis dan jenggot telah di cukur) Kes apatis, GCS E4 V2 M6 total 12,
Suhu 36,4 0C, Nadi 83x/mnt, Tensi 110/60 mmHg, SaO2 98% kaku
kuduk (+), bibir tampak lembab tidak pecah-pecah, luka di mulut
berkurang, tidak terpasang 02, terpasang infus Nacl 20tpm, tidak
terpasang NGT. Ma/mi per oral (BBS 500cc, susu coklat 100cc), ganti
DC baru produksi urine 900cc/24j.
A = 1. Bersihan jalan napas inefektif
2. Gangguan perfusi jaringan serebral
3. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi
 P=
1. Rencana home care
2. Latih diet peroral
3. Observasi Vital sign dan tingkat kesadaran
4. Bantu penuhi kebersihan pasien dengan memandikan dan ganti
pampers pasien dan oral hygiene
5. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan
6. Kolaorasi terapi
24/ 4/ 2017 S=-
O = Keadaan umum pasien bicara beberapa kata dan ada kontak mata
namun belum adekuat, pasien Nampak bersih dan terlihat lebih segar
(kumis dan jenggot telah di cukur) Kes apatis, GCS E4 V2 M6 total 12,
Suhu 36,8 0C, Nadi 83x/mnt, Tensi 100/60 mmHg, SaO2 98% kaku
kuduk (+), bibir tampak lembab tidak pecah-pecah, luka di mulut
berkurang, tidak terpasang 02, terpasang infus Nacl 20tpm, tidak
terpasang NGT. Ma/mi per oral (BBS 600cc, susu coklat 100cc),
terpasang DC produksi urine 700cc/24j.
A = 1. Bersihan jalan napas inefektif
2. Gangguan perfusi jaringan serebral
3. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi
P=
1. Besok BPL
2. Latih diet peroral
3. Observasi Vital sign dan tingkat kesadaran
4. Bantu penuhi kebersihan pasien dengan memandikan dan ganti
pampers pasien dan oral hygiene
5. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan
6. Kolaorasi terapi
25/ 4/ 2017 S=-
O = Keadaan umum pasien bicara beberapa kata dan ada kontak mata
namun belum adekuat, pasien Nampak bersih dan terlihat lebih segar
Kes masih apatis, GCS E4 V2 M6 total 12, Suhu 36,8 0C, Nadi
83x/mnt, Tensi 100/60 mmHg, SaO2 98% kaku kuduk (+), bibir
tampak lembab tidak pecah-pecah, luka di mulut berkurang, tidak
terpasang 02, , tidak terpasang NGT. Ma/mi per oral (BBS 600cc, susu
coklat 100cc), Aff infuse dan DC, pasien pulang diantarakan ambulans
RS
A = 1. Bersihan jalan napas inefektif
2. Gangguan perfusi jaringan serebral
3. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi
P=
Pasien BPL