PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

....................................................................................................................................
.........................................................................................................
...........................................................................................................

BIDANG KEGIATAN:

PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkanoleh:

(nama).................................... Ketua (nim).................... 2015

............................................... Anggota ............................. 2015
............................................... Anggota ............................. 2016
............................................... Anggota ............................. 2016
............................................... Anggota ............................. 2016

UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2017
 PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan : ..................................................................

..................................................................
..................................................................
..................................................................
2. Bidang Kegiatan : PKM-M
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : ..................................................................
b. NIM : ..................................................................
c. Jurusan : ..................................................................
d. Universitas : Airlangga
e. Alamat Rumah dan Telp/HP : ..................................................................
..................................................................
f. Email : ..................................................................
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : .... orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : ..................................................................
b. NIDN : ..................................................................
c. Alamat Rumah/Telepon : ..................................................................
..................................................................
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti : Rp...........................
b. Sumber lain : Rp...........................
7. Jangka Waktu Pelaksanaan:... bulan
Surabaya, 1 November 2017
Menyetujui
Wakil Dekan I Ketua Pelaksana Kegiatan
Fakultas ...............
Universitas Airlangga
Ttd dan stempel asli Ttd asli ketua

(...............................................................) (...............................................................)
NIP. ........................................ NIM. ........................................

Direktur Kemahasiswaan Dosen Pendamping

Universitas Airlangga
Ttd dan stempel asli Ttd asli pendamping

(Dr. M. Hadi Shubhan, S.H., M.H., CN.) (...............................................................)

NIP. 197304062003121002 NID. .............................................

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL..........................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
BAB 1. PENDAHULUAN....................................................................................1
1.1 Latar Belakang...................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah..............................................................................1
1.3 Tujuan Program..................................................................................2
1.4 Luaran Program.................................................................................3
1.5 Manfaat Program...............................................................................3
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN.............................4
2.1 Kondisi Masyarakat Sasaran berdasarkan fakta................................4
2.2 Potensi................................................................................................5
2.3dst........................................................................................................5
BAB 3. METODE PELAKSANAAN...................................................................6
3.1 Waktu danTempat...............................................................................6
3.2 Teknik, Cara, dan Tahapan.................................................................6
3.3 Cara Kerja..........................................................................................6
3.4 Skema Kerja.......................................................................................7
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN........................................................8
4.1 Anggaran Biaya..................................................................................8
4.2 Jadwal Kegiatan.................................................................................8
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................9
LAMPIRAN..........................................................................................................10
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping yang
ditandatangani...........................................................................10
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan...................................................18
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas........21
Lampiran 4. Surat PernyataanKetua Kegiatan...............................................22
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra.....................................23
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja..............................................25

iii
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................
......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................
......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................
......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................
......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................
......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................

1.2 Rumusan Masalah

Dari latar belakang masalah yang telah dipaparkan diatas, didapat
rumusan masalah sebagai berikut:
a. .................................................................................................
b. .................................................................................................
c. dst.

1.3 Tujuan Program

a. ........................................
b. ........................................
c. dst.
 2

1.4 Luaran Program

......................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
......................................................

1.5 Manfaat Program

a. ......................................................
b. .....................................................

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

2.1 Kondisi Masyarakat Sasaran berdasarkan fakta

......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................

2.2 Potensi
......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................
......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

3.1 Waktu danTempat

......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.......................................................
3.2 Teknik, Cara, dan Tahapan
......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.......................................................
 3

3.3 Metode Kerja

Tahapan kerja dalam bentuk skema atau diagram alir

Gambar 3.1 Tahapan kerja

......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.......................................................

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan penunjang Rp........................,-
2 Bahan habis pakai Rp........................,-
3 Perjalanan Rp........................,-
4 Lain-lain: Rp........................,-
Jumlah Rp........................,-

4.2 Jadwal Kegiatan

Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No Kegiatan Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Studi pustaka
2 Pembuatan
proposal
3 Perancangan
alat
4 .......
5 Dst
 4

LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing yang

Ditandatangani
Lampiran Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, 1 November 2017
Pengusul,

(.......................................)

Lampiran Anggota
 5

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, 1 November 2017
Pengusul,

(.......................................)
 6

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, 1 November 2017
Pengusul,

(.......................................)
 7

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, 1 November 2017
Pengusul,

(.......................................)
 8

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, 1 November 2017
Pengusul,

(.......................................)
 9

Lampiran Dosen Pembimbing

A. IdentitasDiri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah( Oral Presentation )
Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
1
2
3

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.

Surabaya, 1 November 2017

Dosen Pembimbing,

(.......................................)
 10

Lampiran 2.Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan Utama dan Penunjang

Justifikasi Harga Satuan

Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)

Sewa LCD dan

Proyektor Rp 150.000,00 Rp 150.000,00
Modul Pembelajaran 5 buah Rp 30.000,00 Rp 150.000,00
Jasa Design Rp 250.000,00 Rp 250.000,00
Sewa kamera,
handycam, dan drone Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00
Editing Video Rp 250.000,00 Rp 250.000,00
Banner dan x-banner 4 buah Rp 125.000,00 Rp 500.000,00
SUB TOTAL (Rp) Rp 2.300.000,00

2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi Harga Satuan

Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)

Media
Pembuatan Papper puts 20 buah Rp 60.000,00 Rp 1.200.000,00
Utama
Penyangga Papper Puts 20 buah Rp 10.000,00 Rp 200.000,00
ATK Rp 75.0000,00 Rp 75.000,00
Bunga Lavender 30 batang Rp 15.0000,00 Rp 450.000,00
Pot 30 buah Rp 15.0000,00 Rp 450.000,00
Fotocopy Form PSN 50 paket Rp 2500,00 Rp 125.000,00
Laporan buku harian 3 buah Rp 160.000,00 Rp 480.000,00
Lem 3 buah Rp 10.000,00 Rp 30.000,00
Souvenir 150 buah Rp 5000,00 Rp 750.000,00
Gunting 2 buah Rp 6000,00 Rp 12.000,00
Poster 25 lembar Rp 5000,00 Rp 125.000,00
Leaflet 25 paket Rp 2500,00 Rp 62.500,00
Pupuk 4 karung Rp 25000,00 Rp 100.000,00
Panggung Latar
Rp 850.000,00 Rp 850.000,00
Permainan
SUB TOTAL (RP) Rp 4.909.500,00

3. Biaya Akomodasi

Justifikasi Harga Satuan

Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)

BBM 20 liter Rp 9000,00 Rp 180.000,00

Konsumsi 150 orang Rp 15000,00 Rp 2.225.000,00
 11

Pulsa 5 orang Rp 50.000,00 Rp 250.000,00

SUB TOTAL (RP) Rp 2.655.000,00

4. Lain-lain

Justifikasi
Material Kuantitas Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
Pemakaian

Seminar Rp 1.750.000,00 Rp 1.750.000,00

Print LPJ dan
Proposal 10 Rp 10.0000,00 Rp 100.000,00
Penjilidan
LPJ dan
Proposal 12 Rp 4000,00 Rp 48.000,00
SUB TOTAL (RP) Rp 1.898.000,00
TOTAL KESELURUHAN Rp 11.762.500,00
 12

Lampiran 3.SusunanOrganisasi Tim KegiatandanPembagianTugas

Alokasi
Program Uraian
No. Nama / NIM Bidang Ilmu Waktu
Studi Tugas
(jam/minggu)

1.

2.

3.

4.

5.
 13

Lampiran 4.Surat Pernyataan Ketua Kegiatan

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Unair Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5929970, 5922267, Fax (031) 5911444
Website : http://www.km.unair.ac.id ; e-mail : km@unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................
NIM : ................................................
Program Studi : ................................................
Fakultas : ................................................

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM...saya dengan

judul:.............................................................................................., yang diusulkan
untuk tahun anggaran 2018bersifat original dan belum pernah dibiayaioleh
lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Surabaya, 1 November 2017

Mengetahui, Yang menyatakan,

Direktur Kemahasiswaan
Universitas Airlangga
Materai 6.000
Ttd dan stempel asli Ttd asli ketua

(Dr. M. Hadi Shubhan, S.H., M.H., CN.) (..........................................................)

NIP. 197304062003121002 NIM.
 14

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

USAHA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS
MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ........................................
Pimpinan Mitra Usaha : ........................................
Bidang Usaha : ........................................
Alamat : ........................................

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana

Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa PengabdianMasyarakat

Nama Ketua Tim Pengusul : ........................................

Nomor Induk Mahasiswa : ........................................
Program Studi : ........................................
Nama Dosen Pembimbing : ........................................
Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga

Guna menerapkan dan/ataumengembangkan program kegiatan pada tempat

(Sebutkan Mitra) kami. Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya
bahwa diantara pihak Mitra dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan
kekeluargaan dan ikatan dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, 1 November 2017

Yang menyatakan,

Materai 6000

(.............................................)
 15

Lampiran 6.Denah Detail LokasiMitraKerja

CONTOH :

Contoh denah Yayasan Kanker Wisnuwardhana Surabaya