Abordaje

multidisciplinario
del trastorno por dficit
de atencin
Diagnstico, tratamiento y orientacin
para padres y docentes
 Coleccin
DIDCTICA NOVEDADES

Violencia en la institucin educativa De

Felippis, Irma

Alternativas de la diversidad social. Las personas con discapacidad

Dell'Anno-Corbacho-Serrat

Educacin en valores. Religiosidad y derechos humanos

Erles, C. y Rodrguez, N. (Comp.)

Educacin, resiliencia y diversidad: nios, escuelas,

familias y comunidad
FUNESPA

La Teora y la prctica. Enfoque interdiciplinario para la accin

Palladino, Enrique

Sujetos de la educacin. Psicologa - Cultura - Aprendizaje

Palladino, Enrique

Abordaje multidisciplinario del trastorno por dficit de atencin

Solzi de Rofman, Sarah
 SARAH SOLZI DE ROFMAN
(COMPILADORA)

Abordaje
multidisciplinario
del trastorno por dficit
de atencin
Diagnstico, tratamiento y orientacin
para padres y docentes

E SPACIO
EDITORIAL
Buenos Aires
Abordaje multidisciplinario del trastorno por dficit de atencin : digonostico,
tratamientos y orientacin para padres y docentes / compilado por Sarah Solzi
de Rofman. - 1a ed. - Buenos Aires : Espacio Editorial, 2007. 136 p. ; 23x16
cm.

ISBN 978-950-802-282-0

1. Trastornos de Atencin. I. Solzi de Rofman, Sarah, comp. II. Ttulo

CDD 616.858 9

ESPACIO
EDITORIAL
editora - distribuidora
importadora - exportadora
Simn Bolvar 547 - 3 of. 1
(C1066AAK) Ciudad Autnoma de Buenos Aires
Tel. 4331-1945
E-mail: espacioedit@ciudad.com.ar
www.espacioeditorial.com.ar

Diseo de tapa: Claudia Solari

Correccin: Ernesto Gutirrez
Composicin y armado tipogrfico: Osmar Luis Bondoni
Coordinacin y Produccin Editorial: Osvaldo Dubini

La reproduccin total o parcial de este libro, en cualquier forma que sea,

idntica o modificada, escrita a mquina, por el sistema "multigraph",
mimegrafo, impreso por fotocopia, fotoduplicacin, etctera, no autorizada por los editores,
viola derechos reservados. Cualquier utilizacin debe ser previamente solicitada.
a a
1 edicin, 2008 1
reimpresin, 2012

Impreso en la Argentina - Printed in Argentina Queda

hecho el depsito que previene la ley 11.723

C 2008 hspacio I-ditorial

ISBN: 978-950-802-282-0
 FADIP
Institucin dedicada a la asistencia, docencia e investigacin de dificulta-
des de aprendizaje y problemas emocionales de nios, adolescentes y
adultos.

La Fundacin para la Asistencia, Docencia e Investigacin Psicopedaggica,

se cre el 24 de noviembre de 1986 con, entre otros, los siguientes objeti-
vos generales:
Favorecer al estudio y profundizacin de los desarrollos tericos-multidis-
ciplinarios que realizan aportes a la psicopedagoga.
Promover investigaciones puras y aplicadas que enriquezcan el campo te
rico y tcnico psicopedaggico, psicolgico y psiquitrico.
Brindar asistencia dirigida a la prevencin, diagnstico y tratamiento de ni
os, adolescentes y adultos, a nivel individual, grupal e institucional.

Desde 1996, la Fundacin trabaja adems en la investigacin,

docencia y asistencia del Dficit de Atencin

ACTIVIDADES ACTUALES:
Dictado de cursos para padres, docentes y profesionales que se rela
cionan con nios jvenes y adultos con problemas de aprendizaje y de
conducta.
Asesoramiento a establecimientos educativos pblicos y privados.
Diagnstico y tratamiento psicopedaggico, psicolgico y psiquitrico de
nios, adolescentes y adultos.
'Acompaamiento de la escolaridad. Formulacin conjunta de estrategias con
la Institucin escolar.
Acompaamiento familiar construyendo vnculos adecuados.
Servicio de Orientacin a Distancia on Une.
Asesoramiento a la Agrupacin "Juntos podemos" dedicada a la auto-ayuda

DIRECCIN: Malabia N 384, Piso 8B, Of. "21"

CIUDAD: BUENOS AIRES (CAPITAL FEDERAL)
CDIGO POSTAL: 1414
PAS: Argentina Telfono: (054) 011-4854-
6195 //4855-5968
www.deficitatencional.com.ar
mail:fundacionadip@fibertet.com.ar
 LA COMPILADORA

Sarah Eva Solzi de Rofman. Inici sus actividades relacionadas con la

enseanza en una escuela rural de la provincia de Santa Fe inmediatamente
despus de haberse recibido de Maestra Normal Nacional. Luego de ob-
tener el ttulo de Profesora en nios discapacitados en la Facultad de Medi-
cina de la Universidad Nacional del Litoral, ejerci como maestra especial
en escuelas de Educacin Especial de la ciudad de Rosario, Santa Fe. Es-
tuvo a cargo del Departamento de Psicopedagoga en el Hospital Avellaneda
desde 1968 a 1973, al mismo tiempo que se integr al Equipo de asistencia
y docencia del Centro de Estudios y Asistencia Mdico-Psicolgicos de la
Niez y Adolescencia (CEAM) que diriga la Dra. Telma Reca. Entre 1976 y
1979 ejerci la profesin de psicopedagoga, en asistencia y docencia, en Ca-
racas, Venezuela. Curs el posgrado de Psicopedagoga Clnica en el Cen-
tro de Estudios Psicopedaggicos (CEP) que diriga el Prof. Jorge Visca, y
el curso de posgrado en Modificabilidad Cognitiva en el Hadassah-Wizo-Ca-
nad Research Institute que dirige el Prof. Reuven Feuerstein en Jerusalm,
Israel. A partir de 1986 se crea la Fundacin ADIP, dedicada a las dificulta-
des de aprendizaje y comportamiento en nios y adolescentes, de la cual es
fundadora. Desde 1986 a 1999 se desempe primero como profesora ad-
junta en la Ctedra de Psicologa Evolutiva en la Carrera de Ciencias de la
Educacin de la Facultad de Filosofa y Letras de la Universidad de Buenos
Aires, y luego estuvo a cargo de esa ctedra. Es co-autora de Propuestas
Psicopedaggicas para el 2000 (Editorial Fadip-Cep, 1991), y autora y
compiladora de El Juego: necesidad, arte y derecho (Editorial Bonum, 1996).
Particip en numerosos congresos exponiendo sobre las dificultades de apren-
dizaje y comportamiento de los nios y adolescentes; Dficit de Atencin;
Recursos ulicos para enfrentar tales problemas; implementaciones del Pro-
grama de Enriquecimiento Instrumental de R. Feuerstein; y otros muchos
temas afines a su formacin. En la actualidad se desempea en el equipo
profesional (asistencial y docente) de la Fundacin ADIP, como presidente
de la organizacin.

LOS AUTORES
Ariel Bermani. Escritor. Public cuentos, artculos, poemas y novelas en
numerosos libros y revistas. Por la novela Leer y escribir recibi la Segunda
Mencin en el Premio Clarn de Novela 2003, y por Veneno el Premio Emec
2006.
Abraham Leonardo Gak. Contador Pblico Nacional, ex Director del Co-
legio Carlos Pellegrini, coordinador del Plan Fnix, ex secretario general de
la UBA, ex secretario acadmico de la Facultad de Ciencias Econmicas de
la UBA.
 LOS AUTORES 7

Lidya Buffa. Maestra Normal Nacional. Profesora de Italiano. Directora

de escuelas primarias del GCBA desde 1990. Colaboradora de la Dra. B.
Braslavsky en el proyecto Sicadis I (1984-1989) en la Secretara de Educa-
cin del GCBA. Asesora gramial en UTE, CTERA Capital.
Susana Nonell. Profesora del rea de Educacin Especial. Desempe
como docente en las escuelas de Recuperacin N 1, Domiciliaria N 2 y Hos-
pitalaria N 1. Autora del proyecto "La radio en comunicacin con todos". Pre-
mio del Ministerio de Educacin 1995.
Roberto Yunes. Mdico Psiquiatra. Director del Hospital Neuropsiquitri-
co Carolina Tobar Garca, de la ciudad de Buenos Aires.
Marta Valin Arias. Lic. en Psicopedagoga y prof. de Educacin Especial.
Integrante de la Ctedra de Psicologa Evolutiva de Ciencias de la Educa-
cin de la UBA. Integrante del equipo docente y asistencial de la Fundacin
ADIR
Gisela Carina Guerci. Mdica Psiquiatra, integrante del equipo docente
y asistencial de la Fundacin ADIR
Adriana Sarasa. Lic. en Psicopedagoga. Posgrado en Estimulacin Pre-
coz, Univ. Pontificia de Comillas, Espaa. Posgrado en Pedagoga Operatoria,
Imipae, Barcelona, Espaa. Integrante del equipo profesional y docente de
la Fundacin ADIR
Eduardo Schneider. Lic. en Psicologa. Ex docente de la Ctedra de
Psicologa Psicoanaltica II (UBA). Integrante del equipo profesional y docente
de la Fundacin ADIR
 PROLOGO

Este libro es fruto del esfuerzo de un grupo de profesionales que ponen

en juego su ideologa de trabajo para conseguir difundir un tema que preo-
cupa a padres, docentes y profesionales.
En l expresamos el resultado de muchos aos de trabajo y experiencia
con nios y adolescentes que padecen Dficit Atencional (DA) y que, acom-
paados por sus familias, acuden a la consulta despus de un recorrido in-
fructuoso y desalentador.
El DA es una patologa escondida que provoca conflictos; algunos
piensan que no existe y otros tienen frente a s la evidencia de su proble-
mtica.
La posicin terica de este grupo de autores es la bsqueda de coinci-
dencias entre las corrientes que analizan los aspectos emocionales que
perturban la conducta y el aprendizaje en quien padece DA y aquellos enfo-
ques que se ocupan de los factores de origen orgnico, referidos al funcio-
namiento neuropsicolgico, y cuya alteracin conforma un obstculo serio para
acceder a un desenvolvimiento normal de la personalidad.
El enfoque multidisciplinario e interdisciplinario permite el acceso rico en
hallazgos durante el diagnstico y el tratamiento de las dificultades. La pre-
cisin del diagnstico permitir un abordaje multifocal, desde la farma-
coterapia, la psicoterapia, la psicopedagoga, el asesoramiento a la escuela
y la orientacin a los padres.
En este libro hemos tratado de abordar todas las miradas posibles sobre
el DA, y si bien cada autor ha desarrollado un tema, todos quienes elabora-
mos esta obra enfrentamos las dificultades del DA con una formacin
abarcativa.
En esta publicacin quisimos incluir una nota de un padre escritor que
supo volcar en el texto la sorpresa, el dolor y el apoyo incondicional que un
padre puede dar a un hijo con los sntomas del DA
Para expresar la situacin escolar se ha convocado a prestigiosos docen-
tes que supieron decir sus proyectos escolares, de escuela primaria y se-
cundaria, con la fuerza de sus ideas progresistas y de compromiso con los
nios y los jvenes argentinos y porteos.
La exposicin sobre comorbilidad, en el captulo sobre Enfoque Psiqui-
trico, es el resultado de muchos aos de trabajo en consultorio y en hospi-
tales que permiten al autor tener una visin abarcativa del problema, ya que
su experiencia se refiere tanto a las clases acomodadas que pueden asistir
a un tratamiento privado, como a aquellas otras que deben concurrir a la asis-
tencia pblica.
El resto de los expositores son integrantes de la Fundacin para la Asis-
10 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN _______

tencia, Docencia e Investigacin (FADIP), que lleva ms de 20 aos traba-

jando en equipo; all, en reuniones semanales analizan profundamente los
casos tratados, y tienen reuniones con los padres y docentes, tarea en la
cual hemos obtenido aciertos destacados.
Pensamos que este libro servir a profesionales que quieren apoyarse en
experiencias serias para abordar el DA, a docentes que buscan orientacio-
nes precisas para el manejo en el aula de los nios y adolescentes que asisten
a sus escuelas; a padres que con gran dolor tratan de adaptar respuestas a
los comportamientos sorpresivos a que los tienen acostumbrados sus hijos.
Nos sirve a nosotros tambin para expresar, de la mejor manera posible,
lo que durante tantos aos de trabajo con nios y adolescentes hemos po-
dido construir sobre este nudo terico que es el DA.
Hemos decidido respetar las denominaciones (siglas) con las que cada
autor identifica el Trastorno por Dficit de Atencin con o sin hiperactividad.
stas surgen debido a las diferentes nacionalidades de quienes lo fueron
formulando. Es as como se leer: ADHD; AD/HD; TDA; TDAH: ADD; DA,
refiriendo al mismo sndrome.
Como presidente de la Fundacin FADIP, quiero agradecer a todos sus
integrantes el apoyo brindado y el esfuerzo realizado para que este libro tenga
su concrecin.

SARAH SOLZI DE ROFMAN

 INTRODUCCIN
Consideraciones preliminares

El Trastorno por Dficit Atencional / Hiperactividad tiene identidad propia.

Quienes trabajamos en el rea de Salud Mental no podemos dejar de con-
siderar el motivo que el paciente y su familia traen a las consultas. Ellos dan
cuenta de indicadores de un sndrome que se manifiesta repetidamente en
lo comportamental y en la interpretacin particular de la realidad que no
podemos considerar provocadas solamente por la cultura y/o estructuras
familiares.
El diagnstico de Dficit de Atencin est confirmado desde la clnica y la
investigacin psico-neurolgica con todos los recursos con que hoy se cuenta.
Nosotros consideramos que no siempre los conflictos emocionales en la in-
fancia son disparadores de la conducta caracterstica del trastorno, sino que
stos son resultados de la peculiar estructuracin neurobiolgica
En ese sentido el reconocimiento de la base neurobiolgica del sndro-
me es un aspecto ya desarrollado por S. Freud en su conceptualizacin de
"Series Complementarias".
El notable nmero de personas con caractersticas comportamentales y
cognitivas coincidentes, en una abundante casustica, justifica la inclusin del
trastorno dentro de las entidades nosolgicas en el Manual de Estadsticas
y Diagnstico de los Trastornos Mentales (DSM IV. TR), consensuado a partir
del aporte de profesionales de una trayectoria con reconocimiento interna-
cional en el rea de Psicopatologa.
El Dficit de Atencin se define como "una alteracin no de una sola fun-
cin unitaria, sino de un conjunto de funciones cognoscitivas diversas pero
relacionadas" (Thomas Brown, 2003) que interactan de modo tal que se pre-
senta con diferente sintomatologa.
Las funciones alteradas son:

a) Organizacin y puesta en marcha de la actividad.

b) Fijacin y mantenimiento de la atencin.
c) Mantenimiento y motivacin de la energa en la tarea.
d) Control de estmulos distractores (visuales, auditivos y emocionales)
e) Memoria de trabajo.
f) Recuperacin de procesos, objetos y palabras ya registradas.
g) Dificultades en el control de la impulsividad

M. B. Denckla (1993) ha estudiado la relacin del Dficit de Atencin y

las funciones ejecutivas cerebrales que organizan, activan, integran, evalan
12 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN _________

y reestructuran las tareas propuestas que se presentan como un trastorno

del comportamiento impulsivo.
La memoria de trabajo (Baddely, 1986) permite mantener en el campo de
la atencin los datos a ser procesados hasta obtener el objetivo deseado.
Este concepto es fundamental en el campo de la pedagoga, ya que quienes
padecen dificultad en esta funcin suelen fallar en el rea del clculo, en la
resolucin de situaciones problemticas, en la ejecucin de operaciones
complejas y tambin en la comprensin de textos.
Las alteraciones que activan y perturban la atencin son motivadas por
diversos mecanismos, entre los que se encuentran fallas en el funcionamiento
de reas cerebrales especficas y tambin aspectos emocionales como in-
seguridad, falta de motivacin, baja autoestima.
La Atencin acta, cmo lo han demostrado estudios de neuroimagen
(Posner y Raichle, 1994), en redes interactivas asentadas en reas cerebra-
les (lbulos frontales y parietales, y los centros talmicos). Las deficiencias
atencionales estn relacionadas con disfunciones a nivel de intercambios
neuroqumicos en esas reas, as como el sistema dopaminrgico que ejer-
ce un impacto significativo en el procesamiento de la atencin.
En numerosas ocasiones los padres y docentes se desorientan porque
los chicos y adolescentes no pueden mantener la atencin en un tema esco-
lar, pero s pueden hacerlo con otras actividades, como computacin, msi-
ca o algn deporte, para lo cual estn muy motivados. Esto es debido a que
el estmulo "atractivo" acta como motivador provocando la "hiperfocalizacin"
en detrimento de la plasticidad del pensamiento
El diagnstico que nosotros proponemos es resultado de la aplicacin de
una batera de pruebas a los que se les agregan guas informativas de pa-
dres y docentes. Esta batera est compuesta por pruebas proyectivas, gr-
ficas, verbales, de ejecucin, pedaggicas y especficas de evaluacin
neuropsicolgica. En ocasiones de duda diagnstica ampliamos con prue-
bas especficas al caso y consultas a profesionales especialistas.
Las guas de padres y docentes agregan a este estudio exhaustivo la
opinin de quienes conviven con ellos, opinin muy til, porque los individuos
generalmente actan de manera diferenciada en la casa, en la escuela y en
el consultorio. Estas guas son tenidas en cuenta como evaluacin de la
relacin entre el contexto y el sujeto. El diagnstico diferencial con otras
patologas permite abordar la teraputica adecuada, que siempre es dirigida
a la familia, a la escuela (si es un nio o adolescente) y a la persona en s.
El diagnstico temprano y el tratamiento adecuado en el Dficit de Aten-
cin le permite al individuo instrumentar recursos propios para al crecimiento
personal, social y emocional en el trnsito de la vida.
El tratamiento farmacolgico del trastorno no produce la cura del mismo
sino como un medio para aliviar el sntoma o regular una funcin alterada.
 INTRODUCCIN 13

Es necesario tener presente que innumerables dolencias o disf unciones

son abordadas con farmacoterapia, con el mismo objetivo que en el Dficit
Atencional.
La medicina nos brinda sobrados ejemplos. Tomemos unos pocos: los
antitrmicos no curan las causas que producen la fiebre, ni los antihista-
mnicos curan las alergias. Del mismo modo, el recurso farmacolgico indi-
cado a partir del diagnstico correctamente elaborado de Dficit de Atencin
con o sin Hiperkinesia tiene por objeto permitir que el nio, el adolescente o
el adulto mitiguen el sufrimiento inherente al cuadro psicopatolgico, o el que
deviene del desajuste que se produce en su vida de relacin.
En particular en el Dficit de Atencin y en los tratamientos de los trastor-
nos psicopatolgicos en general que incluyen un recurso farmacolgico, ste
siempre es indicado juntamente con un abordaje psicoteraputico, que no slo
pretende la modificacin de pautas comportamentales, sino tambin profun-
dizar sobre los contenidos emocionales del paciente.
No conocer las posibilidades teraputicas y dejar de implementarlas fren-
te a un trastorno identificado y reconocido dentro del mbito de la ciencia es
mala praxis.
La seriedad profesional actualizada con la incorporacin de explicaciones
cientficas comprobadas, ya sea en rea de la farmacologa, de los estudios
neuropsicolgicos y/o tratamientos especficos, permite un adecuado y efi-
caz abordaje del Dficit Atencional, y adems contribuyen a entender y di-
fundir un cuadro tan complejo, tanto en padres, en docentes y pblico en
general.

Por Fundacin para la Asistencia, Docencia e

Investigacin Psicopedaggica (FADIP)
Prof. SARAH SOLZI DE ROFMAN
Lic. EDUARDO SCHNEIDER
 ADD
ARIEL BERMANI

Ahora me dicen que tiene ADD. Dficit Atencional. Que puede ser una
patologa, si est comprometido el funcionamiento neurolgico. O tambin
puede ser la manifestacin de otros conflictos. Pero que eso no es una en-
fermedad. Yo s que se puso de moda tener hijos hiperactivos. Tambin s
que estas ltimas generaciones de padres no se parecen en nada a las
anteriores: somos dbiles, permisivos, ambiciosos. Pretendemos que los
pibitos aprendan a leer a los dos aos, pronuncien en un perfecto ingls a
los tres y que a los cuatro ya tengan claro en qu rama del arte, la ciencia
o los deportes van a destacarse. Mi hijo empez a caminar a los diez me-
ses. Tiene un vocabulario ms amplio y ms rico que la mayora de las
maestras. Y a los tres aos ya empez a insultar con naturalidad. Incluso
empez a tratarme de pelotudo antes de cumplir los cuatro aos. Desde los
cinco lee de corrido y navega por internet. Pero ahora me dicen que tiene
ADD. Y que por eso es as: inteligente y medio salvaje. Que por eso es un
pequeo dictador. Un torbellino. Por eso el movimiento continuo, por eso la
agresin verbal y fsica casi permanente. Pierde la paciencia muy rpido. Pero
tambin es carioso, sensible. Nunca se burla de mi gusto por la poesa l-
rica. Y escucha conmigo a Silvio Rodrguez y a Zitarrosa sin acusarme de
anacrnico o de psicobolche. Por supuesto que ya no soy psicobolche. Pero
tal vez un poco anacrnico s.
Slo consigue dormirse cuando se le agotan las fuerzas, cuando ya
no puede ni mover los dedos de los pies. Si todava conserva un poquito de
energa, por ms que sean las doce de la noche, corre a la gata alrededor
de la mesa del comedor o salta en las camas tratando de golpear el techo
con la cabeza. Tengo que aclarar que los techos de mi casa son muy altos,
estn a cuatro metros del piso. Cuando se duerme gira en la cama, se es-
tira, y su cuerpo es tan ancho y tan largo que no parece el cuerpo de un
chico, parece un adulto. Tambin sus contestaciones son de adulto. Puede
invitar a pelear a un taxista, insultar a un colectivero, pegarle un palazo en la
cabeza a cualquiera. Duerme boca abajo, abrazado a su osito, y a m me
vence la tentacin de acercarme y revolverle el pelo con mucho cuidado. Tiene
el sueo liviano. "Que descanses, Ponchi", le digo. Y me voy a acostar pen-
sando que ese maldito salvaje es mi hijo. Que siempre estoy pensando en
l. Y que, en realidad, aunque yo no crea en la existencia de la felicidad, s
creo en un estado transitorio de estabilidad, de tibieza, y ese estado puedo
sentirlo claramente cuando estoy con l. Y cuando juego con l. Y cuando lo
extrao. Porque l es mi cachorro. Es mi chiquito,
 ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO
DEL DFICIT DE ATENCIN (I)

SARAH SOLZI DE ROFMAN

Un diagnstico de Dficit Atencional (DA) puede ser confuso en un co-

mienzo, al recibir al paciente y escuchar el relato de vida que nos brindan
los padres o familiares, pero una vez indagados todos los aspectos que par-
ticipan en la personalidad del paciente se obtendr la casi certeza del mis-
mo. Digo "casi" porque el diagnstico se extender durante el tratamiento con
el descubrimiento de significados, de mnimas dificultades que traban el nor-
mal desenvolvimiento de habilidades fundamentales y de la evolucin del
tratamiento mismo.
Muchas de las caractersticas propias del DA tambin pertenecen a otras
patologas, pero es el conjunto de esas caractersticas, nteractuando de
manera particular, lo que nos permite precisar el diagnstico. La presenta-
cin de este trastorno puede ser en su forma hiperactiva o disatenta. En el
primer caso la confusin puede llevar a pensar en cuadros de ansiedad o
conductas reactivas, las que se deben descartar, y en el caso de los disatentos
se podra creer que se est frente a sntomas de debilidad mental. La nece-
sidad de descartar patologas con sntomas parecidos es una tarea que exi-
ge la intervencin de ms de un profesional. EL DA debe ser pensado como
una propuesta terica compleja en la que cada una de las conductas carac-
tersticas propias de este sndrome no responde a una relacin lineal,
unicausal, de causa-efecto, sino que debe elaborarse como el resultado de
un pensamiento complejo. Es decir, como mltiples causas que interactan
formando una red de respuestas, que a su vez se reagrupan y vuelven a ser
causa de un nuevo resultado. (Ver cuadro N9 1 en pg. sig.)
Freud, ya hace ms de cien aos, abord las Series Complementarias
analizando la pluricausalidad de los fenmenos psicolgicos. Sobre cada
estrato de la estructura psicolgica se asienta otro que influye en el poste-
rior y a la vez es influido por ste. Se la considera una situacin de influen-
cia recproca.
Al considerar cada uno de los estratos propuestos por Freud, los facto-
res hereditarios y congnitos, las experiencias infantiles, y los factores
desencadenantes y actuales dan pie al desarrollo terico de por qu hay
que pensar que el abordaje del Dficit de Atencin debe llevarse a cabo
nicamente desde un enfoque multidisciplinario.
18 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN

Cuadro N* 1

Tomemos el primer estrato, el de los factores hereditarios y congnitos:

se ha demostrado que el DA tiene origen orgnico.
En los estudios que miden la actividad cerebral a travs del consumo de
glucosa en tomografas de emisin de positrones, se ha podido observar que
en los pacientes diagnosticados con Dficit de Atencin hay un menor con-
sumo de la misma en la zona rbito-frontal izquierda del cerebro, que es la
que ejerce la accin inhibitoria.1 En cuanto al rol que cumplen los neuro-
transmisores, la dopamina y la noradrenalina, tendran un funcionamiento di-
ferente en las personas con DA comparando con quienes no padecen este
trastorno. Como estos neurotransmisores son los encargados del control de
la actividad motora y de mantener el nivel de alerta atencional explicaran,
por su deficiencia funcional, algunos de los sntomas del DA.
Tambin se ha encontrado que en los pacientes con DA el ncleo caudado,
el globo plido y el cuerpo calloso se encuentran disminuidos, lo que produ-
cira dificultades por deficiencia en el control inhibitorio, en la orientacin
atencional, en el mantenimiento del alerta, en el planeamiento y en las fun-
2
ciones ejecutivas.
Se ha encontrado tambin que en el 60% de los casos con DA habra
una falla en el gen receptor de la dopamina.
1
Barkley, R. A. The ADHD and the nature of self control. Guilford Press, 1997.
2
Scandar, O. Rubn. El nio que no poda dejar de portarse mal. Distal, 2003.
 ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO DEL DFICIT DE ATENCIN ________________ 19

Por todas estas caractersticas orgnicas del trastorno, se sugiere en los

estudios que son genticos.
Las estadsticas nos sugieren con mucha fuerza su carcter hereditario
y gentico. Se lo considera de este modo por ser mucho ms frecuente su
presencia cuando hay otros miembros de la familia que lo padecen, y tam-
3
bin se repite con alta frecuencia en hermanos gemelos.
Estas condiciones satisfaran el primer estrato freudiano; es decir, los
factores hereditarios y congnitos tendran una importante influencia en el
cuadro.
El segundo estrato de las Series Complementarias son las primeras re-
laciones y actividades infantiles.
Frente a las caractersticas propias del DA, este momento evolutivo esta-
ra marcado por conductas desadaptadas, como alteraciones en el llanto, el
sueo y la alimentacin que no seran fcilmente aceptadas por quienes estn
encargados de la crianza. Ms adelante, al comenzar la locomocin, la
hiperactividad agregara a este cuadro dificultades vinculares. Experiencias
de este tipo pueden dar como resultado frustracin, falta de seguridad y baja
autoestima. En los casos en que el DA se presenta preponderantemente con
distractibilidad, la escasa respuesta a las estimulaciones tambin provoca en
los mayores la sensacin de frustracin y la mirada descalificante del con-
texto crea en el chico tambin falta de seguridad y baja autoestima.
La Dra. Telma Reca4 elabor en los aos setenta un cuadro de doble
entrada que nos permite comprender la evolucin de las conductas infanti-
les y el vnculo primario que se establece.
Madre Que valoriza la inquietud Que aprecia la tranquilidad
como sinnimo de que permite vnculos ms
inteligencia serenos

Nio Inquieto Pasivo

Cuadro N 2
La madre, o figura materna, que valoriza la inquietud, tendr del nio una
valoracin positiva; en cambio, quien necesita de tranquilidad encontrar en
estos excesos de actividad un escollo para relacionarse. Retos, recrimina-
ciones, penitencias y castigos es lo que acompaa a esa criatura desde el
inicio de su vida. En las anamnesis surge como relato sobre los primeros
aos de vida o como un nio sumamente activo, participante, inteligente; en
cambio, el otro tipo de madre lo calificar de casi insoportable, molesto, de-
mandante.
3
Biederman y otros. Family -genetic and psychosocial risk factors in DSMIV. Journal of the
American Academic of Child and Adolescent Psychiatry, 1990.
4
Reca, Telma. Psicologa, Psicopatologa, Psicoterapia. Siglo XXI Editores, 1973.
20 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN __________

El nio quieto y calmo ser descrito por la madre de la segunda clasifica-

cin como hermoso, dulce, fcil, y por el otro tipo de madre, como lento, dis-
trado, poco inteligente.
La autoestima tiene su origen en las primeras relaciones vinculares, en
las primeras miradas del otro, que darn el tono al desarrollo posterior de la
autovaloracin.
Un caso que tuvimos: de nio fue muy inquieto, demandante, pero la
madre senta que este nio satisfaca todas sus aspiraciones. Al ingresar a
la escolaridad las maestras observaron este comportamiento pero la madre,
ms que ofenderse, no hizo nada. Con el paso de los aos se fue haciendo
cada vez ms difcil el trato con l; el padre era consciente de la realidad,
pero no tena fuerza ante la opinin de la madre. En los ltimos grados de
primaria y en la secundaria el muchacho comenz a tener problemas con
los compaeros y con las autoridades y la madre no tuvo ms opcin que
abordar el tema con un profesional. Por entonces era un chico de 15 aos,
soberbio, seguro de s, discutidor al extremo, con dificultades cognitivas im-
portantes; haca nicamente lo que le gustaba, y tena como frase que lo
avalaba: "mi mam dice que es as". Antes de entrar en el tratamiento
psicopedaggico propiamente dicho hubo que trabajar la imagen de s que
haba construido con el apoyo de la madre y elaborar con sta el significado
que para ella tena ese hijo nico y acompaarla a aceptar la realidad.
La tercera serie, lo desencadenante, la experiencia actual, en la mayora
de los nios con Dficit Atencional, est compuesta de fracasos reiterados,
de tipo social, comportamental y/o acadmico.
El contexto familiar que ha acompaado a esa persona desde el inicio,
sobrellevando con dificultades la convivencia, se halla alterado.
Como dijimos en prrafos anteriores, cuando comentamos la caracters-
tica hereditaria de este trastorno, es posible que uno de los progenitores
tambin tenga caractersticas propias del DA, y que recurra a mtodos edu-
cativos violentos, a conductas impulsivas compuestas de gritos, castigos f-
sicos, y penitencias terribles.
Tambin se soportan conflictos familiares por discriminacin, paciencias
agotadas por la bsqueda de respuestas a problemas incomprensibles, a dar
tanto a un hijo a costa de no darle a otro... Todas estas situaciones arman
un cuadro en el que es imprescindible intervenir si se quiere ser efectivo en
la tarea.
Las Series Complementarias se cumplen en su totalidad en el desarrollo
de una persona con DA. Lo que se trae como bagaje gentico, lo que se
vive en los primeros aos de vida, y las experiencias actuales en un contex-
to inadecuado, dan forma a un cuadro complejo de abordar.
Como se ve, la persona TODA est marcada desde el vamos por signos
y sntomas que requieren de saberes mltiples para ser tratados.
 ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO DEL DFICIT DE ATENCIN ______________ 21

De ninguna manera una sola especialidad puede abarcar la multiplicidad

sintomtica del DA; quien considere la posibilidad de abordar este cuadro
complejo desde un solo punto de vista, ya sea el orgnico, atendiendo al
funcionamiento de los neurotransmisores a travs de medicamentos, o el
psicolgico, haciendo un abordaje de los sntomas desde el significante, debe
saber que de esa manera deja en el camino el tratamiento de los otros fac-
tores que interviene en el trastorno.
Desde la Psicopedagoga es fundamental instrumentar a la persona en el
uso de estrategias de aprendizaje y de comportamientos a los que sola no
puede acceder. Pero tampoco desde esta disciplina se puede actuar en so-
ledad, hay que apelar a otros saberes a fin de producir los cambios indis-
pensables para que este sujeto mejore su calidad de vida.
El tema del abordaje familiar es muy importante; nos encontramos con
padres que no saben qu le pasa a ese hijo: aunque son conscientes de las
dificultades, no obtienen una respuesta adecuada. Generalmente estos pa-
dres llegan a nuestra consulta despus de haber recorrido un largo camino
con otros profesionales, que por creencias o desconocimiento no pudieron
hacer un diagnstico preciso. Las relaciones familiares se han tensado; por
ejemplo, uno de los padres sobreprotege al nio, mientras que el otro es sobre
exigente; estn cansados de las dificultades que este hijo provoca en el rea
comportamental, en el excesivo gasto de atencin e inversin econmica, en
conseguir que los otros hermanos acepten que las dificultades de ese "her-
mano diferente" requiere tanta atencin de mam y pap a costa de la que
a l le corresponde. A todo este cuadro hay que agregar la herida narcisstica
de los padres que no pueden llevar a su hijo a fiestas, o que en los estudios
rinde por debajo de lo esperado. Estas situaciones, casi siempre muy com-
plicadas, merecen un abordaje especializado, porque la modificacin de las
pautas familiares ser uno de los soportes de los cambios que se logren en
el tratamiento. (Ver cuadro Ns 3 en pg. sig.)
Si tomamos a Maslow y el desarrollo terico que ha hecho sobre la Pi-
rmide de Necesidades tambin vemos cmo la satisfaccin de cada estrato
de la pirmide permite el desarrollo de la siguiente, es decir la motivacin
por la bsqueda y satisfaccin de nuevas necesidades. Si bien este desa-
rrollo terico se refiere al desarrollo normal de los individuos, en los sujetos
con DA esto es ms evidente.
Si desde Freud podamos observar cmo cada Serie da lugar a la siguiente
y como cada una influye recprocamente en la posterior, en Maslow pode-
mos comprender la importancia abarcativa de cada escaln, la mayor impor-
tancia de las necesidades bsicas y la posibilidad de acceder a satisfaccio-
nes superiores si se han satisfecho las inferiores.
La pirmide de Maslow arranca con las necesidades fisiolgicas, luego
pasa a las de seguridad, luego a las sociales, las de estima, y por ltimo las
22 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN

Q
Cuadro N 3

de autorrealizacin. (Ver cuadro N2 3.) Si bien el autor establece que nunca

estas necesidades son plenamente satisfechas, es requisito haberlas cumpli-
mentado aunque sea en parte para pasar a la bsqueda de la siguiente etapa.
Sobre este planteo saben mucho los docentes de zonas empobrecidas.
Cmo va a mejorar la educacin, que sera el ltimo estamento de la pir-
mide (la autorrealizacin), si no estn satisfechas las necesidades bsicas
como la alimentacin, la habitacin, el abrigo, el cuidado de la salud, que
son las necesidades fisiolgicas y la base para una evolucin adecuada?
Las relaciones que un chico puede establecer con los lmites precisos, el
cuidado ante los accidentes, sin castigos fsicos o morales injustos, ocupan
la franja de las necesidades de seguridad. Cmo un individuo va a tener
inters en el aprendizaje si se lo castiga por no aprender? Es acaso culpa
de un chico con DA presentar dificultades de aprendizaje? Muchos de los
nios y adolescentes que recibimos en la consulta presentan bajo rendimiento
escolar y por ese motivo son castigados con severidad por sus padres y son
discriminados en las escuelas, sin entender que la mayora de ellos hacen
lo que pueden, que los esfuerzos habituales les son infructuosos, que gene-
ralmente les faltan prerrequisitos imprescindibles para el aprendizaje, como
saber seleccionar los estmulos adecuados al tema, disponer de suficiente
memoria de trabajo, organizar el almacenamiento en la memoria en forma
organizada para poder rescatarla en el momento en que se la requiera. Es
decir que desde que empez la escolaridad falla en el funcionamiento de las
funciones ejecutivas.
Un adolescente o adulto no sabe cmo buscar caminos de xito en la vida
 ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO DEL DFICIT DE ATENCIN______________ 23

si cree que no es apto para nada (necesidad de apreciacin). Las expe-

riencias de vida, cargadas de fracasos reiterados, tanto en lo acadmico como
en las relaciones sociales, lo marcan en forma negativa para emprender pro-
yectos exitosos.
Por ltimo, las necesidades de autorrealizacin, como culminacin de
un camino transitado, exigen que todas las anteriores necesidades estn
medianamente satisfechas. Es la motivacin por excelencia, la bsqueda de
logros superiores, como puede ser una carrera universitaria, la ubicacin en
la sociedad en lugares de alta exposicin, o el deseo de desarrollar lneas
de pensamiento superadoras.
En cada una de las etapas de la vida los tratamientos deben ser enfoca-
dos de diferente manera, para lo cual tambin hace falta estar habilitado para
ello. No es lo mismo asistir a un nio pequeo, a un pber, a un adolescente
o a un adulto. Las caractersticas de personalidad del profesional y la prepa-
racin especializada lo hacen ms eficiente para cada etapa. Adems de te-
ner en cuenta la edad del paciente, es necesario considerar la problemtica
principal que lo aqueja. Por lo tanto se requerir la intervencin de profesio-
nales diferentes, para lo cual es necesario, a partir del diagnstico, priorizar
cul es el enfoque ms apto para iniciar un tratamiento.

Cuadro N 4
24 ABORDAJE MULTIDISCIPLINABIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN

Cuadro N 4 bis

Los sntomas que presenta una persona con dficit atencional, tanto en el
comportamiento como en el aprendizaje, son dimensionales, es decir no im-
plican la existencia o no de ese sntoma, sino que la presencia del mismo tie-
ne variada intensidad. Puede ser que un nio tenga comportamientos altera-
dos en algn contexto, pero no en otro, o que sea ms inquieto en determina-
do horario. Es decir que cuando se levanta la anamnesis averiguamos cun-
to, en qu momento y en qu lugar tiene ese comportamiento que perturba,
como as tambin cuales son las dificultades escolares que presenta. Tam-
bin es necesario averiguar cuales son los comportamientos y saberes
positivos que presenta. El tratamiento se apoyar en los aprendizajes ad-
quiridos y en las conductas adaptadas para, a partir de ellas, ir modificando lo
no deseable, como propone Vigotsky en su esquema de "andamiajes". Arran-
car desde lo que s se puede, lo que es fcil, para ir ascendiendo como en un
andamio, acompaado por otro capacitado, hacia lo novedoso.
Un problema que se presenta al hacer el diagnstico del trastorno es la
multiplicidad de reas afectadas y la necesidad de la intervencin de varios
profesionales segn sean las dificultades que se presentan. El abordaje
multidisciplinario es sin duda un requerimiento fundamental, pero la conjun-
cin de los saberes debe ser ensamblada, en donde cada uno de los puntos
de vista tenga su participacin, pero siempre condicionado por otro que est
en juego. Tanto el diagnstico como el tratamiento son producto de una ela-
 ABORDAJE INTERD1SCIPLINARIO DEL DFICIT DE ATENCIN_________________ 25

boracin coordinada de informaciones y resultados de pruebas administra-

das, de observaciones, de hallazgos, de xitos y de trabas.
El director de tratamiento ha sido para nosotros una solucin a este
problema de coordinacin. Los profesionales, en reuniones de equipo, dis-
cuten el diagnstico y la especificacin de la sintomatologa, y de acuerdo a
las conclusiones el profesional que por las caractersticas propias del cua-
dro est ms habilitado, se hace cargo de la direccin del tratamiento, mien-
tras que los otros profesionales intervienen en el tratamiento a medida que
la evolucin o la aparicin de nuevos sntomas lo hace necesario.
Puede ser que un nio ingrese al tratamiento por el Departamento de
Psicopedagoga, pero al tiempo se advierte la necesidad de abordar a la
familia, por lo cual intervendr el psiclogo familiar, o que el comportamiento
del nio/a es urgente que sea modificado, en cuyo caso intervendr el psi-
clogo cognitivo; y tambin puede ser necesaria la intervencin del psiquia-
tra, del neurlogo, del foniatra, o del psicomotricista. Todas estas interven-
ciones estarn centralizadas y coordinadas por quien es desde un comienzo
el director de tratamiento. (Ver cuadro N9 5 en pg. sig.)
En nuestra institucin no hacemos diagnstico de DA antes de los 6 aos;
sin embargo, llegan chicos con caractersticas propias de este trastorno con
edades inferiores a esta edad. A continuacin, un ejemplo.
Un nio de 5 aos. El profesional hace la admisin del caso con los pa-
dres que requieren la consulta; all se levanta la historia evolutiva exhausti-
va, y el paciente es derivado al proceso diagnstico propiamente dicho, del
cual se deduce seria dificultad en la emisin del lenguaje, dificultades en la
madre (est separada del padre) para poner lmites en el momento y del modo
adecuado; dificultades de integracin social de! nio con sus pares, dificulta-
des en cumplir con los ritmos cotidianos (dormir, comer, baarse, evacuar
pis o caca)... Con todo este material en mano se elige una estrategia de abor-
daje que puede ser de uno o ms profesionales. En este caso intervino la
foniatra y el psiclogo familiar. Transcurrido un tiempo, y solucionados algu-
nos de los problemas que el nio presentaba, se vuelve a evaluar la priori-
dad actual y se redirecciona el tratamiento, pero siempre coordinado por el
mismo profesional que lo comenz.
Otro ejemplo. Una nia de 13 aos, que cursa 7- grado, con serias dificul-
tades escolares tanto en clculo como en lecto-escritura, con conductas agre-
sivas con los hermanos menores, respuestas inadecuadas a los mayores, y
dificultad de integracin social con la familia (no la invitan a las fiestas familia-
res). Tiene una sola amiga, con la cual pasa largas horas. Los padres estn
cansados de consultar con distintos profesionales, y con mucho miedo al fu-
turo. En la reunin de equipo se evalu que lo prioritario era realizar encuen-
tros con los padres, para que no se sientan culpables cuando le ponen lmites
a su hija; que estos limites sean coherentes y cumplibles, y se administre l
26 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN

tratamiento psicopedaggico que ayude a superar las dificultades de aprendi-

zaje existentes. La psicopedagoga se comprometi a establecer un contacto
seguido con las docentes y directora de la escuela para implementar algunas
estrategias de apoyo escolar. Al tiempo se le dio intervencin a la psiquiatra
del equipo, que recurri a la farmacologa.
Pasados 6 meses de esta forma de abordaje, en que se haca orientacin
a los padres, se pas a hacer psicoterapia cognitiva-conductual a esta paciente,
sin dejar lo psicopedaggico, y as se fueron modificando los distintos abor-
dajes, de acuerdo a las necesidades que se presentaban, pero siempre ante
la coordinacin de quien se hizo cargo de la direccin del tratamiento.
Otro tema que quiero destacar es el rol de los docentes en esta proble-
mtica: es imprescindible que la maestra jardinera, el docente de primaria y
el profesor o profesora de secundaria conozcan sobre esta patologa y se-
pan abordarla. Por supuesto que no se les pide que estn habilitados para
hacer un diagnstico, pero s que comprendan las caractersticas que pre-
sentan estos nios y que sepan manejarlas con equilibrio y comprensin en
lo referente al comportamiento y con estrategias didcticas adecuadas a su
problemtica en cuanto a su aprendizaje. Las historias que nos cuentan y
que vivimos cuando vamos a las escuelas, en muchos casos son adecua-
das y en otros todo lo contrario. Lo que sucede es que los maestros, en
trminos generales, no estn formados en este tema. Hay docentes que,
inquietos por saber y ampliar sus conocimientos, asisten a cursos de forma-
 ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO DEL DFICIT DE ATENCIN_________________ 27

cin y sacrifican su da de descanso para compartir con nosotros esta pre-

ocupacin, pero hay otros a quienes no les interesan ms que los buenos
alumnos, los que no dan trabajo. Los docentes son parte indiscutible de este
equipo multidisciplinario; son observadores privilegiados, y muchas veces los
nicos que pueden ponerles lmites a estos alumnos; son los que investigan
las diferentes metodologas de aprendizaje con las cuales ese chico puede
acceder a ese conocimiento, y tambin son los que deben poder compren-
der, aunque no aceptar, las conductas impulsivas, dilatorias, disatencionales
e hiperkinticas. Desde el equipo de diagnstico el psicopedagogo debe tomar
la responsabilidad de transmitir a los docentes diferentes estrategias de aula
para conducir a buen puerto las actividades del alumno. Algunas veces, sim-
ples intervenciones que se anticipan a las dificultades que estos chicos oca-
sionan y de este modo las evitan, logrando al mismo tiempo un mejor clima
psicolgico en el aula, y evitan otro fracaso del nio que sin lugar a dudas
influira en su autoestima.
Si hablamos de adolescentes mayores y de adultos, tambin el abordaje
debe ser multidisciplinario. La creencia popular de que los sntomas del DA
desaparecen con el paso del tiempo es equivocada, slo cambian en apa-
riencia. Un alumno que est desmotivado, que no cumple con su tarea es-
colar ni familiar, que cambia de amigos y novias continuamente, que es muy
desordenado y desprolijo, no solucionar su problemtica con la terapia psi-
colgica solamente, tambin necesitar aprender estrategias para superar
esas dificultades; debe aprender a organizar las mltiples actividades, a
enfrentar un examen, a priorizar las tareas, a establecer vnculos ms esta-
bles, a ser oportuno y adecuado en las respuestas.
Los casos de jvenes que ya estn en el mercado de trabajo pero no
tienen responsabilidad suficiente para mantenerlo o no saben priorizar entre
varias opciones, o analizar la oferta de oportunidades y seleccionar aquella
que ms satisfaga o cumpla con los objetivos buscados, o a controlar la
impulsividad, necesita de una terapia centrada en la construccin de estra-
tegias para lograr esos objetivos. Hay que ensearle, porque solo no apren-
der a enfrentar la bsqueda de empleo, a confeccionar currculos adapta-
dos a los requerimientos del tipo de trabajo buscado, a seleccionar el tipo de
tareas en funcin de sus capacidades, a relacionarse con las autoridades o
superiores en la empresa o institucin.
Un paciente de 20 aos a quien en el diagnstico se le administr el test
de Raven, en el cual se debe elegir una figura entre 6 u 8 ofertadas para com-
pletar un patrn determinado, o una serie lgica entre las cuales hay que tener
en cuenta 2, 3 4 elementos simultneamente, eligi por una o 2 caracters-
ticas como mximo. Conversando sobre su rendimiento llegamos a la conclu-
sin que as elige todas las cosas cuando tiene varias ofertas. Utiliza escasa-
mente la reflexin, casi todas sus acciones estn dirigidas por la impulsividad.
Por ejemplo, compr un auto por el precio y el estado de la chapa, pero el auto
28 _____ ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN__________

no funciona ms que pocos kilmetros; compr un celular porque tiene tapita,

gastando su sueldo del mes en ese chiche; perdi un pasaje costoso de vuelta
a la casa para quedarse un rato ms de vacaciones (no un da o varios, slo
un rato) y despus no pudo afrontar econmicamente esa eleccin y se sinti
frustrado por el resultado. La tarea psicopedaggica tendr que estar enfoca-
da en aprender a mirar todos los componentes de un objeto, de un hecho, de
una oferta cualquiera para poder planificar la eleccin.
Parece obvio que este enfoque es el nico posible, por ser el ms abarcativo,
sin embargo no es as para muchos profesionales, por lo que nuestra tarea es
difundir este modo de trabajo. La humanidad no se plantea cuestiones hasta
que sabe que esas preguntas se pueden resolver. El problema del DA es para
nuestro equipo un tema conocido, que nos atrevemos a cuestionar, a analizar,
a ver sus componentes, a negarlos en muchas oportunidades tambin. Para
nosotros la cuestin del DA es un tema claro si lo miramos en su totalidad, con
las comorbilidades posibles e incluso con la mente bien abierta para saber que
no siempre la patologa que se parece a DA lo es. Cuando comenzamos a ver
a un paciente con DA empezamos a pensar por qu tiene esa conducta y ese
rendimiento aparentemente inexplicables, hasta que nos planteamos las pre-
guntas y las respuestas adaptadas a la problemtica y, dentro de un contexto
terico slido, se dan los primeros pasos para explicar y revertir los sntomas.
No somos omnipotentes, pero creemos que si ofrecemos un modo alternativo
de enfocar y tratar este sndrome, los profesionales y docentes que trabajan
con nios, adolescentes y adultos con Dficit Atencional pueden comenzar a
buscar nuevas formas de abordar el problema

BIBLIOGRAFA GENERAL

Bain, Lisa J. A Parents Guide to Attention Dficit Disorders. Delta, 2001.

Barkley, R. A. Nios desafiantes. Guilford Press, 1997.
Beck, A. Terapia Cognitiva. Conceptos bsicos y profundizacin. Gedisa,
2000.
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adolescentes y adultos. Masson, 2003.
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1999.
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y adolescencia. Edit. Mdica Panamericana, 2005.
Joselevich, E. AD/HD. El sndrome de Dficit de Atencin con o sin
hiperactividad, qu es, qu hacer? Recomendaciones para padres y maes-
tros. Edit. Paids, 2003.
Scandar, R. El nio que no poda dejar de portarse mal. Distal, 2003.
Vigotsky, Lev. Pensamiento y lenguaje. Ed. La Plyade. Buenos Aires, s/f.
 DIFICULTADES DE APRENDIZAJE,
QUE HACER DESDE LA ESCUELA?

L YDIA BUFFA - SUSANA NONELL

Hoy en da educar es una tarea difcil, ardua e ingrata, dadas las condi-
ciones en que se encuentran nuestros alumnos, ante el ambiente que viven
tanto en la familia como a nivel escolar, y ms an cuando escuchamos las
miles de quejas de padres desorientados que no saben cmo encauzar los
problemas que se les presentan con sus hijos.
Asumir actitudes negativas no es la solucin, todo lo contrario; debemos
centramos en la capacidad que tenemos padres y maestros unidos en blo-
que para superar las dificultades que se nos aparecen en el camino.
Actualmente vivimos un bombardeo incesante de estmulos, impresiones,
reclamos, chantajes y manipulaciones que nos afectan como seres huma-
nos y ms an afectan a nuestros muchachos; he ah la razn de documen-
tarnos y prepararnos para guiarlos hacia un mejor sendero, hacia la armona
emocional, hacia la excelencia educativa.

"El valor de un padre est en darle a cada uno de sus hijos la oportu-
nidad de vivir su propia experiencia del tringulo, en darle sentido y di-
reccin a cada uno convirtindolos en personas ntegras que cultiven la
verdad propia y se dediquen a desarrollar su potencial a travs del con-
tacto y del aprecio." Dr. MANUEL BARROSO.

Qu son las dificultades de aprendizaje?

Son un grupo heterogneo de trastornos, manifestado por problemas en
la adquisicin y uso de las habilidades necesarias para comprender y expre-
sar el lenguaje oral, leer, escribir, calcular o razonar. Pueden ser de origen
biolgico, sociolgico, psicolgico o educativo.
Las dificultades escolares alcanzan hasta un 20% de los nios en edad
escolar; los varones suelen tener problemas con ms frecuencia que las nias,
quizs tres o cinco veces ms a menudo.
Las dificultades se clasifican de acuerdo al rea afectada:

Escuchar.
Hablar.
Leer, escribir - deletrear.
30 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN

Memoria visual - auditiva.

Calcular.
Percepcin grfica.
Lograr transferir y generalizar.
Seguir instrucciones.
Procesar.
Anticipar, planificar y organizar.
No atender, falta de concentracin.
Problemas conductuales.

ADD-ADHD / Desorden por dficit de atencin

Ya sea por la divulgacin en los medios de comunicacin o por prepara-

cin en cursos de perfeccionamiento, los docentes hoy sabemos que el de-
sorden por dficit de atencin o ADD-ADHD es un trastorno caracterizado
por un grupo de sntomas entre los que se destacan:

1. Inatencin o dificultad para sostener la atencin por un perodo.

2. Impulsividad.
3. Hiperactividad (en algunos casos).
4. Dificultad para postergar las gratificaciones.
5. Trastornos en el comportamiento social y escolar.
6. Dificultades para mantener cierto nivel de organizacin en la vida y las
tareas personales.
7. Dao crnico en la autoestima como consecuencia de los reiterados
fracasos que se viven a causa de las dificultades.

Frente a la persistencia de alguno de estos sntomas, la escuela busca el

apoyo profesional escolar para determinar la necesidad de seguimiento por
los Equipos de Orientacin Escolar (EOE) y/o la derivacin, si es necesario,
para efectivizar el diagnstico donde corresponda, por los expertos en el tema.
Una vez conseguido este diagnstico, a la escuela se le plantea un inte-
rrogante: cmo ayudar?
Los maestros, padres, mdicos y otros profesionales de la salud deben
trabajar juntos para generar un plan que mejore el comportamiento, y desa-
rrollar mtodos alternativos de educacin.
Los maestros de la escuela deben colaborar con los maestros de educa-
cin especial y establecer mtodos para adaptar el currculo regular y las
tcnicas de enseanza a las necesidades y habilidades de los nios con
Dficit Atencional.
Los padres y los maestros deben comunicarse regularmente entre ellos
 DIFICULTADES DE APRENDIZAJE, QUE HACER DESDE LA ESCUELA? 31

para evitar confundir a los nios con diferentes expectativas y estra-

tegias.
Lo que tambin vale para otras patologas y dificultades.
Esto que parece tan simple lleva a veces un tiempo que no coincide con
las ansiedades de los involucrados.
En todos los casos es recomendable mantener la calma, la comunica-
cin y las estrategias para avanzar en beneficio de todos.
Desde la conduccin de una escuela, es prioritario el asesoramiento y
contencin al docente as como las indicaciones de no hablar de ms, no
rotular ni hipotetizar sobre posibles diagnsticos y consecuencias, que slo
servira para agregar ms angustias a la familia.
Lo que consideramos relevante es que en las escuelas donde el nfasis
est en la cooperacin, profesores y padres trabajando juntos de forma muy
integrada, es notorio el progreso. Podemos afirmar que para hacer las es-
cuelas ms eficientes en su enseanza-aprendizaje es necesario tener cla-
ridad en lo que se quiere, dar a los profesores condiciones de trabajo, reco-
nocer que ellos son factores esenciales en ese proceso de transformacin.
Necesitan sentirse reconocidos y valorizados.
El docente, adems de prepararse tcnicamente, debe ser reconocido
como un agente transformador, ya que influye en la vida y en el desarrollo
de muchos nios.
Cotidianamente los docentes adoptan actitudes, opiniones, juicios de valor
y decisiones que involucran a sus alumnos. Por consiguiente, la ideologa y
actitud marcan permanentemente su accionar y en este sentido es imposi-
ble seguir pensando que esto tiene menor importancia que las habilidades
tcnicas y acadmicas con las que se presenta a su grupo de alumnos to-
dos los das.
Esto no significa que se est restando importancia a la formacin pro-
fesional de los docentes, pues sabemos que la competencia profesional es
fundamental porque brinda seguridad frente a los saberes, lo que se refle-
ja en la tarea cotidiana; pero la formacin profesional no es lo nico, ni
suficiente.
Consideramos que es muy importante pensar que alguien es buen do-
cente no slo por lo mucho que sabe, sino por lo mucho que logra transmitir
a todos sus alumnos, involucrndolos en el proceso de enseanza y apren-
dizaje.
No se puede pensar slo en trabajar con "los mejores", con los "ms r-
pidos", con los que "resuelven enseguida", porque se estara simplificando y
recortando el verdadero desafo de ensear, ya que slo se involucrara a
algunos y no a todos los alumnos del grupo escolar.
La competencia profesional es primordial para ensear con certeza y ri-
gurosidad cientfica los contenidos de diferentes reas y disciplinas, pero sin
32 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN ________

perder de vista que los mismos deben ser comprendidos por los alumnos,
por lo que esos contenidos pueden ensearse, explicarse de diferentes
maneras y esperando diferentes respuestas y formas de intercambios con el
grupo de nios.
Como seala Paulo Freir (1999), "...de la misma manera en que no puedo
ser profesor sin sentirme capacitado para ensear correctamente y bien los
contenidos de mi disciplina, tampoco puedo, por otro lado, reducir m prcti-
ca docente a la mera enseanza de esos contenidos. Ese es tan slo un
momento de mi actividad pedaggica. Tan importante como la enseanza de
los contenidos es mi testimonio tico al ensearlos".
Los nios y jvenes, sin lugar a dudas aprenden actitudes de tolerancia,
respeto, espera, en el discurso cotidiano y las acciones de sus maestros.
Frases como: "dale, aprate, siempre te tenemos que esperar" o "claro, quin
otro iba a ser?, siempre hay problemas cuando ests presente" o, por el
contrario, "...le pregunt a Juan, as que vamos a escucharlo" o "...qu her-
moso trabajo, se nota las ganas que pusiste en hacerlo", van dejando hue-
llas con relacin a la imagen de s mismo en cada alumno y a la que sus
compaeros se van formando de l, a partir de datos que la realidad objeti-
va del entorno y subjetiva de los docentes les van aportando.
Cuando el alumno percibe en las actitudes de los otros que es un nio
desobediente, malo o con poca capacidad para aprender, sta es la imagen
que se va formando de s y actuar en consecuencia.
Por el contrario, si esa opinin es positiva y de confianza, podr hacer
esfuerzos y superarse, lo que sin lugar a dudas le permitir ir construyendo
su identidad mejor valorizada.
En este sentido es fundamental pensar en el clima cotidiano que se vi-
vencia no slo en cada aula, sino en cada institucin educativa y en cada
mbito social, entre los que se encuentra la familia.
Si reflexionamos sobre nuestra propia vida seguramente se podr reco-
nocer muchas situaciones donde las actitudes positivas de los dems nos
han brindado la seguridad y sobre todo la posibilidad de pertenecer a dife-
rentes grupos e instituciones de la sociedad.
Es evidente que si deseamos incrementar el nivel de aprendizaje de un
estudiante que viene presentando dificultades escolares a lo largo del curso,
se har necesario adoptar una actitud pro-activa junto al apoyo de un equi-
po de profesionales y con la participacin de la familia.
Bsicamente, la tarea de los padres consistir en "estar presentes" en el
seguimiento de todo el proceso educativo (docente) y de aprendizaje de su
hijo velando por mantener vivo y muy alto el nivel de inters, dedicacin,
esfuerzo, entusiasmo y, sobre todo, de confianza en s mismo.
Es importante la comunicacin con el colegio, a fin de detectar las cau-
sas de las dificultades y arbitrar, de comn acuerdo, las estrategias a seguir,
 DIFICULTADES DE APRENDIZAJE, QUE HACER DESDE LA ESCUELA? ___________33

sea con el apoyo del gabinete presente en el propio colegio o en la bsque-

da de especialistas del rea.
Es recomendable, de ser posible, que los padres se tomen vacaciones
en su rol; esto les proveer energa para seguir con la labor de ser padres,
adems que mejorar su estado de nimo.
La eficacia del aprendizaje y del rendimiento escolar de nios y jvenes
est en relacin directa con el grado de interaccin positiva y perfectamente
coordinada entre padres y docentes que, aunando esfuerzos, permitirn que
se logre aprender de forma verdaderamente motivada, activa, participativa y,
sobre todo, atractiva.

En los adolescentes

Es importante hacer saber al adolescente que es amado y respetado por

lo que es, independientemente de su comportamiento; sin embargo, hay con-
ductas inadecuadas que merecen sanciones e imposicin de lmites, sin que
esto implique mtodos humillantes.
Adems, segn el doctor Manuel Barroso {Revista virtual, www.psico-
pedagogia.com), "la mejor herencia que le podemos dar a nuestros hijos es
el recuerdo de unos padres felices" y, parafraseando, lo mejor que le pode-
mos dejar a nuestros alumnos es un mtodo de enseanza democrtica y
eficaz.

Educacin inclusiva
La escuela inclusiva es aquella que ofrece a todos sus alumnos las opor-
tunidades educativas y las ayudas (curriculares, personales, materiales) ne-
cesarias para su progreso acadmico y personal. La inclusin no puede re-
ducirse a una simple cuestin curricular, organizativa o metodolgica; la in-
clusin es ms que todo eso, es una manera distinta de entender la educa-
cin y, si se quiere, la vida misma y la sociedad; se trata ms bien de una
filosofa, de valores. Pero lo fundamental es un cambio de enfoque; el que
propugnamos apunta al fomento de la resiliencia.

Qu significa inclusin?
Inclusin es la transformacin del sistema educativo, de manera de en-
contrar medios para alcanzar niveles que no haban sido contemplados.
Nosotras comprendemos la inclusin como un proceso en tres niveles: el
primero es la presencia, lo que significa estar en la escuela. Pero no es
suficiente: el alumno tiene que participar.
34 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN _______

El segundo, por lo tanto, es la participacin. El alumno puede estar pre-

sente, pero no necesariamente participando.
El tercero es la adquisicin de conocimientos: el alumno puede estar pre-
sente en la escuela, participando, y no estar aprendiendo.
Por lo tanto, inclusin significa que el alumno est en la escuela, partici-
pando, aprendiendo y desarrollando sus potencialidades.
Otro aspecto de la inclusin es identificar y superar las barreras que im-
piden a los alumnos adquirir conocimientos acadmicos. Esas barreras pue-
den estar en la organizacin de la escuela, el edificio, el currculo, la forma
de ensear y muchas veces las barreras que estn en la mente de las per-
sonas. sas son las ms difciles de movilizar.
El paradigma de la escuela inclusiva se perfila hoy como el camino hacia
donde deben dirigir sus esfuerzos los centros y sistemas educativos que
busquen ofrecer una educacin integral y de calidad a todos los alumnos
independientemente de sus caractersticas personales y de los apoyos que
puedan necesitar para desarrollar al mximo su potencial personal.

Maestro de apoyo

Los maestros usualmente tienen un largo da de trabajo en clase. Son

muchas sus tareas. Con la entrada de la maestra de apoyo, hay un tiempo
adicional para que puedan pensar mejor.
Es importante promover la participacin de los profesores especializados
como apoyo y no como una forma de enfatizar la segregacin y la discrimi-
nacin.
En este punto, es importante aclarar qu se entiende por apoyo. Signifi-
ca la construccin de la autonoma del alumno en el proceso de apren-
dizaje.
Iniciar siempre con el mnimo necesario para que el alumno tenga condi-
ciones para desenvolverse y, lo antes posible, retirar el apoyo para que l
pueda proseguir sin crear una relacin de dependencia, porque necesitan
convertirse en "aprendices independientes".

Padres

Para que una escuela sea ms efectiva, tiene que desarrollar mejor las
relaciones con la familia.
Usualmente distanciamos a los padres de la escuela. Los colocamos al
lmite de las puertas de las escuelas.
Creemos que la educacin es una tarea muy importante y por eso no debe
 DIFICULTADES DE APRENDIZAJE, QUE HACER DESDE LA ESCUELA? ____________35

ser ejecutada slo por los docentes. Todos deben formar parte del proceso.
Es responsabilidad de todos. Cada uno desempeando su papel.
Los padres que tienen hijos con necesidades especiales de aprendizaje
no reciben entrenamiento especial para ser padres. Aprenden haciendo,
porque simplemente tienen que hacerlo, y en muchas ocasiones no lo ha-
cen bien. Ellos tambin necesitan formacin para poder cumplir con ese rol.

Escuelas

Muchas escuelas son inclusivas por principio. An as, los profesores es-
tn conscientes de que por ms que trabajen la inclusin, siempre ser dif-
cil alcanzar a todos.
Como docentes tenemos que aceptar el hecho que hacemos lo que
podemos y lo hacemos con los recursos que disponemos. Pero debemos
continuar progresando.
En el pasado, la llamada "Educacin Especial" era para cuidar de los nios
que eran excluidos. Hoy en da tiene que reexaminar su papel y adquirir una
nueva funcin: contribuyendo a una educacin inclusiva. La Educacin Es-
pecial puede colaborar para una solucin de los problemas integrndose en
la planificacin de acciones conjuntas con la escuela comn.

Organismos que ofrece la Secretara de Educacin (GCABA)

El rea de Educacin Especial abarca un conjunto de instituciones edu-

cativas que brindan enseanza a nios y jvenes con necesidades educati-
vas especiales de origen psico-fsico y/o social que requieren atencin es-
pecfica de manera transitoria o permanente.
Forman parte tambin del rea de Educacin Especial equipos de profe-
sionales que ofrecen asesoramiento y apoyo para derivar a los alumnos a la
institucin educativa ms adecuada a sus posibilidades. Asimismo, estos
equipos asesoran a docentes tanto de Educacin Especial como Comn para
orientarlos en su tarea con estos nios.
Dado que los nios y jvenes con necesidades educativas especiales
requieren ayudas y recursos especficos para llevar adelante su proceso de
aprendizaje, es funcin de la Educacin Especial disear los instrumentos
necesarios para hacerles posible el acceso al currculo.
La integracin escolar constituye uno de los ejes fundamentales de
la Educacin Especial e implica la posibilidad por parte de los nios con
necesidades educativas especiales de acceder a la escuela comn.
36 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARA DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN _______

Escuelas y equipos de profesionales

dependientes del rea de Educacin Especial

Escuelas de Educacin Especial (Nivel Estimulacin Temprana, Inicial

y Primario). Asisten alumnos con edades comprendidas entre los 45 das y
los 16 aos, con discapacidad y/o con necesidades educativas especiales,
Escuelas Especiales de Formacin Laboral (Nivel Posprimario). Asis-
ten alumnos con edades comprendidas entre los 16 y los 25 aos, que se-
rn asistidos en su formacin laboral por docentes de grupo, maestros de
actividades prcticas, maestros de materias especiales y/o maestros de es-
pecialidad.
Escuelas de Recuperacin (Nivel Primario). Asisten alumnos con nece-
sidades educativas especiales. Sern admitidos todos los nios con edades
comprendidas entre los 6 y los 14 aos, con idntica obligatoriedad de asis-
tencia que los alumnos que concurren a escuela comn primaria.
Centros Educativos de Recursos Interdisciplinarios (CERI). Se tra-
ta de seis centros que brindan asistencia educativa en los niveles Inicial y
Primario; desarrolla sus actividades pedaggicas en aquellos distritos esco-
lares donde no existen escuelas de recuperacin cabeceras (D.E. 49, 7-, 119,
13S, 15S y 19S), con el objetivo de dar respuesta a las demandas de la esco-
laridad comn frente a los fracasos y dificultades, necesidades educativas
especiales, que presenta un amplio sector de alumnos que concurren a las
escuelas comunes.
Escuelas para la Atencin de Alumnos con Trastornos Emocionales
Severos (CENTES) (Nivel Inicial, Primario, Talleres para Adolescentes). Se
trata de dos escuelas para la atencin de nios, jvenes y adolescentes con
trastornos emocionales severos, con edades comprendidas entre los 5 y los
25 aos; la obligatoriedad de la asistencia estar dada por las particularida-
des de cada alumno y establecida conforme al dictamen de los profesiona-
les intervinientes y responsables del control y seguimiento de cada alumno.
Escuelas para Discapacitados Motores (Nivel Inicial, Primario, Talleres).
Se trata de dos escuelas para la atencin de alumnos con discapacidad
motora y con necesidades educativas especiales. Sern admitidos todos los
nios con edades comprendidas entre los 45 das y los 14 aos, con idnti-
ca obligatoriedad de asistencia que los alumnos que concurren a escuela
comn primaria.
Centros Educativos de Prevencin y Atencin a la Primera Infancia.
Se trata de dos centros educativos que tienen por objeto asistir a nios de 0
a 5 aos pertenecientes a sectores poblacionales en situaciones de riesgo
socioambiental. Son sus objetivos favorecer la deteccin y posterior aten-
cin y/o derivacin de aquellos nios que as lo requieran; prevenir el fraca-
so escolar; divulgar entre los profesionales de la comunidad signos que per-
 DIFICULTADES DE APRENDIZAJE, QUE HACER DESDE LA ESCUELA?____________37

mitn identificar posibles trastornos del desarrollo; implementar acciones

consensuadas con centros de salud, hospitales, Equipos de Orientacin
Escolar y la comunidad en general. Constituyen un punto de encuentro en-
tre la educacin y la salud. Las acciones de estos centros incluyen evalua-
ciones fonoaudiolgicas, talleres de lenguaje y psicomotricidad, talleres con
docentes, interconsultas, seguimientos, reuniones de red de estimulacin
temprana, visitas domiciliarias, entre otras.
Gabinetes Centrales. Son cuatro gabinetes distribuidos en la ciudad de
Buenos Aires, conformados por equipos interdisciplinarios con el objetivo de
realizar diagnsticos psicopedaggicos y la orientacin escolar de alumnos
con necesidades educativas especiales. Las acciones de los Gabinetes
Centrales incluyen diagnstico, evaluacin, derivacin, bsqueda de vacan-
tes, seguimientos, prestaciones a unidades educativas, etc.
Son objetivos del equipo tcnico interdisciplinario brindar recursos de
apoyo especial a las instituciones del rea de Educacin Especial, y del rea
de Educacin Comn (niveles inicial, primaria y media), ante los requerimien-
tos que la diversidad plantea.
Integracin de Nios con Necesidades Especiales. Siendo uno de los
ejes fundamentales de la poltica educativa de la Secretara de Educacin
del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires la integracin de alumnos con
necesidades educativas especiales, con o sin discapacidad, a todos los es-
tablecimientos educativos del sistema, considerando la realidad de los alum-
nos, la Direccin del rea de Educacin Especial a travs de docentes de
las Escuelas Hospitalarias, Escuelas Domiciliarias, Escuelas de Recupera-
cin, Escuelas de Discapacitados Motores, Escuelas Especiales, Escuelas
de Formacin Laboral, Escuelas para la Atencin de Alumnos con Trastor-
nos Emocionales Severos, Centros de Recursos Interdisciplinarios, Centros
de Prevencin y Atencin a la Primera Infancia, Gabinetes Centrales, y miem-
bros de los equipos interdisciplinarios de cada una de las citadas unidades
educativas, constituirn Equipos cuya finalidad ser posibilitar la integracin
de alumnos con necesidades educativas especiales, con o sin discapacidad,
en los distintos niveles y modalidades de la educacin comn. Dichos Equi-
pos tambin prestarn su apoyo, a travs de distintas modalidades, a alum-
nos de los diferentes niveles y modalidades de la educacin comn que
presenten necesidades educativas especiales.
Asistentes Celadores para discapacitados motores. Su funcin es
colaborar en procurar la autonoma e independencia de alumnos
discapacitados motores que asisten a los niveles inicial, primaria, media,
tcnica, artstica, acompandolos en las actividades complementarias vin-
culadas a los procesos de enseanza-aprendizaje, facilitndoles el proceso
de integracin escolar. Las tareas se cumplen en los distintos centros edu-
cativos.
38 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN_________

Intrpretes de Lengua de Seas Argentina. Planta que tiene por finali-

dad favorecer los procesos de integracin de los alumnos discapacitados
auditivos en todos los niveles y modalidades del sistema educativo. Tienen
como uno de sus objetivos prioritarios ser agentes de comunicacin e inte-
gracin entre las personas sordas hablantes de Lengua de Seas Argentina
y las personas oyentes hablantes del espaol.
El lenguaje de seas es un idioma oficial. Est incorporado a la educa-
cin especial como mtodo de enseanza.

Equipos de Orientacin Escolar

Los EOE se crearon en el marco de la Secretara de Educacin del GCABA

en 1986. Los cargos fueron cubiertos inicialmente por docentes en comisin
de servicios. Ms adelante, se incorporaron profesionales provenientes de
otras dos estructuras: personal de planta administrativa y docentes transferi-
dos de otras unidades. La estructura legal est fundamentada en el Decreto
1589/02 y el concurso para la cobertura de cargos, en el Decreto 1929/04.
Los EOE constituyen un programa que depende de la Direccin de Salud
y Orientacin Educativa. Son equipos interdisciplinarios que tienen un pro-
yecto basado en la prevencin-promocin de la salud en el mbito educati-
vo, entendido ste como el lugar donde confluyen las necesidades de nios
y nias, adolescentes, docentes, padres/madres y dems actores.
Su misin y funciones son:

Realizar tareas de prevencin de problemticas psicolgico-pedag-

gico-sociales en el mbito educativo y de promocin de la salud inte-
gral de la comunidad escolar.
Orientar, asesorar y apoyar al conjunto de los actores de la comuni-
dad educativa en situaciones problemticas a nivel grupal e institucional
en el mbito escolar.
Proveer apoyo tcnico-profesional en intervenciones diversas de ca-
rcter interdisciplinario e intersectorial, orientadas a la consecucin del
ingreso y permanencia de los alumnos en el sistema educativo, su pro-
mocin a niveles superiores de escolaridad y el mejoramiento de ca-
lidad de la oferta educativa.
Desarrollar acciones que posibiliten la convivencia democrtica en los
establecimientos escolares y la promocin de vnculos cooperativos con
el conjunto de la comunidad educativa.

Los EOE (GCABA) surgen como una respuesta al desafo de superar la

desigualdad, la marginacin y la exclusin en nuestro sistema educativo,
 DIFICULTADES DE APRENDIZAJE, QUE HACER DESDE LA ESCUELA? 39

promoviendo una escuela integradora y comprensiva de la diversidad sin

desatender lo concerniente a las condiciones de salud, trabajo y capacita-
cin de sus docentes (GCABA - Secretara de Educacin, 1998). Las proble-
mticas con las que han de trabajar responden a situaciones pluricausales,
resultantes de la situacin econmico-social por la que transitamos. stas
se agregan hoy a las tradicionales problemticas que se presentan en los
establecimientos educativos, teidos por el difcil contexto y con respuestas
que ya no producen los efectos deseados: fracaso escolar, repitencia, de-
sercin, minoridad en riesgo, problemas de convivencia y crisis socio-
institucionales, orientacin vocacional, alumnos con necesidades educativas
especiales, violencia y adicciones, discriminacin, vnculos disfuncionales,
problemas vinculados al desarrollo de la sexualidad, incomunicacin escue-
la-comunidad .
Los equipos son interdisciplinarios, estn compuestos por profesionales
de las reas de Psicologa, Ciencias de la Educacin, Psicopedagoga y
Servicio Social. Hay un equipo por Distrito Escolar que atiende escuelas
primarias y el nivel inicial; dos de Adolescentes y Adultos, y uno para el nivel
medio que abarca escuelas normales y artsticas.
Direccin de Educacin Especial: Esmeralda 55, 69 piso, C.P. 1343,
Tel. 4339-1808/1830, lunes a viernes de 8.00 a 19.30 hs.
Secretara de Educacin: Av. Paseo Coln 255, Q.P. 1063, Tel. 4339-
7710, privada_se@buenosaires.edu.ar

Hospitales municipales: ofrecen atencin de psiclogos y psicope-

dagogos.

CONCLUSIONES

Teniendo en cuenta lo expuesto, la escuela debe fomentar en los docen-

tes aquellas actitudes relacionadas con reconocer las capacidades que la
persona tiene, en vez de detenerse en todo aquello que no puede hacer.
Nos estamos refiriendo a la resiliencia que se define como la "capacidad
de una persona o de un sistema social de vivir bien y desarrollarse positiva-
mente a pesar de las condiciones de vida difciles, y esto de manera social-
mente aceptable". Pero la resiliencia "no es una cuestin individual, es el signo
visible de un tejido de relaciones y experiencias que ensean a la gente
dominio, arte de vencer obstculos, amor, coraje, moral y esperanza". Pero
no se trata slo de aguantar la adversidad; con aquello que era una circuns-
tancia adversa, el resiliente hace algo que lo lleva hacia adelante en la vida.
Este "modelo del desafo" concibe a cada dao en s mismo como un
desafo, y cada ser humano posee como un escudo de resiliencia y tiene que
40 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN ________

descubrir la posibilidad de fortalecerlo. Para el desarrollo de la resiliencia hay

factores que son decisivos, por ejemplo, el estilo de crianza, la manera como
se va conduciendo la educacin, etc.
El lugar que tengan en esta sociedad las personas con capacidades es-
peciales debiera estar sostenido desde todo el colectivo social (instituciones
gubernamentales, no gubernamentales, ciudadana) y convertirse en tarea
de cada uno buscar y prepararse para posicionarse de acuerdo a sus pro-
pias capacidades.
El concepto de resiliencia en los nios nos aporta valiosos elementos en
los distintos aspectos de nuestra prctica y nos permite trabajar con ellos los
aspectos deficitarios para su inclusin futura. Es importante destacar que casi
siempre se constata en estos nios la presencia de alguna figura, aunque
sea temporaria, de amor incondicional uno de los pilares de la resilien-
cia, y esto, sumado a otros aspectos resilientes, les permite "sobrevivir" y
pensar para ellos en un futuro distinto.
Todo ello en un contexto difcil, como es el nuestro, caracterizado por:
centralismo, brechas tnicas, distancias sociales, analfabetismo, discrimina-
cin cultural, y otras situaciones de exclusin social (informalidad, subempleo,
pobreza).
La socializacin en niveles de pobreza de vastos sectores y el deterioro
creciente de valores erosionan los procesos de afirmacin (de nios y jve-
nes) como personas, que deben crecer en un ambiente de violencia y des-
confianza. As, se ubican en los linderos y mrgenes de un sistema social y
de una promesa de desarrollo que no se concreta. Pero, simultneamente,
se observa tambin la emergencia de nuevos sectores sociales y de una
nueva cultura de la igualdad que levanta valores como la autenticidad y fi-
nes como el sentido de logro. A contracorriente de una cultura dominante
caracterizada por el individualismo, el pragmatismo y la desesperanza. As,
en convivencia difcil, sobre la base de los antiguos lazos de parentesco y
compadrazgo, el trabajo de grupo, la cooperacin, el soporte social se yux-
taponen al sentido de logro individual y familiar, la competencia y el riesgo.

BIBLIOGRAFA

Arnaiz, P. Las escuelas son para todos. Siglo Cero, Vol. 27 (2), 25-34.
1996
Booth, T. y Ainscow, M. Gua para la evaluacin y mejora de la educacin
inclusiva. CSIE - Consorcio Universitario para la Educacin Inclusiva, Uni-
versidad Autnoma de Madrid. 2001
Banco Mundial. Alianzas para una Sociedad Inclusiva. Banco Mundial, Ta-
ller de Managua. 2004.
 DIFICULTADES DE APRENDIZAJE, QUE HACER DESDE LA ESCUELA? ___________ 41

Foro Educativo. Abramos paso a una educacin inclusiva. Documento re-

cuperado el 27/4/2006 de http://www.educared.edu.pe/modulo/upload/
54644911.doc
http://www.buenosaires.gov.ar/areas/educacion/niveles/especial/
?menu id=9766
 UNA NUEVA ESCUELA SECUNDARIA: UNA
PROMESA DE INSERCIN SOCIAL
PARA LOS JVENES. LA ESCUELA
MEDIA, EXIGENTE Y EXIGIDA

ABRAHAM L GAK*

El escenario actual de la educacin, alejado de las bases que le dieron

fundamento en el siglo XIX, expone una debilidad que la vaca del sentido
sobre el que enormes masas de poblacin vieron satisfechas sus necesida-
des educativas como apuesta al futuro.
Sin embargo, aunque parezca contradictorio, la escuela sigue siendo hoy
reconocida como institucin confiable y garante de posibilidades. Esta repre-
sentacin que an subsiste, se origin en la constitucin de los sistemas
educativos del siglo XIX. Est fundada en el optimismo pedaggico, que
considera a la educacin como promotora de la construccin de un futuro
promisorio y en el que coincidan, aparentemente, las necesidades de la
poblacin, fundamentalmente inmigrante, con las necesidades del Estado de
construir una Nacin, apostando a la educabilidad de las personas. La ilu-
sin, con distintos matices, se mantiene, aunque las bases en las que se
apoyaba (la ley, la familia, la escuela y los principios de igualdad y libertad),
se han roto. La escuela no da garantas de un progreso seguro, de una in-
sercin social y laboral cierta; sin embargo, sin ella no existe ni siquiera la
posibilidad de competir en una sociedad cada vez ms sujeta a los dictados
de los mercados.
La crisis por la que atraviesa, cuya expresin ms notoria es el retraso,
la reiterada repitencia y el abandono de una enorme franja de jvenes de la
escolaridad media, da cuenta del sostenimiento de la desigualdad, de la
segmentacin y del carcter elitista que la caracteriz en sus comienzos.
En momentos en que el capitalismo neoliberal desplaza la lgica de or-
ganizar a una poblacin en un territorio para formar ciudadanos a partir de
la ley, y se instala la del consumo como patrn de constitucin de la subje-
tividad, la escuela se encuentra despojada del sentido que la origin. Las
instituciones que el Estado articulaba sosteniendo lugares seguros y prote-
gidos se ven invadidas por irrupciones que rompen los contratos.

* Ex rector de la Escuela Superior de Comercio Carlos Pellegrini, UBA.

44 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN _______

Cmo impacta hoy en la escuela la situacin descrita? Cules son los

caminos para instalar una nueva lgica que construya subjetividad en terre-
nos tan movedizos, sin fundamentaciones slidas?
En los tiempos signados por el predominio de los mercados, la lgica
imperante es la multiplicacin de los actos de consumo; el horizonte de do-
minacin no es el disciplinamiento sino la fragmentacin que produce; al decir
de Bauman: "...lo especfico del sufrimiento contemporneo es la incertidum-
bre, la inseguridad, la desproteccin".
La irrupcin en la escuela de situaciones imprevistas (la violencia de dis-
tintos tipos, la desautorizacin a la autoridad, el asistencialismo, el trabajo
infantil y adolescente, la maternidad y paternidad anticipada de los alum-
nos, el consumo y la adiccin variada) genera impotencia frente a la repre-
sentacin de lo esperado y esperable, heredado de la modernidad, y fraca-
so escolar producido, entre otras causas, por el desencuentro entre gene-
raciones.
Cmo construir una escuela que consolide lazos a pesar de la fragmen-
tacin imperante?
Esta situacin nos lleva a pensar en escuelas que accedan a admitir prin-
cipios distintos a aquellos que les dieron origen y tiendan a aceptar y gene-
rar la pluralidad y la diversidad. Las diferencias no aparecern como la ex-
cepcin sino como el ingrediente fundamental, capaz de construir un espa-
cio y tiempo habitables.
La adolescencia como la infancia fueron invenciones de la modernidad y
adquirieron caractersticas diferenciadas por cultura, clase social, gnero, etc.
Convertirse en adolescentes es inscribirse en procesos desiguales segn la
pertenencia de los jvenes a distintos grupos.
Muchos interrogantes nos despiertan estas reflexiones. Algunas de ellas,
que generarn resistencia, invitan a pensar en la necesidad de transformar
un sistema fundado sobre principios que promueven la unidad y la homo-
geneizacin, la centralizacin y la distribucin de conocimientos para todos.
La realidad demostr que la escuela reproduce el orden social al generar la
expulsin de quienes se encuentran, por la desigualdad en un sistema que
no contempla las diferencias, en situacin de inferioridad, confirmando as la
injusticia.
Se puede seguir sosteniendo, en funcin de principios democrticos, un
sistema nico, cuando ya se demostr su ineficacia? Es posible pensar en
circuitos diferenciados en estructuras, modos de organizacin y enfoques
pedaggicos en funcin de distintas necesidades? Es posible pensar una
escuela que desarrolle competencias y capacidades semejantes con apren-
dizajes diferenciados?
La respuesta a estos interrogantes hay que construirlas, discutiendo,
acordando y experimentando. Por qu no pensar en espacios dentro de las
 UNA NUEVA ESCUELA SECUNDARIA: UNA PROMESA DE INSERCIN SOCIAL 45

jurisdicciones que instalen la reflexin pedaggica con proyectos concretos

y evaluables, posibles de ser transferidos?
Un sistema que contemple estas cuestiones es una invitacin al pensa-
miento y una apelacin a imaginar una escuela que produzca cambios tam-
bin en poblaciones actualmente excluidas.
Tenemos conciencia de que el voluntarismo, que est ligado al deseo, no
podr por s modificar la situacin actual signada por una regresiva distribu-
cin del ingreso, con situaciones econmicas y sociales lacerantes. Es ne-
cesario sealar que la existencia de la voluntad poltica no alcanza, y que
esto conlleva necesariamente plantear un incremento sustancial del presu-
puesto educativo como aspecto ineludible. En este aspecto, el subsidio uni-
versal por hijo puede ser un elemento importante para asegurar la perma-
nencia del joven en la escuela.
Pero ello no basta. Los recursos a aplicar deben ser sustantivamente
mayores a los actuales, pues la relacin entre personal asignado al progra-
ma en relacin a la cantidad de alumnos y padres involucrados es muy de-
ficiente. Es necesario que deban incorporarse no slo profesores sino tam-
bin profesionales de otras disciplinas, como psiclogos, trabajadores socia-
les, expertos en comunicacin y administradores.

Qu escuela queremos?

El primer paso es explicitar qu egresado deseamos.

La escuela propuesta tender a lograr que el egresado est capacitado
para actuar en la sociedad en forma autnoma tomando decisiones que le
permitan construir su proyecto de vida. Se buscar que el alumno adquiera
conocimiento, capacidad y habilidades que le permitan:
Acrecentar la autoestima y seguridad en s mismo.
Desarrollar pensamiento crtico.
Defender sus derechos.
Tomar decisiones en los diferentes mbitos de su vida.
Elaborar nuevos criterios para entender la realidad e implementar estra-
tegias para transformarla.
Trabajar cooperativamente.
Poseer flexibilidad y creatividad para plantear proyectos y resolver pro-
blemas.
Reconocer sus potencialidades y ponerlas en juego.
Actuar conforme con valores democrticos, solidarios y ticos.
Disponer de una estructura de conocimientos relacionados, que le po-
sibiliten comprender la realidad social, cultural, econmica y cientfico-tecno-
lgica.
46 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN ________

Adaptarse a los cambios sociales y manejar la incertidumbre que gene-

ra su dinmica.
Cuidar de s mismo, de los otros y del ambiente.
Encontrar placer en la bsqueda de conocimiento.

Para ello proponemos algunos lineamientos:

a) Una escuela con una fuerte formacin general y con ms de una orien-
tacin.
b) Una escuela que asegure la permanencia.
c) Una escuela de puertas abiertas.
d) Una escuela con identidad.
e) Una escuela para la democracia.

a) Una escuela con una fuerte formacin general y

con ms de una orientacin
Entendemos como una fuerte formacin general a la educacin que parta
de los intereses de los adolescentes, de los saberes y experiencias de la
vida diaria para construir acercamientos al conocimiento, descubrir e inter-
pretar lo cotidiano, De este modo se dar oportunidad de producir el desa-
rrollo del placer esttico, literario, musical, que mejorar la calidad de vida
del alumno, presente y futura.
Cuando hablamos de una fuerte formacin general tambin nos referimos
a que los perfiles histricamente requeridos para la iniciacin en el campo
laboral, se distinguan fundamentalmente de los necesarios para la forma-
cin ciudadana y propedutica.
En la actualidad, las capacidades demandadas para ambos perfiles son
homologas, ampliando y complejizando la diversidad de conocimientos y
experiencias bsicas.
Los requerimientos actuales determinan que en la formacin de los jve-
nes se deban enfatizar las competencias comunicativas, la capacidad para
el trabajo en equipo, la flexibilidad y creatividad, la habilidad para resolver
problemas y tomar decisiones, la adaptacin a los cambios, el desarrollo del
pensamiento lgico-formal, el dominio del idioma nacional y de un idioma que
permita la comunicacin internacional.
La escuela debe contribuir a pensar el mundo, los seres y las cosas, a fin
de permitir a cada cual desbaratar falsas evidencias, desnaturalizar lo obvio,
interrogarse y generar interrogantes. Esto permite acceder a la libertad, por-
que libera de prejuicios, y entender e interpretar el lugar que a cada uno le
ha tocado ocupar en la sociedad, nica manera de acceder a su emancipa-
cin y a la transformacin de la misma.
 UNA NUEVA ESCUELA SECUNDARIA: UNA PROMESA DE INSERCIN SOCIAL _________ 47

Por otra parte, con el objeto de desarrollar la capacidad para la toma de

decisiones y de canalizar las diversas habilidades e intereses, proponemos
trayectos que promuevan el desarrollo de espacios curriculares de profun-
dizacin y diversificacin, y que se amplen con mayores oportunidades a
medida que avancen en la escolaridad.
La ampliacin y variacin de las modalidades de enseanza se refieren a
la implementacin de otras situaciones: talleres, seminarios, investigaciones,
espacios de simulacin y proyectos artsticos, sociales, de servicio, polticos,
comunitarios, de relacin con otras jurisdicciones, etc.
Esto contribuir a la autoestima personal y a la retencin de los alumnos,
as como al enriquecimiento de la formacin integral. En consecuencia, la
jornada escolar tendr una amplia carga horaria.
La propuesta de sostener diversas orientaciones facilitar el encuen-
tro de intereses y la toma de decisiones. Hablar de orientacin no implica
definir espacios compartimentados. Nos referimos, sin desmedro de tra-
yectos comunes, a la profundizacin en ciertas reas de inters para el
alumno.

b) Una escuela que asegure la permanencia

Una escuela que asegure la permanencia deber lograr la mxima reten-

cin considerando las distintas necesidades de los alumnos. Podr ofrecer
diferentes modalidades de cursada que permitan la continuidad de los estu-
dios, eliminando la repeticin, sin desmedro de la calidad educativa.
La conformacin de clases heterogneas y estables, para constituir lazos
de inclusin entre el grupo de pares, es imprescindible en la construccin de
la identidad. Este aspecto requiere revisar las concepciones sobre el apren-
dizaje, la evaluacin, la acreditacin, la promocin y la estructura de la es-
cuela. Reconocer la heterogeneidad implica no desconocer las necesidades
distintas de los alumnos en un estadio determinado de su progresin, y por
ende elaborar estrategias diversificadas para responder a dichas necesida-
des. En consecuencia, nos referimos a la posibilidad de establecer trayectos
diferenciales, con apoyos de diferentes caractersticas. Los trayectos diferen-
ciales son espacios que implican la constitucin de grupos paralelos a los
grupos estables, para abordar necesidades diferentes.
Estos espacios orientados por un profesor, con el propsito de lograr las
competencias y capacidades requeridas, desarrollan propuestas pedaggi-
cas derivadas de un diagnstico previo.
Planteamos la necesidad de mantener la alternancia entre los grupos
surgidos por las distintas necesidades y la clase heterognea. Esta propuesta
promueve, ms que un sistema rgido, una dinmica que se esfuerza por
48 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN_________

descubrir las necesidades del alumno sin fijarlo en un momento determina-

do de su historia y en la bsqueda de promover la autoestima sin dejarse
atrapar por la obsesin del fracaso, siempre en la bsqueda de encontrar
nuevas salidas.

c) Una escuela de puertas abiertas

Cuando proponemos una escuela de puertas abiertas, el objetivo es crear

una institucin que trascienda lo meramente escolar para configurarse como
un centro de produccin cultural y de encuentro comunitario. Esta caracte-
rstica permitir constituir a esta institucin como referente de los jvenes y
sus familias, promoviendo la incorporacin, permanencia y egreso de los
alumnos.
Este aspecto est ntimamente relacionado con el uso del tiempo y el
espacio ocioso de la escuela (noche, sbados, domingos, etc.). Es decir, la
apropiacin a travs de diferentes proyectos deportivos, culturales, sociales,
recreativos, de servicio, etc., por parte de la comunidad de referencia.
Esta institucin debe estar en red con otras organizaciones de la comu-
nidad permitiendo a sus alumnos, desde los inicios de su formacin, identi-
ficar problemas y analizarlos a partir de aportes multidisciplinarios.

d) Una escuela con identidad

Uno de los aspectos positivos de crear una escuela desde sus inicios es
la posibilidad de construir una cultura escolar que genere identidad y perte-
nencia desde el propio diseo. Proponemos incorporar en el proceso de crea-
cin aportes de la comunidad cientfica, de la comunidad donde se insertar
la institucin (escuelas, clubes, familias, centros de salud, etc.) y de organi-
zaciones que aborden diferentes temticas referidas a los jvenes. Esta
modalidad de trabajo en red que promueve la cooperacin y la optimizacin
de los recursos humanos y materiales constituir uno de los pilares de la
nueva escuela.
El punto clave de esta propuesta es aprovechar este espacio y que su
objetivo no se limite slo al estudio sino que conforme estrategias de vincu-
lacin, relacin e intercambio con la comunidad, que generen sostn como
valor agregado. De esta manera, se iran creando los cimientos de la iden-
tidad de una escuela por la que vale la pena apostar, para el bienestar pre-
sente de los jvenes y para un futuro posible.
 UNA NUEVA ESCUELA SECUNDARIA: UNA PROMESA DE INSERCIN SOCIAL ______ 49

e) Una escuela para la democracia

La escuela debe promover en los alumnos valores de solidaridad y for-

macin ciudadana. Estos valores se pondrn en juego a partir de la ense-
anza de contenidos escolares especficos, del desarrollo de proyectos
institucionales y comunitarios, as como tambin a travs de la contrastacin
de ideas entre profesores y alumnos o entre alumnos; de teoras e ideolo-
gas diferentes; de posiciones divergentes, todas prcticas necesarias para
el ejercicio de la democracia. Este enfoque de trabajo propiciar una actitud
reflexiva para el anlisis y la transformacin de la sociedad, en un marco
democrtico.
Esto significa sealar la importancia de contar con marcos curriculares que
otorguen condiciones para promover prcticas de enseanza acordes con la
propuesta.

Consideraciones finales

Queda abierto el debate. Si queremos cambiar nuestro pas colocndolo

en la ruta de la defensa de los derechos econmicos y sociales, sin exclui-
dos y sin pobres, algo debemos hacer con la escuela media, y pronto.
Creemos que el problema es de enorme magnitud, pues lo que no haga-
mos o lo que hagamos mal repercutir en la calidad de vida y la posibilidad
de enfrentar los desafos del siglo de los jvenes que dentro de un par de
decenas de aos tendrn a su cargo responsabilidades mayores, tanto en el
sector privado como en el pblico.
Para terminar citaremos a P. Merieu en un fragmento que pone en pala-
bras nuestro pensamiento mencionando los tres retos fundamentales de la
profesin de ensear: "...tiene en efecto, en primer lugar una funcin erti-
ca, en la medida que pretende despertar el enigma que genera el deseo de
saber; tiene luego una funcin didctica, en la medida en que se preocupa
por permitir su apropiacin; tiene, finalmente, una funcin emancipadora, en
la medida en que permite a cada persona elaborar progresivamente sus pro-
cedimientos efectivos de resolucin de problemas. Tres buenas razones, nos
parece, para que podamos iniciar su puesta en prctica".
50 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN

BIBLIOGRAFA

Bauman, Zigmunt. La globalizacin. Consecuencias humanas. Fondo de

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Schknolik, Mariana. Caractersticas de la insercin laboral de los jvenes.
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Tedesco, Juan Carlos. Escuela y cultura: una relacin conflictiva. IIPE-
Unesco, Buenos Aires, 2000.
 ESTRATEGIAS ULICAS PARA EL ABORDAJE
DEL DFICIT DE ATENCIN

MARTA VALIN ARIAS

Los sujetos con dficit de atencin cuentan con la inteligencia y capaci-

dad necesarias para cursar la escuela comn a pesar de presentar un pa-
trn de conducta diferente al resto de sus compaeros.
Pero tienen dificultades en la atencin, en la memoria, en el control de
los impulsos, en el desarrollo y aplicacin de las funciones ejecutivas (son
habilidades complejas que permiten organizar, planificar, regular y evaluar el
comportamiento necesario para alcanzar metas).
Frecuentemente este trastorno va acompaado de dificultades de apren-
dizaje que requieren estrategias especficas para abordarlas. Estas estrate-
gias estn destinadas a que el docente realice acomodaciones que con-
duzcan a cambios significativos en los aspectos cognitivo y comportamental.
El xito depende de la integracin de estas estrategias a un plan de trabajo
con objetivos claros y sostenidos en el tiempo.
El maestro es un miembro muy importante en una alianza que incluye al
nio, los padres y el profesional que lo trata. Las estrategias que formule este
equipo deben ser aplicadas coherentemente para que el sujeto pueda desa-
rrollar su mximo potencial.
La comprensin y el apoyo del maestro estimulan el desarrollo cognitivo
y emocional del sujeto. Todos los alumnos, con o sin DA, tienen puntos fuer-
tes y dbiles. Respecto de estos ltimos, se aprende a compensarlos.
Los sujetos con dficit de atencin, debido a sus reiterados fracasos y
frustraciones necesitan intervenciones especiales que les hagan sentir que
son aceptados por el maestro y sus pares.
Segn Clare Jones (1996), la brevedad, la variedad y la estructura son
los tres principios que todo maestro debe poner en juego para atrapar la aten-
cin y el inters del alumno.
Si se integran estos tres principios en la planificacin curricular, se puede
disear una buena actividad escolar.
Brevedad: actividades cortas, repaso frecuente de ejercicios y lecciones;
conceptos integrados.
Variedad: los sujetos con dficit de atencin tienden a bajar el rendimiento;
es lo que se denomina "atencin de cada" (Douglas, 1983).
Si perciben una actividad aburrida, repetida, larga, tienen dificultad para
seguirla.
52 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN ______

Estructura: actividades bien organizadas, definidas y con transiciones

entre una y otra favorecen el foco de atencin.
Las siguientes sugerencias estn dirigidas a maestros; algunas son para
nios pequeos, otras para ms grandes, pero los temas de estructura, apren-
dizaje y motivacin se refieren a todos.

Distraccin
La atencin en estos sujetos suele ser dispersa y suele alterarse con fa-
cilidad ante la presencia de estmulos irrelevantes. Tienen dificultad para se-
leccionar y priorizar de forma correcta los estmulos irrelevantes y de proce-
sar varios estmulos simultneamente.
A nivel acadmico es importante tener en cuenta que cuantos ms est-
mulos irrelevantes presente la tarea ms bajo ser el rendimiento.
El factor tiempo de ejecucin de la tarea tambin merece ser tenido en
cuenta, por lo tanto aquellas tareas que requieran de un procesamiento con-
tinuado y un tiempo de ejecucin mayor tienen mayor probabilidad de error,
por lo cual ser necesario fraccionarlas y hacer una parte por vez.
Otras estrategias tiles y simples para implementar con el objetivo de
focalizar y mantener la atencin seran:

Sentar al estudiante en un lugar tranquilo.

Controlar el nivel de distractores y/o estmulos presentes en el aula.
Aumentar el espacio entre los pupitres.
Hacer contacto visual frecuentemente. Una mirada puede recuperar la
atencin del nio distrado.
Permitirle ms tiempo para terminar las tareas de clase.
Acortar las tareas de clase o los perodos de trabajo que coincidan con
su capacidad de atencin; utilizar un marcador de tiempo.
Dividir las tareas largas de clase en pequeas partes, para que el es-
tudiante pueda ver el final parcial del trabajo y no se complique con
propuestas extensas.
Ayudar al alumno a fijarse metas a corto plazo.
Asignar los trabajos de uno en uno, para evitar que se acumulen.
Bajar el nivel de exigencia al calificar el trabajo, sobre todo si tiene
dificultades en la escritura.
Reducir la cantidad de tareas escolares a realizar en la casa.
Acompaar las instrucciones orales con notas escritas a modo de re-
cordatorio.
Designar un compaero para brindar apoyo en aquellas tareas con
mayores dificultades (por ejemplo, la toma de notas de clases orales,
la copia de tareas, etc.).
 ESTRATEGIAS ULICAS PARA EL ABORDAJE DEL DFICIT DE ATENCIN___________ 53

Dar instrucciones claras y precisas.

Utilizar una seal previamente convenida para inducir al estudiante a
mantenerse en la tarea.
Utilizar mtodos de aprendizaje multisensoriales.

Impulsividad

Muchos sujetos hiperactivos poseen un estilo cognitivo impulsivo carac-

terizado por la rapidez, la simpleza en el anlisis de la informacin y en la
realizacin de las tareas.
Tambin puede presentarse como impulsividad comportamental, ms li-
gada a la falta de control motriz y emocional (Orjales, 1999).
Se apuran a responder antes que se hayan completado las preguntas.
Tienen dificultad para esperar turno. Interrumpen o se inmiscuyen en las ac-
tividades de otros.
Cuando las dificultades se presentan en el control de la impulsividad, nues-
tra experiencia nos hace sugerir lo siguiente:

Ignorar la conducta inadecuada que sea ms leve.

Incrementar la inmediatez de las recompensas y sus consecuencias.
Supervisar de cerca la conducta del alumno durante los momentos de
transicin.
Ayudarlo a distinguir entre el comportamiento aceptable y el compor-
tamiento inaceptable.
Ubicar el asiento del estudiante cerca de un compaero tranquilo y
asertivo.
Establecer un contrato de buena conducta.
Elogiar al estudiante cuando levante la mano para responder una pre-
gunta, o cualquier otra participacin que nos indique su inters en la
clase.

Actividad motriz

Estos estudiantes se comportan con torpeza motriz por la incapacidad de

regular sus movimientos; no son actitudes intencionales, pero de todos mo-
dos crean situaciones conflictivas para s o para el medio.
En estos casos le proponemos:

Permitir al estudiante trabajar de vez en cuando de pie.

Facilitar interrupciones que le permitan levantarse del asiento, man-
54 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARA DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN ________

darlo a hacer diligencias, u otras tareas que le posibiliten la descarga

motora, etc.
Proporcionar descansos cortos en medio de las tareas de clase.
Supervisar de cerca el comportamiento durante los momentos de tran-
sicin entre dos tareas, an anticipndose a lo que puede llegar a
hacer.
Recordarle al estudiante que verifique el trabajo terminado antes de
entregarlo, si su realizacin fue apresurada y descuidada.
Proporcionar tiempo adicional para completar las tareas de clase (es-
pecialmente para los estudiantes con un ritmo motriz lento).

Organizacin

La falta de organizacin es una de las caractersticas ms frecuentes en

las personas que padecen DA. Esta dificultad les impide que el tiempo les
rinda adecuadamente, encontrar las cosas que se necesitan en el momento,
poder resolver situaciones problemticas (de clculo o cualquier otra tarea
que requiera tener en cuenta una secuencia).
Ante estas situaciones proponemos:

Pedir ayuda a los padres para fomentar la organizacin de las activi-

dades, tiempos de estudio, de recreacin, de descanso, etc.
Facilitar pautas organizativas.
Estimular al estudiante a utilizar carpetas con separadores para sus
trabajos.
Que el estudiante disponga de una libreta para hacer tareas escola-
res extras en la casa.
Supervisar la anotacin de las tareas escolares.
Estimular el uso de agenda.
Enviar informes diarios o semanales a la casa sobre los avances ob-
tenidos.
Proponer que el estudiante posea un juego extra de libros en la casa.
Asignar una sola tarea escolar a la vez.
Ayudar al estudiante a fijarse metas a corto plazo.
No castigar al estudiante por pobre caligrafa si existe un trastorno
visomotor. Jerarquizar la importancia de la correccin de las fallas.
Permita que el estudiante grabe la clase o las tareas escolares a rea-
lizar en la casa.
 ESTRATEGIAS ULICAS PARA EL ABORDAJE DEL DFICIT DE ATENCIN ___________ 55

Capacidades escolares (o destrezas bsicas para el aprendizaje)

Las caractersticas de este trastorno (dificultades en la atencin, memoria

de trabajo, organizacin, regulacin de las emociones) aumentan el riesgo de
diftcuUades en el aprendizaje. Esto suele tener como resultado un aprendiza-
je incompleto o inadecuado. Las dificultades de aprendizaje son frecuentes
comorbilidades del DA y son las que se hacen ms evidentes en la escuela.
Tanto la dislexia (dificultad para aprender a leer, que termina afectando la
escritura) como la discalcuiia (trastorno en la adquisicin de las habilidades
matemticas) tienen un alto grado de comorbilidad con el dficit de atencin.
La lectura comprende varios procesos que se asocian para que un sujeto
pueda leer y que adems comprenda lo que ha ledo. Implica muchas fun-
ciones cognitivas y sensoriales las que incluyen atencin, concentracin,
conciencia fonolgica, conciencia ortogrfica, decodificacin rpida, compren-
sin verbal.
Algunos sntomas acadmicos son: no le gusta la lectura, se aburre; al leer
se salta lneas o palabras; a veces no comprende el significado de algunas
palabras; al acabar de leer un prrafo o una pgina no recuerda lo ledo.
En la escritura tiene dificultad en la gramtica, puntuaciones, acentuacin.
Piensa ms rpido de lo que escribe. Tiene dificultad para plasmar por escri-
to sus pensamientos de una manera ordenada.
En el rea de las matemtica estos nios suelen tener dificultades para
alinear los nmeros en la hoja; no prestan atencin a los signos; les cuesta
memorizar las tablas; tienen errores de procedimiento, falta de pasos para
resolver problemas. Recomendaciones:

Si el nio lee con dificultad: facilite tiempo adicional de lectura; utilice

estrategias de "revisin previa"; seleccione textos con menos palabras
por pgina; disminuya la cantidad de lectura requerida; evite la lectura
en voz alta.
Si su expresin oral es pobre: acepte todas las respuestas orales;
sustituya el informe oral por la demostracin; estimule al estudiante a
hablar acerca de sus ideas o experiencias nuevas; elija temas sobre
los que pueda hablar con facilidad.
Si su expresin escrita es pobre: acepte todas las variedades de in
formes que no sean escritos (ej.: demostraciones orales, proyectos);
acepte el uso de la mquina de escribir, procesadores de textos, gra-
badoras; no le asigne muchas tareas de trabajos escritos; haga prue-
bas con opciones mltiples o preguntas a completar.
Si tiene dificultades en la matemtica: permtale utilizar la calculadora;
utilice papel cuadriculado para espaciar los nmeros; facilite el tiempo
adicional para la resolucin de problemas de matemtica; proporcione
56 ______ ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN_________

ejemplos similares a los problemas propuestos, as como instrucciones,

a travs de la demostracin del procedimiento correcto de clculo.
Emplee recursos de mnemotcnica que ayuden a recordar los pasos
de las operaciones.
Enumere claramente los pasos.
Ilustre las operaciones en tablas y matrices numricas.
Reduzca el nmero de ejercicios.

Estado anmico
Desde el punto de vista emocional, los nios con Dficit de Atencin mues-
tran un desarrollo ms inmaduro. Cambian con frecuencia de estado de
nimo, no toleran la frustracin, les cuesta aceptar sus errores y culpan con
frecuencia a los dems de sus fracasos.
La sucesin de frustraciones puede producir un sentimiento de intoleran-
cia ante situaciones de exigencia escolar y/o familiar.
Le sugerimos abordar este punto con comprensin y tolerancia, muchas
veces usando ejemplos humorsticos, que son mejor comprendidos.
Proporcionar seguridad y aliento.
Elogiar con frecuencia la conducta positiva y el trabajo terminado.
Hablar con suavidad y de forma no amenazante si el estudiante se
muestra nervioso.
Repasar las instrucciones al asignar nuevas tareas de clase, para ase-
gurar que el estudiante comprenda las instrucciones.
Utilizar las oportunidades que le permitan al estudiante desempear
un papel destacado en la clase.
Reunirse a menudo con los padres para conocer los intereses y lo-
gros del estudiante fuera de la escuela.
Enviar notas positivas a la casa.
Tomarse el tiempo para hablar a solas con el estudiante.
Estimular el intercambio social con compaeros de clase si el estudiante
es reservado o excesivamente tmido.
Reforzar con estmulos cuando observe seales de frustracin.
Observar si hay seales de estrs y animarlo o rebajar el cmulo de
tareas para aliviar la presin y regular las expresiones de ira.
Dedicar ms tiempo para hablar con los estudiantes que parecen es-
tar bajo tensin o que se irritan fcilmente.
Ofrecer un breve adiestramiento sobre cmo controlar la ira: anime al
estudiante a retirarse de las discusiones; a utilizar estrategias apropia
das para no entrar en conflictos, aprender a calmarse, llamar el do-
cente a algn adulto que est cercano cuando comience a enfadarse.
 ESTRATEGIAS ULICAS PARA EL ABORDAJE DEL DFICIT PE ATENCIN 57

Organizacin y hbitos de trabajo

Como dijimos anteriormente, las fallas organizativas estn casi siempre

presentes en los casos de nios o adolescentes con DA. La frustracin de
que el tiempo no alcance y de que "casi todo" salga mal desalienta al sujeto
en la formacin de hbitos de trabajo. No tiene ganas de cumplir con sus
tareas porque igual lo har mal o despus de largas horas de estudio no po-
dr rendir adecuadamente en lo que la leccin exiga.
Nuestras sugerencias para abordar estas dificultades son:
Con relacin a dar consignas
Sea breve y utilice un lenguaje simple y concreto.
No dude en escribir en el pizarrn para marcar palabras claves y ac-
ciones a realizar.
Sea firme, evite dudas.
No d mas de dos consignas a la vez.
Antes de terminar, sintetice. Repita sin aburrir.
Supervise con frecuencia y vuelva a repetir sobre aquellos aspectos
poco claros o incompletos.
Promueva que los nios presenten sus dudas.
Asegrese que han comprendido un concepto antes de introducir otro
nuevo.
Utilice una sintaxis simple y un vocabulario familiar a los nios.
Organice sus ideas de lo ms concreto a lo ms abstracto. De lo par-
ticular a lo general.
Apyese en mtodos visuales, grficos en las presentaciones ver-
bales.
Promueva la toma de apuntes.
Trabaje en grupos de no ms de cuatro integrantes y con criterios
de eleccin adecuados a cada actividad y a la personalidad de cada
alumno.

Destrezas sociales

Permita que el estudiante tome un perodo de descanso para poder

calmarse y recuperar el control de s mismo.
Utilice los siguientes pasos para reaccionar al comportamiento inade-
cuado del estudiante.
Ignore su comportamiento negativo, si esto no afecta a los dems.
Si el comportamiento persiste, interrumpa tal comportamiento desviando
su atencin a otra actividad.
58 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN______

Repita las reglas de buena conducta.

Si el mal comportamiento persiste, dirija al alumno a tomar un periodo
de aislamiento (ej.: ir a la biblioteca).
Ensele tcnicas positivas y educativas para resolver conflictos. Mues-
tre a los estudiantes con Dficit de Atencin las etapas para resolver
problemas y conflictos.
Ayude al estudiante a distinguir entre el comportamiento aceptable y
el inaceptable.
Ensee a todos los estudiantes a utilizar medios constructivos para
resolver conflictos, en vez de prolongarlos.
Anime a los dems estudiantes a incluir a aquellos con Dficit de Aten-
cin en las actividades.
Ayude al estudiante a entender la relacin entre los sentimientos alte-
rados o negativos y el comportamiento inapropiado.
Reagrupar: cuando un estudiante est demasiado frustrado para com-
pletar una tarea, asignarle otra actividad menos complicada para que
pueda experimentar algo de xito antes de volver a la tarea original.

El problema de la rotulacin en la escuela es muy frecuente, por eso es

importante que se trabaje grupalmente para entender que hay un sujeto que
trabaja de un modo diferente y que con ayuda puede ser exitoso.
Este es un desafo para quien enfrenta a diario el ejercicio prctico de la
enseanza, comprometindose activa y cognitivamente en ello, proponiendo
y experimentando distintas alternativas para participar en la actual realidad
escolar.

BIBLIOGRAFA

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Harvey C. Parker. Cuaderno de trabajo para padres, maestros y nios so-
bre el Trastorno de Bajo nivel de Atencin e Hiperactividad. Specialty Press
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 NEUROBIOLOGIA DEL TRASTORNO
POR DFICIT DE ATENCIN
CON O SIN HIPERACTMDAD

GISELA GUERCI

Los avances en neurociencias han conseguido que el trastorno por Dfi-

cit Atencional sea contemplado e investigado desde perspectivas ms am-
plias. Los aspectos genticos y los marcadores neurobioqumicos y anat-
micos son las nuevas vas de investigacin que, junto con el abordaje
neuropsicolgico preciso, estn dando resultados que nos permiten abordar
con mayor propiedad los problemas y dificultades que presentan los pacien-
tes con esta sintomatologa.

Neuroimgenes

El incremento en la utilizacin de las tcnicas de neuroimagen en la in-

vestigacin nos ha dado la primera evidencia directa de la disfuncin cere-
bral en el Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad (TDAH).
Los estudios con tomografa computada de cerebro (TAC) y, ms recien-
temente, la resonancia magntica nuclear (RMN) encontraron diferencias sig-
nificativas en ciertas estructuras cerebrales que son exclusivas de los pacien-
tes con TDAH. Adicionalmente, se han demostrado diferencias en el meta-
bolismo cerebral utilizando tomografa por emisin de fotn nico (SPECT) y
tomografa por emisin de positrones (PET) e imagen funcional de resonan-
cia magntica de crneo (RMNF). Tomados en conjunto, estos resultados,
consistentemente con los hallazgos neuropsicolgicos, nos orientan hacia una
disfuncin de las vas neurales prefronto-estriatales.
En otros estudio a similares se ha encontrado que la asimetra en las zo-
nas pre-frontales del hemisferio derecho sobre el izquierdo en personas sin
TDA, no se mantiene si lo padece. Esta asimetra se reduce significa-
tivamente, lo cual afecta una de las funciones de la zona, que es el control
inhibitorio.
60 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN _________

Neuroqumica

Las dopamina (DA) y la noradrenalina (DA) son los neurotransmisores

implicados en la fisiopatologa del TDA.
La evidencia ms fuerte de esta etiologa se origina en diversos estudios
clnicos y en datos preclnicos sobre tratamientos farmacolgicos; la interven-
cin de cualquier medicamento que sea efectivo en el tratamiento del TDA,
afecta la transmisin de catecolaminas, mientras que las que no producen
modificaciones en el sndrome tampoco afectan los neurotransmisores.
Los estudios realizados se han enfocado en medir los metabolitos de las
catecolaminas a nivel perifrico y en LCR, con determinaciones pre y pos-
tratamiento. Aunque ha habido inconsistencia en algunos resultados, en un
intento por reconciliar los hallazgos de las diferentes investigaciones sobre
la neurobioqumica, podemos decir que stas orientan a pensar que:

1. Una desregulacin de la NA podra ser responsable de la disrupcin

del sistema de atencin de la corteza.
2. La disfuncin de la DA condicionara una alteracin en las funciones
ejecutivas mediadas por la zona frontal de la corteza. Las funciones a
que nos referimos son la organizacin, el planeamiento, la puesta en
marcha, la verificacin y rectificacin, etc.
3. El desbalance adrenrgico podra minar las funciones psicolgi
cas necesarias para responder apropiadamente a los estmulos am
bientales.

Estas alteraciones pueden explicar los sntomas ms relevantes del TDA.

Gentica molecular

El apoyo de la gentica a la etiologa multifactorial del TDAH ha partido

de varias lneas de investigacin:

1) Estudios familiares que demuestran un incremento en la prevalencia

del trastorno en los familiares del paciente.
2) Estudios en gemelos.
3) Estudios en hijos adoptados.

Las investigaciones encaminadas a delinear el componente gentico del

TDAH se ha enfocado en la DA, especialmente el gen transportador y el gen
receptor D4 de la dopamina.
Dicho nfasis se justifica debido a que las estructuras ricas en DA, tales
 NEUROBIOLOGIA DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN _______________61

como el cuerpo estriado, que es rico en inervacin dopaminrgica, se ha

implicado, como hemos dicho, en los estudios de imagen en el TDAH.
Al igual que en las investigaciones anteriores, existen algunas inconsis-
tencias en los resultados, sin embargo, la mayora coinciden en encontrar
alteraciones en el gen que codifica la funcin del receptor D4 de la dopamina,
sobre todo en los pacientes que exhiben una conducta ms impulsiva.

Modelos fisiopatolgicos

Pese a que existen algunas inconsistencias entre los estudios publicados,

las evidencias sustentan una disfuncin de los circuitos fronto-estriatales
dopaminrgicos y noradrenrgicos, lo cual origina dficits ejecutivos en las
funciones cognitivas.
Un modelo inicial postulaba que la disfuncin de la noradrenalina (NA) en
el Locus Coeruleous (LC) produce un dficit en la vigilancia y la atencin
sostenida. La respuesta del LC a las seales sensoriales est modulada, en
gran parte, por los auto-receptores somato-dendrticos Alfa-2 NA. La prdida
o la perturbacin de cualquiera de estas dos aferencias al LC causa una hiper-
reactividad que altera la respuesta inducida por el estmulo, lo cual podra
producir los dficit en la atencin sostenida caracterstica del TDAH.
El modelo de Pliszka y colaboradores incorpora a los hallazgos de la
neuropsicologa un modelo multi-estadios del TDAH. El mismo considera la
existencia de disfunciones en mltiples sistemas neurotransmisores.
Los estudios en humanos indican que las funciones de atencin estn
distribuidas en un sistema posterior orientado a estmulos novedosos que
recibe una densa inervacin noradrenrgica (corteza parietal, colculos su-
periores y el ncleo pulvinar) y un sistema anterior supeditado a las funcio-
nes ejecutivas modulado por aferencias dopaminrgicas (corteza pre-frontal
y circunvolucin anterior del cngulo).
La reactividad de la CPF y el cngulo anterior reciben las seales que in-
gresan, modulada principalmente por las aferencias dopaminrgicas (DA) pro-
cedentes del rea ventral del tegmento en el mesencfalo. La fibras ascen-
dentes estimulan los receptores D1 post-sinpticos en las neuronas pira-
midales en la CPF y en el cngulo anterior, las cuales, a su vez, facilitan la
llegada a los receptores excitatorios de las aferencias provenientes del sis-
tema posterior de atencin.
De este modo, la DA permite la entrada selectiva a la CPF y al cngulo de
las aferencias excitatorias, reduciendo la actividad neuronal irrelevante de las
neuronas durante el desempeo de una funcin ejecutiva. De acuerdo a esta
hiptesis:
62 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN _______

La incapacidad de la NA para activar el sistema de atencin posterior

sera la responsable de los problemas atencionales vistos en las per-
sonas con TDAH, como el nivel de alerta y la orientacin hacia los
estmulos.
La prdida de la capacidad de la DA para permitir el paso estara
asociada al dficit en las funciones ejecutivas tan caracterstico en las
personas que padecen TDAH. En prrafos anteriores ya dijimos qu
entendemos por funciones ejecutivas.

El modelo hipottico de Arnsten propone que la perturbacin de la fun-

cin de los receptores de la NA en la CPF produce el dficit en el control
inhibitorio caracterstico del TDAH.

La CPF recibe aferencias mnsicas y de integracin sensorial de alto

nivel, procedentes de las cortezas de asociacin temporal y parietal,
y ejerce control inhibitorio sobre las funciones motoras a travs de co-
nexiones con el ncleo caudado.
La CPF tambin inhibe el procesamiento de estmulos sensoriales irre-
levantes a travs de conexiones recprocas con las cortezas de aso-
ciacin de tal suerte que
evita cualquier interferencia con la tarea cognitiva que est en proceso.

El influjo noradrenrgico procedente del Locus Coeruleous (LC)

es crtico para esta funcin inhibitoria de la CPF

Este mecanismo de los adreno-receptores Alfa 2 lleva a la CPF a:

a) procesar los estmulos relevantes a la tarea,

b) suprimir los estmulos irrelevantes,
c) inhibir el comportamiento.

La disminucin en la actividad y liberacin de la NA causa una reduccin

parcial de la enervacin de los receptores post-sinpticos Alfa 2 en la CPF,
\o que rompe el control inhibitorio de esta zona y producira el dficit en el
comportamiento caracterstico de los pacientes con TDAH.
Barkley present un modelo que postula que los diversos dficit asocia-
dos con el TDAH se deben a una alteracin central en la inhibicin del com-
portamiento.
Mientras que las medidas de laboratorio no han podido identificar un dficit
real en la atencin en los pacientes con TDAH, muchas investigaciones
apoyan la presencia de un dficit en la inhibicin de la respuesta.
__________ NEUROBIOLOGIA DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN _____________63

De acuerdo al modelo presentado por Barkley, este dficit inhibitorio, ade-

ms de generar la conducta impulsiva e hiperactiva, causa alteraciones en
las cuatro funciones que requieren de esta inhibicin para un desempeo
exitoso. stas son:

a) Memoria de trabajo.
b) Autorregulacin del afecto/motivacin/alertamiento.
c) Internalizacin del lenguaje (comportamiento gobernado por reglas,
reflexin).
d) Reconstitucin (sntesis del comportamiento, fluidez verbal).

El funcionamiento inadecuado de estas funciones, o alguna de ellas, se-

ra el responsable de muchos de los dficits cognitivos y del comportamiento
asociados al TDAH.
De acuerdo con Barkley, los dficit en la inhibicin de la respuesta y las
cuatro funciones ejecutivas relacionadas, estn asociados con anomalas en
la corteza pre-frontal y en sus conexiones con el cuerpo estriado.

BIBLIOGRAFA

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 DEL ADHD AL TRASTORNO ANTISOCIAL

ROBERTO YUNES
Arreglos: GlSELA GUERCI

El ADHD es un trastorno psiquitrico infantil de alta frecuencia. Las me-

joras introducidas en los criterios diagnsticos han dado lugar a un aumento
de consultas recibidas por los mdicos generales, pediatras y psiquiatras in-
fantiles.
Las caractersticas esenciales continan siendo la trada de disatencin,
hiperactividad e impulsividad, pero es importante destacar que para diagnos-
ticar con certeza este trastorno estas caractersticas deben presentarse como
mnimo desde hace seis meses con inicio antes de los 7 aos y en al menos
dos contextos diferentes.
Esto es ms fcil de llevar a cabo cuando los padres identifican pronto el
trastorno que sufren sus hijos y cuando los maestro y colaboradores corro-
66 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN

boran los sntomas observados; cuando el ambiente hogareo es inadecua-

do, desestructurado o catico, presumiblemente estos nios tendrn dificul-
tades en la conducta como consecuencia de los factores ambientales donde
estn inmersos.
El ADHD produce mltiples impactos que modifican la vida social y fami-
liar del nio o adulto que lo padece.
Todos estos hechos son de importancia pareja, unos en la vida relaciona-
da con el aprendizaje y otros en la vida social.
El cumplimiento de la escolaridad es un requerimiento que la sociedad
actual exige (por lo menos completar la escuela secundaria). La imposibili-
dad de cumplir este requisito conduce a fracasos en la adultez y a la dificul-
tad de acceder a posibilidades de desarrollo y crecimiento intelectual y
socio-econmico.
Estos jvenes con ADHD y sin tratamiento son fciles presas de la delin-
cuencia y/o la drogadiccin y/o el acoholismo. Los padres se desorientan
sobre las causas de esas conductas antisociales, pero sin orientacin ade-
cuada no encuentran el camino para resolverlas o al menos aminorar las con-
secuencias.
El tipo de conducta impulsiva hace que estos nios sean rechazados desde
pequeos, lo cual genera en ellos y en su familia situaciones conflictivas con

Los mltiples impactos del AD/HD

 DEL ADHD AL TRASTORNO ANTISOCIAL _______________________ 67

familiares y amigos de muy difcil solucin. Al llegar a la adolescencia son

discriminados por este tipo de comportamiento y encuentran su lugar slo
en aquellos grupos marginales que valoran ese modo de ser por lo arriesga-
do e imprudente que es.
Las personas que padecen ADHD son rechazados por su entorno, pero
es comprensible que aquellos padres, hermanos, maestros y compaeros que
no identifiquen con claridad las causas de su comportamiento se agoten frente
a los reiterados inconvenientes que presenta la relacin con ellos. Es por este
motivo que insistimos en la necesidad de diagnosticar adecuadamente a
quienes son partcipes de comportamientos disarmnicos, para as compren-
der mejor las dificultades que muestran. Adems de no agregar a un cuadro,
de por s conflictivo, tensiones que pueden llevar a complicaciones psicol-
gicas importantes.
La asociacin de otro trastorno agregado al ADHD indica un peor prons-
tico, principalmente si lo que se suma es un trastorno de comportamiento y
del estado de nimo.
ADHD sin presencia de otro trastorno comrbido: 31%.
Asociado a trastorno negativista desafiante (ODD): 40%.
Asociado a ansiedad: 34%.
68 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN

Asociado a fies: 11%.

A otros trastornos de conducta: 14%.
A depresin y trastorno bipolar: 4%.
Es decir que slo la tercera parte de la poblacin que padece ADHD lo
tiene en forma pura; la comorbilidad que acompaa a los sntomas propios
del ADHD complica el cuadro y el abordaje del trastorno.
El Dficit de Atencin tiene un alto grado de heredabilidad, por lo cual la
presencia de conductas disarmnicas en las familias agudiza las dificultades
de relacin y complejiza su abordaje. En nuestra experiencia, al proceso de
concientizacin de las caractersticas del ADHD se agrega, frecuentemente,
una auto-identificacin por parte de alguno de los padres, o de algn familiar
cercano. De ser uno de los padres portador de este trastorno, es posible que
tenga una mala implementacin del modelo de autoridad, lo cual complica el
tratamiento.
Teniendo en cuenta los trastornos comrbidos que acompaan con
mayor frecuencia al ADHD es que voy a desarrollarlos, para su identi-
ficacin.
 DEL ADHD AL TRASTORNO ANTISOCIAL 69

Criterios para el diagnstico del F91.8 trastorno disocial (312.8)

A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se vio-

lan los derechos bsicos de otras personas o importantes normas sociales
propias de la edad, manifestndose por la presencia de tres (o ms) de los
siguientes criterios durante los ltimos 12 meses y por lo menos de un crite-
rio durante los ltimos 6 meses:

Agresin a personas y animales

1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros.
2. A menudo inicia peleas fsicas.
3. Ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras per-
sonas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola).
4. Ha manifestado crueldad fsica con personas.
5. Ha manifestado crueldad fsica con animales.
6. Ha robado enfrentndose a la vctima (p. ej., ataque con violencia,
arrebato de bolsos, extorsin, robo a mano armada).
7. Ha forzado a alguien a una actividad sexual.
70 ABORDAJE MULTIPISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN__________

Destruccin de la propiedad
8. Ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar
daos graves.
9. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto
de provocar incendios).

Fraudulencia o robo
10. Ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona.
11. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obliga
ciones (esto es, "tima" a otros).
12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima
(p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones).

Violaciones graves de normas

13. A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohi
biciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de
edad
14. Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces,
viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez
sin regresar durante un largo perodo de tiempo).
15. Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de
los 13 aos de edad.

Gravedad
Leve: pocos o ningn problema de comportamiento exceden de los re-
queridos para establecer el diagnstico, y los problemas de comportamiento
slo causan daos mnimos a otros.
Moderado: el nmero de problemas de comportamiento y su efecto so-
bre otras personas son intermedios, entre "leves" y "graves".
Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos
para establecer el diagnstico, o los problemas de comportamiento causan
daos considerables a otros.

Criterios para el diagnstico deL F91.3 trastorno negativista desafiante

(313.81)

A. Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura

por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes
comportamientos:
1. A menudo se encoleriza e incurre en pataletas.
2. A menudo discute con adultos.
 DEL ADHD AL TRASTORNO ANTISOCIAL __________________________ 71

3. A menudo desafa activamente a los adultos o rehusa cumplir sus obli-

gaciones.
4. A menudo molesta deliberadamente a otras personas.
5. A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.
6. A menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros.
7. A menudo es colrico y resentido.
8. A menudo es rencoroso o vengativo.
Nota: Considerar que se cumple un criterio slo si el comportamiento se
presenta con ms frecuencia de la observada tpicamente en sujetos de edad
y nivel de desarrollo comparables.
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo
en la actividad social, acadmica o laboral.
C. Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo.
Estadsticas
Las frecuencias con que se presenta este sndrome arrojan indicadores
que deben preocupar a las autoridades.
Entre el 2 y el 6% de los alumnos (edad 6-16) muestran sntomas de
AD/HD
La hiperactividad es ms frecuente en varones.
En un 70% de los pacientes esta sintomatologa se reduce en la ado-
lescencia.
30% conservan sntomas que necesitan tratamiento en la adultez.
Resultados estadsticos en salud y ADHD en nios arrojan estos ries-
gos del desarrollo en nios:
Trastornos del aprendizaje.
Trastornos del lenguaje expresivo y pragmatismo del lenguaje; dificul-
tades en el lenguaje social.
Trastornos del habla como resultado de problemas en el procesamiento
ejecutivo.
Alteracin del lenguaje receptivo.
Trastorno de la coordinacin motriz, por lo cual se presenta un aumento
de accidentes.
Resultados en salud y AD/HD en adolescentes y adultos.Trastornos
comrbidos:
Trastorno de conducta en adolescentes y adultos AD/HD:
Trastorno oposicionista desafiante.
Conducta/actividad antisocial.
72 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN ______

Resultados educacionales:
Repitencia 42% (vs 13% en controles).
Suspensin 60% (vs 19%).
Expulsin 14% (vs 6%).
Peor promedio acadmico; mayor tasa de desercin escolar.
Resultados en empleo:
3 veces ms probabilidad de despido vs controles sin ADHD; peor
desempeo laboral.
Resultados en conduccin de vehculos:
Multas por exceso de velocidad.
Choques.
Conductas viales imprudentes, reaccin lenta.
40% de ADHD tuvieron al menos 2 accidentes en adultez joven
(vs 6%).
60% de ADHD tuvieron accidente de trnsito con lesiones (vs 17%).
Cancelacin de registro para conducir 3 veces ms que controles.
No concurren a citacin de juzgado de faltas o no contratan abo-
gado.
Resultados sexuales y reproductivos:
Inicio de la actividad sexual ms tempranamente.
Mayor nmero de parejas sexuales; no sostienen relaciones pro-
longadas.
Menor uso de controles anticonceptivos.
Alta tasa de embarazo adolescente.
Alta tasa de enfermedades de transmisin sexual (ETS), 4 veces
mayor que en los controles.
Mayora de bebs nacidos de estos embarazos a cargo de abue-
los o en adopcin.
Resultados en cuidado de salud:
Aumento de los costos en salud (similar a asma).
Ms probabilidad de lesiones mayores o asma que en casos con-
trol.
Ms internaciones en hospital.
Mayor atencin ambulatoria y en guardia.
Abuso de sustancias: cafena, tabaco, alcohol, marihuana, con sus
consecuencias orgnicas.
Diagnstico
Exije de una intervencin multidisciplinaria, por la complejidad del cuadro.
Antecedentes y anamnesis que incluyan entrevistas con pacientes,
padres y maestros.
Cuadro clnico (diferentes criterios entre DSM-IV [AAP] e ICD-10
[OMS]).
 DEL ADHD AL TRASTORNO ANTISOCIAL 73

Escalas (CRS, CBCL, etc.).

Exclusin de otros trastornos mdicos (ej.: epilepsia, dao cerebral,
hipertiroidismo) y neuropsiquitricos (esquizofrenia, PDD).
Examen fsico.
EEG, laboratorio, coeficiente intelectual.

En la adultez
AD/HD: ms del 70% contina en la adultez. Los criterios clnicos no de-
saparecen sino que se transforman:
La hiperactividad se transforma en una sensacin de desasosiego.
Paciente "adicto al trabajo"; elige slo trabajos muy activos.
La actividad constante le trae conflictos familiares.
Abrumado de trabajo, con agenda abarrotada, no llega a terminar
nada.
Baja tolerancia a la frustracin, arranques temperamentales, renun-
cias intempestivas al trabajo; alta tasa de despidos.
La inatencin se manifiesta ms en reuniones, lectura, trabajo ad-
ministrativo "burocrtico"; no puede permanecer sentado.
Procrastinacin (tendencia a postergar tareas y obligaciones que
le implican un esfuerzo).
Es considerado por sus pares como inteligente pero lento, inefi-
ciente, desorganizado, con un mal manejo del tiempo.

Tratamiento
El tratamiento del ADHD siempre debe combinar mtodos educacionales,
psicoteraputicos y psicofarmacolgicos.

Frmacos utilizados
Estimulantes
Antidepresivos
Nuevas drogas
Los frmacos estimulantes son:
Los ms estudiados.
Los ms frecuentemente usados.
Los ms eficaces.
Agentes de primera lnea.

Mitos y realidades del tratamiento con estimulantes:

El uso de estimulantes conduce al abuso de sustancias.
Se demostr que los adolescentes y adultos con ADHD tratados con
metilfenidato disminuyeron un 85% su riesgo relativo de padecer abu-
so de sustancias.
74 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN _____

Metilfenidato:
Respuesta favorable en 80% de los pacientes.
Mejora la hiperactividad, la inatencin y el trastorno conductual.
Rpida efectividad.
Efecto prolongado sobre el control de la conducta social.

Metilfenidato de liberacin inmediata: hechos y problemas

La accin:
comienza a los 20-40 minutos,
dura 2-4 horas.
Es necesaria una nueva toma (a menudo obligatoria) durante horas
de clase.
Se requieren dosis con picos plasmticos a lo largo del da e intervalo
sin droga por la noche.
Los niveles plasmticos estables han demostrado una pobre eficacia
clnica: es necesario el incremento plasmtico matinal 7.
Sin medicacin hay pobre actividad metablica cerebral (amplias de
presiones y regiones oscuras).
Despus de tomar el metilfenidato se produce una expansin genera
lizada de la actividad cerebral (menor extensin de las zonas inac-
tivas).
Mejora de las funciones ejecutivas.
Foco.
Activacin.
Esfuerzo.
Emocin.
Memoria.
Accin.

Nuevas drogas
Atomoxetina
Ritalina LA
Concerta
Atomoxetina
Inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina.
Dosis nica.
Mayor absorcin a las 2 hs. Con disminucin paulatina a las 24 hs.
Vida media de eliminacin aprox. 5 hs.
La concentracin cerebral es 10 veces mayor que la concentracin
plasmtica.
0,5 a 1,2 y 1,8 mg/kg/da.
Responden mejor teraputicamente ante las dosis ms elevadas.
 DEL ADHD AL TRASTORNO ANTISOCIAL_______________________75

Ritalina LA - Objetivos de su desarrollo:

Un rpido inicio de accin por la maana, con dosis matinal alta.
Un doble pico farmacocintico con niveles plasmticos altos durante
el da.
Una duracin de accin de alrededor de 8-10 hs para cubrir el da
escolar/laboral, pero que no interfiera con el sueo nocturno.
Fcil de deglutir, sin interaccin con los alimentos.
Fcil de rotar desde la medicacin estndar.
Varias presentaciones para una dosificacin individualizada.

Ritalina LA: Posologa

Dosis inicial recomendada: 20 mg/da.
Cpsulas de 20, 30 y 40 mg.
Incrementos recomendados: 10 mg/d.
Opcin sprinkle: se puede abrir la cpsula y espolvorear sobre alimen-
tos blandos no calientes (postrecitos, flancitos, yogur, pur de man-
zana).
Fcil conversin desde metilfenidato de liberacin inmediata.
Efectos colaterales
Nerviosismo, insomnio al principio del tratamiento; generalmente se
controlan reduciendo la dosis y/u omitiendo la dosis de la tarde.
Disminucin transitoria del apetito.
Cefalea.
Taquicardia, palpitaciones.
Dolor abdominal al comienzo del tratamiento; se alivia con la inges-
tin concomitante de alimentos.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al metilfenidato o a cualquiera de los excipientes de
del medicamento.
Uso de metilfenidato durante el tratamiento con IMAO (por produccin
de crisis hipertensivas). Esperar un mnimo de 15 das entre el uso de
una y otra droga.
Ansiedad, agitacin, hipertiroidismo, arritmias cardacas, angor severo
y glaucoma.
Pacientes con tics motores, o antecedentes familiares o diagnstico
de sndrome de Tourette.
Interacciones:
El metilfenidato puede inhibir el metabolismo de:
- anticoagulantes cumarnicos,
- algunos anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitona, primidona),
76 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN ________

- fenilbutazona,
- antidepresivos tricclicos (imipramina, clomipramina, desipramina).
No combinar metilfenidato + clonidina u otro agonista -2 con accin
central.
Si se usan anestsicos voltiles halgenos en caso de una ciruga debe
interrumpirse el tratamiento antes de la misma.
No se han informado interacciones con otros frmacos.

Cmo se realiza el pasaje?

El pasaje se puede realizar de un da para el otro.
El pasaje a veces requiere un nuevo ajuste de dosis.
Siempre recordar el uso del 50% en la dosis inicial (10 mg, 15 mg,
20 mg).
Cuidado con pacientes que estn en esquemas de dosis x3 o x4.
ATENCIN: Comenzar con dosis demasiado altas puede conducir a
efectos colaterales iniciales y mal cumplimiento!

Efectos sobre dopamina

Incremento de la actividad en el rea prefrontal:
- mejora la funcin ejecutiva.
No aumenta la actividad dopaminrgica en el ncleo accumbens:
- escasa probabilidad de abuso.
No aumenta la actividad en el estriado:
- no aumentan los tics motores.

Control sintomtico vespertino

(40% mejor que el placebo)
Dimensiones vespertinas:
- Completa la tarea escolar.
- Permanece sentado durante la cena.
- Juega tranquilamente.
- Disminuye la distractibilidad.
- Se reducen las discusiones y peleas excesivas.
- Transicin entre actividades ms armnicas.
- Va a su cama con menor conflicto.
- Se duerme con mayor facilidad.

Control sintomtico temprano en la maana siguiente (rinde un 50% mejor

que el placebo)
Dimensiones en la maana siguiente:
- Sale de la cama con naturalidad.
- Se prepara para ir a la escuela.
 DEL ADHD AL TRASTORNO ANTISOCIAL 77

- Supera las peleas excesivas.

Comparacin relativa con metilfenidato:

En el puntaje total:
- 15%.
Sueo:
- tiempo de inicio en perodo II y III,
- 5 minutos vs. 27.5 y 0.79 min. vs 33 min.
Eficacia a largo plazo (76 sem.) similar al metilfenidato.
Mejora en respuesta funcional en la familia (40 a 60%):
- 3 estudios en doble ciego Perwien.

Farmocintica en nios y adultos

Dosis nica tiene mayor absorcin a las 2 hs. Con disminucin paula-
tina a las 24 hs.
Vida media de eliminacin aprox. 5 hs.
La concentracin cerebral es 10 veces mayor que la concentracin
plasmtica.
Dosis teraputica:
0,5 a 1,2 y 1,8 mg/kg/da.
Responden mejor teraputicamente ante las dosis ms elevadas.
 LAS FUNCIONES COGNITIVAS INVOLUCRADAS
PARA UN APRENDIZAJE COMPETENTE
DESDE EL ENFOQUE PSICOPEDAGOGICO

ADRIANA SARASA

Introduccin

Para los padres el buen rendimiento escolar de sus hijos es sin lugar a
dudas un aspecto de la vida familiar muy importante. Cuando existen dificul-
tades en este sentido se produce un quiebre significativo en las relaciones
entre padres e hijos y tambin en la relacin entre los progenitores.
Es diferente esta situacin cuando se trata de nios con escolaridad prima-
ria y/o adolescentes con escolaridad secundaria. Si el problema se plantea
en nios entre los seis y doce aos es relativamente ms sencillo tomar co-
nocimiento de las dificultades antes de llegar a una situacin difcil de resol-
ver, hecho que se torna muy complejo cuando acceden a la escuela se-
cundaria.
En este sentido es importante sealar que, a pesar de todas sus deficien-
cias, la escuela primaria an conserva canales de comunicacin con las fa-
milias, que permiten en la mayora de los casos iniciar estrategias que ayu-
den a los nios a superar sus dificultades. Ahora bien, al cambiar de nivel
escolar parecera que automticamente los nios/adolescentes no necesitan
de esta comunicacin entre la escuela y la familia, por lo cual la informacin
que llega a los padres sobre el rendimiento de sus hijos suele estar demo-
rada y/o distorsionada, haciendo ms difcil cualquier solucin sobre los
posibles conflictos.
Se pretende sealar que la gran mayora de las causas de deterioro pe-
daggico pueden prevenirse y/o compensarse con adecuaciones que deben
ser instrumentadas entre estos dos mbitos (familia-escuela) con personas
adultas involucradas en sus respectivos roles de padres y docentes.
Ahora cules podran ser las causas del descenso pedaggico en los
nios?
Sin duda influyen mltiples variables en este proceso, simple en aparien-
cia, pero muy complejo cuando analizamos todo lo que se pone en juego
para que un nio pueda aprender y dar respuestas a los requerimientos del
nivel que cursa.
En primer lugar podramos hablar de factores inherentes a la maduracin
de funciones cognitivas (mentales) bsicas para el acto de enseanza-
80 ______ABORDAJE MULTIDISCIPLINARA DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN _________

aprendizaje, como: la atencin, percepcin, memoria, lenguaje, pensamien-

to, funciones ejecutivas, etc., para lo cual recurrir a la intervencin de un pro-
fesional idneo en el tema puede dar una respuesta ptima sobre la forma
de compensar posibles deficiencias.
En segundo lugar pueden existir obstculos de tipo emocional que in-
terfieran en un determinado momento o situacin, frente a lo cual se hace
imprescindible la adecuada respuesta escolar, como por ejemplo: dificulta-
des de vnculo entre pares, conflictos con las figuras adultas de autoridad,
conflictos familiares, etc. Tambin aqu es importante considerar interconsultas
con profesionales de la salud mental a fin de descartar y/o tratar posibles
trastornos incipientes o ya instalados del estado de nimo.
En tercer lugar hay cuestiones estrictamente pedaggicas que a veces
complican la comprensin por parte de los alumnos y por ende su aprendi-
zaje, a saber: mtodos de enseanza, exigencia escolar desmedida, estilos
de evaluacin, etc. Ello tambin puede ser atendido y adaptado, modificado
o compensado segn sean las necesidades en cada caso.
Cabe aclarar que se establece esta jerarqua no para determinar cual de
estas variables es ms importante, ya que en la mayora de los casos se
presentan en forma combinada y de difcil discriminacin segn sea la edad
y grado escolar de quien presenta alteraciones en su aprendizaje.
En este captulo nos ocuparemos de analizar detalladamente las funcio-
nes cognitivas implicadas en el aprendizaje para poder dimensionar la com-
plejidad del acto de aprender, es decir obtener informacin, poder procesar-
la y dar respuestas sobre ella.
La adquisicin de funciones cognitivas sirve para la interiorizacin de la
informacin y permite la autorregulacin del organismo. La interiorizacin es
el pilar bsico del aprendizaje y de la adaptacin y, por lo tanto, de la inteli-
gencia. Expresado de otra forma, la inteligencia es la adaptacin por exce-
lencia, el equilibrio entre una asimilacin continua de las cosas a la propia
actividad y la acomodacin de esos esquemas asimiladores a los objetos.
Entonces, toda inteligencia es una adaptacin, y toda adaptacin implica una
asimilacin y su proceso complementario de acomodacin (Jean Piaget,
1980).
Por ello, las funciones cognitivas como actividades del sistema nervioso
explican, en parte, la capacidad del individuo para servirse de la experiencia
previa en su adaptacin a nuevas situaciones (Reuven Feuerstein, 1979).
Es consecuencia de ello, que su desarrollo est ntimamente relacionado con
el acto de aprender y por ende con las posibles dificultades y trastornos de
aprendizaje.
Debemos recordar que para operar intelectualmente en forma adecua-
da, el nio y/o adolescente debe tener en buenas condiciones proce-
samientos mentales que son estas funciones cognitivas (instrumentos men-
 EL ENFOQUE PSICOPEDAGOGICO _____________________________81

tales) de las cuales tratamos en este texto y que estn implicadas en al

aprendizaje.
Estas funciones comienzan a desarrollarse en el cerebro desde muy tem-
prana edad y se continan estructurando hasta la adolescencia.
En este trabajo nos referiremos a funciones cognitivas y a aprendizaje
como un conjunto de procesos a travs de los cuales las experiencias mo-
difican el sistema nervioso y el comportamiento de las personas.
La atencin genera la conexin, priorizacin e integracin sensorial. Es
un proceso activo mediante el cual discriminamos ciertos estmulos, acep-
tndolos o excluyndolos.
Posner y Raichle (1994) mostraron la evidencia de por lo memos tres redes
interactivas:

una red orientativa,

una red ejecutiva de la atencin,
una red de vigilancia.

Existe una estrecha correlacin entre el rendimiento escolar y la atencin.

Si no se presta la suficiente atencin, el rendimiento escolar ser deficiente.
(Ver Figura 1)
82______ ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN__________

Podemos distinguir tres momentos en la atencin: seleccin, focalizacin

y sostenimiento dirigido al estmulo.
Antes expresamos que la atencin condiciona el rendimiento escolar; pues
bien, si un nio no es capaz de poder seleccionar (elegir) el estmulo apro-
piado (jerarquizacin) sobre el cual debe orientar y sostener su atencin, sin
lugar a dudas no slo se perder de registrar informacin sino que tambin
no podr organizara adecuadamente, y sta quedar fragmentada.
La percepcin es el proceso por el cual los estmulos son recibidos de
acuerdo con los parmetros de simplicidad y familiaridad, es decir, son dis-
criminados, seleccionados e interpretados.
Tomamos la siguiente clasificacin (Ver Figura 2):

Figura 2

Visual: capacidad para reconocer y discriminar estmulos (tamao,

forma, color, posicin, direccin, figura y fondo, etc.).
Auditiva: capacidad que depende de la fuente y caractersticas fsicas
del sonido (verbal, memoria auditiva).

La percepcin mantiene una relacin dinmica con otros procesos

cognitivos, como la atencin y memoria, y es fundamental para el aprendi-
zaje de la lectura y la escritura.
Aqu deberamos recordar que la transmisin de la informacin en la es-
 EL ENFOQUE PSICOPEDAGOGICO ___________________________ 83

cuela se basa fundamentalmente en estas destrezas bsicas, es decir en el

dominio de la lectura y escritura, siendo los instrumentos de evaluacin fun-
damentales que utiliza la escuela para determinar el grado de conocimien-
tos adquiridos por los nios y/o adolescentes; por lo tanto, se pueden inferir
las dificultades que se originan en este sentido cuando se ven alteradas fun-
ciones intelectuales bsicas para estos procesos. (Ver Figura 3)

Figura 3

La lateralidad es la preferencia de utilizacin de una de las partes sim-

tricas del cuerpo humano (mano, pierna, ojo); es decir, el predominio de un
lado del cuerpo por sobre el otro. Este proceso tiene que ver con la domi-
nancia hemisfrica, y durante este proceso de lateralizacin se precisa la
fuerza, el equilibrio, la precisin y la coordinacin.
Jean Piaget distingue tres estadios:

1S. estadio (5 a 8 aos): la izquierda y la derecha son consideradas des-

de el propio punto de vista del nio.
2. estadio (8 a 11 aos): la izquierda y la derecha son consideradas des-
de el punto de vista de los dems.
a
3 . estadio (11 a 12 aos): la izquierda y la derecha son consideradas des-
de las cosas en s mismas.
84 ______ ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN _________

La estructuracin espacial: organizacin, orientacin, estructuracin.

Estructuracin espacial: las nociones de ubicacin y orientacin espacial:
arriba, abajo, delante, atrs, al costado..., se van afirmando a medida que
se integra el esquema corporal y el reconocimiento de derecha e izquierda
en la otra persona. Nociones fundamentales para la ubicacin en el espacio
limitado del pizarrn y posteriormente el papel y cuaderno.
La estructuracin temporal: ritmo, secuencia, duracin, sucesin. Esta
organizacin implica un patrn dado en el tiempo (ritmo) y la permanencia
del estmulo sonoro.
La psicomotricidad: "fina" (movimientos pequeos y de mayor precisin
como escribir, dibujar y pintar, recortar, entre otros) y "gruesa" (movimientos
ms amplios como correr, saltar, etc.).
El esquema corporal: imagen, concepto y esquema corporal.
Existe una importante relacin con los procesos de escritura y lectura, ya
que no escribimos ni leemos en cualquier direccin ni en cualquier tiempo, y
en niveles superiores de instruccin no slo se requiere de decodificacin,
sino tambin de precisin y rapidez.
Cuando hablamos de memoria siempre aludimos a la adquisicin de in-
formacin (aprendizaje), teniendo en cuenta que no habra aprendizaje sin
retencin (memoria). Por ello que la memoria es la capacidad de retener en
la mente tanto las experiencias recientes como aquellas que constituyen nues-
tro pasado.
La memoria es una parte crucial del aprendizaje, sin ella las experiencias
se perderan y no podramos beneficiamos de la experiencia pasada. El
aprendizaje depende de la memoria para su permanencia, y la memoria no
tendra contenido si no tuviera lugar el aprendizaje.
Veamos cul es el camino que recorre la informacin nueva: ingresa pri-
mero en la memoria sensorial, para que sta pase al sistema nervioso, para
lo cual es necesario la participacin de uno o ms sentidos (siempre hay que
descartar que no exista ninguna disfuncin fsica de base); su permanencia
en el sistema es de pocos segundos despus que el estmulo ha desapare-
cido o bien la atencin se reorient a otro estmulo.
La informacin que llega al sistema depende del receptor sensorial impli-
cado (icnico, ecoico, hptico, etc) que forma parte de los procesos
perceptivos.
Durante el procesamiento sensorial se identifica la informacin. (Ver Fi-
gura 4 en pgina siguiente)
La memoria de trabajo o memoria operativa (Baddeley y Hitch) es la
encargada de sostener la informacin sensorial por una breve duracin, salvo
que medie un proceso de repaso; se conserva como una copia literal del
estmulo durante un breve perodo despus de la desaparicin del mismo.
Es la que permite operar con los datos suministrados.
 EL ENFOQUE PSICOPEDAGOGICO 85

Figura 4

El modelo de almacenamiento mltiple de Alkinson y Shiffrin (1968)

modelo Multialmacn, plantea la teora de modularidad de la memoria,
cuyos componentes independientes entre s tienen un funcionamiento aut-
nomo pero dentro de un sistema global.
La memoria a corto plazo (MCP) o memoria funcional es el lugar de
control del sistema de memoria, que determina qu informacin ser atendi-
da, permite que se almacene la informacin el tiempo suficiente como para
poder utilizarla, y determina cmo va a ser procesada y qu mecanismos in-
tervendrn en su recuperacin. Una vez que la informacin llega a la MCP
tiene dos destinos: ser transferida a la memoria de largo plazo (MLP) o ser
olvidada.
La memoria a largo plazo (MLP) en general se piensa como de una ca-
pacidad ilimitada; se puede ver como un depsito de toda la informacin que
no se utiliza en el momento pero que potencialmente puede recuperarse.
Permite vivir de manera simultnea en el pasado y en el presente. Sabemos
ms de lo que podemos evocar.
Existen distintos tipos de MLP: la memoria procedimental participa en
la realizacin de movimientos estereotipados y automticos como el cami-
nar, detenerse en las seales, los movimientos que implican la escritura, me-
canismos de operaciones bsicas, etc.
La memoria semntica tiene que ver con el conocimiento generalizado
86 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN _________

del mundo que se ha adquirido, conocimientos generales, elementos lin-

gsticos. Est ntimamente relacionada con el lenguaje; no slo incluye in-
formacin general acadmica, sino tambin informacin acerca de nosotros
mismos.
La memoria episdica se puede definir como registro autobiogrfico; nos
permite revivir acontecimientos especficos.
La mayor parte de los nios y adolescentes con bajo rendimiento escolar
presentan alteraciones en la memoria y su vinculacin con la atencin. Es
conocido por todos frases tales como: "...estudio pero no me acuerdo nada",
o "...si no lo repito muchas veces no puedo recordarlo", o "...te juro que lo
saba, no s qu me pas". (Ver Figura 5)

Figura 5

Las fases de la memoria fundamentales para el aprendizaje e indispen-

sables en la actividad escolar son:

1. Comprensin: supone la observacin a travs de los sentidos y en

tender esa informacin.
2. Fijacin: se adquiere con la repeticin. Es imprescindible fijar antes de
recordar una informacin que nos interesa.
3. Conservacin: esta fase est en funcin del inters, la concentracin
y el entrenamiento de la persona.
 EL ENFOQUE PSICOPEDAGOGICO ___________________________ 87

4. Evocacin: significa sacar al plano de la conciencia los conocimientos

almacenados.
5. Reconocimiento: consiste en la interrelacin de los conocimientos nue-
vos y previos.

El modelo estructural planteado fue un avance importante en el estudio

de la memoria y su vinculacin con el procesamiento de la informacin, no
obstante en la actualidad los aportes de la neurociencia cognitiva de la
memoria sostienen que existen diferentes sistemas de memoria, disociables
entre s (Ferreres, 2005).

Figura 6

Las funciones ejecutivas pueden definirse como operaciones cognitivas

que pueden guardar entre s una relacin. Se incluyen habilidades vincula-
das a la capacidad de organizar y planificar una tarea, seleccionar apropia-
damente los objetivos, iniciar un plan y sostenerlo en la mente mientras se
ejecuta, inhibir los estmulos ajenos a la tarea, cambiar de estrategias de modo
flexible si el caso lo requiere, autorregular y controlar el curso de las accio-
nes para asegurarse que la meta o propuesta est en vas de lograrse (Dra.
Ana Mara Soprano). (Ver Figura 6)
Sintetizando, organizacin, anticipacin, planificacin, inhibicin,
memoria de trabajo, flexibilidad, autorregulacin y control de la conducta
88______ ABORDAJE MULT1DISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN _________

"constituyen requisitos importantes para resolver actividades y tareas en el

mbito escolar".
Estas funciones comienzan a desarrollarse durante el primer ao de vida
y se continan estructurando hasta la adolescencia, guiando nuestras accio-
nes y autorregulando nuestro comportamiento.
Es fundamental tener en cuenta, a la hora de exigir a los alumnos la rea-
lizacin de actividades tales como trabajos prcticos de ciencias, investiga-
cin, etc., la edad y entrenamiento generado previamente, ya que como he-
mos visto, las funciones ejecutivas constituyen un grupo de operaciones men-
tales de creciente complejidad vinculadas con el desarrollo neurolgico de
los nios.
Consideraremos cuatro aspectos:
1. Volicin. La conducta volitiva tiene dos precondiciones: la motivacin
(habilidad para iniciar la actividad) y conciencia de s mismo fsica y
psicolgica y en relacin con un entorno. Nos permite determinar lo
que uno necesita o quiere. Cuanto mayor es el incentivo, ms se
adeca la voluntad hacia un determinado objetivo.
2. Planificacin. Implica la capacidad para identificar y organizar los pa-
sos necesarios para llevar a cabo un objetivo (guas).
3. Accin intencional. Habilidad para regular la propia conducta con
la flexibilidad que requiera la accin. Otro aspecto importante es
la capacidad de mantener el autocontrol e inhibir factores de distrac-
cin.
4. Ejecucin efectiva. Accin que se efecta de modo correcto en cuanto
a su regulacin, automonitorizacin, autocorreccin, tiempo e inten-
sidad.
Las habilidades lingsticas. En el mbito escolar el uso del lenguaje
oral y escrito se constituye como una herramienta indispensable para el
conocimiento.
a. Nivel fonolgico: implica el procesamiento de los sonidos (deletrear,
codificar o sintetizar palabras, separar palabras en slabas, evocar
palabras, asociar sonidos iniciales y finales de palabras y diferenciar
sonidos prximos).
El nio debe ser capaz de discriminar los sonidos, procesarlos,
expresarlos oralmente y escribirlos con ortografa correcta.
b. Nivel sintctico: capacidad para organizar y redactar adecuadamen-
te las oraciones. Organizar oraciones simples y concretas para luego
ir complejizndolas.
c. Nivel semntico: vocabulario utilizado por el nio en su desempeo
diario.
 EL ENFOQUE PSICOPEDAGOGICO 89

Figura 7

d. Nivel pragmtico: utilizacin del lenguaje en un contexto adecuado

que hace que el nio sea asertivo.
Es importante tener en cuenta las primeras etapas del desarrollo del
lenguaje. Aproximadamente a los seis aos se realiza la integracin de
todos los elementos del lenguaje. (Ver Figura 7)

El pensamiento:
1. Nivel concreto: caracterizado por la reversibilidad del pensamiento
para ejecutar una accin en los dos sentidos del recorrido, sabiendo
que se trata de una misma accin.
La operacin mental es una funcin interiorizada reversible y coordi-
nada con una estructura (Piaget).
2. Nivel abstracto o formal: capacidad para establecer hiptesis y com-
probarlas aceptando o rechazando las hiptesis previamente formula-
das, razonando con argumentos lgicos la validez de los resultados.
(Ver Figura 8 en pgina siguiente.)

Los nios y adolescentes con trastorno por Dficit Atencional presentan

alteraciones en una o ms funciones cognitivas implicadas en el aprendizaje.
90 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN

Figura 8

Los nios y adolescentes con trastorno por Dficit Atencional presentan

alteracin significativa en el mbito familiar, escolar y social ya que se ob-
servan obstculos tales como: fracaso en la conclusin de tareas, bajas ca-
lificaciones, escasa retencin de los conocimientos especficos de las mate-
rias, los llamados (huecos acadmicos), problemas para planificar y organi-
zar tareas y actividades e incapacidad para seguir reglas que le son impues-
tas, desembocando muchas veces en repeticiones de curso o nivel a pesar
de ser personas, en su mayora, con adecuado potencial intelectual.
Ahora bien, este trastorno altera funciones cognoscitivas primarias (figu-
ra 9), generando dificultades especficas de fallas atencionales (figura 10),
dificultades especficas de la percepcin (figura 11), dificultades especficas
de fallas de la memoria (figura 12) y dificultades especficas de fallas en las
funciones ejecutivas (figura 13).
 EL ENFOQUE PSICOPEDAGOGICO 91

Figura 9

Dificultades especficas de fallas atencionales

Tienen dificultades para mantener la
atencin en clases
No pueden evitar pensar en otras cosas
(cambios atencionales frecuentes)
Les cuesta seleccionar la informacin ms
importante
Tienen perodos de atencin breves que
no son suficientes para las actividades
acadmicas
No pueden dejar de prestar atencin a
estmulos innecesarios para la actividad
principal que llevan a cabo (inhibicin)
Evitan volver sobre tareas que no les
atraen. No revisan, no corrigen
(automonitoreo)
Figura 10
92 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN

Dificultades especficas de
fallas de la percepcin
Suelen tener percepcin borrosa o confusa
de hechos o actividades
Orientacin temporal deficiente. Se les
dificulta controlar el paso de las horas
Orientacin espacial deficiente. Suelen ser
desprolijos sus trabajos poco precisos.
Su escritura puede ser ilegible
Figura 11

Dificultades especficas de
fallas de la memoria
Les cuesta comprender consignas y/o las
cumplen parcialmente
No pueden actualizar conocimientos ya
adquiridos en forma ms o menos
adecuada (parece que siempre tienen que
volver a estudiarlo)
Recuperan menos hechos de la memoria y
cuando ello ocurre su velocidad es ms
lenta y asistemtica. Presentan gran
proporcin de errores
Alta frecuencia de errores en procedimientos
y baja precisin
Escasa retencin de datos ya sea por
transporte visual o auditivo
Figura 12
 EL ENFOQUE PSICOPEDAGOGICO 93

Dificultades especficas
de fallas en las funciones
ejecutivas

No llevan adelante acciones previamente

planificadas

No resuelven problemas en forma planificada

y estratgica

No pueden atender a varios aspectos de un

problema simultneamente

Presentan poca flexibilidad cognitiva

No pueden inhibir tendencias espontneas

que conducen al error y/o distraccin
(interferencia)

Les resulta difcil mantener conductas

autnomas

Les resulta difcil inhibir comportamientos

impulsivos

Figura 13
94 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN

Sera conveniente en este punto aclarar algunos conceptos.

Los trastornos del aprendizaje son alteraciones del desarrollo que in-
terfieren con el aprendizaje escolar (por ejemplo, retardo mental, disfasias,
etc.) e influyen directamente en las dificultades escolares.
Es oportuno distinguir entre los problemas generales para aprender y los
trastornos especficos de aprendizaje (TEA) (Bravo, 1980).

a) Los problemas generales para aprender son perturbaciones globales

que afectan a los nios en el aprendizaje de diversas materias y que
tienen orgenes diversos. Dentro del grupo con problemas generales
para aprender hay un sub-grupo muy numerosos de nios cuyas difi-
cultades se originan en el "trastorno por dficit atencional con o sin
hiperactividad", cuyas perturbaciones son ms globales que especfi-
cas, pues alteran el rendimiento en casi todas las reas escolares.
Otros problemas generales son los producidos por dficit sensoriales
o psicomotores. Tambin existe otro subgrupo de nios con "aprendi-
zaje lento", que tienen un menor ritmo de aprendizaje y un nivel infe-
rior de elaboracin de la informacin.
b) Los trastornos especficos de aprendizaje (TEA) son trastornos
escolares derivados directamente de alteraciones del desarrollo
neuropsicolgico de los nios. Son dificultades cognitivas y verbales
en el desarrollo temprano. (Ver Figura 14.)

Estos ltimos pueden dividirse en trastornos verbales (disfasias, dislexia,

incapacidad especfica para la lectura y escritura) y trastornos no verbales,
entre los cuales estn, en primer lugar, las dificultades en el aprendizaje de
la matemtica, como dificultades en adquirir y mantener conceptos bsicos
aritmticos (discalculias), y de la escritura (disgrafas, disortografas), estre-
chamente vinculadas con las alteraciones perceptivas y de coordinacin mo-
tora. Tambin se presentan dificultades mixtas derivadas de la interaccin entre
el desarrollo deficiente de algunos procesos cognitivos y verbales, con defi-
ciencias escolares y/o alteraciones emocionales y/o dificultades socio-cultu-
rales en nios con trastornos neuropsicolgicos en su desarrollo.
Tratamiento multimodal. Los especialistas (psiquiatras, psiclogos, psico-
pedagogos) defienden en forma unnime que un tratamiento multimodal es
la mejor respuesta disponible a los problemas que presentan, an cuando
no estn presentes complicaciones y/o comorbilidades. En la actualidad se
considera que se debe incluir en el contexto del nio o adolescente el abor-
daje de su familia y la escuela.
1. Abordaje bsico: programa de orientacin familiar, entrenamiento de ha-
bilidades parentales.
 EL ENFOQUE PSICOPEDAGOGICO 95

Figura 14

2. Asesoramiento a la institucin escolar: intervenciones en el aula.

3. Terapia de orientacin cognitiva y comportamental.

Tratamiento de comorbilidades: a) tratamiento psicopedaggico (proble-

mas de aprendizaje), b) tratamiento psicolinguistico, c) tratamiento psicomotriz,
d) psicoterapia individual del nio y/o de la familia. (Ver Figura 15)

Nuestra experiencia personal muestra que si se aborda el tratamiento

psicopedaggico con un enfoque multidisciplinario se obtienen mejores re-
sultados. La estimulacin de los procesos intelectuales permitir percibir la
informacin, elaborarla y entregar as una respuesta ms adecuada.
El diagnstico precoz y el ambiente propicio para la aceptacin y cumpli-
miento de las indicaciones del especialista dadas a los padres y docentes,
pronostican un cambio positivo, ms an teniendo en cuenta que son nios
con una inteligencia normal, aunque disarmnica.
Existe, de acuerdo al trastorno, mayor prevalencia de uno u otro sexo.
En general los nios y adolescentes que presentan este tipo de trastor-
nos son ansiosos, impulsivos, muy sensibles, fcilmente fatigables, con baja
tolerancia a la frustracin, de personalidad poco adaptable y con mucha di-
ficultad para gozar y disfrutar de la vida diaria.
96 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN

Figura 15

Si un nio con estas caractersticas no es rehabilitado, ser un nio con

alto riesgo de presentar fracaso escolar. Esto se traduce en repitencias, ines-
tabilidad, desercin escolar, baja autoestima.
Poder estudiar y comprender la diversidad de funciones y procesos que
intervienen en los aprendizajes que tienen lugar a lo largo de la vida activa
de las personas, y especialmente dentro de los mbitos acadmicos, nos
ofrece la oportunidad de valorar la asombrosa complejidad del funcionamiento
del cerebro humano y poder entender a los nios/adolescentes que sufren
este tipo de trastornos, no como el resultado de su falta de voluntad sino como
disfunciones especficas o globales dentro del procesamiento de la informa-
cin y el entorno de las personas.
 EL ENFOQUE PSICOPEDAGGICO 97

Francesco Tonucci: "Con ojos de nio" Barcanova, 3ra edicin 1987

Ruiz Bolvar C. Neurociencia y Educacin 2001

Bibliografa:

- Ruiz Vargas J. Mara Belichn Mercedes

"Exploraciones en neuropsicologa cognitiva"
Ed. Mdica Panamericana 1999

- Pineda David A. "La funcin ejecutiva y sus trastornos" Facultad de Medicina.

Colombia 2000
 EL ROL DE LOS PADRES EN EL ABORDAJE
PSICOTERAPEUTICO DEL ADD/H

EDUARDO SCHNEIDER

El planteo mismo de "un abordaje psicoteraputico del ADD/H", nos en-

frenta con una (primera) paradoja, de las tantas que presenta este trastorno;
parecera contradictorio que hablemos de tratamiento "teraputico" cuando
por otro lado sabemos que el ADD/H tiene un devenir crnico, lo cual, dicho
con palabras simples, significa que no se cura.
Esta aparente contradiccin puede asociarse con la actual disputa que
se viene dando entre las distintas escuelas formadoras del pensamiento de
los profesionales de la salud mental, sobre la existencia o inexistencia del
ADD/H como cuadro psicopatolgico. Si se debe medicar o no, si las mani-
festaciones atencionales o comportamentales responden a factores emocio-
nales, si los nios deben cursar en colegios especiales o tener un tratamiento
pedaggico diferenciado, si sus conductas disruptivas se deben tolerar, cas-
tigar, ignorar o interpretar como expresin de conflictos emergentes de un
sistema familiar patgeno... y una larga lista de etcteras.
En estas lneas pretendemos contribuir con nuestra experiencia y brindar
nuestra posicin acerca de esta problemtica que (otra vez) paradjicamen-
te, viene a aparecer y despertar tantas contradicciones en el siglo XXI, como
el descubrimiento de la sexualidad infantil en el siglo IXX.
En este sentido nos parece oportuno definir algunos conceptos para un
mejor entendimiento de lo que queremos decir cuando decimos lo que de-
cimos.
As es cmo en nuestra concepcin del trmino "teraputico" implicamos
tanto la cura definitiva de una determinada psicopatologa, como tambin la
disminucin significativa del sufrimiento o dolor psquico que sta provoca.
Si es vlida la comparacin, diramos que nuestra posicin acerca de este
concepto es aplicable al uso de las lentes de aumento; que si bien no curan
la miopa, sin duda cumplen una funcin teraputica.
Tambin queremos dejar en claro que cuando hablamos de "ADD/H" nos
estamos refiriendo a un cuadro bien definido, que puede ser leve, moderado
o grave; tambin consideraremos los casos que, como en otros cuadros, no
renen la totalidad de criterios como para asegurar su clasificacin por lo
que aparecen en los manuales de psicopatologa como "no especificados"
a travs de la incorporacin del concepto de "espectro", entendido como la
100 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN _________

dimensin de individuos que si bien no cumplen la totalidad de indicadores

como para ser incluidos en determinado cuadro, renen caractersticas como
para ser considerados dentro de ste.
Entendemos que la problemtica del ADD/H, requiere de un tratamiento
multidisciplinario e integrativo. Multidisciplinario porque obliga a la interven-
cin de un equipo formado por psiclogos, psicopedagogos, psiquiatras y
neurlogos; e integrativo, porque se deber intervenir con un mismo criterio
en las reas familiar, personal, social y/o escolar a fin de desarrollar estrate-
gias concordantes. Por lo tanto, lo que sigue no es ms que un recorte
metodolgico para profundizar sobre la estrategia psicoteraputica del trata-
miento del ADD/H.
El ejercicio de la clnica con individuos dentro del espectro del ADD/H debe
estar estructurado contemplando los distintos rangos de edad que definen
un patrn de maduracin esperable, medido segn los parmetros del desa-
rrollo infantil elaborados por J. Piaget y la capacidad cognitiva o intelectual,
segn las tcnicas de Weshler.
La intervencin psicoteraputica obliga a la participacin activa de los pa-
dres y otros agentes que comparten gran parte del da con el nio. Con
participacin activa nos referimos a la asistencia de los padres a las entre-
vistas con el profesional interviniente, con una frecuencia que en algunos
casos es mayor que la que debe tener el nio.
Frente al diagnstico presuntivo de ADD/H en un nio (decimos presuntivo
porque en psicopatologa infantil el pronstico de un cuadro est ntimamen-
te asociado a su devenir madurativo), la primera intervencin, a nuestro en-
tender, debe estar orientada hacia los padres bajo un formato que nos pare-
ce adecuado llamar "psicoeducacin para padres".

PSICOEDUCACIN PARA PADRES

Este "momento" del proceso psicoteraputico del nio con ADD/H se de-
sarrolla sin su presencia. Inicialmente se sugiere tener al menos tres encuen-
tros continuados que pueden darse con una frecuencia semanal, para luego
extenderla a dos semanas, tres, y finalmente a un encuentro mensual. La
inclusin concreta del nio en la consulta se pautar en este proceso.
Consideramos que los padres tienen un importantsimo protagonismo en
el trabajo psicoteraputico de esta problemtica. La intervencin de los ms
reconocidos profesionales en la consulta, no sustituye lo que pueden hacer
los padres a lo largo de las dems horas del da, de todos los das de la
semana. Los padres sobre todo, y los profesionales, deben constituir un frente
en comn para poder transformarse en una verdadera herramienta de
cambio.
_______ EL ROL DE LOS PADRES EN EL ABORDAJE PSICOTERAPEUTICO DEL ADD 101

El nio con ADD/H (en realidad deberamos decir todo nio) nace en una
estructura familiar particular, nica, con pautas, valores, creencias y dinmi-
ca propia. Su nacimiento provoca la reacomodacin de un sistema que an-
tes no contaba con su presencia. Este nio trae a su vez caractersticas pro-
pias, que pueden armonizar en el sistema familiar o chocar con ste. La vida
le deparar eventos y circunstancias buenas y malas que tambin influirn
en su persona. Estas tres vertientes constitutivas de la persona que fueron
sealadas por S. Freud hace ms de un siglo, hoy se reactualizan al abor-
dar esta problemtica. Nuestra lnea de pensamiento acerca de la mente,
coincide con la concepcin de que sta es la resultante entre factores here-
ditarios o predisposicin biolgica, contexto familiar y social en el que se
desarrolle el crecimiento y los accidentes, eventos, situaciones ms o me-
nos traumticas o placenteras que atravesar el individuo.
Desde esta perspectiva, a continuacin presentamos algunas de las
subfases de este proceso.

Informacin

Consideramos este primer paso como uno de los ms importantes para

asociar e involucrar a los padres en el proceso teraputico. Consiste en poner
en conocimiento de los padres toda la informacin con que se cuenta acer-
ca del trastorno. Causas probables, neurofisiologa involucrada. Diferentes
teoras sobre posibles causas que provocan el cuadro. Formas de manifes-
tacin. Esquema del funcionamiento de la mente del nio con ADD/H. As-
pectos emocionales, sociales, comportamentales.
Los chicos con ADD/H son fuente de constantes problemas para sus pa-
dres. Crean conflictos debido a que el nio con ADD/H puede ser impulsivo,
hiperkintico (o todo lo contrario) y desatento, lo cual provoca un estado al
menos de desconcierto en el sistema familiar.
La presencia de otros hijos en el seno familiar que funcionan "normalmen-
te", suele incrementar la perplejidad que estos chicos provocan.
En familias con ms de un hijo, el nio que padece ADD/H es frecuente-
mente segregado por los hermanos.
Las conductas impulsivas pueden resultar en que las propiedades de los
hermanos sean "robadas" o "rotas". Muchas veces los comportamientos
desajustados provocan vergenza en stos.
Algunos chicos con ADD/H son muy impulsivos, inquietos, y suelen eno-
jarse fcilmente con adultos y maestros que marcan sus comportamientos
inadecuados. En los casos en que el problema est centrado en la disper-
sin y desatencin, muchas veces parecen ignorar o no importarles las cri-
ticas y consignas de sus padres y docentes, por lo que son indiferentes a
102 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT PE ATENCIN__________

ellas; cuando en realidad lo que sucede es que el nio no ha comprendido

la consigna dada, o se extravi en sus pensamientos mientras era criticado.
Entre estos chicos generalmente encontramos padres que slo prestan
atencin a su hijo cuando "no se porta bien", ignorndolo las veces en que
lo hace "adecuadamente". Es as cmo en muchas ocasiones el vnculo entre
padres e hijos se carga negativamente, dado que la interaccin en la mayo-
ra de los casos es iniciada ante un comportamiento indeseable para los adul-
tos. Por ello, en los chicos con ADD/H la crtica, negatividad y falta de elo-
gios est ms presente que en otros nios.
Inevitablemente esto llevar a que desarrollen una visin del mundo en
la cual nunca "encajan". Creencia que contribuye para desmotivarlos para se-
guir las direcciones de sus docentes y padres.
Los chicos con ADD/H no logran cumplir las reglas (aunque puedan ex-
plicarlas claramente), ni aprender de sus experiencias. El nio acta impulsi-
vamente.
Cuando corregimos a un nio que no padece del trastorno, ste desarro-
lla la capacidad para recordar la intervencin, como as tambin las conse-
cuencias de sus conductas indeseables. Un chico con ADD/H, en cambio,
difcilmente pueda inhibir la satisfaccin de sus deseos inmediatos, por ms
graves que sean las consecuencias. Predomina "el aqu y ahora".
Los padres se frustran cuando los nios con ADD/H no logran mantener
sus promesas o compromisos. Esto provoca castigos usualmente frecuen-
tes; creen que el nio tiene la capacidad para seguir las direcciones, pero
que ha decidido o elegido no hacerlo, o ms an, que las transgreden "a pro-
psito".
Nada ms lejano; el nio con ADD/H no posee la capacidad para hacer
las cosas "a propsito", las hace porque fallan los controles necesarios para
dejar de hacerlas a pesar de las reiteradas y cada vez ms punitivas accio-
nes de los padres.

Acerca de la mente
Parte del proceso de psicoeducacin es compartir con los padres cmo
concebimos el funcionamiento de la mente y el mecanismo que subyace en
las distintas expresiones de la personalidad. Nuestra posicin coincide fun-
damentalmente con lo postulado por la Psicologa Cognitiva Comportamental,
aunque compartimos algunos conceptos de la Psicologa Psicoanaltica y la
Psicologa Sistmica.
Entonces, veamos cmo vemos al nio.
Entendemos que todo individuo se manifiesta segn la combinacin y el
flujo entre tres componentes que se pueden esquematizar en una forma trian-
gular (ver grfico). En el vrtice "E" se encuentra todo lo vinculado a las emo-
 EL ROL DE LOS PADRES EN EL ABORDAJE PS1COTERAPEUTICO DEL ADD 103

ciones, sentimientos, deseos, sensaciones, motivaciones afectivas, historia

emocional consciente o inconsciente.
En el vrtice "P", todo aquello que se ubica en el marco del pensamiento:
lo ideacional, lo imaginario, lo verbal, lo figurativo, lo reflexivo, creencias,
valores.
Y el vrtice "C" engloba lo comportamental, la accin o la no accin, el
hacer o no, la expresin fsica, gestual, motriz.

Tomemos un par de ejemplos de la vida cotidiana para aclarar cmo se

manifiesta esta dinmica: "Es una maana fra (P), no tiene ganas de le-
vantarse (E), se queda unos minutos ms en la cama (C), sabe que debe
levantarse porque llega tarde (P), se preocupa (E), se levanta (C)". O el si-
guiente: "Pasa frente a un florista (C), siente el perfume (E), piensa si lleva
una flores a casa, cosa que hace mucho no hace (P), siente que sera muy
grato hacerlo (E), piensa si puede disponer del dinero (P), compra un ramo
pequeo (C)".
Y as, si nos detenemos en analizar nuestro "estar en el mundo", nos ve-
remos siempre dentro de este circuito.
En el caso del ADD/H encontramos dos tendencias bastantes definidas
segn el predominio desatentivo o el hiperactivo-impulsivo. No slo por la
preeminencia del flujo entre dos de los vrtices sobre el restante, sino que
este tercero, cuando aparece, lo hace pobremente o con carga negativa
(). Veamos.
En los casos en que predomina la hiperactividad-impulsividad se observa
un flujo directo de "E" a "C" y un acento en "C" circulando por "P" slo a
posteriori.
En otras palabras, son chicos (o grandes) en los que el deseo se traduce
en accin para satisfacerlo, con poca influencia de la reflexin sobre si es
apropiado o no; o en los que la ejecucin de un movimiento o expresin ver-
bal se vuelve irrefrenable e insoportable de suspender aunque se sepa que
se est siendo inoportuno o inapropiado. En el vrtice de lo Emocional apa-
104 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN

recen con exagerada autoestima, insensibles al dolor ajeno e indiferentes a

la opinin del otro.
Por ejemplo: le hemos dicho reiteradamente a nuestro hijo que no juegue
con la pelota en el living de la casa; salimos un rato, al regreso, restos de un
jarrn roto mal escondido y la cara de nuestro hijo que poco puede hacer
para disimular sus temores y que, con excusas increbles, confirma nuestras
sospechas y dispara nuestras recriminaciones.
Qu pas? Quiso (E) jugar a la pelota, lo hizo (C), ni pens en las ad-
vertencias, sigui haciendo lo que quiso (E), rompe el jarrn (C), se asusta
por las consecuencias (E), piensa cmo salvar la situacin (P), mal esconde
los restos (C), se queda ms o menos tranquilo (E), responde con justifica-
ciones absurdas a los reclamos (P).

En los casos de predominio de la forma desatentiva-hipoactiva, el flujo

circula entre "P" y "E", quedando "C" en el no hacer.
Son individuos que la mayora de las veces parecen abstrados en sus
pensamientos, o "idos". En quienes parecera que el mayor placer est en el
no hacer nada. La actividad slo es encarada si es muy motivadora y no exige
pasos intermedios poco placenteros de trabajo fsico o intelectual sostenido
para su satisfaccin. En el rea de lo emocional, aparecen como hipersen-
sibles, con baja autoestima y muy susceptibles a la opinin de los dems.
Por ejemplo: le hemos dicho reiteradamente a nuestro hijo que cuando
llega del colegio, tiene que dejar sus cosas en su lugar, tomar la merienda,
hacer la tarea, y luego tendr tiempo libre para hacer lo que quiera. Llega de
la escuela, va dejando un reguero con sus cosas, se tira y prende la tele; le
da lo mismo merendar o no, depende si se lo alcanzan. Le pedimos que haga
 EL ROL DE LOS PADRES EN EL ABORDAJE PSICOTERAPEUTICO DEL ADD 105

la tarea, nos dice que no tiene; se queda no haciendo o haciendo lo que le

place. Ms tarde revisamos su siempre incompleto cuaderno y descubrimos
que al da siguiente tiene una prueba. Nos indignamos y enojamos por su
falta de responsabilidad. Nos dice que se olvid y que cuando termine su
programa o jueguito de la computadora estudia porque ya lo sabe. Le va mal
en la prueba.
Qu pas? Cuando la maestra dio la tarea l estaba distrado (P) y copi
mecnicamente (C) y desinteresadamente (E) porque estaba sustrado en
su distraccin (P). Lleg a casa agotado (E) y pens que no tena nada que
hacer porque no registr la consigna de la maestra (P); hizo lo que quiso
(E), aparentemente nada (C). Argumenta (P), subestima la dificultad (E),
posterga (C), se angustia frente al fracaso en la prueba (E), piensa que no
puede (P), se desmotiva creyendo que no puede (E), realimenta el crculo
vicioso.

El objetivo que se pretende alcanzar a partir de la discusin de estos con-

ceptos es lograr la comprensin intelectual y emocional por parte de los
padres respecto de la involuntariedad de las conductas de sus hijos, para
abandonar formas educativas implementadas en base a supuestos equivo-
cados y asumir una actitud positiva frente al nio y su contexto.

Priorizacin de las conductas disfuncionales

Es frecuente que cuando intentamos indagar sobre las conductas de los

nios, los padres recurran a descripciones muy generales o vagas: "se porta
mal", "no hace caso", "no para", "no escucha", "se pelea con los hermanos",
"molesta", etc. Por otra parte, son pocas las actitudes que pueden identificar
como positivas, y an as stas terminan opacadas "por lo que hizo despus".
106 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN ________

En la mayora de los casos esto se traduce en una constante desaproba-

cin, retos y enojos que por lo general comienzan a primeras horas del da
y finalizan a ltimas de la noche. Trabajamos para que los padres puedan
individualizar bloques comportamentales y de ellos cules son los ms
disruptivos para poder enfocar estrategias adecuadas para su modificacin.
Tratamos de entender cundo y cmo se porta mal, a qu cosas no hace
caso, qu significa molestar, cmo son las peleas con los hermanos, si en
verdad no escucha; y en funcin de esta individuacin o recorte del compor-
tamiento, decamos, pondremos el acento en la modificacin de aquellas
actitudes ms indeseables. En esta etapa es importante que los padres en-
tiendan que no se va a dar un cambio sbito que comprenda todas las reas
comportamentales de los chicos, sino que esto se producir en forma paula-
tina y de a una conducta por vez, por lo cual se estimular desatender el
comportamiento levemente disfuncional o sobre el que no se est trabajan-
do en particular.

Reposicionamiento cognitivo emocional

Actualmente se sabe que ciertas caractersticas innatas pueden ayudar o

bien complicar el desarrollo de ia personalidad de los nios. Por ejemplo, un
nio irritable, inquieto, triste, va a desarrollar en sus padres un impacto ne-
gativo.
Las respuestas del medio y de los padres a lo largo del tiempo juegan un
rol decisivo en el desarrollo de la personalidad del nio.
La personalidad de los nios no es como una pizarra en blanco donde
los padres y maestros escriben lo que el nio ser; la personalidad se desa-
rrolla a travs de una combinacin entre sus capacidades y nuestras respues-
tas a esas capacidades.
Hay una gran diferencia si un padre puede sentarse o no, por un perodo
de tiempo, junto a su hijo y compartir o interactuar con el objeto de inters
de ste. Evitar los constantes sealamientos y disponer de un espacio y un
tiempo de interacciones positivas contribuye a constituir una personalidad con
mejor autoestima.
El conocimiento de lo que motiva el comportamiento de los hijos suele
generar en los padres sentimientos contradictorios.
Por un lado produce una liberacin de la culpa basada en la creencia de
que ellos han provocado su aparicin. Por otro, la angustia de sentir que
estuvieron mal tratando (con exceso de castigos y sanciones) a sus hijos,
creyendo que lo que stos hacan lo realizaban a propsito. Aun con estos
sentimientos contradictorios, es notable el sosiego que produce el saber, por
fin, por qu pasa lo que pasa y el poder prever lo que pareca imprevisible.
 EL ROL DE LOS PADRES EN EL ABORDAJE PSICOTERAPEUT1CO DEL ADD ______ 107

El reposicionamiento cognitivo tiene tambin como objetivo modificar la

actitud de los padres hacia sus hijos, a partir de comprender la diferencia
entre desobediencia e incompetencia.
La incompetencia debe ser educada. En cambio, la desobediencia debe
ser sancionada. Por ejemplo, si un nio posee la habilidad de comportarse
de determinada manera y decide no hacerlo, las sanciones hacen que el nio
comience a replantearse sus acciones en el futuro y procure comportarse
debidamente.
De distinta manera, si un chico no puede parar de moverse, hablar, u ol-
vidarse de las cosas, los padres deben pensar que el castigarlos no mejora-
r la posibilidad de que este comportamiento incompetente mejore; la edu-
cacin es una manera de tratar de solucionar este problema, que los padres
deberan adoptar.
Luego del anlisis de las conductas de los chicos, la mayora de los pa-
dres reconocen que los problemas presentados en casa se deben ms a la
dificultad involuntaria que a la desobediencia voluntaria o adrede. Es impor-
tante entonces que se puedan diferenciar ambos comportamientos y que se
generen las intervenciones apropiadas para lidiar con cada uno de ellos.
Lamentablemente, a veces es muy difcil diferenciar una situacin de la otra.
Reposicionarse significa establecer interacciones positivas. Esto se logra
a partir de la comprensin por parte de los padres de la necesidad de ser
claros, firmes, comprensivos y afectivos.
Es importante establecer perodos de tiempo especficos para despertar,
dormir, para las tareas, juegos, TV, cena, etc. Los cambios de horarios y en
la agenda diaria complican a los nios con ADD/H, por eso es muy impor-
tante ser organizados en esto.
Se debe explicar cualquier cambio en la rutina antes que ste suceda,
as el nio lo entiende y puede anticiparlo.
Se deben establecer reglas claras y concisas de conducta y las conse-
cuencias de quebrantarlas. Tambin es muy importante que sean recompen-
sadas las conductas apropiadas.
Si el nio se comporta apropiadamente debe ser recompensado con fre-
cuencia! Cuando hablamos de recompensa, queremos decir reconocimiento
y no gratificaciones concretas exclusivamente.
Si bien hay que ser firme en el establecimiento de los lmites, esto no sig-
nifica falta de afecto y contencin.
Las instrucciones deben ser simples y claras, con ejemplos si es necesa-
rio. Es aconsejable que el nio las repita para ver si las comprendi clara-
mente.
No se le debe dar ms de una o dos instrucciones por vez. Si la tarea es
compleja, es aconsejable dividirla en partes e instruir al nio en cada una
por separado.
108 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT PE ATENCIN _________

Directivas, pedidos, repeticin de mensajes, son tcnicas disciplinarias

ineficientes, creando una variedad de conductas displacenteras en la familia.
Para interrumpir este proceso inefectivo, lo que se tiene que decir debe
decirse una sola vez, positivamente, en forma breve, clara, completa y firme,
pero con calma.
Es importante permitir al nio que elija dentro de los lmites que los pa-
dres han establecido. Ayudarlo a desarrollar su iniciativa y autocontrol, y darle
un sentido de influencia personal.
La conducta del nio con ADD/H puede ser con frecuencia muy irritante.
Sin embargo, los enojos o irritacin de los padres limitan los intercambios
afectivos positivos con los chicos; mantener la voz calma y tranquila cuando
se intenta manejarlo cumple con el objetivo buscado y protege la calidad del
vnculo.
Separar las conductas indeseables de los chicos evitando la "globali-
zacin". Por ejemplo, dgale: "esto que hiciste no est bien"; no: "vos siem-
pre haciendo lo mismo".
Ser afirmativo. Es decir que los chicos escuchen lo que se quiere de ellos,
no lo que no.
A esto llamamos reposicionamiento cognitivo emocional; es un cambio en
el punto de ver y sentir a los hijos, desenojarse, reducir el nivel de ansiedad
y estrs familiar, adecuar las expectativas y empezar a discriminar entre lo
bueno y lo malo de los chicos sin que lo ltimo empae lo primero.
Cuando este objetivo se cumple, nos encontramos con padres que de una
semana a la otra parecera que hablaran de otros chicos, y no precisamente
porque sean nios los que han cambiado, sino que es la percepcin emo-
cional de los padres la que se ha modificado.

Modificacin comportamental

Nos referimos en particular a la de los padres, condicin necesaria para

que se produzca la de los hijos.
A travs del proceso de psicoeducacin se efecta una revisin de las
estrategias que se vienen implementando. Es comn observar la falta de elo-
gios, las sanciones disciplinarias demoradas o inconsistentes, la falta de fir-
meza en su mantenimiento, el desacuerdo entre los padres sobre criterios
educativos, la aplicacin de sanciones que mortifican a la totalidad de la
familia, la dificultad de separar entre lo que es pertinente para la edad del
chico y !o que est mal, el enojo permanente, etc.
Nuestra experiencia nos ha permitido reconocer cuatro modalidades
comportamentales que pueden ser compartidas por uno o ambos proge-
nitores:
 EL ROL DE LOS PADRES EN EL ABORDAJE PSICOTERAPEUTICO DEL ADD 109

a) Estilo sobreprotector. Se da en aquellos padres en los que domina la

culpa y la creencia de que es su responsabilidad que el nio sea como es.
Manifiestan sobrecontrol, sobreestimacin del peligro o el fracaso; tratan de
resolver todo, desalentando la independencia. Su actitud provoca dependen-
cia, desresponsabilizacin del chico, inseguridad personal y falta de confian-
za en los recursos propios.
b) Estilo pasivo. Es el de aquellos padres en los que predomina la hipo-
responsabilidad, dejan hacer. No se presentan como gua o apoyo, dejan que
los nios sufran las consecuencias de sus conductas en la creencia de que
la vida es la mejor escuela. Generan sensaciones de inseguridad y desam-
paro. Permiten el desarrollo de hbitos inadecuados, ansiedad ante situacio-
nes nuevas y frgil concepto de s mismos.
c) Estilo punitivo. Padres sobreexigentes, intolerantes, en los que preva-
lece la incomprensin y la necesidad de que el nio se adapte a las expec-
tativas. Castigan o amenazan constantemente sin reparar en los buenos
comportamientos; descalifican y desvalorizan los logros. Llevan al nio a
sentimientos y creencias negativas sobre s mismo (ya que nada est bien),
al desarrollo de conductas adecuadas por el temor al castigo, siendo proclives
a la transgresin, al ocultamiento y la mentira.
d) Estilo asertivo. Es la modalidad esperable. En algunos casos nos en-
contramos con padres que la presentan en forma natural. En los otros
casos, es la que se pretende alcanzar. Est basada en la tolerancia, la com-
prensin, la responsabilidad equilibrada, la paciencia activa. Permiten y fa-
cilitan. Guan y supervisan. Alientan y respetan cada logro. Sancionan con
firmeza las conductas indeseables e ignoran pequeos errores. Estimulan
la confianza del nio en s mismo, y su iniciativa. Facilitan la consolidacin
de los buenos hbitos. Permiten el desarrollo de una buena autoestima.

Cuidado de la autoestima

Los nios con ADD/H son nios con baja autoestima o con formaciones
compensatorias que aparentan una alta autoestima pero, si profundizamos,
observamos su precariedad y que en muchos casos es producto del invento
y la fabulacin.
En general son chicos que, como expresramos ms arriba, pasan sus
das entre las crticas, reprobaciones, castigos, sanciones, o en el mejor de
los casos la indiferencia desde su entorno. Ms an, segn la edad y capa-
cidad de reflexin, muchos nios tienen la conviccin de que no pueden hacer
nada bien, o que son malos, o que son bobos.
Abordamos con los padres este aspecto fundamental en el desarrollo de
la personalidad, revisando su actitud frente a las conductas que merecen ser
110 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN _________

criticadas, sealadas o sancionadas de sus hijos, y frente a los logros o las

conductas adecuadas. Para ello nos apoyamos en la tcnica del refuerzo
positivo y de la crtica modificable y especfica. Veamos.
a) Refuerzo positivo. Consiste en el registro atencional por parte de los
padres de las conductas funcionales de sus hijos. El reconocimiento emo
cional positivo ante las mismas permite que se genere un hbito social por
asociacin a un bienestar emocional. Muchas veces los padres piensan que
lo que sus hijos s hacen bien, es poco significativo, o es lo esperable; por
lo que no merece ninguna premiacin, ni afectiva ni concreta; sin embargo,
si se ha logrado una verdadera comprensin de las dificultades que tienen
sus hijos, se entender que justamente es all donde tropiezan, donde todos
suponemos que deberan andar bien, por lo tanto es justo que premiemos
aquello tan sencillo y para ellos tan difcil, cuando lo logran hacer.
Aunque sea menos de lo que nos gustara ver desde nuestro orgullo de
padres, el proceso psicoeducativo deber contemplar las creencias, expec-
tativas, proyecciones y negaciones de lo propio, con las reales posibilidades
y capacidades de sus hijos a fin de lograr una respuesta emocional positiva
y autntica ante lo que el otro es y puede y no slo frente a lo que no es y
no puede.
b) Crtica modificable y especfica. Por cierto que quien convive con ni-
os con ADD/H no podr dejar de cometer errores, respuestas inadecuadas,
alguna que otra explosin de ira (ms o menos controlada). Aunque as no
fuera, las conductas indeseables priorizadas deben ser criticadas y se-
aladas negativamente. Procuramos desactivar las formas globales y perma-
nentes de criticar al nio y establecer el modo especfico y modificable de
criticar una conducta.
Si bien entendemos que la mayora de las conductas disfuncionales son
involuntarias y "no a propsito", no dejamos de considerar que un adecuado
sistema de sanciones ayuda a que el nio pueda discriminar y entender que
las acciones indeseables, as como las otras, traen consecuencias; positivas
o negativas. Es as que cuando haya que sancionar se deber tener en cuenta
que los castigos no deben daar ni psicolgica ni fsicamente al nio. Que
stos deben tener coherencia con la conducta indeseable ("consecuencia
lgica"); pueden consistir en la quita de privilegios, el condicionamiento de
una actividad divertida, el aislamiento por breves perodos de tiempo ("time
out"). Consideramos que los castigos fsicos o humillantes no slo no logran
la modificacin comportamental esperada sino que contribuyen al desarrollo
de rencores, sentimientos de incomprensin e injusticia que desalientan al
nio, estimulando su desconexin y aislamiento emocional y afectivo de los
padres.
 EL ROL DE LOS PADRES EN EL ABORDAJE PSICOTERAPEUTICO DEL ADD 111

Algo respecto de la medicacin

Parte de la gran controversia que gira alrededor de este Trastorno, tiene
que ver con la pertinencia o no de la administracin de medicamentos para
apoyar el trabajo teraputico.
Con relacin a este tema, nuestra posicin no implica una adhesin
fundamentalista, frente a ninguna de las dos alternativas.
S creemos que, como hemos sealado ms arriba, el ADD/H puede ser
grave, moderado o leve; as es como evaluamos el grado de perjuicio en las
distintas reas de expresin para indicar la pertinencia o no del tratamiento
farmacolgico; que cuando es abordado, siempre debe hacerse a posteriori
de los estudios clnicos y neurolgicos de rigor y luego de haber despejado
las dudas, temores y prejuicios de los padres al respecto.
Los primeros das/semanas que suceden al inicio de la terapia farma-
colgica, provoca en cada familia diferentes sentimientos de acuerdo a lo que
se haya "credo" que ella iba a proveer.
La experiencia clnica nos ha permitido observar dos tendencias predo-
minantes en la respuesta emocional de pacientes dentro del espectro del ADD/
H que han comenzado con una terapia farmacolgica.
Por un lado, encontramos a aquellos que consideran que los resultados
superaron las expectativas, por lo que la medicacin adquiere un carcter
"mgico".
Por otro, a aquellos para quienes los resultados de la medicacin no al-
canzaron a satisfacer las creencias que elaboraron alrededor de ella.
Como siempre, instalarse en los extremos no es ms que el resultado de
una forma del pensamiento que se basa en la falsa dicotoma entre "todo o
nada".
Ms pronto o ms tarde, se comienza a comprender que hacer lo que uno
sabe que debe exige un esfuerzo y tolerancia que antes era imposible en-
contrar, pero que ahora no es cmodo ni fcil instrumentar.
Una medicacin efectiva depende de diversos factores.
En primera instancia, la particular respuesta que cada organismo tiene a
la metabolizacin de la droga; esto implica que en muchos casos su admi-
nistracin deba ser revisada, regulada o modificada.
En segunda instancia, la readecuacin de las creencias y desestruc-
turacin de las fantasas que se generaron a partir del diagnstico y la alter-
nativa farmacolgica.
En tercer lugar (aunque no menos importante), la aceptacin de que la
medicacin no es un anestsico emocional que va eliminar el cansancio, el
tedio de la rutina, el trabajo que implica organizarse, o evitar los impulsos
apenas aparecen. Su efectividad no debe excederse de permitir tolerar es-
tos impulsos y realizar aquellas cosas que se debe, con el mismo esfuerzo
que significa para cualquier "hijo de vecino".
112 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN _________

Por otra parte, la medicacin adecuada debe ser consensuada entre el

paciente, el mdico y el psicoterapeuta. El objetivo de la misma no debe ser
crear una falsa personalidad, sino permitir desarrollar los aspectos positivos
de la existente y soportar el trabajo de reestructurar pautas comportamentales
negativas.
La medicacin no provee al paciente con dficit de atencin y/o hiperac-
tividad, el sbito reconocimiento de lo que es funcional para su persona, de
lo que no lo es. Esto lo deber reaprender conjuntamente con el resto de los
agentes (padres, profesionales y docentes) que se encuentran trabajando en
el caso

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Rief, Sandra. Cmo tratar y ensear al nio con problemas de atencin e
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Wachtel, Ellen. Clnica del nio con problemas y su familia. Amorrortu.
1997.
 ANEXO I

TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN

CON HIPERACTIVIDAD

Caractersticas diagnsticas

La caracterstica esencial del trastorno por dficit de atencin con

hiperactividad es un patrn persistente de desatencin y/o hlperactividad-
impulsividad, que es ms frecuente y grave que el observado habitualmente
en sujetos de un nivel de desarrollo similar (Criterio A). Algunos sntomas de
hiperactividad-impulsividad o de desatencin causantes de problemas pue-
den haber aparecido antes de los 7 aos de edad. Sin embargo, bastantes
sujetos son diagnosticados habiendo estado presentes los sntomas durante
varios aos (Criterio B). Algn problema relacionado con los sntomas debe
producirse en dos situaciones por lo menos (p. ej., en casa y en la escuela
o en el trabajo) (Criterio C). Debe haber pruebas claras de interferencia en
la actividad social, acadmica o laboral propia del nivel de desarrollo (Crite-
rio D). El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un tras-
torno generalizdo del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y
no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastor-
no del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o tras-
torno de la personalidad) (Criterio E).
Las deficiencias de la atencin pueden manifestarse en situaciones aca-
dmicas, laborales o sociales. Los sujetos afectos de este trastorno pueden
no prestar atencin suficiente a los detalles o cometer errores por descuido
en las tareas escolares o en otros trabajos (Criterio A1a). El trabajo suele
ser sucio y descuidado y realizado sin reflexin. Los sujetos suelen experi-
mentar dificultades para mantener la atencin en actividades laborales o
ldicas, resultndoles difcil persistir en una tarea hasta finalizarla (Criterio
A1b). A menudo parecen tener la mente en otro lugar, como si no escucha-
ran o no oyeran lo que se est diciendo (Criterio A1c). Pueden proceder a
cambios frecuentes de una actividad no finalizada a otra. Los sujetos diag-
nosticados con este trastorno pueden iniciar una tarea, pasar a otra, enton-
ces dedicarse a una tercera, sin llegar a completar ninguna de ellas. A
menudo no siguen instrucciones ni rdenes, y no llegan a completar tares
escolares, encargos u otros deberes (Criterio A1d). Para establecer este
diagnstico, la incapacidad para completar tareas slo debe tenerse en
cuenta si se debe a problemas de atencin y no a otras posibles razones (p.
ej., incapacidad para comprender instrucciones, rebelda). Estos sujetos
suelen tener dificultades para organizar tareas y actividades (Criterio A1e).
Las tareas que
114 ABORDAJE MULTIPISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN _________

exigen un esfuerzo mental sostenido son experimentadas como desagrada-

bles y sensiblemente aversivas. En consecuencia, estos sujetos evitan o ex-
perimentan un fuerte disgusto hacia actividades que exigen una dedicacin"
personal y un esfuerzo mental sostenidos o que implican exigencias
organizativas o una notable concentracin (p. ej., tareas domsticas o tareas
de papel y lpiz) (Criterio A1f). Esta evitacin debe estar causada por las
deficiencias del sujeto relativas a la atencin y no por una actitud negativista
primaria, aunque tambin puede existir un negativsimo secundario. Los h-
bitos de trabajo suelen estar desorganizados y los materiales necesarios para
realizar una tarea acostumbran a estar dispersos, perdidos o tratados sin
cuidado y deteriorados (Criterio A1g). Los sujetos que sufren este trastorno
se distraen con facilidad ante estmulos irrelevantes e interrumpen frecuen-
temente las tareas que estn realizando para atender a ruidos o hechos tri-
viales que usualmente son ignorados sin problemas por los dems (p. ej., el
ruido de un automvil, una conversacin lejana) (Criterio A1h). Suelen ser
olvidadizos en lo que concierne a actividades cotidianas (p. ej., olvidan citas,
olvidan llevarse el bocadillo) (Criterio A1i). En situaciones sociales, los dficit
de atencin pueden expresarse por cambios frecuentes en la conversacin,
no escuchar a los dems, no atender las conversaciones y no seguir los de-
talles o normas de juegos o actividades.
La hiperactividad puede manifestarse por estar inquieto o retorcindose
en el asiento (Criterio A2a) (no permaneciendo sentado cuando se espera
que lo haga as) (Criterio A2b), por un exceso de correr o saltar en situacio-
nes en que resulta inadecuado hacerlo (Criterio A2c), experimentando difi-
cultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio (Crite-
rio A2d), aparentando estar a menudo "en marcha" o como si "tuviera un
motor" (Criterio A2e), o hablando excesivamente (Criterio A2f). La
hiperactividad puede variar en funcin de la edad y el nivel de desarrollo del
sujeto; el diagnstico debe establecerse con cautela en nios pequeos. Los
nios pequeos y preescolares con este trastorno difieren de los nios pe-
queos normalmente activos por estar constantemente en marcha y tocarlo
todo; se precipitan a cualquier sitio, salen de casa antes de ponerse el abri-
go, se suben o saltan sobre un mueble, corren por toda la casa y experi-
mentan dificultades para participar en actividades sedentarias de grupo en
las clases preescolares (p. ej., para escuchar un cuento). Los nios de edad
escolar despliegan comportamientos similares, pero usualmente con menos
frecuencia que los ms pequeos. Tienen dificultades para permanecer sen-
tados, se levantan a menudo, se retuercen en el asiento o permanecen sen-
tados en su borde. Trajinan objetos, dan palmadas y mueven sus pies o pier-
nas excesivamente. A menudo se levantan de la mesa durante las comidas,
mientras miran la televisin o durante la realizacin de tareas escolares.
Hablan en exceso y producen demasiado ruido durante actividades tranqui-
 ANEXO I. TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD______ 115

las. En los adolescentes y adultos, los sntomas de hiperactividad adoptan

la forma de sentimientos de inquietud y dificultades para dedicarse a activi-
dades sedentarias tranquilas.
La impulsividad se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar res-
puestas, dar respuestas precipitadas antes de que las preguntas hayan sido
completadas (Criterio A2g), dificultad para esperar un turno (Criterio A2h)
e interrumpir o interferir frecuentemente a otros hasta el punto de provocar
problemas en situaciones sociales, acadmicas o laborales (Criterio A2i).
Los sujetos afectados por este trastorno tpicamente hacen comentarios fuera
de lugar, no atienden las normas que se les dan, inician conversaciones
en momentos inadecuados, interrumpen a los dems excesivamente, se
inmiscuyen en los asuntos de los dems, se apropian objetos de otros,
tocan cosas que no debieran, hacen payasadas. La impulsividad puede dar
lugar a accidentes (p. ej., golpearse con objetos, chocar con otras perso-
nas, coger una cazuela caliente) y llevar a incurrir en actividades poten-
cialmente peligrosas sin considerar sus posibles consecuencias (p. ej., subir
a alturas peligrosas o correr en monopatn por un terreno extremadamente
irregular).
Las manifestaciones atencionales y de comportamiento suelen producir-
se en mltiples contextos, que incluyen el hogar, la escuela, el trabajo y
las situaciones sociales. Para establecer el diagnstico, se precisa que exista
alguna alteracin en por lo menos dos de tales situaciones (Criterio C). Es
muy poco frecuente que un sujeto despliegue el mismo nivel de disfuncin
en todas partes o permanentemente en una misma situacin. Habitualmen-
te, los sntomas empeoran en las situaciones que exigen una atencin o
un esfuerzo mental sostenidos o que carecen de atractivo o novedad in-
trnsecos (p. ej., escuchar al maestro en clase, hacer los deberes, escu-
char o leer textos largos, o trabajar en tareas montonas o repetitivas). Los
signos del trastorno pueden ser mnimos o nulos cuando la persona en
cuestin experimenta gratificaciones frecuentes por el comportamiento ade-
cuado, o mientras se halla bajo un control muy estricto, en una situacin
nueva, dedicada a actividades especialmente interesantes o en una situa-
cin de relacin personal de uno a uno (p. ej., en el despacho del clnico).
Los sntomas tienden a producirse con ms frecuencia en situaciones de
grupo (p. ej., en grupos de juego, clases o ambientes laborales). Por con-
siguiente, el clnico debe recoger informacin de distintas fuentes (p. ej., los
padres, los profesores) e investigar el comportamiento del sujeto en distin-
tas circunstancias dentro de cada situacin (p. ej., haciendo tareas escola-
res durante las comidas).
116 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN _________

Subtipos

Aunque la mayor parte de los individuos tienen sntomas tanto de des-

atencin como de hiperactividad-impulsividad, en algunos predomina uno u
otro de estos patrones. El subtipo apropiado (para un diagnstico actual) debe
indicarse en funcin del patrn sintomtico predominante durante los ltimos
6 meses.

F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo com-

binado [314.01]. Este subtipo debe utilizarse si han persistido, por lo me-
nos durante 6 meses, 6 (o ms) sntomas de desatencin y 6 (o ms)
sntomas de hiperactividad-impulsividad. La mayor parte de los nios y
adolescentes con este trastorno se incluyen en el tipo combinado. No se
sabe si ocurre lo mismo con los adultos afectos de este trastorno. F98.8
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con
predominio del dficit de atencin [314.00]. Este subtipo debe utilizar-
se si han persistido, por lo menos durante 6 meses, 6 (o ms) sntomas
de desatencin (pero menos de 6 sntomas de hiperactividad-impulsividad).
En muchos de estos casos, la hiperactividad todava puede ser una ca-
racterstica clnica significativa, mientras en otros los problemas de aten-
cin puros son los ms frecuentes.
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con
predominio hiperactivo-impulsivo [314.01]. Este subtipo debe utilizar-
se si han persistido, por lo menos durante 6 meses, 6 (o ms) sntomas
de hiperactividad-impulsividad (pero menos de 6 sntomas de desaten-
cin).

Procedimiento de tipificacin

Algunos sujetos que en un primer estadio del trastorno presentaban el tipo

con predominio de dficit de atencin o el tipo con predominio hiperactivo-
impulsivo pueden llegar a desarrollar el tipo combinado y viceversa. El subtipo
apropiado (para un diagnstico actual) debe indicarse a partir del patrn sin-
tomtico predominante durante los ltimos 6 meses. Si se mantienen snto-
mas clnicamente significativos, pero ya no se cumplen los criterios de nin-
guno de los subtipos, el diagnstico apropiado es el de trastorno por dficit
de atencin con hiperactividad, en remisin parcial. Cuando los sntomas de
un sujeto no cumplen actualmente todos los criterios del trastorno y no que-
da claro si tales criterios se cumplan con anterioridad, debe diagnosticarse
un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especificado.
 ANEXO I. TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD ________ 117

Sntomas y trastornos asociados

Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. Las

caractersticas asociadas varan en funcin de la edad y del estado evolu-
tivo, pudiendo incluir baja tolerancia a la frustracin, arrebatos emociona-
les, autoritarismo, testarudez, insistencia excesiva y frecuente en que se sa-
tisfagan sus peticiones, labilidad emocional, desmoralizacin, disforia, recha-
zo por parte de compaeros y baja autoestima. Con frecuencia, el rendi-
miento acadmico est visiblemente afectado y devaluado, lo que conduce
tpicamente a conflictos con la familia y el profesorado. La inadecuada
dedicacin a tareas que requieren un esfuerzo sostenido suele interpretarse
por \os dems como pereza, escaso sentimiento de responsabilidad y com-
portamiento oposicionista. Las relaciones familiares acostumbran a carac-
terizarse por resentimientos y antagonismos, especialmente a causa de la
variabilidad de las caractersticas sintomticas, lo que facilita la creencia de
que todo el comportamiento anmalo es voluntario. Con frecuencia se ob-
servan conflictos familiares e interacciones padres-nio negativas, que acos-
tumbran a disminuir con un tratamiento satisfactorio. En general, los indivi-
duos con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad obtienen gra-
dos escolares inferiores que sus compaeros y alcanzan menos logros pro-
fesionales. Asimismo, los nios con este trastorno suelen tener un nivel
intelectual varios puntos inferior al de sus compaeros de la misma edad.
Al mismo tiempo, se evidencia una gran variabilidad en el Cl: los individuos
con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad pueden presentar
una capacidad intelectual por debajo del promedio o situarse en la franja
de la superdotacin. En su forma grave, el trastorno es muy incapacitante,
afectando la adaptacin social, familiar y acadmica. Los tres subtipos se
asocian a discapacidades significativas. Los dficit acadmicos y los pro-
blemas relacionados con la escolaridad tienden a ser ms pronunciados en
los tipos en que predomina la falta de atencin (tipos con predominio del
dficit de atencin y combinado), mientras que el rechazo de los compae-
ros y, en menor medida, las lesiones accidentales son ms frecuentes en
los tipos caracterizados por la hiperactividad e impulsividad (tipos con pre-
dominio hiperactivo-impulsivo y combinado). Los individuos que presentan
el tipo con predominio del dficit de atencin tienden a ser socialmente
pasivos y parecen ser ms bien desestimados que rechazados por sus
compaeros.
Una proporcin sustancial (aproximadamente la mitad) de los nios con
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad derivados a la clnica tam-
bin presentan un trastorno negativista desafiante o un trastorno disocial. Las
tasas de coocurrencia del trastorno negativista desafiante o un trastorno
disocial. Las tasas de coocurrencia del trastorno por dficit de atencin con
118 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN __________

hiperactividad con otros trastornos de comportamiento perturbador son ms

elevadas que las referidas a otros trastornos mentales, siendo an ms pro-
bable en el caso de los dos subtipos caracterizados por hiperactividad-
mpulsividad (tipos hiperactivo-impulsivo y combinado). Otros trastornos aso-
ciados incluyen trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad, tras-
tornos del aprendizaje y trastornos de la comunicacin en nios con trastor-
no por dficit de atencin con hiperactividad. Aunque el trastorno por dficit
de atencin con hiperactividad se presenta en por lo menos un 50% de los
individuos con trastorno de la Tourette derivados a la clnica, la mayor parte
de los sujetos con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no sufren
un trastorno de la Tourette concomitante. Cuando los dos trastornos coexis-
ten, el inicio del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad acostum-
bra a preceder al inicio del trastorno de la Tourette.
Puede existir historia de maltrato o abandono infantil, acogidas familiares
mltiples, exposicin a neurotoxinas (p. ej., envenenamiento por plomo), in-
fecciones (p. ej., encefalitis), exposicin a frmacos in tero o retraso men-
tal. Aunque el bajo peso en el nacimiento a veces puede estar asociado al
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, la mayor parte de los nios
con bajo peso en el nacimiento no presentan dicho trastorno y la mayora de
los nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no tienen
una historia de bajo peso en el nacimiento.

Hallazgos de laboratorio asociados. En la evaluacin clnica del tras-

torno por dficit de atencin con hiperactividad no se han establecido prue-
bas de laboratorio, evaluaciones neurolgicas o evaluaciones de la atencin
que resulten diagnsticas. Se ha observado que, en ciertas pruebas que re-
quieren un procesamiento mental laborioso, los resultados son anormales en
grupos de individuos con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
comparados con los de sujetos de la misma edad, pero estas pruebas no
han demostrado su utilidad cuando se trata de determinar si un individuo
concreto sufre el trastorno. No se conocen los dficit cognoscitivos funda-
mentales responsables de tales diferencias de grupo.

Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asocia-

das. No existen caractersticas fsicas especficas asociadas al trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad, aunque pueden producirse algunas ano-
malas fsicas menores (p. ej., hipertelorismo, paladar ojival, implantacin baja
de los pabellones auditivos) con una frecuencia superior a la observada en
la poblacin general. Tambin puede darse una frecuencia superior de lesio-
nes fsicas accidentales.
 ANEXO I. TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD _______ 119

Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

Se sabe que el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad ocurre

en distintas culturas, con variaciones en su prevalencia entre distintos pa-
ses occidentales, probablemente a causa de que las prcticas diagnsticas
son distintas, y a consecuencia de diferencias en la presentacin clnica del
cuadro.
Es difcil establecer este diagnstico en nios de edad inferior a los 4 o 5
aos, porque su comportamiento caracterstico es mucho ms variable que
el de los nios de ms edad, pudiendo incluir caractersticas similares a los
sntomas del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Adems,
ciertos sntomas de desatencin en nios pequeos o preescolares no sue-
len observarse con facilidad, puesto que dichos nios habitualmente experi-
mentan pocas exigencias de atencin sostenida. Sin embargo, incluso la aten-
cin de los pequeos puede mantenerse con cierta persistencia en algunas
situaciones (p. ej., el nio promedio de 2 o 3 aos de edad tpicamente pue-
de sentarse junto a un adulto y mirar los grabados de un libro). Los peque-
os con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad se mueven ex-
cesivamente y suelen ser difciles de contener y controlar. En el caso de un
nio pequeo, para asegurar la obtencin de un cuadro clnico completo es
til interrogar acerca de una gran variedad de comportamientos. En nios
en edad preescolar con trastorno por dficit de atencin se han observado
discapacidades sustanciales. En nios en edad escolar, los sntomas de
desatencin afectan las tareas en clase y el rendimiento acadmico. Los sn-
tomas impulsivos tambin pueden dar lugar a alteraciones de las normas
familiares, interpersonales y escolares. Durante los grados elementales, los
sntomas del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad suelen ser
ms prominentes. A medida que los nios maduran, los sntomas tienden a
ser menos conspicuos. En el ltimo perodo de la infancia y el inicio de la
adolescencia, son menos frecuentes los signos de actividad motora excesi-
va (p. ej., correr y saltar en exceso, no permanecer sentado), de modo que
los sntomas de hiperactividad pueden limitarse a inquietud motora o a un
sentimiento interno de desazn. En la vida adulta, la inquietud motora puede
dar lugar a dificultades para participar en actividades sedentarias, as como
a la evitacin de pasatiempos y ocupaciones que permitan pocas oportuni-
dades para el movimiento espontneo (p. ej., tareas de despacho). En los
adultos, la disfuncin social parece ms probable en los que haban recibido
diagnsticos adicionales en la infancia. Hay que ser cautos al establecer el
diagnstico de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en adultos
partiendo exclusivamente del recuerdo que el adulto tiene de haber mostrado
falta de atencin o hiperactividad cuando era nio, dada la problemtica
validez de tales datos retrospectivos. Aunque no siempre se dispone de otras
120 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN _________

informaciones, los datos que otros informantes puedan aportar (incluyendo

caseaciones escolares previas) pueden corroborar y mejorar la precisin del
diagnstico.
El trastorno es ms frecuente en hombres que en mujeres, con propor-
ciones que oscilan entre 2:1 y 9:1 en funcin del tipo (el tipo con predominio
del dficit de atencin aparece menos ligado al sexo) y las circunstancias
(los nios derivados a la clnica son ms frecuentemente del sexo masculi-
no).

Prevalencia

La prevalencia del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad se

ha estimado en un 3-7% de los nios en edad escolar. Estas cifras varan en
funcin de la naturaleza de la poblacin estudiada y del mtodo de evalua-
cin. Los datos sobre prevalencia en adolescentes y adultos son escasos.
Hay pruebas de que la prevalencia del trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad tal como aparece definido en el DSM-IV puede ser algo ma-
yor que cuando el trastorno se define segn los criterios del DSM-lll-R, de-
bido a la inclusin de los tipos con predominio hiperactivo-impulsivo y con
predominio del dficit de atencin (que haban sido diagnosticados como
trastorno por dficit de atencin e hiperactividad no especificado en el DSM-
lll-R).

Curso

La mayor parte de los padres observan por primera vez la actividad mo-
tora excesiva cuando sus hijos son pequeos, coincidiendo frecuentemente
con el desarrollo de la locomocin independiente. Sin embargo, puesto que
bastantes nios pequeos muy activos no presentarn un trastorno por d-
ficit de atencin con hiperactividad, debe prestarse una especial atencin a
diferenciar la hiperactividad normal de la hiperactividad caracterstica del tras-
torno por dficit de atencin con hiperactividad antes de formular este diag-
nstico en los primeros aos de vida. Habitualmente, el trastorno se diag-
nostica por primera vez durante los aos de enseanza elemental, cuando
resulta afectada la adaptacin escolar. Algunos nios que presentan el tipo
con predominio del dficit de atencin pueden no llegar a la clnica hasta el
final de la infancia. En la mayora de los casos visitados en centros clnicos,
el trastorno se mantiene relativamente estable a lo largo de los primeros aos
de la adolescencia. En muchos sujetos, los sntomas (en particular la
hiperactividad motora) se atenan a medida que avanza la adolescencia y
 ANEXO I. TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD ______ 121

durante la vida adulta, aunque una minora experimenta el cuadro sintom-

tico completo del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en ple-
na edad adulta. Otros adultos pueden mantener slo algunos de los snto-
mas, en cuyo caso debe utilizarse el diagnstico de trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad, en remisin parcial. Este ltimo diagnstico se
aplica a sujetos que ya no sufren el trastorno completo, pero que todava
presentan algunos sntomas que causan alteraciones funcionales.

Patrn familiar

Se ha observado que el dficit por trastorno de atencin con hiperactividad

es ms frecuente en los familiares biolgicos en primer grado de nios con
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad que en la poblacin ge-
neral. Son numerosas las pruebas que atestiguan la importante influencia de
factores genticos en los niveles de hiperactividad, impulsividad e inatencin
evaluados dimensionalmente. Sin embargo, las influencias familiares, esco-
lares y de los compaeros tambin resultan cruciales en la determinacin del
grado de discapacidades y de comorbilidad. Los estudios realizados tambin
sugieren la existencia de una mayor prevalencia de trastornos del estado de
nimo, trastornos de ansiedad, trastornos del aprendizaje, trastornos rela-
cionados con sustancias y trastorno antisocial de la personalidad en miem-
bros de la familia de personas con trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad.

Diagnstico diferencial

Durante la primera infancia puede ser difcil distinguir los sntomas de

trastorno por dficit de atencin con hiperactividad de ciertos comportamien-
tos propios de la edad en nios activos (p. ej., corretear sin cesar o ac-
tuar ruidosamente).
En nios con Cl bajo situados en centros acadmicos inadecuados para
su capacidad intelectual son frecuentes los sntomas de desatencin. Estos
comportamientos deben distinguirse de signos similares en nios con tras-
torno por dficit de atencin con hiperactividad. En nios con retraso men-
tal debe establecerse un diagnstico adicional de trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad slo si los sntomas de desatencin o
hiperactividad son excesivos para la edad mental del nio. Tambin puede
observarse desatencin en el aula cuando nios de elevada inteligencia estn
situados en ambientes acadmicamente poco estimulantes. Debe distin-
guirse asimismo el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad de la
122 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN _________

dificultad experimentada en comportamientos dirigidos a un objetivo por ni-

os pertenecientes a ambientes inadecuados, desorganizados o caticos. Los
datos obtenidos de distintos informadores (p. ej., "canguros", abuelos o pa-
dres de otros nios) son tiles en cuanto que suministran una confluencia
de observaciones concernientes a la desatencin, hiperactividad y capaci-
dad del nio para autorregularse adecuadamente en distintas situaciones.
Los sujetos con comportamiento negativista pueden resistirse a reali-
zar tareas laborales o escolares que requieren dedicacin personal a causa
de su renuencia a aceptar las exigencias de otros. Estos sntomas deben
diferenciarse de la evitacin de tareas escolares observadas en sujetos con
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. El diagnstico diferencial
puede complicarse cuando algunos sujetos con trastorno por dficit de aten-
cin con hiperactividad presentan secundariamente actitudes negativistas
hacia dichas tareas y devalan su importancia, a menudo como una
racionalizacin de su fracaso.
El incremento de actividad motora que puede presentarse en el trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad debe distinguirse de la conducta
motora repetitiva que caracteriza al trastorno de movimientos
estereotipados. En este trastorno, la conducta motora suele ser delimitada
y fija (p. ej., balanceo corporal, mordiscos autoinferidos), mientras que la
inquietud y el nerviosismo observables en el trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad son ms generales. Adems, los individuos con trastorno
de movimientos estereotipados generalmente no son hiperactivos, sino que,
dejando a un lado sus estereotipias, pueden ser menos activos de lo nor-
mal.
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no se diagnostica si
los sntomas se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
(p. ej., trastorno del estado de nimo [especialmente el trastorno bipolar], tras-
torno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, cam-
bio de personalidad debido a una enfermedad mdica o un trastorno relacio-
nado con sustancias). En todos estos trastornos, los sntomas de desaten-
cin tienen tpicamente un inicio posterior a los 7 aos de edad, y en gene-
ral la historia infantil de adaptacin escolar no se caracteriza por comporta-
miento perturbador o por quejas de los maestros concernientes a un
comportaminto desatento, hiperactivo o impulsivo. Cuando coexiste un tras-
torno del estado de nimo o un trastorno de ansiedad con un trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad, debe diagnosticarse cada uno de ellos.
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no se diagnostica si
los sntomas de desatencin e hiperactividad se producen exclusivamente
durante el curso de un trastorno generalizado del desarrollo o un trastor-
no psictico. Los sntomas de desatencin, hiperactividad o impulsividad re-
lacionados con el uso de medicaciones (p. ej., broncodilatadores, isoniacida,
 ANEXO I. TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD 123

acatisia por neurolpticos) en nios menores de 7 aos no se diagnostican

como trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, sino que se diag-
nostican como trastorno relacionado con otras sustancias no especifi-
cado.

Relacin con los criterios diagnsticos de investigacin de la CIE-10

Los criterios del DSM-IV para el diagnstico de este trastorno son casi
idnticos a los criterios de investigacin de la CIE-10, pero no as los cdi-
gos diagnsticos, ya que la CIE-10 define unas categoras ms estrictas.
Mientras que el diagnstico del DSM-IV requiere seis sntomas de inatencin
o bien seis de hieractividad/impulsividad, los criterios diagnsticos de inves-
tigacin de la CIE-10 requieren al menos seis sntomas de inatencin, al
menos tres de hiperactividad y por lo menos uno de impulsividad. En vez de
subtipificar el trastorno sobre la base del tipo predominante, la CIE-10
subespecifica esta entidad en funcin del posible cumplimiento de los crite-
rios diagnsticos de un trastorno disocial. En la CIE-10, este trastorno se
denomina trastorno de la actividad y la atencin, y viene recogido dentro del
grupo de trastornos hipercinticos.

Criterios para el diagnstico de trastorno por dficit de atencin con

hiperactividad

A. (1) o (2):

(1)Seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persis-

tido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es
desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:

Desatencin
(a) A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en
errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en
otras actvdades
(b) A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o
en actividades ldicas
(c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
(d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares,
encargos, obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a com-
portamiento negativista o a incapacidad para comprender instruc-
ciones)
124 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARA DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN _________

(e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades

(f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse
a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como traba-
jos escolares o domsticos)
(g) A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p.
ej., juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas)
(h) A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes (i)
A menudo es descuidado en las actividades diarias

(2) Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-

impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una
intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel
de desarrollo:

Hiperactividad
(a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su
asiento
(b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones
en que se espera que permanezca sentado
(c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es
inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a
sentimientos subjetivos de inquietud)
(d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente
a actividades de ocio
(e) A menudo "est en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor
(f) A menudo habla en exceso

Impulsividad
(g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas
las preguntas
(h) A menudo tiene dificultades para guardar turno (i) A menudo
interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se
entromete en conversaciones o juegos)

B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que cau-

saban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad.

C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o

ms ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de

la actividad social, acadmica o laboral.
 ANEXO I. TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD ______ 12 5

E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastor-

no generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y
no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., tras-
torno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o
un trastorno de la personalidad).

Cdigos basados en el tipo:

F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo com-
binado [314.01]: si se satisfacen los criterios A1 y A2 durante los l-
timos 6 meses.
F90.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con
predominio del dficit de atencin [314.00]: si se satisface el crite-
rio A1, pero no el criterio A2 durante los ltimos 6 meses.
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con
predominio hiperactivo-impulsivo [314.01]: si se satisface el crite-
rio A2, pero no el criterio A1 durante los ltimos 6 meses.

Nota de codificacin. En el caso de sujetos (en especial adolescentes y

adultos) que actualmente tengan sntomas que ya no cumplen todos los cri-
terios, debe especificarse en "remisin parcial".

F90.9 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especifi-

cado [314.9]

Esta categora Incluye trastornos con sntomas prominentes de desaten-

cin o hiperactividad-impulsividad que no satisfacen los criterios del trastor-
no por dficit de atencin con hiperactividad.
Los ejemplos incluyen:

1. Individuos cuyos sntomas y alteraciones satisfacen los criterios de

trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, del tipo con predo-
minio del dficit de atencin pero en los que la edad de inicio del tras-
torno es de 7 aos o ms.
2. Individuos con alteraciones clnicamente significativas que presentan
inatencin y cuyo patrn de sntomas no cumple todos los criterios del
trastorno, sino que presentan un patrn de comportamiento caracteri-
zado por lentitud, ensoacin e hipoactividad.
 ANEXO II

CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE TDAH

DR. RUSSELL A. BARKLEY (PH.D., PH.D.)1

Enero de 2002

El grupo abajo firmante de cientficos internacionales, estamos profunda-

mente preocupados en tomo a la representacin peridica e inexacta del
Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) en los medios de
comunicacin
ste es un desorden con el cual estamos familiarizados y al que muchos
de nosotros hemos dedicado no slo nuestros trabajos de investigacin cien-
tfica, sino toda nuestra carrera. Tememos que las historias inexactas que
presentan al TDAH como mito, fraude, o condicin benigna, puedan llevar a
millares de vctimas a no buscar tratamiento.
Esto tambin deja al pblico con un sentido general de que este de-
sorden no es vlido o verdadero y que consiste en una afliccin bastante
trivial.
Hemos creado esta declaracin consensuada sobre el TDAH como refe-
rencia del estado de los resultados cientficos vinculados con este trastorno,
su validez, y su impacto adverso en las vidas de las personas diagnostica-
das con el desorden, al momento de escribirse el presente Consenso (enero
de 2002).
La cobertura ocasional del trastorno en notas periodsticas es confeccio-
nada a la manera de los eventos deportivos, en que los competidores son
enfrentados de manera nivelada, como si fueran iguales. Las opiniones de
un puado de profesionales no-expertos que afirman que el TDAH no existe
se ponen en contraste con las visiones de la corriente principal de cientficos
que s afirman la existencia del TDAH, como si ambas opiniones tuvieran
mrito similar. Tales intentos de equilibrio dan al pblico la impresin de que
existe un substancial desacuerdo cientfico sobre si el TDAH es una condi-
cin mdica verdadera.

1
El Dr. Russell A. Barkley (Professor Depts. of Psychiatry and Neurology University of
Massachusetts Medical School - 55 Lake Avenue North Worcester, MA01655) ha coordinado el
grupo de 74 cientficos que firman el presente consenso.
128 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN _________

De hecho, no hay tal desacuerdo, al menos, no ms que sobre si el fu-

mar causa el cncer, por ejemplo, o si un virus causa el SIDA (HIV/AIDS).
El United States Surgeon General, la Asociacin Mdica Americana (AMA),
la Asociacin Psiquitrica Americana, la Academia Americana de Psiquiatra
del Nio y del Adolescente (AACAP), la Asociacin Psicolgica Americana, y
la Academia Americana de Pediatra (AAP), entre otros organismos, recono-
cen al TDAH como un trastorno vlido. Mientras que algunas de estas orga-
nizaciones han hecho pblicas pautas para la evaluacin y tratamiento del
desorden para sus profesionales, sta es la primera declaracin del consen-
so publicada por un consorcio independiente de cientficos, principales refe-
rentes, con respecto al estado actual del trastorno.
Entre los cientficos que han dedicado aos, si no sus carreras enteras,
al estudio de este desorden no hay controversia con respecto a su existen-
cia.

ADHD y Ciencia

No podremos enfatizar nunca lo suficiente, como un hecho de naturaleza

cientfica, que la afirmacin de que el TDAH no existe, es simplemente inco-
rrecta. Todas las asociaciones y agencias mdicas principales de la salud del
gobierno reconocen al TDAH como un desorden genuino, porque la eviden-
cia cientfica que as lo indica es abrumadora. Abordajes variados han sido
utilizados para establecer si una condicin alcanza los niveles requeridos para
ser considerada un trastorno mdico o psiquitrico vlido. Uno de gran utili-
dad, estipula que debe haber evidencia cientfica de que quienes sufren tal
condicin padecen una deficiencia o la falta seria de un mecanismo fsico o
psicolgico que sea universal a los seres humanos. Es decir, sera esperable
que todos los seres humanos normalmente, sin importar cultura, desarrolla-
ran esa capacidad mental. Y debe haber evidencia cientfica igualmente in-
discutible de que esta seria deficiencia conduce a daar al individuo. El dao
puede establecerse sobre diferentes bases: la mortalidad, la morbilidad, o la
debilitacin creciente en las actividades principales de la vida, requeridas en
las distintas etapas del ciclo vital.
Las actividades importantes de la vida abarcan aquellos dominios de fun-
cionamiento tales como la educacin, las relaciones sociales, el funcionamien-
to familiar, la independencia y la autosuficiencia, y se espera que el funcio-
namiento ocupacional de cada nivel de desarrollo se realice de la manera
esperada al momento del ciclo vital en que se encuentra. Como ha sido ates-
tiguado por los cientficos que firman este documento, no hay cuestionamiento
o duda, entre los directores de investigacin clnica en el mundo, de que el
TDAH implica una deficiencia en varios de estos dominios y que estas defi-
 ANEXO II. CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE TDAH _________________ 129

ciencias plantean un perjuicio serio a la mayora de los individuos que pade-

cen el trastorno. La evidencia actual indica que el dficit en la inhibicin del
comportamiento y la atencin sostenida es central a ese desorden, hechos
demostrados por medio de centenares de estudios cientficos. Y no hay duda
de que el TDAH conduce a debilitar actividades vitales importantes, incluyendo
las relaciones sociales, la educacin, el funcionamiento familiar y ocupacio-
nal, la autosuficiencia, y la adherencia a las reglas, normas y leyes sociales.
La evidencia tambin indica que las personas con TDAH son ms propen-
sas a sufrir lesiones fsicas y envenenamientos accidentales. Esta es a ra-
zn por la cual ninguna organizacin mdica, psicolgica o cientfica profe-
sional duda de la existencia del TDAH como un desorden legtimo. Las de-
ficiencias centrales en las personas con TDAH han sido relacionadas a tra-
vs de numerosos estudios, utilizando diversos mtodos cientficos, con varias
regiones especficas del cerebro (el lbulo frontal, sus conexiones con los
ganglios de la base y las reas centrales del cerebelo). La mayora de los
estudios neurolgicos encuentran que quienes padecen TDAH tienen menor
actividad elctrica y muestran menor reactividad a los estmulos en una o
ms de las regiones mencionadas. En adicin, los estudios con tcnicas de
neuro-imgenes sobre grupos de pacientes con TDAH tambin demuestran
reas relativamente ms pequeas de la materia cerebral y menor activi-
dad metablica que en los casos de los grupos de control usados en tales
estudios.
Estas mismas deficiencias psicolgicas en la inhibicin y la atencin se
ha encontrado en numerosos estudios de gemelos idnticos y fraternales,
llevados a cabo en diversos pases (Estados Unidos, Gran Bretaa, Norue-
ga, Australia, etc.), que sealan que el TDAH es, sobre todo, heredado. La
contribucin gentica a estos hallazgos es generalmente aceptada, como
entre las altas para cualquier desorden psiquitrico (70-95% de variacin del
rasgo en la poblacin), acercndose a la contribucin de los genes, en el
establecimiento de la altura humana. Recientemente, se ha demostrado que
un gen est asociado de manera confiable con este trastorno, y tal bsque-
da est siendo llevada a cabo, en este momento, por ms de 12 equipos
cientficos diferentes en todo el mundo. Numerosos estudios de gemelos
demuestran que el ambiente no produce una diferencia significativa y sepa-
rada en estos rasgos. Esto no quiere decir que el ambiente del hogar, las
habilidades parentales para educar al nio, los eventos estresantes de la vida
y las relaciones anormales con los pares son poco importantes o que no tie-
nen ninguna influencia en los individuos que padecen este desorden, como
lo hacen ciertamente. Las tendencias genticas se expresan en la interaccin
con el ambiente. Tambin, quienes padecen TDAH tienen a menudo otros
desrdenes y problemas asociados, algunos de los cuales se relacionan cla-
ramente con sus ambientes sociales. Pero s quiere decir, la afirmacin ini-
130 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN

cial de este prrafo, que las deficiencias psicolgicas que abarca el TDAH
no son ni nicamente ni principalmente el resultado de estos factores am-
bientales. Esta es la razn por la cual los cientficos internacionales lderes,
tales como los abajo firmantes, reconocen la creciente evidencia neurolgica
y gentica a este trastorno. Esta evidencia, en conjuncin con los inconta-
bles estudios en el perjuicio planteado por el desorden y los centenares de
estudios en la eficacia de la medicacin, refuerza la necesidad en muchos,
aunque de ninguna manera en todos los casos, para que el tratamiento se
realice por medio de terapias mltiples. stas incluyen la medicacin combi-
nada con acomodamientos educativos, familiares y sociales. Esto en llama-
tivo contraste con las opiniones enteramente poco cientficas de algunos
crticos sociales en notas periodsticas de que el TDAH constituye un frau-
de, que la medicacin para las personas afectadas es cuestionable y re-
prehensible, y que cualquier problema del comportamiento asociado a TDAH
es simplemente el resultado de problemas en el hogar, visin excesiva de la
TV o el jugar de los video juegos, dietas, carencia del amor y/o atencin, o
a la intolerancia de los docentes o la escuela. El TDAH no es un desorden
benigno, y a quienes lo padecen puede causarles problemas devastadores.
Los estudios de seguimiento de nuestras clnicas sugieren que, por lejos, tie-
nen ms probabilidad de quedar fuera del sistema educativo (32-40%), que
rara vez terminan la universidad (5-10%), que tienden a tener pocos o nin-
gunos amigos (50-70%), que obtienen trabajos de naturaleza inferior (70-
80%), que presentan mayores posibilidades de involucrarse en actividades
antisociales (40-50%), y mayor tendencia a utilizar tabaco o drogas ilcitas
que la poblacin normal. Ms an, los nios que han crecido con TDAH tie-
nen ms probabilidad de experimentar embarazos en la adolescencia (40%)
y de padecer enfermedades de transmisin sexual (16%), de manejar a ve-
locidad excesiva y tener mltiples accidentes de auto, padecer depresin (20-
30%) y trastornos de personalidad (18-25%) como adultos, y otras miles de
maneras de manejar de forma inapropiada sus vidas, ponindolas en riesgo.
A pesar de estas serias consecuencias, estudios indican que menos de la
mitad de aquellos que padecen el trastorno estn recibiendo tratamiento. Los
medios de comunicacin pueden ayudar de manera substancial a mejorar
estas circunstancias. Esto pueden hacerlo retratando al TDAH y a los he-
chos cientficos sobre l, de la manera ms exacta y responsable que sea
posible, y no dando lugar propagandstico a algunos crticos y doctores mar-
ginales en las ciencias sociales, cuya agenda poltica le har creer a usted
y al pblico que no estamos frente a un trastorno verdadero. Publicar histo-
rias sobre que el TDAH es un desorden ficticio o simplemente un conflicto
entre los Huckleberry Finnes y sus cuidadores es equivalente a declarar que
la Tierra es plana, que la ley de gravedad es discutible y que la tabla peri-
dica de elementos es un fraude. El TDAH debe ser presentado en los me-
 ANEXO II. CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE TDAH _________________131_

dios de manera tan realista y exacta como se hace en la ciencia: como un

desorden vlido que tiene variados y substanciales impactos en aquellos que
lo padecen y que no se debe a errores o fallas propias, de sus padres o pro-
fesores.

Firmantes del Consenso

Russell A. Barkley, Ph.D., Professor Depts. of Psychiatry and Neurology University of

Massachusetts Medical School. Edwin H. Cook, Jr., M.D., Professor
Departments of Psychiatry and Pediatrics
University of Chicago. Mina Dulcan, M.D., Professor, Department of Child and
Adolescent, Psychiatry
Children's Memorial Hospital.
Susan Campbell, Ph.D., Professor, Department of Psychology University of Pittsburgh.
Margot Prior, Ph.D., Professor Department of Psychology Royal Children's Hosp. Austr.
Marc Atkins, Ph.D., Associate Professor University of Illinois at Chicago Institute for
Juvenile Research Department of Psychiatry. Christopher Gillberg, M.D.,
Professor Department of Child and Adolescent Psychiatry
University of Gothenberg, Gothenberg, Sweden. Mary Solanto-Gardner, Ph.D.,
Associate Professor Divisin of Child and Adolescent
Psychiatry The Mt. Sinai Medical Center One Gustave L. Levy Place New York.
Jeffrey Halperin, Ph.D., Professor, Department of Psychology Queens College, CUNY.
J. J. Bauermeister, Ph.D., Professor, Department of Psychology Univ. of Puerto Rico.
Steven R. Pliszka, M.D. Associate Professor and Chief Divisin of Child and Adolescent
Psychiatry University of Texas Health Sciences Center. Mark A. Stein, Ph.D.
Chair of Psychology Children's National Medical Center and
Professor of Psychiatry & Pediatrics, George Washington Univ. Med. School.
John S. Werry, M.D., Professor Emeritus Department of Psychiatry University of
Auckland, Auckland, New Zealand. Joseph Sergeant, Ph.D., Chair of Clnical
Neuropsychology Free University Amsterdam
The Netherlands. RonaldT. Brown, Ph.D., Associate Dean, College of Health
Professions Professor of
Pediatrics Medical University of South Carolina. Alan Zametkin, M.D., Child
Psychiatrist Kensington, M.D., Arthur D. Anastopoulos,
Ph.D., Professor, Co-Director of Clinical Training, Department of Psychology
University of North Carolina at Greensboro, Greensboro. Arthur D. Anastopoulos,
Ph.D., Professor, Co-Director of Clinical Training Department
of Psychology University of North Carolina at Greensboro, Greensboro. James
J. McGough, M.D., Ass. Prof. of Clinical Psychiatry UCLA School of Medicine.
George J. DuPaul, Ph.D., Professor of School Psychology Lehigh University.
Stephen V. Faraone, Ph.D., Associate Professor of Psychology Harvard University.
Florence Levy, M.D., Associate Professor School of Psychiatry, University of New South
Wales Avoca Clinic Zetland, Australia.
Mariellen Fischer, Ph.D., Professor, Depart. of Neurology, Medical College of Wisconsin.
Joseph Biederman, M.D., Professor and Chief Joint Program in Pediatric.
132 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN__________

Psychopharmacology Massachusetts General Hospital and Harvard Medical

School. Cynthia Hartung, Ph.D., Postdoctoral Fellow Department of Psychology
Department
of Psychology University of Denver. Stephen Houghton, Ph.D., Professor of
Psychology Director, Centre for Attention &
Related Disorders The University of Western Australia Perth, Australia.
Gabrielle Carlson, M.D., Professor and Director, Divisin of Child and Adolescent
Psychiatry State University of New York at Stony Brook. Charlotte Johnston,
Ph.D., Professor Department of Psychology University of British
Columbia. Thomas Spencer, M.D., Associate Professor and Assistant,
Director, Pediatric
Psychopharmacology Harvard Medical School and Massachusetts General Hospital.
Rosemary Tannock, Ph.D., Professor of Psychiatry, Brain and Behavior Research
Hospital for Sick Children. Adele Diamond, Ph.D., Professor of Psychiatry
Director, Center for Developmental
Cognitive Neuroscience, University of Massachusetts Medical School, Shriver
Center Trapelo Rd. Waltham, MA. Carol Whalen, Ph.D., Professor Department
of Psychology and Social Behavior
University of California at Irvine.
Herbert Quay, Ph.D., Professor Emeritus University of Miami. Stephen P.
Hinshaw, Ph.D., Professor, Department of Psychology University of
California at Berkeley. John Piacentini, Ph.D., Associate Professor
Department of Psychiatry UCLA
Neuropsychiatric Institute. Philip Firestone, Ph.D., Professor Departments of
Psychology & Psychiatry University
of Ottawa. Salvatore Mannuzza, M.D., Research Professor of Psychiatry New
York University
School of Medicine. Howard Abikoff, Ph.D., Pevaroff Cohn Professor of Child
and Adolescent Psychiatry
NYU School of Medicine, Director of Research NYU Child Study Center. Keith
McBurnett, Ph.D., Associate Professor Department of Psychiatry University of
California at San Francisco Children's Center at Langley Porter. Linda Pfiffner,
Ph.D., Associate Professor Department of Psychiatry University of
California at San Francisco Children's Center at Langley Porter. Osear
Bukstein, M.D., Associate Professor Department of Psychiatry Western
Psychiatric Institute and Clinic. Ken C. Winters, Ph.D., Associate Professor
Director, Center for Adolescent Substance
Abuse Research Department of Psychiatry University of Minnesota. Michelle
DeKIyen, Ph.D., Office of Population Research Princeton University. Lily Hechtman,
M.D., F.A.C.P. Professor of Psychiatry and Pediatrics, Director of
Research, Divisin Child Psychiatry, McGill University, Montreal Childrens Hospi-
tal.
Caryn Carlson, Ph.D., Prof. Department of Psychology University Texas at Austin.
Donald Lynam, Ph.Associate Professor University Kentucky Depart. of Psychology.
Patrick H. Tolan, Ph.D., Director, Institute for Juvenile Research Professor, Department
of Psychiatry University of Illinois at Chicago.
 ANEXO II. CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE TDAH ________________ 133

Jan Loney, Ph.D., Professor Emeritus State University of New York at Stony Brook.
Harold S. KoplewiCH, M.D., Arnold and Debbie Simn Professor of Child and Adolescent
Psychiatry and Director of the NYU Child Study Center. Richard Milich, Ph.D.,
Professor of Psychology Dep. of Psychology University of
Kentucky.
Laurence Greenhill, M.D., Professor of Clinical Psychiatry Columbia University Direc-
tor, Research Unit on Pediatric Psychopharmacology. Eric J. Mash, Ph.D., Professor
Department of Psychology University of Calgary Russell
Schachar, M.D., Professor of Psychiatry Hospital for Sick Children Toronto. Eric
Taylor, Professor of Psychiatry, Institute of Psychiatry London, England. Belsy Hoza,
Ph.D., Associate Professor Department of Psychology, #1364 Purdue
University West Lafayette, IH 47907-1364. Mark D. Rapport, Ph.D., Professor
and Director of Clinical Training Department of
Psychology P.D. Box 161390 University of Central Florida. Bruce Pennington,
Ph.D., Professor Department of Psychology University of
Den ver. AnitaThapar, MB BCh, MRCPsych. Ph.D. Professor, Child and Adolescent
Psychiatry
Section Dept. of Psychological Medicine University of Wales College of Medicine
Heath Park, Cardiff CF14 4XH United Kingdom. Ann Teeter, Ph.D., Associate
Professor Department of Psychology University of
Wisconsin-Milwaukee.
Stephen Shapiro, Ph.D., Department of Psychology Aubum University. Avi Sadeh,
D.Sc Director, Clinical Child Psychology Gradate Program Director, The
Laboratory for Children's Sleep Disorders Department of Psychology Tel-Aviv
University. Bennett L Leventhal, M.D., Irving B. Harris Professor of Child
and Adolescent
Psychiatry Director, Child & Adolescent Psychiatry Vice Chairman, Dept. of
Psychiatry The University of Chicago. Hctor R. Bird, M.D., Professor of Clinical
Psychiatry Columbia University College of
Physicians and Surgeons.
Cari E. Paternite, PhD., Professor of Psychology Miami University. Mary A. Fristad,
Ph. D., ABPP Professor, Psychiatry and Psychology Director, Research
& Psychological Services Divisin of Child and Adolescent Psychiatry The Ohio
State. Brooke Molina, Ph. D., Assistant Professor of Psychiatry and Psychology
Western
Psychiatric Institute and Clinic University of Pittsburgh School of Medicine. Sheila
Eyberg, Ph. D., ABPP Professor of Clinical Ellealth Psychology Univ. of Florida.
Rob McGee, Ph. D., Associate Professor, Department of Preventive & Social Medici-
ne, University of Otago Medical School, New Zealand. Terri L. Shelton, Ph.D.,
Director Center for the Study of Social Issues University of
North Carolina.
Steven W. Evans, Ph.D., Associate Professor of Psychology James Madison.
Sandra K. Loo, Ph.D., Research Psychologist University of California, Los Angeles
Neuropsychiatric Institute. William Pelham, Jr., Ph.D., Professor of Psychology
Center Children and Families State University of New York at Buffalo.
134 ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN _________

J. Bart Hodgens, Ph.D., Clnica! Assistant Professor of Psychology and Pediatrics

Civitan International Research Center University of Alabama at Birmingham.
Terje Saguolden, Ph.D., Professor Department of Physiology University of Oslo.
Thomas E. Brown, Ph.D., Asst. Professor Dept. of Psychiatry Yale University School
of Medicine New Haven, CT. Daniel F. Connor, M.D., Associate Professor
Department of Psychiatry University of
Massachusetts Medical School 55 Lake Avenue North Worcester, MA 01655.
Daniel H. Waschbusch, Ph.D., Assistant Professor of Psychology Director, Child
Behaviour Prog. Depart. of Psychology Dalhousie University Halifax, NS B3H 4R1
CANAD. Kevin R. Murphy, Ph.D., Assistant Professor Dept. of Psychiatry
University of
Massachusetts Medical School. Michael Aman, Ph.D., Professor of Psychology
and Psychiatry The Nisonger Center
Ohio State University.
Blythe Corbett, Ph.D., M.I.N.O. Institute University of California, Davis. Deborah L.
Anderson, Ph.D., Assistant Professor Department Pediatrics Medical
University of South Carolina.
Lisa L. Weyandt, Ph.D., Professor, Dept. of Psychology Central Washington.
Michael Gordon, Ph.D., Professor of Psychiatry Director, Child & Adolescent Psychiatric
Services, & Director, ADHD Program SUNY Upstate Medical University.
Lawrence Lewandowski, Ph.D., Meredith Professor of Teaching Excellence Department
of Psychology Syracuse University Syracuse, NY.
Erik Willcutt, Ph.D., Assistant Professor Department of Psychology University of Co-
lorado Boulder. Thomas M. Lock, M.D., Associate Professor of Clinical Pediatrics
Acting Chief, Divisin
of Developmental Pediatrics and Rehabilitation Acting Director. Robert Warner,
Rehabilitation Center State University of New York at Buffalo School
of Medicine and Biomedical Sciences.
 NDICE

PROLOGO......................................................................................... 9
INTRODUCCIN. Consideraciones preliminares ............................ 11
ADD ................................................................................................... 15
ARIEL BERMANI

ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL ADD/ADHD ...................... 17

SARAH S. DE ROFMAN
DIFICULTADES DE APRENDIZAJE
QU HACER DESDE LA ESCUELA?............................................. 29
LIDIA BUFFA - SUSANA NONELL
LA NUEVA ESCUELA SECUNDARIA: UNA PROMESA
DE INSERCIN SOCIAL PARA LOS JVENES.
LA ESCUELA SECUNDARIA EXIGENTE Y EXIGIDA .......................
43
ABRAHAM LEONARDO GAK
ESTRATEGIAS ULICAS PARA EL ABORDAJE
DEL DFICIT DE ATENCIN ........................................................... 51
MARTA VALIN ARIAS
NEUROBIOLOGIA DEL TRASTORNO
POR DFICIT DE ATENCIN
CON O SIN HIPERACTIVIDAD ......................................................... 59
GISELA GUERCI
ENFOQUE PSIQUITRICO................................................................ 65
ROBERTO YUNES
LAS FUNCIONES COGNITIVAS INVOLUCRADAS
PARA UN APRENDIZAJE COMPETENTE DESDE
EL ENFOQUE PSICPEDAGOGICO ....................................... 79
ADRIANA SARASA
EL ROL DE LOS PADRES EN EL ABORDAJE
PSICOTERAPUTICO DEL ADD...................................................... 99
EDUARDO SCHNEIDER
A NEXO I. TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON
HIPERACTIVIDAD. DSMIV. ASOCIACIN DE PSIQUIATRAS AME-
RICANOS........................................................................................... 113
ANEXO II. CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE EL TRASTORNO POR
DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (AO 2002).. 127

Se termin de imprimir en, Mundo Grfico S.R.L. Zeballos 885

Avellaneda, Pcia. de Bs. As. en abril de 2012.
mundografico_srl@yahoo.com.ar